心肌梗塞病患之急診護理驗心肌梗塞病患之急診護理驗

前言前言「心臟疾病」近幾五年來一直佔據著台灣十大「心臟疾病」近幾五年來一直佔據著台灣十大死因的前三名，根據行政院衛生署資料顯示，死因的前三名，根據行政院衛生署資料顯示，9595 年約有年約有 12,97012,970 人死於心臟疾病，其中急性人死於心臟疾病，其中急性

心心肌梗塞發作死亡率最高肌梗塞發作死亡率最高 (( 行政院衛生署，行政院衛生署，

2005)2005) ；雖然現在醫療科技的進步能大幅減少；雖然現在醫療科技的進步能大幅減少心肌梗塞的致死率，但仍有許多民眾因不了解心肌梗塞的致死率，但仍有許多民眾因不了解心肌梗塞的臨床表現也就是所謂的典型胸痛，心肌梗塞的臨床表現也就是所謂的典型胸痛，以為忍一下就會過去，以至影響一般治療心肌以為忍一下就會過去，以至影響一般治療心肌梗塞所謂梗塞所謂 1212 小時的黃金時期因而增加了其死小時的黃金時期因而增加了其死

亡率亡率 (( 李、鄭，李、鄭， 20042004 ；馮，；馮， 2005)2005) 。 。

心肌梗塞是具有生命威脅也是個會隨心肌梗塞是具有生命威脅也是個會隨時復發的疾病，因此病患常會有震驚、時復發的疾病，因此病患常會有震驚、否認、不確定感的情形發生否認、不確定感的情形發生 (( 王、林，王、林，2007)2007) 。故筆者希望藉由照護過程，運。故筆者希望藉由照護過程，運用護理專業，指導個案認識疾病，控用護理專業，指導個案認識疾病，控制疾病危險因子，讓個案及家屬有正制疾病危險因子，讓個案及家屬有正確的疾病認知，與醫療團隊相互配合，確的疾病認知，與醫療團隊相互配合，持續接受治療。持續接受治療。

文獻查證文獻查證

AMI(Acute Myocardial Infarction)AMI(Acute Myocardial Infarction) 急急性心肌梗塞性心肌梗塞

世界衛生組織於世界衛生組織於 19721972 年指出：如果病史、年指出：如果病史、心電圖和心肌酵素三項中有二項為陽性，心電圖和心肌酵素三項中有二項為陽性，即可診斷為急性心肌梗塞即可診斷為急性心肌梗塞 (( 胡，胡， 20062006 ；；Green,G.B.,Harris,I.S.,Lin.G.A.,& MGreen,G.B.,Harris,I.S.,Lin.G.A.,& Moylan.K.C,2006)oylan.K.C,2006) 。。

AMIAMI 臨床表徵臨床表徵 AMIAMI 是由於冠狀動脈灌流不足導致部份心肌細胞是由於冠狀動脈灌流不足導致部份心肌細胞

壞死，而使心臟功能受損。臨床上有的人描述胸壞死，而使心臟功能受損。臨床上有的人描述胸部像石頭壓在上面，也有人說像大象壓在上面，部像石頭壓在上面，也有人說像大象壓在上面，更多人說「悶悶的」此種感覺可在心前區、胸骨更多人說「悶悶的」此種感覺可在心前區、胸骨下，也可在右胸區，可能輻射至兩側手臂、喉、下，也可在右胸區，可能輻射至兩側手臂、喉、後頸、和背部，最常見的描述是左手麻麻的感覺，後頸、和背部，最常見的描述是左手麻麻的感覺，AMIAMI 大多發生於休息或睡覺的時候，痛的時間比大多發生於休息或睡覺的時候，痛的時間比較久較久 ((超過超過 3030分鐘分鐘 )) 發作的時候不會因休息或含發作的時候不會因休息或含NTGNTG舌下含片而緩解，常伴有呼吸困難、噁心、舌下含片而緩解，常伴有呼吸困難、噁心、嘔吐、冒冷汗等症狀嘔吐、冒冷汗等症狀 (( 胡，胡， 20062006 ；馮，；馮， 2005)2005) 。。

