Capitolul 1

INIMA

1.1. ANATOMIA INIMII

cavitati: atriul sting, atriul drept, ventriculul sting, ventriculul drept;

valve: mitrala, aorta, tricuspida pulmonara

vase care pleaca din inima: aorta, artera pulmonara;

vase care vin la inima: vena cava infeioara, vena cava superioara, venele

pulmonare;

1. atriul sting: in el se varsa cele patru vene pulmonare si este despartit de

ventriculul sting prin valva mitrala; singele oxigenat care vine de la plamin, trece

prin atriul sting si valva mitrala in ventriculul sting;

2. ventriculul sting: este cea mai importanta structura din punct de vedere al functiei

de pompa a inimii; miocardul sau muschiul inimii, este cel care prin forta sa de

contractie expulzeaza singele din ventriculul in aorta , in timpul sitolei;

3. ventriculul drept: are o structura mai trabeculata , comparativ cu cel sting si nu are

acceaiasi forta de contractie; de la nivelul sau pleaca artera pulmonara;

4. atriul drept: primeste singe neoxigenat din organism de la cele doua vene cave;

acest singe , trece prin atriul drept si prin valva tricuspida in ventriculul drept si pe

urma prin artera pulmonara ajunge la plamini unde va fi oxigenat;

5. valva mitrala:face legatura intre atriu si ventriculul sting; este formata din vala

anterioara si posterioara, cordaje tendinoase si muschii papilari prin care se insera

la nivelul miocardului;

6. valva aortica: se afla la nivelul ventriculului sting si reprezinta originea

principalului vas de singe al inimii, din care iau nastere toate celelalte vase

importante din organism; este alcatuita din trei cuspe: dreapta, stinga,

noncoronariana;

7. valva pulmonara: este originea arterei pulmonare, care duce singele neoxigenat la

inima; se biurca in artera pulmonra stinga si dreapta, care se distrbuie celor doi

plamini;

8. valva tricuspida: face legatura intre atriul drept si ventriculul drept; este formata

dintr-o foita septala, anterioara si posterioara;

Inima are urmatoarele functii:

1. contractila

2. electrica

3. de rezervor

La inimile dezvoltate normal valva aortica ocupa o pozitie centrala, ca o pana intre

valvele mitrala si tricuspida, in timp ce valva pulmonara este situata anterior, superior si ceva

mai la stanga valvei aortice. Valvele cardiace sunt situate la nivelul planseului

atrioventricular, insa ele nu sunt perfect coplanare.

Valva pulmonara se afla la oarecare distanta de celelalte trei orificii valvulare, situata

anterosuperior si in unghi drept cu valva aortica. Ea este legata de complexul tricuspido-

mitro-aortic prin intermediul unei benzi fibroase lungi si relatiusor deformabile numita

tendonul infundibulului sau tendonul conului arterial (1).

Valva tricuspida

Complexul valvular tricuspidian cuprinde orificiul atrioventricular tricuspidian si

inelul sau fibros, foitele valvulare sau cuspele, cordajele tendinoase si muschii papilari.

Inelul valvular tricuspidian include: a) o linie arcuita in dreptul partii membranoase a

septului, b) latura dinspre valva tricuspida a trigonului fibros drept, c) cele doua fila

coronaria, care reprezinta doua extensii fibroase, una anterioara si una posterioara, ce pornesc

de la trigonul fibros drept, si d) o banda de tesut conjuncticare completeaza circumferinta

inelului valvular intre varfurile celor doua fila. Trebuie mentionat aici ca endocardul valvular

se desprinde uneori la distanta de acest inel fibros valvular de pe stratul colagenos central al

foitelor valvulare. Astfel, inelul fibros nu va corespunde pe de-a intregul cu linia de

inflexiune endocard atrial - endocard valvular.

Foitele valvulare tricuspidiene, de regula trei la numar, sunt: septala, anterioara si

posterioara, corespunzand celor trei laturi ale orificiului atrioven-tricular. Fiecare foita este o

dedublare de endoteliu care cuprinde in interior o lamina fibrosa colage-noasa care se

continua la baza cu inelul fibros iar catre marginea libera cu fascicule divergente din

cordajele tendinoase (6).

Valva mitrala

Structura aparatului valvular mitral este in multe privinte similara cu cea

tricuspidiana. Descriem si la acest nivel orificiul atrioventricular mitral cu inelul sau fibros,

foitele (cuspele), cordajele tendinoase si muschii papilari.

Inelul fibros mitral este format din elemente conjunctive dense de consistenta diferita

care sunt in continuitate cu laminae fibrosae ale cuspelor valvulare mitrale.

Clasic valva mitrala este descrisa ca avand doua cuspe (anterioara si posterioara),

separate prin comisuri, in realitate este vorba despre o membrana continua atasata la inelul

fibros. Marginea sa libera prezinta numeroase indentatii, dintre care doua sunt mai adanci si

primesc cordaje tendinoase caracteristice, penate. Varfurile celor doi muschi papilari indica

aceste indentatii. Ele sunt comisurile antero-laterala si posteromediala (1,3).

Cuspa anterioara este mai mare, semicirculara sau triunghiulara, cu indentatii

marginale putine sau deloc. Prin pozitia si mobilitatea sa, fiind situata in mod critic intre

conul de influx si cel de eflux al ventriculului stang aceasta cuspa a fost denumita si

"tamponul aortic\" (1). Astfel, in timpul umplerii ventriculare pasive si al sistolei atriale, fata

sa atriala neteda directioneaza fluxul sangvin spre varful trabeculat al ventriculului stang.

Dupa inceputul sistolei ventriculare si inchiderea valvei mitrale, partea clara (neteda) a fetei

ventriculare a cuspei anterioare se continua cu cortina subaortica. in acest mod, aceasta cuspa

formeaza impreauna cu restul de perete fibros al vestibulului subvalvu-lar aortic partea

terminala a conului de ejectie a ventriculului stang.

Cuspa posterioara (ventriculara, murala sau postero-laterala) este mai mica, dar are o

insertie anulara mai intinsa (pe aproximatidoua treimi din inelul fibros).

Majoritatea cordajelor tendinoase ale valvei mitrale isi au originea pe cei doi muschi

papilari puternici ai ventriculului stang. Acestia sunt papilarul antero-lateral si cel postero-

medial. Fiecare cuspa primeste cordaje de la ambii muschi papilari.

Valva pulmonara

Valva pulmonara, valva de ejectie a ventriculului drept, continua infundibulul

ventricular. Ea este situata la oarecare distanta de celelalte trei valve cardiace si antero-

superior de ele. ul sau priveste superior, spre stanga si usor posterior.

Are trei cuspe (sau valvule) semilunare care se insera prin baze convexe pe o ingrosare

fibroasa din peretele trunchiului pulmonar. Marginile libere ale cuspelor proemina in lumenul

vascular. Fiecare cuspa este o plica endocardica in interiorul careia se gaseste o lamina

fibrosa. Central la nivelul fiecarei margini libere se gaseste o ingrosare cola-gena numita

nodulus (Arantii). De-o parte si de alta a nodulului se gasesc lunulele, unde stratul de colagen

este mult subtiat (1).

La nivelul cuspelor semilunare peretele arterial pulmonar prezinta trei sinusuri

(Valsalva), al caror perete este mai subtire decat restul peretelui arterial pulmonar. Este foarte

important ca inchiderea si deschiderea valvei pulmonare sunt extrem de asemanatoare cu cele

ale valvei aortice.

Valva aortica

Valva aortica are in mod normal trei cuspe. Ea are o structura similara cu a valvei

pulmonare, dar o constructie mai solida. Cele trei componente esentiale sunt scheletul fibros

solid, cuspele (foitele) valvulare fine si sinusurile Valsalva. Aceste trei elemente formeaza

trei structuri cupuliforme care constituie intregul mecanism valvular.

Cuspele valvulare fine sunt plici de endocard care contin in interior laminae fibrosae

cu o rezistenta deosebita, data in special de distributia fibrelor colagene, in straturi circulare

si radiare alternative (1). Cuspele au o structura similara cu cele ale valvei pulmonare, dar

mai solida. Ocazional lunulele sunt fenestrate in apropierea comisurilor (3). Lunulele

formeaza aria de coaptatie din timpul inchiderii valvulare.

Sinusurile aortice (Valsalva) sunt mai proeminente decat cele pulmonare. Ele

reprezinta dilatatii ale peretelui arterial deasupra fiecarei cuspe. Limita superioara a

sinusurilor depaseste marginea libera a cuspelor valvulare. Dinspre lumen aceasta limita

formeaza proeminenta supravaivulara. Arterele coronare se deschid de regula din aorta in

apropierea acestei proeminente. La jumatatea sinusurilor aorti-ce grosimea peretelui arterial

este de aproximatidoua ori mai mica decat a peretelui aortic obisnuit, iar diametrul vascular

este de aproximatidoua ori mai mare (1).

1.2. BĂTĂILE INIMII

In cursul contracţiei, cordul nor mal emite un zgomot cu două componente (descris

uneori ca „lup-dup”), care poate fi auscultat cu ajutorul unui stetoscop. Prima componentă

este produsă de închiderea valvelor atrioventriculare, în timp ce a doua se datorează

închiderii valvelor pulmo nare si aortice.

Valva tricuspidă deschisă

Permite curgerea sângelui din atriul drept în ventriculul drept.

In cursul slstolel, ventriculul se contractă, iar valvele aortică şi pulmonară se deschid,

permifând ejecţia sângelui (împingerea lui afară din inimă).

In cursul diastolei, miocardul (muşchiul cardiac) ventricular se relaxează. Valvele

mitrală şl tricuspidă se deschid, permiţând astfel curgerea sângelui din atrii, pentru a umple

ventriculii.

Cordajele Tendinoase

Pe marginile şi suprafeţele inferioare ale valvelor tricuspidă şi mitrală se inserează

numeroase structuri tendinoase subţiri de colagen cordajele tendinoase – care au traseu des-

cendent către muşchii papilari, care se proiectează de pe pereţii musculari în cavitatea

ventriculară.

1.3. ROLUL CORDAJELOR TENDINOASE

Aceste cordaje acţionează ca nişte cabluri de ancorare a valvelor şi împiedică

cuspidele să se deschidă sau să bombeze în interior ca o umbrelă, din cauza presiunii crescute

pe care o are sângele în cursul contracţiei ventriculare. Cordajele ataşate pe cuspide înve-

cinate acţionează şi în scopul menţinerii acestor cuspide strâns legate una de alta în cursul

contracţiei ventriculare, astfel încât sângele să nu poată regurgita printre ele, când sunt

închise.

