1

การจดทำาธรกรรมเบกจายคาบรการทางการแพทย และการบนทกขอมลการเบกจายชดเชย

ของสทธประกนสงคม

สำานกบรหารการจดสรรและชดเชยคาบรการสำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต(สปสช.)

2

การเบกจายสทธประกนสงคมกรณผปวยในและคาใชจายสงป 2557

ในระบบe-Claimและ DMIS

3

การจายชดเชยสทธประโยชนประกนสงคม

1.จายคาบรการทางการแพทยตามภาระเสยง ประกอบไปดวย-ผปวยโรคเรอรงตามทะเบยนโรคเรอรง 26 โรค เฉพาะทลงทะเบยน-ผปวยในทมคา AdjRW < 2 -กรณผปวยนอกทวไป

2.จายคาบรการทางการแพทยผปวยใน ประกอบดวย-ผปวยใน ทมคา AdjRW >= 2

-ผปวยในทพพลภาพ3. กรณ Additional payment ประกอบดวย มะเรงตามโปรโตคอล,

มะเรงทวไป, อวยวะเทยม, Cryptococcal meningitis, Hemo/perineal dialysis , Stereotactic radiosurgery

4.กรณ KT และยากดภม

5. กรณอบตเหต/ฉกเฉนผปวยนอกเฉพาะสถานพยาบาลภาครฐ

กรณอนๆ ใหเปนไปตามระบบเดมของประกนสงคม

4

ระยะเวลาการสงขอมล

1. ผปวยนอก -จายตามสตรทกำาหนดปละ 2 ครง ( 6 เดอนตอครง ) โดยใหสงภายใน 2 เดอนหลงเดอนทใหบรการ หากสงชาเกนกำาหนดจะไมจายชดเชย-สำาหรบรพ.ทรบสงตอสงรายงานไดตลอดป แตไมเกนเดอนกมภาพนธ ของปถดไป

2. ผปวยใน ตดขอมล 30 วนหลงจำาหนาย ตามทสกส.กำาหนด แบงเปน 2

กรณ1)กรณทพพลภาพ ยงไมมกำาหนดเวลาทแนนอน (ปกตใหสงภายใน

2 ป หลงเดอนทใหบรการ) 2) กรณผปวยในทวไป ยงไมมกำาหนดเวลาทแนนอน 3) ไมมการปรบอตราจายสำาหรบขอมลทสงชา

5

1.ประเภทผปวยนอก

6

กรณผปวยนอก

1 .กรณผปวยนอกทวไป เงอนไขประกนสงคมทวไป(SSS)

1) รพ.รกษาในmain contractor หรอ ภายในเครอขาย

2) กรณรกษาทวไป 3) จายตามประกาศของสำานกงานประกน

สงคม (สงขอมลไปยงสปสช.ตามformatทกำาหนด)

7

กรณผปวยนอก

2. กรณลงทะเบยนโรคเรอรง 26 โรค ตามประกาศฯ เงอนไขประกนสงคมทวไป(SSS)

1) รพ.รกษาในmaim contractor หรอ ภายในเครอขาย

2) กรณโรคเรอรง 26 โรคตามประกาศฯ 3) จายตามประกาศของสำานกงานประกนสงคม

ภายใน 72 ชม.

(สงขอมลไปยงสปสช.ตามformatทกำาหนด)

8

กรณผปวยนอก

3. กรณอบตเหต/ฉกเฉนผปวยนอก(OPAE) เฉพาะสถานพยาบาลภาครฐ

เงอนไขประกนสงคมทวไป(SSS)1) รพ.รกษาตาง maim contractor

2) กรณอบตเหต/ฉกเฉน 3) จายตามประกาศของสำานกงานประกนสงคม ภายใน 72

ชม.

(HCODEสงขอมลในโปรแกรม e-Claim)

หมายเหต ถาAEรกษาในรพ.ไมอยในเครอขาย เบก EMCO

9

กรณผปวยนอก(OPHC)4.กรณจายAdditional payment(OPHC)1)มะเรงตามโปรโตคอลอตราทกำาหนดของแตละโปรโตคอล1) CA breast 117,000 บาท/ป2) CA Cervix 75,000 บาท/ป3) CA Ovary 272,000 บาท/ป4) CA Nasopharynx 35,100 บาท/ป5) CA Esophagus 15,000 บาท/ป6) CA Lung 246,000 บาท/ป7) CA Rectum and Colon 96,400 บาท/ป และเพมอก 3 รายการ2)มะเรงอน และมะเรงทไมรกษาตามโปรโตคอล -จายชดเชยไมเกน 50,000 บาท/ป3) รายการInstrument 174 รายการ4) กรณ Cryptococcal meningitis, Hemo/perineal dialysis , Stereotactic radiosurgery

 

•  

10

2.ประเภทผปวยใน

11

กรณผปวยใน(IP)

