5 phac do khoa kb

1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM SỞ Y TẾ AG BVĐK AN PHÚ Độc lập – Tư do – Hạnh phúc

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

KHOA KHÁM BỆNH

NĂM 2014

2

MỤC LỤC

Trang

1. Đái tháo đường ................................................................................................. 4

2. Cường giáp ....................................................................................................... 8

3. Thiếu máu cơ tim ........................................................................................... 13

4. Tăng huyết áp ................................................................................................. 16

5. Suy tim mạn ................................................................................................... 20

6. Nhiễm trùng tiết niệu ..................................................................................... 24

7. Hội chứng thận hư.......................................................................................... 27

8. Viêm cầu thận mạn ........................................................................................ 31

9. Viêm loét dạ dày tá tràng và Diệt Helicobacter Pylori .................................. 35

10. Viêm đại tràng mạn ........................................................................................ 39

11. Viêm gan siêu vi ............................................................................................ 41

12. Xơ gan ............................................................................................................ 58

13. Loãng xương .................................................................................................. 62

14. Thoái hoá khớp và thoái hoá cột sống ........................................................... 64

15. Viêm khớp dạng thấp ..................................................................................... 68

16. Gout ................................................................................................................ 72

17. Điều trị giảm đau …………………………………………………………....77

18. Đau thần kinh toạ ........................................................................................... 79

19. Đau đầu .......................................................................................................... 83

20. Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính ……………………………………… 91

21. Mất ngủ ……………………………………………………………………. 92

22. Động kinh …………………………………………………………………. 94

23. Parkinson ………………………………………………………………….. 98

24. Nhược cơ ………………………………………………………………….. 101

25. Liệt VII ngoại biên …………………………………………………………105

26. Cơn thiếu máu não thoáng qua ……………………………………………..107

27. Tai biến mạch máu não ……………………………………………………..109

28. Viêm phổi cộng đồng người lớn ……………………………………………115

3

29. Hen phế quản ……………………………………………………………….118

30. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)……………………………………..122

31. Viêm phế quản cấp ………………………………………………………….129

32. Danh mục thuốc……………………………………………………………..131

4

BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

CHƯA CÓ BIẾN CHỨNG

I. ĐẠI CƯƠNG:

- Tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) trong cả nước ước tính trên 5%, tức

khoảng 4,5 triệu người bị ĐTĐ.

- Bệnh ĐTĐ gây nhiều biến chứng nặng nề lên các cơ quan nếu không được chẩn

đoán và điều trị thích hợp.

II. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG:

A. Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ theo ADA 2013: CĐ ĐTĐ dựa vào 1 trong 4 tiêu chí:

1. Glucose huyết tương lúc đói > 126mg% (7,0mmol/l) với điều kiện bệnh nhân

phải nhịn ăn (chỉ được dùng nước lọc ít nhất 8 giờ).

2. Glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose > 200mg/dl

(11,1 mmol/l).

3. Bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết tương bất kỳ

200mg% (11,1mol/l)

4. HbA1C 6,5% (xét nghiệm này phải được thực hiện tại phòng thí nghiệm được

chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế).

Tiêu chí 1,2,4 cần được thực hiện lập lại lần 2 nếu không có triệu chứng kinh

điển, (ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân).

* Các tình trạng rối loạn glucose huyết được xếp vào nhóm tiền ĐTĐ

- Rối loạn glucose huyết đói: Glucose huyết 100 - 125 mg/dl (5,6-6,9 mol/l)

- Rối loạn dung nạp glucose: 140 -199 mg/dl (7,8-11,0 mol/l)

- HbA1C từ 5,7%- 6,4%

Những tình trạng rối loạn glucose huyết chưa đủ để chẩn đoán ĐTĐ nhưng không

hoàn toàn là bình thường vì có nguy cơ xuất hiện các biên chứng mạch máu lớn của

ĐTĐ và trong tương lai có nhiều khả năng diễn tiến thành ĐTĐ thật sự.

III. ĐIỀU TRỊ- THEO DÕI:

1. Điều trị không dùng thuốc:

a. Luyện tập thề lực thông dụng và dễ áp dụng nhất là đi bộ tổng cộng 150 phút/

tuần. Ở người lớn tuổi có thể chia đi bộ 2 lần ngày, mỗi lần 10-15 phút.

5

b. Dinh dưỡng:

- Nên dùng thức ăn có lượng carbohydrat hấp thu chậm nhiều chất xơ.

- Đạm 1gam/kg/ngày ở người không có suy thận, ăn cá ít nhất 3 lần tuần.

- Mỡ - dầu: nên dùng dầu lạt, mỡ cá, dầu mè, dầu oliu tốt hơn bơ mỡ ĐV.

- Hạn chế rượu bia.

- Ngưng hút thuốc lá.

2. Điều trị bằng thuốc:

Khởi đầu Tối đa Số lần dùng / ngày

Sulfunylure

Gliclazide 30

80mg

120mg

320mg

1 lần

2 lần

Biguanid

Metformin 500mg

500mg

2550

2000

1- 3 lần

1 – 2 lần

Ức chế α glucosidase

Acarboz (glucarbose…)

50mg 300mg 1 – 3 lần

TZD (Pioglitazol) 15 – 30mg 45mg 1 lần

Ức chế DPP4

Sitaglitin 100mg 100mg 1 lần

Saxaglitin 5mg 5mg 1 lần

Vidagliptin 50mg 50 – 100mg 1 – 2 lần

Linagliptin 5mg 5mg 1 lần

3. Insulin (Tiêm dưới da):

Loại Insulin TDD Màu

sắc

TG bắt đầu

tác dụng

TG tác dụng

đỉnh

TG tác dụng

kéo dài

Insulin phóng (Bolus) tác dụng

rất nhanh Lispro aspart glulisin Trong 15 – 30 phút 0,5 – 1,5 giờ 3 – 5 giờ

Tác dụng nhanh Actrapid

humulin Trong 30 phút 2 – 4 giờ 6 – 8 giờ

Insulin nền (Basal)

Tác dụng trung bình Đục 1 – 2 giờ 6 – 12 giờ 18 – 24 giờ

Tác dụng dài Đục 3- 8 giờ 14 – 24 giờ 24 – 40 giờ

Glarglin (Lantus)

(Detemin) Trong

4- 6 giờ

3 – 4 giờ

24 giờ

24 giờ

Insulin

Mitard 30/70, Humudin 30/70,

Scillin 30/70, Insulin analog

trộn sẳn, Insulin aspard pha

(Novomix)

Đục

Một lọ hay bút có chứa sẳn 2 loại insulin theo tỉ lệ

nhất định tác dụng nhanh so với chậm. Ở Việt Nam

tỉ lệ là 30/70.

6

Các phác đồ phối hợp với Insulin:

- Kết hợp thuốc uống 1 – 2 hoặc 3 thuốc + insulin nền 1 lần/ngày dùng vào

buổi chiều hoặc buổi ăn tối.

- Kết hợp thuốc uống với insulin pha hỗn hợp nhanh và chậm chia 2

lần/ngày hoặc phối hợp insulin nền và insulin tiêm bolus nếu HbA1C cao

> 9%.

Kiểm soát và phòng ngừa tim mạch:

- Tăng huyết áp: Thuốc đầu tay - ức chế men chuyển, ức chế angiotentin II

- Kế tiếp chẹn kênh canxi và lợi tiểu.

- Cần phối hợp nhiều thuốc hạ áp để đạt được mục tiêu hạ huyết áp.

Điều trị rối loạn lipid máu:

- Kiểm tra bilan lipid máu ít nhất mỗi năm 1 lần gồm LDL-cholesterol,

HDL-cholesterol, cholesterol toàn phần, triglycerid.

- Thay đổi lối sống, tăng hoạt động thể lực.

- Thuốc đầu tay là statin

- Nếu có triglycerid tăng có thể dùng nhóm fibrate.

Ngưng thuốc lá

Thuốc chống kết tập tiểu cầu:

- Điều trị Aspirin liều thấp 75 – 165mg phòng ngừa thứ phát ở bệnh nhân

có bệnh tim mạch kèm theo.

- Có thể dùng Clopidogrel 75mg/ngày ở bệnh nhân có bệnh tim mạch và dị

ứng với Aspirin.

Thăm khám bàn chân: Chú ý các bất thường về cấu trúc, bệnh lý thần kinh,

mạch máu, vết loét nhiễm trùng ở bàn chân. Tùy theo bệnh lý mà kết hợp thuốc

kèm theo.

Thăm khám mắt mỗi năm 1 lần, sau đó tùy tổn thương ở mắt có thể kết hợp

với thuốc chuyên khoa.

Bệnh lý khớp và bệnh lý đường tiêu hóa: ĐTĐ đặc biệt là bệnh nhân lớn tuổi

có thể kết hợp khám và điều trị loãng xương và điều trị rối loạn ở đường tiêu hóa

kèm theo.

7

Mục tiêu điều trị:

HbA1C < 7,0%

Glucose máu (lúc đói) 70 – 130 mg/dl (3,8 – 7,2)

Glucose máu (2h sau ăn) < 180 mg% (10mmol/l)

Huyết áp < 140/90 mmHg

HDL-C < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l)

Mục tiêu điều trị ở mỗi cá thể có thể khác nhau:

- Bệnh nhân trẻ, mới chẩn đoán, không có bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ

đường huyết thấp (HbA1C < 6,5%)

- HbA1C từ 7,5 – 8% ở bệnh nhân lớn tuổi, đái tháo đường đã lâu, có nhiều

bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose huyết trước đó.

Đánh giá cần thiết cho bệnh nhân đái tháo đường:

Huyết áp, cân nặng, vòng eo Mỗi lần khám

HbA1C Mỗi 3 tháng

Nếu đường huyết ổn định 6 tháng / 1 lần

Bilan lipid máu Nếu không điều trị mỗi 6 tháng – 1 năm/ 1 lần

nếu có điều trị mở máu tùy theo quyết định của

BS

Chức năng thận, đo creatinin

và ước tính độ lọc cầu thận

Lúc mới chẩn đoán, mỗi năm kiểm lại 1 lần nếu

có suy thận tùy theo quyết định của BS.

ECG Mỗi năm nếu > 40 tuổi

Nếu có bệnh lý tim mạch tùy theo quyết định của

bác sĩ chuyên khoa.

Tài liệu tham khảo:

- Albecti KG Zimmet PN Definition, Diagnosis and classification of diabetes

melitus and its complication. Diabet. Med 2010 Jul, 157 (539-53).

- Hướng dẫn, chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ2 chưa có biến chứng.

Hội Nội tiết – ĐTĐ Việt Nam 2012 – 2013.

8

CƯỜNG GIÁP

I. ĐẠI CƯƠNG:

Cường giáp được xem đồng nghĩa với nhiễm độc giáp là một hội chứng bao gồm

các bệnh cảnh lâm sàng gây nên do hormone giáp tăng nhiều và thường xuyên

trong máu.

II. CHẨN ĐOÁN:

1. Lâm sàng:

a. Triệu chứng cơ năng: Hồi hộp, mệt khi gắng sức, nóng nảy, dễ giận, dễ cáu

gắt, mất ngủ, run rẩy, sụt cân dù ăn uống bình thường, không chịu được nóng,

đổ mồ hôi nhiều, yếu cơ, đi tiêu nhiều lần.

b. Triệu chứng thực thể:

- Tim: Nhịp tim nhanh thường >100 lần/phút. Tim đập mạnh, T1 đanh, có thể

nghe được âm thổi tâm thu ở tim.

- Có thể có rối loạn nhịp tim thường gặp rung nhỉ.

- Da mịn, ấm, ẩm, ướt mồ hôi.

- Run chủ yếu ở đầu chi, biên độ nhỏ đều, đôi khi run toàn thân.

- Cơ yếu, cơ teo rõ rệt ở thái dương, ở cơ tứ đầu đùi. Đôi khi có tình trạng liệt

chu kỳ.

- Tóc dễ rụng, móng tay dễ gãy.

- Ánh mắt sáng, có thể có triệu chứng co kéo cơ nâng mi trên.

- Trông bệnh nhân Basedow có bướu giáp lan tỏa.

2. Cận lâm sàng:

- FT4, FT3, T4, T3 toàn phần đều tăng; TSH giảm

- Trị số bình thường: TSH: 0.270 – 4.20 UIU/ml; FT4: 12.00 – 22.00 pmol/l

- Xét nghiệm TSH siêu nhạy với mức gới hạn 0.01µUI/ml cho phép phân biệt

TSH giảm do bệnh lý tuyến giáp và bệnh lý ngoài tuyến giáp.

- Đa số bệnh nhân cường giáp lâm sàng có mức TSH giảm dưới 0.01µUI/ ml.

- Bệnh lý ngoài tuyến giáp: TSH có giảm nhưng không đạt được mức trên.

9

3. Nguyên nhân:

3.1. Nguyên nhân thường gặp:

3.1.1. Bệnh Basedow:

- Là bệnh tự miễn liên hệ đến hệ thống HLA.

- Có sự hiện diện của tự kháng thể kháng thụ thể TSH thuộc nhóm globulin

miễn dịch kích thích tuyến giáp và tự kháng thể kháng microsom.

- Bệnh có thể kết hợp với các bệnh tự miễn khác như: nhược cơ, suy thượng

thận, bạch biến.

- Lâm sàng:

Hội chứng cường giáp.

Bướu giáp lan tỏa.

Lồi mắt.

Phù niêm trước xương chày.

Ở người lớn tuổi có thể bệnh vô cảm, hoặc biểu hiện tim mạch nổi bật

- Cận lâm sàng:

Echo tuyến giáp: tăng sinh mạch máu ở tuyến giáp.

Kích thước tuyến giáp lớn hơn bình thường.

TSH giảm, FT4, T3, T4 toàn phần tăng cao.

3.1.2. Bướu giáp đa nhân độc:

- Thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi, có bướu giáp từ lâu, gần đây mới xuất hiện

cường giáp.

- CLS: TSH giảm, T3, T4, FT4 tăng. Củng có khi chỉ có FT3 tăng

- Siêu âm tuyến giáp: bướu giáp đa nhân.

3.3. Nguyên nhân không thường gặp:

- Nhân độc giáp

- Cường giáp thoáng qua trong các trường hợp viêm tuyến giáp

- Cường giáp giả

- Cường giáp do quá tải Iod

10

III. ĐIỀU TRỊ:

A. Điều trị nội khoa:

1. Thuốc có tác dụng nhanh:

1.1. Thuốc ức chế ß(beta):

- Thuốc có tác dụng rất tốt để điều trị các triệu chứng như hồi hộp, lo lắng,

run tay, đổ mồ hôi, tim nhanh… Ngoài ra Propanolol còn có tác dụng

giảm sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi. Cho đến nay thuốc Propanolol

được sử dụng nhiều nhất, sau đó là Atenolol liều thông thường 40 –

120mg chia làm 4 – 6 lần/uống vì tác dụng của Propanolol nhanh nhưng

ngắn.

- Chống chỉ định: hen suyển, loét dạ dày – tá tràng, Block nhỉ thất.

- Đối với suy tim, ý kiến chưa thống nhất vì nó làm giảm tác dụng co bóp

của tim. Cũng có ý kiến cho là vẫn có thể dùng nhưng cần dè dặt.

- Thuốc ức chế ß thường được chỉ định trong các trường hợp:

+ Phối hợp thuốc kháng giáp tổng hợp để làm giảm các triệu chứng khó chịu cho

BN.

+ Sửa soạn tiền phẫu, trước khi điều trị Iod 131.

+ Cơn bảo giáp trạng.

1.2. Corticoid:

- Corticoid được xem có thể ngăn chặn sự tiết hormone bởi tuyến giáp và

ức chế sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi.

- Corticoid được chỉ định trong các trường hợp: cơn bảo giáp, cường giáp

nặng, lồi mắt nặng.

2. Thuốc có tác dụng kéo dài:

Thuốc kháng giáp tổng hợp. đó là những dẫn xuất của Thionamid gồm 2 phân

nhóm là:

- Nhóm Thiouracid: MTU, PTU, BTU.

- Nhóm Imidazol: Methimazol và Carbimazol

Tác dụng chủ yếu là ngăn cản sự tổng hợp hormone giáp ở nhiều khâu:

11

- Ngăn sự Iod hữu cơ hóa

- Ngăn sự hình thành và kết hợp của DIT

- Ngăn sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi

Liều lượng – cách sử dụng:

Nhóm Hàm lượng

mg/ viên

Liều tấn công

mg/ ngày

Liều duy trì

mg/ ngày

Thiouracil

PTU (PTU,proracil…)

50mg

200 - 400 mg

50 - 100 mg

Imidazol

Carbimazol(Neomercazole,

carbimazol…)

5mg

15 - 30mg

30 - 45mg

5 - 10mg

5 - 10 mg

Khi đã chẩn đoán chắc chắn cường giáp thì nên sử dụng ngay liều cao có hiệu

quả.

Thuốc kháng giáp tổng hợp thường dùng với các liều lượng khác nhau ở các giai

đoạn điều trị:

- Giai đoạn tấn công: 6 – 8 tuần.

- Giai đoạn duy trì: có khi kéo dài 18 – 24 tháng, ở giai đoạn này liều lượng

giảm dần dần mổi 1 – 2 tháng dựa theo sự cải thiện các triệu chứng.

Tai biến của thuốc kháng giáp tổng hợp:

- Giảm bạch cầu: thường gặp.

- Rối loạn tiêu hóa: ít gặp

- Hội chứng vàng da do tắc mật hoặc viêm gan. Nếu có, thay bằng liệu pháp

Iod, dung dịch Lugol tạm thời hoặc vĩnh viễn.

B. Điều trị khác:

12

Không có chỉ định nào là lý tưởng cho mọi trường hợp. Cần phải cân nhắc cho

mỗi trường hợp cụ thể: tùy theo tuổi, tình trạng cơ thể, điều kiện kinh tế, tình trạng

bệnh tật … mà quyết định.

1. Bệnh Basedow:

Bướu giáp nhỏ và vừa:

Bệnh nhân dưới 50 tuổi: Điều trị nội khoa trong 18 tháng – theo dõi:

- Nếu tái phát sau ngưng thuốc cho điều trị nội khoa lại đến đạt được bình giáp

điều trị ngoại khoa.

Bệnh nhân trên 50 tuổi; điều trị bằng Iod đồng vị phóng xạ.

2. Bướu giáp nhân hoặc bướu giáp lan tỏa:

Điều trị nội khoa về bình giáp sau đó phẫu thuật tuyến giáp.

3. Biểu hiện mắt nặng (lồi mắt ác tính):

- Không nên điều trị bằng Iod phóng xạ.

- Điều trị nội khoa bằng kháng giáp tổng hợp.

- Có thể phẫu thuật khi bình giáp.

- Điều trị lồi mắt bằng corticoid.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. GS Mai Thế Trạch –PGS Nguyễn Thy Khê – Nội tiết học đại cương 2007 (trang

160 – 161)

2. Catherins Deneux – Tharaux Patrick Darmou- Endocrinologie 2000 (p146 – 160)

3. Wayne Bardin MD Current Therapy in Endocrinology and Metabolish -2000 (p73

– 77)

4. GS Mai Thế Trạch- Nội tiết học – Bệnh bướu cổ-2002 (trang 62 – 69)

5. GS. PTS Thái Hồng Quang - Bệnh nội tiết – Học viện Quân Y (trang 117 –125)

13

THIẾU MÁU CƠ TIM

I. ĐẠI CƯƠNG:

Khi cơ tim bị thiếu máu biểu hiện trên lâm sàng bằng những cơn đau thắt ngực

(ĐTN), đôi khi chỉ biểu hiện trên ECG.

II. CHẨN ĐOÁN: ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH (ĐTNOĐ) (Bệnh cơ tim thiếu

máu cục bộ mạn tính hay suy vành)

Chẩn đoán cơn đau thắt ngực điển hình gồm 3 yếu tố:

Đau thắt ngực sau xương ức, lan lên cổ, vai tay trái có thể xuống tới ngón 4-5,

hàm dưới, thượng vị, sau lưng với tính chất (thắt lại, nghẹt, rát, đè nặng, cảm

giác buốt. Đôi khi khó thở, mệt, nhức đầu buồn nôn và vả mồ hôi …) và thời

gian điển hình là vài phút nhưng không quá 20 phút.

Xuất hiện khi gắn sức hoặc cảm xúc

Giảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate

ĐTN không điển hình chỉ gồm 2 yếu tố trên.

Không phải ĐTN chỉ có một yếu tố hoặc không có yếu tố nào nói trên.

- ECG: thay đổi của ST và T: ST , T âm hoặc dẹt. Đôi khi ST , T cao nhọn đối

xứng. Tuy nhiên khoảng 60% ĐTNOĐ ECG bình thường.

- Siêu âm tim : có hình ảnh rối lọan vận động vùng.

- Có thể chuyển tuyến trên để làm điện tâm đồ gắng sức, xạ hình tim, chụp mạch

vành nếu chưa xác định rõ.

* Chẩn đoán phân biệt:

- Viêm sụn ức sườn.

- Viêm thần kinh liên sườn.

- Zona.

14

- Viêm loét dạ dày –tá tràng.

- Viêm thực quản trào ngược hay co thắt thực quản.

- Đau khớp bả vai cánh tay.

- Viêm màng ngoài tim.

Khi chẩn đoán ĐTNOĐ cần đánh giá yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV:

- Tăng huyết áp

- Tuổi cao

- Hút thuốc lá

- Phái nam, phụ nữ mãn kinh

- Rối loạn lipid máu

- Tiền sử gia đình có bệnh ĐMV sớm, nam 55 tuổi, nữ 65 tuổi.

- Đái tháo đường.

III. XỬ TRÍ:

- Nghỉ ngơi yên tỉnh, tránh gắng sức, tránh những kích thích không cần thiết

- Aspirin 75- 325 mg/ ngày. Nếu không dung nạp aspirin thì dùng clopidogrel

75mg/ngày.

- Chẹn : Bisoprolol 5-10mg 1 lần/ngày

Metoprolol 50- 200mg 1 lần/ngày

Carvedilol 12.5- 25mg chia 2 lần/ngày

Nebividol 2,5- 10mg 1 lần/ngày.

* Có thể phối hợp thêm ivabradine( procoralan) nếu vẫn còn đau thắt ngực và

nhịp tim >70 lần /phút với liều: 2,5 – 7,5mg 2 lần/ ngày

- Hạ lipid máu: khi LDL-C > 100mg%, triglycerid tăng

Atorvastatin 10mg – 20 mg/ ngày

Rosuvastatin 10mg – 20 mg/ ngày

Fenofibrat 200 – 300 mg/ ngày

- Dãn mạch vành: nitrate có tác dụng kéo dài như Isosorbid mononitrat 60mg

(ISMN 60mg) /ngày, nitroglycerin : 2,5-6,5mg ×2-3 lần/ ngày.

15

- Có thể dùng ức chế canxi có tác dụng kéo dài (nifedipin retard, amlodipin,

diltiazem) nếu có kèm THA hoặc có chống chỉ định ức chế .

- Dùng thêm ức chế men chuyển nếu có đái tháo đường (ĐTĐ), sau nhồi máu cơ

tim, rối loạn chức năng thất trái hoặc tăng huyết áp (THA).

- Điều chỉnh yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được: THA (đưa HA dưới

130/80mmHg, nếu có ĐTĐ thì HA duới 125/80 mmHg), ĐTĐ, rối loạn lipid

máu, hút thuốc lá.

Nếu điều trị nội khoa thất bại, chuyển tuyến để chụp và can thiệp mạch vành

THIẾU MÁU CƠ TIM IM LẶNG

I. Định nghĩa: Là biểu hiện dấu thiếu máu cơ tim cục bộ trên ECG, mà không biểu hiện

cơn đau thắt ngực trên lâm sàng.

II. Chẩn đoán:

Thường được phát hiện qua thăm khám sức khỏe (đo ECG) hoặc trên lâm sàng

có biểu hiện của rối loạn nhịp tim (cơn nhịp nhanh hay ngọai tâm thu) mà người

bệnh không có biểu hiện ĐTN

Theo dõi ECG thấy ST hoặc thay đổi của sóng T thường xảy ra vào buổi sáng.

III. Xử trí: Tương tự như ĐTNOĐ.

Ti liệu tham khảo:

1. PGS-TS Trương Quang Bình - Bệnh Học Nội Khoa - Đại Học Y Dược TPHCM-

2009 (trang 62-87)

2. Gs. Nguyễn Huy Dung- Bệnh mạch vành - Đại Học Y Dược TPHCM – 2002.

3. PGS TS Võ Thành Nhân - Điều Trị Học Nội Khoa - Đại Học Y Dược TPHCM -

2009 (Trang 87-99)

4. GS TS Phạm Gia Khải và cộng sự. Khuyến cáo về các bệnh lý tim mạch và

chuyển hóa, giai đọan 2006-2010 của HỘI TIM MACH HỌC VIỆT NAM

(Trang 329-348).

16

TĂNG HUYẾT ÁP

I. ĐẠI CƯƠNG:

THA khi HA >= 140/90 mmHg được đo ít nhất 2 lần tại phòng khám.

Hoặc khi HA >= 135/85 mmHg ( đo tại nhà vài lần)

Hoặc khi HA >= 125/80 mmHg được đo bằng Holter.

II. PHÂN ĐỘ VÀ CHẨN ĐOÁN: theo JNC VI

Chú ý: - Khi trị số HATT và HATTr không tương xứng, chọn huyết áp cao hơn

để phân loại.

- HA được đo tại phòng khám.

III.ĐIỀU TRỊ:

90% là THA tiên phát, cần điều trị suốt đời.

Phân loại HA tâm thu (mmHg)

(HATT)

HA tâm trương (mmHg)

(HATTr)

HA tối ưu < 120 < 80

HA bình thường < 130 < 85

HA bình thường cao 130 – 139 85– 89

THA độ 1(nhẹ) 140- 159 90 – 99

THA độ 2(trung bình) 160 -179 100-109

THA độ 3(nặng) ≥180 ≥110

THA tâm thu đơn độc ≥140 < 90

17

5 - 10% là THA thứ phát: Thướng gặp ở người trẻ, cần tìm nguyên nhân (thận đa

nang, hẹp động mạch thận, u tủy thượng thận, hội chứng Cushing, do thuốc…)

Điều trị bao gồm: Thay đổi lối sống và dùng thuốc.

Mục tiêu chung là đưa HA < 140/90 mmHg. Nếu THA kèm với một số bệnh lý

khác có thể đưa HA thấp hơn.

1. Thay đổi lối sống:

Chế độ ăn uống:

- Giảm thức ăn chứa nhiều mỡ bảo hòa: Mỡ heo, mỡ bò, mỡ gà, mỡ vịt. Nên

ăn nhiều cá.

- Giảm thức ăn có nhiều muối NaCl, tăng cường thức ăn có nhiều Kali.

- Ngưng thuốc lá, giảm rượu, giảm café.

- Ăn nhiều rau quả, trái cây tươi.

- Giảm stress.

Tập luyện:Tập thể dục giữ cho cân nặng lý tưởng, BMI (18.5 – 22.9)

2. Sơ đồ:

Thay đổi lối sống

Không đạt HA mục tiêu(< 140/90

mmHg) (<130/80 mmHg ở BN

ĐTĐ hay bệnh thận mãn tính

Thuốc lựa chọn ban đầu

Không có CĐ bắt buộc Có CĐ bắt buộc

THA ĐỘ 1 LT thiazide

Có thể dùng: UCMC,

UCTT, chẹn ß, UC canxi

hay phối hợp thuốc

- Thuốc chỉ định bắt buộc

- Thuốc điều trị THA khác

(LT, UCMC, UCTT, chẹnß,

UC canxi).

THA ĐỘ 2

Kết hợp 2 loại thuốc

(thường là LT thiazide)

Có thể dùng UCMC,

UCTT, chẹnß, UC canxi

18

UCMC: ức chế men chuyển; UCTT: ức chế thụ thể AT1; LT: lợi tiểu; UCCA: : ức chế canxi.

Hướng xử trí nhóm bệnh nhân THA đặc biệt:

1. Người cao tuổi: LT thiazide và UC Canxi. Có thể phối hợp 2 loại đó

2. Người trẻ: Nên tìm nguyên nhân như thận đa nang, hẹp ĐM thận, u tủy thượng

thận…

3. THA và đột quị: UCMC, (peridopril, losartan, +/- indapamide)

4. THA và đái tháo đường (ĐTĐ): UCMC, UCTT- AT1, UCCA, LT thiazide. Đôi

khi cần phối hợp 3 thứ thuốc. HA mục tiêu < 130/80mmHg.

5. THA và bệnh thận mãn:

- Chưa suy thận: UCMC, UCTT-AT1, +/- LT thiazide

- Đã suy thận:

* CL creatinin> 15 ml/phút: UCMC, UCTTAT, LT quai, UC α2 TW

(methyldopa).

* CL creatinin< 15ml/phút: LT quay và UCCA

- HA mục tiêu<130/80mmHg, HA tối ưu< 125/75 mmHg.

6. THA và hội chứng chuyển hóa (IDF- 2005): thay đổi lối sống là chủ yếu. Thuốc:

UCMC, UCTT-ATI.

7. THA và bệnh mạch vành: UCß là chủ yếu, UCCA (DHP tác dụng kéo dài hoặc

non- DHP), UCMC. Không hạ HA TTr<60mmHg.

8. THA và phì đại thất: UCMC, UCTT-AT1, có thể dùng LT thiazide, UCCA, UCß

9. THA và thai kỳ:

- Có 4 dạng:THA mạn tính, tiền sản giật (TSG), THA thai kỳ, TSG/THA mạn

tính

Dùng liều tối đa hay kết hợp thuốc cho đến khi đạt HA mục tiêu

Xin ý kiến trưởng – phó khoa.

Không đạt HA mục tiêu

19

- Điều trị khi HA tâm thu > 150mmHg hoặc HA tâm trương >100mmHg hoặc

có tổn thương cơ quan đích.

- Thuốc: methyldopa, hydralazin, ức chế ß

10. THA / bệnh nhân cho con bú:

- Nếu THA độ I nên ngưng thuốc trong vài tháng.

- Các thuốc có thể dùng: Methyldopa, hydralazin, propanolol, labetolol

11. THA kháng trị: Cần tìm nguyên nhân

12. THA cấp cứu, THA khẩn trương:

- THA khẩn trương: Khi HA TTr>120mmHg, không tổn thương cơ quan đích:

Có thể điều trị ngoại trú, cho BN dùng thuốc đường uống hoặc ngậm dưới

lưỡi: Captoril 25mg( 6,26-50mg), Nitroglycerin 0.4mg NDL. Hạ HA trong

vài giờ, HATTr (100-110mmHg)

- THA cấp cứu: khi HA>180/120mmHg, có tổn thương cơ quan đích. Cho BN

nhập viện ngay và dùng thuốc đường TM.

Một số thuốc thường dùng trên lâm sàng:

Tên thuốc Liều (mg/ngày) Số lần/ngày

Lợi tiểu Idapamide

Furosemide

Spironolacton

1,25 – 2,5

20 – 80

20 – 50

1

2

1

Chẹn ß Bisoprolol

Metoprolol

Carvedilol

2,5 – 10

50 – 100

12,5 – 50

1

1

2

UMCM Enalapril

Lisinopril

Perindopril

5 – 40

10 – 40

4 – 8

1 – 2

1

11

20

UCTT.AT1 Candesartan

Losartan

Irbesatan

8 – 32

25 – 100

150 – 300

1

1 – 2

1

UC Ca+ Amlodipin

Felodipin

Nifedipine, Nifedipine LP

2,5 – 10

2,5 – 20

10 – 20

1

1

1 – 2

Ucα 2TW Methyldopa 250 – 1000

2

Ghi chú: UCMC: Ức chế men chuyển; UCTTAT: Ức chế thụ thể angiotensin;

LT : lợi tiểu; UCα2TW: Ức chế α2 trung ương


1. Hội tim mạch học Việt Nam. Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch và chuyển

hoá. NXB Y học, 2008 (235 – 291).

2. GS. Đặng Vạn Phước. Tăng huyết áp trong thực hành lâm sàng. NXB Y học, 2008.

3. Daniel H. Cooper, MD The Washington manual of medical therapeutics. Lippincott

Williams & Wilkinss, 2007 (102 – 118).

