B9502022 沈仁翔 B9641007 郭 涵B9641014 陳哲維B9641015 李佩紋B9641017 陳郁筑B9641019 陳采微

醫療錯誤的預防 醫療糾紛的原因之一 事前的準備 當下的處置 事後的通報 - TPR( 台灣病人安全通報制度 )

- 保密、不究責、教育目的

TPRTPR

為提昇病人安全、營造安全的就醫文化，並促進醫療機構間經驗分享與共同學習，衛生署於民國92 年委託醫策會進行「台灣病人安全通報制度」

之評值與規劃（ Taiwan Patient safety Reporting system ； TPR ），此系統以匿名、自願、保密、

不究責以及共同學習五大宗旨為出發點。

個案描述個案描述

腫瘤科病人甲疼痛控制滴定中，但後來家屬發現點滴上貼紙病不是甲的，晚班護理人員立即道歉並更換。 不久，乙病人之照護員向護理人員反應乙雙眼上吊、意識狀況差，此時晚班護理人員才發現甲和乙的二床點滴互相掛反。 而後乙立即轉住加護病房，甲則考慮插管中，然而此護理人員因情緒不穩表示近日無法上班。

給藥錯誤的可能原因給藥錯誤的可能原因

給藥錯誤可能發生在給藥過程中的任何一個步驟，如處方的開立、醫囑的轉錄、藥品的標示、包裝與命名、藥品的調劑、分送、給藥技術、病人教育、監管、使用過程等。給藥錯誤與製造商、專業人員、產品、步驟、系統 ( 包括開藥、敘述

藥物的表達方式 ) 、專業術語、縮寫、藥師的調劑、護理人員或藥師的分藥、配送、教育、管理及使用等均有關。

建議做法建議做法 醫療機構要有藥品採購、儲供、上架安全

作業標準 建立處方開立安全系統 藥師調劑、調配安全系統 護理人員給藥標準作業 高警訊藥物的管理 病人用藥安全教育宣導 醫院可考慮「資訊科技」的介入

現況現況 參與家數：至 2009年 7 月為 433家 - 醫學中心 20 家 - 區域醫院 64 家 - 地區醫院 274 家 - 精神專科醫院 34 家 - 診所 25 家 - 護理之家 13 家 - 老人養護中心2 家 - 康復之家 1 家

2008年通報量： 25,283件 – 醫學中心 9,085件（ 36% ） – 區域醫院 7,279件（ 29% ） – 地區醫院 6,390件（ 25% ） – 精神專科醫院 1,676件（ 7% ） – 診所 7 件（ 0% ） – 其他 846件（ 3% ）

改進改進 通報單 -通報基本資料 -通報類別 促進通報率 -醫病之間告知清楚 - 放入評鑑 -宣導 TPR( 民眾 )

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