Patología Digestiva I:Esófago y estómago

Dr. Juan Carlos Acuña Hinojosa

Patología del Esófago

Anomalías congénitas

Son infrecuentesSe diagnostican generalmente poco después del nacimientoMuchas son incompatibles con la vidaCon frecuencia se asocian a cardiopatías congénitas y a otras malformaciones del tubo digestivo

Atresia: un segmento del esófago es sólo un cordón fino, no canalizado, con dos extremos ciegos a cada lado.En el 80 a 90% de los casos hay una fístula que conecta uno de los fondos de saco con la tráquea o a uno de los bronquios principales

Estenosis: puede ser congénita o adquirida (tras lesión esofágica grave, ejemplo: cáusticos)

Lesiones asociadas a disfunción motora

Acalasia:Falla en la relajación del esfínter esofágico inferior, con la consiguiente dilatación, disfagia y regurgitaciónHay un aumento del riesgo de desarrollar a largo plazo un carcinoma escamoso esofágico (se calcula un 33% superior a la población general).Otras complicaciones: esofagitis por cándida, divertículos esofágicos y neumonía por aspiración.

Diagnóstico: con manometría esofágica, la que muestra ausencia de peristaltismo, falta de relajación del esfínter inferior y aumento del tono basal de éste.

La forma primaria se relaciona con inflamación y pérdida de las células ganglionares de causa desconocida, aunque se ha asociado a factores ambientales, infecciones virales (se ha encontrado DNA viral del virus varicela zoster en los plexos mientéricos en algunos casos), enfermedades autoinmunes (asociación con sindrome de Sjögren) y predisposición genética asociada a ciertos grupos HLA.

La forma secundaria es causada por una serie de condiciones que causan lesión de los plexos nerviosos, como la enfermedad de Chagas (Tripanosoma cruzii), trastornos de los núcleos motores dorsales del vago (poliomielitis, ablación quirúrgica), neuropatía diabética, trastornos infiltrativos ( tumor maligno, sindromes paraneoplásicos, amiloidosis, sarcoidosis).

Morfología:

Macroscopía: esófago dilatado por encima del esfínter esofágico inferior, con estrechamiento del tercio esofágico distal.

Fotografía: resección esofágica de un paciente con acalasia en estadio terminal demostrando el segmento dilatado proximal y estenótico distal.

Microscopía: disminución de ganglios mientéricos y lesión secundaria de la mucosa predominantemente de tipo inflamatorio

Fotografía superior: plexo mientérico en un paciente con acalasia en estado terminal. No hay células ganglionares residuales, y la inflamación crónica se observa en relación a un nervio fibrosado.

Fotografía inferior: Linfocitos inmunofenotipo CD 8 positivo (linfocitos con actividad citotóxica/NK) en el interior del plexo mientérico de un paciente con acalasia en estadio terminal.

Hernia del Hiato:Dilatación sacular del estómago que protruye por encima del diafragma y que se asocia con separación de los pilares diafragmáticos y ampliación del hiato esofágico

Divertículos:Corresponden a evaginaciones de una o más capas de la pared del esófago

Hay dos tipos principales:a) divertículo por pulsión o faríngeo (divertículo de Zenker): situado en el esófago superior y se atribuye a disfunción motora de la pared esofágica: (fotografía: aspecto externo e interno de un divertículo de Zenker).

b) divertículos por tracción: localización más distal, génesis se atribuye a trastornos fibrosantes del mediastino, secundario a patologías inflamatorias o a trastornos de la motilidad.

Laceraciones (Sindrome de Mallory Weiss):Solución de continuidad de la mucosa del esófago distal secundario a episodios de vómitos excesivos.Se ve más frecuentemente en alcohólicos.La ruptura esofágica da lugar a hematemesis potencialmente masiva, inflamación, úlcera residual; si afecta todo el espesor del esófago (sindrome de Boerhaave) se asocia a mediastinitis, peritonitis.

Morfología:Desgarros irregulares, longitudinales en la pared del esófago a nivel de la unión esófago-gástrica, de varios mm. o incluso cm. de longitud.Puede afectar sólo a la mucosa, pero puede comprometer también toda la pared.

