7/26/2019 53326819-laporan-insiden.txt

1/8

Formulir Laporan insiden keselamatan pasien ke KKP-RS

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKITLAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIENKKP-RS(Patient Safety Incident Report)

Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporanbersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian,analisis penyebab dan rekomendasi.

Untuk mengisi

laporan ini

sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden

Keselamatan Pasien (IKP), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai denganpemahaman yang ada.

Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap.Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisis.

Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit(KKP-RS).

I. DATA RUMAH SAKIT:Jenis Rumah Sakit:

Pemerintah / ABRI

Swasta

Tipe RS:

Umum

Khusus

Lain-lainKapasitas tempat tidur : ............................................................ tempat tidurPropinsi (lokasi RS) : ...................................................................................Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KKP-RS : ...................................

7/26/2019 53326819-laporan-insiden.txt

2/8

..............

7/26/2019 53326819-laporan-insiden.txt

3/8

II. DATA PASIENUmur* : 0 - 1 bulan > 1 bulan 1 tahun > 1 tahun - 5 tahun > 5 tahun - 15 tahun > 15 tahun - 30 tahun > 30 tahun - 65 tahun > 65 tahunJenis kelamin Laki-laki PerempuanPenanggung biaya pasien :

Pribadi

Asuransi Swasta

ASKES Pemerintah

Perusahaan*

Tanggal Masuk RS . Jam

III RINCIAN KEJADIAN1. Tanggal dan Waktu InsidenTanggal : Jam 2. Insiden

: ..

3. ..4. Tipe Insiden*

Kejadian Nyaris Cedera/ KNC (Near miss)

Kejadian Tidak diharapkan/KTD (Adverse Event)

Lain-lain ................................................................................ (sebutkan)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

Karyawan: Dokter / Perawat / Petugas lainnya

7/26/2019 53326819-laporan-insiden.txt

4/8

Pasien

Keluarga / Pendamping pasien

Pengunjung

Lain-lain ................................................................................ (sebutkan)

7/26/2019 53326819-laporan-insiden.txt

5/8

6. Insiden terjadi pada*:

Pasien

Karyawan / Dokter

Pengunjung

Pendamping pasien / keluarga

7. Tempat InsidenLokasi kejadian ...........................................................................................8. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)..................................................................................................(sebutkan)9. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab ......................................................................(sebutkan)10. Akibat Insiden Terhadap Pasien*:

Kematian

Cedera Irreversibel/ Cedera Berat

Cedera Reversibel / Cedera Sedang

Cedera Ringan

Tidak ada cedera

11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya:..................................................................................................................

................................................................................

..................................

................................................................................

..................................12. Tindakan dilakukan oleh*:

Tim: terdiri dari .......................................................................(sebutkan)

7/26/2019 53326819-laporan-insiden.txt

6/8

Dokter

Perawat

Petugas lainnya .......................................................................(sebutkan)

13. Apakah kejaclian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*

Ya

TidakApabila Ya isi bagian dibawah iniKapan? dan Langkah/tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerjatersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?

.............................................................................................................

................................................................................

.............................

................................................................................

.............................

................................................................................

.............................

................................................................................

.............................

................................................................................

.............................

7/26/2019 53326819-laporan-insiden.txt

7/8

IV. KATEGORI INSIDEN(Untuk mengisi lihat buku pedoman pelaporan insiden keselamatan pasien)Kategori : ......................................................................................................Komponen : ..................................................................................................Subkomponen : .............................................................................................

V. ANALISIS PENYEBAB INSIDENDalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab dapat menggunakanFaktor kontributor (bisa pilih lebih dan 1, petunjuk pengisian lihat buku pedoman)a. Faktor Eksternal / di luar RSb. Faktor Organisasi dan Manajemenc. Faktor Lingkungan kerjad. Faktor Time. Faktor Petugas & Kinerja & Faktor Tugasf.

Faktor Pasien

g. Faktor Komunikasi

1

Faktor penyebab langsung (Direct / Proximate / Immediate Cause)..

2

Faktor akar penyebab masalah (underlying a root cause)

...

3

Rekomendasi / SolusiNO

NB*

Akar Masalah

Rekomendasi/Solusi

: Pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

Saran : baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

7/26/2019 53326819-laporan-insiden.txt

8/8