ADHD

A. Definisi

Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) merupakan gangguan

perilaku yang paling banyak didiagnosis pada anak-anak dan remaja. Gejala

intinya meliputi tingkat aktivitas dan impulsivitas yang tidak sesuai

perkembangan serta kemampuan mengumpulkan perhatian yang terganggu. Anak

dan remaja yang menderita gangguan tersebut akan sukar menyesuaikan aktivitas

mereka dengan norma yang ada sehingga mereka sering dianggap sebagai anak

yang tidak baik di mata orang dewasa maupun teman sebayanya. Mereka sering

gagal mencapai potensinya dan memiliki banyak kesulitan komorbid seperti

gangguan perkembangan, gangguan belajar spesifik dan gangguan perilaku serta

emosional lainnya (Sign, 2009).

Definisi terbaru dari ADHD pada edisi keempat Diagnostik dan Statistik

Manual of Mental Disorders (DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994)

membedakan antara subtipe diagnostik ditandai dengan tingkat maladaptif dari

kedua kurangnya perhatian dan hiperaktivitas-impulsivitas (tipe gabungan),

maladaptif tingkat kurangnya perhatian saja (tipe terutama lalai), dan tingkat

maladaptif dari hiperaktivitas-impulsivitas sendirian (tipe hiperaktif-impulsif

dominan).

B. Kriteria

ADHD adalah gangguan neurobehavioral paling umum dari masa kanak-

kanak. ADHD merupakan salah satu kondisi yang paling umum dari kesehatan

kronis yang mempengaruhi anak usia sekolah. Gejala inti ADHD yaitu :

1. Inatensi (gangguan pemusatan perhatian)

Inatensi adalah bahwa sebagai individu penyandang gangguan ini

tampak mengalami kesulitan dalam memusatkan perhatiannya. Mereka

sangat mudah teralihkan oleh rangsangan yang tiba-tiba diterima oleh alat

inderanya atau oleh perasaan yang timbul pada saat itu. Dengan

1

demikian mereka hanya mampu mempertahankan suatu aktivitas atau

tugas dalam jangka waktu yang pendek, sehingga akan mempengaruhi

proses penerimaan informasi dari lingkungannya.

2. Hiperaktif (gangguan dengan aktivitas yang berlebihan)

Hiperaktivitas adalah suatu gerakan yang berlebuhan melebihi gerakan

yang dilakukan secara umum anak seusianya. Biasanya sejak bayi

mereka banyak bergerak dan sulit untuk ditenangkan. Jika

dibandingkan dengan individu yang aktif tapi produktif, perilaku

hiperaktif tampak tidak bertujuan. Mereka tidak mampu mengontrol dan

melakukan koordinasi dalam aktivitas motoriknya, sehingga tidak dapat

dibedakan gerakan yang penting dan tidak penting. Gerakannya

dilakukan terus menerus tanpa lelah, sehingga kesulitan untuk memusatkan

perhatian.

3. Impulsivitas (gangguan pengendalian diri)

Impulsifitas adalah suatu gangguan perilaku berupa tindakan yang

tidak disertai dengan pemikiran. Mereka sangat dikuasai oleh

perasaannya sehingga sangat cepat bereaksi. Mereka sulit untuk

memberi prioritas kegiatan, sulit untuk mempertimbangkan atau

memikirkan terlebih dahulu perilaku yang akan ditampilkannya. Perilaku

ini biasanya menyulitkan yang bersangkutan maupun lingkungannya.

(Reiff et al., 1993; Barkley, 1996).

C. Epidemiologi

Prevalensi yang dilaporkan pada anak yang mengalami ADHD bervariasi

dari 2 sampai 18 persen, tergantung pada kriteria diagnostik dan populasi yang

dipelajari (Barabaresi et al., 2004; Froechlich et al., 2007). Prevalensi ADHD

pada anak usia sekolah adalah 8 - 10 persen, hal tersebut menjadikan ADHD

sebagai salah satu gangguan yang paling umum pada masa kanak-kanak (Pliszka,

2007; Merikangas et al, 2007)

2

Rasio ADHD pada anak laki-laki dibandingkan dengan anak perempuan

yaitu 4:1 ( untuk ADHD yang didominasi oleh hiperaktif) dan 2:1 (untuk ADHD

yang didominasi oleh inatensi/kesulitan dalam memusatkan perhatian) (Green et

al, 1999). Hasil survey yang dilakukan oleh National Survey of Children’s Health

(NSCH) ada tahun 2007, prevalensi ADHD untuk anak laki-laki adalah 13,2 %

dan pada anak perempuan 5,6 % (CDC, 2010). Di Inggris, survei dari 10.438

anak-anak antara usia 5 dan 15 tahun menemukan bahwa 3,62% dari anak laki-

laki dan 0,85% anak perempuan telah ADHD (Ford dkk, 2003).

D. Etiologi

Menurut Philips et al (2007), etiologi ADHD melibatkan saling

keterkaitan antara faktor genetik dan lingkungan .

1. Pengaruh genetik

Gejala ADHD menunjukkan pengaruh genetik yang cukup kuat. Twin

studi menunjukkan bahwa sekitar 75% dari variasi gejala ADHD di dalam

populasi adalah karena faktor genetik (heritabilitas perkiraan 0,7-0,8).