Várices esofágicas:

Ocurren en 2/3 de los pacientes cirróticos.Las venas tienen un recorrido tortuoso, están dilatadas, situadas en la submucosa del esófago distal y del estómago proximal, que provocan un relieve irregular hacia la luz de la mucosa. Pueden desarrollar ulceración superficial, con inflamación, formación de coágulo adherente y ruptura potencial.

EsofagitisExiste una serie de situaciones predisponentes a la inflamación de la mucosa del esófago:

- Reflujo del contenido gástrico (esofagitis por reflujo).- Sondeo gástrico prolongado (sonda nasogástrica o nasoyeyunal)- Ingestión de irritantes: OH, ácidos o álcalis corrosivos, líquidos excesivamente calientes, tabaquismo.- Uremia.- Bacteremia o viremia: Herpes, CMV.- Infección micótica: cándida, mucormicosis, aspergilosis.- Tratamiento anticanceroso citotóxico.- Trastornos descamativos sistémicos: penfigoide, epidermolisis ampollosa (bulosa).- Enfermedad injerto contra huésped.

Gastritis – esofagitis por candida

Morfología:inicialmente: hiperemia y edema (espongiosis) del estrato basal; luego engrosamiento de la capa basal y un adelgazamiento simultáneo de las capas más superficiales el epitelio escamoso estratificado. Aumento de la actividad mitótica.

También se agrega: infiltración de la mucosa con exocitosis (infiltración epitelial) por polimorfonucleares (eosinófilos en el caso de la esofagitis por reflujo o la esofagitis eosinofílica).

En casos graves: necrosis superficial y ulceración con exudado inflamatorio adherente.

Esofagitis eosinofílica: se identifica espongiosis (edema) del estrato basal, con abundantes acúmulos de eosinófilos.

Esofagitis herpética

Esofagitis por candida

Esófago de Barrett Consecuencia directa de la acción irritativa crónica de sustancias sobre la mucosa esofágicaSe caracteriza por metaplasia del epitelio escamoso del esófago distal por un epitelio cilíndrico de tipo intestinal.Es más frecuente en adultosSe cree que el RGE de larga duración provoca inflamación y ulceración de la mucosa. La cicatrización se hace por re-epitelización por células madre totipotenciales, que en el contexto de un pH ácido se diferencian a un epitelio más resistente de tipo gástrico o intestinal (por definición, la metaplasia de Barrett se relaciona EXCLUSIVAMENTE AL EPITELIO INTESTINAL)

Morfología:

Macroscopía: mucosa roja y aterciopelada, en forma de una banda circunferencial irregular a nivel de la unión gastro-esofágica.

También puede adoptar la forma de estrías lineales o manchas aisladas de mucosa metaplásica en el esófago distal.

Microscopía: se reconoce una mezcla de células epiteliales cilíndricas de tipo intestinal, positivas con tinción de azul alcian.

Hay riesgo sustancial de ulceración, estenosis y una clara relación con adenocarcinoma , el que es 30 veces mayor comparado con el riesgo normal de cáncer.

Neoplasias

Benignas:Tumores intramurales o submucosos: leiomioma (fotografía superior), fibroma, lipoma, hemangioma, neurofibroma y linfangioma.Tumores de la mucosa: papiloma escamoso, pólipo fibro-vascular, pólipo inflamatorio.

Malignas:Carcinomas (6% de todos los cánceres del tubo digestivo)Tumores malignos del estroma (raros)Otros: melanomas (fotografía inferior), sarcomas, linfomas, metástasis, etc.

Carcinoma escamoso

• Frecuente en adultos mayores de 50 años, y más frecuente en varones

• Incidencia varía según zona geográfica (mayor norte de China, Irán, Rusia y Sudáfrica)

• Tiene distribución por tercios: – tercio superior 20%– tercio medio 50%– tercio inferior 30%

Morfología:

Comienza como lesiones in situ caracterizadas por engrosamiento o elevaciones gris-blanquecinas de la mucosa, a modo de placas.

