晕厥高危患者的识别

安徽医科大学第一附属医院心内科安徽医科大学第一附属医院心内科

王邦宁 教授王邦宁 教授

一、晕厥的定义

★ 晕厥是一种临床症候群。★ 是由于短暂性的全脑组织缺血导

　　　　致的一过性的意识丧失。★ 准确的持续时间很难确定，通常 不超过 20 秒。---- 突然全脑血灌注不足与猝死的不同能—“醒过来”

晕厥 ----- 症状四大特点

临床症状特点 :

一过性（意识丧失） 发作迅速 持续时间短 自限性、完全恢复

Framingham 研究：男性发生率为 3 ％，女性发生率为 3.5 ％， 40-65 岁约 5 ％首发晕厥， 70 岁以后发病率急剧上升，平均发病率由 60-69 岁 5.7‰ 增至11.1‰70-79 岁。

欧洲大约有 150 万严重晕厥患者 美国大约有 1000 万的晕厥患者，每年有

50 万新发病例

二、晕厥的流行病学及危害二、晕厥的流行病学及危害

发生率不低 !

美国晕厥的流行状况

1 National Disease and Therapeutic Index on Syncope and Collapse, ICD-9-CM 780.2, IMS America, 1997

2 Blanc J-J, L’her C, Touiza A, et al. Eur Heart J, 2002; 23: 815-820.

3 Day SC, et al, AM J of Med 1982

4 Kapoor W. Evaluation and outcome of patients with syncope. Medicine 1990;69:160-175

晕厥危害：一个严重的临床问题

晕厥严重影响了患者的生活质量

是引起老年人摔伤的常见原因

用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵

将近 50 ％ 未能明确诊断，不能给予有效治疗

晕厥平均死亡率７％。心源性晕厥占 9 ％～ 34

％ ，严重者可导致猝死，一年内的死亡率为 30

％ 。

麻烦、费钱 !

三、晕厥的分类— 2009ESC 晕厥指南

Framingham ：神经介导性晕厥 55 ％，心源性晕厥 9-39 ％

直立性晕厥 9.5 ％，不明原因 36.5 ％

1. 血管迷走性晕厥（ VVS) ：情绪异常或直立

位诱发； 2. 情境性晕厥：如排尿、咳嗽、运动后；见血 晕厥；3. 颈动脉窦性晕厥 ：颈动脉窦按摩（ CSM) 可 确诊；4. 非典型性晕厥 ：诱因不明，症状不典型。

（一）神经反射性晕厥

（二）直立性低血压性晕厥

1. 药物致体位性低血压：如血管扩张剂、利尿剂等2. 血容量不足：如出血、呕吐、腹泻等3. 原发性自主神经异常性晕厥：如多系统萎缩、帕

金森合并自主神经衰竭、路易体痴呆4.继发性自主神经异常性晕厥：如糖尿病、淀粉样变、尿毒症等

（三）心源性晕厥

1. 心律失常性晕厥：如病窦综合征和严重的房室传导阻滞，药物导致缓慢性或快速性心律失常

2.结构性心脏病性晕厥： 心血管疾病 急性心肌梗死 /缺血 心肌疾病 肥厚性梗阻型心肌病 心房粘液瘤 心包疾病 /压塞先天性冠状动脉异常其他：肺栓塞 急性主动脉夹层 肺动脉高压

四、晕厥高危患者的识别

晕厥最常见的原因是 神经反射性晕厥，约占 55 ％；　　反复发作，无特效治疗方法　　预后尚好。 心源性晕厥约占９ -39 ％，是独立　　危险因素，预后严重不良。

身体抗压训练

1) 心动过缓• 窦房结功能障碍• 房室结传导系统障碍• 植入装置故障2) 心动过速• 室上性心动过速• 室性心动过速（特发 性、继发于结构性心 脏病或离子通道病）• 药物导致的心动过缓 或心动过速

1) 心动过缓• 窦房结功能障碍• 房室结传导系统障碍• 植入装置故障2) 心动过速• 室上性心动过速• 室性心动过速（特发 性、继发于结构性心 脏病或离子通道病）• 药物导致的心动过缓 或心动过速