21

SUY TIM MẠN

I. ĐẠI CƯƠNG:

Suy tim là sự mất khả năng của tim để duy trì cung lượng tim đủ đáp ứng nhu

cầu chuyển hoá cơ thể.

NGUYÊN NHÂN:

- Bệnh động mạch vành

- Tăng huyết áp

- Bệnh van tim

- Bệnh cơ tim

- Các nguyên nhân khác: rượu, nhiễm trùng, thuốc…

- Chưa rõ nguyên nhân.

PHÂN ĐỘ SUY TIM:

- Độ I: Không hạn chế vận động thể lực

- Độ II: Hạn chế nhẹ vận động thể lực

- Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực

- Độ IV: Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu.

II. CHẨN ĐOÁN:

Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng thật kỹ giúp hướng chẩn đoán suy tim.

Tiêu chuẩn Framingham:

1. Tiêu chuẩn chính:

- Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi.

- Phồng tĩnh mạch cổ

- Ran phổi

- Tim lớn

- Phù phổi cấp

- Tiếng T3

- Áp lực tĩnh mạch hệ thống >16cm nước

- Thời gian tuần hoàn >25 giây

- Phản hồi gan tĩnh mạch cổ.

22

2. Tiêu chuẩn phụ:

- Phù cổ chân

- Ho về đêm

- Khó thở khi gắng sức

- Gan lớn

- Tràn dịch màng phổi

- Dung tích sống giảm 1/3 so với tối đa

- Tim nhanh >120 lần/phút.

3. Tiêu chuẩn chính hay phụ:

Giảm 4,5 – 5kg/ngày khi điều trị suy tim.

Chẩn đoán xác định suy tim:

- Có 2 tiêu chuẩn chính

- Hoặc 1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ.

Các cận lâm sàng giúp hổ trở chẩn đoán, xác định nguyên nhân và độ nặng của suy tim.

- ECG: cho thấy nhịp tim nhanh, rung nhỉ, nhồi máu củ, thiếu máu cơ tim…

- X quang ngực: bóng tim to, tái phân phối tuần hoàn phổi…

- Siêu âm tim: phát hiện các bệnh lý van tim, cơ tim, bệnh tim bẩm sinh, phân

suất tống máu giảm…

- Định lượng BNP: khi BNP<100pg/ml có giá trị loại trừ suy tim.

III. ĐIỀU TRỊ:

Kết hợp biện pháp không dùng thuốc và dùng thuốc.

1. Không dùng thuốc:

- Tránh gắng sức.

- Hạn chế muối

- Tập thể dục khi tình trạng suy tim đã ổn định: 30 – 45ph/ngày, 3-5 ngày/tuần.

- Ngưng thuốc lá, giảm rượu bia.

2. Dùng thuốc:

a) Digoxin:

- Thường dùng cho suy tim có kèm theo rung nhĩ.

23

- Liều khởi đầu 0,125-0,25 mg/ngày (uống 1 lần) sau khoảng 1 tuần chuyển

sang liều duy trì:

+ Đối với NB còn trẻ: 0,125-0,25 mg/ngày (uống 1 lần)

+ Đối với NB lớn tuổi: 0,0625-0,125 mg/ngày (uống 1 lần).

Nếu NB có suy giảm chức năng thận cần giảm liều.

b) Lợi tiểu:

- Furosemide: 20 – 600mg /ngày (uống 1-2 lần)

- Indapamide: 2,5 – 5mg /ngày (uống 1 lần)

- Spironolacton: 25 – 50mg /ngày (uống 1 lần)

c) Ức chế men chuyển (UCMC):

Tên thuốc Khởi đầu Duy trì Số lần/ ngày(uống)

Enalapril 2,5mg 10mg 2

Lisinopril 2,5-5mg 20mg 1

Perindopril 2mg 4mg 2

Ramipril 1,25- 2,5mg 5mg 1

Catopril 6,25mg 50mg 3

d) Chẹn thụ thể AT1: (khi không dung nạp UCMC)

- Candesartan: khởi đầu 4-8mg ×1lần, tối đa 32mg× 1lần/ngày

- Valsartan : khởi đầu 20-40mg ×2 lần, tối đa 160mg × 2lần/ ngày

- Losartan : khởi đầu 25mg- 50mg ×1 lần/ ngày,tối đa 50- 100mg× 1lần/ngày

e) Dãn mạch:

- Nitroglycerin (nitroco, nitromin, sustonic…): 2,5 – 6,5mg x 2-3 lần/ngày.

- Isosorbide mononitrate (imdur, vasotrol…): 30-60mg x 2lần / ngày.

f) Chẹn ß: (khi tình trạng suy tim đã ổn định).

- Carvedilol : khởi đầu 3,125mg×2 lần/ ngày tăng dần tới 25mg×2 lần/ ngày

trong 6 tuần.

- Bisoprolol: khởi đầu 1,25mg/1 lần/ngày tăng dần mỗi 2-4 tuần tới 10mg/ ngày.

- Metoprolol : khởi đầu 12,5mg-25mg / ngày tăng dần tới 200mg/ngày trong 7

tuần.

24

- Nebividol : khởi đầu 1,25mg/1 lần/ngày tăng dần mỗi 2-4 tuần tới 10mg/

ngày.

* Có thể phối hợp thêm ivabradin(procoralan) 2,5-5mg×2 lần/ ngày, khi vẫn còn

đau ,nặng ngực và nhịp tim >70 lần/phút

Sự phối hợp thuốc tuỳ theo mức độ suy tim:

- Suy tim độ II: Lợi tiểu+ UCMC (hoặc chẹn thụ thể AT1)+ dãn mạch+ chẹn ß

- Suy tim độ III, IV: Digoxin + lợi tiểu + UCMC (hoặc chẹn thụ thể AT1) +

dãn mạch + chẹn ß.

Khi điều trị cần tìm các yếu tố làm nặng thêm suy tim:

- Không tuân thủ điều trị

- Tăng huyết áp

- Loạn nhịp tim

- Nhiễm trùng

- Bệnh lý tuyến giáp

- Sử dụng thuốc không phù hợp

- Quá tải dịch

- Dùng nhiều rượu

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Hội Tim Mạch HọcViệt Nam. Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch

và chuyển hóa. Nhà xuất bản y học, 2008:439-471.

2. GS. Đặng Vạn Phước. Suy tim trong thực hành lâm sàng. Đại học quốc

gia TP.HCM, 2001:33-63.

3. Daniel H. cooper, MD. The Washington manual of medical therapeutics.

Lippincott Williams & Wilkins, 2007:167-176.

4. MIMS . Ben Yeo, 2012:71

25

NHIỄM TRÙNG TIẾT NIỆU

I. ĐẠI CƯƠNG:

- Nhiễm trùng tiết niệu (NTTN) là sự xâm nhập của vi sinh vật vào bất cứ nơi nào

của hệ tiết niệu từ lỗ niệu đạo đến võ thận.

- NTTN tái phát: Do cùng vi trùng gây bệnh lần trước, xuất hiện 1-3 tuần sau đợt

nhiễm trùng trước.

- Vi trùng gây bệnh chủ yếu là Ecoli.

- NTTN không biến chứng: là một đợt viêm bàng quang, niệu đạo do vi trùng xâm

nhập vào niêm mạc bàng quang niệu đạo nhưng không gây ra những hậu quả

nghiêm trọng.

- NTTN biến chứng: Thường gặp trong nhiễm trùng nhu mô như viêm bể thận

hoặc tiền liệt tuyến và có yếu tố nguy cơ như tắc nghẽn đường tiểu, dễ tái phát.

II. CHẨN ĐOÁN:

1. Viêm bể thận cấp:

- Lâm sàng:

Sốt cao, lạnh run, có thể buồn nôn

Tiểu khó, tiểu gắt, tiểu nhiều lần

Nước tiểu đục, có thể có máu

Đau hông lưng, gốc cột sống, khám có thể thấy thận to đau

- Cận lâm sàng:

Phân tích nước tiểu nhiều bạch cầu, hồng cầu, vi trùng

Cấy nước tiểu có vi trùng

Công thức máu: Bạch cầu tăng cao, chủ yếu là bạch cầu đa nhân

Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm, Xquang tìm dấu hiệu tắc nghẽn do sỏi.

2. Viêm bàng quang cấp:

- Lâm sàng:


Nước tiểu đục, có thể có máu

26

Đau hạ vị

Thường không có triệu chứng nhiễm trùng toàn thân.

- Cận lâm sàng:


Cấy nước tiểu có vi trùng.

3. Viêm tiền liệt tuyến:

- Lâm sàng:

Thường ở tuổi trung niên

Sốt cao, lạnh run, có thể buồn nôn

Đau vùng dưới lưng, đáy chậu.


Khám trực tràng tiền liệt tuyến căng to, đau

Nước tiểu đục có thể có máu

Đau hông lưng, gốc cột sống, khám có thể thấy thận to đau.

- Cận lâm sàng:


Cấy nước tiểu có vi trùng.

Công thức máu: Bạch cầu tăng cao, chủ yếu là bạch cầu đa nhân

III. ĐIỀU TRỊ:

1. Viêm bàng quang cấp không biến chứng ở phụ nữ:

- Phác đồ 7 ngày:

Fluoroquinolone:

Ciprofloxacin 250 – 500mg uống 2 lần/ngày

Ofloxacin 200 – 400 mg uống 2 lần/ngày

Levofloxacin 0.75g 1 lần / ngày

- Phác đồ 7 – 14 ngày: áp dụng cho bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ sau:

Triệu chứng kéo dài trên 7 ngày

Nhiễm trùng tiểu tái phát

Tuổi trên 65

Đái tháo đường

27

Điều trị bằng:

Fluoroquinolone

Cephalosporin (Cephalexin 250mg uống 4 lần/ngày, Cefuroxim

250mg uống ×3 lần/ngày hoặc Cefixim 200mg uống × 2 lần/ngày).

2. Nhiễm trùng tiểu tái phát ở phụ nữ:

Nên kéo dài thời gian điều trị trên 2 tuần.

3. Nhiễm trùng tiểu nam:

o Ít gặp, nên điều trị 7 – 14 ngày

o Fluoroquinolone

o Amoxicillin a.clavulanic: Curam, Augmentin 1g uống ×2 lần/ngày.

o Cephalosporin. ( cefuroxim250mg uống ×3 lần/ngày…)

4. Nhiễm trùng tiểu không có triệu chứng:

- Chỉ điều trị với phụ nữ có thai hoặc phẫu thuật tiết niệu

- Phụ nữ có thai: điều trị 7 ngày với Amoxicillin 250 – 500mg uống× 3

lần/ngày hoặc Cephalexin 250mg uống× 4 lần/ngày.

5. Viêm tiền liệt tuyến:

- Viêm cấp: Fluoroquinolone uống 14 ngày

- Viêm mạn: kéo dài thời gian điều trị Quinolon trong 1 tháng.

6. Nhiễm trùng tiểu do vi khuẩn không điển hình (Mycoplasma Chlamydia):

o Doxycycline 100mg:

+ Ngày đầu: 2 viên/ngày

+ Ngày kế tiếp: 1 viên/ngày/ 5 – 7 ngày.

o Azithromycin 500mg 1 viên/ngày/ 5 – 7 ngày.

o Spiramycin (Ery, Rova…) 1,5 – 3 MUI / 2 – 3 lần/ngày/ 5 – 7 ngày.


1. Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2009.

2. Thận học căn bản – JICA – năm 2007.

28

HHOOÄÄII CCHHÖÖÙÙNNGG TTHHAAÄÄNN HHÖÖ

I. ÑAÏI CÖÔNG:

Hoäi chöùng thaän hö laø biểu hiện lâm sàng của bệnh cầu thận do nhieàu

nguyeân nhaân, bao goàm phuø, tieåu ñaïm 3,5g/24h, giaûm ñaïm maùu < 25g/l

vaø taêng lipid maùu, gaàn 90% hoäi chöùng thaän hö laø nguyeân phaùt, chuû yeáu do

sang thöông caàu thaän toái thieåu.

II. CHAÅN ÑOAÙN:

1. Trieäu chöùng laâm saøng:

+ Phuø: phuø toaøn thaân, phuø nhieàu keùo daøi, coù theå phuø döõ doäi, ngoaøi ra

coøn coù theå coù caùc daáu hieäu traøn dòch maøng phoåi, maøng buïng, maøng tim,

maøng tinh hoaøn.

+ Tieåu ít, nöôùc tieåu thöôøng < 500ml/ngaøy

2. Caän laâm saøng:

+ Protein nieäu 3,5g/24h

+ Protein maùu < 60g/l

+ Albumin maùu < 30g/l

+ Taêng cholesterol maùu

+ Taêng triglyceride maùu

3. Chaån ñoaùn xaùc ñònh:

a/ Tieâu chuaån chính:

- Protein 3,5g/24h vaø keùo daøi

- Protein maùu < 60g/l

- Albumin maùu < 30g/l

b/ Tieâu chuaån phuï:

- Phuø

29

- Cholesterol maùu

- Triglyceride maùu

* CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT:

1. Vieâm caàu thaän caáp:

Phuø, cao huyeát aùp, tieåu hoàng caàu, ñaïm maùu bình thöôøng

Cholesterol maùu bình thöôøng

2. Phuø do giaûm ñaïm maùu:

Phuø

Nöôùc tieåu bình thöôøng

Cholesterol maùu bình thöôøng

III. ÑIEÀU TRÒ:

1. Nguyeân taéc ñieàu trò:

+ Ñieàu trò ñaëc hieäu duøng thuoác öùc cheá mieãn dòch

+ Ñieàu trò trieäu chöùng

+ Ñieàu trò bieán chöùng

+ Nhöõng bieän phaùp chung ñeå kieåm soaùt ñaïm nieäu neáu beänh khoâng

ñaùp öùng vôùi ñieàu trò thuoác öùc cheá mieãn dòch

2. Ñieàu trò ñaëc hieäu:

a) Ñieàu trò laàn ñaàu:

- Lieàu taán coâng: Prednison 1mg/kg/ngaøy ñeán khi heát ñaïm nieäu (coù

theå keùo daøi 12 tuaàn), tối đa 80 mg/ ngày.

- Cuûng coá: Prednisone 1mg/kg/caùch ngaøy/4 tuaàn.

- Giaûm daàn Prednisone duøng caùch ngaøy giaûm lieàu daàn, moãi thaùng

giaûm 0,2mg/kg( giảm 2 viên prednisone/ 1 tháng/ người 50 kg)

- Giảm liều dần từ 6-8 tháng

- Ngöng ñoät ngoät corticoid hoaëc giaûm lieàu nhanh khi lui beänh coù theå

gaây taùi phaùt.

30

b) Taùi phaùt khoâng thöôøng xuyeân:

- Ñieàu trò nhö laàn ñaàu

c) Neáu taùi phaùt xaûy ra trong khi ñang giaûm lieàu: phaûi taêng lieàu

prednisone tôùi möùc taïo ñöôïc lui beänh. Sau ñoù, giaûm lieàu nhanh tôùi möùc taùi

phaùt xaûy ra thì giaûm chaäm laïi ñeå traùnh taùi phaùt.

d) Taùi phaùt thöôøng xuyeân hoaëc leä thuoäc corticoid:

Ñieàu trò nhö laàn ñaàu sau ñoù duøng prednison lieàu thaáp caùch ngaøy laâu

daøi ñeå duy trì lui beänh.

e) Khaùng corticoid:

- Ít gaëp, thöôøng do xô caàu thaän khu truù töøng vuøng, caàn sinh thieát

thaän, ñieàu trò nhö taùi phaùt thöôøng xuyeân.

3. Ñieàu trò trieäu chöùng:

a) Phuø:

- Haïn cheá muoái vaø nöôùc trong giai ñoaïn phuø (2 - 3g muoái/ngaøy)

- Lôïi tieåu:

+ Chæ ñònh lôïi tieåu:

Phuø khoâng ñaùp öùng vôùi tieát cheá muoái

Phuø nhieàu, baùng buïng to, traøn dòch maøng phoåi, phuø phoåi gaây khoù

thôû

Phuø ñi keøm vôùi nhieãm truøng naëng

+ Thuoác lôïi tieåu duøng trong hoäi chöùng thaän hö: Spironolacton,

Furosemide

b) Ñieàu trò taêng lipid maùu:

- Chæ ñieàu trò nhöõng beänh nhaân coù roái loaïn lipid keùo daøi vaø nhöõng

beänh nhaân coù nguy cô cao cuûa beänh tim maïch

- Thuoác löïa choïn laø nhoùm statin (lovastatin, simvastatin)

c) Bieän phaùp hoã trôï khaùc:

31

- Cho theâm Vitamin D

- Cho theâm Calcium

4. Ñieàu trò bieán chöùng:

a. Nhieãm truøng:

- Khi nghi ngôø nhieãm truøng phaûi ñieàu trò khaùng sinh phoå roäng

b. Taéc maïch: Nhập viện điều trị nội trú.

5. Nhöõng bieän phaùp chung laøm giaûm ñaïm nieäu:

- Neáu HCTH khoâng ñaùp öùng vôùi ñieàu trò thuoác öùc cheá mieãn dòch vaø

beänh nhaân bò suy thaän thì duøng caùc bieän phaùp khoâng ñaëc hieäu ñeå laøm giaûm

ñaïm nieäu:

+ Cheá ñoä aên haïn cheá protein

+ Duøng thuoác öùc cheá men chuyeån

IV. THEO DOÕI VAØ TAÙI KHAÙM:

- Heïn taùi khaùm moãi 2 – 4 tuaàn

- Theo doõi ñaïm nieäu – 24 giôø vaø theo doõi taùc duïng phuï cuûa thuoác.


1. TS. Trần Thị Bích Hương - Thaân hoïc caên baûn – Beänh vieän Chôï Raãy –

2004 (Trang 75-105)

2. TS. Trần Thị Bích Hương - Beänh hoïc noäi khoa – ÑH Y Döôïc TP. Hoà Chí

Minh – 2009 (Trang 319-329)

3. TS. Trần Thị Bích Hương - Điều trị nội khoa – ĐH Y Dược TP Hồ Chí

Minh-2009 (Trang 404-424).

32

VIEÂM CAÀU THAÄN MAÏN

(CHRONIC GLOMERULONEPHRITIS)

I. ÑAÏI CÖÔNG:

1. Ñònh nghóa : Vieâm caàu thaän maïn (VCTM) laø moät beänh lyù toån thöông tieåu caàu

thaän, tieán trieån töø töø, keùo daøi nhieàu naêm. Bieåu hieän laâm saøng coù theå coù tieàn söû

phuø, protein nieäu, hoàng caàu nieäu, taêng huyeát aùp, nhöng cuõng coù theå chæ coù hoàng

caàu nieäu, protein nieäu ñôn ñoäc.

2. Nguyên nhân :

- Do vieâm caàu thaän caáp (10-20%)

- Do vieâm caàu thaän coù hoäi chöùng thaän hö.

- Do caùc beänh toaøn thaân nhö :Lupus ban ñoû heä thoáng, ban daïng thaáp Scholein-

Henoch.

- Hoaëc do beänh chuyeån hoaù nhö ñaùi thaùo ñöôøng, beänh caàu thaän di truyeàn…

- Khoâng roõ nguyeân nhaân.

3. Tiến triển và tiên lượng :

- Tieán trieån aâm æ, phuø taùi phaùt nhieàu laàn, roài ñeán suy thaän.

- Trong quaù trình tieán trieån coù theå xuaát hieän nhieàu ñôït coù hoäi chöùng thaän hö.

- Tieân löôïng tuøy theo theå beänh : Coù theå keùo daøi 5-10 naêm, coù tröôøng hôïp treân 20

naêm môùi coù suy thaän naëng.

Tieân löôïng coøn tuøy thuoäc caùc yeáu toá gaây beänh naëng nhö taêng huyeát aùp aùc tính, caùc

ñôït nhieãm khuaån, coù thai,….

III. CHẨN ĐOÁN :

3.1. Lâm sàng:

- Phuø.

- Taêng huyeát aùp : Treân 80 % beänh nhaân coù taêng huyeát aùp.

33

- Thieáu maùu : Laø trieäu chöùng thöôøng gaëp, khi ñaõ coù suy thaän thì trieäu chöùng caøng

naëng.

3.2. Cậm lâm sàng:

- Hoàng caàu nieäu : Thöôøng coù, ít khi coù ñaùi maùu ñaïi theå. Neáu sau ñieàu trò protein

nieäu aâm tính nhöng hoàng caàu nieäu döông tính thì nguy cô beänh taùi phaùt vaãn coøn.

- Protein nieäu : Trong 24 giôø gaàn nhö thöôøng xuyeân döông tính vaø giao ñoäng trong

khoaûng 0.5-3 g/ngaøy. Protein nieäu (+++ ) thöôøng gaëp ôû maãu nöôùc tieåu luùc saùng

sôùm. Nhöõng maãu nöôùc tieåu keá tieáp sau ñoù coù theå aâm tính; protein nieäu caùch hoài.

Khi protein nieäu aâm tính thì phaûi laøm protein nieäu 24 giôø.

- Truï nieäu : Truï hoàng caàu, truï trong, truï hình haït.

* Chaån ñoaùn xaùc ñònh :

Döïa vaøo phuø, taêng huyeát aùp, Ureù, Creatinin maùu taêng, protein nieäu, hoàng caàu

nieäu, truï nieäu.

* Chaån ñoaùn phaân bieät :

- Taêng huyeát aùp aùc tính

- Vieâm thaän- beå thaän maïn tính :

- Protein nieäu laønh tính :

III. ÑIEÀU TRÒ :

1. Ñieàu trò :

1.1 Ñieàu trò trieäu chöùng :

- Choáng nhieãm khuaån : Nhieãm khuaån coù theå laø nguoàn cung caáp khaùng nguyeân

hoaëc laø yeáu toá khôûi phaùt. Vì vaäy söû duïng khaùng sinh laø caàn thieát. Duøng khaùng

sinh ít ñoäc tính vôùi thaän, duøng ñöôøng uoáng laø chuû yeáu. Caùc khaùng sinh thöôøng

duøng laø : Ampicillin, Azithromycin, Rovamycin. Thôøi gian duøng khaùng sinh töø

7-10 ngaøy.

- Ñieàu trò phuø : Duøng caùc thuoác lôïi tieåu quai như Lasix Furosemide).

34

Lasix 40mg x 2-4 vieân/ ngaøy, tuøy theo khoái löôïng nöôùc tieåu 24 giôø ñieàu chænh

lieàu Lasix cho hôïp lyù, löôïng nöôùc tieåu 24 giôø phaûi treân 1000ml, neáu löôïng nöôùc

tieåu ít hôn phaûi taêng lieàu lôïi tieåu.

- Ñieàu trò taêng huyeát aùp : Phaûi söû duïng caùc thuoác haï aùp khoâng aûnh höôûng ñeán

chöùc naêng thaän, caùc nhoùm thuoác thöôøng duøng laø :

+ Thuoác öùc cheá Canxi : Duøng 1 trong nhöõng thuoác sau :

++ Nipedipin 30mg x 1-2 vieân/ ngaøy.

++ Amlordipin 5mg x 1-2 vieân/ ngaøy.

++ Felodipin 5mg x 1-2 vieân/ ngaøy.

+ Thuoác öùc cheá beâta : Duøng 1 trong nhöõng thuoác sau :

++ Bisoprolol 5mg x 1-2 vieân/ ngaøy.

++ Carvedilol 25mg x 1-2 vieân/ ngaøy.

+ Lôïi tieåu quai : Furosemid.

Coù theå keát hôïp 2 loaïi thuoác lôïi tieåu khaùc nhoùm, thaän troïng khi söû duïng caùc thuoác

öùc cheá men chuyeån, Hypothazid.

1.2 . Corticoid lieäu phaùp :

1.2.1 Chæ ñònh :

- VCTM tieân phaùt coù HCTH.

- Toån thöông thaän trong caùc beänh heä thoáng : Lupus ban ñoû heä thoáng, vieâm da-

cô, beänh toå chöùc lieân keát hoån hôïp.

- Caùc beänh maïch maùu : Vieâm maïch maùu daïng nuùt, beänh u haït Wegener.

- Hoäi chöùng Goodpasture.

- Vieâm caàu thaän taêng sinh ngoaøi mao maïch.

1.2.2 Thuoác vaø lieàu duøng :

- Corticoid :

35

+ Prednisolon 1-1,5mg/ kg/ ngaøy, uoáng 1 laàn sau khi aên saùng ( 6-7 giôø saùng ).

Duøng thuoác keùo daøi cho ñeán luùc protein nieäu aâm tính hoaëc protein nieäu döôùi 0,5 g/

ngaøy, sau ñoù giaûm lieàu daàn. Thôøi gian ñieàu trò laø 06 thaùng.

TAØI LIEÄU THAM KHAÛO

1- Brenner B.M., Mackenzie H.S., (1998) “Distubances of renal function” ,

Harrison’s principles of internal medicine, 14 th ED, Mc Graw- Hill, New

York, pp. 1498- 1513.

2- Hoaøng Ñaøn (2002 ) “Vieâm caàu thaän maïn”, giaùo trình giaûng daïy ñaïi hoïc vaø sau

ñaïi hoïc, Hoïc vieän Quaân Y Haø Noäi. (trang269-294)

3- GS.TS Nguyeãn Vaên Xang, TS. Ñoã Thò Lieäu (2004) “Vieâm caàu thaän maïn”, baøi

giaûng beänh hoïc noäi khoa , Tröôøng Ñaïi Hoïc Y Haø Noäi. (trang199-205).

36

VIÊM LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG

I. ĐẠI CƯƠNG:

- Viêm dạ dày: Tổn thương niêm mạc dạ dày do tác động của quá trình viêm.

- Loét dạ dày- tá tràng là tình trạng lớp niêm mạc dạ dày- tá tràng bị khuyết do sự

tấn công hiệp đồng của acid và pepsin phá vỡ lớp hàng rào bảo vệ của niêm mạc

dạ dày- tá tràng.

II. CHẨN ĐOÁN:

1. Chẩn đoán dựa vào:

- Đau vùng thượng vị, đau có chu kỳ (mang tính chất gợi ý) hoặc đã có biến chứng.

- Các triệu chứng rối loạn tiêu hóa: khó tiêu, đầy hơi, chướng bụng, buồn nôn, chán

ăn

- X-quang: Chụp dạ dày – tá tràng có cản quang.

- Tốt nhất: Nội soi dạ dày – tá tràng và làm CLO test, có thể test hơi thở tìm

H.pylori (với độ nhạy và độ đặc hiệu là 95%).

2. Chẩn đoán phân biệt:

Rối loạn tiêu hóa chức năng, GERD không điển hình, viêm tụy cấp, nhồi máu cơ

tim vùng hoành …

III. ĐIỀU TRỊ:

A. Chế độ ăn uống và nghỉ ngơi:

- Ăn thức ăn mềm dễ tiêu, ăn trước khi ngủ 3 giờ.

- Cử chua, cay, thuốc lá, cà phê, rượu, thức ăn còn nóng, nước có gas, dầu mỡ…

- Người bệnh được nghỉ ngơi nằm viện: Khi có đau rầm rộ, cần cắt cơn đau và yếu

tố stress, khi có biến chứng.

B. Điều trị viêm loét dạ dày tá tràng:

Ức chế tiết acid là thuốc chính trong điều trị viêm loét dạ dày- tá tràng, điều trị 8

tuần đối với loét tá tràng, 12 tuần đối với loét dạ dày.

1. Các thuốc ức chế bơm proton (PPI) với liều chuẩn:

- Omeprazol 20

- Pantoprazol 40mg

37

- Rabeprazol 20mg

- Esomeprazol 20mg

Uống trước khi ăn ít nhất 30 phút

* Bệnh nhân bệnh tim mạch có dùng Clopidogel, nên dùng Rabeprazol,

Pantoprazol (không ức chế men C2P19)

2. Các thuốc kháng thụ thể H2:

- Ranitidin 300mg: 1-2 lần/ ngày

- Famotidine 40 mg: 1- 2 lần/ ngày

- Nizatidin 300 mg: 1- 2 lần/ ngày

Uống trước ăn sáng và tối ít nhất 30 phút hoặc uống 1 lần trước khi đi ngũ.

3. Antacid không hòa tan như: Aluminium hydroxide (Phosphalugel, gastropugite,

trimafort, tenamyd gel …) Thường dùng 3-4 lần/ngày:Cho uống sau bữa ăn từ 30

phút- 1giờ. Dùng 3 lần theo bữa ăn và 1 lần vào buổi tối trước khi đi ngủ.

C. Điều trị diệt H.pylori:

1. PPI liều chuẩn x 2 lần/ ngày kết hợp với

+ Amoxicillin 1g x 2 lần/ngày

+ Clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày

uống trước khi ăn, liên tục từ 10 – 14 ngày.


+ Clarithromycin 500mg x 2 /ngày

+ Tinidazole hoặc Metronidazol 0.5g x 2 /ngày

uống trước khi ăn, liên tục từ 10 – 14 ngày.


+ Amoxicillin 1g x 2 /ngày

+ Metronidazol 0.5g x 2 /ngày

uống trước khi ăn, liên tục, từ 10 – 14 ngày.


+ Amoxicillin 1g x 2 /ngày + Tinidazole 0.5g x 2 /ngày


38

5. Phác đồ theo trình tự: 10 ngày

5 ngày đầu: PPI liều chuẩn x 2 lần/ ngày + Amoxicillin 1g x 2 /ngày uống trước

khi ăn (lúc bụng đói).

5 ngày kế tiếp: PPI liều chuẩn x 2 lần/ ngày kết hợp với

+ Clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày + Tinidazole 0.5g x 2 /ngày

uống trước khi ăn (lúc bụng đói).

6. Phác đồ theo trình tự + Probiotics:

5 ngày đầu: PPI liều chuẩn x 2 lần/ ngày + Amoxicillin 1g x 2 /ngày uống trước

khi ăn (lúc bụng đói) + Probiotic (3.108

Lacobacillus acidophilus).

5 ngày kế tiếp: PPI liều chuẩn x 2 lần/ ngày kết hợp với

+ Clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày

+ Tinidazole 0.5g x 2 /ngày

+ Probiotic (3.108

Lacobacillus acidophilus)


+ Amoxicillin 1g x 2 /ngày

+ Clarithromycin 500mg x 2 /ngày

+ Tinidazole hoặc Metronidazol 0.5g x 2 /ngày


D. Thuốc điều trị triệu chứng:

1. Thuốc điều hòa vận động dạ dày:

Domperidon (Motilium M, Ocupal, Pymepelium ….) 10 - 20mg x 2-3 lần/

ngày uống trước ăn 30 phút.

Trimebutin 100 – 200 mg x 3 lần/ ngày uống trước ăn 30 phút.

2. Thuốc giảm đau, chống co thắt:

Alvérine citrate 40 mg (Spasmaverin 40 mg) 1- 3 viên x 3 lần/ngày.

Alvérine citrate 60 mg (Meteospasmyl 60 mg) 1viên x 2- 3 lần/ngày

Hyoscine-N-butylbromide 10 mg, 1-2 viên x 3-5 lần/ ngày

3. Thuốc chống đầy hơi:

Simethicone 40 mg 1-2 viên x 3- 6 lần uống sau ăn.

4. Thuốc trị chứng khó tiêu:

39

Pancrelase 100 mg 1 viên x 2 uống đầu buổi ăn.

5. Tiêu chảy: Diosmectite 1 gói x 3lần/ngày


1. BSCK2 Trần Kiều Miên - Bệnh học Nội khoa - Bộ môn Nội Đại Học Y Dược

TPHCM 2009 (Trang 242-257)

2. BSCK2 Trần Kiều Miên - Ths Quách Trọng Đức - Bệnh học Nội khoa - Bộ

môn Nội Đại Học Y Dược TPHCM 2009 (Trang 163-190).

3. BS CKI Trương Văn Lâm - So sánh phác đồ điều trị nhiễm H. pylori theo

trình tự với phác đồ bộ ba chuẩn: Một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên.