急性心肌梗塞急性期治療重點急性心肌梗塞急性期治療重點 ((簡，簡， 22042204 ；；胡，胡， 2006)2006)

處置步驟見圖一處置步驟見圖一 給予氧氣給予氧氣 4L/MIN4L/MIN 硝化甘油硝化甘油 (NTG)(NTG)舌下給予舌下給予 ((血壓血壓 90mmhg90mmhg以以

上上 )) morphine 2~4mg ivp(morphine 2~4mg ivp(血壓血壓 90mmhg90mmhg以上以上 )) 阿斯匹靈阿斯匹靈 (aspirin 160~325mg)(aspirin 160~325mg)咬碎後吞下咬碎後吞下 考慮給予血栓溶解劑考慮給予血栓溶解劑 給予抗凝血劑給予抗凝血劑 B-B- 腎上腺受體阻斷劑腎上腺受體阻斷劑

儘早實施緊急經皮冠狀動脈擴張術儘早實施緊急經皮冠狀動脈擴張術 (primary Pe(primary Percutaneous Transluminal Coronary Anrcutaneous Transluminal Coronary An

gioplasty. primary PTCA)gioplasty. primary PTCA)

若該病患胸痛發生≦若該病患胸痛發生≦ 1212 小時內，且該醫院小時內，且該醫院有心導管介入性治療之設備，則應立即實有心導管介入性治療之設備，則應立即實施緊急經皮冠狀動脈擴張術施緊急經皮冠狀動脈擴張術 (PTCA)(PTCA) ，此種，此種治療方式，血管再灌流程度較佳且成功高，治療方式，血管再灌流程度較佳且成功高，但是在半年內約有但是在半年內約有 30%30% 的病患會因為再狹的病患會因為再狹窄而必須再接受窄而必須再接受 PTCAPTCA 治療，故於冠狀動脈治療，故於冠狀動脈內置放血管支架可以有效預防及治療這種內置放血管支架可以有效預防及治療這種併發症。併發症。

心電圖 ST 段升高

阿斯匹靈B- 腎上腺受體阻斷劑

≦12 小時 ≧12 小時

適合血栓溶解療法

不適合血栓溶解療法

不適合再灌流治療

症狀持續

無 有

考慮再灌流治療

其他藥物治療ACEI 抑制劑硝酸鹽

T-PA或streptokinase

直接經皮冠狀動脈擴張術繞道手術

急性心肌梗塞急性期護理原則急性心肌梗塞急性期護理原則 ((引自王、引自王、林，林， 2007)2007)

解除胸痛：依醫囑給予靜脈注射小劑量解除胸痛：依醫囑給予靜脈注射小劑量 morphinemorphine ，評，評估和記錄治療後反應。估和記錄治療後反應。

給予足夠的氧氣吸入給予足夠的氧氣吸入 ((視需要測量血氧濃度視需要測量血氧濃度 )) 。。 發作後發作後 24~4824~48小時需絕對臥床休息，以降低氧氣消耗，小時需絕對臥床休息，以降低氧氣消耗，

發作後三天無合併症即可下床活動。發作後三天無合併症即可下床活動。 給予藥物治療並監測副作用，例如給予給予藥物治療並監測副作用，例如給予 heperin heperin 需每需每 66

小時監測小時監測 APTTAPTT。。 給予心電圖及多功能生理監視器，隨時監視致命心律不給予心電圖及多功能生理監視器，隨時監視致命心律不

整的發生及定時測量血壓、呼吸、血氧濃度的變化。整的發生及定時測量血壓、呼吸、血氧濃度的變化。 當有胸痛發生應立即給予做當有胸痛發生應立即給予做 1212 導程心電圖及定時監測導程心電圖及定時監測

