Nomor

Lampiran

Perihal

BPJSKesehatanBadan Penyelenggara Jaminan Sosial

:~'7 /V1I-10/0915: satu berkas

: Administrasi Perpanjangan Kerjasama

Mojokerto, O'l September 2015

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto

DiTempat

Pertama-tama kami mengucapkan terimakasih atas kerjasama yang telah terjalin baik

selama ini dan semoga ke depannya bisa lebih ditingkatkan lagi. BPJS Kesehatan sebagai lembaga

badan hukum publik vag bertanggung jawab langsung kepada Presiden (vide Pasal 7 Undang-Undang

Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial), bersama ini kami sampaikan

beberapa hal sebagai berikut :1) Bahwa berdasarkan Perjanjian Kerjasama antara BPJSKesehatan dengan Faskes tingkat Pertama

Pasal 6 "Jangka Waktu Perjanjian" :

a. Selambat-Iambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PARA

PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak

memperpanjang Perjanjian ini.

b. Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK PERTAMA

akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :

• fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;

• penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian;

• kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.

2) Berdasarkan poin 1) tersebut di atas BPJS Kesehatan Cabang Mojokerto akan melaksanakan

Penilaian kembali (Rekredentialing) terhadap Faskes Tingkat Pertama yang bekerjasama dengan

BPJSKesehatan Cabang Mojokerto pada bulan september 2015.

3) Sebagai persyaratan Perpanjangan kerjasama, kami mohon untuk disampaikan berkas-berkas

sebagai berikut :a. Surat Permohonan Perpanjangan Kerjasamab. Untuk Dokter Praktik Perorangan atau dokter gigi melampirkan :

i. Surat ijin Praktek

ii. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)iii. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek dan Bidan (minimal setiap

Faskes Tingkat Pertama kerjasama dengan 5 (lima) orang bidan)

iv. Surat pernyataan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan

Nasional

Kantor laoang MOJOkertoJ I. Gajah Mada No. 51 - 53 Kota MojokertoTelp. (0321) 330505 Fax. (0321) 330891W'MN.bpjs-kesehatan.go.id

c. Untuk Puskesmas atau yang setara melampirkan :

i. Surat ijin Operasional

ii. Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokterjdokter gigi, Surat Ijin Praktek Apoteker (SIPA)

bagi Apoteker dan Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SIPjSIK) bagi tenaga

kesehatan lain

iii. Perjanjian Kerjasama dengan Jejaring jika diperlukan dan

iv. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan

Kesehatan Nasional

d. Untuk Klinik Pratama atau yang setara melampirkan :

i. Surat Ijin Operasional

ii. Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokterjdokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin

Kerja (SIPjSIK) bagi tenaga kesehatan lain. Bagi Klinik Pratama minimal harus ada

2 (dua) orang dokter yang berpraktek dan mempunyai surat ijin praktek.

iii. Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik

menyelenggarakan pelayanan kefarmasian

iv. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Badan (bagi klinik yang NPWP nya masih

atas nama perorangan agar bisa disampaikan NPWP badan paling lambat

bulan Nopember 2015)v. Perjanjian kerjasama dengan jejaring jika diperlukan (minimal setiap Faskes

Tingkat Pertama kerjasama dengan 5 (lima) orang bidan)

vi. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan

Kesehatan Nasional

4) Bersama ini kami sampaikan juga Formulir assesment untuk diisi dan disampaikan kepada kami

bersamaan dengan berkas administrasi lainnya.

5) Berkas administrasi tersebut pada pain 3) dan 4) dapat kami terima paling lambat tanggal 15September 2015.

6) Bersama ini kami sampaikan kembali standart papan nama Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

yang bekerjasama dengan BPJSKesehatan. Agar dapat terpasang sebelum Visitasi oleh Petugas

BPJSKesehatan.7) Bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang tidak lulus rekredentialing, maka tidak akan kita

perpanjang lagi untuk kerjasama di Tahun 2016.Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

ta M, Ssi.Apt, AAAK

Tembusan:1. Faskes Tingkat Pertama wilayah Kabupaten Mojokerto

2. Kepala Layanan Operasional Kabupaten Mojokerto

IKjikjPK.OO.Ol