Cordajele tendinoase ale valvei mitrale prind cuspidele valvulare de muşchii papilari,

care, la rândul lor, se insera pe pereţii ventriculari.

Capitolul 2

ENDOCARDITA INFECTIOASA

2.1. MANIFESTÃRILE CLINICE

Perioada dintre momentul producerii bacteriemiei (ex.: extractia dentarã) şi cel când

au apãrut simptomele de EI este, contrar unor estimãri mai vechi, scurt. Perioada de incubatie

este destul de scurtã - în 84% din 76 de cazuri de, endocarditã streptococicã a fost sub 2

sãptãmâni. În EBSA intervalul e mai lung, de aproximativ 5 sãptãmâni (în medie).

În principiu, orice organ poate fi implicat.

La tabloul clinic contribuie 4 procese :

1. procesul infecţios valvular, inclusiv complicatiile locale intracardiace;

2. embolizarea septicã, teoretic, a oricãrui organ;

3. bacteriemia constantã, frecvent cu metastaze septice ale infecţiei;

4. CIC sau alţi factori imunopatologici.

Pacienţii cu EI se prezintã clinic foarte variat şi trebuie fãcut diagnosticul diferenţial

cu alte afecţiuni .

Febra e frecventã, dar poate fi absentã în 5% din cazuri, mai ales atunci când existã

IC congestivã, insuficienţã renalã, o boalã terminalã, pacient vârstnic sau un tratament

antibiotic anterior.

Febra e de obicei remitentã şi foarte rar e mai mare de 103 grade F cu excepţia EI

acute. .

Simptome nespecifice ca anorexie, scãdere ponderalã, obosealã, frisoane, slãbiciune,

greaţã, vãrsãturi şi transpiraţii nocturne sunt întâlnite mai ales în EBSA.

Aceste simptome nespecifice duc frecvent la diagnostice incorecte cum ar fi: stãrile

maligne, boli de colagen, TBC sau alte boli cronice.

Sufluri cardiace apar în peste 85% din cazuri, dar pot fi absente în localizãrile drepte

sau în infecţiile parietale. Clasicul "changing murmur" şi dezvoltarea unui nou suflu (frecvent

de insuficienţã aorticã) sunt rare, apar în 5-10% din cazuri, respectiv în 3-5%din cazuri. Peste

90% din pacienţii care au un suflu nou apãrut de regurgitare vor dezvolta IC congestivã.

Incidenta IC congestive pare sã creascã în ultimul timp şi este cauza principalã de moarte în

EI.

Pericardita este rarã, dar atunci când e prezentã, e de obicei însotitã de, formarea unui

abces miocardic ca o complicaţie a unei infectii stafilococice.

Mamfestãnle periferice clasice se întâlnesc în aproximativ 1/2 din cazuri. Sindromul

complet al unei osteoartropatii e rar. Striurile hemoragice sunt liniare, roşii sau maro şi apar

la nivelul unghiilor de la mâini şi de la picioare şi apar relativ frecvent. Ele sunt nespecifice

şi apar mai frecvent la pacienţii vârstnici care au suferit un traumatism în zona respectivã.

Aceste leziuni sunt mai sugestive atunci când sunt localizate în partea proximalã a patului

unghial.

Peteşiile se gãsesc în 20-40% din cazuri şi apar de obicei pe conjunctivã, mucoasa

bucalã, palat şi pe extremitãţi. Aceste leziuni sunt iniţial roşii, nu dispar la presiune, dar

devin maro şi greu vizibile în 2-3 zile. Peteşiile pot rezulta dintr-o vasculitã localã sau

embolie localã. Nodulii Osler sunt mici, nedureroşi şi apar la nivelul degetelor şi ocazional la

nivelul eminenţei tenare. Au dimensiuni de 2-15 mm şi sunt frecvent multiplii şi trecãtori,

disparând în ore sau zile. Nodulii Osler sunt rari în cazurile acute, dar apar în 10-25% din

toate cazurile de EI. Ei nu sunt specifici pentru EI, au mai fost întâlniţi şi în LES, anemii

hemolitice, infectii gonococice şi la nivelul extremitãţilor în caz de canulare a a. radiale.

Leziunile Janeway sunt hemoragice, maculare, nedureroase şi apar de predilecţie pe palme

sau plante. Ele persistã mai multe zile şi se crede cã sunt de origine embolicã, apãrând cu

frecvenţã mai mare în endocarditele stafilococice.

Punctele Roth sunt ovale, pale, leziuni retiniene înconjurate de hemoragii şi sunt

frecvent localizate în vecinãtatea discului optic. Ele apar în mai putin de 5% din cazurile de

EI şi mai pot fi întâlnite în anemii, leucemii şi dezordini ale tesutului, conjunctiv (ca de ex.:

în LES).

Splenomegalia apare în 25-60% din toate cazurile de EI şi e mai frecventã la pacienţii

cu EI cu evoluţie prelungitã. Incidenţa splenomegaliei a scãzut de când au fost introduse

antibioticele.

Manifestãrile musculoscheletale sunt frecvente în EI. Aceste simptome apar de obicei

precoce în evoluţia bolii (în aproximativ 15% din cazuri). Acestea includ mono- şi

oligoartralgii ale articulaþiilor proximale (38% din cazuri), artrite ale extremitãţilor , mono-

şi oligoarticulare (31%), dureri de spate (23%) şi mialgii difuze (19%). Acestea pot mima o

boalã reumaticã şi astfel pot duce la diagnostice greşite.

Episoadele embolice majore sunt secundare unei IC congestive ca o complicaþie a EI

şi apar în cel puţin 1/3 din cazuri. Embolia a. splenice cu infarct poate duce la apariţia unei

dureri în cadranul superior stâng abdominal cu iradiere în umãrul stâng însoţite sau nu de

lichid în cantitate scãzutã în cavitatea pleuralã stângã.

Infarctul renal poate fi asociat cu hematurie microscopicã sau macroscopicã, dar IR,

HTA sau edeme apar rar. Embolia a. retiniene (a. centralã a retinei) e rarã (sub 2% din

cazuri) şi se manifestã prin pierderea bruscã a vederii.

Embolia pulmonarã poate sã aparã în El a inimii drepte la persoanele care se

drogheazã. Embolia a a. coronare e pornitã mai ales de pe valva aorticã şi poate duce la

apariţia unei miocardite cu aritmii şi IMA.

Manifestãrile neurologice apar în 20-40% din cazuri şi pot domina tabloul clinic în

special în El stafilococice. Un eveniment neurologic care apare brusc la o persoanã tânãrã

trebuie sã sugereze o EI. Embolia cerebralã majorã afecteazã 10-30 % din pacienţi şi poate

duce 1a hemiplegie, pierderea sensibilitãţii, ataxie, afazie sau 1a alterarea statusului mental.

Anevrisme ale vaselor cerebrale apar în 2-10% din cazuri. Ele sunt de obicei unice, mici şi

periferice şi pot duce la hemoragii subarahnoidiene devastatoare. Alte manifestãri sunt

reprezentate de dureri de cap, modificãri vizuale, mişcãri coreoatetozice, neuropatie. O

encefalopatie cu simptome variind de la modificãri de personalitate minore la psihozã poate

apãrea la pacienţii vârstnici.

Pacienţii cu EI pot avea simptome de uremie. În era preantibioticã, IR apãrea în 25-

30% din cazuri, dar în prezent, mai puţin de 10% din cazuri sunt afectate. Când apare uremia,

de obicei existã o glomerulonefritã difuzã cu hipocomplementemie, dar se pare cã şi

glomerulonefrita focalã poate fi implicatã. EI poate fi confundată cu purpura

trombocitopenicã când sunt prezente semnele neurologice, febra, IR, anemia şi

trombocitopenia.

EI la toxicomani

Deşi multe din manifestãrile clinice descrise anterior se întâlnesc şi în acest caz,

existã unele deosebiri. La acest grup de pacienţi, 2/3 nu au manifestãrile clinice de bazã ale

bolii şi existã o predilecţie de localizare a infecţiei la nivelul valvei tricuspide. Frecvenţa

afectãrii valvulare este urmãtoarea: tricuspida singurã sau în asociere cu alte valve 52%,

valva aorticã singurã 18,5%, valva mitralã singurã 10%, valvele aorticã şi mitralã 12,5%.

Aproximativ 30% din pacienţii care au valva tricuspidã afectatã prezintã o durere de tip

pleuretic şi semnele fizice pulmonare pot domina tabloul clinic iar radiografia pleuro-

pulmonarã va arãta anomalii la 75-80% din pacienţi. Radiografic poate fi evidenţiatã o

embolie pulmonarã septicã.

Semne de insuficienţã tricuspidianã (ritm de galop, suflu de regurgitare sistolic ce se

amplificã îri inspir, ficat pulsatil) sunt prezente doar în 1/3 din cazuri. Majoritatea acestor

pacienţi au 20-40 ani, iar raportul bãrbaţi/femei=4/1. Evoluţia unei endocardite acute

stafilococice tinde sã fie mai puţin severã decât în celelalte cazuri de EI.

Aproximativ 2/3 din aceşti bolnavi au localizãri extravasculare, ceea ce ajutã la

diagnostic.

TABEL I - FRECVENŢA DE APARITIE A UNOR SEMNE ŞI SIMPTOME ÎN

ENDOCARDITA INFECŢIOASÃ

(dupã Mandell şi colaboratorii, 1992)

Simptome % Semne descoperite la examenul

fizic

%

Febrã

Frisoane

Astenie

Dispnee

Transpiraþii

Anorexie

Scãdere ponderalã

Stare generalã proastã

Tuse

Leziuni tegumentare

Greţuri, vãrsãturi

Dureri de cap

Mialgii, artralgii

Edeme

Dureri anginoase

Dureri abdominale

Delir, comã

Hemoptizii

Dureri de spate

80

40

40

40

25

25

25

25

25

20

20

15

15

15

15

10-15

10

10

10

Febrã

Suflu cardiac

Suflu modificat

Nou suflu

Fenomene embolice

Manifestãri cutanate

Noduli Osler

Hemoragii Splinter (subunghiale)

Peteşii

Leziuni Janeway

Splenomegalie

Complicaţii septice (pneumonie,

meningitã)

Anevrisme

Leziuni retiniene

Semne de IR

90

85

5-10

3-5

>50

18-50

10-23

15

20-40

<10

20-57

20

20

2-10

10-15

2.2. DATE DE LABORATOR

Parametrii hematologici sunt frecvent modificaţi în EI, dar nici unul nu este

diagnostic:

anemia e prezentã în 70-90% din cazuri şi este o anemie normocromã,

normocitarã care apare în bolile cronice, cu fier seric scãzut şi capacitate de

legare a fierului scãzutã. Anemia tinde sã se agraveze cu creşterea duratei

bolii.

trombocitopenia apare în 5-15% din cazuri

leucocitoza e prezentã în 20-30% din cazuri, mai rar în EBSA, dar foarte

frecvent în EI acutã, cu o valoare de 15000-25000/mm3

leucopenia e rarã (5-15%) şi când e prezentã, de obicei se asociazã cu

splenomegalie. Monocitele cresc la 25% în sângele periferic, dar sunt mai

crescute dacã se recolteazã sânge din pavilionul urechii.

