6. HINGAMISELUNDITE HAIGUSED - meis.ee · 6.60 Õhkrind ... † vähenenud (aga FEV% on normaalne). ... † madal aB-pCO2, kuid normaalne või kõrge aB-pO2. – Hüperventilatsioonitest:

161

6. HINGAMISELUNDITE HAIGUSEDTõlkija: Indrek Hanso Keeletoimetaja: Sirje Ootsing

6.02 Kopsufunktsiooni testimine ........................................................................................ 1636.06 Õhupuudusetunne ....................................................................................................... 1656.07 Hüperventilatsioon ...................................................................................................... 1666.11 Kauakestev köha täiskasvanul .................................................................................... 1676.12 Veriköha ...................................................................................................................... 1706.20 Äge hingamispuudulikkus ........................................................................................... 1716.30 Astma: sümptomaatika ja diagnostika ........................................................................ 1726.31 Astma pikaajaline ravi ................................................................................................ 1736.32 Ägeda raskekujulise astma ravi ................................................................................... 1756.33 Astma kutsehaigusena ................................................................................................. 1776.40 Kopsupõletik ............................................................................................................... 1776.41 Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (COPD) .......................................................... 1816.42 Bronhoektaasiad ......................................................................................................... 1836.43 Tuberkuloosikontakt ................................................................................................... 1836.44 Tuberkuloosi diagnoosimine ....................................................................................... 1846.45 Tuberkuloosi ambulatoorne ravi ................................................................................. 1856.46 Atüüpiliste mükobakterite põhjustatud kopsuhaigused ............................................... 1876.47 Äge bronhiit ................................................................................................................ 1876.48 Vedelikukogumid pleuraõõnes – pleuraõõne punktsioon ........................................... 1886.56 Kopsuvähk .................................................................................................................. 1906.57 Kopsuvähi palliatiivne ravi ......................................................................................... 1916.60 Õhkrind ....................................................................................................................... 1926.65 Pneumomediastiinum .................................................................................................. 1936.70 Sarkoidoos .................................................................................................................. 1946.71 Fibroseeriv alveoliit .................................................................................................... 1956.72 Allergilised alveoliidid (farmerikops jt.) .................................................................... 1966.73 Eosinofiilsed pneumooniad ......................................................................................... 1976.74 Asbestiga seotud haigused .......................................................................................... 1976.75 Silikoos ....................................................................................................................... 1996.80 Võõrkeha hingamisteedes ........................................................................................... 1996.85 Ärritavatest gaasidest põhjustatud ägedad kopsureaktsioonid .................................... 2006.90 Uneapnoe ja teised unepuhused hingamishäired ........................................................ 2016.93 Lennureisid ja haigus .................................................................................................. 2036.95 Hapnikravi kodus ........................................................................................................ 2046.96 Uneapnoe transnasaalne CPAP-ravi ............................................................................ 2056.97 Kestvatoimelised inhalaatorid ja hüperbaarse hingamisravi seadmed ........................ 205

6.

162

6. HINGAMISELUNDITE HAIGUSED

163

6.02 KOPSUFUNKTSIOONITESTIMINE

Toimetus

Maksimaalne väljahingamiskiirus (PEF)Põhimõte– PEF (peak expiratory flow) peegeldab peamiselt

õhu voolamist suurtes hingamisteedes; sellest tundlikum astma diagnoosimise meetod on spiromeetria.

Näidustused– Kopsude talitlusvõime sõeluuring– Astma diagnostika:

• hingamisteede obstruktsiooni dünaamikaööpäevaringne jälgimine

• bronhodilatatsiooni efekti jälgimine kodus• jälgimine töökohal• bronhide koormustaluvuse ja vastuvõtlikkuse

testimine– Astma jälgimine

PEF-puhumise sooritamine– Patsient seisab.– Lühike maksimaalse võimsusega väljahingamine

tehakse maksimaalse sissehingamise järel.– Patsient surub huuled kõvasti ümber huuliku.– Korratakse vähemalt kolm korda ja enamgi, kui

kahe parima puhumise vahe on enam kui 20 l/ min.

– Parim tulemus registreeritakse.– Tulemusi võrreldakse east, soost ja pikkusest

sõltuvate kontrollväärtustega.

Kodune PEF-jälgimine diagnostilisel otstarbel, tulemuste tõlgendamine– Esimene nädal:

• PEF hommikuti ja õhtuti, samuti seoses või-malike astma- ja köhahoogudega

• bronhodilataator vaid vajadusel.– Teine nädal:

• PEF hommikuti ja õhtuti enne bronho-dilataatori (tavaliselt beetasümpatomimeetiku-mi) inhaleerimist ja 15 minutit pärast seda.

– Tõlgendamine• kui PEF-i hommikused väärtused on jälgimise

ajal vähemalt kolmel korral üle 20% ja üle 60 l/min. väiksemad kui õhtused väärtused, kinnitab selline leid tugevalt astma diagnoosi;

• kui väärtused tõusevad vähemalt kolmel kor-ral üle 15% ja üle 60 l/min. lähteväärtusega võrreldes, on muutus oluline ja viitab astmale.

SpiromeetriaPõhimõte– Spiromeetrial mõõdetakse kopsumahtu (staati-

line spiromeetria) või kopsumahu muutusi aja-või kiirusteljel (dünaamiline spiromeetria).

Näidustused– Obstruktiivsete kopsuhaiguste diagnostika ja

jälgimine– Restriktiivsete kopsuhaiguste diagnostika ja jäl-

gimine– Töövõime hindamine– Operatsiooni- ja protseduurikõlblikkuse hinda-

mine– Kiiritus-, kirurgilise ja medikamentoosse raviga

saadud efekti jälgimine

Ettevalmistused– 4 tunni vältel enne protseduuri ei tohi suitsetada.– 2 tunni vältel ei tohi uuritav olla tugevasti söö-

nud ega kohvi või koolajooke joonud.– 2 tunni vältel tuleb vältida füüsilist koormust ja

külma õhu hingamist.– Lamada vähemalt 15 min.– Medikamentoosne ravi (katkestatakse, kui tege-

mist on diagnostilise uuringuga):• lühitoimelised beetasümpatomimeetikumid,

antikolinergikumid, kromoglükaat ja nedo-kromiil, efedriin: 12 t.

• pikatoimelised beetasümpatomimeetikumid: 2ööp.

• teofülliin, kombineeritud preparaadid, köha-ravimid: 3 ööp.

• kortikosteroidid: mõju on pikaajaline ja sedaei tunta veel täielikult (nädalaid? kuid?), nii et regulaarse ravi alustamist tuleks vältida, kuni (astma)diagnoos on kinnitust leidnud

• antihistamiinseid preparaate pole enne diag-nostilist spiromeetriat tarvis ära jätta.

– Ööpäevaste kõikumiste tõttu tuleb astma jälgi-

Joonis 6.02a. PEF-i kontrollväärtused 15–85-aastas-tel meestel ja naistel (Nunn AJ, Greg I. BMJ 1989; 298: 1068-1070).