Luego las lesiones se extienden a lo largo del eje del esófago, circunferencialmente y hacia la profundidad (invasión).

Macroscópicamente se reconocen diversos patrones:

Polipoide. Necrotizante y ulcerado.Circunferencial estenosante.Infiltrante difuso.

Microscopía: pueden observarse diferentes grados de diferenciación y queratinización.

Tiende a diseminarse a través de la red linfática sub-mucosa a los ganglios linfáticos de la vecindad y localmente a estructuras mediastínicas vecinas.

Biopsia endoscópica: mucosa esofágica con desarrollo de carcinoma escamoso infiltrante mal diferenciado.

Adenocarcinoma

Incidencia en ascenso, predominante en EE.UU.El factor de riesgo primario es la metaplasia de Barrett. Morfología:La mayoría surge en áreas de displasia (neoplasia intraepitelial según la OMS) de la mucosa de Barrett, en su mayor parte, en el tercio distal de esófago

Fotografía superior: esófago de Barrett con displasia (neoplasia) intraepitelial de bajo grado

Fotografía inferior: esófago de Barrett con displasia (neoplasia) intraepitelial de alto grado / carcinoma in situ.

Macroscopía: pueden ser lesiones en forma de placa, un nódulo exofítico o una úlcera que infiltra profundamente.

Microscopía: son adenocarcinomas mucosecretores con rasgos de diferenciación intestinal (glándulas) o difusos infiltrando con células en “anillo de sello”

Patología del Estómago

Anomalías congénitas

Hernia Diafragmática:Hernia: definida como el paso de una víscera abdominal a través de una cavidad natural o adquirida de la pared

En este tipo de hernia, el defecto está en el diafragma y habitualmente en el hemi-diafragma izquierdoHabitualmente, una parte del estómago se hernia “in útero”, y a veces se agrega el intestino delgado o el hígadoSi la hernia es grande, la compresión de los pulmones conlleva a hipoplasia pulmonar (gran riesgo respiratorio post-parto).

Heterotopía pancreática: nódulos de hasta 1 cm. de diámetro de tejido pancreático prácticamente normal, ubicado en la mucosa, submucosa pared muscular o en posición subserosa.

Fotografías: Tejido pancreático heterotópico identificable radiográficamente como un pequeño nódulo redondo en el antro.

Tejido pancreático exocrino dentro de la mucosa gástrica.

1,6 cm. de eje mayor

G.P.D., 49 años. Resección quirúrgica lesión de pared gástrica. Obs. GIST

(05-07-2010)

Diagnóstico: tejido pancreático ectópico ubicado en la submucosa gástrica.

Gastritis

Se define como la inflamación de la mucosa gástrica, generalmente transitoria.

Gastritis aguda:Es la más común y se asocia a

diversas condiciones: alimentación, consumo crónico e intenso de AINEs (mayor aspirina), consumo excesivo de OH, abuso de tabaco, QT, infecciones sistémicas, estrés, isquemia, shock, ingestión de ácidos o álcalis, etc.

Macroscopía: es posible distinguir edema, hiperemia, engrosamiento de los pliegues en casos graves.

Microscopía: neutrófilos en el epitelio (gastritis activa), descamación del epitelio superficial con erosión y hemorragia.

Gastritis crónica:Se define como la presencia de alteraciones

inflamatorias crónicas de la mucosa que producen finalmente atrofia y metaplasia epitelial

Esto constituye el sustrato para el desarrollo de carcinoma

Etiologías:– Inmunológicas – Infección crónica, especialmente por Helicobacter pylori– Tóxicas: consumo de OH y tabaco– Post-quirúrgicas: reflujo biliar tras antrectomía– Motora/mecánica: obstrucción, atonía– Radiación– Trastornos granulomatosos: Enfermedad de Crohn

Macroscopía: mucosa enrojecida, puede estar tumefacta, aplanada o en “empedrado”. La distribución es variable. Microscopía: infiltrado inflamatorio de linfocitos y plasmocitos en la lámina propia, que puede ser superficial o difusa. Si también hay neutrófilos, se habla de gastritis crónica activa (fotografía 1). A veces hay alteraciones regenerativas de la mucosa, como atrofia en grado variable, metaplasia de tipo intestinal (fotografía 2) y a veces displasia epitelial y presencia de H.pylori (fotografía 3)1

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Tinción de Giemsa

Gastritis crónica folicular en resección subtotal gástrica por obesidad: la inflamación crónica desarrolla folículos linfoides que protruyen en la mucosa dándole aspecto “empedrado”.

