CONTROL DEL

EMBARAZO

MEDICINA COMUNITARIA

FLIX VILA ITZ

CHRISTIAN BRIONES FLORES

Norma Oficial Mexicana NOM-007-

SSA2-1993

Atencin de la mujer durante el

embarazo, parto y puerperio y del

recin nacido. Criterios y

procedimientos para la prestacin

del servicio

Introduccin

La mayora de los daos obsttricos y los riesgos para la saludde la madre y del nio pueden ser prevenidos, detectados ytratados con xito, mediante la aplicacin de procedimientosnormados para la atencin entre los que destacan:

el uso del enfoque de riesgo y la realizacin de actividadeseminentemente preventivas

la eliminacin o racionalizacin de algunas prcticas que llevadas acabo en forma rutinaria aumentan los riesgos.

Las acciones propuestas tienden a favorecer el desarrollonormal de cada una de las etapas del proceso gestacional yprevenir la aparicin de complicaciones, a mejorar lasobrevivencia materno-infantil y la calidad de vida yadicionalmente contribuyen a brindar una atencin con mayorcalidez.

De esta manera procedimientos frecuentemente usadospara aprontar el parto, por sealar slo algunos ejemplos,la induccin del mismo con oxitocina o la ruptura artificialde las membranas amniticas, han sido revalorados envista de que no aportan beneficios y s contribuyen aaumentar la morbilidad y mortalidad materno-infantil, porlo que su uso debe quedar limitado a ciertos casos muyseleccionados.

Otros como la anestesia utilizada indiscriminadamente enla atencin del parto normal, efectuar altas proporcionesde cesreas en una misma unidad de salud o el realizarsistemticamente la revisin de la cavidad uterinapostparto, implican riesgos adicionales y su uso debeefectuarse en casos cuidadosamente seleccionados.

En la medida que se cuente con tecnologa de mayor

complejidad y por ende con el personal idneo para su

manejo e indicacin precisa, este tipo de avances en la

medicina deben ser utilizados.

Las acciones de salud pueden ser reforzadas si la madre

recibe la orientacin adecuada sobre los cuidados

prenatales y los signos de alarma que ameritan la

atencin mdica urgente y se corresponsabiliza junto con

su pareja (o familia), y con el mdico en el cuidado de su

propia salud.

Como puede verse, es necesario efectuar algunoscambios en los procedimientos de la atencin materno-infantil que deben ser normados a fin de garantizar sucumplimiento en todo el pas.

De esta manera la Norma contribuir a corregirdesviaciones actualmente en uso, que afectan la calidadde la atencin y sealar pautas especficas a seguirpara disminuir la mortalidad y la morbilidad materna einfantil, atribuible a la atencin por parte de losprestadores de servicios y las instituciones.

Objetivo

Establecer los criterios para atender y vigilar la salud de la

mujer durante el embarazo, parto y puerperio y la atencin

del recin nacido normales.

Campo de aplicacin

Esta Norma es de observancia obligatoria para todo el

personal de salud en las unidades de salud de los

sectores pblico, social y privado a nivel nacional, que

brindan atencin a mujeres embarazadas, parturientas,

purperas y a los recin nacidos.

Definiciones y terminologa Para los fines de esta Norma son aplicables las definiciones siguientes:

edad gestacional: Duracin del embarazo calculada desde el primer dade la ltima menstruacin normal hasta el nacimiento o hasta el eventogestacional en estudio. La edad gestacional se expresa en semanas ydas completos.

embarazo normal: Es el estado fisiolgico de la mujer que se inicia conla fecundacin y termina con el parto y el nacimiento del producto atrmino.

embarazo de alto riesgo: Aquel en el que se tiene la certeza o laprobabilidad de estados patolgicos o condiciones anormalesconcomitantes con la gestacin y el parto, que aumentan los peligrospara la salud de la madre o del producto, o bien, cuando la madreprocede de un medio socioeconmico precario.

emergencia obsttrica: Condicin de complicacin o intercurrencia de lagestacin que implica riesgo de morbilidad o mortalidad materno-perinatal.

