银屑病，遗传和环境因素：治疗思路

银屑病防治研究基金会

城 乡 病 情 比 较 (1984)[1]

轻 中 重

例 数 % 例 数 % 例 数 % 合计

城 3612 62.61 1730 29.99 427 7.40 5769

乡 1094 63.49 478 27.74 151 8.76 1723

合计 4706 2208 578 7492

人们一直没有放弃研制治疗银屑病新药的努力，在药物疗效和安全性上企图改善患者的健康。到 21 世纪，在研究银屑病发病机理的基础上，针对其免疫应答的特点应用生物制剂治疗银屑病，初步发现该疗法效果明显，使人们认为生物疗法的光明前景已初显端倪 [2] 。但不得不考虑，这些生物制剂实际上仍是非特异性的，由于银屑病发病机理的复杂性，其确切疗效尚需进一步考察，显然也解决不了该病的根治问题。

国内用生物制剂尚无经验，仅见朱可建等一篇报道 [3]: 在德国用 basiliximab ( 抗 IL-2 受体 CD25 的单克隆抗体），治疗 2 例银屑病患者。结果 1 例治疗 6 周无改善，另 1 例调整剂量治疗 6 周明显改善，但治疗 16 周后，皮损又复发。

国外用此类药较多的是针对抗肿瘤坏死因子 α（ TNF-α）的生物制剂包括：英利昔单抗（ infliximab) 和依那西普（ etanercept) 。用此类药治疗银屑病和银屑病关节炎取得了可喜效果。但此类药在上市后大量患者监测中，发现有各类继发的危险，包括结核的播散、加重心功能不全、超敏反应、神经损害和恶性肿瘤 [4] 。

这些新的生物制剂仍是非特异性的，银屑病的细胞免疫紊乱可能是其发病的主要环节，但仅针对其环节中的一各靶位进行治疗，对细胞因子网络的影响还是不明，特别是远期疗效尚难预料，值得进一步论证。

纵观银屑病药物治疗的历史，我国从 20 世纪 50 年代

的芥子气软膏、普鲁卡因封闭， 60 年代的白血宁到 70 代的乙亚胺、 80 年代的乙双吗啉，太多的药物或因其疗效不明显，或因其不良反应大而被淘汰，保留至今只有部分药物在应用。回顾过去当一种药物出现时，往往多强调其有利的一面，而忽视其不利的一面，因此必须提高警惕，慎重选择用药。

众所周知，银屑病是多基因遗传疾病，在未找到致病基因之前是无法解决该病的根治问题，一是国内一些研究者正在为此努力 [5-7] ，但致病基因在短期难以找到，另一是目前基因疗法最适用于由遗传缺陷产生的单基因疾病，而且正在试验的基因治疗大多数是针对各种肿瘤或感染性疾病；对多基因疾病，还有更重要的，如高血压、糖尿病等尚未解决，银屑病可能还提不到日程。

而且患者的病情轻重不等，除一些少见的关节病性、脓疱性和红皮病性外，绝大部分的寻常性银屑病据我国学者 [8]长期随访，发现有 6种不同的类型：其中第一型最轻（不到 10% ），发作一次后多年不再复发；第 6型最重（不到 10% ），每年发作，皮损广泛；其余为中间型。患者的病情轻重与环境因素，但主要可能与遗传背景有关，后者也是目前尚不能解决的问题。

上世纪 50 年代以后，美国的卫生世纪已进入生活方式时代。尽管一些慢性病的临床诊治有了很大进步，但在改进患者的健康中，药物所发挥作用已不再像过去对传染病那么明显（如梅毒用青霉素治疗等）。而且用药不当，又会造成更多的负面影响（如药物的毒副作用、患者的经济负担等）。同样，像银屑病这样的心身疾病，对其处理应首先考虑患者的生活方式，强调自我照料的重要性，如合理饮食、戒烟限酒、坚持锻炼、坚定信心、重视友谊、小心用药等养生之道。