心肌酵素值變化心肌酵素值變化 避免便秘，依醫囑給予軟便劑或輕瀉劑服用，以預防用避免便秘，依醫囑給予軟便劑或輕瀉劑服用，以預防用

力解便時所引發的心律不整。力解便時所引發的心律不整。

不確定感的定義不確定感的定義(( 引自廖、羅引自廖、羅 20052005 ；許、黃、林，；許、黃、林， 1998)M1998)Mishel ishel 和和 Braden(1998)Braden(1998) 提出疾病中的不確提出疾病中的不確定感是沒有能力決定與疾病相關事件的意定感是沒有能力決定與疾病相關事件的意義、指出明確價值於事件上及義、指出明確價值於事件上及 // 或正確地或正確地預測結果。也就是當個人缺乏足夠的線索預測結果。也就是當個人缺乏足夠的線索來建構、分類或是預測一個事件時，就會來建構、分類或是預測一個事件時，就會產生不確定感，則可能因下列四種情況出產生不確定感，則可能因下列四種情況出現：現： (1)(1) 模擬兩可的疾病狀況；模擬兩可的疾病狀況； (2)(2) 複雜複雜的治療和照護系統；的治療和照護系統； (3)(3) 疾病診斷和疾病疾病診斷和疾病嚴重度等相關資訊的缺乏；嚴重度等相關資訊的缺乏； (4)(4) 無法預測無法預測疾病的進展和預後。 疾病的進展和預後。

護理過程護理過程個案簡介個案簡介個案蘇先生個案蘇先生 6969 歲，身高歲，身高 170170 公分，體重公分，體重 7070公斤，大學畢業，已婚，育有一子一女，公斤，大學畢業，已婚，育有一子一女，無信仰，職業為某地區醫院藥師，個案自無信仰，職業為某地區醫院藥師，個案自訴個性文靜、內向、做事要求完美，無運訴個性文靜、內向、做事要求完美，無運動習慣，與妻同住感情佳，為家中主要決動習慣，與妻同住感情佳，為家中主要決策者。家庭樹如圖一 策者。家庭樹如圖一

DMDM H/T

40 34

4 歲7 歲

62 歲69 歲

疾病史及治療過程疾病史及治療過程 個案本身有高血壓、糖尿病病史，長期於媽姐醫個案本身有高血壓、糖尿病病史，長期於媽姐醫

院追蹤及服藥控制，此次因頭暈三天，院追蹤及服藥控制，此次因頭暈三天， 9696 年年 33月月44日晚間家屬於電話中發現個案講話顛三倒四，日晚間家屬於電話中發現個案講話顛三倒四，於於 9696 年年 33月月 77日上午日上午 77 時將個案送入急診室，經時將個案送入急診室，經醫師予以詢問病史後安排抽血、心電圖、電腦斷醫師予以詢問病史後安排抽血、心電圖、電腦斷層檢查後發現個案電腦斷層正常但心電圖呈現層檢查後發現個案電腦斷層正常但心電圖呈現 lelead Iad I 、、 AVL STAVL ST階段上升 階段上升 >1mm>1mm，心肌酵素上升，心肌酵素上升超過超過 5%5%，之急性心肌梗塞，依醫囑給予，之急性心肌梗塞，依醫囑給予 O2 4L/mO2 4L/minin 、、 aspirin 325mgaspirin 325mg口服、血栓溶解劑及抗凝血口服、血栓溶解劑及抗凝血劑使用，進一步安排心臟超音波檢查及會診心臟劑使用，進一步安排心臟超音波檢查及會診心臟血管內科醫師，於血管內科醫師，於 33月月 88日日 1313時入心臟內科加護時入心臟內科加護病房。病房。

護理評估護理評估筆者自筆者自 9696 年年 33 月月 77 日至日至 33 月月 88 日擔任個案日擔任個案

的主護護士，藉由觀察、會談、傾聽及的主護護士，藉由觀察、會談、傾聽及 GorGordon don 十一項功能性健康為評估架構：十一項功能性健康為評估架構：

護理診斷護理診斷

經由經由 Gordon Gordon 十一項評估，確立其護理診有：十一項評估，確立其護理診有： 不確定感不確定感//與急性心肌梗塞有關與急性心肌梗塞有關 照顧者角色緊張照顧者角色緊張//

與個案心肌梗塞預後不確定有關 與個案心肌梗塞預後不確定有關