VSH-ul e aproape mereu crescut, valoarea medie fiind de 57 mm/h. În

absenţa unei IR, IC congestive sau CID, un VSH normal exclude diagnosticul

de EI.

hiper-gama globulinemia e prezentã în 20-30% din cazuri şi poate fi însoţitã

de plasmocitozã în aspiratul de mãduvã osoasã.

FR e prezent în 40-50% din cazuri în special când durata bolii depãşeşte 6

sãptãmâni.

hipocomplementemia (5-15%) e în paralel cu incidenţa alterãrii funcţiei

renale (creşte nivelul creatininei).

foarte rar poate apãrea o reacþie VDRL fals pozitiv.

CIC pot fi detectate 1a majoritatea bolnavilor cu EI, dar apar şi în 32% din

cazurile de septicemie fãrã endocarditã. Detectarea unor nivele crescute de CI

poate fi utilã în diagnosticul EI a inimii drepte, la toxicomani sau în cazurile

cu hemoculturi negative. Deoarece nivelul ClC scade în urma unui tratament

adecvat, acesta poate fi folosit ca indicator al bolii.

crioglobulinele de tip mixt sunt detectabile la 84-95% din bolnavii cu EI, dar

sunt nespecific.

Analiza urinei poate arãta: proteinurie în 50-65% din cazuri, hematurie

microscopicã în 30-50% din cazuri. Mai pot apãrea: hematurie macroscopicã,

piurie şi bacteriurie.

Hemocultura

Este cel mai important test de laborator în diagnosticul EI. Bacteriemia e de obicei

continuã şi la un nivel scãzut (80% din cazuri e sub 100 cfu/ml). În aproximativ 2/3 din

cazuri toate hemoculturile sunt pozitive. Când bacteriemia e prezentã, primele douã

hemoculturi vor evidenţia agentul etiologic în peste 90% din cazuri. Pe un studiu efectuat pe

206 cazuri de EI urmãrite peste 15 ani la The New York Hospital, 95% din hemoculturi au

fost pozitive.

În endocardita streptococicã prima hemoculturã a fost pozitivã în 96% din cazuri, iar

una din primele douã hemoculturi a fost pozitivã în 98% din cazuri. Când s-au administrat

antibiotice în primele douã sãptãmâni, rata hemoculturilor pozitive a scãzut la 91 %.

În endocarditele non-streptococice, prima hemoculturã a fost pozitivã în 86% din

cazuri şi atunci când s-au recoltat douã hemoculturi în 100% din cazuri. Majoritatea

hemoculturilor conţin puţine bacterii (>50% conţin 1-30 bacterii/ml, doar 17% conţin >100

bacterii/ml). Bacteriemia a fost constantã, cu mici variaţii în culturile cantitative la fiecare

pacient.

La baza studiilor au stat urmãtoarele proceduri: în primele 24de ore au fost recoltate

cel puţin trei seturi de hemoculturi. Pot fi necesare mai multe hemoculturi dacã pacientul a

primit antibiotice în ultimele 2 sãptãmâni. Se pun 5 ml de sânge pe mediu cu tioglicolat. Se

poate suplimenta mediul cu 15% sucrozã sau se poate folosi mediu în anaerobiozã. În general

cultura de sânge arterial nu dã rezultate diferite de cea fãcutã din sânge venos. Inspecţia

macroscopicã a creşterii bacteriene trebuie fãcutã zilnic şi trebuie fãcute subculturi în zilele 1

şi 3. Atunci când cresc coci gram pozitiv, dar pe subculturi nu cresc, trebuie suspectatã o

variantã de streptococi tiol-dependentã. În acest caz, mediul de subculturã trebuie

suplimentat cu 0,05-0,1 % L-cisteinã sau 0,001% piridoxal fosfat.

Bacteriile intraleucocitare au fost vizualizate în sângele periferic în aproximativ 50%

din cazuri. Aceasta poate fi utilã în caz de hemoculturi negative sau când pacienţii au primit

antibiotice.

Constituentul major al peretelui celular al stafilococilor este acidul ribitol-teicoic.

Difuzia în gel şi imunoelectroforeza se folosesc pentru a detecta anticorpii anti-acid teicoic în

serul pacienţilor suspectaţi de a avea endocarditã cu Staphylococcus aureus. Anticorpii anti-

acid teicoic pot fi detectaţi prin imunoelectroforezã (a >95% din cazuri, dar rata rezultatelor

fals pozitive depãşeşte 10%.

Titrarea seriatã a serului folosind tehnici cum ar fi difuzia în dublu agar poate fi

folositã pentru a detecta titruri scãzute. Titrurile de anticorpi >1/4 indicã o boalã stafilococicã

diseminatã (endocarditã, abcese metastatice multiple sau osteomielitã hematogenã). Atunci

când e necesar un tratament antibiotic prelungit, testul poate avea valoare practicã dacã e

pozitiv.

Valoarea rezultatelor negative e controversatã, unii susţin cã un tratament antibiotic

scurt e justificat de aceasta, alţii susţin cã aceasta e de ajutor doar dacã semnele clinice indicã

o benignitate a bacteriemiei.

Teste diagnostice speciale

Aceste teste nu se folosesc de rutinã în toate cazurile de EI, dar pot fi folositoare în

douã situaţii :

1. în diagnosticul unei EI cu hemoculturi negative;

2. în decizia unei intervenţii chirurgicale în timpul infecţiei acute.

Incidenţa endocarditelor cu hemoculturi negative e de 2,5-31%. Dacã, pacienţii nu au

primit înainte terapie antibioticã şi hemoculturile sunt negative, acestea reprezintã doar 5%

din total.

O parte din aceste teste (FR, anticorpii anti-acid teicoic, histiocitele din lobul urechii,

detectarea bacteriilor intraleucocitare) pot fi utile în identificarea unor astfel de cazuri, dar

sunt necesare şi alte investigaţii.

Dacă pacientul a primit antibiotic, hemoculturile pe mediu hipertonic pot detecta

peretele celular al bacteriilor defective. Suplimentarea mediului cu vitamina B6 sau cisteinã,

poate duce la creşterea unei alte variante nutriţionale de streptococi.

Unii germeni anaerobi sau Brucella sunt microorganisme cu creştere lentã şi culturile

trebuie menţinute 4 sãptãmâni.

Culturile de mãduvã osoasã sau uroculturile sunt rar pozitive, atunci când

hemoculturile sunt negative. Sunt necesare studii serologice pentru diagnosticul febrei Q sau

a endocarditei din psitacozã.

Hemoculturile sunt negative în peste 50% din cazurile de EI fungicã. Metoda de lizã-

centrifugare a culturilor de sânge e utilã în detectarea fungilor. Aceastã boalã este frecventã

la toxicomani, la pacienţi cu proteze valvulare sau pacienţi spitalizaţi care au primit

antibiotice si hiperalimentaţie.

Folosind principiul Castaneda (hemoculturi pe agar şi mediu lichid) s-a putut

demonstra dezvoltarea culturilor de fungi. Blastospori si pseudohife au fost gãsiţi în sângele

periferic al unui pacient cu endocarditã indusă de Candida.

S-au folosit mai multe proceduri serologice pentru a susţine un diagnostic de

endocarditã fungicã. Testele de determinare a anticorpilor anti-fungici sunt puţin

standardizate, frecvent nespecifice şi greu de interpretat. Pe un model de endocarditã cu

Candida indusã la iepure, anticorpii precipitanţi şi aglutinanţi au fost detectaţi dupã 12 zile de

infecţie activã, iar titrul a scãzut progresiv pânã la moartea animalului. Prin contrast,

animalele care nu au dezvoltat endocarditã au avut o creştere tranzitorie a tirului de anticorpi

dupã o singurã injecţie intravenoasã cu Candida albicans viabilã.

Testele ELISA s-au demonstrat a fi de ajutor în diagnosticul candidozelor diseminate.

Când apare un embolism de vas major, trebuie fãcutã embolectomie şi materialul

trebuie examinat pentru fungi şi fãcute culturi din el. Identificarea fungilor e diagnosticã

pentru o EI fungicã, chiar atunci când hemoculturile sunt sterile.

Echocardiografia identificã în mod corect vegetaţiile pe orice valvã. Caracteristica

găsită este o bandã densă neregulatã cu ecouri cu o distribuţie neregulatã pe una sau mai

multe foiţe cu o mişcare completã a valvei. Folosirea tehnicii bidimensionale îmbunătăţeşte

diagnosticul. Ecografia localizeazã corect vegetaţiile chiar în cazurile cu hemoculturi

negative. Ecografia poate avea o valoare deosebitã în detectarea vegetaţiilor friabile şi mari

caracteristice endocarditei fungice.

Studiile efectuate cu ajutorul ecocardiografiei transtoracice în diagnosticul El au dus

la urmãtoarele rezultate :

sensibilitatea detectãrii vegetaţiilor - 50-90% rezultate pozitive (un rezultat

negativ nu exclude posibilitatea unei EI)

rezultatele fals pozitive sunt foarte rare numai studiile cu o tehnicã adecvatã

sunt valabile (depinde de experienţã)

ecocardiografia e foarte valoroasâ în evaluarea complica~iilor locale ale EI,

în special la nivelul valvei aortice

pacienţii identificaţi cu vegetaţii au un risc crescut de a face: o embolie,

sistemicã, IC congestivã, de a muri în special atunci când e afectatã valva

aorticã.

Ecocardiograme seriate, frecvent au relevat persistenţa vegetaţiilor dupã aplicarea cu

succes a terapiei. Procesarea imaginii digital poate diferenţia leziunile active de cele

vindecate. Aceastã metodã poate fi folositã în cazurile cu hemoculturi negative sau când

rãspunsul la terapie nu este relevant.

Ecocardiografia transesofagianã (ECTE)

S-a dovedit a fi folositoare în foarte multe cazuri inclusiv în detectarea unor posibile

surse de embolie, diagnosticul disecţiei de aortã, detectarea unor disfuncţii ale valvelor

protezate şi evaluarea EI.

