急性心肌梗塞血清学指标的综合应用

吴永健

冠心病研究室

WHO关于急性心肌梗塞的诊断标准

• 临床症状

• 心肌酶学指标

• 心电图改变

关于诊断标准的说明

• 凡具备二条或以上标准即可诊断• 所谓症状即指典型胸痛持续半小时以上，或同时伴有大汗、恶心呕吐等。

• 心肌酶学指标是指 GOT和 CK及MB-CK，而非目前所指的心肌特异性蛋白。

关于“微梗塞”概念

• “微梗塞”（microinfarction)是指有梗塞但心电图和心肌酶未能反映出的微小梗塞。

1.“微梗塞”概念的提出。2.“微梗塞”概念的意义。3.“微梗塞”概念的目前认识。

AMI诊断中的误诊和漏诊

• 患者病情复杂多变。• 心肌酶学的改变和心电图的变化需要一个过程。

• 医师缺乏足够的知识和临床经验。

急性心肌梗塞诊断中的一些特殊情况

• 老年急性左心衰竭• 糖尿病心肌梗塞• 反复发作至 R波逐渐丢失• 夹层动脉瘤并 AMI• 胸痛超过 12小时以上• LBBB时的急性心肌梗塞• 原部位再梗塞• ST段压低型 AMI

老年急性左心衰竭

• 原有冠心病史或无冠心病史• 缺乏胸痛的典型症状• 原有心肌梗塞史，心电图可无变化或变化微小

• 心肌酶升高可不明显

糖尿病患者急性心肌梗塞

• 有长期控制不良的糖尿病史• 缺乏胸痛的典型症状，常表现为胸闷、呼吸困难、全身乏力、大汗或急性左心衰竭。

• 心肌酶或心电图的改变常较明显

反复胸痛致 R波丢失

• 临床表现为反复心绞痛发作，但每次均持续时间不长

• 每次发作均有明显的 ST段压低• 心肌坏死呈累积效应• 医生注意力多放在 ST段的变化上• 诊断应为 Q波性 AMI

夹层动脉瘤致 AMI

• 临床表现为难以忍受的剧烈胸痛，且向下放射。

• 既往无任何心绞痛的病史• 心电图表现为广泛的 ST段压低• 多有长时间的高血压病史• 听诊可及主动脉瓣大量返流• 床旁超声有助于诊断

胸痛发作超过 12小时以上

• 就诊时 ST段仍抬高• 胸痛症状典型并已超过 12小时• 可能为反复闭塞自溶• 不可失去溶栓或急症 PTCA的机会

室壁运动障碍所致的 ST段变化

• 发生于 Q波性 ST段呈墓碑样改变的患者• 再次表现为胸闷、憋气，实为心衰之表现• ST段在原基础上进一步抬高• 无对应导联的压低• 此时心率增快• 无心肌酶的变化• 治疗上以抗心衰为主

左束支传导阻滞

• 病理上改变了心室激动的顺序• 单从心电图上难以明确诊断• 以下心电图改变提示有 AMI的发生：• V1-2有 r波， V5-6有小 Q波• V5-6呈 RS或 RS或 rQS波• V1-6电压明显降低• V3-4导联 ST段压低• 床旁超声有助于诊断• 心肌酶学可有明显升高

原部位再梗塞

• 症状明显或不如上一次明显或表现为心衰

• 心电图改变依据原部位存活心肌的数量，可表现为 T波直立， ST段抬高、压低或无变化

• 心肌酶升高幅度不一，依据前一次存活心肌的数量

ST段压低型 AMI

• 多次一过性压低可造成心肌缺血的累积• 持续进行性压低提示狭窄程度进行性加重，血栓形成的可能性大，保守疗法往往不能阻挡 AMI的形成。

• 临床严重程度和 ST段抬高型一样• 治疗上以急症 PTCA为主，溶栓治疗可以考虑• 最终可表现为 Q波性或非 Q波性 AMI• 酶学改变较 ST段抬高型为迟

血清学指标的综合应用

。

例一• 男性， 67 岁，陈旧性前壁 Q波性MI。平时有活动时心慌气短，下肢轻度浮肿。

• 近三天有感冒咳嗽，但无明显发烧• 昨晚 12时突然憋气、气喘，不能平卧急诊• BP： 100/60， HR： 86次 / 分，双肺湿性罗音• 心电图前壁导联 ST段抬高，其他导联无变化• 心肌酶： GOT 46IU/L， GPT 55 IU/L

• CK 1650 IU/L， MB-CK 38 IU/L

• 问题： 1 ）还需查哪些内容， 2 ）解释病情

例二• 男 55 岁，劳力性心绞痛 8年，陈旧性下壁梗塞 1年，冠脉造影三支病变。

• 高血压 10年， DM8年，高脂血症 3年• CABG 术后第三日，仍有胸痛• BP 110/70 mmHg， HR 82次 / 分，双肺淤血• 心电图：下壁 Q波，前壁 T波倒置• 心肌酶 GOT 125 IU/L， GPT 150 IU/L

• CK 1125 IU/L，MB-CK 96 IU/L， TNT 0.01 ng/L

• 问题： 1 ）是否围手术期梗塞， 2 ）解释病情

例三• 男 45 岁，既往体健，近二月反复胸闷憋气单位查前壁导联 r波， T波倒置，转诊

• 高血压 3年， DM4年，无高脂血症史• BP 100/60， HR 88次 / 分，双肺清• 心电图同上• 心肌酶 GPT 70 IU/L， GOT 41 IU/L， CK 179 IU/L