muerte materna: Es la que ocurre en una mujer mientras estembarazada o dentro de los 42 das de la terminacin del mismo,independientemente de la duracin y lugar del embarazo producidapor cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo o sumanejo, pero no por causas accidentales o incidentales.

aborto: Expulsin del producto de la concepcin de menos de 500gramos de peso o hasta 20 semanas de gestacin.

parto: Conjunto de fenmenos activos y pasivos que permiten laexpulsin del producto, la placenta y sus anexos por va vaginal. Sedivide en tres periodos: dilatacin, expulsin y alumbramiento.

distocia: Anormalidad en el mecansimo del parto que interfiere con laevolucin fisiolgica del mismo.

eutocia: Corresponde al parto normal cuando el feto se presenta envrtice y el proceso termina sin necesidad de ayuda artificial a lamadre o al producto.

El parto en funcin de la edad gestacional del producto se clasifica en:

parto pretrmino: Expulsin del producto del organismo materno de28 semanas a menos de 37 semanas de gestacin.

parto con producto inmaduro: Expulsin del producto del organismomaterno de 21 semanas a 27 semanas.

parto con producto prematuro: Expulsin del producto del organismomaterno de 28 semanas a menos de 37 semanas de gestacin.

parto con producto a trmino: Expulsin del producto del organismomaterno de 37 semanas a 41 semanas de gestacin.

parto con producto a postrmino: Expulsin del producto delorganismo materno de 42 o ms semanas de gestacin.

puerperio normal: Periodo que sigue al alumbramiento yen el cual los rganos genitales maternos y el estadogeneral vuelven a adquirir las caractersticas anteriores ala gestacin y tiene una duracin de 6 semanas o 42das.

nacimiento: Expulsin completa o extraccin delorganismo materno del producto de la concepcin,independientemente de que se haya cortado o no elcordn umbilical o est unido a la placenta y que sea de21 o ms semanas de gestacin. El trmino se empleatanto para los que nacen vivos como para los mortinatos.

recin nacido: Producto de la concepcin desde elnacimiento hasta los 28 das de edad.

recin nacido vivo: Se trata de todo producto de la concepcin

proveniente de un embarazo de 21 semanas o ms de

gestacin que despus de concluir su separacin del

organismo materno manifiesta algn tipo de vida, tales como

movimientos respiratorios, latidos cardiacos o movimientos

definidos de msculos voluntarios.

mortinato o nacido muerto: Se trata de un producto de la

concepcin proveniente de un embarazo de 21 semanas o

ms de gestacin que despus de concluir su separacin del

organismo materno no respira, ni manifiesta otro signo de vida

tales como latidos cardiacos o funiculares o movimientos

definidos de msculos voluntarios.

De acuerdo con la edad gestacional el recin nacido se clasifica en:

recin nacido pretrmino: Producto de la concepcin de 28 semanas amenos de 37 semanas de gestacin

recin nacido inmaduro: Producto de la concepcin de 21 semanas a 27semanas de gestacin o de 500 gramos a menos de 1,000 gramos

recin nacido prematuro: Producto de la concepcin de 28 semanas a 37semanas de gestacin, que equivale a un producto de 1,000 gramos amenos de 2,500 gramos

recin nacido a trmino: Producto de la concepcin de 37 semanas a 41semanas de gestacin, equivalente a un producto de 2,500 gramos oms

recin nacido postrmino: Producto de la concepcin de 42 semanas oms de gestacin

recin nacido con bajo peso: Producto de la concepcin con pesocorporal al nacimiento menor de 2,500 gramos, independientemente desu edad gestacional;

De acuerdo con el peso corporal al nacimiento y la edad gestacional el recin nacido se clasifica en:

de bajo peso (hipotrfico): Cuando el peso resulta inferior de la percentila 10 de la distribucin de los pesos correspondientes a la edad gestacional

de peso adecuado (eutrfico): Cuando el peso corporal se sita entre la percentila 10 y 90 de la distribucin de los pesos correspondientes a la edad gestacional

de peso alto (hipertrfico): Cuando el peso corporal sea mayor a la percentila 90 de la distribucin de los pesos correspondientes a la edad gestacional

lactancia materna: La alimentacin del nio con leche de la madre.