6.02

164


• PEF ja MEF75 sõltuvad põhiliselt suurtehingamisteede läbimõõdust, puhumise ajal rakendatavast lihasjõust ja kopsude elast-susest;

• MEF50 ja MEF25 sõltuvad enam keskmisteja väikeste hingamisteede läbimõõdust ning kopsukoe elastsusest;

• mitme puhumise kõverad registreeritakse üks-teise peale (kattuvad kõverad), teistest kõvera-test tunduvalt erinevaid kõveraid ei võeta ar-vesse.

misel uuring teha alati ühel ja samal kellaajal, kui võimalik.

Vastunäidustused– Äge hingamisteede infektsioon viimase 2 nädala

jooksul– Raske koronaartõbi– Rasked südame rütmihäired (bronhodilatatsioo-

nitest võib provotseerida)

Seadmed– Lõõts-, kuivkolb-, vesi- ja pneumotahhograafspi-

romeetrid; taskuformaadis turbiinspiromeetrid– Seadmed peaksid vastama Euroopa kopsuarstide

ühenduse kvaliteedistandarditele.– Kvaliteedikontrollile tuleks pöörata erilist tähe-

lepanu; sh. on tähtis• personali väljaõpe ja täiendõpe• seadmete kalibreerimine (mahu kalibreeri-

mine kalibreerimispumba abil iga päev!) ja hooldus

• täiskasvanute kohta ühtsete, soost, east japikkusest sõltuvate kontrollväärtuste leid-mine.

Meetodid ja mõõdetavad suurused– Staatiline spiromeetria

• Tähtsaim suurus on aeglane vitaalkapatsiteet(VC).

• Eelistatuim on inspiratoorne vitaalkapatsiteet(maksimaalse väljahingamise järel maksi-maalne aeglane sissehingamine).

• Registreeritakse kolmest katsest parima tule-mus.

• Kõige suurema tulemuse ja suuruselt teisevahe ei tohi ületada 0,2 liitrit.

– Dünaamiline spiromeetria (mahu ja aja regist-reerimine)• Maksimaalse sissehingamise järel võimalikult

kiire ja täielik väljahingamine• Suurused:

- kiire vitaalkapatsiteet (FVC)- sekundikapatsiteet (FEV1)- FEV1 protsentuaalne osa FVC-st (FEV%).

• Tulemusi korrigeeritakse, viies need vasta-vusse kehatemperatuuriga (BTPS=body tem-perature standard pressure saturated), sest väljahingatud õhk jahtub teel spiromeetrisse.

• Suurim ja suuruselt teine FEV1 ja FVC väär-tus ei tohi teineteisest erineda üle 4%; eba-usaldatavat mõõtmistulemust ei tohiks arves-tada.

– Dünaamiline spiromeetria (kiiruse ja mahu re-gistreerimine)• Sooritatakse samuti kui mahu ja aja regist-

reerimine.• Suurused:

- maksimaalne väljahingamiskiirus (PEF)- väljahingamiskiirus, kui maht on 75, 50 ja

25% FVC-st (MEF75, MEF50, MEF25)

BronhodilatatsioonitestNäidustused– Tagasipöörduva (reversiibelse) ahenemise kind-

lakstegemine astma diagnostikas– Astma medikamentoosse ravi piisavuse hinda-

mine: patsiendile tavaliselt määratav medika-mentoosne ravi vastavalt juhistele (ravimi tarvi-tamist tuleb kontrollida ja manustamise aeg jälgimislehele märkida)

Läbiviimine– Spiromeetria või PEF enne sümpatomimee-

tikumi inhaleerimist ja pärast seda– Annused ja maksimaalse toime ajad:

• rimiterool 3 x 0,2 mg: 5 min.• salbutamool 2 x 0,1 mg: 10 min.• terbutaliin 3 x 0,5 mg: 10 min.

Tõlgendamine– Astmale viitavad olulised erinevused lähteväär-

tusest ja vähimad muutused on:• FEV1 15% (0,2 l)• VC ja FVC 15% (0,25 l)• PEF 15% (60 l/min.) (PEF-mõõtjaga mõõde-

tuna)

Joonis 6.02b. Skeemil on näha normaalne spiro-meetriakõver mahu-aja teljestikus, samuti obstruk-tiivne ning restriktiivne tüüpleid.

165

• PEF 23% (60 l/min.) (kiirus-maht spiromeet-rial mõõdetuna).

TüüptulemusiAstma– FEV1, FEV%, PEF, MEF50 või MEF25 on

• vähenenud• kergekujulise või hästi ravitud astma korral

ajuti normaalsed.– VC ja FVC on

• enamasti normaalsed• FVC võib olla raske astma korral vähenenud

(“dünaamiline restriktsioon”); siis võib VC olla FVC-st tunduvalt suurem ja FEV% nor-maalne.

– Bronhodilatatsioonitest annab kindla tulemuse.

Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (COPD)– FEV1, FEV% või PEF on

• kestvalt vähenenud, kerge COPD korral normipiires.

– MEF 50 ja MEF25• vähenevad sageli juba haiguse alguses, isegi

enne kliiniliste sümptomite ilmnemist (väikes-te hingamisteede obstruktsioon)

• eriti emfüseemi puhul võivad MEF 50 jaMEF25 olla väga väikesed (“kollapsi” tüüpi leid).

– Ka FVC on sageli vähenenud (“dünaamilinerestriktsioon”).

– Bronhodilatatsioonitest ei anna olulist tulemust.

Restriktiivne kopsuhaigus– Põhjusi:

• kopsukoeprotsessid (alveoliit, fibroos)• kopsukoevälised põhjused (pleurakamar,

pleuraefusioon, rindkere või lülisamba rinna-osa patoloogilised muutused, adipoossus).

– VC ja FVC on• vähenenud.

– FEV1 ja PEF on• vähenenud (aga FEV% on normaalne).

– Bronhodilatatsioonitest ei anna olulist tulemust.

Operatsioonikõlblikkus– Üldine reegel: elektiivsete operatsioonide puhul

peaks FEV1 olema üle 1 liitri.

6.06 ÕHUPUUDUSETUNNE

Toimetus

EesmärgidViivitamatult tuleb ära diagnoosida võõrkeha hingamisteedes ja anafülaksia. Statsionaarset vältimatut abi nõuavad spontaanne pneumo-tooraks, kopsuemboolia, kopsuturse ja raske astmahoog.

2. Tunda ära astma ja südamepuudulikkus korduva

või kauakestnud hingelduse põhjusena; mõle-mad alluvad hästi medikamentoossele ravile.

3. Tunda ära psühhogeenne hüperventilatsiooni-sündroom, selgitada patsiendile selle tekkepõh-jusi ja ohutust.

Äkki alanud hingeldus– Võõrkeha hingamisteedes (6.80):

• kiunuv sissehingamine.– Anafülaktiline reaktsioon (14.61):

• äkki alanud hingeldus järgneb näit. (paren-teraalsele) ravimi manustamisele, kaitsepooki-misele või putuka nõelamisele

• kuulatlusel kiuned.– Spontaanne õhkrind (6.60):

• sageli algab valuga• hingamiskahin nõrgenenud• sagedamini noortel suitsetavatel täiskasva-

nutel või kroonilist obstruktiivset kopsuhai-gust põdevatel patsientidel.