Pengaruh genetik tampaknya mempengaruhi distribusi gejala ADHD di

seluruh penduduk dan bukan hanya dalam kelompok sub klinis.

2. Pengaruh lingkungan

Berbagai faktor yang mempengaruhi perkembangan otak saat perinatal

dan anak usia dini berhubungan dengan peningkatan risiko ADHD tanpa

gangguan hiperaktif. Faktor biologis yang berpengaruh terhadap ADHD

yaitu ibu yang merokok, mengkonsumsi alkohol, dan mengkonsumsi heroin

selama kehamilan; berat lahir sangat rendah dan hipoksia janin; cedera otak;

dan terkena racun. Faktor risiko tidak bertindak dalam isolasi, tapi

berinteraksi satu sama lain. Sebagai contoh, risiko ADHD terkait dengan

konsumsi alkohol ibu pada kehamilan mungkin lebih kuat pada anak-anak

dengan gen transporter dopamin.

3

Hasil penelitian Faron dkk, 2000, Kuntsi dkk, 2000, Barkley, 2003

(dalam MIF Baihaqi &Sugiarmin, 2006), yang mengatakan bahwa

terdapat faktor yang berpengaruh terhadap munculnya ADHD :

a. Faktor genetika

Bukti penelitian menyatakan bahwa faktor genetika merupakan

faktor penting dalam memunculkan tingkah laku ADHD. Satu pertiga

dari anggota keluarga ADHD memiliki gangguan, yaitu jika orang

tua mengalami ADHD, maka anaknya beresiko ADHD sebesar 60 %.

Pada anak kembar, jika salah satu mengalami. ADHD, maka

saudaranya 70-80 % juga beresiko mengalami ADHD.

Pada studi gen khusus beberapa penemuan menunjukkan bahwa

molekul genetika gen-gen tertentu dapat menyebabkan munculnya

ADHD. Dengan demikian temuan-temun dari aspek keluarga, anak

kembar, dan gen-gen tertentu menyatakan bahwa ADHD ada

kaitannya dengan keturunan.

b. Faktor neurobiologis

Beberapa dugaan dari penemuan tentang neurobiologis

diantaranya bahwa terdapat persamaan antara ciri-ciri yang muncul

pada ADHD dengan yang muncul pada kerusakan fungsi lobus

prefrontl. Demikian juga penurunan kemampuan pada anak ADHD

pada tes neuropsikologis yang dihubungkan dengan fungsi lobus

prefrontal. Temuan melalui MRI (pemeriksaan otak dengan

teknologi tinggi)menunjukan ada ketidaknormalan pada bagian otak

depan. Bagian ini meliputi korteks prefrontal yang saling

berhubungan dengan bagian dalam bawah korteks serebral secara

kolektif dikenal sebagai basal ganglia. Bagian otak ini berhubungan

dengan atensi, fungsi eksekutif, penundaan respons, dan organisasi

respons. Kerusakan-kerusakan daerah ini memunculkan ciri-ciri yang

serupa dengan ciri-ciri pada ADHD. Informasi lain bahwa anak

4

ADHD mempunyai korteks prefrontal lebih kecil dibanding anak yang

tidak ADHD.

E. Diagnosis

Untuk menemukan kriteria diagnosisnya, penting untuk mengetahui

gejala di bawah ini :

1. Onsetnya sebelum usia 7 tahun (ADHD) atau 6 tahun (HKD)

2. Sudah jelas nampak minimal selama 6 bulan

3. Harus pervasif (ada pada lebih dari 1 setting, misal : rumah, sekolah,

lingkungan sosial)

4. Menyebabkan gangguan fungsional yang signifikan

5. Tidak ada penyebab gangguan mental lainnya ( misal : gangguan

perkembangan pervasif, skizofrenia, gangguan psikotik lainnya, depresi

atau anxietas)

6. Morbiditas penyerta meliputi kegagalan akademis, perilaku antisosial,

delinquency/ kenakalan, dan peningkatan resiko kecelakaan lalulintas

pada remaja. Sebagai tambahan, dapat pula timbul pengaruh yang

dramatis di kehidupan keluarga

Kriteria diagnosis ADHD and HKD telah diubah dengan masing-masing

revisinya di DSM-IV-TR dan ICD10. Mungkin akan ada revisi kriteria

selanjutnya untuk menunjukkan permasalahan yang menonjol seperti subtipe

gangguan, usia onset dan aplikabilitas kriteria melewati batas kehidupan. Kriteria

DSM IV dan ICD-10 saat ini sama, dengan perbedaan secara primer pada derajat

beratnya gejala dan pervasiveness.

1. DSM membagi kriteria menjadi 2 : inatentif dan hiperaktif impulsif. Enam

dari 9 gejala di tiap seksi harus terdapat ‘tipe kombinasi’ dari diagnosis

ADHD. Jika gejala tidak mencukupi untuk diagnosis kombinasi, maka

tersedia diagnosis untuk predominan (ADHDI) dan hiperaktif (ADHD-H).

