IL CANCRO DEL COLON RETTO
Prof. Luigi SantiniLezione del 28.10.2010-EPIDEMIOLOGIA-Iniziamo
con qualche dato epidemiologico: Il cancro del colon retto la
seconda causa di morte per tumore; La maggiore incidenza si ha
negli USA e nellEuropa Nord-occidentale; qui siamo nellambito dei
fattori dietetici; ad esempio, laumento del consumo di determinati
alimenti pu determinare lalterazione della flora batteria del colon
retto fino ad indurre un cancro. C uno studio sui Giapponesi che
migrano e gi in seconda generazione raggiungono lincidenza del
cancro del colon-retto del luogo in cui si sono trasferiti (e
contestualmente si riduce invece lincidenza dei carcinomi tipici
dei loro luoghi dorigine, come quello gastrico e quello esofageo)
Negli Usa 50.000 morti / anno (40.000 colon e 10.000 retto) In
Italia 11.000 morti/anno (7.400 colon e 3.700 retto) Il picco di
incidenza si ha intorno ai 60 anniDal punto di vista dei dati
epidemiologici, sebbene non sia possibile ridurne lincidenza (in
Campania abbiamo la pi alta percentuale di obesit infantile ed
adolescenziale e ci ci indica lincongruit delle nostre abitudini
alimentari), si potrebbe per fare prevenzione, educando in un certo
modo la popolazione, e con la diagnosi precoce, perch questo tipo
di tumore se viene diagnosticato in fase precoce ha un ottima
possibilit di cura (ricordiamo che la differenza con il cancro
dello stomaco nella invasione linfonodale, perch a livello della
mucosa gastrica esiste una ricca rete linfatica, per cui nel
momento in cui nasce il tumore possibile che gi vi sia
infiltrazione linfatica, quindi anche nellearly gastric cancer;
proprio per questo ci si pone sempre il problema della
linfoadenectomia, necessaria nellintervento ad intento curativo non
solo per la stadi azione, ma anche per la possibilit di cura del
tumore)Secondo le statistiche pi recenti nellEmisfero occidentale,
lincidenza in aumento (questo labbiamo appena detto, si tratta
soprattutto di un fattore nutrizionale), la mortalit stazionaria
con tendenza alla diminuzione (questo vuol dire che oggi abbiamo
delle possibilit di cura aumentate rispetto agli anni precedenti),
mentre la sopravvivenza a 5 anni significativamente aumentata negli
ultimi decenni (come possibilit di cura abbiamo non solo la
chirurgica, ma anche le terapie chemio e radioterapiche, di cui si
scoperta una recente efficacia sulle metastasi epatiche).
-EZIOLOGIA-Le condizioni predisponenti e i fattori ambientali
sono i due momenti che insieme determinano linsorgenza del
cancro.Tra i fattori ambientali annoveriamo: Dieta ricca di grassi;
Carenza di calcio; pH alcalino delle feci; Dieta povera di verdura,
frutta e cereali.
Invece tra le condizioni predisponenti ricordiamo: Familiarit
per K colorettale: Poliposi adenomatosa familiare (ricordate sempre
la sequenza polipo-cancro, per cui un polipo di 3 cm gi considerato
un cancro in situ; con il polipo il problema sta nellandare a
verificare se la trasformazione interessa anche la base del polipo,
in tal caso se raggiunge la muscolaris mucosae potrebbe avere gi
dato infiltrazione linfatica), S. di Lynch (s.ereditaria di ca del
colon senza poliposi), s.di Gardner ; Polipi neoplastici: adenomi
villosi, tubulo-villosi, tubulari; Malattie infiammatorie croniche
dellintestino: degenerazione maligna nel 7-15%, perch lo stato
infiammatorio cronico e linfezione che si determinano in
corrispondenza della ulcere danno luogo alla formazione di ascessi
ed altri processi infiammatori cronici che possono essere il primum
movens verso la trasformazione delle cellule; Polipi amartomatosi,
sindrome amartomatosa di Peutz-Jeghers; Pregresse patologie
neoplastiche; Irradiazione della pelvi.