美国 Pegano医生提出银屑病的自然疗法（ natural alternative for healing psoriasis)就很有参考价值 [9] 。

Pegano 提出了发生银屑病的假说 : 肠道功能紊乱 , 不能有效地完成屏障功能 , 使一些“毒素”进入血流和淋巴流 , 这对患者是灾难性的。自然疗法的目的是去除在体内蓄积的“毒素”，和阻止其进入，从而主张合理的饮食。另外，改善生活制度还包括净化肠道、脊柱治疗、物理疗法、外用药和正确思维等方面。尽管 Pegano 的假说尚未充分证实，但其 20 多年的实践，很多患者得到了康复，其处理的原则还是值得思考的。

银屑病作为多基因遗传疾病，其遗传度 (率）在上海为 63%[10] ，长春估计为 38.2±1.2~ 48± 1.2% [11] ，但都低于 70% ，所以环境因素在发病中也会有重要的作用。

社会环境能影响患者的病情，而病情又和患者的生活方式有关。首先是患者的心理健康水平，据调查 [12] 发现，患者特别关注周围对自身的评价，造成抑郁是主要的心理障碍。有作者 [13] 探讨家庭情境因素对患者病情转归的影响：家庭情境因素良好者（夫妻感情基础好，关系和睦，家庭成员对患者理解、同情、关切，无不良生活习惯，饮食结构合理，居住条件好，对职业满意等）的治愈率明显高于家庭情境因素差者。说明家庭的支持能减轻患者的心理的压力，有利于疾病向好的方面转归。

有作者调查 [14] ，银屑病患者的抑郁、焦虑、恐怖三项心理因子分值显著高与对照组；生活事件，如学习压力大、工作不适应、夫妻不和、离婚、疾病、外伤等皆多于对照组。心理社会因素与患者关系密切，关键是要改善患者的社会环境和心理承受能力，加强自我保健。

近年来很多研究 [15-17]都阐明了，精神紧张和负性生活事件可诱发加重银屑病，对这种临床现象发生机制的研究已证明有生理病理变化的物质基础，例如银屑病患者自主神经调节功能降低，皮损处神经生长因子及其受体表达増强，特别是 P 物质及其他神经肽在银屑病发病中的作用，值得深入研究，可为银屑病的防治提供新的思路。

国内有作者报告 [18-19] ，采用心理治疗包括教育患者、个体心理治疗、集体治疗和生物反馈治疗等取得显著疗效，改善了患者自主神经调节功能，降低了复发率，减少了治疗用药，患者的生活质量得到了提高。以上国内的调查研究与 Pegano所强调的内容是一致的，即患者的情绪在疾病康复过程中是非常重要的一方面。

要戒烟限酒，这在我国调查中已证实银屑病患者吸烟、嗜酒的数量与疾病严重程度明显相关，吸烟、嗜酒在诱发和加重疾病中起一定的作用 [20]

按 Pegano 的假说，合理的饮食是治疗银屑病的主要措施，符合一些疾病“药疗不如食疗”的概念。当然国外的生活条件、饮食习惯与我国有很多不同，不可能照搬 Pegano推荐的食谱。 Pegano肯定银屑病患者应吃 75%碱性食物（水果和蔬菜），只吃 25%酸性事物（肉类）。这一点对欧美人而言，食谱有了较大的变化，而在我国则变化不大。但要限制煎炸、油腻、盐腌的 要注意增加饮水，每种食谱应伴随每日饮 1.2～ 1.6升清洁水（不包括液体食物：汤、水果汁和茶）。在每天没有 1～ 2次大便时，应增加水果和蔬菜量，以及植物油和富含纤维素的食物。这一切帮助除去小肠中滞留的食糜，促进食物正常通过胃肠道和及时排空。从进食到排出没有消化的食物残渣的时间不应超过 24～ 36小时，否则肠道残留物由于肠道屏障功能紊乱而促进“毒素”的形成和增加其进入血流。简言之，银屑病患者一定要矫正便秘。

