关于全科医学的思考 复旦大学上海医学院全科医学系

复旦大学附属中山医院全科医学科

周 云

问题一

如何回答患者问：

“ 什么是全科？”看小毛病什么毛病都看常见病、多发病

问题二

全科医师看哪些病？

毕业后医学教育委员会（ COGME ）

根据客观分析学科的训练需要，提供给毕业生从事基层医疗工作的能力。

Rivo （ 1994 ）全科医师在基层卫生保健应该能够：

处理常见情况和疾病90 ％的关键性诊断

Defining the generalist physician’s training. JAMA 271:1499,1994

什么是常见病、多发病？

常见情况和疾病

疾病发病率和患病率就诊病人构成住院病人构成死亡专率疾病负担

2003 年居民前 10 种慢性病患病率（‰）合计 城市 农村

高血压 26.2

1 54.7 1 16.4

胃肠炎 10.3

5 9.8 2 10.5

类风湿性关节炎 8.6 7 8.4 3 8.7

慢性阻塞肺病 7.5 8 8.2 4 7.3

脑血管病 6.6 3 13.0 6 4.4

胆结石胆囊炎 5.7 6 8.5 5 4.7

糖尿病 5.6 2 16.3 10 1.9

椎间盘疾病 5.0 9 8.1 7 4.0

缺血性心脏病 4.6 4 12.4 9 2.0

消化性溃疡 3.7 10

3.4 8 3.8

总计 83.8

142.8 63.7

卫生部门市医院住院病人前十位疾病构成％顺序

1987(ICD-9) 2006(ICD-10)

疾病种类 构成 疾病种类 构成

1 消化系病 19.89 呼吸系病 12.83

2 呼吸系病 16.58 消化系病 12.46

3 妊娠、分娩及产褥期病 10.59 损伤、中毒和外因 12.29

4 损伤及中毒 8.50 妊娠、分娩和产褥期病 9.72

5 传染病和寄生虫病 6.25 泌尿生殖系病 6.03

6 泌尿和生殖系病 6.23 恶性肿瘤 5.71

7 恶性肿瘤 4.67 脑血管病 4.78

8 心脏病 4.08 缺血性心脏病 3.24

9 良性肿瘤 3.52 传染病和寄生虫病 3.08

10 眼病 2.89 内分泌 . 营养和代谢疾病 2.99

  合计 83.2 合计 73.12

卫生部门县医院住院病人前十位疾病构成％顺序

1987(ICD-9) 2006(ICD-10)

疾病种类 构成 疾病种类 构成

1 消化系病 23.90 损伤、中毒和外因 18.25

2 呼吸系病 21.20 妊娠、分娩和产褥期病 15.62

3 损伤及中毒 10.74 呼吸系病 14.98

4 传染病和寄生虫病 10.43 消化系病 14.74

5 妊娠病 . 分娩病及产褥期病

9.03 泌尿生殖系病 4.68

6 泌尿和生殖系病 6.10 脑血管病 4.47

7 心脏病 2.89 传染病和寄生虫病 3.74

8 恶性肿瘤 1.63 恶性肿瘤 2.42

9 皮肤和皮下组织病 1.47 缺血性心脏病 2.22

10 良性肿瘤 1.19 围生期病 2.20

  合计 88.58 合计 83.32

2006 年部分市县前十位疾病死亡专率（ 1/10 万）及死亡原因构成（ % ） ( 合计 )

顺位

市 县 死亡原因 死亡专率 构成 死亡原因 死亡专率 构成

1 恶性肿瘤 144.6 27.3 恶性肿瘤 130.2 25.1

2 脑血管病 93.7 17.7 脑血管病 105.5 20.4

3 心脏病 90.7 17.1 呼吸系病 84.9 16.4

4 呼吸系病 69.3 13.1 心脏病 71.8 13.9

5 损伤及中毒 32.4 6.1 损伤及中毒 46.1 8.9

6 内分泌营养和代谢疾病 17.6 3.30 消化系病 17. 3.3

7 消化系病 15.6 2.9 内分泌营养和代谢疾病 8.2 1.6

8 泌尿生殖系病 7.3 1.4 泌尿生殖系统 6.7 1.3

9 神经系病 5.0 0.9 神经系病 4.2 0.8

10 精神障碍 3.4 0.7 精神障碍 3.8 0.7

　 合计 92.03 合计 　 92.3

疾病负担（ Disease burden ）健康期望寿命 在健康条件下的期望寿命，即个人在良好的状态下的平均生存年数。

新的流行病学趋势下的新的指标。 发病率和死亡率的信息有机地融合为一整体疾病负担 健康期望寿命损失的情况。

残疾调整生存年 (Disability-adjusted life year,DALY)

早死造成的损失——寿命损失年 (YLLs)

残疾造成的损失——残疾生存人年 (YLDs)