4. BS CKI Trương Văn Lâm - So sánh phác đồ tuần tự cộng thêm Probiotics về

tiệt trừ H. pylori với phác đồ tuần tự với: Một thử nghiệm đối chứng ngẫu

nhiên.

5. Phác đồ điều trị của Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2013.

6. Harrison’s Priciples of Internal Medicin 1999.

7. Mirzaee V, Rezahosseini O (2012).Randomized control trial: Comparison of

Triple Therapy plus Probiotic Yogurt vs. Standard Triple Therapy on

Helicobacter Pylori Eradication.Iran Red Crescent Med J;14(10):657-66. Epub

2012 Oct 30.

8. Mukai T, Asasaka T, Sato E, Mori K, MATsumoto M, Ohori H (2002).

Inhibition of binding of Helicobacter Pylori to the glycolipid receptors by

probiotic Lactobacillus reuteri. FEMS Immunol Med Microbiol ;32:105-110

9. Medeiros JA, Pereira MI (2013).The use of probiotics in Helicobacter pylori

eradication therapy.J Clin Gastroenterol;47(1):1-5.

40

VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN

I. ĐẠI CƯƠNG:

1. Viêm đại tràng mạn có nhiều nguyên nhân:

* Các bệnh nhiễm: Nhiễm khuẩn lao, Salmonella, Shigella.

- Nhiễm ký sinh trùng: Amide, Giardia.

- Nhiễm nấm Candida.

* Không rõ nguyên nhân: Viêm đại trực tràng xuất huyết (viêm loét đại tràng).

2. Cần phải chẩn đoán phân biệt cancer đại tràng.

II. CHẨN ĐOÁN:

1. Lâm sàng:

- Đau bụng kiểu đau dọc khung đại tràng hố chậu (P) (T), hông (P) (T) ngang rốn

đau quặn thắt từng cơn trên nền đau âm ĩ.

- Rối loạn đi cầu: Lúc bón, lúc chảy.


- Khảo sát phân.

- Nội soi, sinh thiết.

III. ĐIỀU TRỊ:

A. Chế độ ăn uống:

Kiêng ăn các thức ăn nhiều dầu mỡ, đồ hộp, sữa, rau sống, các gia vị chua cay. Nếu

tiêu chảy nên dùng thức ăn lỏng; nếu táo bón nên ăn đặc để tăng nhu động ruột.

B. Điều trị nguyên nhân:

1. Amip đường ruột:

a. Lâm sàng: Đau bụng âm ĩ, giảm đau sau khi đi cầu, phân chứa đàm lẫn máu, không tốt.

b. Xét nghiệm phân có kyste Entamoeba.

c. X-quang đại tràng tăng nhu động.

d. Soi trực tràng: Niêm mạc đỏ có nhiều vết loét nhỏ.

e. Thuốc: Metronidazol: 20-30 mg/kg/ngày : 3 lần x 7 – 10 ngày.

Tinidazol 0,5 g: 2 g/ngày x 3- 5 ngày.

Secnidazol 0,5g: 2g liều duy nhất.

41

2. Giun đường ruột:

- Mebendazol 0,1g (Vermox) 1 viên x 2 lần/ngày x 3ngày, lặp lai tùy theo

loại giun.

- Mebendazol 0,5 g 1viên/ lần, lặp lai tùy theo loại giun.

- Albendazol 0,4g/ ngày, lặp lai tùy theo loại giun.

C. Điều trị triệu chứng:

1. Tiêu chảy:

- Diosmectite 1 gói x 3 lầm/ ngày

- Actapulgite 1 gói x 3 lần/ngày

- Loperamid 2 mg, 1 viên/4-6h (nếu còn tiêu chảy)

- Vi khuẩn thay thế: Lactobacillus 1 gói x 2, Bacillus clausii 1 viên/ống x 2

lần/ngày

2. Thuốc trị táo bón:

- Lactulose 10 g/15ml: 1 – 3 gói/ ngày

- Bisacodyl 5 mg, 1-2 viên uống tối

- Macrogol 10g, 1- 2 gói/ ngày uống buổi sáng

3. Thuốc điều hòa nhu động ruột:

Trimebutin 100 – 200 mg x 3 lần/ ngày uống trước ăn 30 phút.

4. Thuốc chống co thắt:

Alvérine citrate 40 mg (Spasmaverin 40 mg) 1- 3 viên x 3 lần/ngày.

Alvérine citrate 60 mg (Meteospasmyl 60 mg) 1viên x 2- 3 lần/ngày

Hyoscine-N-butylbromide 10 mg, 1-2 viên x 3-5 lần/ ngày

5. Thuốc chống đầy hơi:

Simethicone 40 mg 1-2 viên x 3- 6 lần uống sau ăn.

6. Thuốc trị chứng khó tiêu:

Pancrelase 100 mg 1 viên x 2 uống đầu buổi ăn.


1. Ths Võ Thị Mỹ Dung - Bệnh Học Nội Khoa – Đại Học Y Dược TPHCM - 2009

2. Ths Võ Thị Mỹ Dung – Điều trị học nội khoa - Đại học Y Dược TPHCM - 2009

3. Phác đồ điều trị của Bệnh viện CHợ Rẫy 2013.

42

VIÊM GAN SIÊU VI

Viêm gan siêu vi (VGSV) là tất cả những biểu hiện lâm sàng do nhiều loại siêu

vi có ái tính với tế bào gan gây ra hội chứng viêm và hoại tử.

Dựa vào biểu hiện lâm sàng và biến đổi xét nghiệm, VGSV được chia làm 2 loại:

- VGSV cấp: triệu chứng lâm sàng và bất thường về xét nghiệm chức năng gan

kéo dài không quá 6 tháng.

- VGSV mạn: triệu chứng lâm sàng và bất thường về xét nghiệm chức năng gan

kéo dài trên 6 tháng.

A. VIÊM GAN SIÊU VI CẤP

Hiện nay, có rất nhiều loại siêu vi gây viêm gan, nhưng trong điều kiện của Bệnh

viện Đa khoa trung tâm An Giang có thể xác định được VGSV A (HAV), VGSV B

(HBV), VGSV C (HCV).

I. CHẨN ĐOÁN.

I.1 . Chẩn đoán sơ bộ.

I.1.1. Dịch tễ.

- Tiền căn gia đình: có người thân bị viêm gan.

- Tiền căn cá nhân: có quan hệ tình dục không bảo vệ, dùng chung kim tiêm, thủ

thuật xuyên qua da, truyền máu từ 2 tuần đến 6 tháng trước khi có triệu chứng đầu tiên

của bệnh.

I.1.2. Lâm sàng

- Vàng mắt, vàng da- niêm không quá 28 ngày.

- Không sốt hoặc sốt nhẹ.

- Mệt mỏi, uể oải,

- Rối loạn tiêu hóa: nôn ói, chán ăn, đau hạ sườn phải.

- Gan to và đau

- Đối với các thể nặng có thể phát hiện rối loạn tri giác, xuất huyết da – niêm,

gan teo nhỏ.

43

I.1.3. Cận lâm sàng

AST (SGOT) và ALT (SGPT) gia tăng tối thiểu là gấp 2 lần trị số cao nhất

của giới hạn bình thường. Thông thường, trong VGSV cấp, AST và ALT gia tăng từ 5-

10 lần, có khi > 20 lần trị số cao nhất của giới hạn bình thường.

I.2. Chẩn đoán xác định dựa vào xét nghiệm huyết thanh và được thực hiện lần

lượt như sau:

- Đầu tiên nên làm IgM anti-HAV, IgM anti-HBc và HBsAg

+ IgM anti-HAV (+): VGSV A cấp.

+ IgM anti-HBc (+): VGSV B cấp.

+ HBsAg (+) đơn thuần: không kết luận được VGSV B (có thể là người

mang mầm bệnh cũng có thể là VGSV B cấp và mạn).

- Sau đó, nếu IgM anti-HAV và IgM anti-HBc (-), chẩn đoán tạm thời là

VGSV cấp A – không B và làm tiếp anti-HCV

+ Anti-HVC (+): VGSV C, nếu có thêm bằng chứng về chuyển huyết

thanh thì kết luận là VGSV C cấp. Trong trường hợp anti-HVC (-), có thể làm HCV

RNA để xác định chẩn đoán.

II. ĐIỀU TRỊ

Bệnh nhân nghi ngờ VGSV có các dấu hiệu nặng sau đây cần được nhập viện

ngay để theo dõi và điều trị:

- Rối loạn tri giác.

- Xuất huyết.

- Rối loạn hô hấp

- Trụy tim mạch

- Nôn ói nhiều

- Không ăn uống được

- Sốt cao

Cần loại trừ nhiều bệnh lý nội, ngoại khoa có vàng da niêm

44

II.1. Chế độ ăn uống

- Khẩu phần nhiều đạm, nhiều đường, ít mỡ

- Không bia rượu

- Không nên kiêng ăn thái quá, khuyến khích bệnh nhân ăn nhiều lần, mỗi lần

một ít, nếu cần, đổi bửa ăn chính vào lúc sáng và trưa, chiều tối nên ăn nhẹ.

II.2. Sử dụng các loại thuốc

- Hạn chế các loại thuốc có thể gây độc gan: Không dùng corticoid, cẩn thận

khi sử dụng phenobarbital, thuốc kháng lao, kháng sinh nhóm cyclin...

- Vitamin K1 10 mg/ngày tiêm bắp, 3-5 ngày khi prothrombin giảm <60%

- Cholestyramin: 1 gói (4g) x 2-3 lần/ngày khi bệnh nhân có dấu hiệu ngứa.

- Các loại thuốc có nguồn gốc dược thảo như Silymarin, Biphenyl dimethyl

dicarboxylat không gây độc và giảm transaminases có thể xem xét sử dụng trong

VGSV cấp.

- Xem xét dùng Lamivudine 100mg/ngày, nếu như bệnh viêm gan siêu vi B

cấp diễn tiến nặng hoặc rơi vào viêm gan tối cấp. Chưa có bằng chứng về lợi ích của

Tenofovir và Entecavir trong viêm gan B tối cấp.

- Đối với viêm gan siêu vi C cấp, xem xét dùng Peginterferon alfa 2a/2b

hoặc Interferon alfa. Nên bắt đầu điều trị ít nhất là 8 tuần sau khi có triệu chứng đầu

tiên hay sau 12 tuần mà HCV RNA vẫn còn trên ngưởng phát hiện. Liều dùng thường là

Peginterferon alfa 2a: 180mcg/tuần, hoặc Peginterferon alfa 2b 1.5mcg/tuần kéo dài 24

tuần. Không cần phối hợp với Ribavirin.

II. 3. Nghỉ ngơi

- Không cần thiết nghỉ ngơi tuyệt đối và hoàn toàn tại giường nhưng làm việc

nặng gắng sức làm cho bệnh diễn biến phức tạp và kéo dài

- Thời gian nghỉ ngơi nên kéo dài cho đến khi hết vàng da - mắt và

transaminases <2 lần so với chỉ số cao nhất của giới hạn bình thường.

- Không nên lao động nặng, gắng sức ít nhất là 3 tháng kể từ khi hết giai

đoạn nghỉ ngơi.

45

II.4. Theo dõi thường xuyên về lâm sàng và xét nghiệm

II. 4.1. Về lâm sàng.

Diễn tiến của vàng da – mắt, rối loạn tiêu hóa, tình trạng uể oải, mệt mỏi, có

hay không xuất huyết, phù chi, báng bụng, rối loạn tri giác...

II. 4.2. Về xét nghiệm.

- AST và ALT hàng tuần cho đến khi <2 lần so với trị số cao nhất của giới

hạn bình thường, sau đó mỗi tháng một lần, ít nhất trong 6 tháng. Nếu AST, ALT tiếp

tục tăng hoặc kéo dài >6 tháng, bệnh nhân có biểu hiện của bệnh viêm gan mạn tính.

- HBsAg, anti – HBs, anti – HCV mỗi 3 tháng. Nếu sau 6 tháng kể từ khi có

biểu hiện viên gan cấp, bệnh nhân vẫn còn HBsAg(+), hoặc anti – HCV(+) có nghĩa là

bệnh viêm gan siêu vi cấp đã chuyển sang giai đoạn mạn tính. Nếu anti – HBs(+), IgM

anti –HBc trở thành (-) có nghĩa là bệnh nhân VGSV B cấp có biểu hiện phục hồi.

- Prothrombin trong các thể nặng.

- Siêu âm bụng để phát hiện các bệnh gây tắc mật.

46

B. VIÊM GAN SIÊU VI MẠN

I. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VGSV B MẠN TÍNH

I.1. Chẩn đoán

I.1.1.Dịch tễ : giống như VGSV cấp .

I.1.2. Lâm sàng.

Chán ăn, mệt mỏi, đau nhức hạ sườn phải, hoặc không có triệu chứng.

I.1.3. Cận lâm sàng

- AST, ALT gia tăng và kéo dài >6 tháng.

- HBsAg(+)và kéo dài >6 tháng

- IgM anti –HBc(-).

I.2. Điều trị

I.2.1. Chỉ định điều trị đặc hiệu.

Cần đủ 2 tiêu chuẩn sau:

- Bệnh VGSV B mạn tính tiến triển với ALT (SGPT)>2 lần trị số cao nhất của

giới hạn bình thường.

- Siêu vi đang tăng sinh được xác định trong 2 trường hợp sau:

+ HBsAg(+), HBeAg(+) và HBV DNA (+)≥ 20.000 IU/ml (105 copies/ml).

+ Hoặc HBsAg(+), HBeAg(-) và HBV DNA (+)≥ 2.000 IU/ml (104 copies/ml).

Dựa vào sự tăng sinh của siêu vi B, để thuận tiện cho việc điều trị, có thể chia

ta làm 2 loại VGSV B mạn: VGSV B mạn tính với HBeAg(+) và VGSV B mạn với

HBeAg (-).

I. 2.2. Phác đồ điều trị.

- Bệnh nhân mới chưa điều trị bằng các thuốc chống siêu vi B:

+ Thuốc: có thể chọn một trong 2 nhóm thuốc : thuốc uống gồm Tenofovir (TDF),

Entecavir (ENT) là hai thuốc ưu tiên chọn lựa hàng đầu (vì tỷ lệ kháng thuốc thấp),

Telbivudine (LdT), Adefovir (ADV), Lamivudine (LAM) hoặc thuốc tiêm Peg-interferon

alfa 2a (Peg-IEN 2a).

47

+ Liều dùng:

◊ Tenofovir (TDF): 300 mg/ngày uống.

◊ Entecavir (ENT): 0.5 mg/ngày uống.

◊ Telbivudine (LdT): 600 mg/ngày uống.

◊ Adefovir (ADV): 10 mg/ngày uống.

◊ Lamivudin 100mg/ngày uống.

◊ Peg-IFN alfa 2a 180 µg/tuần, tiêm dưới da (bụng), trong 48 tuần. Interferon

alfa cổ điển, có thể sử dụng 5MIU/ ngày hoặc 10 MIU/lần, 3 lần/tuần, tiêm dưới da từ

6-12 tháng. Ưu điểm dùng nhóm thuốc này ở phụ nữ trẻ muốn có con, nồng độ HBV

DNA <107 copies/ml, hoặc theo yêu cầu của bệnh nhân.

+ Thời gian điều trị

◊ VGSV B mạn tính có HBeAg(+):Thuốc uống kéo dài ít nhất là 12 tháng.

Ngưng thuốc khi HVB DNA <15IU/ml (khoảng 80 copies/ml) và khoảng 6-12 tháng

sau khi chuyển đổi huyết thanh (HBeAg dương tính trở thành âm tính hoặc xuất hiện

anti-HBe dương tính).

◊ VGSV B mạn tính có HBeAg(-); thời gian điều trị khó xác định vì ngưng

thuốc rất dễ bị tát phát, có thể kéo dài đến khi mất HBsAg.

- Bệnh nhân đã điều trị thuốc kháng virus Lamivudine (LAM) 100mg/ngày và

hoặc adefovir (ADV) 10mg/ngày, không đáp ứng [sau 6 tháng dùng LAM nồng độ HBV

DNA> 200 IU/ml (103 copies/ml) hoặc sau 1 năm dùng ADV có nồng độ HBV DNA >

200.000 IU/ml (106

copies/ml), hoặc không thay đổi] hoặc nồng độ HBV DNA >10 lần

so với lần trước (cách nhau 3-6 tháng): có thể chuyển sang TDF± LAM.

- VGSV B biến chứng xơ gan còn bù, nếu nồng độ HBV DNA trên ngưỡng phát

hiện nên chỉ định điều trị kể cả ALT bình thường, có thể dùng thuốc uống (Tenofovir,

Entercavir) hoặc thuốc tiêm (Interferon, Peg-IFNα 2a). Trong trường hợp dùng

Interferon alfa cổ điển, có thể sử dụng 5MIU/ ngày hoặc 10 MIU/lần, 3 lần/tuần, tiêm

dưới da từ 6-12 tháng.

- VGSV B mạn tính biến chứng xơ gan mất bù, nên dùng TDF hoặc ENT

(1mg/ngày), chỉnh liều khi độ thanh thải Creatinin <50ml/phút (chống chỉ định sử dụng

Interferon/Peg- interferon).Cần phải ghép gan.

48

- Trẻ em<12 tuổi: nên dùng Lamivudine 3 mg/kg/ngày, không vượt quá

100mg/ngày hoặc Interferon alfa 2a 6MIU/m2( không vượt quá 10MIU/lần), 3 lần/tuần.

- Trường hợp ALT trong khoảng 1-2 X ULN, nồng độ HBV DNA cao

(>106copies/ml), có tiền sử gia đình liên quan đến HCC, nếu bệnh nhân chấp nhận và

tuân thủ điều trị lâu dài, cần cân nhắc điều trị thuốc kháng virus cho bệnh nhân. Nên

xem xét sinh thiết gan, hoặc Fibroscan, hoặc các xét nghiệm đánh giá mức độ xơ hóa để

quyết định điều trị.

- Phụ nữ VGSV B đang được điều trị bằng thuốc uống và có thai: Nên tiếp tục các

thuốc nhóm B trong bảng phân loại của FDA (như Tenofovir, Telbivudine). Thận trọng và

không khuyến cáo dùng tiếp Lamivudine, Adefovir, Entecavir (nằm trong bảng C của

FDA). Chống chỉ định dùng Interferon/Peginterferon cho phụ nữ có thai.

Bên cạnh điều trị đặc hiệu, khuyên bệnh nhân nên sắp xếp công việc để nghỉ

ngơi, tránh lao động nặng, hạn chế các thuốc gây hại cho gan, không uống rượu bia.

Đối với bệnh nhân có nồng độ ferritin trong huyết thanh cao nên giảm các thức ăn có

chất sắt (thịt bò, đồ biển, rau muống, rau dền, các loại cải xanh...).

I.2.3. Theo dõi.

- Trước điều trị:

ALT, AST, GGT, Bilirubin, Albumin, Globuline, Tỷ lệ Prothrombin (TQ),

CTM, Siêu âm bụng; AFP (nếu có chỉ định), định lượng HBV DNA; Anti HAV (nếu âm

tính, nên chủng ngừa VGSV A); AntiHCV, Anti HIV (xác định đồng nhiễm); Creatinin;

Chức năng tuyến giáp (nếu dùng IFN/ Peg-IFN); Nếu có điều kiện nên sinh thiết gan/

Fibroscan.

* Đối với người mang HBV không hoạt tính (HBsAg+ > 6 tháng, HBeAg

-, AntiHBe +, HBV DNA <2.000 IU/ml hoặc <104 copies/ml, ALT-AST thường xuyên ở

mức bình thường, sinh thiết gan không phản ứng viêm đáng kể): Theo dõi ALT, AST,

siêu âm bụng mỗi 3 tháng trong năm đầu, sau đó mỗi 6 – 12 tháng, nếu ALT, AST tăng

thì cần định lượng HBV DNA và loại trừ các bệnh gan khác.

49

- Trong thời gian điều trị:

+ Các triệu chứng lâm sàng, ALT, AST, creatinine, HBsAg, HBeAg, anti-

HBe mỗi 3 tháng. Creatinine cần theo dõi sát hơn ở các bệnh nhân có độ thanh thải

Creatinine < 60 ml/phút.

+ Định lượng HBV DNA mỗi 6 tháng.

- Sau khi ngưng điều trị: Triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm ALT, AST,

HBsAg, HBeAg, anti-HBe, định lượng HBV DNA mỗi 3-6 tháng để đánh giá tái phát.

50

Keeffe E et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 890–97.

ALT > 2 ULN (> 6 th)

HBsAg + (> 6 th)

W12 HCV RNA

HBV DNA

≥ 200.000 IU/ml

(≥ 106 copies/ml)

và tiền căn gia đình

liên quan HCC

HBV DNA

≥ 20.000 IU/ml

(≥ 105 copies/ml)

PHÁC ĐỒ

ĐIỀU TRỊ VGSV B mạn

HBV DNA

≥ 2.000 IU/ml

(≥ 104 copies/ml)

ALT ≤ 2 ULN

HBeAg -

HBV DNA định lượng

và tìm nguyên nhân

HBeAg +

Theo dõi ALT, AST, SA/3 th x 1 năm

→ ALT, AST, SA/6-12

th

HBV DNA

< 2.000 IU/ml

(< 104 copies/ml)

và HBeAg –

AntiHBe +

Điều trị bằng thuốc kháng virus


Ngưng điều trị khi

Theo dõi trong khi điều trị:

- - LS, ALT, AST, Creatinin,

HBsAg, HBeAg, AntiHBe/3th

- - HBV DNA định lượng/6th

Thuốc điều trị

◊ Tenofovir (TDF): 300 mg/ngày uống.

◊ Entecavir (ENT): 0.5 mg/ngày uống.

◊ Telbivudine (LdT): 600 mg/ngày uống.

◊ Adefovir (ADV): 10 mg/ngày uống.

◊ Lamivudin 100mg/ngày uống.

◊ Peg-IFN alfa 2a 180 µg/tuần, tiêm

dưới da (bụng), trong 48 tuần. Interferon

alfa cổ điển, có thể sử dụng 5MIU/ ngày

hoặc 10 MIU/lần, 3 lần/tuần, tiêm dưới

da từ 6-12 tháng

Trường hợp HBeAg +:

HBV DNA < 15 IU/ml

(80 copies/ml) và chuyển

HT HBeAg 6 – 12 th

Trường hợp HBeAg -:

Đến khi mất HBsAg

Theo dõi sau ngưng điều trị:

LS, ALT, AST, HBsAg, HBeAg, AntiHBe,

HBV DNA định lượng/3-6th

Trước điều trị tùy điều kiện cần đánh giá thêm: ALT, AST, GGT, Bilirubin,

Albumin, Globulin, tỷ lệ prothrombin (TQ), CTM, siêu âm bụng; AFP (nếu

cần), HBV DNA định lượng; Anti HAV (nếu âm tính, nên chủng ngừa VGSA

A); Anti HCV, Anti HIV (xác định đồng nhiễm), Creatinin, Chức năng tuyến

giáp (nếu dùng IFN/Peg-IFN); Nếu có điều kiện nên sinh thiết gan/Firoscan

51

II. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN C SIÊU VI MẠN

Viêm gan siêu vi C mạn (VGSV C) có thể điều trị khỏi, nếu không điều trị sẽ có

nguy cơ chuyển thành xơ gan (5 – 25%), ung thư gan và bệnh gan mất bù (1 – 3% mỗi

năm).

II.1. Chẩn đoán:

II.1.1. Dịch tễ học:

- Tiền căn gia đình: Có người thân bị VGSV C

- Tiền căn cá nhân: Có quan hệ tình dục không bảo vệ, dùng chung kim

tiêm, thủ thuật xuyên da, truyền máu từ 2 tuần đến 6 tháng trước khi

có triệu chứng đầu tiên.

II.1.2. Lâm sàng:

Các triệu chứng có thể gặp: Chán ăn, mệt mỏi, đau tức hạ sườn phải … hoặc

không có triệu chứng.

II.1.3. Cận lâm sàng:

- ALT/AST tăng và kéo dài trên 6 tháng.

- Anti HCV (+)

- HCV RNA trên ngưỡng phát hiện được thực hiện bằng kỹ thuật PCR

nhạy cảm nhất (định tính, định lượng, định genotype).

- Nếu có điều kiện, nên thực hiện các kỹ thuật không xâm lấn để đánh

giá tình trạng xơ hóa hoặc xơ gan trước khi điều trị. Nên làm sinh thiết

gan (nếu có thể) để xác định thay đổi mô học, góp phần tiên lượng và

chẩn đoán phân biệt.

- Các xét nghiệm để đánh giá và theo dõi điều trị khác: Huyết đồ,

creatinin, chức năng tuyến giáp … và các xét nghiệm AFP, siêu âm

bụng… khi có chỉ định.

52

II.2. Điều trị:

II.2.1. Chỉ định điều trị:

Bệnh nhân có các biểu hiện sau:

- ALT, AST tăng hoặc bình thường;

- Anti HCV (+);

- HCV RNA trên ngưỡng phát hiện;

- Gan còn bù (không báng bụng, không có bằng chứng bệnh não do gan,

Bilirubin toàn phần < 1.5g/dL, Albumin > 34g/L, TC > 75.000/ mm3, INR <

1.5 hoặc Prothrombin bình thường …);

- Xét nghiệm sinh hóa, huyết học chấp nhận được ( Hb > 13g/dl đối với nam/

Hb > 12g/dL đối với nữ, Neutrophil > 1.500/ mm3, Creatinin < 1.5 mg/dL)

- Tuổi từ 18 trở lên;

- Bệnh nhân sẵn sàng điều trị và tuân thủ điều trị;

- Không có chống chỉ định.

II.2.2. Chống chỉ định:

- Bệnh nhân không tuân thủ.

- Có bệnh tự miễn.

- Ghép tạng.

- Có bệnh tuyến giáp.

- Có dấu hiệu suy nhược thần kinh.

- Có bệnh nội khoa nặng: THA, Suy tim, bệnh mạch vành, Đái tháo đường

không kiểm soát được, COPD.

- Dị ứng với thuốc trong phác đồ điều trị.

- Trẻ em dưới 2 tuổi, phụ nữ có thai.

- Thận trọng đối với người trên 70 tuổi và trẻ em 2 – 17 tuổi.

53

II.2.3. Phác đồ điều trị:

Trước khi dùng thuốc cần tư vấn 3 vấn đề chính: hiệu quả, an toàn và giá thành

cho bệnh nhân và gia đình.

Phác đồ: Interferon chuẩn (IFN) 3M UI x 3 lần/tuần + RBV 1 - 1.2 g/ngày uống.

Hoặc phác đồ chuẩn (theo EASL 2011 HCV guideline): Peg- Interferon (Peg-

IFN) + Ribavirin (RBV), liều và thời gian điều trị thay đổi tùy theo Genotype và đáp

ứng của bệnh nhân, trung bình là 48 tuần, có thể rút ngắn còn 24 tuần hoặc phải kéo dài

đến 72 tuần, cụ thể

Genotype RBV Peg-IFN α 2a Peg-IFN α 2b TG

điều trị

1, 4, 6 15 mg/kg/ ngày và 180 µg/ tuần hoặc 1.5 µg/kg/ tuần 48 tuần *

2, 3 800 mg/ngày

(nếu dự đoán đáp ứng

kém: 15mg/kg/ngày) và

180 µg/ tuần hoặc 1.5 µg/kg/ tuần 24 tuần **

(*) Có thể rút ngắn thời gian điều trị còn 24 tuần nếu nồng độ HCV RNA trước điều trị

thấp (< 400.000 – 800.000 IU/mL hoặc < 2.106copies/mL) và đạt được đáp ứng virus

nhanh (RVR: Rapid vilologic response) tức là nồng độ virus ở tuần lễ thứ 4 sau khi bắt

đầu điều trị dưới ngưỡng (< 50IU/mL hoặc <300 copies/ mL).

(**) Có thể rút ngắn thời gian điều trị còn 12 – 16 tuần nếu đạt được đáp ứng virus

nhanh (RVR: Rapid vilologic response).

II.2.4. Theo dõi:

II.2.4.1.Trước điều trị:

- Nếu Anti HCV (+) và HCV RNA định tính (+): VGSV C cấp hoặc mạn tùy tình

huống lâm sàng, cần làm tính HCV RNA định lượng và định genotype để điều trị.

- Nếu Anti HCV (+) và HCV RNA định tính (-): Nhiễm HCV giai đoạn hồi phục

hoặc nhiễm HCV cấp có nồng độ siêu vi thấp, cần lập lại HCV RNA định tính sau 6 –

12 tháng.

54

- Nếu Anti HCV (-), HCV RNA định tính (+):

+ Cơ địa bệnh gan/ Suy giảm miễn dịch: Nhiễm cấp hoặc mạn, cần làm tính

HCV RNA định lượng và định genotype để điều trị.

+ Cơ địa bình thường: HCV RNA định tính dương giả.

- Nếu Nếu Anti HCV (-), HCV RNA định tính (-): Không nhiễm HCV.

II.2.4.2.Trong quá trình điều trị:

- Lâm sàng, huyết đồ, Ure, creatinin, ALT, AST mỗi tháng;

- T3, T4, FT4, TSH, đường huyết và hoặc HbA1C mỗi 03 tháng;

- Định lượng HCV RNA vào tuần lễ thứ 4, 12, 24, 48 và 24 tuần sau khi kết

thúc điều trị.

- Khám chuyên khoa tâm thần, ECG, X- quang khi cần;

- Kế hoạch hóa gia đình trong suốt thời gian điều trị, đặc biệt đối với phụ nữ

trong lứa tuổi sinh đẻ.

II.2.4.3. Chú ý giảm liều RBV và Peg-IFN:

- Hb < 10g/dL: Giảm liều RBV 200mg/ ngày.

Hb < 8.5 g/dL: ngưng RBV.

- TC < 80.000/ mm3 : Giảm 50% liều Peg-IFN α 2b.

TC < 50.000/ mm3

: Giảm liều Peg-IFN α 2a còn 90 µg/ liều, nên ngưng Peg-

IFN α 2b.

TC < 25.000/ mm3

: Nên ngưng Peg-IFN α 2a.

- BC < 1.500/ mm3 : Giảm 50% liều Peg-IFN α 2b.

BC < 1.000/ mm3 : Nên ngưng Peg-IFN α 2b.

- Hoặc dựa vào Neutrophile < 750/ mm3 : Nên giảm liều Peg-IFN α 2a còn 135

µg/ liều hoặc giảm 50% liều Peg-IFN α 2b.

Neutrophile < 500/ mm3 : Nên ngưng Peg-IFN α 2a và Peg-IFN α 2b.

* Có thể dùng thêm GSF 300 µg/ lần khi Neutrophile < 800/ mm3,

Erythropoietin 40.000 đơn vị/ tuần tiêm dưới da để dự phòng giảm nguy cơ thiếu

máu do dùng IFN hoặc Peg-IFN.

55

II.2.4.4. ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C Ở CÁC ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT:

TRẺ EM:

1. Anti HCV không nên thực hiện ở trẻ sơ sinh có mẹ nhiễm HCV vì kháng thể

này có thể di chuyển từ mẹ sang con.

- HCV RNA có thể xem xét thực hiện sau sinh 1-2 tháng nếu muốn

chẩn đoán sớm.

- Anti HCV nên làm khi trẻ ≥ 18 tháng.

2. Trẻ em 2 – 17 tuổi có thể xem xét điều trị theo tiêu chuẩn giống như người

lớn.

Phác đồ: Peg-IFN α 2b 1.5 µg/ 1.73 m2/ tuần + RBV 15mg/kg/ngày.

BỆNH NHÂN CÓ BỆNH THẬN:

Mô tả GFR,

mL/phút /1.73 m2

Điều trị được đề nghị

Tổn thương thận với

GFR bình thường

hoặc tăng

≥ 90 Điều trị thường quy

Tổn thương thận với

GFR giảm nhẹ

60 - 90

GFR giảm trung bình 30 - 59 Peg-IFN α 2b 1 µg/ kg/ tuần

hoặc Peg-IFN α 2a 135 µg/ tuần

+ RBV 200 – 800 mg/ngày (bắt

đầu bằng liều thấp và tăng từ từ

nếu kiểm soát được tác dụng phụ)

GFR giảm trầm trọng 15 - 29

Suy thận < 15

Lọc máu Liều chuẩn IFN 3m U x3/ tuần

hoặc Peg-IFN α 2b 1 µg/ kg/ tuần

56

hoặc Peg-IFN α 2a 135 µg/ tuần

± giảm liều hàng ngày RBV

ĐỒNG NHIỄM HCV/HIV: Chỉ định điều trị VGSV C khi CD4 > 200/ mm3

, lưu ý

độc tính ở gan cũng như phối hợp RBV – DDI.