-DATI GENETICI-Sicuramente conoscete bene queste mutazioni:
Mutazione del gene apc (adenoma poliposis coli) sul braccio lungo
del cromosoma 5; Mutazione del gene ras (cromosoma 12); Delezione
del gene dcc ( cromosoma 18); Delezione e mutazione del gene
P53.
-DISTRIBUZIONE- Cieco e colon ascendente: 16 % Trasverso e
flessura splenica: 8% Colon discendente: 6 % Sigma : 20 % Retto: 50
%Man mano che si va dal colon dx al retto aumenta la percentuale.
Dal punto di vista della terapia chirurgica, avremo maggiori
problemi dal punto di vista della qualit della vita, quando il
tumore si trova a livello del retto; a questo livello ci giochiamo
tutto nella resezione-anastomosi, cercando di evitare una
colostomia definitiva.La patogenesi del cancro a livello del sigma
particolare, perch qui in caso di stipsi si ha maggiore ristagno di
feci; un altra riflessione da fare quella sul cancro a livello del
cieco-colon ascendente, cio il tratto inizia lassorbimento
dellacqua e la formazione delle feci; per questo tipo di
localizzazione fu ipotizzata la possibilit di aumento di incidenza
nei pazienti colecistectomizzati.Piccolo excursus sulla calcolosi
della colecisti: c un atteggiamento diverso tra medici e
chirurghi.Il medico di solito tende a non far operare il
paziente.Nella calcolosi della colecisti le complicanze non sono
poche (16 o 18) e se i calcoli sono piccoli c la possibilit di
pancreatite; il calcolo unico in genere asintomatico e anche se il
clinico tende a non far operare il paziente, lOMS stabilisce che se
durante un check-up generico si ritrova una calcolosi della
colecisti il paziente deve essere operato, perch lassociazione con
il cancro intorno al 92-93% (tra laltro la sopravvivenza di questo
genere di cancro molto bassa e la sua incidenza in aumento).
Inoltre, molto spesos il cancro della colecisti si manifesta
clinicamente come una colecistite in fase acuta.
-CLASSIFICAZIONE- una classificazione anatomo-clinica, significa
che noi possiamo farla solo dopo aver asportato il tumore, per far
s che lanatomo-patologo possa stabilire quanto infiltrata la
parete.
Classificazione di Dukes modificata da Astler e Coller la
classificazione che ha storicamente guidato la chirurgia del cancro
del colon-retto.Nella programmazione terapeutica importante
conoscere quanti pi dati possibile, per questo negli ultimi anni
sta prendendo piede la classificazione endoscopica (vedi sbob
seguente, di Salvo)
A: Neoplasia confinata a mucosa e sottomucosaI linfonodi sono
dopo la muscolare propria; se nella crescita ci troviamo nello
stadio A al momento della diagnosi, con lintevento chirurgico
abbiamo guarito il paziente. Questo vale anche per lo stadio B. B:
questo viene suddiviso in:B1: Neoplasia che invade la muscolaris
propria, ma non si estende oltreB2: Neoplasia che si estende oltre
la muscolaris propria C: si suddivide in:C1: come B2, ma con
metastasi linfonodali a stazioni vicine (peri-coliche)C2: come B2,
ma con metastasi linfonodali a stazioni lontane D: metastasi a
distanza
(la classificazione del parametro C lho modificata secondo i
testi, visto che il prof fa un po di confusione; pertanto probabile
che la troviate diversa dai vostri appunti ;) )Quando si fa una
resezione anteriore, la mesenterica inferiore viene legata alla sua
origine, per cui indispensabile scendere langolo sinistro del
colon; la legatura pu essere alta o bassa, cio noi possiamo legare
sullarcata di Drummond, cio sulla parte colica e troviamo i
linfonodi l. Per se noi andiamo ad asportare quel tratto e non
leghiamo la mesenterica inferiore allorigine sullaorta, possiamo
avere una falsatura nella classificazione, perch questi sono i
linfonodi allorigine che non dobbiamo dimenticare di analizzare.Se
si fa una resezione segmentaria, vengono legati solo i vasi
corrispondenti alla parte di intestino asportato,se invece fa
unemicolectomia sinistra bisogna andare non solo a legare la
mesenterica inferiore allorigine, ma dobbiamo anche scendere
langolo sinistro.
