Occlusions néonatales

Introduction

• Définition : Obstacle à la progression du bol alimentaire en aval du pylore durant les 15 premiers jours de vie premiers jours de vie

• Vomissements bilieux

• Émission méconiale absente ou anormale

Introduction

• Urgence chirurgicale fréquente

• Gravité : met en jeu le pronostic vital

• Mécanismes diverses , sièges différents

• Étiologies multiples

• Nécessité d’une démarche diagnostique

Obstacle pariétal organiqueIntrinsèque >> AtrésieExtrinsèque >> Volvulus

Obstacle endoluminalBouchon méconial

Iléus méconial

Obstacle fonctionnelMaladie de Hirschsprung

Physiopathologie

Occlusion intestinale

Stase

Pullulation

Sepsis

Vomissements + 3éme secteur

Troubles hydro-électrolytiques

Choc

Distension

Ischémie

Perforation

DECES

Rappel embryologique

Phase embryonnaire P. fœtale

Diagnostic positif

Le diagnostic d’ONN repose sur 2 symptômes :

1. Vomissements bilieux (verdâtres)

2. Émission méconiale anormale ou absente2. Émission méconiale anormale ou absente

• Le méconium normal est :

1. Noirâtre

2. Abondant2. Abondant

3. Émis spontanément dans les 24 premières heures de vie

Diagnostic positif

Diagnostic anténatal:1. Hydramnios1. Hydramnios

2. Distension digestive

Diagnostic de gravitéRetentissement

• État hémodynamique

• État neurologique

• Détresse respiratoire• Détresse respiratoire

• Signes d’infection néonatale

• Signes de complications : perforation

Signes cliniques de l'infection néonatale Ballonnement abdominal Hépatomégalie

Détresse respiratoire Splénomégalie

Apnée - Accès de cyanose Ictère < 24h.

Troubles de la réactivité/ du tonus HypotensionTroubles de la réactivité/ du tonus Hypotension

Convulsions Troubles de la recoloration cutanée

Hypothermie Erruption purpurique ou énanthème

Diagnostic étiologique

1. Anamnèse:• Déroulement de la grossesse

• Antécédents • Antécédents

• Mode d’installation des symptômes

• Intervalle libre + +

Diagnostic étiologique

2. Examen clinique:• Recherche une étiologie évidente

• Apprécie l’état de l’abdomen

• Épreuve à la sonde rectale

Imperforation analeImperforation anale

Hernie étranglée

Diagnostic étiologique

2. Examen clinique:• Recherche une étiologie évidente

• Apprécie l’état de l’abdomen

• Épreuve à la sonde rectale

Abdomen distendu Abdomen non distenduAbdomen distendu

Occlusion basse

Grêle colon

Abdomen non distendu

Occlusion haute

Duodénum

Diagnostic étiologique

2. Examen clinique:• Recherche une étiologie évidente

• Apprécie l’état de l’abdomen

• Épreuve à la sonde rectale

Diagnostic étiologique

Épreuve à la sonde rectalePositive Négative

Hirschsprung Atrésie du grêleBouchon méconial Iléus méconial

Diagnostic étiologique

3. Radiographie thoraco-abdominale• Aspect de l’estomac

• Répartition des niveaux hydro-aériques (NHA)• Répartition des niveaux hydro-aériques (NHA)

• Complication : pneumopéritoine

NHA sur le grêle

NHA sur le colon et le grêle

Pneumopéritoine

ONN à ventre non distendu

1. Atrésie duodénale

2. Volvulus sur mésentère commun

ONN à ventre non distendu 1. Atrésie duodénale

• Embryopathie - rare

• Trisomie 21 – cardiopathies fréquentes

• Vomissements précoces

Siége sous vatérien > bilieux (>90%)Siége sus vatérien > blancs

ONN à ventre non distendu 1. Atrésie duodénale

ONN à ventre non distendu 1. Atrésie duodénale

• Traitement : chirurgical

1. Mise en condition

2. Laparotomie – Résection de diaphragme

ONN à ventre non distendu 1. Atrésie duodénale

2. Laparotomie – Résection de diaphragme

Anastomose duodéno-duodénale

• Pronostic : malformations associées

ONN à ventre non distendu2. Volvulus sur mésentère commun

• Torsion de tout l’intestin grêle

• Survient sur une anomalie de rotation intestinale

• Risque de nécrose intestinale

• Urgence chirurgicale

ONN à ventre non distendu2. Volvulus sur mésentère commun

• Clinique :ONN à ventre plat

Vomissements bilieux après intervalle libreVomissements bilieux après intervalle libre