• MB-CK 36 IU/L， TNT 1.0 ng/l

• 问题 1 ）处理对策 2 ）解释病情

谷草转氨酶（ GOT）

• 存在多脏器的胞浆中，但以心、肝、骨骼肌和肾为最• 一般 MI 后 6-8小时开始升高，达峰时间 12-48小时，

3-5 天后回落至正常值• 酶促偶联法，正常值小于 40 IU/L

• 心肌炎、肝炎、外伤和心衰时升高• MI 后 GOT下降， GPT反应性升高• 敏感性达 90%，特异性差

乳酸脱氢酶及其同功酶

• 酶促偶联法，正常值 LDH小于 180 IU/L， LDH140 IU

• 一般 MI 后 8-12小时开始升高， 24-72小时达峰值，4-16 天降至正常水平。特点：缓慢升高，缓慢下降。

• 肝损伤、肺栓塞、骨骼肌病、酸中毒时可升高， RBC中高浓度，溶血时可明显升高

• 敏感性 70%，特异性差。 LDH1/LDH大于 0.5可提高其特异性

• 广泛分布于身体各组织，以心、肝和骨骼肌中为最多

肌酸激酶及其同功酶

• CK主要分布于骨骼肌、心肌和脑组织，其同功酶有MM （骨骼肌）、MB （心肌）和 BB （脑组织）

• 酶促偶联法： CK 小于 180 IU/L，MB-CK小于 24 IU

• MI 后 4-8小时开始升高，达峰时间 12-36小时， 2-4天回落至正常范围

• 敏感性及特异性均在 90%以上，MB-CK/CK大于 10%可提高其特异性，小于 5%心源性的可能性不大

• 影响因素：过度运动、感冒发烧、骨骼肌疾病、脑部疾病和代谢性疾病等

肌红蛋白

• 广泛分布于心肌和骨骼肌细胞中，其主要功能是储存和输送氧气

• 发病后 2-3小时即可升高， 6-12小时达峰， 24-48小时恢复至正常值

• 正常水平：小于 85 ug/l

• 敏感性为 100%，但特异性略差• 影响因素主要是骨骼肌疾病

肌凝蛋白轻链

• 特异性地存在于心肌细胞中，是心肌胞浆肌纤维的主要成分，是心肌细胞的收缩蛋白

• 分子量小，受损后极易进入血液循环，胞浆中少量以游离状态存在，缺血时易透过细胞膜进入循环

• 半衰期长，一旦进入循环持续数天• MI 后 4-6小时开始升高， 30-140小时达高峰，持续时间半个月

• 敏感性和特异性均为 100%，但因测定方法复杂尚未被广泛使用

肌钙蛋白 T和 I

• 心肌特异性功能蛋白，其功能是和钙离子结合启动心肌细胞收缩

• 分子量小，约 6%以游离状态存在于胞浆中，受损后极易漏出

• TNT升高时间 1-6小时，达峰 10-12小时，持续 3 周• TNI升高时间 3-6小时，达峰 14-18小时，持续 1 周• 敏感性和特异性均为 100% （相对于 AMI ）

各种血清学指标的比较血清学指标

升高时间 达峰时间 回落时间

GOT 6-8 12-48 3-5

LDH1 8-18 24-72 4-16

CK-MB 3-6 12-24 2-4

TNT 1-6 10-12 21

TNI 3-6 14-18 7

肌红蛋白 2-4 6-12 1-2

血清学指标的特异性比较血清学指标 敏感性 特异性 GOT 90 ？ LDH1 90 ？ CK-MB 100 90

TNT 100 100

TNI 100 100

肌红蛋白 100 ？

不同时间血清学指标的敏感性 

MB-CK GOT TNT  就诊 第二日 就诊 第二日 就诊 第二日

UAP 0 0 0 0 24.6 35.0

非 QAMI

57.1 76 43.4 71.5 79.1 100

Q波AMI

71.9 90.8 61.1 93.2 90.7 100

 

血清学指标共同的注意点

• 开始升高的时间• 持续时间• 达峰时间• 敏感性• 特异性• 影响因素

血清学指标的应用

• 灵活正确地选择某一指标，如极早期就选择肌红蛋白或肌钙蛋白

• 动态观察，根据各指标的自然变化规律，决定取血点，对于一过性升高的情况，多点取血尤其重要。有些患者可能数次均为阴性，如临床高度提示 AMI，仍应诊断

• 多指标综合分析，减少实验误差，相互弥补敏感性和特异性上的不足

血清学指标的其他作用

• 用于再灌注是否成功的判断，目前最常用的是MB-CK，其他指标作为早期评价均不适合

• 心肌梗塞面积的计算• 心肌梗塞患者预后的判断

血清学指标在 AMI诊断中的地位

• AMI的表现顺序：临床症状 ----心电图的改变 ------血清学指标的升高

• 绝大多数 AMI显而易见，通过症状和心电图即可作出诊断

• 血清学指标的检查需要一定时间• 血清学指标仅作为进一步确诊的手段，或作为某些特

殊临床情况下的必须手段• 一旦 AMI的诊断确立，应立即开始治疗，不可因等待血清学指标的结果而失去最佳时机！！！