急性心肌梗死

（ acute myocardial infarction, AMI ）

【概念】

由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。临床特点：持久剧烈胸痛、血清心肌酶升高、心电图系列演变。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。

【病因和发病机制】

一、基本病因： 冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先

天性畸形、栓塞）→严重狭窄。

1 、冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、血管痉挛→ 冠脉闭塞

2 、休克、出血、严重心律失常→心排血量↓→冠状动脉灌注↓；

3 、 BP↑→ 心脏后负荷↑＋儿茶酚胺↑→心肌需氧量↑( 冠脉灌注相对↓ );

→ 严重持久心肌缺血（ >1h ）→心肌梗死

二、诱因：饱餐、睡眠、大便。

【病理】

一、 冠状动脉病变

左冠状动脉：前降支→前间隔、前壁、下侧壁和前乳头 肌 梗死。

回旋支→高侧壁、膈面、左房梗死。

主干→广泛前壁心肌梗死。

右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死

二、组织学改变

冠脉闭塞：

20~30min → 心肌开始坏死

1~12h → 心肌凝固性坏死

1~2 w → 开始吸收、纤维化

6~8 w → 瘢痕愈合（ OMI 或愈合性心梗）

三、大体解剖分类

有 Q 波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累

及室壁全层，可波及心包膜；

无 Q 波性心肌梗死（ NQMI ）：小灶性心肌梗死、

心内膜下心肌梗死（ < 室壁 1/2 ）。

【临床表现】

一、先兆表现 1 、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘

油疗效差；

2 、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰；

3 、明显的心电图 ST-T 改变；

二、症状

1 、胸痛：

典型：持续时间长（数 h~ 数 d ），含化硝酸甘油无效；

不典型：上腹部、下颌、颈背部、牙痛；

无痛型：开始即表现为心衰、休克表现。常见于老年 人、糖尿病病人。

2 、全身症状：发热、头晕、乏力。

3 、胃肠道症状：

4 、心律失常：各种心律失常

① 室性心律失常

② 窦性心动过速

③ 缓慢心律失常

5 、心力衰竭： ① 急性左心衰竭：

② 急性右心衰竭：

6 、低血压和休克：

低血压：血压偏低，无微循环障碍；

休克：① SBP<80mmHg ；

② 脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗；

③烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥；

④尿量↓ (<20ml/h);

【体征】 1 、心界：正常或轻中度扩大；

2 、心率：多数增快，少数减慢；

3 、心律：整齐或不齐（心律失常）；

4 、 S1↓ 、 S3 、 S4 或奔马律；

5 、心尖部 SM ；

6 、心包摩擦音：

7 、并发心律失常、心力衰竭和（或）心原性休克时出现相应的体征。

【实验室和其他检查】

一、心电图

1 、特征性改变：

① 病理性 Q 波；

② ST段弓背向上抬高；

③ T 波倒置。

2 、动态演变：

数 h 内： T 波高尖；

数 h 后： ST与 T 波融合形成弓背向上抬高；

数 h~ 数天：病理性 Q 波；

数天 ~2周： ST段降至基线， T 波双向或倒置，继之加深；

数周 ~ 数月： T 波倒置或直立。

3 、定位诊断 。前间壁： V1 、 V2 、 V3

。局限前壁：（ V3 ）、 V4 、（ V5 ）

。前侧壁： V5 、 V6 、 V7

。高侧壁： I 、 avL

。广泛前壁： V1~V5,也可波及 I 、 aVL

。下壁： II 、 III 、 avF

。后壁： V7 、 V8 、 V9

4 、无 Q 波心肌梗死：特点：

① ST 压低≥ 0.1mV ， T 波倒置，持续 1~

2 天以上；

② 无病理性 Q 波；

③ 心肌酶改变。

 

二、 . 血清心肌酶：

升高时间 高峰时间 降至正常

肌酸磷酸肌酶 (CPK) 6h 24h 2~3d

谷草转氨酶 (GOT) 6~12h 1~2d 3~6d

乳酸脱氢酶 (LDH) 8~10h 2~3d 1~2w

同功酶：

CPK—MM 、 MB 、 BB ， MB 特异性最高。

LDH—LDH1~5 ， LDH1 特异性最高。

正常： LDH2>LDH1 ，

心梗时： LDH1>LDH2

肌钙蛋白 T 、血清肌凝蛋白轻链亦是反应 AMI

的 指标。

三、放射性核素检查

1 、放射性核素心肌显像：

201TL ， 99mTc-MIBI→ 坏死心肌不显像。

2 、放射性核素心腔造影 :

显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒

张功能及有无室壁瘤。

四、超声心动图：

室壁运动、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。

五、其他检查

WBC↑ ；血沉↑：病后 1~2 天出现，持续 1~

3 周。

【诊断】 1 、持续性胸痛＋特征性心电图改变＋心肌酶改变

2 、无 Q 波心肌梗死：

① 胸痛；

② ST 压低≥ 0.1mV ， T 波倒置，持续 1~2 天以上；

③ 无病理性 Q 波；

④ 心肌酶改变。

 