lactancia materna exclusiva: La alimentacin del nio con leche materna sin la adicin de otros lquidos o alimentos, evitando el uso de chupones y biberones.

lactancia materna mixta: La alimentacin proporcionada al nio a base de leche procedente de la madre, ms otro tipo de leche o alimento protico lcteo.

sucedneo de la leche materna: Todo alimento comercializado presentado como sustituto parcial o total de la leche materna.

alojamiento conjunto: La ubicacin del recin nacido y su madre en la misma habitacin, para favorecer el contacto precoz y permanente y la lactancia materna exclusiva.

hipotiroidismo congnito: Enfermedad que se presenta desdeel nacimiento y se caracteriza por ausencia o formacininadecuada de la glndula tiroides con disminucinpermanente en su funcin, y menos frecuente por disminucintransitoria en su funcionamiento.

calidad de la atencin: Se considera a la secuencia deactividades que relacionan al prestador de los servicios con elusuario (oportunidad de la atencin, accesibilidad a la unidad,tiempo de espera, as como de los resultados)

calidez en la atencin: El trato cordial, atento y con informacinque se proporciona al usuario del servicio.

oportunidad en la atencin: Ocurrencia de la atencin mdicaen el momento que se requiera y la realizacin de lo que sedebe hacer con la secuencia adecuada.

Especificaciones

Disposiciones generales

La atencin de una mujer con emergencia obsttrica debe serprioritaria, y proporcionarse en cualquier unidad de salud delos sectores pblico, social y privado. Una vez resuelto elproblema inmediato y que no se ponga en peligro la vida de lamadre y el recin nacido, se proceder a efectuar la referenciaa la unidad que le corresponda.

En la atencin a la madre durante el embarazo y el parto debede vigilarse estrechamente la prescripcin y uso demedicamentos, valorando el riesgo beneficio de suadministracin.

La atencin a la mujer durante el embarazo, parto y puerperioy al recin nacido debe ser impartida con calidad y calidez enla atencin.

Las actividades que se deben realizar durante el control prenatal son:

elaboracin de historia clnica

identificacin de signos y sntomas de alarma (cefalea,edemas, sangrados, signos de infeccin de vas urinarias yvaginales)

medicin y registro de peso y talla, as como interpretacin yvaloracin

medicin y registro de presin arterial, as como interpretaciny valoracin

valoracin del riesgo obsttrico

valoracin del crecimiento uterino y estado de salud del feto

determinacin de biometra hemtica completa, glucemia yVDRL (en la primera consulta; en las subsecuentesdependiendo del riesgo)

determinacin del grupo sanguneo ABO y Rho, (enembarazadas con Rh negativo y se sospeche riesgo,determinar Rho antgeno D y su variante dbil D), serecomienda consultar la Norma Oficial Mexicana para ladisposicin de sangre humana y sus componentes, con finesteraputicos

examen general de orina desde el primer control, as comopreferentemente en las semanas 24, 28, 32 y 36

deteccin del virus de la inmunodeficiencia adquirida humanaVIH en mujeres de alto riesgo (transfundidas, drogadictas yprostitutas), bajo conocimiento y consentimiento de la mujer yreferir los casos positivos a centros especializados, respetandoel derecho a la privacidad y a la confidencialidad

prescripcin profilctica de hierro y cido flico

prescripcin de medicamentos (slo con indicacin mdica: se recomienda no prescribir en las primeras 14 semanas del embarazo)

aplicacin de al menos dos dosis de toxoide tetnico rutinariamente,la primera durante el primer contacto de la paciente con los serviciosmdicos y la segunda a las cuatro u ocho semanas posteriores,aplicndose una reactivacin en cada uno de los embarazossubsecuentes o cada cinco aos, en particular en reas rurales

promocin para que la mujer acuda a consulta con su pareja o algnfamiliar, para integrar a la familia al control de la embarazada

promocin de la lactancia materna exclusiva

promocin y orientacin sobre planificacin familiar

medidas de autocuidado de la salud

Con el apoyo de los datos anteriores, se deben establecer loscriterios de referencia para la atencin de las gestantes a lasunidades de primero, segundo y tercer niveles.