– Kopsuemboolia (4.62):• valu rinnus ja köha on tavalised• suure emboolia korral šoki sümptomaatika ja

hüpokseemia• kuulatlusleid varieeruv: normaalne, räginaid

või kiuneid või mõlemaid.– Äge kopsuturse (4.68):

• kuulatlusel enamasti paisuräginad• köhimisel võib erituda vahtu• kaelaveenid täitunud• südamepuudulikkus on sageli eelnevalt teada.

– Müokardi isheemia või -infarkt (4.54, 4.60),aordi dissekatsioon (4.63):• juhtivaks sümptomiks on enamasti rinna-

angiin.– Rütmihäired:

• kodade virvendus• supraventrikulaarne tahhükardia (4.22).

– Vingumürgitus– Hüperventilatsioonisündroom või paanikahäire

(35.84):• noorepoolne patsient• õhupuudusetunne• kätes paresteesiad, peapööritus• kopsude kuulatlusleid on normaalne• võib kaasneda alkoholi tarvitamisega.

Ööpäeva kuni mõne nädala jooksul tekkinud hingeldus– Astma või kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse

ägenemine (6.32):• auskultatsioonil kiuned• vallandavaks faktoriks on sageli hingamis-

teede infektsioon (sinuiit!).– Atelektaas:

• näiteks seoses kopsuvähi või kopsupõletikuga.– Allergiline alveoliit (6.72):

6.06

166


• farmerikops põllumehel: palavik ja hingeldusheinateo perioodil

• kopsude kuulatlusel krepitatsioonid• palavik.

– Pleuraefusioon (6.48):• hingamiskahin on basaalsel nõrgenenud.

– Korduvad väikesed kopsuembooliad (4.62):• ka noortel täiskasvanutel (rasestumisvastaste

hormoontablettide kasutajad)• aeg-ajalt torked rinnus• kergesti tekkiv hingeldus ja tahhükardia.

– Aneemia

Kuude või aastate jooksul tekkinud hingeldus– Krooniline südame vasaku vatsakese puudu-

likkus (4.67)– Obstruktiivsed kopsuhaigused:

• astma (6.30)• COPD (krooniline obstruktiivne kopsuhaigus:

6.41).– Kopsufibroosi põhjustavad haigused:

• fibroseeriv alveoliit (6.71)• sarkoidoos (6.70).

– Rindkere muutused:• näit. anküloseeriv spondüliit, küfoos.

– Adipoossus– Neuromuskulaarsed haigused:

• MS-tõbi (36.90), ALS (36.88)• diafragma parees.

Tähtsaimad diagnostilised uuringud– Anamnees ja hoolikas kliiniline uurimine või-

maldavad suurel osal juhtudest hingelduse põh-juse kindlaks teha. Anamneesi kogumisel esi-tatakse järgmised võtmeküsimused.• Kas õhupuudust on ka lamades?• Kas rinnus on valusid?• Kas on köha, rögaeritust, verist röga?• Mida patsient tegi enne sümptomite ilmne-

mist?• Millist ravi patsient praegu saab?• Kas on infektsioonisümptomeid?• Kas patsient suitsetab?• Milline on psühhosotsiaalne seisund?

– Kopsude röntgeniülesvõte on• üldjuhul näidustatud• enamasti normaalse leiuga astma, kopsuem-

boolia, larüngotrahheiidi ja bronhiidi, hüper-ventilatsiooni ning aneemia korral.

– EKG• tehakse kõigil keskealistel ja vanematel pat-

sientidel, kui hingeldusele ei leita muud põh-just peale südamehaiguse.

– Maksimaalse väljahingamiskiiruse (PEF) mõõt-mine:• hõlpsalt teostatav ja kasulik uuring obstrukt-

siooni kahtlusel.

– Veregaaside analüüs• informatiivne, kuid on kättesaadav ainult üksi-

kutes esmatasandi raviasutustes.– Pulssoksümeetria (17.50)

6.07 HÜPERVENTILATSIOON

Toimetus

Eesmärgid– Püütakse avastada hüperventilatsiooni mitte-

psühhogeenseid põhjusi ja neid ravida, eriti vanematel inimestel.

– Psühhogeense hüperventilatsiooniga seostata-vate rinnavalude ja ebamääraste neuroloogiliste sümptomite korral seletatakse patsiendile, et need nähud on ohutud.

Definitsioonid– Hüperventilatsiooni all mõeldakse suurenenud

alveolaarset ventilatsiooni, mille tagajärjel arte-riaalse vere süsinikdiosiidi osarõhk (aB-pCO2) langeb, põhjustades neuroloogilisi ja vasokonst-riktsioonist tingitud sümptomeid.

– Hüperventilatsioonisündroomi all mõeldaksetavaliselt psühhogeenset hüperventilatsiooni, mis kaasneb sageli paanikahäirega. Paanikahäire DSM-III-määratluses leidub mitmeid hüper-ventilatsiooni sümptomeid (35.84). Siiski on hüperventilatsioon ka mitmete somaatiliste hai-guste sümptomiks.

Põhjused– Kopsust tingitud:

• kopsupõletik• õhkrind• kopsuemboolia (4.62)• astma ja krooniline obstruktiivne kopsuhaigus

(COPD)• kopsufibroos.

– Ülejäänud:• psüühiline õhupuudusetunne, paanikahäire

(35.84)• hingamist stimuleerivad ained (atsetüülsalit-

süülhape, beetasümpatomimeetikumid)• südamepuudulikkus• metaboolne atsidoos• maksapuudulikkus• neuroloogilised haigused (ajutüve kasvajad).

Sümptomid– Valu rinnus:

• sageli torkava valuna vasemal pool• hüperventilatsioon võib põhjustada südame

pärgarterite spasmi koos sellega seonduvate ST- ja T-muutustega koormus-EKG-s.

167

– Südamepekslemine– Neuroloogilised sümptomid:

• peapööritus, minestamine• jõuetus• paresteesiad• kohmakus• kontsentreerumisraskused, mälunõrkus• tetaania.

– Psüühilised sümptomid:• ahistus, paanika• hallutsinatsioonid• eufooria, depersonalisatsioon.

Psühhogeense hüperventilatsiooni diagnostika– Anamnees– Veregaaside analüüs haigushoo ajal:

• madal aB-pCO2, kuid normaalne või kõrgeaB-pO2.

– Hüperventilatsioonitest:• kui tahtlik hüperventilatsioon põhjustab

patsiendil sümptomeid, räägib see diagnoosi poolt ja aitab patsiendil mõista sümptomite põhjust.

Ravi– Põhihaiguse ravi– Ägeda psühhogeense hüperventilatsiooni ravi:

• patsiendi rahustamine ja temaga vestleminetuleb kasuks

• vajadusel hingab patsient paberkotti• vajadusel antakse diasepaami• selgitatakse välja vallandav tegur ja koosta-

takse edasine raviplaan (oma hingamise kont-roll, vajadusel hingamispeetused).

– Paanikahäire ravi vt. 35.84.

6.11 KAUAKESTEV KÖHATÄISKASVANUL

Toimetus

Eesmärk– Kauakestva köha põhjusena tuleb ära tunda

• astma• krooniline bronhiit• kroonilised kopsuinfektsioonid, eelkõige kop-

sutuberkuloos• sinuiit• sarkoidoos• sidekoehaiguste ja nende raviga kaasnev köha• asbestoos, silikoos• farmerikops• ravimite kõrvaltoimed (ACE inhibiitorid, bee-

tablokaatorid, nitrofurantoiin)

Joonis 6.02c. Kiirus-mahtspiromeetria tüüpleide. Normaalne kõver on pildil A noolega tähistatud.