Parfois rectorragies

ONN à ventre non distendu2. Volvulus sur mésentère commun

ONN à ventre non distendu2. Volvulus sur mésentère commun

ONN à ventre non distendu2. Volvulus sur mésentère commun

• Paraclinique :Échographie doppler de l’axe mésentérique

Inversion artère / veineInversion artère / veine

Signe du tourbillon

Opacification (TOGD)

Spire de torsion – estomac de stase

ONN à ventre non distendu2. Volvulus sur mésentère commun

• Traitement : chirurgical

1. Mise en condition

2. Laparotomie2. Laparotomie

Détorsion – libération des accolements

disposition grêle à droite / colon à gauche

appendicectomie

ONN à ventre distendu

1. Maladie de Hirschsprung

2. Bouchon méconial

3. Atrésie du grêle4. Iléus méconial5. Raretés

ONN à ventre distendu1. Maladie de Hirschsprung

• Obstacle fonctionnel par défaut d’innervation du colon terminal

• La plus fréquente étiologie des ONN• La plus fréquente étiologie des ONN

• Garçon + +

• Tableau d’occlusion basse :

absence ou retard d’émission méconiale

vomissements tardifs

ONN à ventre distendu1. Maladie de Hirschsprung

ONN à ventre distendu1. Maladie de Hirschsprung

• L’épreuve à la sonde positive affirme l’occlusion fonctionnelle

• L’épreuve à la sonde renseigne sur l’étendue de la zone malade (aganglionnaire)

ONN à ventre distendu1. Maladie de Hirschsprung

Lavement opaque: Disparité de calibre recto-sigmoïdienne

ONN à ventre distendu1. Maladie de Hirschsprung

• Traitement : chirurgical

1. Traitement d’attente : Nursing ou colostomie

2. Traitement curatif : Résection du colon malade 2. Traitement curatif : Résection du colon malade et abaissement du colon sain

ONN à ventre distendu2. Syndrome du bouchon méconial

• Obstruction colique basse par du méconium épais

• Rare – excellent pronostic

• Tableau similaire au Hirschsprung• Tableau similaire au Hirschsprung

• Guérison après la levée de l’obstacle par sonde rectale

ONN à ventre distendu3. Atrésie du grêle

• Absence congénitale de la continuité du grêle

• Étiologie: nécrose anténatale d’un segment du grêle

• Quatre types:• Quatre types:type I : diaphragme

type II : défect intestinal sans défect mésentérique

type III : défect intestinal et mésentérique

type IV : Atrésies multiples

ONN à ventre distendu3. Atrésie du grêle

• Clinique:

ONN franche ONN franche

Aucune émission méconiale normale

Vomissements bilieux puis fécaloïdes

NHA sur le grêle

ONN à ventre distendu3. Atrésie du grêle

Devant une ONN à ventre distendu , l’épreuve à la sonde négative doit faire évoquer en à la sonde négative doit faire évoquer en premier lieu , le diagnostic d’atrésie du grêle

ONN à ventre distendu3. Atrésie du grêle

• Traitement : chirurgical

1. Mise en condition

2. Laparotomie 2. Laparotomie

Résection de la zone atrésique et non fonctionnelle

Anastomose termino-terminale

• Pronostic : dépend du siège et de l’étendue de l’intestin réséqué et de l’intestin restant

ONN à ventre distendu4. Iléus méconial : Mucoviscidose

• Maladie génétique – mucus anormal – rare au Maroc

• Obstruction iléon terminal par méconium épais

• Diagnostic : tableau d’atrésie du grêle• Diagnostic : tableau d’atrésie du grêle

Antécédents – signes associés

• Traitement : lavements à la gastrograffine

ONN à ventre distendu5. Raretés

• Hirschsprung étendu

• Péritonite méconiale : anténatale ou postnatale• Péritonite méconiale : anténatale ou postnatale

• Entérocolite ulcéro-nécrosante : prématuré

• Invagination néo-natale

• Duplication digestive

ONN

Ventre plat Ventre distendu

• ASP

Atrésie duodénaleVMC

• ASP • Épreuve à la sonde

Atrésie du grêleRaretés

HirschsprungBouchon méconial

+-