ĐỒNG NHIỄM HCV/HBV: Xem xét dùng Peg-IFN α 2a và RBV ( giống như điều trị

VGSV C)

VGSV C CẤP:

- Nên xem xét điều trị bằng IFN.

- Nên bắt đầu điều trị muộn, khoảng 8 – 12 tuần sau khởi phát (15% tự loại trừ

virus).

- Điều trị với IFN chuẩn 3m U x 3 lần/tuần, đơn trị liệu. Xem xét dùng Peg-

IFN vì tiện dụng: Peg-IFN α 2a 180 µg/ tuần hoặc Peg-IFN α 2b 1.5 µg/ kg/

tuần.

- Thời gian điều trị tối ưu chưa xác định, có thể ≥ 12 tuần (24 tuần được nhiều

người ủng hộ).

- Vấn đề dùng RBV: tùy trường hợp.


1. EASL Clinical practice guidelines 2011: Management hepatitis C virus infection.

2. EASL Clinical practice guidelines 2009: Management hepatitis B virus infection.

3. Quyết định số 599/QĐ-BV.BNĐ, ngày 02/11/2011 của Giám đốc Bệnh viện Bệnh

Nhiệt đới về việc ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh viêm gan siêu vi.

57


Peg interferon α 2a 180 µg/tuần TDD + Ribavirin 15 mg/kg/ ngày uống

Peg interferon α 2b 1.5 µg/kg/tuần TDD + Ribavirin 15 mg/kg/ ngày Interferon chuẩn (IFN) 3M UI x 3 lần/tuần + RBV 1 – 1.2 g/ngày uống.

uố ng

W4 HCV RNA âm

(< 50IU/ml): RVR

W4 HCV RNA dương

((dư ơ ng

W12 HCV RNA

Thời gian

điều trị 24 w nếu nồng độ

HCV trước điều trị thấp

< 400.000 – 800.000 IU/mL

hoặc < 2log 10

W 12

HCV RNA dưong

dư ơ ng

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VGSV C mạn genotype 1, 4, 6

↓≥ 2 log 10

so với ban đầu:

pEVR

Thời gian

điều trị 24 w

W 12 HCV RNA âm:

cEVR

↓< 2 log 10


Non EVR

Ngưng điều trị

W4 HCV RNA

W12 HCV RNA

W 24 HCV RNA

Thời gian

điều trị 48 w

Thời gian

điều trị 72 w

W 12 HCV RNA âm:

DVR W 12 HCV RNA dương

Theo dõi: LS, huyết đồ, Ure, creatinin, ALT, AST mỗi 4 tuần;

T3, T4, FT4, TSH, đường huyết và hoặc HbA1C mỗi 12 tuần;

Định lượng HCV RNA vào các tuần 0, 4, 12, 24, 48 và 24 tuần sau ngưng trị

58


Peg interferon α 2a 180 µg/tuần TDD + Ribavirin 15 mg/kg/ ngày uống

Peg interferon α 2b 1.5 µg/kg/tuần TDD + Ribavirin 15 mg/kg/ ngày Interferon chuẩn (IFN) 3M UI x 3 lần/tuần + RBV 1 – 1.2 g/ngày uống

W4 HCV RNA âm

(< 50IU/ml): RVR W4 HCV RNA dương

ddư dư ơ ng

W12 HCV RNA

Thời gian

- Điều trị 12 – 16 w

(tái phát cao, nhất là genotype

3 với nồng độ RNA HCV cao)

- Điều trị 24 tuần

W 12

HCV RNA dương

dư ơ ng

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VGSV C mạn genotype 2, 3

↓< 2 log 10

so với ban đầu hoặc vẫn

dương ở tuần 24

DVR

Thời gian

điều trị 24 w

W 12 HCV RNA âm:

EVR

↓> 2 log 10


DVR

Ngưng điều trị

W4 HCV RNA

W12 HCV RNA

Thời gian

điều trị 48 w

Theo dõi: LS, huyết đồ, Ure, creatinin, ALT, AST mỗi 4 tuần;

T3, T4, FT4, TSH, đường huyết và hoặc HbA1C mỗi 12 tuần;

Định lượng HCV RNA vào các tuần 0, 4, 12, 24, 48 và 24 tuần sau ngưng điều trị

59

XƠ GAN

I. ĐẠI CƯƠNG:

Xơ gan là bệnh thường gặp và do nhiều nguyên nhân gây ra. Tổn thương giải phẫu

bệnh gồm viêm và thoái hóa hoại tử tế bào gan, tái tạo và tăng sinh tế bào gan dạng nốt,

xơ hóa tổ chức liên kết.

II. CHẨN ĐOÁN:

1. Lâm sàng:

- Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan rất đa dạng, phụ thuộc vào bệnh căn gây xơ gan.

- Biểu hiện lâm sàng bằng hai hội chứng chính:

+ Hội chứng suy tế bào gan; giai đoạn sớm triệu chứng: Mệt mõi, chán ăn, rối

loạn tiêu hóa. Muộn hơn sụt cân, phù chân, phù mềm ấn lõm, vàng da xạm da, có

thể có xuất huyết dưới da, chảy máu cam, rối loạn tiêu hóa, đầy bụng chướng hơi,

ăn uống kém.

+ Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Cổ chướng, lách to, tuần hoàn bàng hệ

cửa chủ, xuất huyết tiêu hóa gan thường teo nhỏ đối với các nguyên nhân xơ gan

sau ngoại tử, gan to đối với các nguyên nhân xơ gan ứ đọng, gan mật độ chắc, có

thể thấy mật độ gan gồ ghề.


- Xét nghiệm:

Công thức máu: Có thể có thiếu máu nếu có xuất huyết tiêu hóa. Đặc biệt: Số

lượng tiểu cầu giảm, số lượng bạch cầu có thể giảm.

Rối loạn đông máu: TQ, TCK, kéo dài ( hoặc PT, INR kéo dài).

Albumin giảm, A/G <1

Ứ mật: Billirubin TT và bilirubin GT, Phsphatase kiềm tăng.

AST, ALT bình thường hoặc tăng do hoại tử tế bào gan, nếu AST/ALT >2

nghỉ đến xơ gan do rượu. GGT tăng.

Sắt, Ferritine huyết thanh có thể tăng.

Gradient albumin dịch báng và huyết thanh (SAAG) >1.1g/l

Chỉ điểm huyết thanh siêu vi B, C có thể dương tính.

α FP theo dõi K hóa.

60

- Siêu âm bụng: Đánh giá gan, lách, dịch ổ bụng, huyết khối tĩnh mạch cửa.

- Fibro scan: Đánh giá xơ gan.

- Nội soi: Giúp chẩn đoán mức độ dãn tĩnh mạch thực quản.

- CT scan giúp đánh giá xơ gan, K gan, huyết khối tĩnh mạch cửa.

Phân độ Child- Pugh – Turcotte:

1 điểm 2 điểm 3 điểm

Bệnh não gan Không Độ 1, 2 Độ 3, 4

Báng bụng Không Nhẹ Căng

Bilirubin máu (mg%) < 2 2 - 3 >3

Albumin máu (g%) > 3.5 2.8 – 3.5 <2.8

PT (giây)

hoặc INR

< 4

<1.7

4 – 6

1.7 – 2.3

>6

>2.3

Child – Pugh A (5 – 6 điểm), B (7 – 9 điểm), C (10 – 15 điểm)

Giai đoạn:

Lâm sàng Định nghĩa % tử vong/ năm

Xơ gan còn bù

Giai đoạn 1

Giai đoạn 2

Không dãn TMTQ, không báng bụng

Có dãn TMTQ, không báng bụng

1%

10%

Xơ gan mất bù

Giai đoạn 3

Giai đoạn 4

Báng bụng ± dãn TMTQ

XHTH do vỡ dãn TMTQ ± báng bụng

20%

50%

III. ĐIỀU TRỊ:

1. Tránh các yếu tố làm tổn thương gan:

61

- Không uống rượu và hạn chế hút thuốc lá.

- Chống béo phì: Thay đổi lối sống, tập thể dục.

- Chủng ngừa viêm gan siêu vi A, B; cúm.

- Tránh các thuốc có hại cho gan: NSAIDs, Isoniazid, Valproic acid,

Erythromycine, Aminoglycoside, Ketoconazol, Chlopromazine, Acetaminophen liều

cao.

2. Điều trị nguyên nhân (nếu có):

- Ngưng uống rượu.

- Điều trị viêm gan siêu vi B, C: Có chỉ định kháng virus (xem phác đồ điều trị

Viêm gan siêu vi B, C).

- Viêm gan tự miễn: Corticoid + Azathioprine;

- Bệnh Wilson: Trientine + kẽm

3. Điều trị hỗ trợ:

- Chế độ dinh dưỡng: Ăn uống điều độ, không ăn quá nhiều đạm động vật, nên

dùng chất béo chưa bảo hòa, trái cây, rau quả, tránh táo bón.

- Bệnh nhân ăn kém có thể dùng:

+ L-ornithin L –aspartat: 400 – 1.200 mg/ ngày: 2-3 lần

+ Arginine tidiacicate hoặc Arginine aspartate.

- Thuốc trợ gan:

+ Bổ sung acid amin phân nhánh: Isoleucin, leucin, valin.

+ Phosphatidylcholin 300 mg: 1 viên x 3 lần/ ngày.

+ Silymarin 70 mg: 3-6 viên/ngày

- Chống táo bón: Lactulose 15 ml 1-3 gói/ngày uống sao cho đi cầu 2 lần/ngày

4. Điều trị báng bụng:

1.1. Chế độ ăn:

- Hạn chế muối: Dùng 2g muối hoặc 88 mmol Na+/ ngày.

- Không hạn chế dịch, chỉ hạn chế khi Na+ < 120 mmol/L

1.2. Lợi tiểu:

62

- Mục tiêu: Giảm ≤ 1 kg/ngày đối với BN báng bụng+Phù, ≤ 0,5 kg/ngày đối

với BN không phù. Ngưng lợi tiểu khi Creatinin máu tăng.

- Ưu tiên chọn Spironolactone, khởi đầu 50 – 100mg/ ngày, tăng 50 – 100

mg/7 ngày đến khi đạt mục tiêu điều trị, liều ≤ 400 mg/ngày. Tác dụng phụ thường

gặp là tăng K+/ máu, nữ hóa tuyến vú nam.

- Furosemide: Khởi đầu 20 – 40 mg/ ngày, ≤ 160 mg/ngày.

- Phối hợp Spironolactone + Furosemide tỷ lệ 4/1.

- Theo dõi ion đồ.

5. Phòng ngừa nhiễm trùng dịch báng:

Norfloxacin 0,4 g/ ngày

6. Điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh

mạch thực quản.

1.1. Ức chế beta+ Nội soi thắt tĩnh mạch thực quản

+ Propranolol: liều khởi đầu 20 mg x 2 lần/ngày, tăng dần đến khi nhịp tim 55

lần/ phút.

+ Nadolol: liều khởi đầu 40 mg x 1 lần/ngày, tăng dần đến khi nhịp tim 55 lần/

phút.

1.2. BN không đồng ý thắt TMTQ: Ức chế beta+ Isosorbide mononitrate

Isosorbide mononitrate Bắt đầu bằng 10 mg uống buổi tối, tối đa 20 mg x 2

lần/ ngày.

1.3. BN không dung nạp hoặc chống chỉ định với ức chế beta: Nội soi thắt tĩnh

mạch thực quản.

IV. THEO DÕI:

Nếu bệnh ổn định theo dõi:

i. CTN, tỷ lệ Prothrombin, chức năng gan, thận, ion đồ/3 tháng.

ii. Siêu âm bụng, α FP/6 tháng.

iii. Nội soi:

+ Nếu không có dãn TMTQ: nội soi lại sau 2 năm.

+ Nếu có dãn TMTQ: Điều trị phòng ngừa XHTH.


63

1. TS Nguyễn Quốc Ánh, PGS TS Ngô Quý Châu và cộng sự.(2011). Hướng dẫn

chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa.

2. Mark Feldman et all, gastrointestinal and liver disease

pathology/diagnosis/management. Sauders Elsevier, 8 th edition

3. C. haslett et all, Davison- medicine interne pricipes et pratique, 19 eme edition.

Maloine.

4. Phác đồ điều trị của bệnh viện Chợ Rẫy năm 2013.

64

LOÃNG XƯƠNG

I. ĐẠI CƯƠNG :

Loãng xương là một hội chứng với đặc điểm sức bền của xương bị suy giảm dẫn

đến gia tăng nguy cơ gãy xương. Sức bền của xương phản ánh sự kết hợp của mật độ

xương – chất khoáng trong xương và chất lượng xương.

II. Chẩn đoán loãng xương

2.1. Lâm sàng

a- Biểu hiện lâm sàng:

- Đau mỏi mơ hồ ở cột sống , đau dọc các xương dài, đau mỏi cơ bắp, ớn lạnh, hay

bị chuột rút các cơ

- Đau thực sự cột sống, đau khi ngồi lâu. Có thể đau mãn tính hoặc cấp tính sau

chấn thương

- Đầy bụng chậm tiêu, nặng ngực khó thở

- Gù lưng, giảm chiều cao

b- Biến chứng của loãng xương:

- Đau kéo dài do chèn ép thần kinh

- Gù vẹo cột sống, biến dạng lồng ngực…

- Gãy xương cổ tay, gãy lún đốt sống, gãy cổ xương đùi

- Giảm khả năng vận động

2.2. Cận lâm sàng

- Chụp X quang xương

- Đo mật độ khoáng xương (BMD)

- Xét nghiệm:

Máu: Osteocalcin, alkaline phosphatase

Nước tiểu: Deoxy lysyl pyridinoline

* Tiêu chuẩn chẩn đoán loảng xương do WHO 1994:

Chẩn đoán Tiêu chuẩn

Bình thường- Normal T > -1

Thiếu Xương- Osteopenia -2.5 < T < -1.1

65

Loãng xương- Osteoporosis T < -2.5

Loãng xương nghiêm trọng

(severe osteoporosis)

Loãng xương + Tiền sử

gãy xương gần đây

* Chỉ định đo mật độ xương cho phụ nữ theo NOF đề nghị:

1/ Tất cả phụ nữ sau mãn kinh, dưới 65 tuổi và có một trong những yếu tố nguy cơ :

Tiền sử gãy xương ở sau tuổi 30.

Có thân nhân từng bị gãy xương (cha mẹ, anh chị em).

Người da trắng

Cao tuổi

Phụ nữ # 46 tuổi.

Mất trí nhớ (dementia).

Sức khỏe yếu

Hút thuốc lá.

Trọng lượng thấp ( <56 Kg).

Thiếu nội tiết tố nữ: mãn kinh sớm( trước 45 tuổi hay do phẩu thuật), thời gian

tiền mãn kinh (kéo dài hơn 5 năm).

Thiếu canxi

Nghiện bia rượu

Suy yếu thị lực

Hay bị té ngã

Thiếu vận động cơ thể.

2/ Tất cả phụ nữ 65 tuổi trở lên.

3/ Phụ nữ sau mãn kinh với tiền sử gãy xương.

4/ Phụ nữ muốn được điều trị phòng chống loãng xương và nếu xét nghiệm MĐX

cho thấy họ có MĐX thấp.

5/ Phụ nữ đã từng được điều trị bằng liệu pháp thay thế hormon trong một thời gian

dài hơn 10 năm.

III/ ĐIỀU TRỊ:

4.1. Thay đổi các thói quen xấu và nếp sống.

66

4.2. Điều chỉnh sự thiếu canxi và sinh tố D:

- Lượng calci cần dùng 1000 – 1200mg/ngày.

- Lượng sinh tố D tối thiểu 400UI/ngày.

4.3. Các thuốc chống hủy xương:

- Nhóm hormon và các thuốc giống hormon

Estrogen Replacement 0.625 mg uống/ngày

Raloxifen 60 mg/uống/ngày

- Nhóm Bisphosphonates

Alendronat: 10 mg uống/ngày hoặc 70 mg uống/tuần

Risedronat: 5mg uống/ngày hoặc 35mg uống/tuần

4.4. Điều trị giảm đau theo bảng hướng dẫn sử dụng thuốc giảm đau của WHO

* Đối tượng cần điều trị:

Theo Tổ chức loãng xương Hoa Kỳ (NOF):

Nếu chỉ số T của mật độ xương trên (-1): không cần điều trị.

Nếu T nằm trong khoảng (-1) đến (-2.4) có gãy xương thì nên điều trị.

Nếu T dưới (-2.5) : cần điều trị.

Nữ thời kỳ sau mãn kinh hơn 20 năm.

Nữ trên 75 tuổi.


1. Loãng xương, nguyên nhân, chẩn đoán, điều trị, phòng ngừa. NXB y học 2007

2. Bệnh loãng xương và một số quan niệm điều trị. Bài giảng cao học năm 2001

3. Bệnh thấp khớp. Nhà xuất bản y học Hà Nội 1998 :22- 32

4. Meryls Le Boff, Bài giảng, Bệnh loãng xương thế kỷ 21

5. Bệnh loãng xương và các biện pháp điều trị. TS.BS Lê Anh Thư-BV Chợ Rẫy.

67

THOÁI HÓA KHỚP VÀ THOÁI HÓA CỘT SỐNG

I. ĐẠI CƯƠNG:

Thoái hóa khớp là những bệnh của khớp và cột sống mạn tính, đau và biến dạng,

không có biểu hiện viêm. Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hóa của sụn

khớp và đĩa đệm (của cột sống), phối hợp với những thay đổi ở phần dưới sụn và màng

hoạt dịch.

II. CHẨN ĐOÁN:

A. LÂM SÀNG:

1. Đau:

- Kiểu “cơ giới” đau khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi.

- Vị trí: thường đối xứng 2 bên, đau ở vị trí của khớp hoặc đoạn cột sống bị thoái

hóa, ít lan xa (trừ khi có chèn ép rễ và dây thần kinh).

- Tính chất: Đau âm ỉ, có thể có cơn đau cấp ( ở cột sống ) xuất hiện và tăng khi

vận động, thay đổi tư thế, đau nhiều vào buổi chiều, giảm đau về đêm và khi

nghỉ ngơi.

- Đau diễn tiến thành từng đợt, dài ngắn tùy trường hợp, hết đợt có thể hết đau,

sau đó tái phát đợt khác, có thể liên tục tăng dần.

- Đau không kèm theo với các biểu hiện như: Sốt, viêm, sưng, nóng đỏ.

2. Hạn chế vận động:

Hạn chế một phần các động tác của khớp và đoạn cột sống thoái hóa.

Hạn chế nhiều do các phản ứng co cơ kèm theo.

Không làm được một số động tác: Quay cổ, cúi sát đất, ngồi xổm….

Cứng khớp vào buổi sáng.

3. Biến dạng:

68

Không nhiều như các bệnh khớp khác: Biến dạng do mọc gai xương, do lệch trục

khớp hoặc thoát vị màng hoạt dịch ở ngón tay bị thoái hóa, các gai xương tạo nên hình

hạt lồi lên ở khớp ngón xa.

4. Các dấu hiệu khác:

- Teo cơ: do ít vận động ở các cơ bị tổn thương.

- Tiếng lạo sạo khi vận động ít có giá trị vì có thể thấy ở người bình thường hoặc

ở các bệnh khác.

- Tràn dịch khớp: Đôi khi thấy ở khớp gối do phản ứng xung huyết và tiết dịch.

5. Dấu hiệu toàn thân: Không có biểu hiện toàn thân.

B. CẬN LÂM SÀNG:

1. X-quang: có 3 dấu hiệu cơ bản

a. Hẹp khe khớp khe không đồng đều, ở cột sống chiều cao đĩa đệm giảm, không bao

giờ dính khớp.

b. Đặt xương dưới sụn: Phần đầu xương hõm khớp, mâm đốt sống có hình đậm đặc,

căn quang nhiều, trong phần xương đặc thấy một số hốc nhỏ sáng hơn.

c. Mọc gai xương: Ở phần tiếp giáp giữa xương, sun và màng hoạt dịch; rìa ngoài

của thân đốt sống, gai xương có hình thô và đậm đặc, một số mảnh rơi ra nằm

trong ổ khớp hay phần mềm quanh khớp.

2. Nội soi khớp (nếu có điều kiện): Thấy những tổn thương thoái hóa của sụn khớp,

phát hiện các mãnh xương rơi trong ổ khớp

III. ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG BỆNH:

A. Điều trị:

Không có thuốc chữa quá trình thoái hóa, điều trị triệu chứng và phục hồi chức

năng là quan trọng, phải phối hợp nội khoa, vật lý và ngoại khoa.

1. Nội khoa:

2. 1.1. Thuốc giảm đau thường dùng từ 2-4 tuần: Chọn một trong các thuốc theo bậc

thang giảm đau của tổ chức Y tế thế giới (WHO)

- Nhóm Acetaminophen (Paracetamol, Efferalgan), Efferalgan codein,

Paracetamol 0,5g liều từ 1-3viên / ngày.

69

- Aspirin 1- 2 g/ ngày.

- Nhóm kháng viêm nonsteroid:

+ Diclofenac (voltaren…) viên 50mg x 2 viên/ ngày hoặc

viên 75mg 1viên / ngày sau ăn no.

+ Hoặc Ức chế chọn lọc COX 2:

Celecoxib 100 – 200mg/ngày.

Piroxicam 10mgx2lần/ngày

Meloxicam(Mobic) 7,5mgx2lần/ngày

Edosic (Etodolac) 600-1.200mg/ngày

Nabumetone (Korum, Novidol…) 1- 2 g/ngày

1.2. Thuốc tăng cường dinh dưỡng sụn, thường dùng từ 4-6 tháng.

- Glucosamin 1500mg/ngày.

- Tinh chất sụn động vật.

- Thuốc ức chế Interleukin 1: Diacerein 50 – 100 mg/ ngày

2. Các phương pháp vật lý

Các bài tập thể dục cho từng vị trí thoái hoá

Điều trị bằng tay : Xoa bóp, kéo nắn, ấn huyệt: tập vận động thụ động.

Điều trị bằng nhiệt: Hồng ngoại , bùn nóng, parafin…….

Điều trị bằng nước: Nước khoáng , nước nóng.

Sử dụng các dụng cụ chỉnh hình

3. Điều trị ngoại khoa

Chỉnh lại các dị dạng của khớp bằng cách đục và khoét xương.

Điều trị thoát vị đĩa đệm bằng cắt vòng cung sau hay lấy phần thoát vị

Làm cứng dính khớp ở tư thế cơ năng

Ghép khớp nhân tạo

B. Phòng bệnh:

Phòng bệnh rất quan trọng bằng cách ngăn ngừa và hạn chế các tác động cơ giới

quá mức ở khớp và cột sống, ta có thể dự phòng có kết quả các bệnh thoái hóa khớp,

cột sống.


70

1. PGS.TS.BS Trần Ngọc Ân. Bệnh thấp khớp – Nhà xuất bản Y Học 1998.

2. TS BS LÊ ANH THƯ. Chẩn đoán và điều trị bệnh thoái hóa khớp- BV Chợ Rẫy

2006

3. TS Đinh Hiếu Nhân - Bệnh Học Nội Khoa – Đại Học Y Dược TPHCM - 2009 .

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

(Rheumatoid Arthritis)

I. ĐẠI CƯƠNG:

Viêm khớp dạng thấp là bệnh tự miễn có biểu hiện toàn thân, có đặc điểm là

viêm màng hoạt dịch của nhiều khớp. Viêm khớp dạng thấp được đặc trưng bởi các

biểu hiện ở các khớp đối xứng hai bên.

II. CHẨN ĐOÁN:

Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp cần dựa vào biểu hiện của một tập hợp các dấu

hiệu lâm sàng và xét nghiệm trong tiêu chuẩn chẩn đoán của viện thấp khớp học Mỹ

1987.

A. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp của viện thấp khớp học Mỹ

1987 (American college of Rheumatology – ACR).

1) Cứng khớp buổi sáng ở một khớp nào đó trong khoảng thời gian 1 giờ, trước khi

giảm tối đa.

2) Sưng mô mềm ở ba khớp trở lên.

3) Viêm khớp ở khớp liên đốt ngón xa bàn tay, khớp bàn ngón tay và chân, khớp cổ

tay, khớp cổ chân, khớp gối, khớp khuỷu.

4) Viêm khớp đối xứng.

5) Các nốt dưới da.

6) Xét nghiệm yếu tố dạng thấp (RF) dương tính.

7) Tổn thương ăn mòn, loãng xương ở các khớp bàn tay và cổ tay trên X-quang

(tiêu chuẩn có độ nhạy 91,2%; độ đặc hiệu 89,3%).

Để chẩn đoán xác định cần có ít nhất 4 trong 7 tiêu chuẩn nêu trên, tiêu chẩn 1 -

4 tồn tại ít nhất trong 6 tuần.

B. Chẩn đoán phân biệt:

- Viêm khớp vẩy nến.

71

- Viêm khớp phản ứng.

- Hội chứng Reiter.

- Viêm cột sống dính khớp.

- Lupus ban đỏ hệ thống.

- Các bệnh Sarcoidosis.

- Viêm nội tâm mạc bán cấp.

- Viêm khớp nhiễm khuẩn.

*Cận lâm sàng:

- Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid factor – RF) dương tính.

- CRP ( C – Reactive Proteine) tăng.

- VS tăng.

- X-quang quy ước.

Trong viêm khớp dạng thấp:

- Mới mắc X-quang bình thường

- Tiếp theo có hình ảnh tổn thương ăn mòn kinh điển (Erosion) ở cạnh khớp.

- Muộn hơn nữa là hình ảnh ăn mòn lan rộng ra sụn khớp, hẹp khe khớp, bán

trật khớp, lệch trục khớp.

III. Điều trị:

- Bệnh viêm khớp dạng thấp là bệnh chưa có khả năng chữa khỏi. Mục đích

cao nhất của điều trị là đạt được sự lui bệnh, ngăn chặn các biến chứng.

- Về nguyên tắc, việc điều trị phải kéo dài suốt đời nếu không có tác dụng phụ

buộc phải ngưng thuốc.

1) Các biện pháp không dùng thuốc:

- Giảm áp lực ở khớp bằng cách nghỉ ngơi, cố định khớp bằng nẹp, dùng các

nạng chống.

- Mọi điều trị vật lý trị liệu và tập luyện đều không được quá mức.

- Chế độ ăn uống dinh dưỡng tăng cường chất đạm, vitamin và các khoáng

chất.

2) Thuốc:

72

a. Thuốc giảm đau: Chọn một trong các thuốc theo bậc thang giảm đau

của tổ chức Y tế thế giới (WHO)

3. Nhóm Acetaminophen (Paracetamol, Efferalgan), Efferalgan codein,

Paracetamol 0,5g liều từ 1- 3 viên/ngày.

4. Aspirin 500 mg x lần/ ngày





Celecoxib 100 – 200mg x 2 lần/ngày.

Piroxicam 10mgx2lần/ngày

Meloxicam (Mobic) 7,5mgx2lần/ngày

Edosic (Etodolac) 600-1.200mg/ngày

Nabumeton (Korum, Novidol…) 1 – 2g/ngày

b. Nhóm Corticosteroid:

- Prednisolon 7,5mg/ngày lúc 8h sáng.

- Methylprednisolone 5-10mg/ngày lúc 8h sáng.

c. Nhóm thuốc chống thấp khớp (DMARDS – Disease Modifying Anti

Rheumatic Drugs):

- Methotrexat:

Liều dùng: 10-20mg/tuần, tiêm bắp hoặc uống. Thường

dùng đường uống bắt đầu bằng liều 10mg; uống 4 viên (viên 2,5mg) vào

một ngày nhất định trong tuần. Thuốc có hiệu quả sau 1-2 tháng. Có thể

chỉnh liều tuỳ theo đáp ứng của bệnh. Trong trường hợp thuốc kém hiệu

quả hoặc kém dung nạp bằng đường tiêm bắp (ống tiêm 10 hoặc 15mg)

mỗi tuần một mũi duy nhất.

Chống chỉ định: Hạ bạch cầu, suy gan thận, tổn thương phổi

mạn tính.

Tác dụng không mong muốn: Thường gặp loét miệng, nôn,

buồn nôn. Có thể gây độc tế bào gan và tuỷ.

73

Nhằm hạn chế tác dụng không mong muốn của methotrexat

cần bổ sung acid folic, liều bằng liều methotrexat (viên 5mg, 02 viên/tuần

chia 2 ngày trong tuần khi dùng liều 10mg methotrexat/tuần).

- Hydroxychloroquin 200 – 400 mg/ ngày

- Sulfasalazin (Sulfasalazine-SZZ) 500 mg x 2 lần/ ngày uống sau ăn

* Điều trị phối hợp:

Tùy tình trạng bệnh trạng thái cơ thể hoàn cảnh của mỗi bệnh nhân mà có

thể dùng đơn trị hoặc phối hợp trị liệu khi dùng đơn trị không hiệu quả.

Phối hợp 2 hoặc 3 loại thuốc là Methotrexat, Sulfasalazin và

hydroxychloroquin đối với bệnh viêm khớp dạng thấp đã dai dẳng.

Lưu ý: Tác dụng phụ có hại của thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp trên: Tiêu

hóa, huyết học, tim mạch, gan, thận, phổi. Vì vậy cần kiểm tra thường xuyên các

chức năng trên trước khi điều trị và sau mỗi tháng, ba tháng, hay đột xuất theo

diễn biến của bệnh.


1) American college of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis 2002.

2) ABC of Rheumatology fourth edition 2010.

3) Current Diagnosis Treatment in Rheumatology 2007.

4) Kelly’s textbook of Rheumatology 2008.

5) Bệnh viêm khớp dạng thấp NXBYH 2007.

6) The Washington Manual of Medical Therapeutics 33RD

edition 2010.

74

BỆNH GOUT

I. ĐẠI CƯƠNG:

Gout là tình trạng rối loạn chuyển hóa acid uric. Bệnh xảy ra chủ yếu do tăng tạo

quá mức acid uric trong máu và trong mô hoặc do giảm đào thải aid uric trong cơ thể

hoặc phối hợp cả hai cơ chế. Bệnh được đặc trưng bởi những đợt viêm khớp cấp và sau

đó diễn tiến thành mãn tính, gây tổn thương mô mềm và thận.

II. CHẨN ĐOÁN:

1. Chẩn đoán xác định dựa vào các đặc điểm:

- Giới: >90% là nam

- Tuổi: Nam giới đa số khởi bệnh sau tuổi dậy thì.

Nữ giới khởi bệnh sau thời kỳ mãn kinh.

- Hoàn cảnh khởi phát: Sau khi uống rượu ăn nhiều thịt, nhiễm trùng, gắng sức.

- Vị trí: Đa số bắt đầu ở khớp bàn ngón chân cái tỉ lệ 75%. Thỉnh thoảng cũng

gặp ở 1 số khớp khác như cổ chân, các ngón chân.

- Tính chất của đợt viêm khớp cấp. Đau dữ dội, sưng, nóng đỏ và rất căng ở một

khớp không đối xứng, thường xảy ra ban đêm khoảng 1-2 giờ sáng, cơn kéo dài

đến sáng thì giảm dần. Triệu chứng viêm khớp tăng tối đa trong 24 - 48 giờ kéo

dài vài tuần, có thể tự khỏi không để lại di chứng.

- Toàn thân sốt 380-39

0C có thể rét run.

- Nốt Tophi tìm thấy khoảng 20% điển hình ở loa tai. Ngoài ra còn có ở mỏm

khuỷu tay, trước xương bánh chè, gân cơ.

*Tiêu chuẩn chẩn đoán Gout của Ilar và Omeract (2000).