6.11

168


169

• kopsukasvajad• pleuriit• südamepuudulikkus.

Määratlus– Kauakestvaks ehk pikaleveninuks võib lugeda

köha, mis kestab üle 4–8 nädala. Sellest lühem köha kaasneb tavaliselt hingamisteede infekt-sioonide ja bronhide hüperreaktiivsusega infekt-siooni paranemisstaadiumis.

– Mõnede infektsioonide (näit. mükoplasma- või klamüüdiapneumoonia ja läkaköha) järgseltvõib köha kesta isegi mitu kuud.

Infektsioonisümptomitega alanud pikaleveninud köha– Tõenäoliselt on tegemist kas mõne kauakestva

hingamisteede infektsiooni (sinuiit!) või algava astmaga.

– Esmasteks uuringuteks on kopsude röntgeni-ülesvõte ja põskkoobaste ultraheli- või röntgen-uuring.

– Esmased ravivõimalused:• sinuiidi ravi: antibiootikum, limaskestade tur-

set vähendavad ninatilgad, vajadusel loputus (38.55)

• antibiootikumikuur (doksütsükliin, erütromüt-siin, amoksitsilliin) on näidustatud ka pala-viku ning purulentse rögaerituse puhul. Kuiva, palavikuta kulgevat köha võib ravida bronho-dilataatoriga, kombineerides seda vajadusel köha pärssiva ravimiga. Antibiootikumikuuri vajalikkuse üle tuleb alati otsustada individu-aalselt.

– Kui köha ei lõpe kahe kuu jooksul või jätkubvaatamata antibiootikumravile, võib tegemist olla mõnest muust põhjusest tingitud köhaga, mis vallandus seoses infektsiooniga. Eriti astma võib algstaadiumis kulgeda ainult kauakestva köhana. Hiljemalt selles järgus tehakse bronho-dilatatsioonitest ja alustatakse PEF-mõõtmist kodus. Võib katsetada ka inhaleeritava steroid-hormooni raviefekti.• Kui vastus sellisele ravile on halb, ei ole tõe-

näoliselt tegemist algava astmaga.• Kui raviefekt on hea, võib tegemist olla algava

astmaga, mis nõuab täiendavat uurimist(6.30).

Hüpertoonikute ja südamehaigete kauakestev köha– ACE inhibiitorite kasutajatel võib kuiva köha

põhjustada ravim ise. Sel juhul võib proovida ACE inhibiitori vahetamist või ravi angiotensiin II -retseptori blokaatoriga (losartaan, valsar-taan), mis tavaliselt köha ei põhjusta. Eriti dia-beetikute puhul tuleb kaaluda, kas kuivast kö-

hast põhjustatud kahju on ikka suurem kui ACE inhibiitori nefroprotektiivsest toimest tulenev kasu.

– Ka beetablokaatorid, sh. isegi beeta-1-selek-tiivsed, võivad köha põhjustada, seda eelkõige atoopikutel ja teistel astmasarnasele bronhiaal-sele hüperreaktiivsusele kalduvatel patsientidel.

– Täpsustatakse, kas patsiendil on südamepuudu-likkusele viitavaid kaebusi. Sageli on kerge-kujulise südamepuudulikkuse esimeseks tunnu-seks öösiti esinev köha. Esmane uuring on rind-kere röntgeniülesvõte.

Süsteemset sidekoehaigust põdeva patsiendi kauakestev köha– Köha võimalik põhjus on fibroseeriv alveoliit

(kaasneb mõnikord reumatoidartriidi või sklero-dermiaga) või ravimi kõrvaltoime (kullapre-paraadid, sulfasalasiin, penitsillamiin, metotrek-saat).

– Esmane uuring on kopsude röntgeniülesvõte.Tüüpiline leid on kopsufibroos. Algstaadiumis võib pilt olla normaalne, ehkki difusioonikapa-tsiteet, mis peegeldab hapnikuvahetust alveoo-lides, on juba langenud (dünaamilisel spiromeet-rial võib esineda restriksiooni).

– Sellistel juhtudel on põhjust konsulteerida spet-sialiseeritud sise- või kopsuhaiguste osakon-naga.

Kauakestev köha suitsetajal– Tõenäoliselt on tegemist pikaleveninud ägeda

bronhiidi või kroonilise bronhiidiga. Keskea-liste, eriti aga üle 50-aastaste patsientide puhul peab arvestama kopsuvähi võimalusega. Küsida patsiendilt, kas on esinenud veriröga.

– Kopsude röntgenipilt tuleks alati teha kõigil üle40 aasta vanustel patsientidel, kellel seda vii-mase 6 kuu jooksul pole tehtud. Samuti tehakse ülesvõte põskkoobastest, kui neid pole uuritud ultraheliga. Kui kopsus leitakse pneumooniale viitav infiltraat ja patsiendil ravitakse kopsu-põletikku, peab röntgenipilti hiljem kindlasti kordama.

– Suitsetaja pikaleveninud köha tuleks alati ravidaantibiootikumidega (kroonilise bronhiidi tõe-näosus on suur). Valikravimiks on amoksitsilliin, doksütsükliin või sulfa-trimetoprim. Tekitajaks on sageli Haemophilus influenzae või gramposi-tiivsed kokid.

Kauakestev köha ja kutsehaigused– Kui kauakestev köha esineb ehitajatel, auto-

remondilukkseppadel ja teistel asbestiga kokku-puutuvatel töölistel, tuleb alati meeles pidada kopsuasbestoosi (6.74) võimalust.• Esmased uuringud on kopsude röntgeni-

6.11

170


ülesvõte ja spiromeetria (restriktsiooni kind-lakstegemine).

• Asbestoosikahtluse korral konsulteerida pul-monoloogiga.

– Põllumehe pikaleveninud köha korral tuleb kaht-lustada farmerikopsu (6.72) või astmat.• Esmased uuringud on kopsude röntgenipilt,

kodune PEF-jälgimine, spiromeetria (ja bron-hodilatatsioonitest).

• Farmerikopsu kahtlusel konsulteerida pulmo-noloogiga. Astma diagnoosimine ja ravi alustamine kuulub samuti kopsuhaiguste eri-arsti kompetentsi.

– Kutsehaigusena esinev astma, mille algsümp-tomiks on köha, võib ilmneda mitmesugustel töökohtadel, kus on tegemist kemikaalide ja lahustitega (isotsüanaadid, formaldehüüdid, akrülaadid jne.): autoremonditöökojad, plast-massitööstus, puhastus- ja koristustööd, hamba-ravi jms.

Kauakestev köha atoopikul, allergikul, ülitundlikul aspiriini suhtes– Tõenäoline diagnoos on astma (6.30).– Sageli esineb hingeldushooge ja limast rögaeri-

tust.– Esmased uuringud:

• PEF-i kodune jälgimine• spiromeetria ja bronhodilatatsioonitest• võimaluse korral bronhide hüperreaktiivsuse

kindlakstegemine (histamiini või metakoliini inhalatsioonikatse)

• raviproov inhaleeritava steroidhormooniga.