1.กรณผปวยในทวไป(IP) เงอนไข

1) รพ.รกษาตรงกบทลงทะเบยน 2) ถารกษาไมตรงเครอขายตองมการสงตอจากหนวยทลงทะเบยน 3) จาย Adj.rw นอยกวา 2 ตนสงกดตามจาย 4) จาย Adj.rw มากกวาหรอเทากบ 2 สำานกงานประกนสงคมจายตาม

ระบบDRGs (ยกเวนรพ.ตตยภม ตนสงกดตามจายสวนตางจากDRGs) 5) อตราจาย รกษาเอง 11,500 บาทตอ Adj.rw รบสงตอ 15,000 บาทตอ Adj.rw

การบนทกขอมลหนวยบรการทรกษาบนทกขอมลในโปรแกรมe-Claim

หมายเหต ถาAEรกษาในรพ.ไมอยเครอขาย เบก EMCO

12

กรณผปวยใน(IP)

2.กรณผปวยในทผปวยไปเอง(IP Walk in) เงอนไข

1) รพ.รกษาไมตรงกบทลงทะเบยน2) จาย Adj.rw นอยกวา 2 ผปวยจายเองทงหมด3) จาย Adj.rw มากกวาหรอเทากบ 2 สำานกงานประกนสงคมจายตามระบบDRGs (สวนเกนผปวยจายเอง) ผปวยจายเงนทงหมดแลวเอกสารมาเบกทสปส.4) อตราจาย รกษาเอง 11,500 บาทตอ Adj.rw

การบนทกขอมล 1.รพ.ทรกษาบนทกขอมล2..ใสรหสโครงการพเศษ เนองจาก จะไมจายเงนใหรพ. คนไขสำารองจาย

แลว ปกส.ตองการคนเงนผปวย

13

กรณผปวยใน(IP)

3.กรณผปวยในทผปวยทพลภาพ เงอนไข

1) รพ.รกษาในระบบประกนสงคมรพ.ไหนกได 2) จายตาม Adj.rw ดวยอตรา 12,000 บาทตอ

Adj.rw 3) กรณทพพลภาพUCAREPLAN=86

การบนทกขอมล1.รพ.ทรกษาบนทกขอมลในโปรแกรมe-Claim2.ผปวยไมตองสำารองจาย

14

กรณผปวยใน(IPAE)

4.กรณอบตเหต/ฉกเฉน(IPAE) เงอนไข

1) รพ.รกษาตางmain contractor 2) กรณอบตเหต/ฉกเฉน3)สำานกงานประกนสงคมจาย ตามประกาศไมเกน 72 ชม.3.1 กรณ Adj.rw < 2 ตนสงกดตามจายสวนตาง(ตามอตราเรยกเกบ)3.2 กรณ Adj.rw >= 2 สำานกงานประกนสงคมจายตามระบบDRGs

(ยกเวนรพ.ตตยภม ตนสงกดตามจายสวนตางจากDRGs)4) อตราจายรบสงตอ 15,000 บาทตอ Adj.rw

หมายเหต ถาAEรกษาในรพ.ไมอยเครอขาย เบก EMCO

15

แนวปฏบตกรณอบตเหต-ฉกเฉน

1.1 รพ.ตามบตร รบตวกลบไปรกษาตอ โดยจายคารกษา 1) กอนแจงรพ.ตามบตรฯ ใหเบก 72 ชม. ตามหลกเกณฑ

ประกาศฯ กรณอบตเหต ฉกเฉน – (รพ.ทรกษา key โปรแกรมเบก บนทกเพม วน เวลา แจง)

2) เวลานบจากรบแจง และยายกลบรพ.ตามบตร RW < 2 รพ.ตามบตรรบผดชอบ RW ≥ 2 เบกตาม DRG กบ สปส.

(รพ.ตามบตร keyโปรแกรม บนทกตงแตรบยาย)

1. กรณแจงรพ.ตามบตร จายคารกษาโดย

16

1.2 รพ.ตามบตรรบทราบ แตไมรบตวกลบ ใหรกษาตอทรพ.ทเขารกษา 1) กอนแจงเบก 72 ชม. ตามหลกเกณฑประกาศฯ

กรณอบตเหต - ฉกเฉน 2) RW < 2 ณ เวลารบแจง รพ.ตามบตรรบผดชอบ 3) RW ≥ 2 รพ.ตามบตรเบกตาม DRG กบ สปส. (รพ. A

รายงานขอมลของรพ. B ไปสกส.)การkeyขอมล1.Hcode บนทกเบกทงราย โดยคำานวณ DRGs หก 72 ชมแรก 2.บนทกเวลาแจงเขารกษาและคาใชจาย 72 ชม.แรก 2.ไมมหกพรบ.