ECTE e mai sensibilã decât ecografia transtoracicã conventionalâ în, evaluarea

vegetaţiilor intracardiace (aproximativ 95% faţã de 60-65%) mai ales ale valvelor protezate.

Avantajul ECTE este mai evident pentru vegetatii cu un diametru mai mic, de 10 mm.

Rezultatele negative ale ECTE nu exclud posibilitatea unei EI. ECTE a devenit procedura cea

mai folositã pentru detectarea extinderii perivalvulare a infecţiei la pacienţii cu EI.

În asociere cu examenul fizic, fonocardiografia şi EKG, ecografia cardiacã poate juca

un rol important în evaluarea severitãţii unei insuficiente aortice acute în cazuri de EI acutã.

În acest caz, semnele periferice de insuficientã aorticã sunt, frecvent absente, existã frecvent

o scãdere a intensitãţii zgomotului I şi poate fi auscultat suflul Austin-Flint. Cateterismul

cardiac urmat de hemoculturi cantitative recoltate proximal şi distal de locul suspectat de

infecţie a fost folositor în localizarea vegetaţiilor în EI dreaptă sau stângã. Aceastã tehnică e

potenţial periculoasã şi a fost, asociatã cu deteriorarea clinică rapidă atunci când e folosită în

cazul unei insuficienţe aortice acute complicatã cu IC congestivã. Cateterismul cardiac

furnizeazã informatii hemodinamice şi anatomice la pacienţii cu EI atunci când se are în

vedere o ntervenţie chirurgicalã. Cineangiografia este valoroasã în determinarea alterãrilor

anatomice rezultate din infecţie (gradul regurgitãrii aortice, gradul disfuncţiei VS în IC,

congestivã, vizualizarea anevrismelor ventricular şi aortic). Informaţiile adiţionale obţinute

prin cateterism cardiac complet (presiunile din inima dreaptã şi stângã) sunt de folos în

stabilirea terapiei în EI acutã.

Criterii de diagnostic pentru EI

Criteriile de diagnostic acceptate pentru EI au fost publicate în 1982 şi nu utilizeazã

rezultatele ecografiei cardiace în definirea cazului, în ciuda îmbunãtãţirilor majore aduse

tehnologiei ecocardiografiei.

EI definitã

Criterii patologice :

microorganisme evidenţiate prin culturã sau prin examen histologic al

vegetaţiilor sau dintr-o vegetaţie care a embolizat sau dintr-un abces cardiac;

leziuni patologice - prezenţa de vegetaţii sau a unui abces intracardiac

confirmat prin examen histologic care evidenţiazã endocarditã acutã

Criterii clinice :

2 criterii majore sau

1 criteriu major şi 2 criterii minore sau

5 cirterii minore

EI posibilã - semne şi simptome de EI care cedeazã rapid, dar nu ca în cazul de EI exclusã.

EI exclusã - rezoluţia sindromului endocarditic cu terapie antibioticã timp de 4 zile sau mai

puţin; sau absenţa unei evidenţe patologice de EI chirurgical sau la autopsie dupã tratament

antibiotic timp de 4 zile sau mai puţin.

Criterii majore

1. Hemoculturã pozitivã pentru EI - microorganisme tipice pentru EI din douã hemoculturi

separate :

Streptococi viridans, S. bovis, HACEK grup

Stafilococ auriu sau enterococ în absenţa unui focar primar

2. Hemoculturi persistent pozitive cu microorganisme care produc EI:

Hemoculturi recoltate la peste 12 ore interval sau

Toate 3 sau majoritatea din 4 hemoculturi separate, cu interval între prima şi

ultima recoltare de cel puţin 1 orã

3. Evidenþa afectãrii endocardice:

Echocardiogramã pozitivã pentru EI:

Masã intracardiacã oscilantã pe valvã sau pe structurile de susţinere

sau în calea jetului de regurgitare sau pe un dispozitiv iatrogen în

absenţa unei explicaţii anatomice alternative sau

Abces sau

O nouã dehiscenţã a unei valve protezate

O nouã regurgitare valvularã ( creşterea sau modificarea unui murmur

preexistent)

Criterii minore

Predispozitia - condiţii cardiace predispozante sau folosirea de

droguri intravenoase.

Febrã peste 38° C (100,4 F).

Fenomene vasculare: embolism arterial, infarct pulmonar

septic, anevrisme micotice, hemoragie intracranianã, leziuni

Janeway.

Fenomene imunologice - glomerulonefritã, noduli Osler,

spoturi Roth, prezenţa FR.

Ecocardigrafic: sugestive pentru EI, dar nu cele de la criteriile

majore Microbiologic: hemoculturi pozitive, dar nu cele de la

criteriile majore sau evidenţa serologicã a unei infecţii acute cu

microorganisme care produc EI.

2.3. TRATAMENTUL ENDOCARDITEI INFECTIOASE

În tratamentul EI trebuie urmărite 3 obiective:

Eradicarea infecţiei prin mijloace medicale sau chirurgicale.

Tratamentul complicaţiilor.

Prevenirea infecţiilor.

Rãspunsul la terapia antimicrobianã este unic în cadrul infecţiilor bacteriene. Deşi

microorganismele pot fi extrem de sensibile la antibioticul folosit, eradicarea completã

dureazã sãptãmâni, iar recãderea bolii nu e un lucru neobişnuit. Existã câteva posibile

explicaţii pentru acest fenomen :

1. infecţia existã într-o zonã de rezistentã scãzutã din partea gazdei pe care

organismul o înconjurã cu fibrinã unde coloniile bacteriene pot sã se dezvolte

relativ libere de interferenţa cu celulele fagocitare;

2. numãrul bacteriilor din aceste vegetaţii creşte foarte mult densitatea populãrii

(frecvent 109 - 10'° /g). La acest nivel crescut al populãrii bacteriene,

microorganismele pot fi într-o stare cu activitate metabolicã redusã şi cu

diviziune celularã redusã. În aceastã situaţie bacteriile sunt mai puţin

susceptibile la acţiunea bactericidã a penicilinei şi a altor medicamente care

necesitã pentru eficienţã maximã sinteza peretelui celular şi diviziuni.

Importanþa penetrãrii antimicrobiene relative în vegetaţii şi rãspunsul la

tratament sunt nerezolvate.

Experimente recente au arãtat trei modele dupã administrarea unei singure doze de

agent antimicrobian marcat radioactiv cu analiza autoradiograficã a dispersiei drogului în

interiorul vegetaţiilor la animale cu EI experimentalã:

1. concentarea la periferia vegetaţiilor fãrã difuzia cãtre interiorul acestora (ex.:

teicoplanina)

2. difuzia progresivã, dar cu un gradient dinspre periferie spre centrul

vegetaţiilor (ex: ceftriaxona)

3. difuzia omogenã în interiorul vegetaţiilor (câteva fluorochinolone) Analiza

variabilelor farmacodinamice (ex.: activitatea bactericidã dependentã de

concentraţie, efectul postantibiotic) pot sã contribuie la selecţia tratamentului

EI. Agenţii care sunt selectiv localizaţi în vegetaţii (în endocardul normal)

cum ar fi porfirinele pot fi utile pentru diagnostic şi/sau pentru utilizarea lor

pe post de carrier pentru alte componente.

Studii pe animale au arãtat cã atunci când formarea vegetaţiilor este inhibatã cu

anticoagulante, eradicarea microorganismelor se face mult mai rapid sub tratament cu

penicilinã decât la animale cu vegetaţii de dimensiuni mai mari. Mai mult, modificarea

glicocalixului în interiorul vegetaţiilor în endocarditele streptococice experimentale prin

administrarea in vivo a dextranazei faciliteazã activitatea bactericidã a penicilinei printr-o

sterilizare mai rapidã a leziunilor. În contrast, activatorul tisular al plasminogenului produce

o lizã dependentã de concentraţie a cheagurilor de fibrinã sau a vegetaţiilor infectate cu

Staphytococcus epidermidis sau Streptococcus sanguis, dar nu a crescut activitatea

antimicrobianã la experimentele in vitro.

Anumite principii generale au fost acceptate ca fiind de bazã pentru recomandãrile

curente în tratamentul endocarditei. Antibioticele administrate parenteral sunt recomandate în

pofida celor administrate oral datoritã importanţei unei activitãţi antibacteriene susţinute.

Absorbţia variabilã face medicamentele orale mai puţin folosite. Terapia pe termen scurt a

fost asociatã cu recãderea bolii şi toate recomandãrile curente accentueazã extinderea

administrãrii medicamentului. Antibioticele bacteriostatice sunt în general ineficiente în

tratamentul EI. Folosirea lor a fost asociatã cu recãderi frecvente şi/sau un eşec al controlului

infecţiei. Combinaţiile antibiotice produc frecvent un efect bactericid. Aceasta se observã la

combinaţiile sinergice cum ar fi penicilina plus un aminoglicozid împotriva majoritãţii

streptococilor viridans şi a enterococilor. Combinaţiile antagoniste cum ar fi penicilina plus

cloramfenicolul care au o activitate bactericidã mai lentã sunt mai puţin eficiente în

endocardita experimentalã decât administrarea unui singur medicament bactericid.

Selectarea antibioticelor trebuie sã se bazeze pe teste de susceptibilitate

antimicrobianã, iar tratamentul sã fie monitorizat prin determinãri periodice ale activitãţii

bactericide a serului şi/sau a nivelului de antibiotic din sânge. Hemoculturile trebuie sã fie

recoltate în perioada precoce a tratamentului pentru a asigura eradicarea bacteriemiei.

Folosirea anticoagulantelor în timpul tratamentului pentru endocarditã valvularã nativã a fost

asociatã cu hemoragie subarahnoidianã fatalã şi alte complicaţii hemoragice. Administrarea

anticoagulantelor este în principiu contraindicatã în acest caz, dar acest subiect rãmâne

controversat.

Toţi pacienţii cu EI trebuie trataţi în secţii cu acces rapid la chirurgia cardiotoracicã.

Deşi febra persistentã sau recurentã în ciuda tratamentului antimicrobian adecvat se poate

datora unei embolii pulmonare sau sistemice sau unei hipersensibilitãţi la medicamentul

respectiv, cea mai frecventã cauzã este extinderea infecţiei la inelul valvular sau la structurile

adiacente. Monitorizarea atentã şi consultul chirurgical precoce sunt de cele mai multe ori

esenţiale.

Teste utile pentru monitorizarea tratamentului antimicrobian

Urmãtoarele teste de laborator pot ajuta în monitorizarea tratamentului şi în luarea

unor decizii terapeutice raţionale. Pentru fiecare endocarditã bacterianã, agentul etiologic

trebuie izolat în culturi şi trebuie determinate concentratia minimã inhibitorie (CMI) şi

concentraţia bactericidã minimã (CBM) pentru antibioticele curent folosite. Performanţa

acestor teste variazã destul de mult şi în consecinţã existã neînţelegeri de interpretare.