Kauakestev köha ja palavik, purulentne rögaeritus– Kahtlustada kopsutuberkuloosi (6.44), kopsuhai-

getel ka atüüpilist mükobakteriaalset kopsu-infektsiooni (6.46); nendesamade sümptomitega võivad alata ka vaskuliidid (sh. nodoosne polü-arteriit, Wegeneri granulomatoos (21.44)).

– Esmased uuringud:• kopsude röntgeniülesvõte• röga bakterioskoopia ja külv tbc tekitaja suhtes• verepilt, SR, CRV (põletikunäitajad on tõus-

nud ka vaskuliitide puhul).– Tuleb meeles pidada ka eosinofiilseid pneumoo-

niaid (6.73).

Muid kauakestva köha põhjusi– Kopsusarkoidoosi (6.70) ainsaks sümptomiks

võib olla krooniline köha. Esmased uuringud:• kopsude röntgeniülesvõte (hiiluste hüper-

plaasia, parenhüümi infiltraadid)• S-ACE.

– Subakuutne nitrofurantoiinkops võib anda kaua-kestvat köha.

• Täpsustatakse ravimite tarvitamine (uroinfekt-sioonide ravi).

• Subakuutse vormi puhul eosinofiiliat alati eiesine.

– Pleuriidi (6.48) ainsaks sümptomiks võib ollaköha. Pleuriidi etioloogia väljaselgitamine:• hoolikalt uuritud kliiniline staatus• pleurapunktsioon ja -biopsia (6.48).

Kokkuvõte– Et kauakestev köha ei johtu ainult astmast või

infektsioonist, tuleb eriti täiskasvanute puhul meeles pidada kopsuvähivõimalust ning teha kopsude röntgenuuring. Röntgenipildi tulemuste põhjal on kergem otsustada ka lisauuringute vajaduse ja ravi üle.

6.12 VERIKÖHA

Pentti Tukiainen

Põhjused– Noortel põhjustavad veriköha mitmesugused

infektsioonid.– Vanemaealistel on veriköha põhjuseks krooni-

line bronhiit, kasvajad ja tuberkuloos.– Patsientidest, kelle kopsuröntgen on normaalne,

jääb 20%-l veriköha põhjus ebaselgeks.

Infektsioonid– Bronhiit (äge, tavaliselt krooniline)– Kopsupõletik– Kopsuabstsess– Kopsutuberkuloos– Bronhektaasiad

Kasvajad– Kartsinoom– Kartsinoid

Südame- ja veresoonkonnahaigused– Kopsuemboolia, kopsuinfarkt– Mitraalstenoos (ja teised pulmonaalhüperten-

siooni põhjustavad haigused)– Südamepuudulikkus – kopsuturse– Kopsude arteriovenoosne šunt– Aordianeurüsm

Traumad– Rindkeretraumad– Operatsioonijärgne seisund– Biopsiad ja kateteriseerimised

Muud põhjused– Hematoloogilised haigused ja hüübimishäired– Antikoagulantravi– Võõrkeha– Vaskuliidid (21.45)

Diferentsiaaldiagnoos– Anamnees, staatus ja rindkere röntgeniülesvõte

171

on diferentsiaaldiagnoosi tegemisel kesksel kohal.

– Kõigepealt selgitatakse, kas väljaköhitud veripärineb kopsudest või kaasneb veriröga põsk-koopapõletiku, korduvate ninaverejooksude või igemeveritsusega.

– Kui kopsupildil infiltraati ei ole, on veriköhapõhjuseks tavaliselt krooniline bronhiit või bronhoektaasiad. Võimalikud on ka mitraalste-noos, kopsuemboolia, endobronhiaalne tuumor või hemorraagiline diatees.

– Piirdunud infiltraadi annavad tavaliselt kopsu-põletik, tuberkuloos, kartsinoom või kopsu-infarkt.

– Difuusse varjustuse põhjuseks on tavaliseltsüdamepuudulikkus või kopsupõletik.

– Alla 50-aastast mittesuitsetavat patsienti ei peasaatma lisauuringutele ega bronhoskoopiale, kui on selge, et veriköha kaasneb infektsiooniga ja kopsupilt on normaalne või normaliseerub jälgimisaja jooksul.

Ravi– Suunatakse põhihaigusele.– Sümptomaatiliseks raviks võib kasutada tran-

eksaamhapet 1 g x 3 per os.

6.20 ÄGE HINGAMIS-PUUDULIKKUS

Toimetus

Eesmärgid– Hingamispuudulikkusega patsiendil püütakse

saavutada piisav süsihappegaasi eliminatsioon, piisav kudede oksügenisatsioon ja hingamistöö.

– Kroonilise kopsuhaigusega hüpokseemilisel pat-siendil püütakse vältida liigsest hapniku ma-nustamisest johtuvat hingamispuudulikkust.

– Püütakse vältida hapniku toksilisi mõjusid.

Määratlus– Hingamispuudulikkuse all mõeldakse tavaliselt

gaasivahetuse häiret sissehingatava õhu ja ar-teriaalse vere vahel (aB-pO2 < 8 kPa, aB-pCO2

> 6,7 kPa) (17.49, 17.50).– Võib eristada kolme alatüüpi:

• alveolaartasandi gaasivahetushäire (esmaneprobleem on hüpokseemia)

• ventilatsioonipuudulikkus (esmane probleemon hüperkapnia)

• ahendava kopsuhaiguse halvenemisfaas (põhi-line probleem on obstruktsioon).

Põhjused– Hingamiskeskuse pärssimine:

• ravimite üleannustamine (opiaadid!) ja mür-gistused

• ettevaatamatu hapniku manustamine krooni-lise kopsuhaigusega patsiendile

• teadvuseta olek mitmesugustel põhjustel.– Närviimpulsside jõudmine hingamislihasteni ta-

kistatud:• lülisamba kaelaosa trauma• neuroloogilised haigused (myasthenia gravis,

botulism, polüradikuliit)• lihasehaigused.

– Halvenenud hingamismehaanika:• rindkere kompressioonitrauma• pneumotooraks (6.60), hemotooraks.

– Hingamisteede obstruktsioon:• võõrkeha (6.80)• obstrueeriv kasvaja või lima• astma või krooniline ahendav kopsuhaigus (6.32).

– Gaasivahetuse takistus alveolaartasandil:• raske kopsupõletik• ARDS• kopsuturse (4.68).

– Ebapiisav kopsuvereringe:• kopsuemboolia (4.62).

– Vere hapnikutranspordi võime langenud:• raske aneemia• vingugaasimürgistus.

– Kestvad krambid

Üldised ravipõhimõtted– Esmatähtis on kudede piisav oksügenisatsioon;

see sõltub arteriaalse vere hapnikusisaldusest, südame minutimahust ja vere hapnikutranspordi võimest (hemoglobiinisisaldus).

– Hapnikravi:• näit. Ventimask 40%• ettevaatust kroonilise kopsuhaigusega patsien-

tide ravimisel (Ventimask 28%), sest liigne hüpokseemiavastane ravi võib viia hingamis-halvatuseni (kroonilist hüpokseemiat põdejal reguleerib hingamist hapniku, mitte süsinik-dioksiidi osarõhk)

• NB: hapnikravi ei paranda ventilatsiooni, niiet ventilatsioonipuudulikkuse ravis tuleb seda kasutada ettevaatlikult.