- Có tinh thể Urate đặc trưng trong dịch khớp và hoặc: Tophi được chứng minh có chứa

tinh thể urate bằng phương pháp hóa học hoặc kính hiển vi phân cực và hoặc:

Có 6/12 trạng thái lâm sàng, xét nghiệm và x-quang sau:

Có hơn 1 cơn viêm khớp cấp.

Viêm khớp ở một khớp.

Đỏ vùng khớp.

75

Sưng, đau khớp bàn ngón chân 1.

Viêm khớp bàn ngón chân 1 ở 1 bên.

Viêm khớp cổ chân 1 bên.

Tophi nhìn thấy được.

Sưng khớp không đối xứng.

Tăng acid uric máu: 7mg/dl nam, 6mg/dl nữ.

Nang dưới vỏ xương hốc khuyết xương.

Cấy vi sinh âm tính.


* Cơn viêm khớp gout cấp Δ ≠ với:

Viêm khớp nhiễm trùng.

Bệnh giả gout (vôi hóa sụn khớp).

Lao khớp.

* Viêm khớp gout mạn Δ ≠ với: Viêm khớp dạng thấp, thoái hóa khớp.

III. Điều trị:

Nguyên tắc: điều trị liên tục, lâu dài kết hợp giữa điều trị và phòng bệnh.

1. Đợt viêm khớp gout cấp:

* Nhóm Thuốc giảm đau:

Giảm đau chọn một trong các thuốc theo bậc thang giảm đau của tổ chức Y

tế thế giới (WHO):

5. Nhóm Acetaminophen (Paracetamol, Efferalgan), Efferalgan codein,

Paracetamol 0,5g liều từ 1-3viên / ngày.






Piroxicam 10mg x 2lần/ngày

Meloxicam(Mobic) 7,5mg x 2lần/ngày

Etodolac (edosic…) 600-1.200mg/ngày

76

Nabumeton (korum, novidol…) 1 – 2g/ngày

* Colchicin: Hiện tại ít sử dụng do có nhiều tác dụng phụ, chỉ sử dụng khi

NSAIDS và glucocortinoids chống chỉ định hoặc không dung nạp.

-Liều 2-6mg/ ngày đầu tiên.

1-2mg/ngày, vài ngày sau.

1mg/ngày, cho đến khi hết đau.

* Corticosteroids: Dùng khi các thuốc trên không hiệu quả hoặc chống chỉ định.

- Prednisolon uống 40-60mg/ngày trong 3-5 ngày rồi giảm liều dần và ngưng

thuốc trong 7-10 ngày.

- Thường dùng cho bệnh nhân suy thận, suy gan.

2. Làm giảm và duy trì acid uric máu ở mức cho phép (<300µmol/l hay

<5mg/dl)

+ Bắt đầu liều thấp, tăng dần tới liều điều trị, sử dụng liên tục.

- Thuốc chống tổng hợp acid uric:Nếu Acid uric niệu >800mg/24h và chức

năng thận bình thường.

*Allopurinol.

- Khởi đầu 100mg/ngày, tăng liều mỗi tuần.

- Thường dùng 300mg/ngày/1 lần uống nhiều nước.

- Bệnh nhân suy thận.

Nếu độ lọc cầu thận -GFR<40ml/P150mg/ngày, GFR<20ml/P 100mg/72 giờ.

**Lưu ý các tác dụng phụ có hại của thuốc điều trị gout.

3. Điều trị không dùng thuốc:

- Tập thể dục, giảm cân.

- Kiêng thực phẩm giàu Purin: thịt đỏ (thịt trâu, bò, dê,….) phủ tạng động vật (

tim, gan, thận, óc,…)

- Kiêng ăn hải sản, thịt rừng.

- Không uống rượu, bia.

- Không hút thuốc lá.

- Uống nhiều nước (2,5-3l nước/ngày) nước khoáng không có gas, có độ kiềm cao

77


1. Bệnh học nội khoa Trường ĐHYD TPHCM 2009

2. Phác đồ điều trị gout Bệnh viện chợ Rẫy TPHCM.

3. Kelly’s textbook of Rheumatology 2008.

4. Manual of Rheumatology and out patient Orthopedic Disorders. Diagnosis and

Therapy 2009.

5. The Washington Manual of Medical Therapeutics 33RD

edition 2010.

78

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ TĂNG ACID URIC MÁU

TAÊNG ACID URIC MAÙU

Khoâng trieäu chöùng

Tieàn söû gout

MOÄT CÔN GOUT

(CÔN ÑAÀU TIEÂN)

CÔN GOUT TAÙI PHAÙT

Thay ñoåi loái soáng :

.Giaûm caân naëng

.Haïn cheá Protid

.Haïn cheá uoáng röôïu

Tieàn söû coù soûi heä nieäu

Caùc u cuïc quanh khôùp (Tophi)

Möùc loïc caàu thaän

Acid uric nieäu 24 giôø

GIAÛM TOÅNG HÔÏP ACID URIC

ALLOPURINOL / FEBUXOSTAT

TAÊNG THAÛI ACID URIC

(PROBENECID/SULFINPYRAZONE)

Tieáp tuïc neáu coù keát quaû

Neáu khoâng, chuyeån duøng ALLOPURINOL

Tuoåi < 60 Tuoåi > 60

Coù Khoâng

Coù Khoâng

CLCr 80 ml/phuùt CLCr 80 ml/phuùt

< 800mg > 800 mg (cheá ñoä aên bình thöôøng)

79

ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU

1. Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau:

- Cần kết hợp điều trị nguyên nhân gây đau (điều trị đặc hiệu, điều trị bệnh cơ bản).

- Tôn trọng sơ đồ bậc thang của Tổ chức Y tế thế giới WHO.

- Dùng đường uống là chính nhằm đơn giản hóa cách thức sử dụng.

- Tìm liều hiệu quả nhất, dung nạp cao nhất (tôn trọng chống chỉ định, tương tác

thuốc, tăng dần liều, lưu ý sự phụ thuộc thuốc…)

- Có thể kết hợp các điều trị hỗ trợ như trường hợp đau có nguồn gốc thần kinh nên

kết hợp thuốc vitamin nhóm B và các thuốc giảm đau thần kinh. Có thể kết hợp các

thuốc chống trầm cảm ở các trường hợp đau kéo dài, đau do ung thư vv….

2. Sơ đồ bậc thang chỉ định thuốc giảm đau theo khuyến cáo của tổ chức Y tế thế

giới: Bậc 1: Thuốc không có morphin (paracetamol, thuốc chống viêm không steroid

liều thấp, noramidopyrin, floctafenin…)

- Bậc 2: Morphin yếu (codein, dextropropoxyphen, buprenorphin, tramadol).

- Bậc 3 : Morphin mạnh

Bảng liều một số thuốc giảm đau bậc 1-2 theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế

thế giới (WHO)

Thuốc giảm đau bậc 1

- Paracetamol 500mg-1500mg/ngày

- Diclofenac 50mg, 2 viên/ngày, hoặc 75mg/ngày

- Meloxicam 7.5mg-15mg/ngày

- Piroxicam 20mg/ngày

- Celecoxib 200 - 400mg/ngày

- Etoricoxib 60-90mg/ngày uống 1 lần

Thuốc giảm đau bậc 2 – Paracetamol kết hợp với codein hoặc tramadol

- Paracetamol 500mg + codein 30mg (Eferalgan- codein) 1-3 viên/ngày

- Paracetamol 325mg + Tramadol 37.5 mg (Ultracet) 1-2 viên x 4 -6 lần/ngày,

không quá 8 viên/ ngày

Điều trị hỗ trợ

80

* Trường hợp đau có nguồn gốc thần kinh:

- Thuốc giảm đau thần kinh

+ Cytidine 5mg + Uridine 3mg (Nucleo e.m.p forte) 1-2 viên x 2 lần/ngày

+ Gabapentin 25 - 35 mg/kg/ ngày: 3 lần, khởi đầu 10 mg/kg/ngày

+ Pregabalin 150- 300mg/ngày chia 3 lần.

Chỉ định: Đau do nguyên nhân thần kinh như đau thần kinh tọa, hội chứng chèn ép

rễ thần kinh (thoái hóa cột sống cổ hoặc thoát vị đĩa đệm, hội chứng ống cổ tay, hội

chứng ống cổ chân…), đau xơ cơ (fibromyalgia) …

Cách dùng: Nên uống vào buổi trưa và tối. Cần tăng liều dần. Khởi đầu bằng liều

cao ngay từ đầu có thể gây chóng mặt, buồn nôn.

- Vitamin nhóm B (B1, B6, B12)

+ Neurobion (vitamin B1, B6, B12): tiêm hoặc uống

+ Neurolaxan B (vitamin B1, B6, B12): uống

+ Methycobal (vitamin B12): tiêm hoặc uống 1500µg/ngày

Chỉ định: Đau có nguồn gốc thần kinh như đau thần kinh tọa, hội chứng chèn ép

rễ thần kinh (thoái hóa cột sống cổ hoặc thoát vị đĩa đệm, hội chứng ống cổ tay, hội

chứng ống cổ chân…), đau thần kinh liên sườn …

Cách dùng: Nên dùng liều cao.

* Trường hợp đau mạn tính:

- Thuốc chống trầm cảm ba vòng (tricyclic antidepressssant), chống lo âu

+ Amitriptylin (Laroxyl: viên 25mg)

Chỉ định: Đau mạn tính, đau có nguồn gốc thần kinh, có rối loạn giấc ngủ,

có yếu tố tâm lý, hoặc đau do ung thư.

Cách dùng:Nên khởi đầu bằng liều thấp: ½ viên/ngày. Liều: 25-75mg. Có

thể gây chóng mặt

+ Dogmatil (Sulpirid: viên 50mg)

Chỉ định: Đau có rối loạn giấc ngủ, có yếu tố tâm lý.

Cách dùng: Liều 50-150mg/ngày. Nên khởi đầu bằng liều thấp:

50mg,ngày. Không quá 4 tuần.

Tài liệu tham khảo: Hướng dẫn sử dụng thuốc giảm đau của Tổ chức Y tế Thế giới.

81

ĐAU THẦN KINH TỌA

I. ĐẠI CƯƠNG:

1. Đau thần kinh tọa là đau theo đường đi của dây thần kinh tọa từ điểm khởi đầu

cho đến điểm kết thúc của nó.

2. Nguyên nhân thường gặp nhất là do thoát vị đĩa đệm L4/L5, hay L5/gây chèn ép

các rễ thần kinh tương ứng. Các nguyên nhân khác có thể gặp như viêm nhiễm,

bệnh lý cột sống, u thần kinh, ung thư xâm lấn chèn ép thần kinh tọa.

II. CHẨN ĐOÁN:

Chẩn đoán đau thần kinh tọa dựa vào biểu hiện lâm sàng đặc trưng, chẩn đoán

nguyên nhân dựa trên cận lâm sàng, chủ yếu là MRI hoặc CT cột sống thắt lưng.

1. Biểu hiện lâm sàng:

- Đau dọc theo đường đi của thần kinh tọa:

+ Đau rễ L5: Đau vùng hông lan đến phần giữa của mông, phía sau và bên của

đùi, mặt ngoài cẳng chân, mặt mu của bàn chân, tận cùng là ngón chân cái và 3 ngón

giữa của bàn chân.

+ Đau rễ S1: Đau vùng hông lan đến phần giữa của mông, mặt sau của đùi, mặt

sau cẳng chân, gót chân, gan bàn chân và tận cùng là ngón út (ngón 5) của bàn chân.

- Khám lâm sàng:

+ Dấu Lasègue (+) ở các độ khác nhau tùy mức độ chèn ép rễ thần kinh.

+ Ấn các điểm đau dọc theo đường đi của thần kinh tọa (điểm Valleix) bệnh

nhân sẽ đau tăng lên.

+ Dấu ấn dây chuông (+).

+ Rối loạn cảm giác (tê bì, kiến bò, nóng rát) ở vùng thần kinh tọa chi phối.

+ Giảm vận động hoặc liệt nhóm cơ tương ứng ở chi dưới do thần kinh tọa chi

phối.

+ Giảm hoặc mất phản xạ gân xương bên thần kinh tọa bị đau.

+ Rối loạn cơ tròn: Một số trường hợp thoát vị đĩa đệm chèn ép chùm đuôi ngựa

đưa đến rối loạn cảm giảm vùng tầng sinh môn và trực tràng, tiểu khó hoặc bí tiểu,

đại tiện khó.

82

+ Teo cơ bên chân đau: Nếu đau thần kinh tọa đã lâu.

Lưu ý: Một số triệu chứng gợi ý định hướng các nguyên nhân khác (ngoài thoát vị đĩa

đệm) như sốt, gầy sút, đau nhiều về đêm, ảnh hưởng tổng trạng, đau cột sống thắt

lưng cao L1- L3 hoặc thấp S1 – S3, bệnh nhân có một số các biểu hiện khác ngoài

dấu hiệu đau thần kinh tọa …

2. Cận lâm sàng: Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa, chỉ số viêm … thường trong

giới hạn bình thường đối với đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm. Một số bất thường

về huyết học và hoặc sinh hóa giúp định hướng các nguyên nhâm viêm hoặc bệnh ác

tính.

- Chụp X quang cột sống thắt lưng: Giúp chẩn đoán phân biệt các bất thường khác:

trượt đốt sống, viêm thân sống đĩa đệm, dấu hiệu hủy xương hoặc đặc xương bất

thường.

- Chụp CT scanner: Giúp chẩn đoán được nguyên nhân gây đau thần kinh tọa là do

thoát vị đĩa đệm hay do nguyên nhân khác.

- MRI cột sống: Giúp chẩn đoán chính xác vị trí, mức độ, dạng thoát vị đĩa đệm,

cũng như giúp chẩn đoán các nguyên nhân khác (viêm, nhiễm, u thần kinh, K di

căn …)

* CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

- Đau thần kinh đùi, đau thần kinh bì đùi, đau thần kinh bịt.

- Bệnh lý khớp háng: Hoại tử vô trùng chỏm xương đùi, viêm khớp háng, thoái hóa

khớp háng.

- Bệnh lý cơ thắt lưng chậu: Viêm, áp xe, u.

- Viêm khớp cùng chậu, viêm cột sống dính khớp. loãng xương gây lún đốt sống.

III. ĐIỀU TRỊ: Tùy theo nguyên nhân

1. Điều trị đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm:

1.1. Điều trị nội khoa:

Điều trị không dùng thuốc:

- Nghỉ ngơi, tránh cử động mạnh, không mang xách nặng, hạn chế đứng/ ngồi

lâu.

- Vật lý trị liệu: Massage, kéo dãn cột sống, ấn cột sống …

83

Điều trị bằng thuốc:

Giảm đau chọn một trong các thuốc theo bậc thang giảm đau của tổ chức Y

tế thế giới (WHO):

+ Nhóm Acetaminophen (Paracetamol, Efferalgan), Efferalgan codein,

Paracetamol 0,5g liều từ 1-2viên x 3-4 lần / ngày.

+ Paracetamol 500mg + codein 30mg (Eferalgan- codein) 1-3 viên/ngày

+ Paracetamol 325mg + Tramadol 37.5 mg (Ultracet) 1-2 viên x 4 -6 lần/ngày,


+ Nhóm kháng viêm nonsteroid:

Diclofenac (voltaren…) viên 50mg x 2 viên/ ngày hoặc


Ức chế ưu thế COX 2:

Piroxicam 10mg x 2 lần/ngày


Nabumeton (korum, novidol…) 1 – 2g /ngày

Ức chế chọn lọc COX 2:


Meloxicam(Mobic) 7,5mg x 2 lần/ngày

Thuốc dãn cơ chọn một trong các thuốc sau:

+ Thiocolchicosit (Coltramyl 4 mg): 2 viên x 2 lần/ ngày

+ Mephenesin (Decontractyl): 500 – 1000 mg x 3 lần/ ngày

+ Tolperisone (Mydocalm 50 mg, 150 mg): 50 - 150mg x 3 viên / ngày

+ Eperison (Myonal) 50mg x 3 viên/ ngày

+ Tizanidine 2 – 4 mg x 3 – 4 lần/ ngày

+ Nhóm Benzodiazepin: Diazepam 5 – 15 mg/ ngày, Temazepam 7,5 – 30

mg/ ngày …

Trường hợp có đau rễ thần kinh nhiều, đau mạn tính, có thể dùng:

+ Vitamin B12 (Methylcobalamin): 500 mcg x 3 lần/ ngày (uống)

+ Gabapentin 25 - 35 mg/kg/ ngày: 3 lần, khởi đầu 10 mg/kg/ngày

+ Pregabalin 150- 300mg/ngày chia 3 lần.

84

+ Cytidine 5mg + Uridine 3mg (Nucleo e.m.p forte) 1-2 viên x 2 lần/ngày

1.2. Can thiệp ngoại khoa:

Chỉ định ngoại khoa cho các trường hợp: Thoát vị đĩa đệm mức độ nặng: Hội

chứng chùm đuôi ngựa, mất cảm giác vùng tầng sinh môn, biểu hiện tăng đau, hẹp ống

sống nặng, liệt chi dưới. Thất bại với điều trị nội khoa bảo tồn (điều trị nội khoa đúng

phương pháp trên 8 tuần mà không có kết quả) …

2. Điều trị đau thần kinh tọa do các nguyên nhân khác:

+ Các nguyên nhân do viêm nhiễm: Tùy do vi trùng thường, vi trùng lao hay

ký sinh trùng mà có chỉ định cho phù hợp.

+ Các nguyên nhân khác: U thần kinh, ung thư … khám chuyên khoa để có

hướng điều trị thích hợp.


1. TS Nguyễn Quốc Ánh, PGS TS Ngô Quý Châu và cộng sự.(2011). Hướng dẫn

chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa.

2. Malmivaara and et al (1995), the treatment of acute low back pain- best rest,

exercises or ordinary activety. N Engl Med. 1995, 332:351-5

3. Mark P.Arts, MD and et all(2009), tubular diskectomy vs conventional

microdiskectomy for sciatica, vol. 302, No, July 8.

4. Phác đồ điều trị của Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2013.

85

ĐAU ĐẦU

I. ĐỊNH NGHĨA:

- Đau đầu là cảm giác đau đầu và cảm giác đau này không có sự phân bố theo

các vùng của thần kinh

- Đau đầu là cảm giác rất thường gặp trong thực hành y khoa, là triệu chứng của

nhiều bệnh khác nhau.

II. PHÂN LOẠI ĐAU ĐẦU:

- Bảng phân loại đau đầu quốc tế lần II – 2004 (ICHP-II: The International

Classification of Headache Disorder II Edition 2004) được đánh giá là phân loại

tốt nhất hiện nay.

- Bảng phân loại Đau đầu quốc tế lần II – 2004:

Phần 01: Đau đầu nguyên phát: (không có nguyên nhân khác)

1. Migraine

2. Đau đầu dạng căng thẳng

3. Đau đầu từng cụm

4. Các đau đầu nguyên phát khác: đau đầu khi gắng sức, đau đầu khi ngủ, đau nữa

đầu liên tục.

Phần 02: Đau đầu thứ phát.

1. Đau đầu sau chấn thương đầu và cổ.

2. Đau đầu do bệnh mạch máu trong sọ

3. Đau đầu liên quan bệnh nội sọ khác không do nguyên nhân mạch máu, tăng áp

lực nội sọ tự phát, đau đầu sau co giật động kinh.

4. Đau đầu do thuốc

5. Đau đầu do nhiễm trùng thần kinh trung ương

6. Đau đầu do rối loạn cân bằng nội mô: tăng huyết áp, thiếu oxy mô

86

7. Đau đầu do bệnh ở cổ, mắt, tai mũi họng

8. Đau đầu do rối loạn tâm thần.

III. ĐAU ĐẦU MIGRAINE:

1. ĐẶC ĐIỂM ĐAU ĐẦU MIGRAINE:

Dấu hiệu báo trước :

Trong vài giờ hoặc một ngày trước khi có cơn đau đầu, bệnh nhân có các triệu chứng

về tâm thần hoặc thần kinh thực vật.

Tiền triệu:

- Ám điểm chói sáng

- Bán manh đồng danh

- Tê tay và mặt một bên

- Mất ngôn ngữ thoáng qua

Đau đầu:

- Thường một bên đầu

- Đau theo nhịp mạch

- Cường độ tăng dần và dữ dội

- Thời gian 4-72 giờ

Triệu chứng đi kèm: Nôn, sợ tiếng động, sợ ánh sáng, chóng mặt

2. ĐIỀU TRỊ ĐAU ĐẦU MIGRAIN:

a. Điều trị cắt cơn:

Thuốc giảm đau;

6. Giảm đau chọn một trong các thuốc theo bậc thang giảm đau của tổ chức

Y tế thế giới (WHO):






87











Thuốc chống nôn: Metoclopramide 10 mg ½ - 1 viên x 3 lần/ ngày giúp tăng

tác dụng của thuốc giảm đau thông thường.

Thuốc đặc hiệu Migrain :

Dihydroergotamin (Tamik) 3mg 1viên x 3 lần / ngày

b. .Thuốc ngừa cơn:

+ Thuốc ức chế beta:

- Propranolol 20-80mg/ ngày x 2 lần/ngày

- Metoprolol 50-100 mg/ ngày x 2 lần/ngày

- Atenolol 25 – 100 mg/ ngày x 2 lần/ngày

* Lưu ý tác dụng phụ và chống chỉ định của thuốc

+ Thuốc chống trầm cảm: Amitryptylin 10 – 50 mg/ ngày, khởi đầu bằng liều

thấp, tăng 10 mg/ 2 tuần cho đến khi kiểm soát được triệu chứng.

+ Thuốc chống động kinh:

- Topiramate khởi đầu 25 mg uống ban đêm, sau 1-2 tuần tăng 25 -50 mg/ngày :

2 lần/ ngày, liều đích 100 – 200 mg/ ngày (khống quá 500 mg/ngày).

- Valproate sodium 300 – 1.000 mg x 2 lần/ngày

+ Thuốc ức chế kênh calcium: Flunarizine 5 mg (<65 tuổi: 2 viên/ ngày, >65

tuổi: 1 viên/ ngày, uống vào buổi tối)

88

* Các thuốc điều trị dự phòng dùng ít nhất 6 tháng, sau đó giảm liều và ngưng

thuốc nếu có thể.

Tránh các yếu tố khởi phát cơn:

- Tránh các thuốc dãn mạch , thuốc ngừa thai

- Sinh hoạt ăn uống nghỉ ngơi điều độ

- Tránh các căng thẳng tâm lý

- Tránh các thức ăn chứa rượu bia

- Giới hạn sử dụng cafe

IV. ĐAU ĐẦU DẠNG CĂNG THẲNG:

1. Đặc điểm lâm sàng:

- Cơn đau đầu ầm ĩ kéo dài vài phút đến nhiều ngày.

- Cảm giác đau như siết chặt, nặng đầu ở cả 2 bên.

- Đau không theo nhịp mạch

- Cường độ đau trung bình

- Không nôn ói nhưng có thể có triệu chứng sợ ánh sáng hoặc tiếng ồn.

2. Điều trị:

- Thuốc giảm đau:













89




- Thuốc giãn cơ:

+ Thiocolchicosit (Coltramyl 4 mg): 2 viên x 2 lần/ ngày

+ Mephenesin (Decontractyl): 500 – 1000 mg x 3 lần/ ngày

+ Tolperisone (Mydocalm 50 mg, 150 mg): 50 - 150mg x 3 viên / ngày

+ Eperison (Myonal) 50mg x 3 viên/ ngày

+ Tizanidine 2 – 4 mg x 3 – 4 lần/ ngày

+ Nhóm Benzodiazepin: Diazepam 5 – 15 mg/ ngày, Temazepam 7,5 – 30

mg/ ngày …

- Chống trầm cảm:

+ Amitryptyline 25 – 100 mg/ngày

+ Etifoxine chlorhydrate 50 mg x 3- 4 lần/ ngày

+ Sulpiride ( dogmantin, sulpiride stada…) 50 – 150mg / ngày.

- Thuốc chống động kinh:

+ Topipramate 100 mg/ ngày

+ Valproate sodium 500 mg/ ngày

- Không dùng thuốc:

Nằm nghỉ yên tỉnh

Tránh uống nhiều rượu

Tránh căng thẳng.

V. ĐAU ĐẦU TỪNG CỤM:

1. Đặc điểm lâm sàng:

- Cường độ rất dữ dội, đau tập trung một bên hốc mắt, cơn kéo dài 15 – 180 phút

nếu không điều trị.

- Đau đầu phối hợp với ít nhất một trong những triệu chứng sau đây ở phía bên

đau:

Sung huyết kết mạc mắt

Chảy nước mắt

90

Chảy nước mũi

Vã mồ hôi vùng trán và mặt

Phù mi mắt…

2. Điều trị:

- Điều trị cắt cơn:

Dyhydroergotamin dạng uống: Tamik 3mg uống 1 viên x 3 lần/ ngày.

- Điều trị ngừa cơn:

Cần tiếp tục điều trị cho đến khi bệnh nhân hết đau đầu ít nhất 2 tuần, khi ngưng

thuốc giảm liều từ từ, tránh ngưng thuốc đột ngột.

Nhóm thuốc động kinh:

+ Topipramate 100 mg/ ngày

+ Valproate sodium 500 mg/ ngày

Nhóm ức chế kênh calcium: Flunarizine, Verepamil, Nimodipin …

Corticosteroide: Prednison 0,5 mg/kg (sử dụng ≤ 3 tuần)

Nhóm thuốc Giảm đau:

Giảm đau chọn một trong các thuốc theo bậc thang giảm đau của tổ chức

Y tế thế giới (WHO):

Thuốc giảm đau:













91





1. PGSTS. Vũ Anh Nhị - Thần kinh học – Đại Học Y Dược TPHCM - 2006

(Trang 135-147).

2. PGSTS. Vũ Anh Nhị - Lâm sàng và thần kinh học - Đại Học Y Dược TPHCM

-2004 (trang 257-267).

92

CHÓNG MẶT TƯ THẾ KỊCH PHÁT LÀNH TÍNH

I. ĐẠI CƯƠNG:

Chóng mặt tư thế kích phát lành tính là nguyên nhân thường gặp nhất của chóng

mặt tiền đình ngoại biên, chiếm từ 80% bệnh nhân chóng mặt, thường gặp ở lứa tuổi từ

30-50, mặc dù có thể gặp trong bất cứ nhóm tuổi nào, nữ thường gặp hơn nam, cơn

khoảng 1-2 phút, có thể tự khỏi (sau vài tuần- vài tháng), khả năng tái phát cao (1 năm:

18%, 3 năm: 30%).

II. CHẨN ĐOÁN:

Loại chóng mặt này có thể ảnh hưởng bệnh nhân ở độ tuổi 30 – 50 tuổi. Cơn xãy

ra đột ngột khi đầu được đặt ở vị trí nào đó (như khi nằm trên giường hoặc khi làm việc

dưới xe hơi và quay đầu vào một phía …). Chóng mặt quay tròn xãy ra, kéo dài 1- 2

phút và có thể đủ nặng làm cho bệnh nhân cảm thấy buồn nôn, nhưng hiếm khi nôn.

Khám lâm sàng tất cả các dấu hiệu lâm sàng bình thường ngoại trừ nghiệm pháp

Dix- Hallpike dương tính.

NGHIỆM PHÁP DIX- HALLPIKE :

A. Xoay đầu bệnh nhân sang bên từ 30 đến 45 độ (hình A)

B. Bệnh nhân mở mắt nhìn thẳng vào mắt hay trán thầy thuốc, sau đó thầy thuốc

93

giữ đầu cho bệnh nhân nằm ngửa nhanh xuống trong 2 giây, cổ duỗi nhẹ ra sau và thấp

hơn mặt giường khám từ 20 đến 30 độ (Hình B)

Sau khoảng 2 đến 20 giây xuất hiện giật nhãn cầu xoay đánh lên hay giật ngang,

có thể kéo dài từ 20 đến 40 giây. Giật nhãn cầu thay đổi hướng khi bệnh nhân ngồi

thẳng lên. Nếu giật nhãn cầu không xảy ra cho bệnh nhân ngồi lên 30 giây sau lập lại

xoay đầu sang đối bên.

Dựa vào giật nhãn cầu phân loại tổn thương ống bán khuyên:

1. Ống bán khuyên sau: Đánh lên hay xoay theo kim đồng hồ.

2. Ống bán khuyên trước: Đánh xuống có hay không xoay theo kim đồng hồ

3. Ống bán khuyên ngang: Ngang (Horizont)

Dạng thường gặp nhất của chóng mặt tư thế kịch phát lành tính: Là do sỏi ống

bán khuyên sau (95%); ngang (3%) ; trước (2%).

III. ĐIỀU TRỊ:

1. Điều trị triệu chứng :

a). Thuốc điều trị chóng mặt :

Tên thuốc Liều dùng Ghi chú

Betahistine 8;16; 24 mg 16 – 72 mg/ ngày Tác dụng phụ: Loạn VĐ. CCĐ ở TE

và thai kỳ

Flunarizine (Sibelium) 5-10mg/24 giờ

Chẹn kênh canxi. Không dùng cho

bệnh nhân trầm cảm, Parkinson

Cinnarizine 25 – 50 mg

b). Thuốc chống nôn:

94

Tên thuốc Liều dùng Gh

i

ch

ú

Metoclorperamide

(Primperan)

10 – 20 mg/ ngày Tác dụng phụ: Loạn vận

động. CCĐ ở TE và thai kỳ

Promethazine (Phenergan) 25-50mg/ngày Buồn ngủ

Domperidone 20 – 30 mg/ ngày Có thể dùng cho TE

Dimenhydrinate 25-50mg/ngày Buồn ngủ

c) Các thuốc điều trị hỗ trợ:

- Giải lo âu: Diazepam, Lorazepam; Etifoxine HCl 50mg (3-4 viên/ ngày); Sulpiride 50

mg (1-3 viên/ngày)

- Hỗ trợ suy giảm nhận thức tiền đình:

+ Piracetam 400 – 800 mg x 3 lần/ ngày

+ Ginko biloba 40 – 80 mg x 2 – 3 lần/ ngày

+ Vinpocetine 10 mg x 3 lần/ ngày

- Thuốc khác:

Acetyl-DL-Leucine (Tanganil) 500mg: 1 viên x 3 -4 lần/ ngày


1. Sổ tay lâm sàng thần kinh (Sau đại học), năm 2007, PGS.TS Vũ Anh Nhị;


95

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ MẤT NGỦ

I. ĐẠI CƯƠNG:

Mất ngủ không phải là một bệnh mà là một triệu chứng, được định nghĩa như

“khó khởi đầu giấc ngủ, khó duy trì giấc ngủ, giấc ngủ bị ngắt quãng, hay thức dậy

sớm, hay giấc ngủ không hồi phục kéo dài ít nhất 1 tháng, xãy ra ít nhất 3 lần/tuần, gây

ra khó chịu hay các biến chứng trong ngày”.

30% người lớn ở Mỹ thỉnh thoảng bị mất ngủ, 10 – 20% mất ngủ mạn tính,

nhưng chỉ có < 5% người mất ngủ khám chuyên khoa. Phụ nữ, người lớn tuổi, trình độ

học vấn và kinh tế xã hội thấp, stress gần đây, lạm dụng rượu hay thuốc dễ mất ngủ

hơn.

Nguyên nhân: có thể là

- Yếu tố cơ địa: Chu kỳ thức ngủ cơ bản của mỗi người, nhịp sinh học, nhân

cách, cơ chế thích nghi và tuổi;

- Các yếu tố thúc đẩy: Bệnh nội khoa hay thần kinh, dùng thuốc kê toa và

không kê toa, các yếu tố tâm lý, tâm thần, hoàn cảnh, môi trường, thai kỳ,

mãn kinh dùng hormon hoặc thuốc ngừa thai;

- Các yếu tố duy trì: Hành vi thích nghi, vệ sinh giấc ngủ kém, lo âu, lạm dụng

thuốc.

II. CHẨN ĐOÁN:

Chẩn đoán mất ngủ phải tập trung vào các yếu tố có thể gây mất ngủ cũng như

thời gian bệnh. Thầy thuốc cần ghi nhận thời gian mất ngủ:

- Mất ngủ thoáng qua (tạm thờì): Chỉ vài ngày, thường do stress cấp tính hay

thay đổi môi trường (lạ chỗ, du lịch sang nước có múi giờ khác…).