Da questa classificazione deriva pure il TNM, che possiamo
considerare come una classificazione pi generale di tutto il
quadro, mentre questa di Dukes modificata da Astler e Coller
proprio una classificazione anatomo-clinica specifica del cancro
del colon-retto.
- CLINICA-Qui sono associati sintomi e localizzazione: Colon
destro: anemia, massa palpabile, dolori addominali; un tipo
vegetante che cresce allinterno del lume (il colon di destra molto
ampio), mentre invece nel colon di sinistra di tipo stenosante.La
massa palpabile un reperto obiettivabile solo tardivamente, mentre
possibile porre ecograficamente una diagnosi di alterazione della
parete del colon in un periodo molto precoce.L ecografia oggi
rappresenta un valido supporto alla diagnosi, mentre prima, ad
esempio per lappendicite, la clinica era lunico mezzo per la
diagnosi (con il rischio di resecare appendici innocenti, mentre
con la verifica ecografica ci sono reperti inequivocabili, come una
raccolta in caso di appendicite acuta o un aumento di volume
dellappendice stessa).In questa fase c spesso anche diarrea,
leucocitosi e febbre serotina. Colon sinistro: modificazioni
dellalvo, sangue nelle feci, dolori addominali, sub-occlusioni. Ci
sar sicuramente una modificazione dellalvo e bisogna fare delle
indagini per andarne a verificare la genesi. Retto: il primo
sintomo la perdita di sangue, ma ancora prima di ci c tenesmo, il
senso di occupazione dellampolla rettale e la distensione
dellampolla lo stimolo cronico dello sfintere e d un riflesso
allapparato sfinteriale.
-DIAGNOSTICA- Anamnesi, tenendo bene in mente il punto di vista
fisiopatologico, il parlare con il paziente pu gi condurci ad una
presunta diagnosi; E.O. delladdome, anche se lecografia delladdome
ci d certamente una serie di informazioni pi complete (mettiamo un
occhio nelladdome); Esplorazione rettale, dovrebbe far parte del
bagaglio di ogni medico generico e non solo del chirurgo; Indagine
di primo livello: pancolonscopia + biopsia; la pancolonscopia la
prima indagine da fare in caso di sospetto; Altre indagini (pi ad
ampio spettro): Ricerca del sangue occulto nelle feci (soprattutto
nello screening di massa) e Rx con clisma opaco (serve per studiare
dal punto di vista morfologico il colon, soprattutto per quanto
riguarda la parete, clisma opaco a doppio contrasto che vernicia le
pareti del colon e ci fornisce ulteriori informazioni; ad esempio
probabile che un cancro escavato non si veda se non con un doppio
contrasto, cio aria e m.d.c.); Indagini di II livello; per vedere
in che stadio della malattia ci troviamo studiamo gli organi che
sono correlati al tumore (il cancro del colon metastatizza al
fegato, al cervello e al polmone); per cui facciamo ecografia
addominale, TC torace,addome e pelvi, RX torace, eco-endoscopia,
scintigrafia ossea. Leco-endoscopia un esame di impareggiabile
utilit nel caso di cancro del retto, in quanto questo tratto di
intestino non rivestito da sierosa, quindi il chirurgo deve essere
pi attento nella programmazione terapeutica di un intervento che
preserva gli sfinteri, altrimenti si rischia di lasciare il tumore
in sede; per questo lecografia endo-rettale fondamentale, perch non
solo ci dice la penetrazione degli strati della parete del viscere,
ma ci d informazione sui linfonodi e sul mesoretto, il clou della
recidiva locale nel cancro del retto.