Gejalanya juga harus : kronis (selama 6 bulan), maladaptif, gangguan secara

fungsional pada 2 atau lebih konteks, inkonsisten dengan tingkat

5

perkembangan dan berbeda dengan gangguan mental lainnya. Jadi DSM

disini mengidentifikasi 3 subtipe ADHD: tipe predominan inatentif (gejala

khas inatensi namun tidak hiperaktivitas/impulsivitas); tipe predominan

hiperaktif impulsif (gejala khas hiperaktivitas/impulsivitas) namun tidak

inatensi); dan tipe kombinasi (yang tanda gejalanya inatensi dan

hiperaktivitas/impulsivitas).

2. ICD menggunakan nomenklatur yang berbeda; Gejala-gejala yang sama

dideskripsikan sebagai bagian dari kelompok gangguan hiperkinetik masa

kanak, dan harus ada inatensi, hiperaktivitas dan impulsivitas; jadi hanya

mengkualifikasikan ADHD ‘tipe kombinasi’.

Kriteria diagnosis ICD bersifat lebih terbatas : gejalanya harus

ditemukan semua pada lebih dari 1 konteks. Lebih jauh lagi, ada kriteria eksklusi

yang sangat terbatas : sedangkan gangguan psikiatrik penyerta yang ada

diperbolehkan berdasarkan DSM-IV-TR, diagnosis gangguan hiperkinetik tidak

dibuat jika kriteria untuk gangguan tertentu lainnya, meliputi keadaaan anietas

ditemukan-kecuali jika gangguan hiperkinetik ini merupakan tambahan dari

gangguan lainnya.

Maka dari itu gangguan hiperkinetik (ICD-10) menggambarkan suatu

kelompok yang membentuk subkelompok berat dari subtipe ADHD kombinasi

milik DSM-IV-TR. Gangguan hiperkinetik lebih jauh lagi dibagi menjadi

gangguan hiperkinetik dengan atau tanpa gangguan konduksi (gangguan tingkah

laku).

Table 1. Kriteria DSM-IV-TR untuk attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)

A. Salah satu (1) atau (2)

1. Gangguan pemusatan perhatian (inatensi) : enam (atau lebih) gejala inatensi berikut telah menetap seama sekurang-kurangnya 6 bulan bahkan sampai tingkat yang maladaptif dan tidak konsisten dengan tingkat perkembangan.a. Sering gagal dalam memberikan perhatian pada hal yang detail dan tidak teliti

dalam mengerjakan tugas sekolah, pekerjaan atau aktivitas lainnya.

6

b. Sering mengalami kesulitan dalam mempertahankan perhatian terhadap tugas atau aktivitas bermain.

c. Sering tidak tampak mendengarkan apabila berbicara langsungd. Sering tidak mengikuti instruksi dan gagal menyelessaikan tugas sekolah,

pekerjaan, atau kewajiban di tempat kerja (bukan karena perilaku menentang atau tidak dapat mengikuti instruksi)

e. Sering mengalami kesulitan dalam menyusun tugas dan aktivitasf. Sering menghindari, membenci atau enggan untuk terlibat dalam tugas yang

memiliki usaha mental yang lama ( seperti tugas disekolah dan pekerjaan rumah)g. Sering menghilangkan atau ketinggalan hal-hal yang perlu untuk tugas atau

aktivitas (misalnya tugas sekolah, pensil, buku ataupun peralatan)h. Sering mudah dialihkan perhatiannya oleh stimuladir dari luar.i. Sering lupa dalam aktivitas sehari-hari

2. Hiperaktivitas impulsivitas : enam (atau lebih) gejala hiperkativitas-implusivitas berikut ini telah menetap selama sekurang-kurangnya enam bulan sampai tingkat yang maladaptif dan tidak konsisten dengan tingkat perkembangan.

Hiperaktivitasa. Sering gelisah dengan tangan dan kaki atau sering menggeliat-geliat di tempat dudukb. Sering meninggalkan tempat duduk dikelas atau di dalam situasi yang diharapkan anak

tetap dudukc. Sering berlari-lari atau memanjat secara berlebihan dalam situasi yang tidak tepat

(pada remaja mungkin terbatas pada perasaan subyektif kegelisahan)d. Sering mengalami kesulitan bermain atau terlibat dalam aktivitas waktu luang secara

tenange. Sering “siap-siap pergi” atau seakan-akan “didorong oleh sebuah gerakan”f. Sering berbicara berlebihan Impusivitasg. Sering menjawab pertanyaan tanpa berfikir lebih dahulu sebelum pertanyaan selesaih. Sering sulit menunggu gilirannyai. Sering menyela atau mengganggu orang lain (misalnya : memotong masuk ke

percakapan atau permainan)B. Beberapa gejala hiperaktif-impulsif atau inatentif yang menyebabkan gangguan telah ada

sebelum usia 7 tahun

C. Beberapa gangguan akibat gejala terdapat dalam 2 (dua) atau lebih situasi (misalnya disekolah atau pekerjaan di rumah)

D. Harus terdapat bukti yang jelas adanya gangguan yang bermakna secara klinis dalam fungsi sosial, akademik dan fungsi pekerjaan

E. Gejala tidak semata-mata selama gangguan perkembangan pervasif, skizopfrenia atau gangguan psikotik lain dan bukan merupakan gangguan mantal lain (gangguan mood, gangguan kecemasan, gangguan disosiatif atau gangguan kepribadian)

7

Adapted from Diagnostic and Statistical Manual of Psychiatric Disorders DSM-IV-TR

(2000) with permission from the American Psychiatric Association.