Mãrimea inoculului, compoziţia vegetaţiilor, metodele de diluare şi subculturile sunt

variabile foarte importante. Titrul seric bactericid (TSB) frecvent e slab corelat cu evoluţia

clinicã la pacienţii cu EI.

În unele forme de EI, combinaţiile de antibiotice sunt folosite de rutinã. Aceasta se

bazeazã pe sinergismul studiilor executate in vitro şi rezultatele obţinute pe modele

experimentale animale de EI. În cazurile dificile cu rãspuns terapeutic lent sau în cele date de

microorganisme mai rare, poate fi utilã o determinare a combinaţiilor de antibiotice sinergice.

Când în tratament sunt folosite aminoglicozidele, concentraţia antibioticului în sânge

trebuie determinatã periodic. Aceşti agenţi au un raport scãzut efect toxic/terapeutic, în

special la pacienţii vârstnici sau la cei cu boli renale, doza trebuie adaptatã în funcţie de

concentraţie. Atunci când este demonstrat sinergismul cu un alt medicament, concentraţii

serice ale aminoglicozidelor mai mici decât cele considerate "terapeutice" pot fi adecvate, dar

cu un potenţial toxic mai scãzut.

Terapia antimicrobianã

Endocarditele streptococice "penicilin -sensibile"

Majoritatea tulpinilor de streptococi sunt extrem de sensibile la penicilinã cu o CMI

mai micã de 0,2 mcg/ml. Oricum, 15-20% dintre streptococii viridans sunt rezistenţi la

aceastã concentraţie de penicilinã. În plus, aproximativ 15% din tulpinile de S. mutans au o

CMI a penicilinei micã (sub 0,1 mcg/ml), dar CBM este foarte mare (1,25-50 mcg/ml).

Aceste tulpini ar trebui considerate "penicilintolerante" şi trebuie tratate în consecinţã.

Influenţa fenomenului de toleranţă asupra rãspunsului la tratamentul cu penicilinã în

endocardita experimentalã nu se cunoaşte.

Pentru streptococii "penicilin-sensibili", CBM uzuale sunt urmãtoarele: penicilinã

0,1-1 ,0 mcg/ml; cefalotina 0,15-1 ,25 mcg/ml; vancomicina 0,15-0,4 mcg/ml; streptomicina

6,25-50 mcg/ml şi gentamicina 1,56-3,12 mcg/ml. Streptococcus bovis este de 10-5000 ori

mai susceptibil la penicilinã decât sunt alţi streptococi de gr.D. Majoritatea streptococilor din

acest grup au arãtat un sinergism in vitro între penicilinã sau vancomicinã şi streptomicinã,

gentamicinã sau kanamicinã. Primele tulipini de streptococi viridans cu rezistenţã la un nivel

crescut de streptomicinã (CMI>1000 mcg/ml) au fost raportate în 1982 la Paris. Aceste

tulpini sunt rare (2-8%). Tulpinile "penicilin-tolerante" sunt distruse sinergic de combinaţia

penicilinã-gentamicinã. Sinergismul in vitro dintre penicilinã şi aminoglicozide a fost corelat

cu o ratã mai rapidã a eradicãrii bacteriilor din vegetaţiile cardiace in vivo la modelele

experimentale pe iepuri pentru streptococii viridans obişnuiţi.

Tratamentul combinat penicilinã-streptomicinã este cel mai bun în cazul endocarditei

streptococice "penicilin-sensibile" şi este preferat la pacienţii tineri fãrã complicaţii (conform

unui studiu efectuat la New-York Hospital-Cornell Medical Center).

Tratamentul urtic cu penicilinã (sau ceftriaxonã) timp de 4 sãptãmâni se recomandã la

pacienţii cu funcţie renalã alteratã sau la cei susceptibili cu risc de ototoxicitate indusã de

streptomicinã. Tratamentul tip "Cornell" de 4 sãptãmâni penicilinã plus 2 sãptãmâni la

început streptomicinã e indicat la pacienţii cu complicaţii, la cei a cãror evolutie depãşeşte 3

luni ca duratã, sau la cei cu endocarditã de protezã valvularã.

Gentamicina în dozã de 1,0 mg/kg (sã nu depãseascã 80 mg) i.m. sau i.v. la 8 ore

poate fi un substituent pentru streptomicinã, atunci când este recomandatã terapia combinatã.

Tratamentul combinat penicilinã-gentamicinã e indicat în endocarditele cu streptococi

viridans dacã e prezentã rezistenta la streptomicinã sau pentru tulpini cu o CMI a penicilinei

mai mare de 0,2 mcg/ml, dar mai micã de 0,5 mcg/ml. Tulpinile cu o CMI a penicilinei peste

0,5 mcg/ml trebuie tratate ca endocardite enterococice. Aminoglicozidul în tratamentul

combinat cu penicilina poate fi administrat o datã pe zi (mai degrabã decât de douã ori).

Chinolonele sunt evitate în EI date de streptococi. Alte tratamente pentru aceastã boalã (ex:

vancomicinã plus rifampicinã) sunt în studiu.

La pacienţii alergici la penicilinã se pot administra cefalosporine, câteva combinaţii

fiind acceptate: cefalotin 2 g i.v. la 4 ore sau cefazolin 1-2 g i.v. la 8 ore timp de 4 sãptãmâni,

combinate cu streptomicinã 0,5 g i.m. la 12 ore sau gentamicinã 1 mg/kgc (maxim 80 mg)

i.m. sau i.v. la 8 ore timp de 2 sãptãmâni sau numai ceftriaxonã 2 g i.v. sau i.m. timp de 4

sãptãmâni. Ultimul dintre tratamente s-a dovedit eficient pentru endocarditele streptococice

"penicilinsensibile". Ceftriaxona administratã o datã pe zi permite tratamentul ambulatoriu la

majoritatea pacienţilor cu aceastã boalã stabilizaţi. În plus, ceftriaxona în combinaţie cu un

aminoglicozid a demonstrat in vivo sinergism în EI cu streptococi viridans şi tratamentul

combinat permite scurtarea administrãrii ceftriaxonei (o datã pe zi) la 2 sãptãmâni.

Când tratamentul cu β-lactamine este contraindicat, alternativa o reprezintã

vancomicina 1 g i.v. la 12 ore (sau 500 mg i.v. la 6 ore) timp de 4 sãptãmâni. Tratamentul de

o sãptãmânã cu doze mari de teicoplaninã a avut succes la un numãr mic de endocardite

streptococice, dar apariţia febrei şi a infecţiei cu Streptococcus bovis rezistent la teicoplaninã

necesitã mare grijã.

Endocarditele cu enterococi şi streptococi "penicilino-rezistenţi" (CMI>0,5 mcg/ml)

EI datã de enterococi este a treia ca frecvenţã de apariţie şi este cea mai rezistentã la

tratament. Determinãrile CMI pentru mulţi enterococi sunt urmãtoarele: penicilinã 0,4-12,5

mcg/ml; ampicilinã 0,4-3,1 mcg/ml; cefalotinã 12,5-25 mcg/ml; vancomicinã 0,78-3,1

mcg/ml; streptomicinã 3,1-50 mcg/ml şi gentamicinã 6,25-25 mcg/ml. Ampicilina este de

aproximativ 2 ori mai eficientã decât penicilina. În contrast, CBM sunt urmãtoarele:

penicilinã >6,25 mcg/ml (80% sunt peste 100 mcg/ml), cefalotinã >100 mcg/ml;

streptomicinã >25 mcg/ml; vancomicinã >100 mcglml şi gentamicinã 25 mcg/ml β-

lactaminele sunt în general bacteriostatice împotriva enterococilor şi nu trebuie administrate

ca monoterapie în aceastã boalã. Acţiunea bacteriostaticã a acestor agenţi cunoscuţi cã inhibã

sinteza peretelui celular se datoreazã unui sistem enzimatic autolitic defectiv.

În 1983 a fost descris un nou mecanism de rezistenţã la penicilinã la E.faecalis - prin

producerea unei β-lactamaze mediate de un plasmid. Aceste tulpini sunt totuşi rare.

Combinaţia ampicilinã-sulbactam învinge producţia de β-lactamazã şi pare sã fie echivalentã

cu vancomicina (sau teicoplanina).

Alţi enterococi (E.faecium şi E.raffinosus) pot dezvolta rezistenţã la niveluri crescute

de penicilinã, în absenta producţiei de β-lactamazã. EI experimentalã dată de aceste

microorganisme rãspunde la tratamentul cu daptomicinã sau vancomicinã.

Antibioticele active pe peretele bacterian, în combinaţie cu un aminoglicozid sunt

sinergice şi produc un efect bactericid in vitro împotriva majoritãţii tulpinilor de enterococ.

Studii pe modele experimentale aratã cã doze scãzute de streptomicinã (concentraţia maximã

în ser de 9,1 mcg/ml) în combinaţie cu penicilina sunt suficiente pentru tratamentul

endocarditelor enterococice susceptibile la streptomicinã. Rezistenţa la niveluri crescute de

streptomicinã (CMI>2000 mcg/ml) e demonstratã la cel puţin 40% din tulpinile de

enterococi. Aceastã rezistenţã se coreleazã cu incapacitatea de a demonstra sinergismul in

vitro dintre penicilinã şi streptomicinã. Aceste tulpini rezistente au demonstrat sinergismul in

vitro dintre penicilinã şi gentamicinã la concentraţii serice acceptabile. Începând din 1979,

studii au arãtat rezistenţã la niveluri crescute de gentamicinã în rândul enterococilor în peste

14% din cazuri. Rezistenţa la niveluri crescute de gentamicinã (CIM>2000 mcg/ml) este

întâlnitã în cel putin 35% din hemoculturile în care au fost izolaţi enterococi. Rezistenta esfie

mediatã de un plasmid prin producerea unor enzime care modificã aminoglicozidele şi care

poate fi transmis foarte uşor. Deşi aceste tulpini sunt rar cauzã de EI, ele pun probleme

majore în infecţiile nosocomiale. În plus, sinergismul dintre penicilinã sau vancomicinã şi

aminoglicozide nu apare împotriva acestor microorganisme in vitro. Niciunul dintre

tratamentele recomandate în mod curent nu este bactericid împotriva acestor tulpini şi de

multe ori, pentru tratamentul curativ e nevoie de protezare valvularã. Unele tulpini sunt

sensibile la chinolone sau daptomicin, dar aceste medicamente s-au bucurat de puţinã atenţie

în tratamentul infecţiilor umane. La aceastã orã, se preferã terapia pe termen lung (8-12

sãptãmâni) cu doze crescute de penicilinã (20-40 milioane UI i.v. zilnic în doze fracţionate)

sau de ampicilinã (2-3 g i.v. administrate la 4 ore) sau în perfuzie intravenoasã continuã

pentru Ei datorate enterococilor multiplu rezistenţi la aminoglicozide.