– CPAP-ravi (4.69):• suurendab kopsumahtu, püüab avada kokku-

langenud hingamisteid, kuid praktiliselt ei aita kaasa hingamise mehaanikale.

– Kopsude kunstlik ventileerimine• suurendab kopsumahtu, püüab avada kokku-

langenud hingamisteid, aitab hingamistegevu-sele mehaaniliselt kaasa

• kergetel juhtudel- näit. firmade Bennet või Bird seadmega 10–

15 cm ülerõhuga 15 min. vältel 1–2-tunnis-te vahedega, kergematel juhtudel iga nelja tunni tagant

6.20

172


- huuled suruda tihedalt huuliku ümber (vaja-dusel huuli ja põski toetada!)

• raskematel juhtudel- kopsude kunstlik ventilatsioon intensiivravi-

osakonnas.– Tuleb meeles pidada hapniku toksilisust.

• 80–100-protsendiline hapnik on turvaline tun-dide jooksul.

• 50–80-protsendiline hapnik on turvaline mit-meid ööpäevi.

• Alla 50-protsendiline hapnik on turvaline kapideval kasutamisel.

• Arteriaalse vere hapniku osarõhk ei tohiksületada 17–18 kPa (130–135 mmHg) (silma-kahjustuse oht!).

6.30 ASTMA: SÜMPTOMAATIKAJA DIAGNOSTIKA

Timo Keistinen

Patofüsioloogia– Astma on bronhide põletikuline haigus.– Astmale kalduvatel inimestel ilmneb põletikust

põhjustatud sümptomeid, mille hulka kuulub tavaliselt vahelduv (iseenesest või ravi tulemusel nõrgenev) bronhide ahenemine.

– Põletik tõstab bronhide reaktiivsust mitmesugus-te ärritajate suhtes.

Epidemioloogia– Astma kumulatiivne esinemissagedus elanikkon-

na hulgas on 2–6% (Eestis ca 0,5% kogu ela-nikkonnast), paljude uurigute andmeil esinemis-sagedus kasvab.

– Astmat esineb rohkem ühelt poolt väikestel lastelja teisalt üle 40-aastastel.

– Soomes on soodustusega ravimeid saavaid kroo-nilisi astmaatikuid üle 140 000 ja aasta jooksul haiglas viibimisi umbes 20 000.

– Astmasse sureb Soomes igal aastal 100–150 ini-mest, alla 45-aastasi siiski ainult 10 ringis. (Sur-majuhtude arv 100 000 elaniku kohta on 2–3 (Eestis 6).).

– Soomes on seega ühe üldarsti teenindada olevas2500 elanikuga piirkonnas umbes 100 astma-haiget, kellest pooled teavad end seda haigust põdevat. Nendest pooled käivad vähemalt üks kord aastas arsti vastuvõtul ja ülejäänud 25 ravivad ennast ise. Enamik neist põeb kerget astmat, kuid üldarsti praktikas esineb keskmiselt ka üks surmajuhtum iga 20 aasta kohta.

Sümptomaatika– Astma sümptomid on mitmekesised ja variee-

ruvad haigeti. Sageli muutuvad kuude jooksul

ka ühel ja samal haigel täheldatavad haigusnä-hud.

– Sagedasemad sümptomid astma puhul:• õhupuudusetunne

- hommikuti ja hommikupoole ööd- koormusjärgselt (eriti külma ilmaga)- seoses ülemiste hingamisteede infektsioo-

niga- allergeenide, näit. kodutolmu ja loomakar-

vadega kokkupuutumise järgselt• kiuned hingamisel

- õhupuudusetundega samal ajal• kauakestev köha

- hommikuti ja hommikupoole ööd- kaasneb ärritavate teguritega- kolmandikul kauakestnud köhaga patsien-

tidest leitakse hiljem astma- köha võib olla kuiv, kuid sageli kaasneb

läbipaistva, heleda lima eritus.

Diagnostilised uuringud– Astmat saab mõnikord diagnoosida anamneesi ja

kopsude kuulatluse põhjal.– Vajalike uuringute maht sõltub konkreetsest

haigusjuhust ja uuringute kättesaadavusest antud piirkonnas.

– Enne regulaarse ravi määramist peab haige ole-ma põhjalikult uuritud ning diagnoos kindel. See võimaldab haiguse edasise kulu hindamist lähteolukorraga võrreldes ning patsiendil ava-neb õigus saada KELA-lt erisoodustusi (B-otsus).

– Järgnevas loetelus on tähtsuse järjekorras äratoodud astmahaige diagnostilised uuringud. Alati tuleb teha kopsude auskultatsioon ja PEF-mõõtmine, ebaselgetel juhtudel ja kui soovitakse astmat täpsemalt klassifitseerida (endogeenne või eksogeenne, vallandavad tegurid), tuleb teha ka ülejäänud uuringud.

Kopsude auskultatsioon– Väljahingamise lõpul esinevad kiuned ja vilinad

viitavad peaaegu alati obstruktiivsele kopsuhai-gusele, mh. astmale.

– Algava kerge astma korral, kui kaebused puudu-vad, on kuulatlusleid tavaliselt normaalne.

– Ka rohkete sümptomitega astmapatsiendil võibkuulatlusleid normaalne olla.

PEF-mõõtmine– Algava sümptomiteta astma korral on tulemus

tavaliselt normaalne.– Bronhodilatatsioonitesti puhul on näitude 15%-

ne paranemine tähenduslik (6.02).

Spiromeetria– Võimaldab määrata kopsufunktsiooni täpsemalt

kui PEF– FVC (forsseeritud vitaalkapatsiteet), FEV1 (esi-

mese sekundi forsseeritud ekspiratoorne vool) ja

173

nende suhe FVC/FEV1=FEV%-des on tähtsai-mad mõõdetavad suurused (6.02).

– Uuring on lihtne ja odav.

Kodune PEF-jälgimine– Vt. 6.02.– Mõõtmised teha ühe nädala jooksul igal hommi-

kul ja õhtupoolikul, ilma ravimeid kasutamata. Iga kord kolm tugevat lühikest puhumist järjest, millest parima tulemus märgitakse üles.

– On astma diagnoosimiseks hea uuring.– Kui hommikused väärtused on õhtustest 20%

madalamad, räägib see tugevasti astma diag-noosi kasuks.

– Teise nädala jooksul mõõdetakse PEF-väär-tused, kasutades samaaegselt bronhodilataato-reid. Hommikul pärast ärkamist puhutakse kolm korda ning parim tulemus märgitakse üles. Seejärel inhaleeritakse bronhodilataatorit ning 15 minuti möödudes tehakse uued puhumised. Parim tulemus märgitakse jälle üles. Samad mõõtmised tehakse ka õhtupoolikul.

Koormustest– Vaba jooksmine välisõhu käes, eriti külma ilma-

ga, vallandab astmaatikutel kergesti bronhide ahenemise.

– PEF-mõõtmise järel patsient jookseb väljas um-bes 10 minutit, vahetult pärast koormust tehakse kopsude auskultatsioon ja uus PEF-mõõtmine. PEF-mõõtmist korratakse 5, 10 ja 15 minuti pä-rast. PEF-väärtuse vähemalt 15%-line langus on oluline leid.

