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年 月 日
職印
平成 年 月 日 性別
平成 年4月
平成 年3月
国語
社会
数学
理科
音楽
美術
体育
保健
1年
2年 番
3年 人中
遅刻 早退
日
日
日
印
学年
第1学年
下記のとおり相違ないことを証明し、貴校への入学に適格者として推薦します。
中学校入学
中学校卒業見込
生年月日ふりがな
教 科
生徒氏名
学習の記録
評定
(必修
)
欠席日数等
第2学年
第3学年
欠席日数
成績順位(但し3年2学期末)
5教科
家庭
技術
(
外国語
)
英語
鹿児島第一高等学校長 吉 武 毅 人 殿
中学校名
学校長名
調 査 書 (推薦用)
平成
受験学科 ※受験番号普 通 科
欠席・遅刻・早退の理由
行動及び性格 特別活動・特技等 健康上の所見
※の欄は記入しないでください。
総合所見
学級担任名