Vancomicina este de asemenea bacteriostatic împotriva enterococilor şi a arătat

sinergism cu aminoglicozidele in vitro. Combinaţia vancomicinã-streptomicinã distruge

sinergic 40-80% din tulpinile de enterococi, pe când combinaţia vancomicinã-gentamicinã a

demonstrat sinergism în 93-98% din cazuri. Apariţia infecţiei datorate enterococilor rezistenţi

la vancomicinã a fost descrisã recent. Genetica rezistenţei la vancomicinã a arãtat cã existã

multe fonotipuri care pot conferi rezistenţã încrucişatã cu alţi agenţi (de ex: teicoplanina,

doptomicina). Analize moleculare au arãtat cã un element genetic extrem de mobil (ex. un

transpozom) este responsabil de rãspândirea rapidã a enterococilor rezistenţi la vancomicinã.

Tratamentul EI enterococice vancomicin-rezistente nu este stabilit. Toate tulpinile

suspectate trebuie testate cantitativ (CMI, CBM) in vitro pentru susceptibilitatea la

glicopeptide, peniciline şi aminoglicozide. O combinaţie triplã de penicilinã în dozã mare

plus vancomicinã plus gentamicinã pare sã fie foarte promiţãtoare pe modelele animale de EI

indusã de enterococi rezistenţi şi trebuie folositã dacã rezultatele de susceptibilitate sugereazã

rezistenţe multiple. Cefalosporinele sunt relativ inactive împotriva enterococilor, chiar în

combinaţie cu un aminoglicozid şi nu trebuie folosite în aceastã boalã.

Deşi lipsesc studiile controlate, experienţa clinicã a arãtat cã endocardita enterococicã

trebuie tratatã cu antibiotice cel puţin 4-6 sãptãmâni. Tratamentul recomandat este urmãtorul:

penicilinã G 20 milioane U i.v./zi, combinatã cu streptomicinã 0,5 g i.m.112 ore sau

gentamicinã 1 mg/kgc i.m. sau i.v./8 ore timp de 4-6 sãptãmâni. Dacã apare toxicitate

(vestibularã, oticã sau renalã), doza de streptomicinã trebuie împãrţitã şi administratã la 6

ore. Dacã CMI la streptomicinã determinatã pentru tulpinile infectante este de 2000 mcg/ml

sau peste, streptomicina trebuie înlocuitã cu gentamicina.

Pacienţii alergici la penicilinã reprezintã pentru clinician o dificilã problemã

terapeuticã. A fost folositã în tratamentul endocarditelor enterococice monoterapia cu

vancomicinã 1 g i.v./12 ore. Din cauza lipsei sale de activitate bactericidã in vitro şi a

performanţei scãzute în endocarditele experimentale, vancomicina trebuie combinatã cu

streptomicinã sau gentamicinã. Din pãcate, aceastã combinaţie este potenţial mai nefrotoxicã

şi probele clinice ale superioritãtii acestei combinaţii faţã de monoterapia cu vancomicinã nu

sunt valabile.

O altã opţiune la pacienţii alergici este desensibilizarea la penicilinã urmatã de

administrarea de penicilinã şi aminoglicozid.

Endocarditele stafilococice

Mortalitatea în endocardita acutã stafilococicã este de aproximativ 40%, iar

tratamentul antibiotic e controversat. Mortalitatea e mai crescutã în rândul bãrbaţilor, a

pacienţilor de peste 50 de ani, şi a pacianţilor cu afectarea inimii stângi şi/sau cu manifestãri

ale sistemului nervos central. Majoritatea tulpinilor de S.aureus sunt acum rezistente la

penicilina G (CMI>0,2 mcg/mi). Recomandãrile curente de tratament includ o penicilinã

rezistentã la penicilinazã (nafcilinã sau oxacilinã 1 ,5-2 g i.v. la 4 ore) sau o cefalosporinã

(cefalotin 2 g i.v. la 4 ore sau cefazolin 1-2 g i.v. sau i.m. ,la 8 ore). Asocierea gentamicinei

produce un efect sinergic împotriva S.aureus in vitro şi în endocarditele stafilococice

experimentale la iepuri. Rata mortalitãţii e scãzutã la toxicomani (2-8%). Terapia combinatã

permite o scãdere a duratei tratamentului la acest subgrup de pacienţi cu endocarditã cu S.

aureus. Douã sãptãmâni de nafcilinã plus tobramicinã (1 mg/kgc i.v. la 8 ore) vindecã 94%

din cei care utilizeazã droguri i.v. cu endocarditã a inimii drepte fãrã complicaţii. Deşi în

urma terapiei combinate rata eradicãrii bacteriemiei este mai rapidã, incidenţa nefrotoxicitãţii

E creşte şi nu se obtine o îmbunãtãtire ratei mortalitãţii. În ciuda acestora, mulţi încã folosesc

terapia combinatã pe perioade scurte (3-5 zile) în special în cazurile cu evoluţie fulminantã.

Dacã microorganismul este susceptibil la penicilinã (CMI<0,1 mcg/ml), atunci trebuie

folositã aceasta în doze de 20 milioane U i.v./zi.

Tratamentul endocarditei stafilococice la pacienţii alergici la penicilinã sau când

tulpinile sunt rezistente la meticilinã (MRSA) este problematic. Cefalosporinele de primã

generaţie sunt recomandate în general la pacienţii cu alergie la penicilinã neameninţãtoare de

viaţã, dar nafcilina este mai activã în endocarditele experimentale cu S. aureus susceptibile la

meticilinã şi este preferatã dacã testele cutanate sunt negative. Vancomicina este încã

recomandatã pentru tratamentul endocarditei cu S. aureus la pacienţii cu alergie la penicilinã

ameninţãtoare de viaţã sau când sunt implicate tulpini rezistente la meticilinã (MRSA).

Vancomicina are o acţiune bactericidã mai lentã decât nafcilina împotriva S. aureus, în

special la inoculi mari care mimeazã densitatea din interiorul vegetaţiilor.

Folosirea clindamicinei în tratamentul endocarditei cu S. aureus, a fost asociatã cu o

ratã a recãderilor de neacceptat şi folosirea ei nu este recomandatã. Rifampicina este cel mai

activ antibiotic in vitro disponibil împotriva S. aureus.

Datoritã gravitãţii pe care o reprezintã tulpinile rezistente, acest medicament este

ineficient de unul singur. Din pãcate, studiile fãcute in vitro asupra combinaţiei dintre

rifampicinã şi β-lactamine sau vancomicinã sunt frecvent contradictorii. În prezent,

rifampicina trebuie rezervatã pentru pacientii care au o activitate bactericidã a serului scãzutã

în timpul tratamentului cu β-lactaminã sau cu vancomicinã sau la cei la care apar complicaţii

supurative (ex: abcese de inel valvular).

Câţiva noi agenţi, inclusiv teicoplanina, fosfomicina şi fluorochinolonele sunt active

împotriva tulpinilor de S. aureus rezistente la meticilinã in vitro şi sunt la fel de rapid

bactericide ca si vancomicina în modelele experimentale de EI datã de MRSA.

Unii autori considerã cã atunci când bacteriemia cu S. aureus apare la pacienţi cu un

focar de infecţie, dar riscul unei endocardite este scâzut şi durata tratamentului poate fi

scãzutã la 2-3 sãptãmâni. Bayer a identificat într-un studiu prospectiv patru parametri

predictivi ai prezenţei EI la pacienţi cu bacteriemie cu S. aureus:

absenţa focarului primar al ţiei;

rãspândirea infectiei în comunitate;

sechelele metastatice;

vegetaţii valvulare detectate prin ecocardiografie.

Screening-ul la toţi pacienţii cu bacteriemie nosocomială cu S. aureus prin

ecocardiografie transtoracicã are un raport cost/beneficiu crescut şi trebuie fãcut doar la cei

cu manifestãri periferice, cu boli cardiace valvulare de bazã, febrã persistentâ şi/sau

bacteriemie dupã îndepãrtarea focarului primar sau cu sufluri cardiace noi sau semnificative.

Stahpylococcus epidermidis este agentul etiologic cel mai frecvent în cazurile de

endocarditã de valvã protezatã. Majoritatea acestor tulpini (87%) sunt rezistente la meticilinã

atunci când sunt izolate la pacienţi cu implant valvular. Studii recente au arãtat cã terapia

antimicrobianã optimã a acestei infecţii este vancomicina plus rifampicina, de obicei şi cu

asocierea unui aminoglicozid. Apariţia tot mai frecventã a rezistenţei la vancomicinã în

rândul stafilococilor coagulazo-negativi reprezintã o cauzã de îngrijorare.

Endocarditele date de Enterobacteriaceae sau specii de seudomonas

Prognosticul acestor endocardite este prost în special în implicarea cordului stãng.

Determinãrile CBM sunt necesare pentru ghidarea terapiei.Anumite combinaţii de β-

lactaminã sau cefalosporine şi aminoglicozide sunt sinergice împotriva multora dintre aceste

tulpini şi sunt de obicei recomandate.

Pentru EI datã de majoritatea tulpinilor de E.coli sau Proteus mirabilis este indicatã

combinaţia dintre ampicilinã (2 g i.v. la 4 ore) sau penicilinã G (20 milioane U i.v./zi) cu un

aminoglicozid, de obicei gentamicinã (1,7 mg/kgc la 8 ore) sau o cefalosporinã cu spectru

larg. Cefalosporinele de generaţia a III-a sunt extrem de active împotriva E.coli. Combinaţia

dintre o cefalosporinã de generatia a III-a şi un aminoglicozid (gentamicinã sau amikacinã)se

recomandã în endocarditele cu Klebsiella. Aminoglicozidul folosit este variabil şi nu poate fi

indicat numai dupã CMI. Infecţiile endovasculare cu Salmonella, inclusiv EI, pot de

asemenea sã rãspundã la cefalosporinele de generaţia a III-a. EI a cordului stâng datã de S.

marceusceus este refractarã doar la terapia medicamentoasã, iar pentru tratamentul curativ

este nevoie invariabil de protezare valvularã.

Pseudomonas aeruginosa rãmâne un agent patogen important la toxicomanii cu EI.

