生产安全事故案例分析

生产安全事故案例分析生产安全事故案例分析

2009 年北京

主讲主讲 :: 苏宏杰苏宏杰

中国安全生产科学研究院中国安全生产科学研究院

第一章安全生产事故预防知识

危险辨识的基本内容危险、危害因素控制的基本知识重大危险源辨识应急救援预案

1.1 1.1 危险辨识基本内容危险辨识基本内容

风险风险：特定危险事件发生的可能性和严重性的结合。可：特定危险事件发生的可能性和严重性的结合。可

能性是指发生概率的大小，严重性是指发生的后果。风能性是指发生概率的大小，严重性是指发生的后果。风

险的大小用风险率（险的大小用风险率（ RR ）表示）表示

11..11..1 1 基本概念基本概念

后果严重度后果严重度

发生

频率

发生

频率

极显著极显著

轻微轻微不显著不显著

预预防防措措施施

保护措施保护措施

显著显著

风险风险 ((R) = R) = 可能性可能性 ((F) AND F) AND 严重度严重度 ((C)C)

重大危险源重大危险源是指长期地或临时地生产、搬运、使是指长期地或临时地生产、搬运、使用或贮存危险物质，且危险物质的数量等于或超用或贮存危险物质，且危险物质的数量等于或超过临界量的单元。过临界量的单元。

• 事故隐患事故隐患是指生产经营单位违反是指生产经营单位违反…………，，…………在生在生产经营活动中存在可能导致事故发生的物的状态，产经营活动中存在可能导致事故发生的物的状态，人的不安全行为和管理上的缺陷。人的不安全行为和管理上的缺陷。

• 我国劳动部我国劳动部 19951995 年发布的年发布的《《重大事故隐患管理重大事故隐患管理规定规定》》中，把中，把重大事故隐患重大事故隐患定义为：可能导致重定义为：可能导致重大人身伤亡或者重大经济损失的事故隐患。大人身伤亡或者重大经济损失的事故隐患。

1.1.2 危险、危害因素的辨识

物理性危险、危害因素

1). 按照导致事故和职业危害的原因，根据 GB/T13816-92 《生产过程危险和危害因素分类与代码》的规定，将生产过程中的危险、危害因素分为六类。

化学性危险、危害因素

生物性危险、危害因素

心理、生理性危险、危害因素

行为性危险、危害因素

其他危险、危害因素

• 物体打击

• 车辆伤害

• 机械伤害

• 起重伤害

• 触电

• 淹溺

• 灼烫

• 火灾

参照 GB6441-86《企业职工伤亡事故分类标准》，将危险因素分为20类

2) 参照事故类别和职业病类别进行分类

• 高处坠落

• 坍塌

• 冒顶片帮

• 透水

• 放炮

• 火药爆炸

• 瓦斯爆炸

• 锅炉爆炸

•容器爆炸•其他爆炸

• 中毒和窒息

• 其他伤害

参照卫生部、原劳动部、总工会等颁发的《职业病范围和职业病患者处理办法的规定》，将危害因素分为七类 :

生产性粉尘

毒物

噪声与振动

高温

低温

辐射（电离辐射、非电离辐射）

其他危害因素

3)3) 职业性危害因素分类职业性危害因素分类

1.1.3 危害辨识的主要内容• 厂址• 厂区平面布局• 建（构）筑物• 生产工艺过程• 生产设备、装置• 粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、低温等有害作业部位• 工时制度、女职工劳动保护、体力劳动强度• 管理设施、事故应急抢救设施和辅助生产、生活卫生设施

我国重大危险源辨识标准我国重大危险源辨识标准国家标准 GB18218-2000《重大危险源辨识》

制定依据：

1 ）参考国外同类标准，

2 ）结合我国工业生产的特点和火灾、爆炸、毒物泄漏重大事故的发生规律

3 ） 1997年由原劳动部组织实施的重大危险源普查试点工作中对重大危险源辨识进行试点的情况

1.1.4 1.1.4 重大危险源辨识重大危险源辨识

4 重大危险源辨识4.1 辨识依据重大危险源的辨识依据是物质的危险特性及其数量。4.2 重大危险源的分类重大危险源分为生产场所重大危险源和贮存区重大危险源两种。4.2.1 生产场所重大危险源根据物质不同的特性，生产场所重大危险源按以下 4类物质的品名（品名引用 GB12268-90 《危险货物品名表》）及其临界量加以确定： a ）爆炸性物质名称及临界量见表 1 ：