心律失常性 心律失常性

心源性晕厥相关病因

结构性心脏疾病 结构性心脏疾病

1) 心脏• 心脏瓣膜病• 急性心肌梗死• 肥厚型心肌病• 心脏赘生物（心房粘 液瘤、肿瘤等）• 心包疾病• 先天性冠脉异常• 人工心脏瓣膜功能不全2)其他• 肺栓塞• 主动脉夹层• 肺动脉高压

1) 心脏• 心脏瓣膜病• 急性心肌梗死• 肥厚型心肌病• 心脏赘生物（心房粘 液瘤、肿瘤等）• 心包疾病• 先天性冠脉异常• 人工心脏瓣膜功能不全2)其他• 肺栓塞• 主动脉夹层• 肺动脉高压

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过快、过慢心率和不规则心律都可因心排血量下降致脑缺血而引起晕厥。

见于室上性心动过速、心房颤动、室性心动过速、病态窦房结综合征、房室传导阻滞。

病人多伴有结构性心脏病，也可无。见于离子通道病。

出现异常心电图表现：窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏；房室传导阻滞，心室内传导阻滞；预激综合征、室上性快速心律失常；室性快速心律失常、长QT 或短 QT综合征、早期复极综合征、 Brugada综合征、右束支传导阻滞 +epsilon 波 + 右胸导联T 波倒置（致心律失常型右室心肌病）。

心律失常性晕厥

心律失常性晕厥　 Case-1

Ⅲ度房室传导阻滞

Tdp

Case-２：快 - 慢综合征

Case-３： Brugada综合征

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结构性心脏病和肺循环障碍引起急性心脏排血障碍和（或）严重心律失常），导致脑缺血，引起晕厥。

常见的是阻塞性心脏瓣膜病、心房粘液瘤、心包填塞、肥厚梗阻型心肌病、急性心肌梗死或缺血、肺栓塞和肺高血压主动脉夹层分离等。

病史和体检可以初步提示上述这些疾病，心电图检查、超声心动图检查、心导管检查、心血管造影等有助于对结构性心脏病的确诊。

防治的重点在于及时治疗其病因——结构性心脏病。

结构性心脏病性晕厥

Case-１： ARVD/C VT

主动脉瓣钙化

Case-2 ：主动脉瓣狭窄

2009 年 ESC 晕厥诊疗指南有关晕厥的危险分层的建议

短期内有高度风险的指标（提示需要立即住院和详细评估）1. 严重的结构性心脏病或冠状动脉粥样硬化性心脏病（心力衰竭、 LVEF降低或陈旧性心肌梗死） 2.提示心律失常性晕厥的临床和心电图表现 劳力或卧位时发生晕厥 晕厥之前感觉心悸 有家族性心源性猝死家族史 非持续性室性心动过速 双束支阻滞（ LBBB 或 RBBB 合并左前分支或左后分支阻滞）或其他室

内传导阻滞QRS 时限≥ 120 ms 在没有应用负性变时性药物和体育训练的情况下，严重窦性心动过缓

（ <50 次 /分）或窦房阻滞 预激综合征 QT 间期延长或缩短 伴 V1-V3 导联 ST段抬高的 RBBB （ Brugada综合征） 右胸导联T 波倒置， epsilon波和心室晚电位提示 ARVC3. 严重并发症 严重贫血 电解质紊乱

晕厥的危险评估及预后 晕厥高危人群及预后因素：

– 年龄≥ 45 岁–充血性心力衰竭病史–室性心律失常病史– 异常 ECG

－合并结构性性心脏病３条以上高危险！

常见并危险 !

不明原因晕厥

仍然有死亡及损伤的危险生活质量下降反复就诊 /诊断、就诊 /诊断

明确病因53% to

62%

不明原因38% to 47% 1-4

不明原因晕厥的危险分层 高危：： 与急性冠脉综合征一致的胸痛 充血性心衰的表现 中 /重度瓣膜病 室性心律失常病史 心电图或心脏监测提示缺血 QTc延长（ >500ms ） 三分支阻滞或停搏 2-3 秒 持续性窦缓 房颤和无症状非持续性室速 心脏植入装置功能异常（起搏器或 ICD ）

不明原因晕厥的危险分层 中危： 年龄≥50 岁，有以下既往史： 冠心病 心肌梗死 充血性心衰 心肌病经药物治疗无活动性症状 束支阻滞或Q 波无心电图急性演变 早发家族史（＜50 岁），不明原因猝死 症状不符合神经反射介导或血管迷走性晕厥 心脏植入装置无功能异常的证据 医生判断怀疑心源性可能