-CRITERI PER LA PROGRAMMAZIONE TERAPEUTICA-Abbiamo visto
endoscopicamente il tumore, abbiamo effettuato gli esami
strumentali (per controllare lo stato linfonodale e la presenza di
metastasi a distanza), ora bisogna formulare una programmazione
terapeutica. Questa si basa su fattori generali e fattori
locali.
1. Fattori generali (relativi al paziente) Et, dobbiamo tenere
conto dellentit dellintervento e bisogna stabilire se il paziente
in grado di sostenerlo; Sesso, le donne sono anatomicamente pi
fortunate, in quanto hanno un bacino pi largo rispetto a quello
degli uomini, in cui pi difficile lavorare; Stato nutrizionale, se
lammalato cachettico la terapia si orienta pi verso la palliazione;
Affezioni concomitanti (obesit, ipertensione e diabete), sono
fattori che si valutano assieme all anestesista-rianimatore;
Patologie specifiche (cardiopatia, nefropatia, epatopatia,
etc).
2. Fattori locali (relativi alla neoplasia)Ricordiamo che il
nostro intervento si propone come curativo; per cui sulla base dei
dati seguenti si decide il tipo di intervento da eseguire: Tipo
istologico (prevalentemente adenocarcinoma); Grado di malignit (il
grading importante perch ci da indicazione rispetto allaggressivit
della neoplasia); Estensione regionale (anche se non conosciamo
ancora il grado di classificazione sec. Astler e Coller, possiamo
prevederlo grazie alla TC o allecografia); Metastatizzazione a
distanza (polmonari, epatiche, cerebrali); frequentemente si
ritrovano metastasi epatiche e bisogna valutare se possibile un
intervento in un tempo unico che miri a resecare sia il tumore a
livello del colon che le metastasi a livello del fegato, oppure se
bisogna procrastinare lintervento sul fegato. Le metastasi epatiche
vengono distinte in: unilobari o bilobari, uniche o
multiple.Rispetto al carcinoma epatico che ha una vascolarizzazione
di tipo arterioso, la metastasi epatica ha una vascolarizzazione di
tipo portale.
-TERAPIA CHIRURGICA-Fattori prognostici:(per prevedere la
sopravvivenza che spetta alla situazione oncologica giunta alla
nostra osservazione) Stadio della neoplasia, con la pancolonscopia
e gli altri esami stabiliamo il TNM (se ci troviamo nello stadio C
sappiamo che la sopravvivenza del 25% a 5 anni); Grado di malignit
(importante perch una neoplasia pi maligna da pi facilmente sia
recidiva locale sia metastasi a distanza); Urgenza clinica, questo
un fattore prognostico importante: se il paziente va in occlusione
(questo si verifica soprattutto a livello del sigma, il cui lume
esiguo), anche se il tumore piccolo, si dice che la sopravvivenza
peggiora, perch nellocclusione, dal punto di vista fisiopatologico,
c una maggiore pressione e dilatazione a livello del tumore, questo
forza la pressione a livello linfatico e si ha una maggiore
diffusione di cellule neoplastiche. Daltronde difficile che
troviate un cancro del retto in occlusione, perch lampolla rettale
ampia ed difficile che si occluda il lume, comunque la crescita del
tumore a parete determina un aumento di pressione a livello delle
vene, che non riescono a scaricare e allora si ha una partenza di
cellule neoplastiche. Ricordiamoci che nel distretto
medio-inferiore del retto, la vascolarizzazione non solo di tipo
portale, ma anche di tipo cavale, perch le emorroidarie inferiori
scaricano attraverso le pudende nella vena cava.