La unidad de atencin debe proporcionar a la mujerembarazada un carnet perinatal con los siguientes datos:identificacin, antecedentes personales patolgicos, evolucindel embarazo en cada consulta, resultados de exmenes delaboratorio, estado nutricional, evolucin y resultado del parto,condiciones del nio al nacimiento, evolucin de la primerasemana del puerperio, factores de riesgo y mensajes quedestaquen la importancia de la lactancia materna exclusiva,planificacin familiar y signos de alarma durante el embarazo.Se utilizar ste, como documento de referencia ycontrarreferencia institucional.

Atencin del embarazo

Para establecer el diagnstico de embarazo no se deben emplearestudios radiolgicos ni administrar medicamentos hormonales.

El control prenatal debe estar dirigido a la deteccin y control defactores de riesgo obsttrico, prevencin, deteccin y tratamiento dela anemia, preeclampsia, infecciones crvicovaginales e infeccionesurinarias, las complicaciones hemorrgicas del embarazo, retraso delcrecimiento intrauterino y otras patologas intercurrentes con elembarazo.

La unidad de salud debe promover que la embarazada de bajo riesgoreciba como mnimo cinco consultas prenatales, iniciandopreferentemente en las primeras 12 semanas de gestacin yatendiendo al siguiente calendario: 1ra. consulta: en el transcurso de las primeras 12 semanas

2a. consulta: entre la 22 - 24 semanas

3a. consulta: entre la 27 - 29 semanas

4a. consulta: entre la 33 - 35 semanas

5a. consulta: entre la 38 - 40 semanas

La prolongacin del embarazo despus de las 40 semanasrequiere efectuar consultas semanales adicionales con objetode vigilar que el embarazo no se prolongue ms all de lasemana 42.

Prevencin del bajo peso al nacimiento

En todas las unidades de salud que dan atencin obsttrica sedeben establecer procedimientos escritos para la prevencin,deteccin oportuna del riesgo y manejo adecuado de laprematurez y el bajo peso al nacimiento (retraso delcrecimiento intrauterino)

La deteccin oportuna incluye dos etapas:

durante el embarazo

al nacimiento

Para detectar el bajo peso al nacer, se debe realizarperidica y sistemticamente el seguimiento de la alturadel fondo del tero de acuerdo al APENDICE A(Normativo)

El manejo de la prematurez, implica el diagnstico y eltratamiento oportunos de la amenaza de parto prematuro,as como de la aceleracin de la biosntesis de losfactores tensioactivos del pulmn fetal y el manejoadecuado del recin nacido pretrmino (prematuro).

Atencin del parto

Toda unidad mdica con atencin obsttrica debe tenerprocedimientos para la atencin del parto en condicionesnormales; con especial nfasis en los siguientes aspectos:

A toda mujer que ingrese para atencin obsttrica se leelaborar, en su caso, el expediente clnico, la historia clnica,as como el partograma

Durante el trabajo de parto normal, se propiciar ladeambulacin alternada con reposo en posicin de sentada ydecbito lateral para mejorar el trabajo de parto, lascondiciones del feto y de la madre respetando sobre todo lasposiciones que la embarazada desee utilizar, siempre que noexista contraindicacin mdica

No debe llevarse a cabo el empleo rutinario de analgsicos,sedantes y anestesia durante el trabajo de parto normal; encasos excepcionales se aplicar segn el criterio mdico,previa informacin y autorizacin de la parturienta