不明原因晕厥的危险分层 低危： 年龄＜ 50 岁 无心血管疾病 症状符合神经反射介导或血管迷走性晕厥 心血管检查正常 正常心电图

五、晕厥的诊断和治疗

神经科医生 心脏科医生

CardiologistInternist

NeurologistEntry Points

Reveal Syncope Validation Project (RSVP) Clinical Summary, Medtronic data on file

Emergency

and make multiple physician visits

10.2 Visits per year3.2 Different Specialists

Patients May Enter The Healthcare System At Multiple Points

Family/General Practice

晕厥诊断的首要问题： 鉴别真正的晕厥和其他有短暂意识丧失的

“非晕厥”疾病（影响诊断方法的选择） 1. 是否完全意识丧失？ 2. 是否发作较快且时间短暂？ 3. 是否完全自行恢复且无后遗症？ 4. 是否有肌紧张消失？

非晕厥发作病因（容易误诊） 伴有意识丧失或障碍的疾病 - 代谢性疾病包括： - 低血糖症、缺氧、伴有低碳酸血症的过度通气 - 癫痫 - 中毒 - 椎基底动脉短暂缺血发作 不伴有意识丧失的类似晕厥疾病 - 猝倒 - 跌倒 - 精神性“晕厥”（躯体症状化疾病 ) *

- 颈动脉源性短暂脑缺血发作（ TIA ）

初步诊断

病史、体检、 ECG 、立卧位BP

实验室及辅助检查 Holter 　 ILR HUT

危险性评 价：初步评估可以使 23%-

50% 患者确定病因或诊断线索

诊断及评价

晕厥评估

病史、体检、心电图

诊断体位性低血压或神经心源性晕厥

无法解释的晕厥

超声心动、运动试验、缺血评估

治疗基础心脏疾病，电生理评估， ICD？

正常

单次良性发作评估结束

经常发作 不经常发作

症状与心律相关，行Holter

植入型Holter

窦律下有症状

评估结束

心律失常时有症状

治疗心律失常J. Am. Coll. Cardiol. 2006;47;473-484

异常

可疑阴性

确诊 SHD/ECG

Holter

确诊 未确诊

无 SHD/ECG

反复 一次

反复 一次

loop EPS

确诊

HUT loop心理

心理 VVS

CNS

CT

低心排

ECHO

CSS

CSM

VVS ECG明确

确诊 / 不明

晕厥病史 + 体检 + 心电图

确诊 / 不明

明确： (1) 是否是晕厥造成的意识丧失； (2) 是否存在心脏病；(3) 病史中有无重要的有助于诊断的临床特征。

晕厥诊断常用检查方法 心电监测（ ECG 监护 ILR ） 心电生理检查 直立倾斜试验 心率变异性分析 超声心电图 运动试验 心血管造影 微伏级T 波交替 神经系统评估

倾斜试验

植入式循环记录仪— ILR

由于心律失常发作具有 偶发性、间歇性、不可 预测等特点，使得心电 图动态心电图检测等很 难得到症状发作时的心 电信息， ILR埋藏于患者 皮下 ,长时间监测患者的心电活动 ,在出现晕厥或先兆晕厥时通过手动或自动激活 ,及时储存相关资料 , 能明显提高不明原因晕厥的诊断率 ,据报道ILR对不明原因晕厥的诊断率高达 80% 以上

ILR ：连续监测长达 14 个月的心电图

不明原因的晕厥诊断率≥ 80%

晕厥的治疗

一旦明确诊断，治疗具有针对性– 目标

降低死亡率预防复发改善生活质量

不明原因晕厥，治疗目标不清楚有争议

病人教育和相关药物

器质性心脏病

流出道梗阻

泵衰竭

心包压塞

主动脉夹层

电生理异常

特殊类型

神经系统病变

针对不同病因引起的晕厥，其治疗方案也应有所不同

小 结晕厥是一组临床症候群；具有一过性、发作

迅速、持续时间短、可完全恢复等特点。要结合病史、体检、心电图等筛查出高危患

者，给予去除诱因，相应药物或 ICD ，及原发病治疗。

有心脏疾病和心源性晕厥的独立危险因素，预后严重不良，严重者可导致猝死。