序号物质名称

临界量（ t ）生产场

所贮存区1 雷汞 0.1 1

2 硝化甘油 0.1 1

3 重氮二硝基苯酚 0.1 1

4 二甘醇二硝酸酯 0.1 1

5 脒基亚硝胺基脒基四氮烯 0.1 1

6 叠氮化钡 0.1 1

7···

叠氮化铅···

0.1···

1···

表表 1 1 爆炸性物质名称及临界量爆炸性物质名称及临界量

序号类别物质名称


所贮存区1 闪点

<28℃的液体

己烷 2 20

2 戊烷 2 20

3 石脑油 2 20

4 环戊烷 2 20

5 甲醇 2 20

6 乙醇 2 20

7 乙醚 2 20

8 甲酸甲酯 2 20

b) 易燃物质名称及临界量见表 2 ：

表 2 易燃物质名称及临界量

序号物质名称

临界量（ t ）

生产场所贮存区1 氯酸钾 2 20

2 氯酸钠 2 20

3 过氧化钾 2 20

4 过氧化钠 2 20

5 过氧化乙酸叔丁酯（浓度≥ 70%) 1 10

6 过氧化异丁酸叔丁酯 ( 浓度≥ 80%) 1 10

7 过氧化马来酸叔丁酯 ( 浓度≥ 80%) 1 10

c) 活性化学物质名称及临界量见表 3 ：

表 3 活性化学物质名称及临界量

序号物质名称


所贮存区1 氨 40 100

2 氯 10 25

3 碳酰氯 0.30 0.75

4 一氧化碳 2 5

5 二氧化硫 40 100

6 三氧化硫 30 75

7 硫化氢 2 5

d) 有毒物质名称及临界量见表 4 ：

表 4 有毒物质名称及临界量

4.2.2 贮存区重大危险源贮存区重大危险源的确定方法与生产场所重大危险源基本相同，

只是因为工艺条件较为稳定，临界量数值较大，具体数值见表 1 ～表 4 。4.3 重大危险源的辨识指标单元内存在危险物质的数量等于或超过表 1 、表 2 、表 3 及表 4 规定

的临界量，即被定为重大危险源。单元内存在危险物质的数量根据处理物质种类的多少区分为以下两种情况：4.3.1单元内存在的危险物质为单一品种，则该物质的数量即为单元

内危险物质的总量，若等于或超过相应的临界量，则定为重大危险源。4.3.2单元内存在的危险物质为多品种时，则按下式计算，若满足下

面公式，则定为重大危险源：

式中： —每种危险物质实际存在量（ t ）。 —与各危险物质相对应的生产场所或贮存区的临界量

（ t ）。

q

Q

q

Q

q

Qn

n

1

1

2

2

1

nqqq , 21

nQQQ , 21

储罐区（储罐）库区（库）生产场所压力管道锅炉

压力容器煤矿（井工开采）金属非金属地下矿山尾矿库

关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见安监管协调字安监管协调字 [2004]56[2004]56 号号

事故案例事故案例11

（（ 11 ）危害类型）危害类型 11

生产过程中存在的、可能发生意外释放的生产过程中存在的、可能发生意外释放的能量或有害物质能量或有害物质

能量能量

— 锅炉、爆炸危险品产生的冲击波、温度、压力； — 高处作业的势能； — 带电导体上的电能； — 行使车辆或运动部件的动能； — 噪声的声能； — 辐射能

危害物质危害物质

— 有毒物质 — 腐蚀性物质； — 有害粉尘； — 窒息性气体；

1.2.1 事故原因——危险、危害因素

1.2 危险、危害因素控制的基本知识

故障故障

—发生故障、误操作时信号装置、保险、信号缺乏或缺陷 — 设备在强度、刚性、稳定性、人机关系上的缺陷

人员失误人员失误

— 操作失误— 造成安全装置失灵；— 使用不安全设备；— 手替代工具操作；— 物体存放不当；—冒险进入危险场所— 攀登不安全装置— 在起吊物下作业— 机器运转时加油、修理

管理缺陷管理缺陷

—计划、组织、协调、检查过程中存在的缺陷

作业环境缺陷作业环境缺陷

—温度、湿度、照明、通风等引起故障或人员失误

（（ 22 ）危害类型）危害类型 2 2 —— 失控失控

1.2.2 事故预防对策

危险途径

接受者

技术

安全安全

管理教育

1.2.3 事故预防措施的选择—— 3E 措施

直接安全技术

间接安全技术

指示性安全技术

安全操作规程

安全检查 / 评价 / 审

核

应急预案与响应

消除

预防—熔断器、漏电保护装置

减弱—局部排风

隔离人员或危害

连锁

警告

消除危险消除危险

降低危险降低危险

1.2.4 事故预防措施的选择优先顺序

个体防护个体防护

事故案例事故案例22

恢复(Recover)