Table 2. Kriteria ICD-10 untuk gangguan hiperkinetik

1. Kekurangan perhatian - Setidaknya enam gejala perhatian telah berlangsung selama minimal 6 bulan, untuk tingkat yang maladaptif dan tidak konsisten dengan tingkat perkembangan anak:

a. Sering gagal untuk memberikan perhatian dekat dengan rincian, atau membuat kesalahan ceroboh dalam pekerjaan sekolah

b. pekerjaan atau kegiatan lainc. Sering gagal mempertahankan perhatian dalam tugas-tugas atau

kegiatan bermaind. Sering tampak tidak mendengarkan apa yang dikatakan kepadanyae. Sering gagal menindaklanjuti instruksi atau untuk menyelesaikan

tugas sekolah, tugas atau tugas di tempat kerja (bukan karena perilaku oposisi atau kegagalan untuk memahami instruksi)

f. Apakah sering terganggu dalam mengatur tugas dan kegiatang. Sering menghindari atau sangat tidak menyukai tugas-tugas, seperti

pekerjaan rumah, yang memerlukan berkelanjutan mental usahah. Sering kehilangan hal yang diperlukan untuk tugas-tugas tertentu

dan kegiatan, seperti sekolah, tugas, pensil, buku, mainan atau alati. Apakah sering mudah terganggu oleh rangsangan eksternalj. Apakah sering pelupa dalam rangka kegiatan sehari-hari

2. Hiperaktif - Setidaknya tiga gejala hiperaktif telah berlangsung selama minimal 6 bulan, untuk tingkat yang maladaptif dan tidak konsisten dengan tingkat perkembangan anak:

a. Sering gelisah dengan tangan atau kaki atau menggeliat di tempat duduk

b. Sering meninggalkan tempat duduk di kelas atau dalam situasi lain di mana sisa duduk adalah diharapkan

c. Sering berjalan sekitar atau memanjat berlebihan dalam situasi di mana tidak patut (dalam remaja atau orang dewasa, hanya perasaan gelisah dapat hadir

d. Apakah sering terlalu berisik dalam bermain atau memiliki kesulitan dalam melakukan tenang di waktu luang kegiatan

e. Sering menunjukkan pola gigih dari aktivitas motorik yang berlebihan yang tidak substansial diubah oleh konteks sosial atau tuntutan

3. Impulsif - Setidaknya salah satu gejala berikut impulsif telah berlangsung selama minimal 6 bulan, untuk tingkat yang maladaptif dan tidak konsisten dengan tingkat perkembangan anak:

8

a. Sering blurts keluar jawaban sebelum pertanyaan yang telah diselesaikan

b. Sering gagal menunggu di garis atau menunggu putaran dalam permainan atau situasi kelompok

c. Sering menyela atau intrudes pada orang lain (misalnya, puntung ke percakapan orang lain atau permainan)

d. Sering berbicara berlebihan tanpa respon yang tepat untuk kendala sosial

4. Timbulnya gangguan tersebut tidak lebih dari usia 7 tahun.5. Pervasiveness - Kriteria harus dipenuhi lebih dari situasi tunggal, misalnya,

kombinasi dari kurangnya perhatian dan hiperaktif harus hadir baik di rumah maupun di sekolah, atau di sekolah baik dan pengaturan lain mana anak-anak yang diamati, seperti klinik. (Bukti untuk crosssituationality biasanya akan membutuhkan informasi dari lebih dari satu sumber, laporan orang tua tentang perilaku kelas, misalnya, tidak akan cukup.)

6. Gejala dalam 1 dan 3 menyebabkan distress klinis signifikan atau penurunan fungsi sosial, akademis atau pekerjaan.

Adapted from ICD10: Classification of Mental and Behavioural Disorders (1992) with permission from the World Health Organization

F. Differensial Diagnosis

1. Gangguan tingkah laku (anti sosial)

2. Ansietas

3. Gangguan belajar

G. Tatalaksana

Algoritma dasar untuk tatalaksana ADHD (Hill and Taylor, 2001)

9

10

1. Terapi non farmakologis

1) Intervensi Psikososial

a. Intervensi psikososial berdasarkan klinis

i. Intervensi psikososial keluarga

Intervensi psikososial tipe bahavioral yang didasarkan pada

keluarga direkomendasikan untuk terapi behavioral komorbid.

ii. Terapi individual

Intervensi psikososial individual tidak direkomendasikan rutin.

b. Intervensi psikososial berdasarkan sekolah

Anak dengan ADHD/ gangguan hiperkinetik membutuhkan program

intervensi sekolah individual meliputi intervensi behavioral dan

akademik.