แนวปฏบตกรณอบตเหต-ฉกเฉน

17

1) RW < 2 รพ. ผปต.เบก 72 ชม. ตามหลกเกณฑประกาศฯ กรณอบตเหต - ฉกเฉน

2) RW ≥ 2 ผปต.เบก ตาม DRG กบ สปส.HCODE บนทกเบกใส PJ เพอ สปส นำาRWมากกวา 2 จายเงนใหคนไข

(ปจจบนสปส.บนทกแทน)

1) ภายใน 72 ชม. ตามหลกเกณฑประกาศฯ กรณอบตเหต ฉกเฉนและมการ–แจงสปส. เพอรบทราบและชแจงการใชสทธในสถานพยาบาล ใหผปต.ทราบ

2) หลง 72 ชม. ไปแลวจน D/C รพ.รฐจายตามจรง รพ.เอกชนตามอตราทกำาหนดในประกาศกรณอบตเหต - ฉกเฉน

สรป 1.รพ.รฐจายตามจรง รพ บนทกในโปรแกรมe-Claim 2. รพ.เอกชนจายตามกำาหนดในประกาศ เบกเปนเอกสารไปยงสปส.

แนวปฏบตกรณอบตเหต-ฉกเฉน

2. กรณไมแจงรพ.ตามบตร จายคารกษาโดย

3. กรณไมมบตร จายคารกษาโดย(ยงไมสถานพยาบาลประจำา)

18

กรณผปวยใน(IPHC)5.กรณจายAdditional payment(IPHC)1)มะเรงตามโปรโตคอลอตราทกำาหนดของแตละโปรโตคอล1) CA breast 117,000 บาท/ป2) CA Cervix 75,000 บาท/ป3) CA Ovary 272,000 บาท/ป4) CA Nasopharynx 35,100 บาท/ป5) CA Esophagus 15,000 บาท/ป6) CA Lung 246,000 บาท/ป7) CA Rectum and Colon 96,400 บาท/ป เพมอก 3 รายการ2)มะเรงอน และมะเรงทไมรกษาตามโปรโตคอล -จายชดเชยไมเกน 50,000 บาท/ป3) รายการInstrument 174 รายการ4) กรณ Cryptococcal meningitis, Hemo/perineal dialysis , Stereotactic radiosurgery

 

•  

19

บทบาทของสปสช.ตอสทธประกนสงคม

1.ออกแบบและพฒนาระบบการจายชดเชยรวมกบสำานกงานประกนสงคม

2.รบ-สงขอมลการเบกจายพรอมสรปรายงานใหกบสถานบรการ

3.ประมวลและออกรายการจายชดเชยตามประกาศฯ สงใหสำานกงานประกนสงคมเพอโอนเงนใหสถานพยาบาล

4.สรปขอมลใหสำานกงานประกนสงคมตามเงอนไขทกำาหนด

20

การเบกจายเงนสวสดการรกษาพยาบาล

สทธประกนสงคม/ประกนสงคมทพพลภาพ

ในปงบประมาณ 2557

สำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

ขอบเขตการบรหารจดการการจดการ ประกนสงคม

1) ขอมล-ผปวยนอก-ผปวยใน

//

2) การ clearing house-จดทำาขอมลและ statement พงรบ-พงจาย-ชำาระบญชแทน

/-

21

22

ระบบโปรแกรม e-claim

23

ปรบปรงระบบโปรแกรม e-Claim offline

- ปรบปรงการตงคาขอมล- ปรบปรงการบนทกขอมล- ปรบปรงการสงออกขอมล

ระบบโปรแกรม e-claim

24

ระบบโปรแกรม e-claim

25

การตงคาขอมล

26

การตงคาขอมล

27

การตงคาขอมล

28

การตงคาขอมล

29

การตงคาขอมล

30

การบนทกขอมล

31

การบนทกขอมล ผปวยนอก

32

33

การบนทกขอมลผปวยนอก

• เงอนไขการเรยกเกบ >> Accident หรอ Emergency

• หนวยบรการหลก >> สถานพยาบาลตนสงกดของผประกนตน

34

35

36

37

38

39

การบนทกขอมล ผปวยใน

40

การบนทกเบกอวยวะเทยม/อปกรณบำาบดรกษา

41

42

43

44

การบนทกมะเรง

45

บนทกรหสโรคใหสอดคลองกบชนดของมะเรงทเบก

46

บนทกรหสหตถการใหสอดคลองกบชนดการรกษามะเรง

47

48

1

บนทกเบกมะเรงโปรโตคอล กรณการใหเคมบำาบด

เลอกชนดของมะเรง

49

50

2

เลอกโปรโตคอล

51

3เลอกรหสเบก/สตรยา

52

กำาหนดใหบนทกไมเกนจำานวนเมดทตองรบประทานใน 1 cycleกำาหนดใหบนทกไมเกนจำานวนเมดทตองรบประทานใน 1 cycle

กำาหนดใหบนทกไมเกนจำานวนเมดทตองรบประทานใน 1 cycle

53

ยาฉดกำาหนดจำานวนเปน 1 ไมสามารถแกไขได

54

กรณทราบรหสเบกจาย

55

56

บนทกเบกกรณรงสรกษา

57

58

59

60

61

การสงออกขอมล

62

การสงออกขอมล

63

การสงออกขอมล

64

ขอบคณคะ