预备(Preparedness)

响应(Response)

预防(Precauti on)

1. 1 图应急管理的内涵

1.3 .1 1.3 .1 事故应急管理的内涵事故应急管理的内涵 1.3 1.3 应急救援预案应急救援预案

安全法律、法规、标准

安全规划

风险评价

安全监测、监控

安全研究

灾害保险

安全信息系统

土地勘探

国家政策

应急计划

应急通告与报警系统

应急医疗系统

应急救援中心

应急培训、演练

应急资源

互助协议

特殊保护计划

启动应急通告报警系统

启动应急救援中心

提供应急医疗援助

报告有关政府机构

对公众进行应急事务说明

疏散和避难

搜寻和营救

清理废墟

损失评估

消毒、去污

保险赔付

贷款和核批

失业评估

应急预案的复查

灾后重建

• 成立编制小组成立编制小组• 资料收集资料收集• 危险源与风险分析危险源与风险分析• 应急能力的评估应急能力的评估• 应急预案编制应急预案编制• 预案的评审与发布预案的评审与发布

1.3.2 1.3.2 编制事故应急预案的步骤编制事故应急预案的步骤P137P137

演练准备阶段演练准备阶段

演练实施阶段演练实施阶段

演练总结阶段演练总结阶段

1.3.31.3.3应急演练P146

事故案例事故案例3 3

第二章安全生产事故调查

事故分类事故调查的组织者和组成部门事故调查组职责事故调查程序

1.1 1.1 按伤害程度分类（国务院按伤害程度分类（国务院 493493 号令）号令）

特别重大特别重大————是指造成是指造成 3030 人以上死亡，或者人以上死亡，或者 100100 人以上重伤（包括人以上重伤（包括

急性工业中毒，下同），或者急性工业中毒，下同），或者 11 亿元以上直接经济损失的事故；亿元以上直接经济损失的事故；

重大事故，是指造成重大事故，是指造成 1010 人以上人以上 3030 人以下死亡，或者人以下死亡，或者 5050 人以上人以上

100100 人以下重伤，或者人以下重伤，或者 50005000 万元以上万元以上 11 亿元以下直接经济损失的亿元以下直接经济损失的

事故；事故；

较大事故，是指造成较大事故，是指造成 33 人以上人以上 1010 人以下死亡，或者人以下死亡，或者 1010 人以上人以上 5050

人以下重伤，或者人以下重伤，或者 10001000 万元以上万元以上 50005000 万元以下直接经济损失的万元以下直接经济损失的

事故；事故；

一般事故，是指造成一般事故，是指造成 33 人以下死亡，或者人以下死亡，或者 1010 人以下重伤，或者人以下重伤，或者

10001000 万元以下直接经济损失的事故。万元以下直接经济损失的事故。

1 、事故分类

1.2 1.2 按事故严重程度分类按事故严重程度分类——火灾事故火灾事故 P182P182

（（ 11 ）特大火灾）特大火灾

——死亡死亡 1010 人及以上人及以上

——重伤重伤 2020 人以上人以上

——死亡、重伤死亡、重伤 2020 人以上人以上

——受灾难受灾难 5050户以上户以上

——直接财产损失直接财产损失 100100万元以上万元以上

1.2 1.2 按事故严重程度分类按事故严重程度分类——火灾事故火灾事故

（（ 22 ）重大火灾）重大火灾

—— 死亡死亡 33 人及以上人及以上

—— 重伤重伤 1010 人以上人以上

—— 死亡、重伤死亡、重伤 1010 人以上人以上

—— 受灾难受灾难 3030户以上户以上

—— 直接财产损失直接财产损失 3030万元以上万元以上

（（ 33 ）一般火灾）一般火灾

参照参照《《火灾统计管理规定火灾统计管理规定》》（公安部、劳动部、国家统计局（公安部、劳动部、国家统计局 9797 ））

2 事故调查的组织者和组成部门 P191

特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。

重大事故由事故发生地省级人民政府组织调查。

较大事故由设区的市级人民政府组织调查。

一般事故由县级人民政府负责组织调查。

注：省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。

有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成。

应当邀请人民检察院派人参加。

可聘请有关专家参与调查。

3. 事故调查的组织者和组成部门 P191

《《生产安全事故报告和调查处理条例生产安全事故报告和调查处理条例》》

（国务院令第（国务院令第 493493 号）号）

4. 事故调查组职责 P192

( 一 ) 查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失

（二）认定事故的性质和事故责任；

（三）提出对事故责任者的处理建议

（四）总结事故教训，提出防范和整改措施；

（五）提交事故调查报告。

《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）

5. 事故调查程序

（（ 11 ）成立调查组）成立调查组

（（ 22 ）现场处理（调查））现场处理（调查）