Poi c una rete a bassa pressione, via di Batson, via vertebrale
di scarico, che si apre quando c un aumento di pressione
(raramente). E una via normalmente non pervia che dunque non viene
utilizzata, solo quando c un aumento di pressione in alcuni
distretti, come quello del retto inferiore, il sangue pu scaricare
attraverso le vertebrali e dunque causare metastasi non al fegato,
ma vertebrali, della teca cranica e dellencefalo.In caso di
perforazione si ha la disseminazione di cellule neoplastiche a
livello peritoneale.Per ovviare a questo aumento di pressione sul
tumore dato dal maneggiamento del tumore da parte del chirurgo,
alcuni autori anglosassoni hanno descritto la tecnica no-touch;
quando si apre e si vede dov il tumore, il primo atto chirurgico
deve essere quello di andare a legare larteria mesenterica
inferiore allorigine sullaorta e la vena mesenterica inferiore sul
margine pancreatico (la vena mesenterica inferiore scarica nella
splenica, che poi assieme alla mesenterica superiore forma il
tronco di Henle e la vena porta).Con questo atto chirurgico
preventivo, anche se poi si maneggia il tumore, si previene la
disseminazione delle cellule neoplastiche che rimangono nel
contesto del pezzo da asportare; tuttavia non si hanno grossi
miglioramenti in termini di sopravvivenza; resta comunque il fatto
che il chirurgo deve eseguire le manovre chirurgiche secondo un
razionale, per evitare in ogni caso la disseminazione delle cellule
neoplastiche
Fattori prognostici nella chirurgia radicale (curativa) Grado di
infiltrazione della parete T Diffusione linfonodale N Numero di
metastasi linfonodali Infiltrazione vasi ematici e linfatici
Aneuploidia Occlusione Perforazione Grado di differenziazione Et
del pazienteUn tumore a cellule a castone rappresenta una tragedia
e lammalato sopravvive orientativamente 7-8 mesi.
-TERAPIA CHIRURGICA-1. Colon: Resezione: esiste una resezione ad
intento curativo ed una resezione ad intento palliativo;
Derivazione: sono interventi pi estremi, ad esempio li usciamo in
pazienti defedati o anziani o quando il tumore ha infiltrato altri
organi addominali come gli ureteri, la vena cava, laorta, insomma
quando il tumore non asportabile; ad esempio se si tratta del colon
destro si fa una ileo-trasversostomia in modo da by-passare il
tumore. Esistono derivazioni esterne (colostomia, si fa ad esempio
in una pelvi congelata, un cancro del retto in fase di diffusione a
vescica utero e altri organi addominali) ed interne (by-pass, si fa
per lo pi quando si tratta del colon destro).
-INTERVENTI CHIRURGICI-- Se interveniamo sul colon destro
dobbiamo andare a legare la colica destra, ramo della mesenterica
superiore. - Se il cancro si trova al retto, bisogna legare la
mesenterica inferiore; a questo punto si crea un problema di
tecnica, ovvero di vascolarizzazione, per cui bisogna portare gi
langolo sinistro del colon dopo averlo liberato ( un tratto fisso,
perch dietro c la IV porzione duodenale e il legamento del Treitz)
e confezionando una anastomosi colo-rettale; per poi come viene
mantenuta la vascolarizzazione? Questo si ha attraverso la colica
sinistra, che crea unanastomosi vascolare tra la parte destra e la
parte sinistra.Questo concetto utile anche nel cancro dellesofago,
quando il colon fatto risalire a sostituzione dellesofago, per cui
bisogna andare a preparare il pezzo in modo da conservare la
vascolarizzazione della colica sinistra e ribaltando il colon a
livello mediastinico.Gli interventi chirurgici sono:1.
EMICOLECTOMIA DESTRA2. EMICOLECTOMIA SINISTRA3. RESEZIONE
ANTERIORE4. AMPUTAZIONE ADDOMINO-PERINEALE, tumore che si trova nel
terzo medio inferiore del retto.