No debe aplicarse de manera rutinaria la induccin yconduccin del trabajo de parto normal, ni la ruptura artificialde las membranas con el solo motivo de aprontar el parto.Estos procedimientos deben tener una justificacin por escritoy realizarse bajo vigilancia estrecha por mdicos que conozcana fondo la fisiologa obsttrica y aplicando la Normainstitucional al respecto

En los hospitales se requiere la existencia de criterios tcnicosmdicos por escrito para el uso racional de tecnologas comola cardiotocografa y el ultrasonido

Toda unidad mdica con atencin obsttrica debe contar conlineamientos para la indicacin de cesrea, cuyo ndiceidealmente se recomienda de 15% en los hospitales desegundo nivel y del 20% en los del tercer nivel en relacin conel total de nacimientos, por lo que las unidades de atencinmdica deben aproximarse a estos valores

El rasurado del vello pbico y la aplicacin de enemaevacuante, durante el trabajo de parto debe realizarse porindicacin mdica e informando a la mujer

El control del trabajo de parto normal debe incluir:

La verificacin y registro de la contractilidad uterina y el latidocardiaco fetal, antes, durante y despus de la contraccinuterina al menos cada 30 minutos

La verificacin y registro del progreso de la dilatacin cervical atravs de exploraciones vaginales racionales; de acuerdo a laevolucin del trabajo del parto y el criterio mdico

El registro del pulso, tensin arterial y temperatura comomnimo cada cuatro horas, considerando la evolucin clnica

Mantener la hidratacin adecuada de la paciente

El registro de los medicamentos usados, tipo, dosis, va deadministracin y frecuencia durante el trabajo de parto

Para la atencin del periodo expulsivo normal se debe efectuarel aseo perineal y de la cara interna de los muslos y no sedebe hacer presin sobre el tero para acelerar la expulsin

Para la atencin del alumbramiento normal se debe propiciar eldesprendimiento espontneo de la placenta y evitar la traccindel cordn umbilical antes de su desprendimiento completo,comprobar la integridad y normalidad de la placenta y susmembranas, revisar el conducto vaginal, verificar que el pulsoy la tensin arterial sean normales, que el tero se encuentrecontrado y el sangrado transvaginal sea escaso.

Puede aplicarse oxitocina o ergonovina a dosis teraputicas, siel mdico lo considera necesario.

Los datos correspondientes al resultado del parto deben

ser consignados en el expediente clnico y en el carnet

perinatal materno incluyendo al menos los siguientes

datos:

Tipo de parto

Fecha y hora del nacimiento

Condiciones del recin nacido al nacimiento: sexo, peso, longitud,

permetro ceflico, Apgar al minuto y a los cinco minutos, edad

gestacional, diagnstico de salud y administracin de vacunas

Inicio de alimentacin a seno materno

En su caso, mtodo de planificacin familiar posparto elegido

Atencin en el puerperio

Puerperio inmediato: incluye las primeras 24 horas

posparto

Inicio de lactancia materna exclusiva en primeros 30

minutos

En las primeras dos horas la verificacin de normalidad

del pulso, tensin arterial y temperatura, del sangrado

transvaginal, tono y tamao del tero y la presencia de la

miccin. Posteriormente cada 8 horas

En las primeras 6 horas favorecer la deambulacin, la

alimentacin normal y la hidratacin, informar a la

paciente sobre signos y sntomas de complicacin.

Durante el internamiento y antes del alta, orientar a la

madre sobre los cuidados del recin nacido, sobre la

tcnica de la lactancia materna exclusiva y los signos de

alarma que ameritan atencin mdica de ambos

Se debe promover desde la atencin prenatal hasta el

puerperio inmediato, que la vigilancia del puerperio

normal se lleve a cabo preferentemente con un mnimo

de tres controles

Puerperio Mediato: (2o. al 7o. da) y tardo (8o. a 42o.

da)

- Se deber proporcionar un mnimo de tres consultas, con

una periodicidad que abarque el trmino de la primera

semana (para el primero), y el trmino del primer mes

(para el tercero); el segundo control debe realizarse dentro

del margen del periodo, acorde con el estado de salud de

la mujer.

