LUPUS Y EMBARAZO

Curso Precongreso Conjunto Nefrología e Hipertensión Miriam Alvo Hospital Clínico Universidad de Chile

LUPUS Y EMBARAZO

!  Cuidando la fertilidad !  Preparación preconcepción !  Manejo del embarazo !  Manejo postparto

FERTILIDAD Y LES

!  La fertilidad no es afectada por el LES !  El uso de ciclofosfamida produce infertilidad especialmente en mujeres mayores de 32 años y con dosis acumuladas mayores a 10 g. !  Se ha utilizado análogos de GnRH como protección ovárica (leuporide)

OVARIAN PRESERVATION BY GNRH AGONISTS DURING CHEMOTHERAPY: A META-ANALYSIS MEGAN E.B, JOURNAL OF WOMEN’S HEALTH. 2009

JOURNAL OF WOMEN’S HEALTH Volume 18, Number 3, 2009

CONSIDERACIONES PREVIAS AL EMBARAZO EN LES !  Remisión de actividad lúpica de al menos 6 meses

(preferible 12 a 18 meses) !  Desaconsejar si creatinina es >1,4 (VFG<60 ml/

min) y proteinuria > 0,5 a 1 g en 24 hrs !  Suspensión de fármacos tóxicos para el

feto(bloqueadores del eje RAA- antialdosterónicos-micofenolato- CFM)y reemplazo por fármacos permitidos vigilando actividad , función renal y proteinuria por tres meses

!  Contraindicar en Hipertensión Pulmonar y en SAP con trombosis arteriales previas

BLOQUEO EJE RAA

!  Efectos hemodinámicos y antiprotenúricos sobre progresión renal.

!  Disminuye probabilidad de compromiso renal en pacientes con LES, 88% vs 75% (Duran-Barragan 2008)

!  Captopril mejora pronóstico renal y disminuye TGF B1 y B2 en riñón y IL4-IL10 en bazo de lupus experimental (De Albuquerque 2005)

!  Espironolactona disminuye incidencia y severidad histológica de daño renal en LES murino y disminuye anti DNA (Monrad 2008)

HIDROXICLOROQUINA

!  Inhibe receptores toll-like !  Disminuye el tráfico de material nuclear !  Disminuye la producción de interferón alfa !  Estabiliza lisosomas !  Disminuye la producción de anticuerpos !  Mejora sobrevida en LES !  Disminuye recaídas de LES !  Aumenta remisión tipo V tratada con MMF

HIDROXICLOROQUINA EN PREVENCIÓN DE DAÑO RENAL

Figure 2. Cumulative probability of developing renal-damage in LUMINA patients with lupus nephritis by Kaplan-Meier survival analyses. Tables below show the number of patients at risk at each time point 2a. As a function of hydroxychloroquine intake 2b. As a function of the presence of WHO Class IV glomerulonephritis

Arthritis Rheum. 2009 June 15; 61(6): 830–839

JNEPHROL 2012; 25(04): 450-459

CONSIDERACIONES ESPECIALES DE ALGUNOS FÁRMACOS DURANTE EL EMBARAZO

!  A pesar de que Azatioprina es considerada una droga tipo D y de que atravieza la placenta, el higado fetal no posee inosinatopirofosforilasa que la convierte en el metabolito activo 6 mercaptopurina

!  Glucocorticoides pueden producir alteraciones palatinas. Los no fluorinados (prednisona-prednisolona) son metabolizados por la 11 B hidroxiesteroide deshidrogenasa placentaria y atraviesan intactos solo en 10%

!  Hidroxicloroquina no ha demostrado toxicidad en el feto

! Las mujeres con LES tienen frecuentemente embarazos complicados

! La frecuencia de reactivaciones es discutida (hormonas sexuales, respuesta humoral TH2)

! Existe 20% de abortos (más frecueunte aPLS) ! 30% de pretermino ! 30% de preeclampsia ! Freceunte RCIU

PREGNANCY AND RENAL OUTCOMES IN LUPUS NEPHRITIS: AN UPDATE AND GUIDE TO MANAGEMENT K BRAMHAM, LUPUS 2012

Lupus (2012) 21, 1271–1283

PRE-PREGNANCY COUNSELING FOR WOMEN WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE KATE BRAMHAM, JNEPHROL 2012

JNEPHROL 2012; 25(04): 450-459

JNEPHROL 2012; 25(04): 450-459

OBSTETRIC OUTCOMES AND PROGNOSTIC FACTORS OF LUPUS PREGNANCIES ARCH GYNECOL OBSTET, RIZA MADAZLI. 2013

Arch Gynecol Obstet, Riza Madazli. 2013

Arch Gynecol Obstet, Riza Madazli. 2013

NEW ONSET SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOUS DURING PREGNANCY CLINICAL REUMATHOLOGY 2013 ZHAO CH

NEW ONSET SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOUS DURING PREGNANCY CLINICAL REUMATHOLOGY 2013 ZHAO CH

NEW ONSET SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS DURING PREGNANCY

Clin Rheumatol (2013) 32:815–822

ESTUDIO LABORATORIO DURANTE EMBARAZO EN PACIENTES CON LES CJASN 2012. STANHOPE T

PREGNANCY AND RENAL OUTCOMES IN LUPUS NEPHRITIS: AN UPDATE AND GUIDE TO MANAGEMENT K BRAMHAM, LUPUS 2012

Lupus (2012) 21, 1271–1283

PREGNANCY AND RENAL OUTCOMES IN LUPUS NEPHRITIS: AN UPDATE AND GUIDE TO MANAGEMENT K BRAMHAM, LUPUS 2012

Lupus (2012) 21, 1271–1283

TREATMENT OF REFRACTORY OBSTETRIC ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROME: THE STATE OF THE ART AND NEW TRENDS IN THE THERAPEUTIC MANAGEMENT J ALIJOTAS-REIG, LUPUS 2013

Lupus (2013) 22, 6–17

Lupus (2013) 22, 6–17

Lupus (2013) 22, 6–17

PREDICTION OF ADVERSE PREGNANCY OUTCOME BY THE PRESENCE OF LUPUS ANTICOAGULANT, BUT NOT ANTICARDIOLIPIN ANTIBODY, IN PATIENTS WITH ANTIPHOSPHOLIPID ANTIBODIES MICHAEL D. LOCKSHIN, ARTHRITIS & RHEUMATISM. 2012

ARTHRITIS & RHEUMATISM. 2012

MATERNAL USE OF HYDROXYCHLOROQUINE IS ASSOCIATED WITH A REDUCED RISK OF RECURRENT ANTI-SSA/RO-ANTIBODY– ASSOCIATED CARDIAC MANIFESTATIONS OF NEONATAL LUPUS PETER M. IZMIRLY, CIRCULATION. 2012

Circulation July 3, 2012

RECOMENDACIONES EN EMBARAZO Y LUPUS

!  Control del embarazo por equipo multidisciplinario en unidades de embarazo de alto riesgo.

!  En pacientes con nefritis lúpica el embarazo de ser planificado tras un mínimo de 6 meses de remisión de la nefropatía.

!  Se recomienda modificar la terapia inmunosupresora e inmunomoduladora para mantener controlada la actividad renal y sistémica evitando fármacos teratogénicos.

!  Detección activa de actividad lúpica. !  Control adecuado de presión arterial suspendiendo previamente

bloqueadores del eje RAA. !  Indicar aspirina a dosis baja antes de las 12 semanas en pacientes

con nefritis lúpica. !  Mantener o iniciar terapia con hidroxicloroquina.