- Mất ngủ ngắn hạn: Dưới 4 tuần thường khởi phát do các thay đổi hoàn cảnh

nặng nề.

- Mất ngủ mạn tính: Kéo dài trên 4 tuần, các yếu tố thúc đẩy gồm bệnh thực thể

hay tâm lý (bệnh nội khoa: GERD, trầm cảm, hô hấp, xương khớp……), dùng

thuốc (chống trầm cảm, kích thích hệ thần kinh trung ương, glucocorticoid…),

rượu, caffein, thuốc lá.

96

III. XỬ TRÍ VÀ ĐIỀU TRỊ MẤT NGỦ:

1. Cần xác định kiểu mất ngủ:

- Khó bắt đầu giấc ngủ (mất ngủ đầu hôm, người trẻ)

- Thức giấc quá sớm (người cao tuổi)

- Khó duy trì giấc ngủ

2. Xác định nguyên nhân gây mất ngủ.

3. Thực hiện các “Biện pháp không dùng thuốc” giúp ngủ tốt:

- Nên ngủ và thức giấc vào một giờ nhất định.

- Hạn chế việc ngủ trưa (nếu cần chỉ nằm nghỉ nếu khó ngủ vào ban đêm).

- Chuẩn bị giường ngủ thích hợp (thoáng, tối, yên tĩnh). Cần xem giường ngủ là

nơi chỉ để ngủ (Không đọc sách báo, xem ti vi hoặc học hành trên giường).

- Tránh uống cà phê, trà đậm vào tối trước khi ngủ.

- Tránh đi ngủ với bụng no quá hoặc đói quá.

- Thường xuyên tập thể dục nhưng không nên tập ít nhất 4 giờ trước khi ngủ.

- Luyện tập phương pháp thư giãn, chống stress (như yoya, thở dưỡng sinh).

4. Dùng dược thảo theo kinh nghiệm dân gian có tác dụng an thần: lạc tiên (nhãn

lồng), tâm sen (lá mầm hạt sen), trinh nữ (mắc cỡ), lá vông nem…

5. Thuốc từ dược thảo: Rotunda (củ Bình vôi)…

6. Dùng thuốc kháng histamin (loại OTC): Doxylamin, promethazin, alimemazin,

diphenhydramin, pyrilamin.

7. Dùng thuốc an thần gây ngủ (theo chỉ định của bác sĩ)

- Nhóm barbiturat (amobarbital, butabarbital, immenoctal, secobarbital...): rất ít

dùng.

- Nhóm benzodiazepin : Diazepam (Seduxen, Valium), flurazepam (Dalmane),

estazolam (Prosom, Nucfalon), tetreazepam (Normison, Restoril), triazolam (Halcion)

quazepam (Doral): thông dụng hiện nay.

- Các thuốc khác: Cloral hydrat, meprobamat, chống trầm cảm (amitriptylin).

zolpidem (Ambien), zaleplon (Sonata), zopiclon có lợi điểm T½ ngắn (1-2 giờ),

không ức chế giấc ngủ REM, ít tiềm năng gây nghiện.

97

8. Thuốc chống lo âu : Etifoxine chlorhydrate 50mg (1-4 viên/ngày), Sulpiride 50 mg (1-3

viên/ngày)…

9. Thuốc khác: Rotundin




3. Mất ngủ - TS DS nguyễn Hữu Đức.

98

ĐỘNG KINH

I. ĐẠI CƯƠNG:

Cơn co giật (seizure) là tình trạng bệnh lý ở não, đặc trưng bởi sự phóng lực quá

mức, đồng bộ và tạm thời của một nhóm các neuron trong não; biểu hiện lâm sàng

tương ứng với vùng não bị kích thích. Bệnh động kinh (epilepsy) được đặc trưng bởi

các cơn động kinh tái phát. Thông thường một bệnh nhân được chẩn đoán là động kinh

khi có ít nhất hai cơn động kinh tự khởi phát cách nhau tối thiểu 24 giờ, nếu chỉ có một

cơn duy nhất thì chưa thể gọi là động kinh.

Trường hợp bệnh nhân có các cơn động kinh trong khuôn khổ bệnh lý cấp tính

(viêm não, nhiễm độc não cấp, rối loạn chuyển hóa …) thì không được gọi là bệnh

động kinh. Tỷ lệ dân số bị động kinh khoảng 1- 2%.

* PHÂN LOẠI: Theo Hiệp hội Chống động kinh Quốc tế năm 1981

1. Động kinh cục bộ:

Động kinh cục bộ đơn giản: Với triệu chứng vận động, cảm giác, giác quan hay

tâm thần.

Động kinh cục bộ phức tạp: Có ảnh hưởng tới tri giác, có thể khởi đầu là động

kinh cục bộ đơn giản sau đó mất ý thức hay mất ý thức ngay.

Động kinh cục bộ đơn giản hay phức tạp toàn thể hóa.

2. Động kinh toàn thể

Cơn vắng ý thức;

Cơn vắng không điển hình;

Cơn giật cơ;

Cơn co giật;

Cơn co cứng;

Cơn mất trương lực;

Cơn co cứng co giật.

4. Động kinh không phân loại: Gồm các cơn mà các dữ liệu lâm sàng không cho

phép phân loại vào hai loại trên.

99

II. CHẨN ĐOÁN:

Chẩn đoán dựa vào hỏi bệnh sử cẩn thận, khám thần kinh và làm một số CLS.

A. LÂM SÀNG:

Khởi phát bất chợt.

Có xu hướng lập lại

Cơn kéo dài khoảng vài phút.

B. CẬN LÂM SÀNG:

CT đầu: là xét nghiệm cần thiết với các trường hợp sau (cơn cục bộ, cơn khởi phát

ở tuổi nhũ nhi, cơn khởi phát sau 20 tuổi, cơn toàn thể không đáp ứng điều trị, có dấu

hiệu thần kinh cục bộ…) sẽ cung cấp các thông tin chi tiết về cấu trúc bình thường của

não, những bất thường cấu trúc: máu tụ, nang, u, mô sẹo… có liên quan đến động kinh.

MRI não ngoài các thông tin nhận được như chụp CT scan, nó còn giúp phát hiện

các dị dạng bẩm sinh, xơ cứng thùy thái dương.

Điện não đồ giúp nhận biết được hoạt động bất thường trong não mà sinh ra cơn

động kinh. Nó giúp nhận biết vị trí, độ nặng và loại cơn động kinh.

C. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN:

60 – 75% các trường hợp động kinh là không rõ nguyên nhân. Các nguyên nhân

có thể phát hiện: tổn thương não trong bào thai, chấn thương lúc sinh (do thiếu oxy),

ngộ độc, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, chấn thương đầu, u não, tai biến mạch

máu não…

D. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

Co giật do nguyên nhân tâm lý; ngất; migrain; hạ đường huyết; bệnh não do biến

dưỡng; cơn thiếu máu não thoáng qua; rối loạn tiền đình; rối loạn trong giấc ngủ; cơn

quên toàn bộ tạm thời; rối loạn vận động; co thắt nữa mặt; cơn hoảng loạn; tác dụng

phụ của thuốc và độc chất.

III. ĐIỀU TRỊ:

Thuốc chống động kinh được chọn lựa tùy theo loại cơn, vì thuốc chỉ có tác dụng

với một số thể lâm sàng.

100

Loại cơn Thuốc hàng đầu Thuốc hàng thứ nhì Lựa chọn khác

Cơn cục bộ đơn giản hay

phức tạp

Carbamazepine

Phenytoin

Gapapentin

Valproic acid

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidone

Topiramate

Cơn co cứng co giật

nguyên phát hay thứ phát

Carbamazepine

Valproic acid

Phenytoin

Gapapentin

Lamotrigine

Phenobarbital

Topiramate

Clonazeopam

Cơn vắng ý thức Valproic acid Lamotrigine

Clonazeopam

Cơn vắng ý thức không

điển hình, cơn mất trương

lực, cơn giật cơ

Valproic acid Lamotrigine Ethosuximide

Valproic acid (Depakin viên 500mg)

Khởi đầu liều 200 – 400mg/ngày, tăng 5 – 10mg/kg mỗi 3 – 7 ngày.

Liều duy trì 10 – 40mg/kg/ngày.

Topiramate ( Topamax viên 25, 50mg)

Liều khởi đầu 50mg/ngày sau đó tăng 50 mg mỗi 1- 2 tuần cho tới liều 200 –

600mg/ngày. Liều duy trì 200 – 600mg/ngày.

Gabapentin: viên 300mg

Khởi đầu 300mg mỗi ngày và mỗi ngày tăng 300mg chia làm 3 lần.

Liều tối đa 4800mg/ngày. Liều duy trì 900 – 4800mg/kg/ngày.

Phenobarbital viên 100mg

Khởi đầu 0,5 – 1mg/kg/ngày( người lớn 30 -60mg/ngày), tăng liều 0,5 -1mg mỗi 3-4

tuần. Duy trì 1- 3 mg/kg/ngày( 60 – 240mg/ngày)

Carbamazepine viên 200mg (tegretol,…)

Liều khởi đầu 400mg/ngày và tăng 200mg mỗi tuần

Liều duy trì 8 – 20 mg/kg/ngày (400 – 1800mg/ngày)




3. Phác đồ điều trị 2013 - Bệnh viện Chợ Rẫy;

101

BỆNH PARKINSON

I - ĐẠI CƯƠNG

Bệnh Parkinson là nguyên nhân thường gặp nhất của Hội chứng Parkinson. Theo

y văn tỷ lệ mắc bệnh là 187/100.000 dân (nguy cơ suốt đời 1/40). Lứa tuổi khởi phát từ

50 – 70, mặc dù bệnh có thể xãy ra từ 20 tuổi (khoảng 10%). Tuổi tử vong của bệnh

nhân Parkinson tương tự với nhóm chứng. Sa sút trí tuệ có khuynh hướng xãy ra trong

giai đọan muộn của bệnh trong khoảng 30% số bệnh nhân.

Căn nguyên gây bệnh hiện không được biết, có thể có vai trò của stress oxy hóa

và các rối loạn chức năng ty lạp thể.

Yếu tố di truyền: Nguy cơ di truyền khi tiền căn gia đình mắc bệnh trước 50 tuổi.

Yếu tố môi trường: Tiếp xúc với thuốc trừ sâu ở các vùng nông thôn.

Triệu chứng chính là run “tremor” còn gọi là tình trạng liệt run “shaking palsy”.

Triệu chứng run có thể ngưng khi bệnh nhân cầm đũa hay cầm tờ báo. Hậu quả sau

cùng của bệnh là mất thăng bằng hay cứng cơ.

II- CHẨN ĐOÁN.

Chẩn đoán bệnh Parkinson đòi hỏi các điều kiện:

1. Hiện diện ≥ 2 trong những biểu hiện chủ yếu của hội chứng Parkinson: Run khi

nghỉ, chậm vận động, cứng đờ, tư thế khom gấp, đông cứng và mất phản xạ tư

thế.

2. Không có bệnh sử, tiền sử của những nguyên nhân khác gây hội chứng

Parkinson (Viêm não, phơi nhiễm với độc chất, mới dùng thuốc chống loạn thần

gần đây, chấn thương đầu, bệnh lý mạch máu ở vị trí phù hợp)

3. Không có thất điều tiểu não, liệt vận nhãn dọc, các biểu hiện tổn thương thần

kinh thực vật nặng.

4. MRI không có nhồi máu lỗ khuyết, đầu nước áp lực bình thường, teo tiểu não và

hoặc thân não.

5. Đáp ứng rõ với Levodopa.

Nói chung cần nghĩ đến bệnh Parkinson nếu bệnh nhân có hội chứng Parkinson

với run khi nghỉ, khởi phát không đối xứng và đáp ứng rõ với Levodopa, với

102

điều kiện không có những dấu chứng bất thường tiểu não, tổn thương bó vỏ gai,

mất phản xạ tư thế sớm, rối loạn chức năng thực vật nặng và sa sút trí tuệ sớm.

* CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1) Liệt trên nhân tiến triển.

2) Thoái hóa vỏ não nhân nền.

3) Lú lẫn lan tỏa với thể Lewy Bodies.

4) Teo đa hệ thống gồm teo tiểu não cầu và nhân trám và hội chứng Shy-Drager

5) Bệnh Parkinson với xơ cứng teo cơ cột bên.

III-TRỊ LIỆU NỘI KHOA BỆNH PARKINSON

Mục tiêu:

Cải thiện các rối loạn bệnh lý làm cản trở sinh hoạt hàng ngày

Giữ cho bệnh nhân duy trì được hoạt động càng lâu càng tốt. Hạn chế tối đa các

biến chứng của bệnh.

Bệnh luôn tiến triển, không có phương pháp nào làm chặn lại được; nên điều trị

sớm, đúng và đủ.

Dopamine là thuốc có hiệu quả nhất làm giảm triệu chứng bệnh Parkinson.

Tất cả những thuốc trị liệu chống bệnh Parkinson nên dùng liều thấp và gia tăng từ từ

để tránh những phản ứng phụ.

* CÁC THUỐC ƯU TIÊN:

1. L-DOPA phối hợp CARBIDOPA:

Sinemet(Carbidopa kết hợp levodopa ) viên( 10/100, 25/100,25/250) :

Khởi đầu 100 –150mg levodopa/ngày, chia làm 2 – 3 lần sau bửa ăn. Tăng

100mg mỗi tuần, liều nên giữ ở mức tối thiểu làm cải thiện triệu chứng.

Stalevo ( Carbidopa plus levodopa plus entacapone ): viên (mg): 12.5/50/200;

18.75/75/200; 25/100/200; 31.25/125/200; 37.5/150/200; 50/200/200; khởi đầu liều

thấp 1 lần/ngày nên giữ ở mức tối thiểu làm cải thiện triệu chứng.

2. ỨC CHẾ MEN COMT: Catechol-O-Methyltransferase

Tolcapone(Tasmar) khởi đầu 100mg 3 lần/ngày. khởi đầu liều thấp 1 lần/ngày

nên giữ ở mức tối thiểu làm cải thiện triệu chứng.

103

3. CHẤT ĐỒNG VẬN DOPAMINE:

Bromocriptine( parlodel ) viên 2,5mg, 5mg khởi đầu 1,25mg tăng dần mỗi 2 – 4

tuần cho đến khi đạt hiệu quả và duy trì 2,5 – 10mg, 3 lần/ngày.

Pergolide khởi đầu 0,5mg, duy trì 1mg 3lần/ngày.

* THUỐC CHỌN THỨ HAI

1. Thuốc kháng cholinergic: Giúp cải thiện triệu chứng run

Artan( trihexylphenidyl) 0,5 - 2mg x3 lần/ngày

2. Amantadine (symmetrel) viên 100mg khởi đầu 100mg buổi sáng, có thể tăng

liều đến 100mg x 3/ngày.

3. Thuốc chẹn Beta (Propanolol, Metoprolol …): Có hiệu quả hơn những thuốc

kháng cholinergic trong điều trị run, nên dùng liều thấp tăng dần, cần lưu ý huyết áp và

chống chỉ định.

4. Thuốc khác: Pramipexol

V-KHUYẾN CÁO

Hiện diện của run, cứng cơ và loạn động ở bệnh nhân là những yếu tố của khởi phát

sớm của bệnh Parkinson, nếu không có triệu chứng thần kinh nào khác, và nếu bệnh

nhân không dùng thuốc gây ra hội chứng parkinson, chẩn đoán chắc chắn bệnh

Parkinson. Cần:

Giải thích cho bệnh nhân rõ bệnh tình.

Khuyến khích bệnh nhân luyện tập thể lực đều đặn.

Triệu chứng nhẹ không cần trị liệu.

Nếu bệnh nhân có những than phiền cản trở chức năng, cần xem xét trị liệu. Nếu

bệnh nhân nhỏ hơn 70 tuổi, trí tuệ còn minh mẫn nên khởi động trị liệu với đồng

vận dopamine non-ergot bởi vì ít có nguy cơ biến chứng về vận động trong năm

năm đầu. Kế đó levodopa có thể cho thêm vào nếu không có đáp ứng với đồng

vận dopamine.




104

BỆNH NHƯỢC CƠ

I. ĐẠI CƯƠNG:

Bệnh nhược cơ là rối loạn thần kinh cơ tự miễn do sự sản xuất tự kháng thể kháng thụ

thể acetylcholine nicotinic. Khoảng 80 – 90% bệnh nhân nhược cơ có kháng thể kháng thụ

thể acetylcholine nicotinic. Tần suất mắc bệnh 1/20.000 - 1/10.000 dân. Tỷ lệ nam: nữ

khoảng 1:2. Các triệu chứng có thể xuất hiện ở bất cứ lứa tuổi nào, nhưng thường gặp nhất là

từ 20 – 30 tuối 073 nữ, 50 – 60 tuổi ở nam. Các bệnh tự miễn khác kết hợp như: Viêm khớp

dạng thấp, lupus và thiếu máu ác tính gặp ở 5% bệnh nhân; Bệnh tuyến giáp gặp ở 10% bệnh

nhân, thường kết hợp với kháng thể kháng tuyến giáp. Khoảng 10 -15% bệnh nhân nhược cơ

có u tuyến ức.

II. CHẨN ĐOÁN:

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán:

- Lâm sàng: Dấu hiệu chính của bệnh nhược cơ là yếu cơ dao động và dễ mệt

mỏi. Các triệu chứng vận nhãn xãy ra ở 50% bệnh nhân (25% khởi đầu bằng song thị,

25% khởi đầu bằng sụp mi) và khi bệnh hơn 1 tháng thì 80% có bất thường về vận

nhãn. Các triệu chứng hầu họng (nói khó, nuốt khó) xãy ra ở 10%, yếu chân (đi lại khó)

10% và yếu toàn thân 10%. Suy hô hấp gặp ở 1%. Bệnh nhân luôn than phiền các triệu

chứng do yếu cơ khu trú như song thị, sụp mi, nói khó, nuốt khó, mất khả năng để nâng

cánh tay quá đầu hoặc đi lại khó khăn. Bệnh nhân nhược cơ không than phiền yếu

chung chung, mệt chung chung, buồn ngủ hoặc đau cơ. Trong trường hợp điển hình,

yếu cơ dao động, xấu hơn khi gắng sức và cải thiện khi nghỉ ngơi. Các triệu chứng có

khuynh hướng nặng vào cuối ngày. Một số yếu tố khác có thể thúc đẩy yếu cơ bao gồm

căng thẳng tinh thần, nhiễm trùng, thuốc (succinylcholine, kháng sinh nhóm

aminoglycoside, quinidine, độc tố botulinum)

- Test thuốc Telsilon (Edrophonium) hoặc Prostigmine (+)

Cần thực hiện test ở nơi có đủ điều kiện cấp cứu hạ huyết áp, ngất, suy hô hấp. Nếu

bệnh nhân có khó thở nặng phải hoãn test cho đến khi tình trạng hô hấp ổn định. Phải

chuẩn bị 0.4 mg Atropine để tim tĩnh mạch trong trường hợp có tác dụng phụ của thuốc

(nhịp tim chậm). Chọn 1 hoặc 2 nhóm cơ (cơ nâng mi, cơ vận nhãn ngang, cơ hầu

105

họng) để quan sát. Chuẩn bị ống tiêm 1 ml (10 mg) Telsilon (Edrophonium), tiêm mạch

0,1 ml (1 mg) để test sự nhạy cảm của thuốc (theo dõi nhịp tim và tác dụng phụ của

thuốc). Sau 1 phút, nếu không có tác dụng phụ xãy ra, tiêm thêm 3 mg và quan sát sự

cải thiện của bệnh nhân. Một số bệnh nhân nhược cơ cải thiện tốt trong 30 -60 giây sau

tiêm 4 mg, khi đó ngừng test. Nếu sau 1 phút, vẫn chưa cải thiện, tiêm thêm 3 mg và

chờ thêm 1 phút nữa, nếu vẫn không cải thiện, tiêm 3 mg cuối cùng. Nếu bệnh nhân có

triệu chứng muscatinic (như tiết mồ hôi nhiều, tiết nước bọt…) bất cứ lúc nào trong khi

đang làm test chứng tỏ đã đủ liều thuốc để cải thiện triệu chứng và nên ngừng test. Thời

gian cải thiện yếu cơ của Edrophonium chỉ kéo dài vài phút. Nếu yếu cơ cải thiện rõ

ràng thì kết luận test (+). Nếu không cải thiện rõ ràng nên kết luận test (-). Có thể tiến

hành mù đôi với giả dược (nước muối sinh lý) để so sánh. Cũng có thể lặp lại test vài

lần. Độ nhạy 90%, độ đặc hiệu khó xác định vì thuốc cũng cải thiện yếu cơ trong các

bệnh thần kinh cơ khác: Hội chứng Eaton – Lambert, botulism, hội chứng Guilliain –

Barre, bệnh neuron vận động, các tổn thương thân não và xoang cảnh.

Neostigmine có thời gian tác dụng kéo dài hơn, cũng có thể dùng làm test, liều 0,04

mg/kg IM hoặc 0,02 mg/kg IV (chỉ duy nhất 1 lần).

- Điện cơ: Test kích thích dây thần kinh lặp lại (+) khoảng 60%. Điện cơ sợi đơn

độc có kết quả (+) trong 77 – 100% trường hợp tùy độ nặng của bệnh.

- Kháng thể kháng thụ thể Acetylcholine (+) 50 – 75%.

2. Chẩn đoán nguyên nhân: Do bất thường miễn dịch mắc phải. Các cận lâm sàng

giúp chẩn đoán nguyên nhân và hỗ trợ điều trị.

- X quang ngực nghiêng

- CT scan ngực có cản quang: Đánh giá tuyến ức (bình thường, tăng sinh, u)

- Chức năng tuyến giáp; đường huyết, ion đồ, chức năng gan, thận,… và các bệnh

tự miễn khác.


- Viêm đa cơ: Yếu cơ gốc chi liên tục, có thể đáp ứng với test Prostogmine.

- Bệnh cơ do cường giáp: Liệt vận nhãn lồi mắt- xâm lấn mô mỡ vào ổ mắt.

- Hội chứng nhược cơ: Nhược cơ do thuốc, nhược cơ do ngộ độc botulinum…

- Bệnh cơ ty thể: Liệt vận nhãn tiến triển kèm sụp mi và yếu cơ.

106

- Sarcodosis.

- Nhược cơ + lymphoma.

- Biến chứng thần kinh cơ của nhiễm HIV.

- Liệt chu kỳ hạ Kali máu.

4. Chẩn đoán phân loại:

Ossermann Ossermann cải tiến

Độ I: Nhược cơ thể mắt 1. Nhược cơ thể mắt

Độ IIA: Nhược cơ toàn thân nhẹ, đáp ứng tốt với thuốc

kháng cholinesterase

2. Nhược cơ toàn thân nhẹ

Độ IIB: Nhược cơ toàn thân mức độ trung bình, ảnh hưởng

nặng đến hệ cơ xương và hệ cơ thuộc hành não, có đáp ứng

với thuốc kháng cholinesterase nhưng không đầy đủ

3. Nhược cơ toàn thân trung

bình

Độ III: Nhược cơ nặng, suy hô hấp 4. Nhược cơ toàn thân nặng

Độ IV: Nhược cơ nặng giai đoạn cuối. Hình ảnh giống hệt

như độ III, nhưng tiến triển từ I sang II mất hơn 2 năm

5. Cơn suy hô hấp.

* Độ 4 – 5: nên nhập viện

III. ĐIỀU TRỊ:

1. Nguyên tắc:

- Phác đồ điều trị nhược cơ nên được thiết lập riêng cho từng bệnh nhân và phụ

thuộc vào độ nặng của bệnh, tuổi, có hay không có phì đại tuyến ức và các bệnh lý nội

khoa kèm theo.

- Mục đích cải thiện sức cơ, ưu tiên đảm bảo hô hấp đầy đủ cho bệnh nhân.

2. Điều trị đặc hiệu:

2.1. Nhược cơ thể mắt: Nên bắt đầu bằng Pyridosigmine bromide (Mestinon 60 mg)

30 -60 mg/ 4-6h, chỉnh liều tùy theo đáp ứng ≤ 120 mg/3h, nếu vẫn còn triệu chứng,

điều trị đợt ngắn (2-3 tháng) Corticoides với liều tăng dần.

2.2. Cơn nhược cơ: Điều trị tại khoa Hồi sức.

107

2.3. Thuốc ức chế men cholinesterase: Pyridosigmine bromide và Neostigmin

bromide là những thuốc thường sử dụng.

- Pyridosigmine bromide (Mestinon 60 mg) 30 -60 mg/ 4-6h, chỉnh liều tùy theo

đáp ứng ≤ 120 mg/3h. Tác dụng phụ: Rối loạn tiêu hóa (khó chịu, tiêu phân lỏng, buồn

nôn, nôn, đau quặn bụng, tiêu chảy), tăng tiết trong phế quản và trong miệng.

- Neostigmin bromide (Prostigmine 15 mg) 7,5 – 15 mg/ 3-4h.

2.4. Coticoides: Cải thiện đáng kể triệu chứng >75% bệnh nhân (trong 6 – 8 tuần đầu).

Prednisone liều 1-1,5 mg/kg/ ngày, 1/3 bệnh nhân có yếu cơ tạm thời trong 7-10 ngày

đầu điều trị. Nên sử dụng cách ngày để giảm tác dụng phụ và giải thích rõ cho bệnh

nhân để tránh ngưng thuốc.

2.5. Thốc ức chế miễn dịch:

- Azathioprine cải thiện triệu chứng ở phần lớn bệnh nhân, nhưng chậm (4-8

tháng sau điều trị). Các bệnh nhân thất bại với Corticoides có thể đáp ứng với

Azathioprine hoặc ngược lại. Tác dụng phụ: Mệt mỏi, giảm tế bào máu (thường nhẹ-

chỉnh liều)

- Mycophenolate mofetil: Sử dụng cho nhược cơ kháng trị hoặc do tác dụng phụ

của thuốc ức chế miễn dịch khác. Liều 0,5g x 2 lần uống/ ngày, sau 2 tuần có thể tăng

lên 1g x 2 lần/ ngày. Tác dụng phụ: giảm tế bào máu, loét dạ dày, xuất huyết tiêu hóa.

2.6. Cắt tuyến ức: Đề nghị cho hầu hết bệnh nhân nhược cơ. Đáp ứng tốt nhất ở người

trẻ và ở giai đoạn sớm của bệnh (bệnh khởi phát sau 60 tuổi , bệnh nhân có u tuyến ức

không đáp ứng tốt như bệnh nhân không u tuyến ức).

2.7. Thay huyết tương.

2.8. Truyền Globulin miễn dịch.

3. Điều trị hỗ trợ: Bổ sung Kali, Calci khi dùng Corticoides; thuốc chống trầm cảm;

kháng sinh khi có tình trạng nhiễm trùng.

IV. THEO DÕI:

Theo dõi công thức máu, ion đồ và định lượng kháng thể kháng thụ thể

acetylcholine định kỳ để điều chỉnh liều thuốc ức chế miễn dịch. Tránh tăng, giảm liều

thuốc kháng men hoặc ức chế miễn dịch đột ngột (thúc đẩy cơn nhược cơ).


108



3. Phác đồ điều trị 2013 - Bệnh viện Chợ Rẫy;

LIỆT VII NGOẠI BIÊN

I. ĐẠI CƯƠNG

Liệt dây thần kinh sọ VII ngoại biên ( hay con gọi Bell’s Palsy ) là một tổn

thương cấp tính, thường tự giới hạn liên quan đến chỉ một dây thần kinh mặt – thần

kinh sọ VII.

Cho đến nay vẫn chưa xác định được nguyên nhân của liệt VII ngoại biên. Một

số yếu tố được cho là có thể gây ra Liệt VII ngoại biên là :

Herpes simplex virus type 1 ( HSV – 1 ) được xác định trong đa số các

trường hợp

Herpes Zoster

Nhiễm HIV cấp tính

Bệnh Lyme

Viêm tai giữa cấp hoặc mạn tính

Bệnh cơ

Khối u vùng mặt : u tuyến nước bọt,…

II. CHẨN ĐOÁN :

Chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào lâm sàng. Bệnh thường xảy ra đột ngột khi di

tàu xe hoặc thường sau ngủ dậy phát hiện :

- Khuôn mặt mất cân xứng : Mờ hoặc mất các nếp nhăn tự nhiên: Nếp nhăn

trán, rãnh mũi má. Miệng và nhân trung bị kéo về bên lành (khi nhe răng sự mất cân

xứng càng rõ hơn.)

- Mắt bên liệt không nhắm kín – Dấu Charles Bell (+)

- Cảm giác tê một bên mặt

- Mất vị giác ở 2/3 trước lưỡi

- Khô mắt hoặc chảy nước mắt

109

III. ĐIỀU TRỊ : Không có điều trị đặc hiệu :

1) Corticosteroids: Prednisolon: 20mg - 60mg/ ngày chia làm 2 – 3 lần / ngày (có thể

đến 80mg / ngày ) duy trì 1 – 2 tuần, giảm liều khi lâm sàng cải thiện. Nên cho trong

vòng 72 giờ sau khi khởi phát

Methylprednisolon: 16 – 48 mg/ngày

2) Thuốc kháng virus: Acylovir 200mg × 5 lần / ngày từ 7 đến 10 ngày

3) Kết hợp kháng virus và corticoide: 1000mg/ngày x 5 ngày kết hợp prenisolone

4) 60mg/ngày x 5 ngày sau đó 30mg/ngày x 3 ngày sau đó 10mg/ngày x 2 ngày

5) Vitamin nhóm B (B1, B6, B12): 1 viên x 2 uống/ngày x 7 ngày

6) Chăm sóc mắt : Nên đeo kính râm chống gió bụi, rửa mắt thường xuyên bằng nước

mắt nhân tạo, nước muối sinh lý ( NaCl 9 ‰ ) hay Cloramphenicol 0,4 %.

7) Vật lý trị liệu : Các bài tập trên khuôn mặt có thể làm giảm thời gian phục hồi

hoặc di chứng

8) Phương pháp khác : Hiệu quả của châm cứu còn đang được xem xét


Phác đồ điều trị Khoa Nội thần kinh – Bệnh viện ĐKTT An Giang.

110

CƠN THIẾU MÁU NÃO THOÁNG QUA

I. ĐẠI CƯƠNG:

Cơn thiếu máu não cục bộ tháng qua là một rối loạn chức năng thần kinh. Bệnh

có đặc điểm xuất hiện đột ngột, có triệu chứng thần kinh cục bộ, tồn tại trong thời gian

dưới 24 giờ, phục hồi triệu chứng hoàn toàn và có xu hướng lặp lại nhiều lần

* NGUYÊN NHÂN:

Cơ chế thiếu máu cục bộ thoáng qua vẫn chưa rõ, người ta nghĩ do các nguyên

nhân sau:

1. Xơ vữa động mạch:

2. Các bệnh tim gây thuyên tắc: Rung nhĩ, hẹp van 2 lá, van tim nhân tạo,..

3. Các nguyên nhân gây thuyên tắc mạch khác: Mãng xơ vữa từ động mạch đến

động mạch có đường kính nhỏ hơn, huyết khối tĩnh mạch phổi

II. CHẨN ĐOÁN:

2.1. Lâm sàng:

Cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua có triệu chứng tùy theo sự phân bố máu nuôi

cùa động mạch. Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua có thể kéo dài vài giây đến 12 –

24 giờ thường 10 – 15 phút. Dựa trên các đặc điểm của cơn thiếu máu não thoáng qua

có thể định khu được động mạch liên quan

1. Các biểu hiện thuộc hệ động mạch cảnh: Mù tạm thời một mắt, liệt nhẹ nửa

người, rối loạn cảm giác nửa người, rối loạn ngôn ngữ

2. Các biểu hiện thuộc hệ động mạch cột sống thân nền: Biểu hiện lâm sàng rất

đa dạng các triệu chứng vận động, cảm giác hai bên luân chuyển, thất điều vận động

bên này hoặc bên kia, cảm giác chóng mặt làm bệnh nhân phải nhắm mắt, đi loạn

choạng, rung giật nhãn cầu, các rối loạn vận nhãn hay vận ngôn

2.2. Cận lâm sàng:

- CT scan đầu ít có giá trị chẩn đoán

- MRI đầu phát hiện sớm tổn thương có kích thước nhỏ

- Siêu âm xuyên sọ: Đo tốc độ dòng máu nội sọ

- Công thức máu, ion đồ, ure, creatinin, SGOT, SGPT, lipid máu, tổng phân tích

nước tiểu, ECG,….