Tratamentul medicamentos poate avea succes în endocardita cu Pseudomonas aeruginosa

care afectezã cordul drept. Dacã boala este refractarã la antibiotice, valvulectomia

tricuspidianã sau "vegetectomia" fãrã protezare valvularã sunt indicate. Explicaţia

diferenţelor între afectarea cordului drept şi cea a cordului stâng constã în faptul cã

penetrarea în interiorul vegetaţiilor şi timpul cât concentraţia antibioticului depãşeste CBM,

mult mai mari în vegetaţiile tricuspidiene decât în cele aortice atât pentru ceftazidinã cât şi

pentru tobramicinã. Eşecul tratamentului în endocarditele cu Pseudomonas la om se

datoreazã selectãrii de tulpini cu o producţie crescutã de β- lactamazã tip Id.

Pe baza experienţei clinice, tratamentul preferat pentru EI datã de P. aeruginosa este

tobramicina în dozã mare (8 mg/kgc/zi i.v. sau i.m. divizate în doze la 8 ore) cu menţinerea

unui vârf de 15-20 mcg/ml şi a unei concentraţii <2 mcg/ml, în combinaţie cu o penicilinã cu

spectru larg (ex.: ticarcilinã, piperacilinã) sau ceftazidinã în doze mari. Tratamentul combinat

trebuie administrat cel puţin 6 sãptãmâni. Chinolonele sunt promiţãtoare în tratamentul

endocarditei cu Pseudomonas aeruginosa, pe baza rezultatelor favorabile obţinute, dar

dezvoltarea rezistenţei în timpul tratamentului poate limita eficacitatea acestei clase de

medicamente în viitor.

Endocardita infecţioasã datã de Haemophylus rãspunde frecvent la ampicilinã

administratã timp de 3 sãptãmâni. Oricum, tratamentul EI datorate acestor germeni gram

negativi trebuie individualizat pe baza datelor susceptibilitãţii in vitro. În practicã se

administreazã combinaţia β-lactaminãaminoglicozid timp de o lunã. Rolul noilor

cefalosporine de generaţia a IIl-a în tratamentul EI date de bacili gram negativi este

necunoscut, în ciuda excelentei activitãti in vitro.

Endocardita datã de bacili anaerobi

Multe tulpini de bacili anaerobi, cu excepţia B.fragilis sunt sensibile la penicilinã in

vitro şi aceasta în dozã de 20 milioane U i.v. (terapia recomandatã). În plus, 33% din tulpinile

de B. fragilis aratã o CMI la penicilinã <25 mcg/ml, iar rezistenţa la penicilinã în rândul

bacililor anaerobi este în creştere. Oricum, penicilina este singurul, bacteriostatic împotriva

acestor tulpini şi recãderea bolii este frecventã. Deşi clindamicina, carbenicilina şi

cloramfenicolul inhibã majoritatea tulpinilor de B. fragilis, le lipseşte activitatea bactericidã

şi posibilitãţile terapeutice sunt reduse. Datoritã activitãţii bactericide excelente in vitro şi a

concentraţiei serice atinse, metronidazolul, ticarcilina plus acidul clavulanic sau imipenemul

sunt alternative rezonabile ale tratamentului endocarditei cu anaerobi.

Endocarditele pneumococicã, gonococicã şi meningococicã

Endocardita pneumococicã trebuie luatã în consideraţie la orice pacient cu

bacteriemie pneumococică, în special dacã e prezentă meningita. Mai frecvent la alcoolici,

microorganismul atacã în special valva aorticã şi duce la insuficienţã valvularã, frecvent cu

formarea de abcese perivalvulare şi/sau pericarditã.

În tratamentul endocarditei pneumococice sunt recomandate penicilina 20 milioane U/zi sau

cefalosporinele de generaţia a III-a administrate timp de 4 sãptãmâni.

Gonococii care cauzeazã infecţii sistemice sunt de obicei susceptibili la penicilinã. Aceste

microorganisme ca şi meningococii pot fi trataţi efectiv cu acelaşi regim de penicilinã ca şi

endocardita pneumococicã. Deşi nu au fost raportate cazuri de endocarditã datã de gonococi

rezistenţi la penicilinã, ceftriaxona a fost utilizatã cu succes în tratamentul endocarditei

gonococice.

Endocarditeie fungice

Endocardita fungicã apare în general la toxicomani, după chirurgie cardiacã, dupã

administrare prelungitã de medicamente intravenoase (în special antibiotice cu spectru larg)

şi la imunocompromişi. Folosirea doar a agenţilor antifungici e aproape universal ineficientã

în tratamentul acestei boli. Atunci când este diagnosticatã endocardita fungicã, trebuie folosit

un tratament combinat medical şi chirurgical.

Principalul medicament antifungic este amfotericina B. Acest agent este toxic şi

produce multiple efecte secundare inclusiv febrã, frisoane, flebite, dureri de cap, anorexie,

anemie, hipopotasemie, acidozã metabolicã, greaţã, vărsãturi. Apariţia acestora necesitã

întreruperea tratamentului.

Dupã 1-2 sãptãmâni de tratament cu amfotericinã B în doze mari, trebuie aplicat

tratamentul chirurgical. Rar, îndepãrtarea doar a vegetaţiei poate fi curativã. Protezarea

valvularã este necesarã în special pentru endocarditele cordului stâng. Durata tratamentului

antifungic dupã chirurgie este empiricã, dar de obicei se recomandã sã fie de 6-8 sãptãmâni.

E posibil ca terapia antifungicã combinată sã îmbunătaţească slaba supravieţuire în

endocardita fungicã. Unele tulpini de candida şi Cryptococcus neoformans sunt inhibate in

vitro de concentraţii de 5 fluorocitozinã obţinute prin administrarea oralã a 150 mg/kgc/zi

divizătă în 6 doze. Potenţarea activitãţii amfotericinei B de cãtre rifampicinã a fost observatã

pe unele tulpini de candida. Pe baza rezultatelor obţinute pe modele animale, dozele mari de

intraconazol pot fi valoroase în tratamentul endocarditei cu Aspergillus, dar protezarea

valvularã rãmâne imperativã pentru curã. Amfotericina B este mai eficientã decât

fluconazolul pentru profilaxia şi/sau tratamentul endocarditei experimentale cu candida.

Fluconazolul trebuie încercat dupã administrarea iniţialã de amfotericinã B.

Endocardita din cadrul febrei Q

Terapia prelungitã cu doxiciclinã şi trimetoprim-sulfametoxazol sau rifampicinã este

consideratã alegerea cea mai bunã. Fluorochinolonele pot fi folositoare în asociere cu

doxiciclina. Frecvent este necesarã protezarea valvularã

Endocardita infecţioasã datã de Chlamydia

Tratamentul se bazeazã pe protezarea valvularã şi pe terapia prelungitã (peste 3 luni)

cu tetraciclinã. Rolul terapiei combinate (ex: rifampicinã plus eritromicinã sau tetraciclinã)

este încã în studiu.

Endocarditele cu hemoculturi neaative

Regimul frecvent folosit "acoperã" enterococul şi bacilii gram negativi dificili şi

constã într-o combinaţie de penicilinã 20 milioane U i.v./zi divizatã sau ampicilinã 2 g i.v. la

4 ore plus streptomicinã 0,5 g i.m. la 12 ore sau gentamicinã 1,7 mg/kgc i.m. sau i.v. la 8 ore.

Atunci când se suspicioneazã o endocarditã stafilococicã trebuie folositã o penicilinã

penicilazo-rezistentã sau o cefalosporinã în doze mari. Dacã apare o îmbunãtãţire a stãrii

clinice, unii autori recomandã întreruperea tratamentului cu aminoglicozide dupã 2

sãptãmâni. Celãlalt medicament trebuie administrat în continuare timp de 6 sãptãmâni.

Majoritatea deceselor survin prin embolii sistemice majore sau IC congestivã datã de

insuficienta valvularã.

2.4. TRATAMENTUL CHIRURGICAL

În ultimii ani, protezarea valvularã a devenit un adjuvant important al terapiei

medicale şi este folosit acum în cel putin 25% din cazuri. Indicaţiile generale acceptate

pentru intervenţia chirurgicalã în EI activã sunt urmãtoarele:

1. insuficienţa cardiacã congestivã refractarã;

2. mai mult de un episod embolic sistemic serios;

3. infecţia necontrolatã;

4. disfuncţia valvularã demonstratã prin fluoroscopie

5. terapia antimicrobianã ineficientã (ex.: endocardita fungicã)

6. rezecţia unui anevrism micotic

7. majoritatea cazurilor de endocarditã de protezã valvularã;

8. complicaţii supurativelocale incluzând abcese perivalvulare sau miocardice cu

anormalitãţi ale sistemului de conducere, blocuri, etc.

3.5. PROFILAXIE

Mecanismele implicate în producerea bacteriemiei şi fixarea germenilor în endocard

sunt încã incomplet elucidate şi din aceastã cauzã profilaxia rãmâne încã empiricã.

Eficacitatea profilaxiei cu antibiotice este în funcţie de eficienţa antibioticelor,

aceasta fiind variabilã în funcţie de specificitatea sa.

Din acest punct de vedere se disting 3 tipuri de profilaxie:

1. Profilaxia specificã, dirijatã spre un germen bine determinat, cu

sensibilitate cunoscutã. Este cazul profilaxiei infecţiilor cu streptococ

hemolitic gr.A, responsabil de reumatismul articular acut şi de recãderile

sale. Aceastã profilaxie este eficientã în aproape 100% din cazuri.

2. Profilaxia nespecificã, acoperã riscul infecţios global, generat de anumite

situaţii particulare periculoase (come, traheostomii, tratamente

imunosupresive, etc.). Aceastã profilaxie nedirijatã, este sortitã deseori

eşecului, ea favorizând apariţia germenilor rezistenţi şi grefarea unor

suprainfecţii grave, dã un sentiment de falsã siguranţã şi riscã sã fie nocivã

aplicãrilor stricte a mãsurilor de asepsie.

3. Profilaxia semispecificã, orientatã contra florei dintr-un focar infecţios

superzicial sau profund, traumatizat în cursul unei intervenţii chirurgicale,

sau instrumentale. Aceastã florã este în general mixtã şi acest tip de

profilaxie este cel care trebuie aplicat în programul de prevenire a

endocarditei infectioase. Deşi nu are eficienţa profilaxiei specifice din

reumatismul articular acut, este totuşi indicat sã fie efectuatã.

În principiu este vorba de protejarea subiecţilor cu anumite afecţiuni care predispun

organismul la grefe infecţioase valvulare şi la care bacteriemiile trebuie controlate prin

mijloace chimioterapice. Principalele afecţiuni care necesitã aceastã atitudine terapeuticã

sunt:

1. Valvulopatiile reumatismale, în special insuficienţa mitralã sau aorticã şi

stenoza aorticã.