Tinción de Giemsa confirma presencia de Helicobacter pylori.

Biopsia endoscópica: gastritis crónica marcada con foco de erosión del epitelio. Glándulas atróficas.

Gastritis crónica con metaplasia intestinal (tinciones de hematoxilina eosina y azul alcian)

Helicobacter pyloriBacilo gram negativo, con forma de gaviota, coloniza en algunas poblaciones más del 80% de los adultos mayores de 50 años.

Se cree que H. pylori puede iniciar y perpetuar un estado crónico de lesión de la mucosa gástrica. Aparte de la gastritis crónica, se le ha relacionado con la enfermedad ulcerosa péptica, el carcinoma y el linfoma gástricos.

Tinción de Giemsa

Úlcera gástrica

Úlcera: interrupción de la mucosa del tubo digestivo que penetra a través de la muscular de la mucosa, hasta el interior de la submucosa o más profundamente.

Úlcera péptica: úlcera crónica, más frecuentemente única, que aparece como consecuencia de la exposición a los jugos ácidos pépticos. Patogenia: desequilibrio entre los mecanismos de defensa de la mucosa y las fuerzas agresoras.Morfología:

Se observa un defecto en sacabocado con bordes ligeramente sobresalientes y una base lisa y limpia.

Microscopía: en la base de la úlcera pueden identificarse cuatro capas de superficial a profundo:

1. Capa superficial fina de restos necróticos2. Zona de inflamación3. Capa de tejido de granulación4. Cicatriz fibrosa en lesión de larga duración

La mucosa que rodea a la úlcera muestra generalmente gastritis crónica.

Úlceras gástricas agudas: se asocian a AINEs o tras un estrés psicológico de cualquier naturaleza (úlceras de estrés). En general, se encuentran lesiones múltiples localizadas fundamentalmente en el estómago y, a veces, en el duodeno. Su profundidad varía de una descamación del epitelio (erosión), a una úlcera bien constituída. Las lesiones menos graves se asocian a gastritis aguda erosiva. Las más profundas no son precursoras de úlceras pépticas crónicas.

Se encuentran normalmente en pacientes con shock, quemaduras extensas, sepsis o traumatismos graves.

Se desconoce la etiología de estos defectos agudos de la mucosa. Posiblemente se relacionen con acidosis sistémica.

Tumores

Son más frecuentes los tumores originados en la mucosa que los de origen mesenquimático. Todos pueden tener variantes benignas o malignas.

Tumores benignos: en el aparato digestivo, el término “pólipo” se aplica a cualquier nódulo o masa que se proyecta sobre el nivel de la mucosa circundante.

La inmensa mayoría de los pólipos gástricos no son realmente neoplásicos, sino hiperplásicos, sin potencial maligno, formados por una cantidad variable de epitelio de superficie con hiperplasia foveolar y dilatación quística.

Adenoma gástrico con displasia de alto grado

Adenoma gástrico: corresponde a una neoplasia, a un tumor glandular benigno. Todos los adenomas tienen displasia epitelial de diverso grado, por lo que tiene potencial maligno. Habitualmente son únicos, pueden ser sésiles (sin pedículo) o pediculados. Su incidencia aumenta con la edad

Progresión adenoma-carcinoma: la displasia del adenoma progresa con el tiempo hasta llegar a generar un adenocarcinoma.

Fotografía: Adenocarcinoma gástrico originado en un adenoma

CÁNCER GÁSTRICO

Entre el 90 y 95% de los tumores malignos del estómago son carcinomas. Lo siguen en frecuencia: linfomas, carcinoides, tumores del estroma.