111

* CHẨN ĐOÁN:

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng, hỏi bệnh sử và tầm soát nguyên nhân, chưa có

tiêu chuẩn chắc chắn để xác định các cơn thiếu máu não thoáng qua

Phân biệt: Động kinh, migraine, ngất, hạ đường huyết, hạ huyết áp tư thế

III. ĐIỀU TRỊ: nhằm ngừa đột quị trong tương lai

1. Nội khoa:

Giảm thiểu các nguy cơ đột quỵ: Hạ huyết áp nếu bệnh nhân tăng huyết áp, kiểm

soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường, điều chỉnh lipid máu nếu có rối loạn lipid

máu

Chống kết tập tiểu cầu:

Aspirin 160 – 300mg/ngày

Clopidrogel( plavix, pidocar,…) 75mg/ngày

Các thuốc chống kết tập tiểu cầu sử dụng lâu dài

2. Ngoại khoa: Khi có hẹp hơn 70% đường kính động mạch cảnh




112

TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

I. ĐẠI CƯƠNG:

Tai biến mạch máu não (TBMMN) hay đột quỵ não là một hội chứng lâm sàng,

đặc trưng bởi hiện tượng mất chức năng não cục bộ cấp tính và kéo dài trên 24 giờ, có

thể gây tử vong và nguyên nhân do mạch máu não. Đột quỵ não được định nghĩa là tình

trạng não đột ngột bị tổn thương cục bộ do nguyên nhân mạch máu (thiếu máu não cục

bộ hoặc chảy máu não) gây ra triệu chứng thần kinh khu trú (đôi khi toàn thể), không

do chấn thương.

TBMMN gồm các thể lâm sàng:

- Xuất huyết (chảy máu) trong sọ (15 – 20%)

+ Xuất huyết trong não (Xuất huyết não – não thất);

+ Xuất huyết khoang dưới nhện.

- Thiếu máu cục bộ não cấp hay còn gọi là nhồi máu não (NMN) (80 – 85%)

Khái niệm TBMMN không bao gồm: Chảy máu tụ dưới màng cứng, máu tụ ngoài

màng cứng, hoặc các chảy máu hay NMN do nguyên nhân chấn thương, nhiễm trùng

hay u.

* NGUYÊN NHÂN:

1. Thiếu máu não cục bộ (NMN)

- Huyết khối xơ vữa động mạch (ĐM) lớn gây tắc mạch tại chỗ hoặc lấp mạch “từ

ĐM đến ĐM”

- Bệnh tim gây lấp mạch não, đặc biệt là rung nhĩ, ngoài ra còn có các loạn nhịp

khác, hẹp van 2 lá, van nhân tạo…

- Bệnh lý mạch máu nhỏ (NMN lỗ khuyết) chủ yếu do tăng huyết áp.

- Bệnh lý về máu.

2. Xuất huyết: Một số nguyên nhân chính

- Ở người trung niên và lớn tuổi, tăng huyết áp là nguyên nhân chính, người già

nguyên nhân có thể là thoái hóa dạng bột, u não.

- Ở người trẻ, nguyên nhân chủ yếu là dị dạng động – tĩnh mạch, phình mạch, rối

loạn đông máu.

113

3. Xuất huyết khoang dưới nhện:

- Nguyên nhân chủ yếu là vỡ túi phình ĐM;

- Ngoài ra còn có thể do: dị dạng động tĩnh mạch, rối loạn đông máu, chấn

thương.

* Bệnh sử chi tiết có thể chẩn đoán khoảng 80% các trường hợp TBMMN với:

1. Khởi phát đột ngột: Bệnh cảnh điển hình là khởi phát đột ngột, tiến triển với các

khiếm khuyết thần kinh liên quan đến tổn thương một vùng não theo phân bố tưới

máu của một ĐM.

2. Các triểu chứng thường gặp:

- Đau đầu: Đột ngột, nặng nề, đạt cường độ đau nặng ngày từ những phút đầu, giờ

đầu

+ Trong XH dưới nhện: Bệnh nhân mô tả đau đầu “như búa bổ”, “như muốn nổ

tung”, thường kèm nôn ói, cứng gáy và dấu màng não, 20 – 30% có đau đầu không điển

hình, một số ít không đau.

+ Trong Xuất huyết não, khởi phát đau đầu cũng đột ngột kèm khiếm khuyết thần

kinh tiến triển và biến đổi ý thức, hiếm có dấu màng não trừ trường hợp XH não –

màng não hay lụt não thất và khoang dưới nhện.

+ Trong NMN ít khi có đau đầu (20%) hoặc đau mức độ nhẹ và thoáng qua.

NMN do lấp mạch từ tim thường gặp đau đầu hơn do xơ vữa động mạch

- Chóng mặt: Thường gặp trong nhồi máu tiểu não hoặc thân não, XH hoặc thiếu

máu cục bộ ĐM sống- nền thoáng qua. Thường rất hay kèm theo rối loạn chức năng

thân não hoặc tiểu não: nystagmus, rối loạn vận nhãn, thất điều vận động và các bất

thường của các dây sọ khác.

- Rối loạn thị giác: Thường gặp là mù, có thể mù thoáng qua, do tắc ĐM cảnh

trong cùng bên hoặc tắc ĐM mắt, mù một bên đột ngột do tắc ĐM võng mạc trung

tâm, hoặc mù võ não do tổn thương vỏ não thùy chẩm 2 bên, thường do tắc đỉnh ĐM

thân nền (BN không nhìn thấy, nhưng phản xạ ánh sáng vẫn nhạy do chức năng thân

não còn nguyên, bán manh (thường là bán manh đồng danh hoặc góc manh đồng danh)

do tổn thương tia thị hoặc vỏ não 1 bên và nhìn đôi do nhiều nguyên nhân, nhìn đôi

xuất hiện đột ngột là điển hình của XH hoặc nhồi máu thân não cấp, nhìn đôi tiến triển

114

chậm tăng dần do phình mạch hoặc u, nhìn đôi có liên quan đến đau ở mắt hoặc xung

quanh ổ mắt có thể do huyết khối tĩnh mạch xoang hang, do phình mạch của ĐM cảnh.

- Rối loạn ngôn ngữ:

+ Mất ngôn ngữ diễn đạt (mất khả năng nói thành lời, nhưng căn bản vẫn giữ

được khả năng thông hiểu lời nói) do tổn thương vùng Broca nằm ở phần sau hồi trán

dưới.

+ Mất ngôn ngữ tiếp nhận (mất ngôn ngữ Wernicke: Mất khả năng hiểu lời nói,

nhưng khả năng nói không bị ảnh hưởng, BN vẫn có thể nói lưu loát nhưng không

thành câu, không rõ nghĩa và hoàn toàn không phù hợp với chủ đề, với câu hỏi, BN

thường nói nhiều và nói quá thừa- mất ngôn ngữ lưu loát), do tổn thương vùng

Wernicke nằm ở phần sau của hồi thái dương trên.

+ Mất ngôn ngữ toàn bộ: Không hiểu lời nói và không nói được, vẫn tỉnh táo,

linh hoạt, đáp ứng với môi trường xung quanh tốt trừ đáp ứng về ngôn ngữ (giật mình

với tiếng động, quay về nơi có âm thanh, nhìn và tiếp xúc bằng mắt với người đối diện

…).

- Các rối loạn cảm giác: Thường gặp nhất là tê, giảm hoặc mất cảm giác, thường đi

với liệt ½ người.

- Yếu và liệt nữa người: Là dấu hiệu thường gặp nhất, phân bố và mức độ liệt

giúp định khu tổn thương. Liệt ½ người không đồng đều (giữa tay và chân) trong tổn

thương vỏ não; tổn thương bao trong thì liệt ½ người đồng đều; liệt ½ người kèm bất

thường dây thần kinh sọ bên kia có thể gặp trong các tổn thương thân não: Hội chứng

Weber, Milard – Gubler…

- Rối loạn ý thức – hôn mê: Do tổn thương hệ thống lưới hoạt hóa hoặc hoạt động

chức năng của 2 bán cầu não bị tổn thương, có 3 dạng tổn thương chủ yếu gây hôn mê

thường gặp:

+ Tổn thương cục bộ gây ảnh hưởng cấu trúc sâu của gian não, chèn ép bán cầu

còn lại, hoặc chèn ép trung não; nguyên nhân do máu tụ trong sọ, nhồi máu diện rộng

trên liều, u não, áp xe …

+ Các tổn thương thân não trực tiếp ảnh hưởng vào hệ thống lưới thân não.

115

+ Quá trình rối loạn chức năng thân não và hoặc ảnh hưởng cả hai bên vỏ não, gặp

trong các nguyên nhân chuyển hóa, thiếu oxy não, bệnh não.

II. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG:

1. LÂM SÀNG:

- Bệnh khởi phát đột ngột với các triệu chứng cục bộ hay các thiếu hụt chức năng

thần kinh.

- Tiến triển nhanh đến thiếu hụt thần kinh tối đa (liệt, hôn mê, rối loạn vận ngôn,

rối loạn cảm giác …)

- Không thoái lui: Tiến triển nặng lên, đạt mức tối đa mà tình trạng XH hoặc thiếu

máu não cấp có thể gây ra. Nếu triệu chứng thoái lui sớm trong vòng 24 giờ (đa số

trong vòng 1 giờ) thì chưa phải là đột quỵ não thật sự mà là cơn thiếu máu não thoáng

qua.

2. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

2.1. Bệnh não do nguyên nhân chuyển hóa: Hạ đường huyết, tăng đường huyết, hạ

natri máu, bệnh não do gan, ngộ độc thuốc hay rượu.

2.2. Cơn động kinh với liệt Todd sau cơn hoặc cơn động kinh không có co giật.

2.3. Migraine có triệu chứng liệt ½ người.

2.4. Sang thương trong sọ não về cấu trúc (máu tụ dưới màng cứng, u não, dị dạng

động tĩnh mạch…).

3. CHẨN ĐOÁN THỂ LÂM SÀNG:

- XH dưới nhện có bệnh cảnh riêng với đau đầu dữ dội và dấu màng não, thường

không có dấu thần kinh định vị, nên dễ phân biệt với XH não và NMN.

- Phân biệt XHN và NMN:

+ Bệnh khởi phát với các triệu chứng đau đầu, nôn ói và cứng gáy thường là do

XH. Một BN đột quỵ có giảm ý thức sớm thường là XH (Nhồi máu não diện rộng cũng

biểu hiện bằng giảm ý thức nhưng thường muộn hơn).

+ Các dấu thần kinh định vị của NMN thường khu trú theo vùng chi phối của

một ĐM não, trong khi XHN có thể biểu hiện ở các vùng ĐM khác nhau.

116

Đặc tính Xuất huyết não Nhồi máu não

Khởi phát đột quỵ < 30 phút > Vài giờ - 24 giờ

Diễn tiến Nhanh (+++) Từ từ (+)

Các

triệu

chứng

Đau đầu 80 – 90% Hiếm

Nôn ói Hiếm Hiếm gặp

Rối loạn ý thức hay hôn mê 40 – 45% Khoảng 15%

Dấu màng não XH màng não, XH

não – não thất

Hiếm gặp

Tuy nhiên, một số trường hợp trên lâm sàng khó phân biệt được XH não và

NMN, cần phải có CT scan hoặc MRI.

4. CẬN LÂM SÀNG:

Trong giai đoạn cấp tùy trường hợp, có thể thực hiện các CLS sau:

o CT scan và hoặc MRI, ECG, X quang phổi, siêu âm tim, siêu âm

ĐM cảnh

o CTM, PT/ INR, aPTT

o Đường huyết, HbA1C, bilan lipid máu, ion đồ, urê, creatinin, Men

tim, ALT, AST

o Khí máu ĐM, độ bảo hòa oxy.

o Chọc dò DNT (nếu nghi nghờ XH dưới nhện)

III. ĐIỀU TRỊ:

1. Trong giai đoạn cấp: Điều trị nội trú (xem phác đồ Khoa Nội Thần kinh)

2. Phòng ngừa thứ phát (Quản lý bệnh nhân sau ra viện): Chung cho cả xuất

huyết não và nhồi máu não

- Thay đổi lối sống: Bỏ thuốc lá, ăn giảm muối, tập luyện thân thể, giảm cân, chế

độ ăn ít mỡ, nhiều rau quả;

- Tập vật lý trị liệu – Phục hồi chức năng;

117

- Ổn định huyết áp (xem phác đồ điều trị Tăng huyết áp);

- Ổn định đường huyết (xem phác đồ điều trị Đái tháo đường)

- Ổn định bilan lipid: Ưu tiên sử dụng nhóm Statin (Atorvastatin, Simvastatin,

Lovastatin, Rosuvastatin, Fluvastatin, Pravastatin) hoặc nhóm Fibrat (Bezafibrat,

Ciprofibrat, Fenofibrat) hoặc Gemfibrozil tùy theo loại rối loạn lipid.

- Thuốc bảo vệ thần kinh:

+ Piracetam 400 – 800 mg x 3 lần/ ngày

+ Ginko biloba 40 – 80 mg x 2 – 3 lần/ ngày

+ Vinpocetine 10 mg x 3 lần/ ngày

3. Riêng với nhồi máu não:

- Chống kết tập tiểu cầu:

+ Clopidogel 75 mg/ ngày

+ Aspirin 75 – 325 mg/ngày

+ Dipyridamol + acetylsalicylic acid 200/50 x 2 lần/ ngày.

+ Cilostazol 0,1 g x 2 lần/ ngày

- Nếu rung nhĩ: Chống đông đường uống (Acenocoumarol).




118

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG NGƯỜI LỚN

I. ĐẠI CƯƠNG:

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là hiện tượng nhiễm khuẩn ở nhu mô phổi xảy

ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm: Viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận

cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Tác nhân gây viêm phổi cụ thể là vi khuẩn, virus,

ký sinh trựng, nấm, nhưng không phải là trực khuẩn lao.

II. CHẨN ĐOÁN:

Trên bệnh nhân đang sống ở ngoài cộng đồng hoặc không ở bệnh viện trong

vòng 2 tuần lể ít nhất trước đó, mới xuất hiện và có ít nhất 3 trong 4 dấu hiệu sau:

1. Có 1 trong các biểu hiện toàn thân: Mệt mõi, ớn lạnh (hoặc sốt), chán ăn, sa sút

tri giác mới xuất hiện.

2. Có 1 trong các biểu hiện cơ năng hô hấp: Nặng ngực, khó thở, ho, khạc đàm đục.

3. Các biểu hiện thực thể khi khám phổi: Tiếng thở bất thường, ran nổ.

4. Xquang ngực: Hình ảnh thâm nhiễm (tổn thương lấp đầy phế nang) mới.

* CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

1. Lao phổi:

2. Tràn dịch màn phổi:

3. Nhồi máu phổi:

4. Ung thư phổi:

5. Dãn phế quản bội nhiễm:

III. ĐIỀU TRỊ:

1. Nguyên tắc chung:

- Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh nhưng ban đầu thường theo

kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi bệnh nhân,

các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng phụ của thuốc.

- Thời gian dùng kháng sinh: Từ 7-10 ngày nếu do các tác nhân không điển hình.

119

- Điều trị triệu chứng nếu cần:

Giảm đau, hạ sốt bằng Paracetamol 0.5g x 4 lần/ngày nếu sốt trên 380C. Hồi

phục nước điện giải, Vitamin B1, B6 liều cao cho người nghiện rượu, đảm bảo dinh dưỡng.

2. Điều trị:

- Amoxicillin/A.Clavulanic (Curam, Augmentin, Klamentin…)1gx 3 lần/ ngày

- Hoặc Clarythromycin 0.5gì2 lần/ ngày

- Hoặc Azithromycin N1: 0,25g uống 2 viên /1lần/ ngày.N2-N5:0,25g x 1 viên

uống/1 lần/ ngày

- Hoặc Levofloxacin 0,75g 1 lần /ngày

- Hoặc Cephalosporin thế hệ 2, 3 (Cefuroxim 0,5mg x 3 lần/ngày hoặc

Cefpodoxim 200mg x 2 lần/ngày).

- Khi ho khan nhiều gây mất ngủ, có thể cho các thuốc giảm ho như:

+ Terpin codein (biệt dược Acodin…) 15 - 30mg / 24giờ

+ Dextromethophan 10 – 20mg / 24giờ.

- Khi ho đàm nhiều có thể kết hợp với thuốc long đàm:

Acetyl Cystein 200mg x 3gói / 24giờ.

3. TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ:

3.1. Tốt:

- Triệu chứng cơ năng và toàn thân tốt lên (đặc biệt là sốt gióm hoặc hết sốt)

- C-Reactive Protein (CRP) giảm.

- Có hay không triệu chứng thực thể tại phổi giảm.

- Có hay không bạch cầu máu giảm.

- Có hay không tổn thương trên X-quang ngực giảm.

3.2. Xấu:

- Triệu chứng cơ năng và toàn thân diễn biến xấu hơn (đặc biệt là sốt không

giảm).

- CRP không giảm.

- Triệu chứng thực thể tại phổi (+/-)

120

- Cú hay không biến chứng (áp-xe phổi, mủ màng phổi, nhiễm trùng huyết, viêm

phúc mạc, viêm màng nảo, viêm nội tâm mạc…)

- Tăng bạch cầu (+/-)

- Có hay không tổn thương trên X-quang ngực.


1. Bộ Y tế. Hướng dẫn điều trị. Tập 1, NXB Y học 2005.(Trang199-205)

2. TS Nguyễn Văn Thành. Phác đồ điều trị và quy trình một số kỹ thuật trong thực

hành nội khoa bệnh phổi. Đại Hoc Y Cần Thơ. NXB Cần Thơ 2006. (Trang 1-13)

3. TS Trần Văn Ngọc - Bệnh Học Nội Khoa - Đại Học Y Dược TPHCM - 2009

(Trang 289-300)

4. TS Trần Văn Ngọc - Điều Trị Học Nội Khoa - Đại Học Y Dược TPHCM - 2009

(Trang 290-307).

121

HEN PHẾ QUẢN

I. ĐẠI CƯƠNG:

Hen phế quaûn laø tình traïng vieâm maïn tính ñöôøng thôû, vôùi söï tham gia cuûa nhieàu

thaønh phaàn teá baøo vaø teá baøo trong cô cheá sinh beänh. Tình traïng vieâm maïn tính noùi

treân laø nguyeân nhaân gaây taêng phaûn öùng cuûa ñöôøng thôû vôùi caùc taùc nhaân kích thích.

Bieåu hieän baèng hieän töôïng phuø neà nieâm maïc, taêng tieát, co thaét cô trôn pheá quaûn vaø coù

theå daãn ñeán bieán ñoåi maïn tính caáu truùc pheá quaûn. Beänh caûnh laâm saøng laø caùc côn ho,

khoù thôû, naëng ngöïc, thôû khoø kheø laëp ñi laëp laïi, thöôøng xaûy ra vaøo ban ñeâm vaø saùng

sôùm. Caùc côn naøy xaûy ra vôùi möùc ñoä khaùc nhau, coù theå hoài phuïc töï nhieân hoaëc khi coù

ñieàu trò.

II. CHẨN ĐOÁN:


Veà laâm saøng, caàn nghó ñeán hen pheá quaûn khi coù moät trong boán trieäu chöùng sau:

- Ho

- Naëng ngöïc

- Khoù thôû

- Thôû khoø kheø hay thôû rít

Caùc trieäu chöùng treân coù ñaëc ñieåm laø thöôøng xuaát hieän hay naëng leân veà ñeâm,

saùng sôùm, sau khi gaéng söùc, sau khi tieáp xuùc vôùi caùc yeáu toá kích thích ñöôøng thôû (dò

nguyeân, khoùi, buïi, thay ñoåi thôøi tieát…). Beänh thöôøng khôûi phaùt töø luùc nhoû. Baûn thaân

beänh nhaân hay gia ñình coù maéc caùc beänh dò öùng, hen pheá quaûn. Thoâng thöôøng côn

122

khoù thôû hay caùc trieäu chöùng caûi thieän roõ khi söû duïng thuoác daõn pheá quaûn hay

corticosteroid.

Chaån ñoaùn ñöôïc cuûng coá theâm khi ño chöùc naêng hoâ haáp coù taêng FEV1 ≥ 12%

(hay ≥ 200mL) hoaëc PEF > 60L (hay ≥ 20%) sau khi hít thuoác daõn pheá quaûn

(salbutamol 400mcg trong 10-20 phuùt), dao ñoäng PEF saùng – chieàu treân 20%

- Bảng kiểm chẩn đoán HPQ:

:

Co it nhât 2 trong 4 triệu ch ng : A7, C6, D1, D2.

A. Triệu chứng lâm sàng B. Yếu tố kích

phát

D. Chức

năng

phổi

s

.

hen

PEF

PEV1

123

Ho c Co it nhât 3 ch ng sau: A7 + 1C + 1B, C6 + 1A + 1B, D1 + 1A + 1B, D1 +

1A + 1C, D2 + 1A + 1B, D2 +1A + 1C (1A, 1B, 1C co nghia la co it nhất 1 triệu ch ng

trong nhom cac ch ng A,B,C).

* Söû duïng thuoác thöôøng xuyeân: Ñaõ söû duïng coù hieäu quaû (thöôøng mang thuoác theo

ngöôøi hoaëc phaûi söû duïng haøng ngaøy).

Ñaùnh giaù: Ñöôïc pheùp chaån ñoaùn hen khi coù ít nhaát hai caâu trong noäi dung A vaø ít nhaát

moät caâu trong noäi dung B hoaëc C.

2. Chaån ñoaùn phaân bieät:

Côn khoù thôû thöôøng phaûi chaån ñoaùn phaân bieät vôùi khoù thôû do taéc ngheõn ñöôøng

thôû cao (dò vaät ñöôøng thôû, u noäi loøng khí - pheá quaûn, khoù thôû thanh quaûn…), vieâm pheá

quaûn caáp coù trieäu chöùng gioáng côn hen, ñôït caáp beänh phoåi taéc ngheõn maïn tính

(COPD), hen tim. Trong ña soá caùc tröôøng hôïp, chaån ñoaùn phaân bieät caàn döïa treân hoûi

kyõ tieàn söû vaø beänh söû.

III. ĐIỀU TRỊ:

Ñaùnh giaù möùc ñoä naëng vaø ñieàu trò theo phaân baäc naëng:

Taát caû beänh nhaân khaùm laàn ñaàu ñeàu caàn ñaùnh giaù möùc ñoä naëng vaø coù keá hoaïch

ñieàu trò theo phaân baäc möùc ñoä naëng. Nhöõng laàn taùi khaùm sau caàn ñaùnh giaù möùc ñoä

kieåm soaùt vaø ñieàu trò theo möùc ñoä kieåm soaùt hen.

Baûng 2. Phaân baäc möùc ñoä naëng vaø ñieàu trò theo baäc ngöôøi lôùn vaø treû em treân 5 tuoåi (*)

ÔÛ taát caû caùc möùc ñoä:

- Ngoaøi thuoác khuyeán caùo söû duïng haøng ngaøy, thuoác SABA(a)

neân söû duïng khi caàn

nhöng khoâng neân quaù 3-4 laàn / ngaøy.

- Caàn giaùo duïc kyõ löôõng beänh nhaân veà phoøng beänh vaø caùch söû duïng thuoác.

- Tình traïng hen ñöôïc xem laø ñaõ khoáng cheá khi trieäu chöùng laâm saøng oån ñònh

trong ít nhaát 2-3 thaùng vaø ñieàu trò tieáp theo duy trì ôû möùc thaáp nhaát ñeå coù theå duy

trì kieåm soaùt ñöôïc trieäu chöùng

124

Baäc Möùc ñoä

trieäu chöùng

Thuoác

haøng ngaøy

Caùc löïa choïn

khaùc

Baäc 1-

Hen

thöa

- Caùc trieäu xuaát hieän trong thôøi

gian ngaén vaø döôùi möùc moät laàn /

tuaàn. Beänh nhaân hoaøn toaøn bình

thöôøng veà trieäu chöùng vaø chöùc

naêng ngoaøi côn

- PEF dao ñoäng: < 20%

Khoâng caàn thieát

Baäc 2-

Hen

nheï

- Caùc trieäu chöùng coù ít nhaát moät

laàn / tuaàn nhöng khoâng haøng

ngaøy

- Trieäu chöùng ban ñeâm >2 laàn /

thaùng

- PEF ≥ 80%,

PEF dao ñoäng: 20-30%

Lieàu thaáp (baûng

2) ICS(b)

-Theophylline

chaäm

-Khang

Leukotrien

Baäc 3-

Hen

trung

bình

- Caùc trieäu chöùng coù haøng ngaøy

- PEF 60-80%,

PEF dao ñoäng: > 30%

Lieàu thaáp ñeán

trung bình (baûng

2) ICS keát hôïp

LABA(c)

hít

-Lieàu trung

bình ICS keát

hôïp

Theophylline

chaäm, hoaëc

-Lieàu trung

bình ICS keát

hôïp LABA

uoáng, hoaëc

-Lieàu cao ICS,

125

Baäc 4-

Hen

naëng

- Caùc trieäu chöùng toàn taïi lieân

tuïc, hoaït ñoäng theå löïc aûnh höôûng.

- PEF ≤ 60%,

PEF dao ñoäng: > 30%

Lieàu cao (baûng 2)

ICS keát hôïp

LABA(c)

hít, keát

hôïp moät trong caùc

thuoác sau neáu

caàn:

- Theophylline

chaäm

- LABA uoáng

- Corticosteroid

uoáng

Chuù thích:

(*) Theo GINA 2004

(a) SABA : Thuoác kích thích beta2 taùc duïng ngaén (Short-acting beta2 agonist)

(b) ICS: Corticosteroid daïng hít (Inhaled-corticosteroid)

(c): LABA:Thuoác kích thích beta2 taùc duïng daøi (Long-acting beta2 agonist)

Thuốc thường dùng Khoa Khám Bệnh:

Ventolin (MDI): SABA. Xịt 2 nhát khi cần

Berodual( MDI): SABA kết hợp với kháng cholinergic. Xịt 2 nhát khi cần

Seretide 25/125 (MDI): LABA kết hợp corticoid hít.2 nhát x 2 lần/ngày.

Symbicort 4.5/160 (MDI): LABA kết hợp corticoid hít. 2 nhát x 2 lần/ngày.

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD)

I. ĐẠI CƯƠNG:

Beänh phoåi taéc ngheõn maïn tính (tieáng Anh: Chronic Obstructive Pulmonary

Disease – COPD) laø tình traïng beänh lyù ñöôïc ñaëc tröng baèng hieän töôïng haïn cheá löu

thoâng khí treân ñöôøng thôû khoâng hoài phuïc hoaøn toaøn. Hieän töôïng haïn cheá löu thoâng

126

khí naøy thöôøng tieán trieån taêng daàn vaø keát hôïp vôùi moät quaù trình vieâm baát thöôøng cuûa

phoåi döôùi taùc ñoäng cuûa oâ nhieãm khí thôû keùo daøi.

II. CHẨN ĐOÁN:


Caàn nghó ñeán COPD khi:

- Ho maïn tính: Thöôøng lieân tuïc trong ngaøy, ít khi xuaát hieän vaø naëng veà ñeâm.

- Khaïc ñaøm maïn tính.

- Coù nhöõng ñôït vieâm pheá quaûn caáp taùi dieãn.

- Khoù thôû: Tieán trieån taêng daàn theo thôøi gian, toàn taïi lieân tuïc, taêng leân khi gaéng söùc

vaø sau moãi ñôït nhieãm khuaån hoâ haáp.

- Tieàn söû huùt thuoác (thöôøng töø 20 goùi - naêm trôû leân) vaø/ hoaëc soáng trong moâi tröôøng

oâ nhieãm khí thôû.

Ñôn vò goùi – naêm = (Soá ñieáu thuoác huùt trung bình moät ngaøy: 20) Soá naêm huùt thuoác

b. Khaùm laâm saøng vaø caän laâm saøng:

Trieäu chöùng thöïc theå:

Caùc trieäu chöùng tuøy theo möùc ñoä, ôû giai ñoaïn naëng thöôøng coù:

- Bieán daïng loàng ngöïc kieåu hình thuøng, giaûm di ñoäng.

- Noùi ngaén hôi, co keùo cô hoâ haáp phuï caû luùc nghæ ngôi.

- Giaûm thoâng khí ôû phoåi.

- Caùc trieäu chöùng cuûa suy tim phaûi.

Xquang ngöïc: Coù theå thaáy hình aûnh khí pheá thủng, taêng aùp ñoäng maïch phoåi.

ECG: Coù theå thaáy daáu hieäu daøy nhó phaûi, thaát phaûi.

Khí maùu ñoäng maïch: Coù theå phaùt hieän giaûm oxy, coù hay khoâng keøm theo

taêng CO2

c. Chöùc naêng hoâ haáp:

Ñaây laø tieâu chuaån vaøng ñeå chaån ñoaùn xaùc ñònh, neân thöïc hieän ôû nhöõng nôi coù

ñieàu kieän: FEV1/ FVC < 70% sau duøng thuoác daõn pheá quaûn.

127

2. Chaån ñoaùn phaân bieät:

Neân phaân bieät COPD vôùi caùc beänh thöôøng gaëp sau:

o Hen phế quản

o Suy tim xung huyết

o Dãn phế quản

o Lao phổi

PHÂN GIAI ĐOẠN:

Baûng 1. Phaân giai ñoaïn COPD (theo GOLD 2007)(*)

Giai

ñoaïn

Trieäu chöùng Chöùc naêng hoâ haáp

Khaû naêng

gaéng söùc

FEV1%

GTLT(**)

I:

Nheï

Coù hay khoâng keøm theo trieäu chöùng khaùc:

ho, khaïc ñaøm nhöng khoâng thöôøng xuyeân.

Beänh nhaân thöôøng khoâng caûm thaáy khoù thôû.

≥ 80 %

II:

Trung

bình

Coù trieäu chöùng khoù thôû khi gaéng söùc nheï. ÔÛ

giai ñoaïn naøy beänh nhaân thöôøng ñi khaùm

beänh vì trieäu chöùng hoâ haáp hoaëc vì caùc ñôït

caáp.

50≤ – <80 %

III:

Naëng

Coù trieäu chöùng khoù thôû thöôøng xuyeân, giaûm

khaû naêng gaéng söùc, coù nhieàu ñôït caáp hôn vaø

chaát löôïng cuoäc soáng giaûm suùt.

30≤ – <50 %

IV:

Raát

naëng

Beänh nhaân khoù thôû naëng thöôøng xuyeân. Caùc

ñôït caáp luoân ñe doïa töû vong. Coù theå coù bieåu

hieän taâm pheá maïn tính. Chaát löôïng cuoäc

soáng giaûm naëng.

< 30% hoaëc

< 50% keøm

theo suy hoâ

haáp maïn(***)

128

(*) GOLD: Chieán löôïc xöû trí toaøn caàu COPD (Global Initiative for Chronic

Obstructive Lung Disease do Vieän Huyeát hoïc vaø Tim, Phoåi Myõ keát hôïp vôùi WHO

khuyeán caùo). GOLD từ 2006 boû giai ñoaïn O (nguy cô) ra khoûi baûng phaân loaïi möùc ñoä

naëng.

(**) GTLT: Giaù trò lyù thuyeát öôùc tính theo tuoåi, chieàu cao, giôùi vaø saéc toäc.

(***) Trieäu chöùng suy hoâ haáp maïn, PaO2 <60mmHg thôû khí phoøng hoaëc suy tim phaûi.

