身心障礙牙科病童之術前評估身心障礙牙科病童之術前評估

台北榮總麻醉部 婦幼麻醉科主治醫師 朱圻鈞

前言前言

身心障礙 : 舊稱 - 殘障，內政部殘障手冊民國八十六年四月公佈「身心障礙者保護法」（簡稱身保法），以「身心障礙者」取代「殘障者」 擴大殘障福利的適用範圍，讓一些確實有醫療、教育、福利等需求的人，可以納入被照顧的範圍內

身心障礙類別身心障礙類別

視覺，聽覺或平衡機能障礙，聲音機能或語言機能障礙，肢體障礙，智能障礙，重要器官失去功能 ( 心、肝、肺、腎臟 ) ，造血、吞嚥機能缺損，顏面損傷，植物人，失智症

，自閉症，多重障礙，慢性精神病，染色體異常，先天代謝異常，頑性 ( 難治型 ) 癲癇症者 其他先天缺陷，罕見疾病

台灣地區身心障礙情況台灣地區身心障礙情況

台灣地區身心障礙人數合計 1020,760人

(2007年底 ; 內政部 ) ，約佔台灣人口

4.43%。

其中 0~3歲 1998人 ;3~6歲 7032

人 ;6~12歲 25182人 ;12~18歲 29300人

台灣地區身心障礙情況台灣地區身心障礙情況

各障別中以肢障 402,983人 (39.48%)、聽覺障礙 108,856人 (10.66%)、重要器官失能 104,282人 (10.22%)、多重障礙者 98,999人 (9.70%)、慢性精神疾病 97,127人 (9.52%)、智能障礙91,004人 (8.92%) 為最多的前六者

台灣地區身心障礙情況台灣地區身心障礙情況

未能領有身心障礙手冊者 ?

不了解身心障礙者的權益

受社會歧視

弱勢族群

台北榮總病童現況台北榮總病童現況

2006.7.~2008.7.約 200位牙科病童，其中 176人 (88%)為多發性齟齒

66位病童( 約 1/3)伴隨有身心障礙的問題

其中，重度以上障礙有 13位 (6.5%) ；中度或多重障礙有 18位 (9%)

門診評估但未手術者 ?

術前評估目的術前評估目的

讓病童得到最好的照顧

教育病童及父母以增加手術成功機率

減少術前、術中、術後的併發症

降低醫療成本支出

阻絕醫療糾紛產生

術前評估術前評估

門診病患為主牙齒狀況檢查→手術治療衛教資料 ( 影片、書面 )環境介紹專業評估團隊：牙科、小兒科 ( 心臟科、新陳代謝科、神經科、免疫科 ) 、麻醉科

術前評估術前評估

支援單位 : 診療室、病房、注射抽血小組、 X 光室、心臟超音波室、肺功能室、手術室、恢復室、兒童加護病房、社工室

盡可能當日完成

常規 & 專責人員與單位、表格

術前評估術前評估

年齡，性別 ~ 先天性疾病好發期 ( 骨、腦瘤或新陳代謝疾病 )身高，體重，生長發育

~ 發育遲緩 (growth retardation) ~ 心肺功能障礙 ~ 醣類、脂肪或氨基酸代謝障礙

術前評估術前評估

心智發展 ~ 智能不足 (intelligence retardation): 如有腦傷病史

~ 精神障礙 (neurodevelopment disorder):如自閉症候群

~ 語言、溝通、社交能力

術前評估術前評估

活動力 ~ 體力、心肺負荷 ~ 自我保護 ( 反射動作、吞嚥、咳嗽 ) ~ 過動就診記錄

~ 被拒診治 ~ 遊走各醫院 ~ 奧客

術前評估術前評估

病史 ( 包括出生記錄 ) ~ 早產 ~ 癲癇，或熱痙攣 ~ 藥物過敏 ~ 氣喘 ~ 手術或麻醉經歷 ~ 家族史

術前評估術前評估

腦及神經系統 ~ 腦性麻痺 ~ 腫瘤或血管異常 ~ 水腦症 (shaking baby) ~ 癲癇症 ~ 運動神經元疾病電腦斷層或核磁共振掃描

術前評估術前評估

心臟及血管系統 ~ 先天性心臟病 ( 發紺或非發紺 ) ~ 心臟移植後 ~ 大血管狹窄阻塞或異位 ~ 川崎氏症心臟超音波或心導管檢查

術前評估術前評估

肺臟及呼吸道系統 ~ 肺泡發育不全 ;respiratory distress ~ 喉部舒緩不能 ;laryngomalacia ~ 支氣管擴張不全 ;bronchiectasis ~ 氣喘 ~ 上呼吸道感染; 會厭炎 ;croup支氣管鏡 ; 呼吸輔助器材