研究疾病负担的意义

评价卫生服务项目的成本和效果评估不同疾病干预措施的优先重点分析卫生服务干预措施的可提供性 了解不同疾病引起的社会经济损失

1993 年世界银行公布的不同国家和地区前 5 位 DALY

EME 国家 中国 撒哈拉以南非洲国家

1 精神疾患 精神疾病 传然病和寄生虫病

2 循环系统疾病 意外事故 呼吸道感染

3 恶性肿瘤 循环系统疾病 意外事故

4 慢性呼吸道病 慢性呼吸道病 围产期疾病

5 意外事故 恶性肿瘤 蓄意事故

1992 年上海前 10 位疾病负担

死亡原因（世界卫生组织）

第一类：传染性疾病、与围产期因素、营养因素有关的疾病；第二类：各种慢性非传染性疾病；第三类：各种伤害。

问题三

全科的特色

美国前 15位致死因素（ 1997）

排序 死因 总死亡率 排序 死因 总死亡率

1 心脏疾病 31.4 8 自杀 1.3

2 恶性肿瘤，包括淋巴和造血组织肿瘤

23.3 9 肾炎、肾病综合症和肾脏病变

1.1

3 脑血管疾病 6.9 10 慢性肝病和肝硬化 1.1

4 慢阻肺和相关情况 4.7 11 阿尔茨海默病 1.0

5 事故及有害影响 4.1 12 败血症 1.0

机动车交通事故 1.9 13 凶杀和法律干预 0.9

其他事故及有害影响 2.3 14 HIV 感染 0.7

6 肺炎和流感 3.7 15 动脉硬化 0.7

7 糖尿病 2.7 所有其它病因 15.4

前五位死因主要危险因素

排序 死因 危险因素

1 心脏疾病 吸烟、活动少、膳食不当（血脂、高血压、肥胖、糖尿病）

2 肿瘤 吸烟、膳食不当、饮酒、职业和环境接触

3 脑血管疾病 吸烟、活动少、膳食不当（血脂、高血压、肥胖、糖尿病）

4 慢性肺疾病 吸烟、职业和环境接触

5 事故外伤 驾车未系安全带、骑车未带头盔、酗酒和吸毒、潜水事故、职业性危险、家中枪走火、应激和疲劳

美国导致死亡的因素（ 2003 ）

死因 估计例数 占总死亡的百分数

死因 估计例数 占总死亡的百分数

烟草 400000 19 枪支 35000 2

饮食 /运动

300000 14 性行为 30000 1

酒 100000 5 机动车 25000 1

微生物 90000 4 使用禁药 20000 < 1

毒素 60000 3 合计 1060000 50

全科医学（ AAFP ， 1993 ）为个人和家庭提供持续而全面卫生保健的医学专业。它是一个广泛的专业，结合了生物、临床和行为科学。服务对象涵盖各个年龄群、性别、各器官系统以及各种疾病。综合医学实践进一步完善的产物，医疗对象仅限于家庭成员内。

应激生活方式心理障碍

心理社会因素影响健康

问题四

全科医师内外科病都看吗？

卫生干预项目

典型推荐预算许可条件下优先实施不宜推广

免疫麻 疹百 白 破

小儿麻痹症乙 肝结 核

社 区口服补液

戒烟、戒酒、戒毒急性呼吸道感染治疗肿瘤疼痛的姑息治疗损伤及小儿外伤的治疗

筛 检筛 检易治疗易治疗可治疗可治疗癌 症癌 症

针对降低针对降低心血管疾病心血管疾病危 险 因 素危 险 因 素健 康 教 育健 康 教 育

精 神 分 裂 症精 神 分 裂 症躁 狂 抑 郁 症躁 狂 抑 郁 症实施临床治疗实施临床治疗管 理管 理稳定型心绞痛稳定型心绞痛糖 尿 病糖 尿 病临床控制临床控制

基本卫生服务

预算许可条件下优先实施的卫生干预11 项目

1. 筛查2. 易治疗的癌症3. 伤害的预防4. 降低心血管疾病的健康教育

背 痛 者 X 线检查血管造影 癌 症外科治疗

冠 心 病 风 心 病 外科治疗

慢性阻塞性肺病的外科治疗 破 伤 风 临床治疗

风湿热病史 儿 童抗生素预防

MI 、不稳定 心绞痛管 理

中 度 高血压 管 理

癌症病人临床治疗 慢 阻 肺 临床治疗

高胆固醇血症临床治疗胃 肠 病 抗分泌药

非甾体抗炎药治 疗 关 节 炎

新 一 代抗 生 素 常规 应用

非基本卫生服务

不宜推广的卫生干预项目 23费用昂贵集中在个案管理高水平设备降低疾病的社会负担效果不佳 治疗为主、针对慢性病

基本卫生服务重点卫生问题

健康促进一级预防二级预防

Cure → Care

问题五

开展基本卫生服务效果如何？

基本卫生干预包低收入国家 中等收入国家 发展中国家实际

≤725$ 726$－ 8955$

公共卫生服务 4 7 1

基本医疗服务 8 15 4－ 6

癌症、心血管病治疗

13－ 15

合计 12 22 21

疾病负担降低

发展中国家 15 25 ％

印度孟加拉国

12 30 ％

中国 12 15 ％

谢 谢！