2) Intervensi diet

Ada sedikit bukti mengenai keuntungan pemberian suplemen mineral

(besi, magnesium, seng) pada ADHD/gangguan hiperkinetik. Beberapa

bukti menyebutkan kadar seng yang rendah pada rambut dan urin berkaitan

dengan respon yang buruk terhadap methylphenidate, meskipun belum

terdapat studi yang menyebutkan bahwa suplementasi seng dapat

memperbaiki respon terhadap obat. Suplementasi asam lemak esensial

mungkin bermanfaat, khususnya pada individu yang kadar asam lemak tak

jenuhnya rendah. Namun belum ada bukti yang cukup untuk mendukung

pemakaian rutin suplementasi mineral untuk manajemen ADHD (Konofal et

al., 2008).

Permasalahan mengenai gula halus dan zat makanan tambahan buatan

memiliki efek samping pada perilaku anak, masih menjadi konflik. Dalam

11

bukti sekarang ini, tidaklah mungkin merekomendasikan restriksi atau

eliminasi makanan pada anak dengan ADHD (MrCann et al , 2007).

Hal-hal yang bisa diperhatikan dari diet untu anak ADHD/gangguan

hiperkinetik, antara lain :

o Bahan makanan aditif

o Suplementasi asam lemak omega-3 dan omega-6 (Clayton et

al., 2007)

o Suplementasi besi, seng, magnesium (Bilici et al., 2004)

o Antioksidan (Bateman et al., 2004)

3) Intervensi komplementer dan alternatif

Di antaranya meliputi :

o Bach flower remedies (Pintof et al., 2005)

o Homeopathy (Coulter et al., 2007)

o Massage theraphy (Khilnani et al., 2003)

o Neurofeedback (Beauregard et al., 2006)

4) Intervensi sosial dan komunitas

5) Intervensi multimodal

2. Terapi Farmakologis

Terdapat 3 obat lisensi untuk terapi ADHD/ gangguan hiperkinetik di

Amerika Serikat : methylphenidate hydrochloride, dexamfetamine sulphate dan

atomoxetine. Methylphenidate dan atomoxetine digunakan untuk usia 6 tahun

atau lebih, sedangkan dexamphetamine untuk usia 3 tahun atau lebih. Medikasi

tidak direkomendasikan untuk usia pre sekolah.

Inisiasi terapi farmakologis anak ADHD harus di bawah kendali dokter

spesialis, baik psikiatrik anak dan remaja maupun pediatrik, yang telah menjalani

pelatihan penggunaan dan monitoring medikasi psikotropik.

12

Harus dilakukan penilaian fisik dasar terlebih dahulu sebelum terapi

farmakologis dimulai, minimal meliputi : nadi, tekanan darah, berat dan tinggi

badan dengan grafik centile yang sesuai dalam ukuran parameter. EKG

sebaiknya dipertimbangkan pada kasus-kasus tertentu. Klinisi harus

menginformasikan keuntungan potensial dan efek samping medikasi.

Keuntungan lanjutan dan kebutuhan untuk medikasi dinilai minimal 1 tahun

sekali.

1) Psikostimulan

Studi-studi metanalisis dengan kualitas yang tinggi (durasi minimal 2

minggu) menggunakan psikostimulan (methylphenidate dan

dexamphetamine) atau psikostimulant (atomoxetine), menyimpulkan bahwa

keduanya efektif untuk terapi ADHD, meskipun psikostimulan memiliki

pengaruh yang lebih besar. Psikostimulan yang biasa digunakan di USA

adalah methylphenidate (MPH) dan dexamphetamine (DEX).

Methylphenidate tersedia dalam bentuk immediate atau modified release

untuk memfasilitasi medikasi sepanjang hari. DEH digunakan untuk anak

usia 2 tahun atau lebih, sedangkan MPH untuk usia 6 tahun atau lebih. DEX

efektif untuk mengatasi gejala inti ADHD/ gangguan hiperkinetik.

Psikostimulan merupakan terapi lini pertama untuk mengatasi gejala inti

ADHD atau gangguan hiperkinetik.

Efek samping yang paling sering muncul : insomnia, nafsu makan

berkurang, nyeri perut, sakit kepala dan pening. Sebagian besar efek

samping psikostimulan jangka pendek sering berkaitan dengan dosis dan

bersifat subyektif. Efek samping akan berkurang dalam waktu 1-2 minggu

dari awal terapi dan akan hilang jika terapi dihentikan atau dosisnya

diturunkan dan biasanya nampak pada anak usia pre-sekolah.

Saat pertama kali memberikan dan menitrasi psikostimulan, kontak

reguler antara keluarga dan klinisi sangatlah penting karena berkaitan

dengan pertanyaan dan penilaian yang diperlukan.

13

Tabel 3 : Efek samping psikostimulan dan pilihan manajemen yang disarankan

Efek samping Pilihan manajemenAnoreksia, nausea, penurunan berat badan

Berikan obat bersama makananPertimbangkan reduksi dosis atau penghentian obatMonitor berat dan tinggi badan menggunakan grafik persentilEdukasi diet, tambahan kalori

Hal yang menyangkut pertumbuhan

Jika signifikan (jarang dalam jangka panjang) atau menyebabkan kecemasan pada orang tuanya, upayakan penghentian medikasi saat akhir minggu atau liburan.