3 、泵衰竭的 Killip 分级法：

由心肌梗死引起的心力衰竭和心原性休克称为泵衰竭。

I 级：无明显心力衰竭：

II 级：左心衰竭：

III 级：急性肺水肿；

IV 级：心原性休克。

【鉴别诊断】

1 、心绞痛：

2 、急性心包炎：

3 、急性肺动脉栓塞：

4 、急腹症：急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、急性胃穿孔等；

5 、主动脉夹层分离：

【并发症】

1 、乳头肌功能失调或断裂：

2 、心脏破裂：

⑴ 心室游离壁破裂：

⑵ 心室间隔穿孔：

3 、栓塞：

4 、室壁瘤（膨胀瘤）： ① 心界增大；

② ST段持续性抬高；

③ 易发生心力衰竭、心律失常、栓塞、心绞痛；

④ 超声、放射性核素、心室造影有助于诊断。

5 、心肌梗死后综合征：

【治疗】

一、监护和一般治疗：

1 、监护：

2 、休息：体力和精神。

3 、吸氧：

4 、饮食：

5 、大小便通畅：

二 .止痛： 1 、哌替啶： 50~100 mg ， im;

吗啡： 5～ 10 mg ， ih 。

2 、安定： 5～ 10 mg ， im 或 iv 。

3 、硝酸甘油 (0.3~0.6mg) 、硝酸异山梨醇 (5～ 10mg) 含化或静脉滴注。

4 、中药：冠心苏合丸、速效救心丸等含化或口服。

三 . 再灌注心肌：

1、溶栓疗法：

（ 1 ）适应证：

① 持续性胸痛 >30min;

② 相邻 2 个或 3 个以上导联 ST段抬高 >2mm ；

③ 发病 <6h;

④ 年龄 <70岁。

（ 2 ）溶栓药物

① 尿激酶

② 链激酶

③ 组织型纤溶酶原激活剂

（ 3 ）方法：

① 静脉内溶栓；

② 冠状动脉内溶栓：

（ 4 ）禁忌证：

① 年龄 >70岁；

② 有出血倾向；

2 、经皮腔内冠状动脉成形术：

3 、冠状动脉搭桥术：

四、治疗心律失常：

1 、缓慢型心律失常：

① 阿托品、异丙肾上腺素、 654－ 2 、肾上腺糖皮质激素等；

② 人工心脏起搏：二度 II 型以上的房室传导阻滞等。

2 、快速型心律失常：

① 室早或室速：

利多卡因 50～ 100mg, iv , 10min 后可重复使用，总量 <300mg; 控制后以 1 ～ 3mg/min 速度静脉滴注。

② 室速、心室颤动、扑动：直流电转复 (300ws) 。

③ 室上性快速型心律失常：

洋地黄、维拉帕米等治疗；无效者，同步直流电复律；

五、治疗心原性休克 :

1 、适当补充血容量：

① 临床血容量不足或中性静脉压 (CVP)肺楔嵌压 (PC

WP)低；

② 采用低分子右旋糖酐或葡萄糖液静脉滴注。

2 、应用升压药物；

① 血容量补足，血压仍低，周围血管张力不足者；

② 常用多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺静脉滴注。

3 、血管扩张剂：

① 经上述治疗无效， PCWP 高、周围血管显著收缩者；

② 可试用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明静脉滴注。

4 、其他：

① 纠正酸中毒、电解质紊乱，避免脑缺血，保护肾功能；

② 主动脉内气囊反搏术：辅助循环以行进一步治疗。

六、治疗心力衰竭：主要是左心衰竭；1 、血管扩张剂；硝酸甘油、硝普钠；

2 、利尿剂；速尿 10～ 40mg, 静脉注射。

3 、非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺、米力农；

4 、洋地黄；在 AMI 的前 24 小时尽量避免使用。

5 、吗啡或哌替啶（度冷丁）：合并急性左心衰、肺水 肿时应用；

七、 .治疗右室梗死：

1 、慎用利尿剂和血管扩张剂；

2 、根据左心功能状态补充血容量。

八、常用药物： ⒈β阻滞剂：防止梗死扩大、再梗死、改善预后；

⒉ 钙拮抗剂：

⒊ ACE-I ：

⒋ 极化液（ GIK ）：

　① 10%GS500ml+RI 8~12u+10%KCl10ml, 1次 /d,7~1

4d ；

　② 提供心肌热能量、稳定细胞膜、提高室颤阈；

5 、抗血小板治疗：阿司匹林 (50~300mg/d) ，抑制 TXA2 生成；

6 、抗凝治疗：肝素 (配合溶栓治疗及预防栓塞并发症 ) 。

7 、促进心肌代谢的药物：维生素 C 、 B6 ，辅酶 A ，细胞色素 C ，肌苷等。

8 、低分子右旋糖酐：减低红细胞聚积，降低血液粘度。

九、并发症治疗： ⒈ 栓塞：抗凝、抗血小板聚集；

⒉ 室壁瘤：出现心衰、心律失常时，手术；

⒊ 心肌梗死后综合征：糖皮质激素、阿司匹林；

⒋ 心脏破裂：手术。