至于吃何种食谱，不妨参考我国医学专家洪昭光教授所推荐合理膳食的两句话，第一句话是一、二、三、四、五，第二句话是红、黄、绿、白、黑。一曰每天喝一袋牛奶；二曰 250g～ 300g碳水化合物；三曰三分高蛋白（肉、蛋、鱼、鸡鸭、豆腐之类）；四曰四句话：“有粗有细，不甜不咸，三四五顿，七八分饱”；五曰 500g蔬菜和水果。红为一天一个西红柿；黄为红黄色的蔬菜（胡萝卜、西瓜、红薯、老玉米、南瓜、红辣椒）；绿为绿茶；白为燕麦粉；黑为黑木耳。对“发物”是否要忌口？所谓“发物”，是指使皮肤病加重的食物而言，由于有些患者对某种食物可能过敏，有可能诱发或加重银屑病，如果患者已证明对某种食物过敏，当然应该避免再次食用。

除了要净化肠道以外，清洁皮肤也是很重要的。有的专家说，疗养院、海滨浴场是银屑病患者的“人间乐园”。阳光、水浴对患者的皮肤病有很好的作用，而患者“既来之，则安之，自己完全不着急”，在舒适的环境中；心情舒畅，精神愉快，非常有利于疾病的康复。 Pegano 也建议，采用蒸汽浴净化皮肤，以及在新鲜空气中从事体育活动。国内有的医生 [21]曾对银屑病患者采用“运动出汗”的方法，对冬季型患者自秋末开始每天运动半小时（如跑步）使身体微微出汗，有很好的疗效，起到预防疾病复发和加重的效果。运动出汗为何有效，还不清楚，但银屑病皮损处由于角化过度和角化不全阻塞了汗管而闭汗，可能对排出 Pegano所提到的“毒素”不利。如果能出汗加上沐浴自然会起到辅助作用。

关于银屑病的药物治疗问题，除了特殊型以外，对寻常型银屑病而言，我国的一些专家 [22]提出了治疗（包括用药）的思路：如整体观念、近期疗效与远期疗效并重，卫生经济学和个体化（或分型论治）等原则；建议充分重视心理治疗，包括科普教育、心理疏导、行为治疗（生物反馈等）以及使用安慰剂方法。对皮疹少而局限者可以外用药，如焦油、地蒽酚、卡泊三醇或糖皮质激素，对皮疹较多的重症病例可慎重考虑使用系统药物，如甲氨喋呤、维 A酸类、光化学疗法或与外用药联用。对发病与感染有关者，可选用抗生素。总之不应过分强调药物是治疗银屑病的唯一方法。“知识求医，绿色治疗”是对银屑病治疗应遵循的方向。

最后，可以回顾银屑病防治研究基金会在 1998 年曾着重论述到 [23] ：在当前银屑病防治研究工作中，要重新认识“医学目的”，以及长期以来仍然存在的问题，如医务人员特别是门诊工作繁忙时，缺少为患者咨询提供时间，容易倾向追求近期疗效，治疗中一味重视药物的作用，忽视社会心理效应，导致复发和加重，造成很大浪费；患者盲目追求“根治”，乱投医，滥用药等。从而指出，银屑病防治的出路在于普及银屑病有关知识；推行现代医学模式，即强调照料，指导患者自我保健（改善生活方式）以减轻病情。这样才能从总体上使我国银屑病患者生活得更美好。

参 考 文 献1 、全国银屑病调查组，全国 1984 年银屑病流行调查报告，中华皮肤科杂志， 1986 ，

19 （ 5 ）： 253-2612 、郑 敏，银屑病是细胞免疫介导性疾病？中华皮肤科杂志， 2002 ， 35 （ 2 ）： 8

5-873 、朱可建， Ulrich Mrowietz, 郑 敏，抗 CD25 单克隆抗体治疗银屑病的初步观察，

中华皮肤科杂志， 2001 ， 34 （ 2 ）： 1254 、邵长庚，李新宇，抗肿瘤坏死因子 α 制剂在临床应用的不良反应，中华皮肤科杂志， 2004 ， 37 （ 1 ）： 1-2