Kesulitan tidur (bandingkan dengan kesulitan tidur sebelum terapi)

Berikan edukasi ‘sleep hygiene’Kurangi atau hilangkan medikasi malam atau akhir sore (namun catat bahwa beberapa pasien membaik dengan medikasi malam tambahan).Pertimbangkan penggantian ke atomoxetine

Pening dan sakit kepala Bersifat sementara. Jika persisten, monitor teliti (cek tekanan darah), turunkan dosis/hentikan medikasi, pastikan obat dimakan dengan makanan dan edukasi intake cairan. Jika persisten,

Pergerakan involunter, Tics dan sindrom Tourette

Kurangi, atau jika persisten, hentikan medikasi. Monitoring pre dan post terapi tics. Pertimbangkan alternatif lainnya (misal TCA) jika gejalanya berat.

Hilangnya spontanitas, disforia, agitasi

Turunkan atau hentikan medikasi (hentikan jika timbul gangguan piir atau suspek psikosis-jarang terjadi)

Iritabilitas, behavioural rebound

Monitor ketat, kurangi atau overlap dosis sore hari; evaluasi komorbid (ODD/CD)

Jika telah diberikan dosis efektif, maka perlu dilakukan review secara

teratur untuk mengecek tingkat perilaku dan efek sampingnya, tinggi/berat badan

dan tekanan darah. Keadaan berat badan ideal serta pengukuran tinggi badan dan

penghitungan centil velocity memungkinkan untuk deteksi dini masalah

pertumbuhan yang signifikan, meskipun ini jarang terjadi. Tes darah sebaiknya

dilakukan berdasarkan kebijakan klinisis dan hanya jika diindikasikan secara

klinis.

14

Pemberian resep psikostimulan dimulai dengan dosis sekecil mungkin

dan titrasi dengan jadwal 2-3 kali sehari, tingkatkan dosis dengan interval per

minggu sampai didapatkan respon yang memuaskan atau efek samping yang

mengganggu. Perlu diingat bahwa efek samping psikostimulan berkaitan dengan

dosis, maka tentukan dosis efektif terendah yang menghasilkan efek terapeutik

maksimum dan efek samping minimum. Rekomendasi dosis terutama dosis

harian maksimum yang disarankan, belum ditentukan oleh penelitian. Secara

tradisional pendekatan pada jadwal obat yang teliti telah dianjurkan dengan

regimen yang ditentukan secara empiris. Respon terhadap MPH dan DEX

bervariasi dan tidak dapat diprediksi dengan dasar suatu dosis atau berat badan.

Keduanya merupakan obat polar yang diekskresikan dengan cepat dan tidak

terakumulasi di lemak tubuh.

Pemberian berdasarkan sifat respon psikostimulan yang bervariasi

memberikan keuntungan bagi beberapa anak yang memerlukan dosis lebih

tinggi. Jadwal dosis berdasarkan berat dapat membatasi titrasi dosis yang pas

utuk anak yang membutuhkan dosis yang lebih tinggi untuk mengontrol gejala

mereka. Sebaliknya, metode titrasi dosis tipe pil (fixed pill-type dose titration

methods) dapat memaparkan anak yang kecil ke dosis yang tinggi, dan potensial

menghasilkan efek samping yang tidak diinginkan.

Tabel 4: Dose Ranges in Literature for Psychostimulant Treatment

Source Methylphenidate DexamphetamineBlock, 1998 123 0.3 - 0.6 mg/kg/dose 0.15 - 0.3 mg/kg/doseFindling and Dogin, 1998 124 0.3 - 0.8 mg/kg/dose -Pliszka, 1998 125 Up to 1 mg/kg/dose -AACAP, 199730 0.3 - 0.7 mg/kg/dose 0.15 - 0.35 mg/kg/doseNHMRC(Ausi),1996 126 Max 1.5 mg/kg/day Max 0.75 mg/kg/day

Frekuensi dosis sebaiknya ditentukan berdasarkan masing-masing

individu. Pemberian 3 x sehari dan bukannya 2 x sehari memberikan keuntungan

pencapaian efek terapi di malam hari, yang mungkin diinginkan untuk proyek PR

atau kegiatan malam hari yang sudah direncanakan.

15

Ada sedikit bukti obyektif interferensi mayor pemakaian regimen ini

terhadap tidur. Bagaimanapun juga jika terjadi gangguan tidur, maka dosis akhir

petang dapat diturunkan atau dihentikan. Beberapa guru melaporkan bahwa efek

dosis dini hari hilang pada pertengahan pagi. Pada kasus yang demikian dosis

pertengahan pagi dapat dijadwalkan pada jam 10.30 – 11 am, dengan dosis

pertama pada hari tersebut diberikan antara jam 7 dan jam 8 pagi.

Pada sebagian besar kasus, medikasi diteruskan selama 7 hari per

minggu untuk memperoleh keuntungan maksimum dengan memperhatikan

masalah kontrol perilaku yang terjadi di rumah, sekolah dan masyarakat. Drug

holidays selama akhir minggu atau liburan mungkin diperlukan jika terjadi hal

serius yang menyangkut pertumbuhan anak.