術前評估術前評估

骨骼及肌肉系統 ~ 肌肉強直痙攣 ~ 肌肉萎縮 ~ 肌肉無力癱瘓 ~ 骨質流失 ;multiple myelomaX 光或超音波 ; 肌電圖檢查

術前評估術前評估

造血及凝血系統 ~ 血球異常增生 ~ 地中海型貧血 ~ 紫斑症 ~ 血友病血液血球檢查 ; 凝血功能檢查

術前評估術前評估

代謝異常 ~ 醣類 : 黏多醣症 ~ 脂肪 : ALD ~ 氨基酸 : 苯丙酮酸血症 PKU ~ 甲狀腺功能低下 : 侏儒症 ~ 腎上腺皮質萎縮 : 黏液水腫血液及代謝篩檢

術前評估術前評估

顏面殘障或顱骨異常 ~ 染色體異常 : 唐氏症 ~ 成骨發育不全或水腦 ~ 外傷 ~ 唇顎裂 ~ 呼吸道結構異常口腔及喉部檢查 ; 電腦斷層

術前評估術前評估

多重障礙 ~ 腦性麻痺 (2~3/1000)

其他異常 ~ 猝死症 ~ 惡性高溫

術前評估術前評估

風險評估

ASA CLASS

CLASS I: 正常 (0.03%)

CLASS II: 輕微的系統疾病 , 不影響日常生活 (0.25%)

術前評估術前評估

CLASS III:中度的系統疾病 , 但對日常生活造成影響 (1.2%)

CLASS IV: 嚴重的系統疾病 , 且威脅到生命 (5%)

CLASS V: 24小時內死亡 (25%)

術前評估術前評估

增加焦慮感 ? 父母 : 罪惡、分離、失控、擔心、溝通不良、手術失敗、經濟負擔、死亡或受傷害的危險孩童 : 父母憂慮、與父母分開、隱私、受傷、打針、疼痛、術中醒來

術前評估術前評估

誠懇、適度的說明可減緩憂慮

避免恐嚇、嘲諷、漠不關心的態度

模擬場景，熟悉環境

衛教短片，示範

同儕效應

術前評估術前評估

詳盡解釋 : 90%的醫療糾紛來自於溝通不良

父母參與聯合討論會

一盎司的事前說明，勝過事後一磅的解釋

案例案例

男童麻醉拔牙昏迷死亡 家屬指控三總疏失 :( 中央社 2004)十歲的楊智堯於今年一月二十一日在三軍總醫院接受全身麻醉，治療至少十四顆蛀牙，沒想到就沒再醒來，昏迷三個月，今天凌晨因食道動脈出血不治，楊智堯父親楊文吉聲淚俱下，指控醫院有醫療疏失；三軍總醫院副院長何善台則在表示遺憾之餘，認為醫院並沒有疏失

案例案例

腦性麻痺兒於鎮靜下接受胃鏡檢查後腦死 (2004.聯合晚報） 13歲的腦性麻痺孩子張小弟弟， 4 月 29日下午到台北長庚醫院做胃鏡檢查，檢查完後竟疑因醫師用藥過量而腦死，成為植物人。長庚醫院表示，張小弟弟接受胃鏡檢查時，所注射的鎮定劑低於標準範圍，相關醫師的處置並無失當之處。

案例案例

5 歲男童治牙病　變植物人 (1998民生報）罹患先天性克魯氏症候群而有顱骨發育不全的五歲許姓兒童，去年底前往台北長庚醫院接受顱顏整形手術的蛀牙治療時，呼吸突然中止，雖經急救仍無起色，至今仍昏迷不醒，變成植物人，家長昨天透過立委周荃舉辦記者會，要求討一個公道。