（（ 33 ）物证收集）物证收集

（（ 44 ）事故事实材料收集）事故事实材料收集

（（ 55 ）人证收集）人证收集

（（ 66 ）现场摄影）现场摄影

（（ 77 ）绘制事故图）绘制事故图

（（ 88 ）原因分析）原因分析

（（ 99 ）编写报告）编写报告

（（ 1010 ）事故调查结案归档）事故调查结案归档


6. 事故调查的取证 P195

事故现场处理有关物证的收集事故材料的收集事故人证材料的收集记录事故现场摄影及事故现场图绘

制GB/6442-1996 《企业职工伤亡事故调查分析规则》

6.1 有关物证的收集

现场物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等。

在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。

所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。

GB/6442-1996 《企业职工伤亡事故调查分析规则》

6.2 事故材料的收集

1 ）发生事故的单位、地点、时间；2 ）受害人和肇事者情况 —— 基本情况：姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式； —— 技术状况：受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况； ——出事当天情况：受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作； —— 过去情况：受害人和肇事者过去的事故记录； ——出事前受害人和肇事者的健康状况。


6.2 事故材料的收集

3 ）事故发生前设备、设施等的性能和质量状况；4 ）使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析；5 ）有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令6 ）规章制度方面的资料及执行情况。7 ）关于工作环境方面的状况；包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录；8 ）个人防护措施状况：应注意它的有效性、质量、使用范围；9 ）其它可能与事故致因有关的细节或因素。


6.3 事故人证材料的收集记录

要尽快向被调查者搜集材料。对证人的口述材料，应认真考证其真实程度。

做好记录的存留。证人—现场人员、目击者、有关领导等。


6.4 事故现场摄影、拍照及事故现场图绘制

事故现场摄影、拍照— 显示事故现场和受害者原始存息地的所有照片。— 可能被清除或被践踏的痕迹— 事故现场全貌。— 利用摄影或录相，以提供较完善的信息内容。

事故图绘制— 现场示意图、流程图、受害者位置图等。



第三章安全生产事故调查的原因分析

事故的原因分析事故统计与分析

3.1 事故原因分析 P197

事故原因

人人的的不不安安全全行行为为

机机物物的的不不安安全全状状态态

环环境境的的不不安安全全条条件件

直接原因间接原因

操操作作规规程程不不完完善善

技技

术术

设设

计计

缺缺

陷陷

劳劳动动组组织织不不合合理理

隐隐

患患

管管

理理

不不

力力

检检查查和和指指导导错错误误

培培

训训

缺缺

陷陷


3.2 伤亡事故经济损失统计标准

指因造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。 P223

3.2.1 直接经济损失

人身伤亡后支出的费用— 医疗、丧葬和抚恤、补助和救济、歇工工资善后处理的费用

— 处理事故的事务性费用、现场抢救、清理，罚款和赔偿费用

财产损失费用— 固定资产、流动资产损失费用

停产、减产损失价值工作损失价值资源损失价值处理环境污染的费用补充新职工的培训费用其他损失费用

3.2.2 间接经济损失

3.2.3 伤亡事故的计算方法 ☉ 伤亡事故经济损失： E=Ed+Ei

Ed —— 直接经济损失

Ei —— 间接经济损失

☉工作损失价值

VW=DLM/ （ SD ）

DL —— 一起事故的总损失工作日数

M —— 企业上年税利（税金加利润）

S —— 企业上年平均职工人数

D —— 企业上年法定工作日数

3.2.3 伤亡事故的计算方法 ☉ 千人经济损失率

RS （‰） =E/S*1000

E— 全年内经济损失，万元

S— 企业职工平均人数

☉百万元产值经济损失率

RV （ % ） =E/V*100

E— 全年内经济损失，万元

V— 企业总产值，万元


第四章安全生产事故的处理与整改措施

事故性质的认定

事故责任的划分

事故教训整改措施

4.1 事故性质认定

事故类型 —一般死亡、较大事故、重大事故、特别重大事

故事故性质分析 P184

—非责任（自然、技术）、责任

主要要明确以下几个方面：

2001 年 9 月 18日上午 11 时 20 分，武汉市黄陂区祁家湾已被明令取缔的保平烟花厂业主张正保在上胡村一所闲置的空房内，非法生产烟花时发生爆炸事故，当场死亡 3 人， 2人重伤， 1 人轻伤。