Jika terdapat gangguan hiperkinetik/ADHD persisten sampai pada usia

dewasa atau pada kasus-kasus dimana gejala inti cepat timbul kembali bila

psikostimulan dihentikan, maka diperlukan terapi jangka panjang. Jika tidak ada

perbedaan berarti pada perilaku anak saat ia menjalani/ tidak menjalani

pengobatan, maka terapi bisa dihentikan untk periode yang lama. Jika tak ada

perbedaan yang besar pada anak yang menjalani terapi dan kesukaran perilaku

tetap berlanjut, maka perlu untuk mengevaluasi kembali dosisnya, mengganti

dengan medikasi lain, atau mengevaluasi ulang strategi psikologis dan

behavioralnya. Psikostimulan tak perlu dihentikan pada onset pubertas karena

keefektifannya baik pada remaja dan dewasa.

2) Atomoxetine

Peresepan atomoxetine untuk individu dibawah 70 kg didasarkan pada

berat badannya. Atomoxetine dimulai dengan dosis awal rendah 0,5 mg/kg/hari

minimal 7 hari sebelum ditingkatkan ke dosis maintanance 1,2 mg/kg/hari.

Pengaruh atomoxetine bisa tidak nampak selama 4 minggu atau lebih.

Saat terapi dimulai, keefektifannya akan timbul selama periode 24 jam atau lebih

dengan kemungkinan efek yang lebih besar pada 12 jam atau lebih dari waktu

16

setelah minum obat. Kombinasi awal jangka pendek medikasi psikostimulan

mungkin perlu selama fase transisi.

Tabel 5: Manajemen efek samping atomoxetin

Side effects Management options

Anorexia, nausea, weight loss,growth concerns

Gastrointestinal effects may be temporary during first few days of treatment.Administer medication with food.Consider dose reduction.Monitor height and weight using centile charts.Provide dietetic advice; caloric augmentation.

Jaundice, signs of liver diseaseor biliary obstruction

Stop medication immediately and seek specialist help.

Self harm or suicidal ideation Monitor for suicidal ideation, clinical worsening of mood and unusual changes in behaviour.New onset of suicidal behaviour should prompt discontinuation of medication pending further assessment.

Somnolence Administer at a different time of day or reduce dose.

Dysphoria, agitation Reduce dose and monitor effect.Tachycardia, hypertension Investigate and consider discontinuation or

dose reduction.Syncope suspected to havecardiac origin

Stop medication immediately and seek specialist advice.

Atomoxetine direkomendasikan untuk terapi gejala inti ADHD/

gangguan hiperkinetik pada anak yang tidak cocok, intoleransi atau inefektif

dengan medikasi psikostimulan. Pada pemberian atomoxetin, klinisi harus

mereview minimal selama 6 bulan, meliputi penilaian keefektifan, efek samping

dan pengaruhnya terhadap pertumbuhan, nadi, tekanan darah menggunakan

17

grafik persentil. Monitoring tambahan diperlukan pada penderita yang memiliki

resiko kardiovaskuler, hepatobilier, kejang dan resiko bunuh diri besar.

3) Antidepresan trisiklik (TCAs)

Merupakan obat yang paling banyak ditemukan dan medikasi

nonstimulan yang banyak dipelajari untuk terapi ADHD/ gangguan hiperkinetik.

TCAs meliputi : imipramine, desipramine, amitriptyline, nortriptyline and

clomipramine.

TCAs dipetimbangkan untuk terapi gejala behavioral ADHD/ gangguan

hiperkinetik. Kelompok obat ini lebih berpengaruh pada gejala behavioralnya

daripada terhadapa gejala kognitifnya. TCAs memiliki batas keamana yang lebih

sempit daripada psikostimulan, disertai dengan rentang efek samping potensial

yang lebih lebar.

Antidepresan trisiklik tidak boleh digunakan rutin untuk terapi ADHD/

gangguan hiperkinetik pada anak dan hanya digunakan pada anak yang tidak

respon terhadap medikasi yang dianjurkan.

Efek samping yang biasanya muncul meliputi anoreksia, mulut kering

( dengan rasa logam dan asam), pening, ngantuk, letargi dan insomnia, disertai

dengan gejala antikolinergik lainnya. Iritabilitas, mania, mudah lupa, dan

bingung merupakan tanda-tanda toksisitas sistem saraf pusat. TCAs khususnya

desipramine, memiliki potensi kardiotoksik. Belum ada konsensus maupun

penelitian yang menentukan rekomendasi terapi TCAs dan regimen dosis

optimumnya. Dosis harian total rata-rata berdasarkan trial klinis 2,2 mg.kg/hari,

dengan rentang 0,7-6,3 mg/kg.hari untuk imipramine, desipramine, amitriptilin

dan klormipramin, sedang 0,4-4,5 mg/kg/ hari untuk nortriptilin.

Rencana terapi didasarkan pada kondisi masing-masing individu, namun

sebaiknya tetap dilakukan pengukuran berikut :

Vital sign, pemeriksaan kardiovaskuler, dan EKG (nb. EKG belum berarti bebas

dari efek kardiotoksik). Monitoring EKG sebaiknya dilakukan sebelum dan

18

sesudah terapi. Dan hati-hati pada pasien yang memiliki riwayat penyakit jantung

personal dan keluarga.