- Se vigilar la involucin uterina, los loquios, la tensin

arterial, el pulso y la temperatura;

- Se orientar a la madre en los cuidados del recin nacido, la

lactancia materna exclusiva, sobre mtodos de planificacin

familiar, la alimentacin materna y acerca de los cambios

emocionales que pueden presentarse durante el postparto.

- La atencin a la madre durante la lactancia, debe comprender

la vigilancia estrecha de la prescripcin y uso de

medicamentos con efectos indeseables en el nio. El mdico

responsable de la atencin de la madre debe informar al

mdico responsable de la atencin del recin nacido, cuando

sean diferentes, del empleo de cualquier medicamento en la

madre durante el puerperio.

Las unidades mdicas deben ofrecer las condiciones

para que las madres puedan practicar la lactancia

materna exclusiva, excepto en casos mdicamente

justificados. Deber informarse diariamente a

embarazadas y purperas acerca de los beneficios de la

lactancia materna exclusiva y los riesgos derivados del

uso del bibern y leches industrializadas.

En las unidades mdicas, no se permite la distribucin

gratuita y la promocin de sucedneos de la leche

materna.

Promocion de la salud materno infantil

La promocin de la salud se debe llevar a cabo en la

comunidad y en la unidad de salud, el programa educativo

debe comprender los siguientes temas:

- Importancia de la mujer y la madre en el autocuidado de

la salud personal y familiar;

- Importancia y beneficios del control prenatal;

- Orientacin alimentaria y nutricional e higiene de los

alimentos;

- Orientacin e informacin a la madre sobre el uso de

medicamentos durante el embarazo y la lactancia con

efectos indeseables en el feto o en el nio;

- Ventajas de la lactancia materna exclusiva y tcnica del

amamantamiento y orientacin sobre la atencin a los

problemas ms frecuentes;

- Cuidados durante el embarazo y el puerperio y signos de

alarma que requieren atencin mdica urgente, as como

el lugar donde acudir para la atencin;

- Signos del inicio del parto y conducta ante los mismos

- Cuidados del recin nacido y signos de alarma que

requieren atencin mdica urgente

- Importancia de la vigilancia nutricional del crecimiento y

desarrollo en las diferentes etapas del nio

- Prevencin y control de enfermedades diarreicas y

manejo del sobre vida suero oral

- Prevencin de las infecciones agudas de vas

respiratorias

- Esquema de vacunacin

Planificacin familiar desde el control prenatal e

informacin de los mtodos posparto

- Prevencin del retraso mental por hipotiroidismo

congnito

- Prevencin del bajo peso al nacimiento

- Informacin sobre los cambios fsicos y emocionales de

la embarazada

- Importancia de la participacin de la pareja y/o la familia

durante el proceso grvido-puerperal.

Las instituciones y unidades de atencin mdica deben

efectuar el registro de las atenciones a embarazadas,

parturientas y purperas y recin nacidos mediante

formatos nicos.

Estos formatos deben ser llenados por el personal de

salud que presta el servicio y concentrados por el

personal responsable de la estadstica de la unidad y de

la institucin

Se debe asegurar el registro, procesamiento y entrega deinformacin a la Secretara de Salud, de las actividades enseguida mencionadas, de acuerdo a la periodicidad requerida:

- Embarazadas atendidas de primera vez segn trimestregestacional.

- Consultas totales a embarazadas.

- Consultas subsecuentes por trimestre de gestacin.

- Toxoide tetnico aplicado a embarazadas segn primera ysegunda dosis y dosis de refuerzo.

- Purperas atendidas de primera vez.

- Consultas totales a purperas.

- Consultas subsecuentes a purperas.

- Partos atendidos segn edad gestacional

- Partos distcicos segn va de resolucin

- Nacidos vivos segn peso al nacer en gramos

- Muertes fetales segn edad gestacional

- Muertes maternas

- Muertes de recin nacidos

bibliografia

http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/007ssa23.html

GRACIAS