例：武汉“ 9.18”特大事故责任认定

性质认定 :

——这是在取缔烟花爆竹非法生产过程中业主违法私自组织生产、有关职能部门监督不力，有关责任人工作失职所造成的一起较大责任事故

4.2.1 基本依据《《安全生产法安全生产法》》 NO.13NO.13

—— 国家实行生产安全事故责任追究制度，依照本法和有关法律、国家实行生产安全事故责任追究制度，依照本法和有关法律、法规的规定，追究生产安全事故责任人员的法律责任。法规的规定，追究生产安全事故责任人员的法律责任。

《《中华人民共和国刑法中华人民共和国刑法》》 NO.134NO.134 ，， 135135 ，， 139139 ，， 397397

—— 工厂、矿山、林场、建筑企业或者其他企业、事业单位的职工，工厂、矿山、林场、建筑企业或者其他企业、事业单位的职工，由于不服管理、违反规章制度，或者强令工人违章冒险作业，因而由于不服管理、违反规章制度，或者强令工人违章冒险作业，因而发生伤亡事故或者造成其他严重后果的，处发生伤亡事故或者造成其他严重后果的，处 33 年以下有期徒刑或者年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处拘役；情节特别恶劣的，处 33 年以上年以上 77 年以下有期徒刑。年以下有期徒刑。

—— 国家机关工作人员滥用职权或者玩忽职守，致使公共财产、国家国家机关工作人员滥用职权或者玩忽职守，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失的，处和人民利益遭受重大损失的，处 33 年以下有期徒刑或者拘役；情节年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处特别恶劣的，处 33 年以上年以上 77 年以下有期徒刑。本法另有规定的，依年以下有期徒刑。本法另有规定的，依照规定执行。照规定执行。

4.2 事故责任追究的主要法规依据

4.2.2 具体规定

《《国务院关于特大生产安全事故行政责任追究的规国务院关于特大生产安全事故行政责任追究的规定定》》（国务院（国务院 302302 号令）号令）

—— NO.2,11-12,14-16,20NO.2,11-12,14-16,20

《《中华人民共和国安全生产法中华人民共和国安全生产法》》

—— NO.77-78,92NO.77-78,92

《《中华人民共和国宪法中华人民共和国宪法》》

—— NO.41NO.41

《《安全生产行政复议暂行办法安全生产行政复议暂行办法》》

—— NO.30-31,34NO.30-31,34

（ 1 ）政府及其领导干部安全生产责任追究的主要规定

4.2.2 具体规定

《中华人民共和国安全生产法》

— NO.79

《特种设备安全监察条例》

— NO.81

《职业病防治法》

— NO.74

（ 2 ）中介机构安全生产责任追究的主要规定

4.2.2 具体规定


— NO.80-89,91,93,95

（ 3 ）生产经营单位及负责人安全生产责任追究的主要规定

《生产安全事故报告和调查处理条例》

— NO.35-38,40

4.2.2 具体规定


— NO.90

《企业职工奖惩条例》

— 12 ， 14-17

（ 4 ）从业人员安全生产责任追究的主要规定

1 、是否摆正安全与生产的关系

—企业负责人是否重视安全生产工作

—政府部门是否重视安全生产工作

2 、企业是否贯彻落实了有关的安全生产法律法规和技术标准；

是否贯彻落实了有关“三同时”的要求

4.3 事故教训—总结事故教训的一般原则与考虑因素

3 、生产经营单位责任落实情况

—是否制定了比较完善的安全管理制度

—是否制定了合理的安全技术防范措施

—安全管理制度和技术防范措施执行是否到位

—安全培训教育和宣传及贯彻是否到位，职工的安全意识是否到位

4 、有关部门的执法力度是否到位

5 、是否存在官僚和腐败现象，因而造成事故的发生

6 、政府及企业是否制订了合理有效的事故应急救援预案

4.3 事故教训—总结事故教训的一般原则与考虑因素

谢谢！谢谢！

Documents

生产安全事故案例分析