5 、王红，刘维达，李辉，等， 6号染色体上可能存在银屑病易感基因，中华皮肤科杂志， 2002 ， 35 （ 2 ）： 117-119

6 、张学军，魏生才，王再兴，等， HLA-DQA1及 DQB1 等位基因与寻常型银屑病遗传易感性研究，中华皮肤科杂志， 2002 ， 35 （ 2 ）： 120-123

7 、何平平，杨森，王再兴，等，染色体 4q 存在中国汉族人的银屑病易感基因，中华皮肤科杂志， 2003 ， 36 （ 3 ）： 121-123

8 、彭永年，曲魁遵，曹仲书，等， 730 例寻常型银屑病患者随访资料分析，中华皮肤科杂志， 1996 ， 29 （ 2 ）： 99-100

9 、邵长庚，推荐 John Pegano« 治愈银屑病 ---自然疗法 » 一书，中华皮肤科杂志， 2003 ， 36 （ 3 ）： 179-180

10 、刘憘义，芮建新，寻常型银屑病遗传规律的研究，中华皮肤科杂志， 1982 ， 15 （ 1 ）： 11-13

11 、郭永禄，姜树新，银屑病的遗传率及其家庭内聚集性的研究，中华皮肤科杂志，1986 ， 19 （ 6 ）： 325-326

12 、汤 红，朱桂英，赵丽艳，等，银屑病心理健康水平的调查，中华皮肤科班杂志，1998 ， 31 （ 5 ）： 317-318

13 、肖青林，方友兰，何秀娟，等，银屑病病情转归与家庭情境因素关系的探讨，中华皮肤科杂志， 1999 ， 32 （ 2 ）： 141-142

14 、 张春敏 , 徐 兰， 社会心理因素对银屑病影响的研究 , 中国麻风皮肤病杂志 , 2002, 18 (2) ： 141-142

15 、王英杰，精神神经因素与银屑病的相关性研究进展，中国麻风皮肤病杂志， 2001 ， 17 （ 2 ）： 120-121

16 、杨雪琴，李铀，王毅侠，等，银屑病患者的心率变异性研究，中华皮肤科杂志，1997 ， 30 （ 2 ）： 115-117

17 、王毅侠，杨雪琴，李士荫，等，银屑病患者表皮角质形成细胞中神经生长因子及其受体的研究，中华皮肤科杂志， 2000 ， 33 （ 6 ）： 413-414

18 、田洪青，路 麒，王 霞，心理治疗寻常性银屑病疗效观察，中国皮肤性病学杂志， 2001 ， 15 （ 4 ）： 246-247

19 、杨雪琴，李 铀，杨 光，等，生物反馈放松训练改善银屑病患者自主神经功能的研究，中华皮肤科杂志， 1999 ， 32 （ 2 ）： 94-95

20 、张学军，王福喜，杨 森，等，吸烟与嗜酒与寻常性银屑病的关系分析，中国皮肤性病学杂志， 2000 ， 14 （ 4 ）： 221-222

21 、潘 藩，运动出汗法预防治疗寻常型银屑病，中华皮肤科杂志， 1997 ，30 （ 2 ）： 90

22 、彭永年，邵长庚，杨雪琴，等，寻常型银屑病治疗选择的思路，中华皮肤科杂志， 2001 ， 34 （ 2 ）： 149

23, 李士荫 , 杨雪琴 , 邵长庚 , 等 , 在“医学目的”讨论中审视当前银屑病防治研究工作 , 中华皮肤科杂志 , 1998, 31(2): 69-71