2. RettoA livello del retto noi abbiamo una riflessione
peritoneale (per cui abbiamo una porzione intraperitoneale del
retto, poi c la riflessione peritoneale e quindi una porzione
rettale sfornita di rivestimento sieroso e quindi soggetto ad una
maggiore possibilit di diffusione del tumore, che attraverso il
mesoretto, in cui sono contenuti le arterie, le vene e i linfatici)
La resezione anteriore: alta (anastomosi colo rettale
intraperitoneale) si fa una resezione intraperitoneale, perch si
tratta del retto intraperitoneale; d una maggiore possibilit di
tenuta dellanastomosi, il problema tecnico che prevedere lutilizzo
di una colostomia di protezione allanastomosi determinato dal fatto
che non c il rivestimento sieroso nella parte media ed inferiore
del retto. bassa (anastomosi sottoperitoneale, sec. Knight e
Griffen) unanastomosi meccanica; prima si asporta il tratto diretto
con una cucitrice lineare chiudendo il moncone rettale, poi in modo
trans-anale si introduce una cucitrice termino-terminale (end to
end), si sfonda il retto chiuso dalle graffette, si porta gi il
moncone prossimale e si anastomizza il tutto. ultrabassa
(anastomosi colo-anale), si arrivati fino allasportazione di tutto
il retto con risparmio del canale anale; i vecchi chirurghi (fino
agli anni 60) pensavano che, per mantenere la funzione dellapparato
sfinteriale del canale anale, era necessario risparmiare anche una
minima porzione del retto, perch si credeva nella presenza nella
mucosa rettale di propriocettori determinanti il senso di
ripienezza perineale; per cui si facevano molte amputazioni
addomino-perineali sec. Miles, condannando molti pazienti ad una
colostomia definitiva.Lo sfintere anale lunica espressione di
sfintere che pu essere volontariamente costretto per alcuni
secondi, ma che dopo indipendentemente dalla volont si rilascia;
questo alla base del riflesso retto-anale, una delle pi
straordinari meccanismi che abbiamo nel corpo umano, che ci
permette di mantenere la continenza anche se non siamo in uno stato
di coscienza (ad esempio durante il sonno).Poi si scoperto che i
propriocettori determinanti il senso di ripienezza perineale si
trovavamo a livello dellapparato sfinteriale anale, allora era
possibile fare anastomosi colo-anali.Pi si scende pi si accumulano
fattori come lassenza di sierosa ed una vascolarizzazione non buone
per cui si pu avere un alta incidenza di fistole (che si dividono
in cliniche e subcliniche). Per il chirurgo va a ricostruire il
peritoneo e lanastomosi resta extra-peritoneale per cui non ci
dovrebbero essere grossi problemi (comunque dipende dalla entit e
dalla portata della fistola, che se piccola guarisce da sola senza
grossi problemi, mentre se ha una portata maggiore non guarisce da
sola e necessita di un intervento chirurgico con lapertura di un
ano preternaturale che metta a riposo quel tratto dandogli il tempo
di guarire). Amputazione addomino-perineale sec. Miles Derivazione
esterna (colostomia)
Intervento di Hartmann, prevede lasportazione del tratto
interessato dalla patologia, laffondamento del tratto distale e la
colostomia a monte (cio del tratto prossimale).
-PROBLEMATICHE-Il problema della chirurgia del cancro del retto
: mantenere o meno lapparato sfinteriale. Noi dividiamo
chirurgicamente il retto in: retto inferiore, terzo medio e terzo
superiore.In figura di distingue bene la giunzione retto-sigmoidea,
di cui abbiamo gi parlato nellambito delle diverticolosi e che
anche un fattore di rallentamento del transito per la possibilit di
contenimento delle feci. Oltre la giunzione retto-sigmoidea ci sono
anche la valvola di Huston, tutti sistemi che rallentano la
progressione del materiale fecale.Noi abbiamo questi 4 cm di canale
anale, al di sopra delle valvole del Morgagni, incomincia la mucosa
rettale.