– Test sobib eriti noortele astmaatikutele, kel eikahtlustata pärgarterite haigust.

Laboratoorsed analüüsid– Veres ja rögas on eosinofiilide hulk mõnikord

suurenenud, kuid vanadel inimestel esineb seda harva.

– Spetsiifilise IgE määramist verest võib kasutadasiis, kui nahateste pole võimalik teha.

Radioloogilised uuringud– Kopsude röntgeniülesvõte

• kuulub diferentsiaaldiagnostiliste uuringutehulka (südamepuudulikkus, kopsutuumor)

• leid on astmaatikutel tavaliselt normaalne• kui ei ole erilisi näidustusi, pole ambulatoorsel

haigel kopsupildi tegemine vajalik.– Ninakõrvalkoobaste röntgen- või ultraheliuu-

ring:• kauakestva köha põhjuseks võib olla sinuiit• astmaatikutel esineb sinuiite sageli.

Pricki nahatestid– Tehakase elamutolmu- või loomakarvaallergia

kahtlusel.

Provokatsioonitestid– Tehakse erialakliinikus.

6.31 ASTMA PIKAAJALINE RAVI

Timo Keistinen

Eesmärgid– Patsiendile õpetatakse haiguse iseseisvat

jälgimist ja ravi (astmaprogramm).– Ravi piisavuse üle otsustab oma üldarst, kes seab

järgmised eesmärgid:• minimaalsed sümptomid• normaalne töövõime• inhaleeritavate beetasümpatomimeetikumide

vajadus väike• PEF-i ööpäevane kõikumine väike, mitte üle

10–20%• ravimite kõrvaltoimeid pole• normaalne kopsufunktsioon vähemalt inhalee-

ritava sümpatomimeetilise ravi järel.– Sinuiidi diagnoosimine astma ägenemise põh–

jusena.

Pikaajalise ravi põhimõtted– Põletikuvastastel ravimitel (kortikosteroididel)

on astma ravis keskne koht.– Õige inhalatsioonitehnika õpetamine ning

monitooring on samuti olulised.– Iga patsiendi raviskeem koostatakse individu–

aalselt, sõltuvalt haiguse raskusastmest, ja ravi muutmine on astmeline. Toetatakse patsiendi enesealgatust ravimite annustamisel (kirjalikud juhised!).

– Aeg-ajalt on tarvilikud lühiaegsed kortisooni–kuurid.

– Kõikidel astmaatikutel tuleks vältida kokku–puudet kõrges kontsentratsioonis allergeenide ja ärritavate kemikaalidega, näiteks töökohal.

– Atsetüülsalitsüülhappe ja teiste põletikuvastasteravimite (eriti Litalginini®) kasutamisse tuleks suhtuda ettevaatlikult, sest 10–20% astmaati-kutest on nende suhtes ülitundlikud.

– Beetablokaatorid tavaliselt raskendavad astmat.– Suitsetamine võib muuta kasutuks kogu astma

ravi.

Pikaajalise ravi teostamine1. Kui kaebused esinevad vaid aeg-ajalt ega sega

öist und, on kohased järgmised abinõud:– elukeskkonna allergeenidest puhastamine ja

suitsetamisest loobumine– vajadusel lühitoimelised beetasümpatomi-

meetikumid (salbutamool, terbutaliin või fenoterool).

2. Juhul kui inhaleeritavaid beetasümpatomimeeti-kume on vaja manustada mitmeid kordi nädalas või astma segab öist und, tuleb eelnimetatut täiendada regulaarse põletikuvastase raviga:– inhaleeritavad kortikosteroidid (beklometa-

soon, budesoniid või flutikasoon) 100–400

6.31

174


mikrogrammi kaks korda päevas alati vahe-ruumi või nebulaatoriga (kõige efektiivsem põletikuvastane ravi)

– teine võimalus – inhaleeritav kromoglükaat5–20 mg neli korda päevas või nedokromiil 4 mg 2–4 korda päevas (toime sageli nõrgem kui inhaleeritavatel steroididel)

– üheks alternatiiviks on veel leukotrieenianta-gonist tsafirlukast: 20-mg tablett kaks korda päevas.

3. Kui sümptomeid esineb iga päev, inhaleeritavabeetamimeetikumi vajadus on suur ja PEF-i tulemuste põhjal esineb obstruktsioon,– suurendatakse inhaleeritava steroidi doosi

kuni 2 milligrammini ööpäevas– lisatakse raviskeemi teise võimalusena pika-

toimeline beetasümpatomimeetikum (salme-terool, formoterool), unustamata seejuures põletikuvastast ravi

– kontrollitakse inhalatsioonitehnikat (kas ka-sutatakse vaheruumi?).

4. Kui vaatamata suurtes annustes inhaleeritavalesteroidhormoonile ja vajadusel lisatud inha-leeritavale lühitoimelisele beetasümpatomimee-tikumile ei ole raviefekt piisav, täiendatakse ravi ühe või mitmega järgnevatest medikamentidest: – pikatoimeline inhaleeritav beetasümpatomi-

meetikum (salmeterool 50 mikrogrammi x 2, formoterool 12–24 mikrogrammi x 2)

– pikatoimeline teofülliin 400–600 mg päevasühe või kahe annusena

– inhaleeritav antikolinergik (ipratroopium 80mikrogrammi või oksütroopium 200 mikro-grammi neli korda päevas)

– beetasümpatomimeetikumitabletid (terbuta-liin või salbutamool)

– sümpatomimeetikumilahus nebulisaatorigainhaleerituna (näiteks Spira-nebulisaator)

– kromoglükaat või nedokromiil– leukotrieeniantagonist tsafirlukast.Lisaravi efektiivsust tuleb hinnata 3–4 nädala möödudes. Toime puuumisel ravi lõpetatakse.

6. Kui eelnimetatud ravi ei ole piisav, määratakse– suu kaudu võetav kortikosteroid (predni-

soloon, metüülprednisoloon). Eesmärgiks on saavutada kontroll astma sümptomite üle võimalikult väikeste doosidega.

Ravimite vähendamine– Haigusnähtude taandumisel võib ravimeid järk-

järgult vähendada.– Kui sümptomaatika on tagasihoidlik, inhalee-

ritava bronholüütiku vajadus väike ning PEF-näidud normaalsed ja ööpäevase kõikumiseta, võib põletikuvastast ravi pooleaastase stabiilse perioodi järel vähendada. Ravimeid vähenda-takse aeglaselt, jälgides PEF-väärtusi ja nende ööpäevast kõikumist.

– Kroonilise astma puhul on siiski vaid harvavõimalik põletikuvastasest ravist täielikult loobuda.

Muu raviAntihistamiinikumid– Astma ravis on nende tähendus väike, neid ka-

sutatakse peamiselt muude allergiliste seisundite (näit. heinanohu) leevendamiseks.

Antibiootikumid– Astma ägenemise puhul on näidustatud ainult

juhul, kui esineb kindlaid bakteriaalse infekt-siooni tunnuseid.

