認定医試験　「症例提出用テンプレート」　利用に関する留意点

● 　テンプレートの ページ ２、３、４、８、 11 の提出は必須です。　● 　口腔内写真を 5 枚法以上で追加提出する場合には、　　ページ ５ （ 11 枚法用）、あるいは ページ ６、７ （ 17 枚法用）の　　いずれかを使用してください。　● 　Ｘ線写真を上下顎に分けて提出する場合は、ページ ８ の代わりに ページ ９、 10 を使用してください。　● 　ページ１２以降は、必要に応じて追加してください。　

● 　各ページに薄緑で書かれた要領に沿って作成してください。　● 　提出の際は、各ページに薄緑で書かれた要領とこのページ ,　　 ならびに未使用のページを削除してください。　

外科処置の回数に応じて

適宜記載して下さい。

◆ 　症例：　 ○○○○年○○月○○日生、初診時○○才、○性　

◆ 　初診時：○○○○年○○月○○日　

◆ 　最新メインテナンス /SPT 時：○○○○年○○月○○日　◆ 　歯周外科手術：

　　 ①　部位：○○○○○○○○ 　 ( 術式：○○○○○○○○）

② 部位：○○○○○○○○ 　 ( 術式：○○○○○○○○）

③ 部位：○○○○○○○○ 　 ( 術式：○○○○○○○○）

申請者氏名：○○

認定医試験　提出症例視覚資料　

初診時：○○○○年○○月○○日

最新メインテナンス /SPT 時：○○○○年○○月○○日

口腔内写真　右側側方

口腔内写真　右側側方

口腔内写真　　正面

口腔内写真　　正面

口腔内写真　左側側方

口腔内写真　左側側方

サイズ：高さ ６ ｃｍ

申請者氏名：○○

初診時○○才、○性

初診時：○○○○年○○月○○日

最新メインテナンス /SPT 時：○○○○年○○月○○日

口腔内写真上顎咬合面

口腔内写真上顎咬合面

口腔内写真下顎咬合面

口腔内写真下顎咬合面

サイズ：高さ ６ ｃｍ

申請者氏名：○○

初診時○○才、○性

11 枚法の場合

に追加して下さ

い。

初診時：○○○○年○○月○○日

最新メインテナンス /SPT 時：○○○○年○○月○○日

　　口腔内写真下顎右側臼歯部　　　　舌側

　口腔内写真　下顎前歯部　　　舌側

　　口腔内写真下顎左側臼歯部　　　舌側

　口腔内写真上顎右側臼歯部　　　口蓋側

口腔内写真上顎前歯部　口蓋側

　　口腔内写真上顎左側臼歯部　　　口蓋側

サイズ：高さ 4 ｃｍ

申請者氏名：○○

　　口腔内写真下顎右側臼歯部　　　　舌側

　口腔内写真　下顎前歯部　　　舌側

　　口腔内写真下顎左側臼歯部　　　舌側

　口腔内写真上顎右側臼歯部　　　口蓋側

口腔内写真上顎前歯部　口蓋側

　　口腔内写真上顎左側臼歯部　　　口蓋側

初診時○○才、○性

17 枚法の場合

に追加して下さ

い。

初診時：○○○○年○○月○○日

最新メインテナンス /SPT 時：○○○○年○○月○○日

　　口腔内写真上顎右側臼歯部　　　　口蓋側

　口腔内写真　上顎前歯部　　　口蓋側

　　口腔内写真上顎左側臼歯部　　　口蓋側

　口腔内写真上顎右側臼歯部　　　頬側

口腔内写真上顎前歯部　　　唇側

　　口腔内写真上顎左側臼歯部　　　頬側

サイズ：高さ 4 ｃｍ

申請者氏名：○○

　　口腔内写真上顎右側臼歯部　　　　口蓋側

　口腔内写真　上顎前歯部　　　口蓋側

　　口腔内写真上顎左側臼歯部　　　口蓋側

　口腔内写真上顎右側臼歯部　　　頬側

口腔内写真上顎前歯部　　　唇側

　　口腔内写真上顎左側臼歯部　　　頬側

初診時○○才、○性

17 枚法の場合

に追加して下さ

い。

初診時：○○○○年○○月○○日

最新メインテナンス /SPT 時：○○○○年○○月○○日

　　口腔内写真下顎右側臼歯部　　　　頬側

　口腔内写真　下顎前歯部　　　唇側

　　口腔内写真下顎左側臼歯部　　　頬側

　口腔内写真下顎右側臼歯部　　　舌側

口腔内写真下顎前歯部　　　舌側

　　口腔内写真下顎左側臼歯部　　　舌側

サイズ：高さ 4 ｃｍ

申請者氏名：○○

　　口腔内写真下顎右側臼歯部　　　　頬側

　口腔内写真　下顎前歯部　　　唇側

　　口腔内写真下顎左側臼歯部　　　頬側

　口腔内写真下顎右側臼歯部　　　舌側

口腔内写真下顎前歯部　　　舌側

　　口腔内写真下顎左側臼歯部　　　舌側

初診時○○才、○性

初診時：○○○○ 年○○ 月○○日

メインテナンス/SPT 時：○○○○ 年○○ 月○○日

エックス線写真（ 10 枚法　または　 14

枚法）

エックス線写真（ 10 枚法　または　 14

枚法）

サイズ：高さ 9 ｃｍ（ 14 枚法は調整してください）

申請者氏名：○○

初診時○○才、○性

上下に分ける場合はこちら

を使用して下さい。

初診時：○○○○ 年○○ 月○○日

メインテナンス /SPT 時：○○○○ 年○○ 月○○日

エックス線写真　上顎（ 10 枚法　または　 14

枚法）

エックス線写真　上顎（ 10 枚法　または　 14

枚法）

サイズ：高さ ５ ｃｍ（ 14 枚法は調整してください）

申請者氏名：○○

サイズ：高さ ５ ｃｍ（ 14 枚法は調整してください）

初診時○○才、○性

上下に分ける場合はこちら

を使用して下さい。

初診時：○○○○ 年○○ 月○○日

エックス線写真　下顎（ 10 枚法　または　 14

枚法）

エックス線写真　下顎（ 10 枚法　または　 14

枚法）

サイズ：高さ ５ ｃｍ（ 14 枚法は調整してください）

申請者氏名：○○

サイズ：高さ ５ ｃｍ（ 14 枚法は調整してください）

初診時○○才、○性

メインテナンス /SPT 時：○○○○ 年○○ 月○○日

外科処置の回数に応じて

適宜スライドを追加し

て記載して下さい。

歯周外科手術時：○○○○年○○月○○日　　部位：　　　　　　　　　　　　　　　　術式：　　

術前：○○○○年○○月○○日

術前：○○○○年○○月○○日

術中：○○○○年○○月○○日 最新メインテナンス /SPT 時：　　　　○○○○年○○月○○日

メインテナンス /SPT 時：　　　　○○○○年○○月○○日

口腔内写真口腔内写真（歯肉弁翻転時）

（なるべく骨欠損形態が分かるもの）

口腔内写真

エックス線写真

エックス線写真

サイズ：高さ ６ ｃｍ

申請者氏名：○○

初診時○○才、○性

その他追加したい口腔内写真やレントゲン写真があれば、適宜スライドを増やしそれら

を貼り付けて下さい。

尚、その場合は追加した資料のポイントを明記して下さい。

申請者氏名：○○

初診時○○才、○性