Mulai dengan dosis terbagi yang rendah dari imipramine atau amitriptiline (10-

25 mg/hari) atau nortriptiline (5-10 mg/hari) dan peringatkan akan efek samping

yang mungkin timbul.

Titrasi dosis sedikit demi sedikit dengan interval beberapa hari sambil dimonitor

efek sampingnya sampai target kira-kira 1-2 mg/kg/hari untuk imipramin dan

amitriptilin serta 0,5-1 mg/kg/ hari untuk nortriptilin.

Jika tingkat dosis telah ditentukan, nilai ulang dan tanyakan mengenai efek

samping dan perilakunya secara klinis.

Disarankan mengecek EKG dan serum level jika menggunakan dosis di luar

batas.

Pemakaian jangka panjang memerlukan re-evaluasi periodik berkaitan dengan

perumbuhan dan perkembangan anak.

Reaksi withdrawal TCAs yang cepat perlu dihindari untuk mencegah

influenza like symptoms karena cholinergic rebound. Hal ini meliputi malaise,

menggigil, gejala coryzal, sakit kepala, muntah dan nyeri otot. Social withdrawal,

hiperaktivitas, depresi, agitasi, dan insomnia juga dapat terjadi. Pasien dengan

compliance yang rendah dapat mengalami periodic self-induced acute

withdrawal yang dapat disalahartikan sebagai efek samping obat, dosis yang

tidah adekuat, gangguan psikiatrik yang memburuk. Dan hal ini membuat

manajemen menjadi sukar.

4) Obat lainnya

Pemakaian sejumlah obat alternatif lain dalam manajemen ADHD/

gangguan hiperkinetik harus di bawah pengawasan dokter spesialis. Obat

alternatif tersebut meliputi : klonidin, guanfacine, buproprion, venlafaxine,

SSRIs dan neuroleptik. Pemakaian obat alternatif dipertimbangkan jika terdapat

gangguan komorbid (misal anxietas, depresi, tics, respon kurang atau efek

samping psikostimulan atau TCA).

19

a. Alpha-2-agonist

a) Klonidin

Klonidin merupakan agonis alpha-2 adrenergik,

dikenal sebagai antihipertensi. Obat ini dapat mengurangi

gejala ADHD, dan terdapat penurunan yang besar saat

dikombinasikan dengan methylphenidate dibandingkan jika

diberikan sendiri. Diberikan 3 kali sehari dengan dosis

maksimum 0,6 mg per hari tergantung respon dan efek

samping yang muncul, atau 2 kali sehari dengan dosis total

0,10-0,20 mg/kg/ hari. Dalam sebuah studi,individu yang

menerima klonidin mengalami penurunan tekanan sistolik yang

lebih besar dibanding kontrol dan mengalami sedasi transien

serta pening.

Klonidin dipertimbangkan untuk anak yang tak

responsif atau tidak toleransi terhadap psikostimulan atau

atomoxetine. Dapat digunakan sendiri maupun dikombinasikan

dengan methylphenidate disesuaikan dengan kasus masing-

masing individu. Klinisi harus memonitor tekanan darah dan

nadi serta tanda-tanda oversedasi. Penghentian klonidin harus

bertahap untuk menghindari adanya rebound phenomenon.

b) Guanfacine

Efek samping mayor dari guanfacine adalah sedasi

dan fatigue. Makin ditingkatkan dosisnya, tekanan darah dan

nadi akan makin rendah. Belum ada cukup data untuk

merekomendasikan obat ini.

b. Antidepresan selain TCAs (reboxetine, selegiline, bupropion)

c. Antipsikotik

d. Modafinil

e. Nikotin

20

5) Terapi obat kombinasi

Kombinasi obat meningkatkan resiko interaksi efek samping potensial,

misal pada peningkatan TCAs pada pemakaian bersama psikostimulan, toksisitas

potensial pada kombinasi klonidin dan psikostimulan, intraventricular

conduction delays pada pimozide dan TCAs, dan interferensi dengan

metabolisme obat seperti warfarin dan beberapa antiepileptik. Fluoxetin (SSRI)

dilaporkan efektif tanpa efek samping berlebih, jika dikombinasikan dengan

psikostimulan untuk sejumlah kesil anak dengan ADH/ gangguan hiperknetik

dan depresi komorbid, ODD, CD atau gangguan obsesif kompulsif.

H. Prognosis

Gejala hiperaktif akan berkurang pada masa adolescence, sedangkan

gejala impulsive dan emosi yang labil akan menetap. Anak dengan ADHD pada

waktu dewasa sering masih mempunyai gejala agresif dan menjadi pencandu

minuman keras/alkoholisme).

Prognosis lebih baik bila didapatkan fungsi intelektual yang tinggi, dukungan

yang kuat dari keluarga, temen teman yang baik, diterima di kelompoknya dan

diasuh oleh gurunya serta tidak mempunyai satu atau lebih komorbid gangguan

psikiatri.

21