Qui invece vedete schematizzata larteria mesenterica inferiore,
con il suo ramo terminale che sarebbe la rettale superiore.Invece
dallarteria iliaca partono la rettale media e la rettale inferiore,
quindi la vascolarizzazione venosa in parte va verso liliaca e in
parte va verso il distretto portale epatico, ecco perch il primo
distretto delle metastasi quello epatico, perch tutto il colon e
tutto il distretto fino al terzo medio del retto va verso il
circolo portale.Mentre il distretto inferiore (a proposito ad
esempio di un cancro dellano, possiamo trovare coinvolti i
linfonodi a livello inguinale) perch lo scarico venoso di quella
zona assicurato dalle vene iliache, tramite le vene
pudende.Postulato di Morrison: se non viene legata larteria
mesenterica allorigine, ma viene legata per una resezione
segmentaria, i linfonodi allorigine di questo vaso non vengono
asportati e quindi non possiamo sapere se sono stati interessati
dalla malattia.Lo stesso accade per il mesoretto, in quanto queste
strutture sono tutte appannaggio del mesoretto; ecco perch nella
fase diagnostica ci vuole lecografia endorettale, non solo per
studiare la diffusione della neoplasia attraverso la parete del
viscere (che in questo caso non ha il rivestimento sieroso), ma
anche per studiare il mesoretto che nellambito di un tessuto
connettivo lasso contiene strutture vascolari e linfoghiandolari
che vanno al retto.Linfoadenectomia Primo livello: stazioni
epicoliche, paracoliche ed intermedie Secondo livello: linfonodi
apicali disposti alla radice e lungo il decorso dei vasi
mesenterici (dal colon ci spostiamo pi centralmente) Terzo livello:
stazioni iuxtaregionali (preaortiche, paracavali -panno
aorto-cavale-, retropancreatiche e spleniche) Stazioni laterali
(nei cancri del retto): iliache comuni, ipogastriche ed
otturatorie; soprattutto nel cancro del retto il problema pi
importante la recidiva locale che abbassa la sopravvivenza; se per
questa recidiva locale si presenta entro i primi due anni si
considera come continuazione di malattia (lintervento non stato
radicale o lo stadio del tumore era avanzato).Negli anni 80,
nellintento di salvaguardare una parte di vascolarizzazione si
lasciava una porzione di mesoretto, in cui restavano tra laltro
anche i linfonodi. In questo modo si aveva poi una recidiva locale
a livello dellanastomosi, ma non perch l cera il tumore, ma perch
quello era un locus minoris resistentiae; la recidiva era dunque
pelvica ed entrava nel retto dallesterno attraverso lanastomosi (e
non dallinterno verso lesterno come ritenevano i vecchi
chirurghi).In quegli anni si considerava necessario tenersi 5 cm al
di sotto del margine apparente del tumore, ma diversi studi
confermarono che era necessario rispettare soli 2 cm al di sotto
del margine apparente anche nei grading pi avanzati (neoplasie
indifferenziate); questo si pu fare in quanto stato dimostrato che
al di l dei 2 cm non cera istologicamente crescita microscopica del
tumore (si gioca sui centimetri in questi casi, pur di mantenere
lintegrit dellapparato sfinteriale).Dunque il mesoretto il clou
della recidiva locale, in quanto valutando nel tempo i risultati di
diversi studi di follow-up il problema si focalizz sul mesoretto;
alcuni autori sostenevano la necessit di asportare solo il
mesoretto corrispondente alla parte di viscere coinvolta dalla
neoplasia, per poi si ha la recidiva pelvica (e non anastomotica);
la recidiva trova la sua ragion dessere in quanto si vanno ad unire
le reti sia arteriose, che venose, che linfatiche della rettale
superiore, media ed inferiore.Nel momento in cui si lascia una
parte di mesoretto in sede, l sicuramente ci sono dei linfonodi