2. Anomaliile congenitale cardiovasculare, mai ales comunicãrile

interventriculare, persistenţa de canal arterial, coarctaţia de aortã etc.

3. Ateroscleroza valvularã, chiar fãrã tulburãri hemodinamice semnificative.

4. Protezele valvulare.

5. Anevrismele arteriale, arteriovenoase şi ventriculare stângi, secundare unui

infarct miocardic.

Circumstanţele susceptibile de a se complica cu o bacteriemie şi cu o grefã

infecţioasã consecutivã cardiacã sunt numeroase. Cele mai frecvente sunt:

Extracţiile şi tratamentele dentare

Amigdalectomiile şi extracţiile de vegetaţii adenoide

Intervenţiile genito-urinare instrumentare şi chirurgicale

Naşterile, avorturile septice şi chiuretajele

lnciziile de abcese şi orice alte intervenţii chirurgicale în tesuturile,

infectate

Cateterismele intravenoase prelungite

lntervenţiile chirurgicale cardiace

Endoscopiile

Germenii responsabili de aceste bacteriemii sunt variabili: streptococi bucali şi

faringieni, enterococi şi gram negativi din cãile genitourinare şi digestive, stafilococi de pe

piele, etc.

Profilaxia antimicrobianã este în aceste situaţii semispecificã, deoarece nu vizeazã un

germene bine definit, cu o sensibilitate cunoscutã, ci o florã cu sensibilitate imprevizibilã.

Scopul profilaxiei nu este numai sã reducã frecvenţa bacteriemiilor şi sã scadã

numãrul de germeni circulanţi, ci mai ales de a împiedica fixarea germenilor la niveful

endocardului. Riscul endocarditei dupã o bacteriemie la subiecţii predispuşi prin leziuni

valvulare preexistente, este imposibil de evaluat. Acest risc depinde de natura germenilor şi

de numãrul bacteriilor care pãtrund în circulaţie, cunoscut fiind faptul cã bacteriemiile cu

coci gram negativi produc cel mai mare numãr de grefe endocardice. Vârsta pacientului şi

tipul cardiopatiei preexistente influenţeazã susceptibilitatea endocardului la grefe infecţioase

(EI este rarã la copil sau la nivelul unei comunicaţii interatriale).

Bolnavii care au leziuni cardiace câştigate sau congenitale care au predispoziţie la

grefe septice, trebuie informaţi asupra dentoprofilaxiei şi asupra importanţei efectuãrii în cele

mai bune condiţii a tratamentelor stomatologice de rutinã.

Incidenţa bacteriemiilor dupã traume efectuate pe epitelii contaminate sau în zone cu

infecţii locale, poate scãdea foarte mult, dacã tehnicile chirurgicale sau instrumentare sunt

efectuate cu multã prudenţã încât sã producã leziuni minime, puţin hemoragice, la nivelul

ţesuturilor.

Folosirea de aparaturã sau instrumente pentru igienizarea cavitãţii bucale trebuie de

asemenea interzisã la bolnavii cu leziuni cardiace favorizante de grefe infecţioase.

Pentru scãderea infecţiilor bacteriene sau fungice endocardice trebuie evitatã

utilizarea cateterelor intravasculare, dar atunci când sunt totuşi utilizarea lor este imperios

necesarã, cateterele trebuie îndepãrtate cât mai curând posibil, de preferat în 24 de ore.

Infecţiile (pulmonare, cutanate, urinare, etc.) la cardiaci se impun a fi tratate cu

promptitudine pentru a diminua cât mai mult posibilitatea apariţiei bacteriemiilor, cât şi

durata lor.

Infecţiile tractului urinar, prostatitele, rectosigmoiditele sau alte infecţii profunde

trebuie tratate corect înaintea cistoscopiei, rectoscopiei sau a prostatectomiei pentru a eradica

infecţiile, reducând în acest fel la maximum, posibilitatea apariţiei bacteriemiilor în timpul

manevrelor instrumentare sau a interventiilor chirurgicale.

Chimioprofilaxia endocarditei infecţioase

Medicaţia antibioticã poate fi eficientã în profilaxia endocarditei prin diminuarea

bacteriemiilor sau evitarea lor, generatã de diverse manevre terapeutice traumatice, prevenind

formarea vegetaţiilor pe valvulele cordului.

Pânã în prezent, trebuie sã admitem totuşi, cã deşi se cunosc toate bolile cardiace

predispuse infecţiilor şi se face profilaxie antimicrobianã la fiecare bolnav cu suferinţã

cardiacã, care este supus la intervenţii generatoare de bacteriemii (profilaxia antimicrobianã

previne cazurile de EI ce ar apãrea în urma bacteriemiilor), mai apar încã frecvent cazuri de

endocarditã..

Se recomandã ca terapia profilacticã sã fie efectuatã cu 1 orã înainte de intervenţie şi

continuatã în restul zilei şi încã 2 zile dupã procedurã.

Chimioprofilaxia în îngrijirile dentare si chirurgia orofaringianã

Terapia profilacticã cu penicilinã, ca şi terapia, în acelaşi scop cu alţi agenţi

antimicrobieni, determinã doar o scãdere moderatã a incidenţei bacteriemiei dupã avulsiunile

dentare.

Folosirea localã, în activitatea bucalã, a agenţilor antimicrobieni, pentru prevenirea

bacteriemiei dupa extracţii dentare, a fost reconsideratã. Principalul dezavantaj al

preparatelor antibiotice aplicate local rezidã din faptul cã nu determinã un nivel suficient de

ridicat în sânge pentru inhibarea microorganismelor care au ajuns în curentul circulator.

Amigdalectomia, bronhoscopia sau alte manevre care determinã traumatisme la

nivelul urechii, nasului sau faringelui, pot fi urmate de asemenea de bacteriemie.

Regimurile recomandate de American Heart Association pentru profilaxie la bolnavii

cu boli cardiace dobândite sau congenitale, inclusiv cei cu proteze valvulare care sunt supuşi

la intervenţii chirurgicale traumatizante la nivelul orofaringelui sunt urmãtoarele:

i.m.: 600.000 U procain penicilinã G + 200.000 U penicilinã cristalinã G

cu o orã înainte de procedurã şi 1-2 zile dupã procedurã sau

oral: 1.200.000 U penicilinã cu o orã înainte de procedurã şi câte

600.000 U la 6 ore timp de 1-2 zile

la pacienţii alergici la penicilinã - oral: 500 mg eritromicinã la adult (20

mg/kgc la copil) 1-2 zile dupã procedurã

Aceste regimuri sunt dirijate în special contra streptococului viridans. Antibioticele

nebactericide de tipul eritromicinei sunt probabil mai puţin eficiente în prevenirea

endocarditei decât antiboticele bactericide.

Chimioprofilaxia la bolnavii supuşi unor intervenţii chirurgicale sau manevre

instrumentare pe tractul genitourinar sau gastrointestinal şi la gravide

Toţi bolnavii cu afecţiuni cardiace care sunt predispuşi a face endocarditã şi care sunt

supuşi unor proceduri sau manevre care implicã traumatizarea zonei genitourinare, rectului,

colonului sau vezicii biliare trebuie sã primeascã o terapie cu antibiotice dirijatã contra

enterococului cu 1 orã înainte de intervenţie şi continuare încã 72 ore.

Regimurile profilactice recomandate de American Heart Association sunt urmãtoarele

:

Pentru majoritatea bolnaviior - i.m.: 600.000 U procain penicilinã G+

200.000 U penicilinã cristalinã G cu o orã înainte de şi 1-2 zile dupã

procedură +streptomicinã 1-2 g i.m cu o orã înainte de procedurã şi 1-2 zile

dupã procedură

25-50 mg/kgc ampicilinã oralã sau i.v. cu o orã înainte de procedurã şi 25

mg/kgc la fiecare 6 ore 1-2 zile + streptomicinã 1 g cu o orã înainte de

procedurã şi 1-2 zile dupã procedurã

la bolnavii alergici la penicilinã - oral: 500 mg eritromicinã cu 1-2 ore înainte

de procedură şi câte 250 mg la 6 ore 1-2 zile + streptomicinã 1 g înainte de

procedurã cu o orã şi 1-2 zlie dupã procedurã sau vancomicinã 0,5-1 g i.v. cu

o orã înainte de procedurã şi câte 0,5 g i.v. la fiecare 6 ore timp de 72 ore +

streptomicinã 1 g înainte cu o orã de procedurã şi 1-2 zile dupã procedurã.

Gentamicina este preferatã de unii medici în diverse combinaţii pentru profilaxie

datoritã posibilitãţii apariţiei bacteriemiei cu enterococi, cu mare rezistenţã la streptomicinã.

Profilaxia antimicrobianã nu este justificată la gravide cu leziuni cardiace în timpul

sarcinii necomplicate, dar un regim ţintit pe enterococ ar trebui aplicat în momentul

declanşãrii travaliului şi continuat pânã a doua zi postpartum.

Chimioprofilaxia în cazurile care implicã mici acte de chirurgie în zone de piele

infectatã

Profilaxia trebuie îndreptatã în special împotriva stafilococului la bolnavii care suferã

intervenţii chirurgicale implicând incizarea unei mari zone de piele normalã sau incizarea şi

drenajul pielii infectate.

Regimul recomandat constã în administrarea a 2 g meticilinã, oxacilinã sau cefalotin

în 4 prize pe zi la 6 ore sau 1 g cefazolin în injecţii i.m. la fiecare 6 ore, începând cu o orã

înaintea intervenţiei şi continuând încã 72 ore dupã intervenţie. Dacã este necesarã profilaxia

pe cale oralã, regimul preferat constã în cloxacilin, dicloxacilin, 500 mg la 6 ore asociate cu

probenecid 500 mg la 6 ore interval.

Chimioprofilaxia în cazul chirurgiei şi cateterismului cardiac

Se recomandã ca profilaxie în chirurgia cardiacã cu grefe valvulare 2 g meticilinã,

nafcilinã, oxacilinã sau cefalotin în 4 prize la 6 ore interval, sau 1 g cefazolin injecţii i.m. la

fiecare 6 ore, începând cu o orã înainte de intervenţie şi continuând încã 4-5 zile

postoperator.

La pacienţii alergici la penicilinã sau cefalosporine se poate folosi vancomicinã 0,5 g

la 6 ore. Bolnavii cu valvule cardiace artificiale, pacemaker intracardiac şi cei care fac

hemodializã cronic, este recomandabil sã primeascã profilaxia care se efectueazã la orice

bolnav valvular cardiac înaintea unei intervenţii chirurgicale sau instrumentare.