Morfología:Se clasifica de diversas formas:

a) Profundidad de la invasión: Incipiente o precoz: confinado a mucosa (lámina propia), o mucosa (lámina propia) y submucosa, independiente de la presencia o ausencia de metástasis.

El carcinoma in situ, que compromete sólo el epitelio, no es considerado un carcinoma precoz, ya que no es invasor (tiene su propio estadio TNM: Tis)

Avanzado: se ha extendido más allá de la submucosa.

b) Patrón macroscópic

o de crecimiento, el que puede ser aplicado a carcinomas incipientes y avanzados:

Cáncer gástrico avanzado, Borrmann I: lesión polipoidea.

Cáncer gástrico avanzado, Borrmann II: lesión solevantada ulcerada, con rodete completo, en casos extremadamente semejante a una úlcera péptica no neoplásica.

Cáncer gástrico avanzado, Borrmann III: lesión ulcerada con rodete incompleto, infiltrante.

Cáncer gástrico avanzado, Borrmann IV (linitis plástica): compromiso difuso de la pared gástrica.

c) Subtipos histológicos

c1. según la clasificación de Lauren:

Intestinal: corresponde a un adenocarcinoma bien a moderadamente diferenciado. El epitelio del tumor es cilíndrico, con formación de glándulas, habitualmente productoras de mucina; generalmente tiene crecimiento polipoide expansivo y se asocia casi siempre a metaplasia intestinal.

Difuso: corresponde a un adenocarcinoma poco diferenciado, con células pobremente cohesivas que infiltran difusamente la pared gástrica con escasa o nula formación de glándulas. Es frecuente encontrar células en “anillo de sello”, productoras de mucina.

Patrón de crecimiento infiltrativo (tipo Borrmann IV)

c2. Subtipos histológicos según la OMS:

Diagnóstico descriptivo de la neoplasia según cuatro patrones predominantes:

Tubular

Papilar

Mucinoso (más del 50% del tumor posee acúmulos de mucina extracelular)

Anillo de sello (presentes en más del 50% del tumor)

En términos generales, la diseminación es por vía linfática, por invasión local de estructuras vecinas y por vía hematógena, principalmente al hígado y pulmón.El pronóstico depende sólo de la profundidad de la invasión:

Cáncer incipiente: 90 a 95% de sobrevida a 5 años, resecado incluso con ganglios positivos.

Cáncer avanzado: Sólo un 10% de sobrevida a 5 años.

Tumor de Krukenberg:

metástasis de adenocarcinoma fundamentalmente de origen digestivo a uno o ambos ovarios (el 70% de origen gástrico), con mayor frecuencia células en anillo de sello.

Paciente 44 años: lesiones en ambos ovarios (derecho de 775 g.), trompa derecha, mesenterio y peritoneo.

Parénquima ovárico infiltrado`por células en anillo de sello

Detalle células en anillo de sello con tinciones de hematoxilina eosina y PAS.

Fotografía inferior derecha: Foco de infiltración neoplásica en la pared tubaria.

OTRAS NEOPLASIAS GÁSTRICAS:

Hombre 56 años . Gastrectomía parcial en manga por obesidad mórbida

FIBROLEIOMIOMA: tumor benigno de musculatura lisa con componente fibroso.

Hombre 82 años (27-07-09) Muestra nodular de 58,8 g., 5,5 x 4,3 x 4,4 cm., parcialmente revestida por mucosa gástrica amarillenta, identificándose en el resto de la muestra serosa gástrica violácea.

En forma separada y en el mismo contenedor, muestra laminar de mucosa gástrica de 2,6 x 1,6 x 0,6 cm.

Hasta 7 mitosis en 50 campos de aumento seco mayor

Inmunohistoquímica: CD 117 positivo.

Diagnóstico: tumor del estroma gastrointestinal (GIST), neoplasia originada en las células intersticiales de Cajal, las que cumplen un rol en la peristalsis gastrointestinal.

En este caso, por el tamaño y la tasa mitótica, se considera un tumor de comportamiento biológico agresivo.