2013

III. XỬ TRÍ COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH:

Ñaùnh giaù möùc ñoä naëng (giai đoạn) vaø ñieàu trò theo giai đoạn:

Taát caû beänh nhaân khaùm laàn ñaàu ñeàu caàn ñaùnh giaù möùc ñoä naëng vaø coù keá hoaïch

ñieàu trò theo möùc ñoä naëng đã được xác định

BN

i mMRC CAT

A

GOLD 1-2 ≤ 1 0 - 1 < 10

B

GOLD 1-2 ≤ 1 ≥1 ≥10

C GOLD 3-4 ≥ 2 0 - 1 < 10

D Nguy cơ cao

GOLD 3-4 ≥ 2 ≥ 2 ≥10

129

Baûng 3. Xöû trí COPD oån ñònh theo giai ñoaïn (theo GOLD 2006)

Giai ñoaïn I

(nheï)

II

(trung bình)

III

(naëng)

IV

(raát naëng)

Möùc ñoä khoù

thôû töông öùng

Khoù thôû

khi gaéng

söùc naëng

Khoù thôû khi

gaéng söùc nheï

Khoù thôû khi

ñi laïi bình

thöôøng

Khoù thôû ngay trong caùc

cöû ñoäng nheï

FEV1 (sau khi

duøng thuoác

daõn pheá quaûn)

≥80% 50≤ - <80% 30≤ - <50% < 30%

Traùnh tieáp xuùc caùc yeáu toá nguy cô, vaccin phoøng cuùm

Theâm: Daõn pheá quaûn taùc duïng ngaén (khi caàn)

Theâm:

- Keát hôïp ñieàu trò lieân tuïc vôùi 1 hoaëc nhieàu thuoác daõn

pheá quaûn taùc duïng keùo daøi (khi caàn).

- Phuïc hoài chöùc naêng hoâ haáp

Theâm: Keát hôïp trò lieäu corticosteroid

hít lieân tuïc neáu coù nhieàu ñôït caáp

130

Phác đồ điều trị COPD giai đoạn ổn định:

Keá hoaïch ñieàu trò caàn phaûi thieát keá cho töøng ngöôøi beänh tuøy theo khaû naêng söû

duïng thuoác cuûa ngöôøi beänh (thí duï: beänh nhaân coù bieát caùch söû duïng caùc cheá phaåm

daïng hít khoâng, dung naïp ñöôïc thuoác khoâng, beänh nhaân coù khaû naêng mua thuoác hay

ñöôïc baûo hieåm traû tieàn thuoác khoâng). Nhö vaäy seõ coù nhieàu phaùc ñoà ñieàu trò COPD.

Caùc phaùc ñoà caàn phaûi thieát keá theo trình töï öu tieân: theo hieäu quaû ñieàu trò, theo tieän

ích ñieàu trò, theo giaù chi phí ñieàu trò, theo khaû naêng cung caáp thuoác. Döïa treân khuyeán

caùo cuûa GOLD, chuùng ta coù theå coù caùc phaùc ñoà ñieàu trò theo töøng böôùc vôùi trình töï öu

tieân nhö treân.

Bảng 4: Phác đồ điều trị COPD theo giai đoạn và theo thứ tự thuốc ưu tiên chọn

lựa.

( Tất cả giai đoạn kèm theo tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ (thuốc lá), tiêm ngừa cúm)

Giai đoạn 1

Tình huống lâm sàng Thuốc sử dụng

Bệnh nhân chỉ khó thở khi

gắng sức nặng, chưa cần

dùng thuốc DPQ tác dụng

dài

Dùng dãn phế quản tác dụng ngắn khi cần

1.a. Berodual MDI 2 hoặc Ventolin MDI nhát khi cần.

1.b. Salbutamol 2- 4mg khi cần.

Theâm: Trò lieäu oxy

keùo daøi neáu suy hoâ

haáp maïn tính.

Xem xeùt khaû naêng

phaãu thuaät

131

Giai đoạn 2


Nên dùng DPQ tác dụng kéo

dài khi tình trạng khó thở

phải dùng DPQ tác dụng

ngắn 3 – 4 lần/ ngày.

2.a. Spiriva 18 g hít 1 lần/ ngày

+ Berodual MDI 2 hoặc Ventolin (MDI) 2 nhát khi cần.

2.b. Ventolin CR 4mg uống 1- 2 lần/ngày, hoặc

Bambuterol 10 mg 1 v/ngày

+ Berodual MDI 2 nhát hoặc Ventolin MDI khi cần.

2.c. Theophylline viên phóng thích chậm 200-400 mg x

2 lần/ngày (không quá 10 mg/kg/ngày)

+ Salbutamol 2 - 4mg uống khi cần.

Giai đoạn 3


- Xem xét dùng phối hợp các

thuốc DPQ tác dụng kéo dài

để làm giảm tình trạng khó

thở. Dùng 1, 2 hay 3 loại

DPQ tùy vào mức độ khó thở

của mỗi bệnh nhân và diễn

biến bệnh.

- Các trường hợp có đợt cấp

lặp đi lặp lại, hay có biểu

hiện tăng phản ứng phế quản

xem xét dùng corticoid hít

3.a. Titotropium 18 g hít 1 lần/ ngày

± Seretide 25/125 (MDI) 2 nhát x 2

Hay Symbicort 4.5/160 2 nhát x 2 lần/ngày

± Theophyllin viên phóng thích chậm 20-400mg x 2

lần/ngày

+ Berodual MDI 2 nhát hoặc Ventolin (MDI) 2 nhát

khi cần.

3.b. Ventolin CR 4-8mg uống 1-2 lần/ngày, hoặc

Bambuterol 10 mg 1 v/ngày

±Theophyllin 200-400mg x2 lần/ngày

+ Berodual MDI 2 nhát hoặc Ventolin MDI khi cần.

3.c. Theophyllin 200-400mg x2 lần/ngày

+ Salbutamol 2-4mg uống khi cần.

+ Prednisolone liều thấp nhất có hiệu quả khi có chỉ

định dùng corticoid.

Giai đoạn 4


-Mức độ khó thở tăng dần và xuất

hiện biến chứng

- Điều trị như bước 3

- Oxy trị liệu kéo dài tại nhà khi có chỉ định

- Điều trị các biến chứng nếu có: Tâm phế mạn,

đa hồng cầu.

Theo GOLD 2013

132

1: LABA/ICS or LABA

2: LABA + LAMA

1: LABA/ICS or LAMA

2: LAMA + LABA/ICS

or LABA/ICS + PDE4

or LAMA+ LABA

or LAMA+ PDE4

1: SAMA or SABA

2: LAMA or LABA

Or SAMA + SABA

1: LAMA or LABA

2: LAMA + LABA

c

1 < 40%

133

VIÊM PHẾ QUẢN CẤP

I. ĐẠI CƯƠNG:

Viêm phế quản cấp là tình trạng viêm nhiễm cấp tính của các phế quản.

Nguyên nhân thường do virus, vi khuẩn hoặc cả virus – vi khuẩn. Bệnh thường tiến

triển lành tính.

II. CHẨN ĐOÁN:

Thể điển hình: Viêm phế quản cấp do virus.

1. Lâm sàng:

Thường gặp vào mùa đông . Tiến triển thường bắt đầu từ từ, khởi phát bằng viêm

họng đường hô hấp trên với sốt nhẹ, viêm mũi họng (hắt hơi, sổ mũi, đau rát họng)

có thể viêm mũi nước, viêm xoang, viêm Amydal, viêm tai giữa sau lan xuống khí

quản - phế quản.

- Đôi khi bệnh bắt đầu một cách rầm rộ: sốt cao, ho nhiều, ho khạc đàm, có thể

đàm dính máu.

- Tổn thương phế quản qua 2 giai đoạn:

Giai đoạn khô:

+ Bệnh nhân thường có cảm giác rát bỏng sau xương ức, cảm giác này tăng lên khi

ho.

+ Ho khan, ho từng cơn dai dẵng, có thể khàn tiếng.

Triệu chứng toàn thân: thường sốt mức trung bình khoảng 380C. Nhức đầu,

mệt mỏi, biếng ăn, đau mỏi lưng, đau đầu, đau ngực có nguồn gốc do cơ và

những cơn ho liên tục.

- Khám phổi: lúc đầu bình thường, sau có thể nghe ran rít và ran ngáy.

Giai đoạn này kéo dài 3 - 4 ngày thì chuyển sang giai đoạn ướt.

- Cảm giác đau rát bỏng sau xương ức giảm dần rồi hết, khó thở nhẹ, ho

khạc đàm nhầy, đàm vàng mũ hoặc dính máu.

- Gõ không thấy vùng đục, nghe phổi có thể thấy ran ngáy, ran ẩm. Giai

đoạn này kéo dài 4 - 5 ngày và khoảng 10 ngày là khỏi.

134

- Một số trường hợp ho khan kéo dài nhiều tuần (do tăng tính phản ứng

phế quản sau nhiễm khuẩn).

Trường hợp nặng:

Ngoài những triệu chứng trên còn thấy khó thở rõ rệt, co kéo lồng ngực tím tái,

nhịp thở nhanh trên 25 lần/phút ở người lớn.


- X-quang phổi: Bình thường hoặc có thể thấy thành phế quản dầy.

- Xét nghiệm: Có thể thấy số lượng bạch cầu và tốc độ máu lắng tăng.

3. Các thể lâm sàng:

- Thể co thắt dạng hen phế quản

- Thể ho ra máu: Ho máu ít do phù nề, xung huyết niêm mạc phế quản.

4. Điều trị:

- Ở người lớn bình thường, đa số các trường hợp viêm phế quản cấp tự khỏi

không cần điều trị.

- Chủ yếu điều trị triệu chứng với nghỉ ngơi tại giường, cho đủ lượng nước uống,

các thuốc giảm đau, kháng viêm, không phải corticoid.

- Khi ho khan nhiều gây mất ngủ, có thể cho các thuốc giảm ho như:

++ Codein 15 - 30mg / 24giờ

++ Dextromethophan 10 – 20mg / 24giờ.

- Một đợt corticoid đường uống: Prednisolon 0.5mg/kg/ngày trong 5 – 7ngày.

- Trong trường hợp co thắt phế quản, có thể dùng các thuốc giản phế quản cường

ß2 đường hít như ventoline, Bicarnyl hoặc khí dung Ventoline 5mg x 2-4 nang

khí dung trong 24h hoặc Salbutamol 4mg uống ( 2- 4 viên/24h).

- Không cần dùng kháng sinh cho viêm phế quản cấp ở người bình thường.

- Nếu ho kéo dài và khạc đàm mũ trên 7 ngày, cơ địa bệnh phổi tắc nghẽn mãn

tính hoặc có viêm mũi mủ, viêm Amydal, viêm tai giữa phối hợp thì sử dụng

thuốc:

Kháng sinh nhóm betalactam như:

Amoxicillin liều 2-3g/ 24h

135

Hoặc Macrolid như:

Azithomycine 0.5g uống 1 lần /ngày.

Clarythomycine 250- 500mgx 2lần/ ngày

Hoặc:

Spiramycine 1.5 – 3MUI x 3 lần/ ngày

Cephalexin 250 – 500mg/ 6h/1lần; Hoặc 500mg - 1g/ 12h/ 1lần. Không

quá 4g/ngày.

Kết hợp với thuốc long đàm: Acetyl Cystein 200mg x 3gói/ 24giờ.

Ngưng hút thuốc lá, thuốc lào.

Phòng bệnh:

- Loại bỏ yếu tố kích thích: không hút thuốc, tránh khói bụi trong – ngoài nhà,

môi trường ô nhiễm.

- Giữ gìn sức khỏe, giữ ấm nhất là mùa lạnh.


1. Hướng dẫn điều trị - Tập I – Bộ Y Tế (NXB Y học) – 2005. (Trang196-199).

2.TS Trần Văn Ngọc - Bệnh Học Nội Khoa - Đại Học Y Dược TPHCM – Năm 2009

(Trang 289-377).

136

DANH MỤC THUỐC SỬ DỤNG TẠI KHOA KHÁM BỆNH

DỰA TRÊN THÔNG TƯ 31/2011/TT-BYT

STT

STT

theo TT 31 Tên thuốc hay hoạt chất

Đường dùng, dạng

dùng TT hoạt

chất

TT

thuốc

1 2 3 4

I. THUỐC GIẢM ĐAU, HẠ SỐT, CHỐNG VIÊM

KHÔNG STEROID, THUỐC ĐIỀU TRỊ GÚT VÀ

CÁC BỆNH XƯƠNG KHỚP

1.1.Thuốc giảm đau; thuốc hạ sốt; chống viêm không

steroid

1 27 28 Celecoxib Uống

2 29 30 Diclofenac Uống

3

30 31 DL-Lysin-Acetylsalicylat

(Acetylsalicylic acid)

Uống

4 31 33 Etodolac Uống

5 32 34 Etoricoxib Uống

6 39 42 Meloxicam Uống; Dùng ngoài

7 41 47 Nabumeton Uống

8 44 50 Paracetamol (acetaminophen) Uống

9 52 Paracetamol + codein phosphat Uống

10 45 57 Piroxicam Uống

11 48 60 Tramadol Uống

1.2. Thuốc điều trị gút

12 49 61 Allopurinol Uống

13 50 62 Benzbromaron Uống

14 51 63 Colchicin Uống

15 52 64 Probenecid Uống

1.3. Thuốc chống thoái hóa khớp

16 53 65 Diacerein Uống

17 55 67 Glucosamin Uống

18 56 68 Leflunomid Uống

1.4.Thuốc khác

19 57 69 Alendronat Uống

20

70 Alendronat natri +

cholecalciferol (Vitamin D3)

Uống

137

21

60 73 Cytidin-5-monophosphat

disodium + uridin Uống

II. THUỐC CHỐNG DỊ ỨNG VÀ DÙNG TRONG

CÁC TRƯỜNG HỢP QUÁ MẪN

22 67 80 Alimemazin Uống

23 70 83 Cinnarizin Uống

24

71 84 Clorphenamin (hydrogen

maleat) Uống

25 72 85 Desloratadin Uống

26 76 89 Diphenhydramin Uống

27 77 90 Ebastin Uống

28 79 92 Fexofenadin Uống

29 83 96 Loratadin Uống

30 97 Loratadin + Pseudoephedrin Uống

31 100 Promethazin (hydroclorid) Uống

III. THUỐC CHỐNG CO GIẬT, CHỐNG ĐỘNG

KINH

32 120 137 Carbamazepin Uống

33 121 138 Gabapentin Uống

34 124 141 Phenobarbital Uống

35 125 142 Phenytoin Uống

36 126 143 Pregabalin Uống

37 127 144 Valproat magnesi Uống

38 145 Valproat natri Uống

39 146 Valproat natri + valproic acid Uống

40 128 147 Valproic acid Uống

41 129 148 Valpromid Uống

IV. THUỐC ĐIỀU TRỊ KÝ SINH TRÙNG, CHỐNG

NHIỄM KHUẨN

4.1.Thuốc trị giun, sán

42 130 149 Albendazol Uống

43 133 152 Mebendazol Uống

44 134 153 Metrifonat Uống

4.2.Chống nhiễm khuẩn

4.2.1.Thuốc nhóm beta-lactam

45 139 158 Amoxicilin Uống

46 159 Amoxicilin + acid clavulanic Uống

138

47 160 Amoxicilin + sulbactam Uống

48 162 Ampicilin + sulbactam Uống

49 143 165 Cefaclor Uống

50 144 166 Cefadroxil Uống

51 145 167 Cefalexin Uống

52 150 172 Cefdinir Uống

53 152 174 Cefetamet pivoxil Uống

54 153 175 Cefixim Uống

55 160 184 Cefpodoxim Uống

56 161 185 Cefradin Uống

57 164 188 Ceftibuten Uống

58 167 193 Cefuroxim Uống

4.2.2.Thuốc nhóm nitroimidazol

59 185 220 Metronidazol Uống

60 186 223 Secnidazol Uống

61 187 224 Tinidazol Uống

4.2.3.Thuốc nhóm macrolid

62 189 227 Azithromycin Uống

63 190 228 Clarithromycin Uống

64 194 233 Spiramycin Uống

4.2.4.Thuốc nhóm quinolon

65 196 236 Ciprofloxacin Uống

66 238 Levofloxacin Uống

67 241 Moxifloxacin Uống

68 200 242 Nalidixic acid Uống

69 201 243 Norfloxacin Uống

70 202 244 Ofloxacin Uống

71 203 245 Pefloxacin Uống

4.2.5.Thuốc nhóm sulfamid

72 210 254 Sulfasalazin Uống

4.3.Thuốc chống virut

73 226 270 Aciclovir Uống

74 227 271 Adefovir dipivoxil Uống

75 230 274 Entecavir Uống

76 234 278 Interferon (alpha)* Tiêm

77 235 279 Lamivudin Uống

78 238 282 Oseltamivir Uống

139

79 239 283 Peginterferon* Tiêm

80 240 284 Ribavirin Uống

81 244 288 Tenofovir (TDF) Uống

4.4. Thuốc điều trị bệnh do amip

82 185 313 Metronidazol Uống

4.5. Thuốc chống nấm

83 254 298 Fluconazol Uống

84 256 300 Griseofulvin Uống

85 257 301 Itraconazol Uống

86 258 302 Ketoconazol Uống

87 260 304 Nystatin Uống

V. THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐAU NỬA ĐẦU, CHÓNG

MẶT

88 282 342 Dihydro ergotamin mesylat Uống

89 284 344 Ergotamin (tartrat) Uống

90 285 345 Flunarizin Uống

VI. THUỐC CHỐNG PARKINSON

91 360 421 Entacapon Uống

92 361 422 Levodopa + carbidopa Uống

93 423 Levodopa + benserazid Uống

94 363 425 Pramipexol Uống

95 364 426 Tolcapon Uống

96 365 427 Topiramat Uống

97 366 428 Trihexyphenidyl (hydroclorid) Uống

VII. THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

98 352 412 Alfuzosin Uống

VIII. THUỐC TÁC DỤNG ĐỐI VỚI MÁU

8.1.Thuốc chống thiếu máu

99 368 432 Sắt fumarat Uống

100 433 Sắt fumarat + acid folic Uống

101 441 Sắt sulfat (hay oxalat) Uống

102 442 Sắt sulfat + folic acid Uống

103

443 Sắt sulfat + folic acid + kẽm

sulfat

Uống

104

444 Sắt sulfat + vitamin B1+

vitamin B6+ vitamin B12

Uống

140

8.2. Thuốc tác dụng lên quá trình đông máu

105 370 446 Acenocoumarol Uống

106 374 450 Cilostazol Uống

8.3.Thuốc khác

107 399 478 Deferasirox Uống

108 400 479 Deferipron Uống

109 401 480 Erythropoietin Tiêm

IX. THUỐC TIM MẠCH

9.1.Thuốc chống đau thắt ngực

110 404 484 Atenolol Uống

111 405 485 Diltiazem Uống

112 406 486 Glyceryl trinitrat

(Nitroglycerin)

Uống

113

114

407 487 Isosorbid (dinitrat hoặc

mononitrat)

Uống

115 408 488 Nicorandil Uống

116 409 489 Trimetazidin Uống

9.2. Thuốc chống loạn nhịp

117 410 490 Adenosin triphosphat Uống

118 411 491 Amiodaron (hydroclorid) Uống

119 415 495 Ivabradin Uống

120 418 499 Propranolol (hydroclorid) Uống

121 419 500 Sotalol Uống

122 420 501 Verapamil (hydrochlorid) Uống

9.3.Thuốc điều trị tăng huyết áp

123 421 502 Acebutolol Uống

124 422 503 Amlodipin Uống

125 423 504 Benazepril hydroclorid Uống

126 424 505 Bisoprolol Uống

127 506 Bisoprolol + hydroclorothiazid Uống

128 425 507 Candesartan Uống

129 426 508 Captopril Uống

130 427 509 Carvedilol Uống

131 428 510 Cilnidipin Uống

132 429 511 Clonidin Uống

133 431 513 Doxazosin Uống

141

134 432 514 Enalapril Uống

135 433 515 Felodipin Uống

136 434 516 Hydralazin Uống

137 435 517 Imidapril Uống

138 436 518 Indapamid Uống

139 437 519 Irbesartan Uống

140 520 Irbesartan + hydroclorothiazid Uống

141 438 521 Labetalol Uống

142 439 522 Lacidipin Uống

143 440 523 Lercanidipin (hydroclorid) Uống

144 441 524 Lisinopril Uống

145 442 525 Losartan Uống

146 526 Losartan + hydroclorothiazid Uống

147 443 527 Methyldopa Uống

148 444 528 Metoprolol Uống

149 445 529 Moxonidin Uống

150 446 530 Nebivolol Uống

151 447 531 Nicardipin Uống

152 448 532 Nifedipin Uống

153 450 534 Perindopril Uống

154 535 Perindopril + amlodipin Uống

155 536 Perindopril + indapamid Uống

156 451 537 Quinapril Uống

157 452 538 Ramipril Uống

158 453 539 Rilmenidin Uống

159 454 540 Telmisartan Uống

160

541 Telmisartan +

hydroclorothiazid Uống

161 455 542 Valsartan Uống

162 543 Valsartan + hydroclorothiazid Uống

9.4.Thuốc điều trị suy tim

163 458 547 Carvedilol Uống

164 459 548 Digoxin Uống

9.5.Thuốc chống huyết khối

165 464 555 Acenocoumarol Uống

166 556 Acetylsalicylic acid Uống

167 466 558 Clopidogrel Uống

142

168

560 Dipyridamol + acetylsalicylic

acid Uống

9.6. Thuốc hạ lipid máu

169 473 566 Atorvastatin Uống

170 474 567 Bezafibrat Uống

171 475 568 Ciprofibrat Uống

172 476 569 Fenofibrat Uống

173 477 570 Fluvastatin Uống

174 478 571 Gemfibrozil Uống

175 479 572 Lovastatin Uống

176 480 573 Pravastatin Uống

177 481 574 Rosuvastatin Uống

178 482 575 Simvastatin Uống

9.7.Thuốc khác

179 483 576 Buflomedil (hydroclorid) Uống

180 486 579 Citicolin Uống

181 489 582 Ginkgo biloba Uống

182 492 587 Nimodipin Uống

183 495 590 Piracetam Uống

184 500 596 Vinpocetin Uống

X. THUỐC LỢI TIỂU

185 575 687 Furosemid Uống

186 576 688 Hydroclorothiazid Uống

187 578 690 Spironolacton Uống

XI. THUỐC ĐƯỜNG TIÊU HÓA

11.1.Thuốc kháng acid và các thuốc chống loét khác

tác dụng trên đường tiêu hóa

188 580 692 Aluminum phosphat Uống

189

581 693 Atapulgit hoạt hóa + hỗn hợp

magnesi carbonat-nhôm

hydroxid Uống

190 585 697 Famotidin Uống

191 587 699 Lanzoprazol Uống

192

588 700 Magnesi carbonat + nhôm

hydroxit + atropin sulfat + calci

alumina carbonat Uống

193

701 Magnesi hydroxid + nhôm

hydroxid Uống

143

194

702 Magnesi hydroxid + nhôm

hydroxid + simethicon Uống

195

703 Magnesi trisilicat + nhôm

hydroxyd Uống

196 590 707 Nizatidin Uống

197 591 708 Omeprazol Uống

198 592 709 Esomeprazol Uống

199 593 710 Pantoprazol Uống

200 594 711 Rabeprazol Uống

201 595 712 Ranitidin Uống

202 596 714 Rebamipid Uống

203 713 Ranitidin + bismuth + sucralfat Uống

204 597 715 Sucralfat Uống

205 595 712 Ranitidin Uống

11.2.Thuốc chống nôn

206 600 718 Dimenhydrinat Uống

207 601 719 Domperidon Uống

208 603 721 Metoclopramid Uống

11.3.Thuốc chống co thắt

209 606 724 Alverin (citrat) Uống

210 725 Alverin (citrat) + simethicon Uống

211 610 730 Hyoscin butylbromid Uống

212 611 731 Mebeverin hydroclorid Uống

213 613 733 Papaverin hydroclorid Uống

11.4. Thuốc tẩy, nhuận tràng

214 617 737 Bisacodyl Uống

215 622 743 Lactulose Uống

216

624 745 Macrogol (polyetylen glycol

hoặc polyoxyethylen glycol) Uống

217

746

Macrogol (Polyetylen glycol) +

natri sulfat + natri bicarbonat +

natri clorid + kali clorid

Uống

11.5.Thuốc điều trị tiêu chảy

218

628 752 Atapulgit mormoiron đã hoạt

hóa Uống

219 629 753 Bacillus subtilis Uống

220 754 Bacillus claussii Uống

144

221 631 756 Dioctahedral smectit Uống

222 632 757 Diosmectit Uống

223 635 761 Lactobacillus acidophilus Uống

224 636 762 Loperamid Uống

225 639 767 Racecadotril Uống

226 640 768 Saccharomyces boulardii Uống

11.6.Thuốc điều trị trĩ

227

641

770

Cao ginkgo biloba +

heptaminol clohydrat +

troxerutin Uống

228 642 771 Diosmin Uống

229 772 Diosmin + hesperidin Uống

11.7.Thuốc khác

230 645 776 Arginin Uống

231 777 Arginin citrat Uống

232 778 Arginin hydroclorid Uống

233 646 779 Biphenyl dimethyl dicarboxylat Uống

234 651 784 L-Ornithin - L- aspartat Uống

235 654 787 Pancreatin Uống

236 655 788 Phospholipid đậu nành Uống

237 656 789 Simethicon Uống

238 790 Simethicon + phloroglucinol Uống

239 657 791 Silymarin Uống

240 660 794 Trimebutin maleat Uống

241 662 796 Ursodeoxycholic acid Uống

XII. HOCMON VÀ CÁC THUỐC TÁC ĐỘNG VÀO

HỆ THỐNG NỘI TIẾT

12.1. Hocmon thượng thận và những chất tổng hợp

thay thế

242 666 802 Budesonid Dạng hít

243 803 Budesonid/formoterol Dạng hít

244 676 818 Methyl prednisolon Uống

245 819 Prednisolon acetat Uống

246

820 Prednisolon

metasulfobenzoat natri Uống

247 677 821 Prednison Uống

145

12.2. Insulin và nhóm thuốc hạ đường huyết

248 697 843 Acarbose Uống

249 698 844 Clorpropamid Uống

250 699 845 Glibenclamid Uống

251 700 846 Gliclazid Uống

252 701 847 Glimepirid Uống

253 702 848 Glipizid Uống

254 703 849 Insulin tác dụng trung bình (I) Tiêm

255 850 Insulin tác dụng ngắn (S) Tiêm

256 851 Insulin trộn (M) Tiêm

257 852 Insulin chậm Tiêm

258 853 Insulin tác dụng kéo dài (L) Tiêm

259 704 854 Metformin Uống

260 855 Metformin + glibenclamid Uống

261 705 856 Pioglitazon Uống

262 706 857 Repaglinid Uống

263 707 858 Voglibose Uống

12.3.Hocmon tuyến giáp, cận giáp và thuốc kháng giáp

trạng tổng hợp

264 708 859 Benzylthiouracil Uống

265 709 861 Carbimazol Uống

266 710 862 Levothyroxin (muối natri) Uống

267 711 863 Propylthiouracil (PTU) Uống

268 712 864 Thiamazol Uống

12.4. Thuốc điều trị đái tháo nhạt

269 714 866 Desmopressin Uống

270 716 868 Vasopressin Uống

XIII. THUỐC GIÃN CƠ VÀ ỨC CHẾ

CHOLINESTERASE

271 724 876 Eperison Uống

272 726 878 Mephenesin Uống

273 880 Neostigmin bromid Uống

274 730 883 Pyridostigmin bromid Uống

275 733 886 Tizanidin hydroclorid Uống

146

276 734 887 Tetrazepam Uống

277 736 889 Tolperison Uống

XIV. THUỐC CHỐNG RỐI LOẠN TÂM THẦN

14.1.Thuốc an thần

278 816 1000 Diazepam Uống

279 817 1002 Etifoxin chlohydrat Uống

280 818 1003 Hydroxyzin Uống

281 819 1004 Lorazepam Uống

282 821 1006 Rotundin Uống

14.2.Thuốc gây ngủ

283 822 1007 Zolpidem Uống

284 823 1008 Zopiclon Uống

14.3.Thuốc chống rối loạn tâm thần

285 824 1009 Amisulprid Uống

286 826 1011 Clorpromazin (hydroclorid) Uống

287 832 1017 Levosulpirid Uống

288 835 1020 Paroxetin Uống

289 836 1021 Prazepam Uống

290 839 1024 Sulpirid Uống

14.4.Thuốc chống trầm cảm

291 844 1029 Amitriptylin (hydroclorid) Uống

292 845 1030 Clomipramin Uống

293 846 1031 Fluoxetin Uống

XV. THUỐC TÁC DỤNG TRÊN ĐƯỜNG HÔ HẤP

15.1. Thuốc chữa hen và bệnh phổi tắc nghẽn mãn

tính

294 853 1038 Bambuterol Uống

295 1039 Budesonid Dạng hít

296 Budesonid + formoterol Dạng hít

297 854 1042 Fenoterol + ipratropium Thuốc xịt mũi, họng

298 Dạng khí dung

299 855 1043 Formoterol fumarat Khí dung; nang

300 856 1044 Ipratropium Khí dung, uống

147

301 1046 Salbutamol (sulfat) Uống

302 1047 Salbutamol + ipratropium Khí dung

303

858 1048 Salmeterol

+ fluticason propionat

Khí dung; Dạng hít; bột

hít

304 859 1049 Terbutalin Uống; Khí dung

305

1050 Terbutalin sulfat

+ guaiphenesin Uống

306 860 1051 Theophylin Uống

307

Uống (viên giải phóng

chậm)

308 861 1052 Tiotropium Uống, khí dung

15.2. Thuốc chữa ho

309 1053 Alimemazin Uống

310 862 1054 Ambroxol Uống

311 863 1055 Bromhexin (hydroclorid) Uống

312 864 1056 Carbocistein Uống

313

865 1057 Codein camphosulphonat

+ sulfoguaiacol + cao mềm

Grindelia

314 1058 Codein + terpin hydrat Uống

315 866 1059 Dextromethorphan Uống

316 1063 N-acetylcystein Uống

15.3. Thuốc khác

317 785 963 Betahistin Uống

318

788 966 Fluticason propionat Dùng ngoài; khí dung,

phun mù, dạng xịt ,

dạng hít

XVI. DUNG DỊCH ĐIỀU CHỈNH NƯỚC, ĐIỆN

GIẢI, CÂN BẰNG ACID-BASE VÀ CÁC DUNG

DỊCH TIÊM TRUYỀN KHÁC

319 875 1072 Kali clorid Uống

320

1073 Kali glutamat

+ magnesi glutamat Uống

321

876 1074 Magnesi aspartat

+kali aspartat Uống

148

322

1075 Natri clorid + kali clorid

+ natri citrat + natri bicarbonat

+ glucose (Oresol) Uống

323

1076 Natri clorid + kali clorid

+ natri citrat + glucose khan Uống

XVII.KHOÁNG CHẤT VÀ VITAMIN

324

884 1094 Calci + vitamin D3 + kẽm

+ đồng + magnesi Uống

325 1095 Calci acetat Uống

326 1097 Calci carbonat Uống

327

1098 Calci carbonat

+ calci gluconolactat Uống

328

1099 Calci carbonat + vitamin D3 Uống

329 1102 Calci folinat Uống

330 1103 Calci lactat Uống

331

1108 Calci glucoheptonat

+ Vitamin D3

332 1110 Calci gluconolactat Uống

333 885 1113 Calcitriol Uống

334 886 1114 Mecobalamin Uống

335 889 1120 Tricalcium phosphat Uống

336 891 1123 Vitamin B1 Uống

337 1124 Vitamin B1 + B6 + B12 Uống

338 1125 Vitamin B1 + B6 + B12 + Sắt Uống

339 1126 Vitamin B1 + B6 + C + PP Uống



342 1131 Vitamin B6 + magnesi (lactat) Uống

343 1132 Vitamin B12 Uống

344 896 1137 Vitamin C + rutine Uống

345 898 1140 Vitamin E Uống

346 900 1143 Vitamin PP Uống

Documents

5 phac do khoa kb