responsabili della recidiva pelvica.Oggi nel cancro del terzo medio
del retto bisogna asportare totalmente tutto il mesoretto,
arrivando a fare sempre una anastomosi ultra bassa se vogliamo
stare tranquilli rispetto ad una recidiva locale, che fino a
qualche tempo fa aveva una incidenza molto alta, tanto che alcuni
chirurghi preferivano una amputazione addomino-perineale, cos da
scongiurare il rischio di recidiva (questo tipo di intervento molto
importante e condiziona il paziente per il resto della sua vita,
mentre oggi sono davvero pochi i casi in cui il chirurgo confeziona
una colostomia permanente).Linfoadenectomia addominopelvica
(L.A.P.A.) : intervento molto impegnativo che prevede lasportazione
dei linfonodi a partire dal margine pancreatico, scendendo
sullaorta e la cava, fino alla linfoadenectomia laterale (e cio
iliaca).Quando andiamo a lavorare sul mesoretto, dobbiamo
ricordarci di isolare il IV nervo sacrale, altrimenti si espone il
paziente allimpotenza coheundi . Questo un altro aspetto che
dobbiamo ricordare.Questa LAPA ha un po perso di significato,
restando in auge nel caso in cui il tumore si trovi nel terzo medio
inferiore e quindi nel caso in cui si sicuri che esista una
diffusione linfonodale importante; per oggi con lausilio
dellecografia e della RM possibile stabilire preventivamente
linteressamento linfonodale, per cui se quelle stazioni
linfoghiandolari non sono interessate inutile andare a fare una
linfoadenectomia cos estesa.Lintervento pu essere curativo fino
allo stadio C1. lo stadio di malattia e la storia del tumore ad
incidere sulla sopravvivenza e non lintervento chirurgico; tant
vero che noi definiamo lintervento ad intento curativo e sapremo
poi, dalla classificazione anatomo-clinica, se stato un intervento
curativo o se stato solo un intervento palliativo, perch se mi
trovo in uno stadio pi avanzato (a partire da C2) non pi malattia
dorgano, ma malattia dorganismo.
INTERVENTO DI KNIGHT-GRIFFEN
Si usa una Stappler lineare che chiude (taglia e sutura) il
tratto di colon interessato dal tumore, cos da portarlo via
(fig.1)Con un ausilio esterno, si introduce la GEEA attraverso lano
e si fa una anastomosi termino-terminare (end to end, fig. 3) della
rima di chiusura del moncone rettale con il colon a monte del
tumore, dove viene posizionata una testina della Stappler (chiusa
da una borsa di tabacco, fig. 2). Il raccordo di questi due monconi
tramite la GEEA confeziona una anastomosi colo-anale sec.
Knight-Griffen.
Fig. 1: La porzione di retto interessata dal tumore viene
asportata; a valle si chiude il moncone con questa cucitrice
lineare.
Fig.2: A livello prossimale possiamo vedete la testina della
GEEA chiusa da una borsa di tabacco.
Fig.3: Anastomosi colo-anale.
Fig. 4: Pezzo operatorio con tutto il mesoretto corrispondente e
tutte le stazioni linfonodali mesorettali.
-PROGNOSI-Sopravvivenza a 5 anni: 80-90 % in caso di lesioni
confinate alla sottomucosa (in uno stadio A o B1); 60-70 % in caso
di lesioni che superano la muscolaris propria; 25-40 % in caso di
lesioni con coinvolgimento linfatico regionale (lintervento ancora
un fattore significativo per la sopravvivenza); 5 % in presenza di
metastasi epatiche.Se la diagnosi precoce, possiamo salvare il
paziente.
Sopravvivenza a 5 anni
-CONCLUSIONI- Prevenzione (linee guida del National Cancer
Institute) Ridurre lassunzione di grassi al 30% delle calorie
totali; Includere nella dieta di ogni giorno frutta e verdure;
Evitare lobesit; Aumentare lapporto di fibre a 20-30g /die;
Minimizzare il consumo di cibi molto salati, conservati o
affumicati (questo anche per lo stomaco).
Diagnosi precoce15