– Ägenemise põhjustajateks on tavaliselt viirus-infektsioonid, kuid tuleb meeles pidada ka ast-maatikutel sageli esineva sinuiidi võimalust. Põhjendamatuid antibiootikumikuure tuleks siiski vältida, ninakõrvalkoobaste punktsiooni-biopsial on diagnostilise väärtuse kõrval ka terapeutiline väärtus (pneumatisatsiooni paran-damine).

Köharavimid– Astmaatiku köha ja rögaeritus on sageli põh-

justatud haiguse ebapiisavast põhiravist, mis-tõttu põhiravi tõhustamine või lühiaegne ste-roidikuur on tihti efektiivsem kui köharavimite kasutamine.

Peroraalne kortisoonikuurNäidustused– Kaebused ja PEF-tulemused halvenevad iga

päevaga.– Bronhodilataatori toime lüheneb– PEF-väärtused on alla 50–60% patsiendi pari-

matest tulemustest.– Patsiendi uni on astma tõttu häiritud.– Hommikul alanud haigusnähud jätkuvad päeval.– Maksimaalne ravi on ilma peroraalse steroidita

ebapiisav.– Patsient on esmaabi korras saanud nebuleeritud

või talle on süstitud bronhodilataatorit.

Annustamine– Prednisolooni antakse 30–60 mg päevas kaebus-

te taandumise ja PEF-väärtuste normaliseeru-miseni ning veel 3 päeva pärast seda (kõige sagedamini 40 mg 10 päeva jooksul).

– Enamasti võib ravi lõpetada ilma doose ast-meliselt vähendamata.

Astma iseseisev jälgimine ja ravi– Patsiendil peaksid olema võimalikult head tead-

mised astma iseseisvast jälgimisest ja ravist.– Hea iseseisva ravi koostisosad on

• haiguse olemusest ja selle ravist arusaamine• ravimite efektiivne ja usaldusväärne kasutamine• kodus isiklik PEF-mõõtja ja graafikud puhu-

miste tulemuste märkimiseks

175

• kirjalikud juhised erinevate olukordade pu-huks.

– Juhendatud iseravimisel olevale patsiendile võibambulatoorse õppuse järel anda PEF-blanketi, kuhu on märgitud individuaalsed häirepiirid ja alljärgnevad juhised:• kui hommikune PEF-väärtus on 85% pat-

siendil varem mõõdetud optimaalsest väärtu-sest, kahekordistatakse inhaleeritava steroid-hormooni annust kaheks nädalaks;

• kui hommikune PEF-väärtus on alla 50–70%optimaalsest, alustatakse ühenädalast pred-nisoloonikuuri annuses 40 mg/ööp. ja helis-tatakse raviasutusse.

Eriarsti konsultatsioonile saatmise näidustused– Näidustused on suhtelised, sõltudes kasutada

olevatest võimalustest ning raviarsti kogemus-test astma ravimisel. Nimetagem olulisemad:• värskelt diagnoositud astma• kutseastma kahtlus• korduvad ägenemised• töövõime(tuse) hindamine• raskekujuline ägenemine• astmaatikud, kellel haigusnähud jätkuvad in-

haleeritavate steroidide suurele kogusele vaa-tamata

• astmaatikud, kellele planeeritakse kodust ravinebulisaatoriga (näit. Spira-nebulisaator).

• rasedad, kellel astma ägeneb• kui astma hakkab segama patsiendi harjumus-

pärast elustiili (näit. spordiharrastamist).

Astmahaige jälgimine– Astma suure esinemissageduse tõttu peaks seda

ravima ja järelevalvet teostama peamiselt üld-arst.

– Ravimeid tarvitaval astmaatikul peab olemaregulaarne kontakt oma raviarstiga.

– Kerge kulu puhul piisab arstlikust kontrollist ükskord aastas, haiguse raskenedes on vajalik arsti tihedamini külastada.

– Lisaks anamneesile ja kopsude kuulatlusele onkontrolliks piisav 2-nädalane kodune PEF-jälgi-mine, mida täiendab tavaline spiromeetria (6.02).

6.32 ÄGEDA RASKEKUJULISEASTMA RAVI

Timo Keistinen

Põhimõtted– Patsient, tema omaksed ja arst sageli alahinda-

vad ägenenud astma raskusastet.– Ravi eesmärk on

• vältida letaalsust• viia patsiendi üldseisund ja kopsufunktsioon

võimalikult kiiresti parimale võimalikule tasemele

• säilitada patsiendi optimaalne töövõime javältida haigushoo kordumist.

Ägedalt progresseerunud astma diagnoosimine– Raskele haigushoole viitab astmaatikul üks või

mitu alljärgnevatest tunnustest:• kiuned ja õhupuudus on sedavõrd suured, et

patsient ei saa ühe hingetõmbega välja öelda tervet lauset ega tõusta toolilt

• hingamissagedus 25 korda minutis või rohkem• pulsisagedus püsivalt üle 110 korra minutis

(kui salbutamooli inhalatsioonist on möödu-nud üle 30 min.)

• PEF alla 40% varasemast parimast tulemusestvõi alla 200 l/min., kui varasem parim tulemus pole teada

• patsiendi seisund halveneb ravist hoolimata.

Eluohtlikule haigushoole viitavad tunnused– Tasane hingamiskahin– Tsüanoos– Bradükardia– Kurnatus, segasus või teadvusetus– aB-pO2 alla 8 kPa, vaatamata hapniku inha-

latsioonile, või aB-pCO2 üle 6 kPa

Vältimatu abi1. Patsient pannakse istuvasse asendisse, soovi-

tatavalt jalad rippu, et ta vajadusel saaks kum-marduda ette ning toetuda kätele ja jalgadele.

2. Antakse hapnikku (tavaliselt piisab 35%-lisest;elustamisel anda maksimaalses kontsentratsioo-nis ja suurima juurdevooluga).

3. Inhaleeritavat beetasümpatomimeetikumi suuresannuses (salbutamooli 5–10 mg, terbutaliini 10–20 mg, fenoterooli 1–2 mg) ja ipratroopium-bromiidi 0,5 mg nebuliseerituna (näit. Bennet, Bird, Spira) antakse koos hapniku või õhuga. Kui nebulaatorit ei ole, kasutatakse doseeritavat aerosooli koos volumaatikuga (näit. salbuta-mooli 2–5 mg ehk 20–50 doosi (volumaatikus korraga 5 doosi)).

4. Steroidi suures annuses antakse parenteraalselt(30–60 mg metüülprednisolooni või 250 mg hüdrokortisooni või nende analoogi i.v.). Kohe kui patsient on võimeline tablette neelama, alustatakse samaaegselt veenisisese manusta-misega ka peroraalset ravi glükokortikoididega (näit. 40 mg prednisolooni).

5. Raske hoo puhul manustatakse bronhodila-taatoreid veeni (teofülliini maksimaalselt 5 mg/

6.32

176


kg 20–30 min. jooksul, kui patsient ei ole ise seda tarvitanud, või salbutamooli 200 mikro-grammi või terbutaliini 250 mikrogrammi 10 minuti jooksul). Teofülliini võib manustada kas aeglaselt süstides või lahjendades seda 100 ml-s infusioonilahuses. Kui patsient on viimase ööpäeva jooksul tarvitanud pikatoimelisi või viimase 12 tunni jooksul lühitoimelisi teofül-liine, on annus poole väiksem.

6. Kui astmahoog eelnimetatud raviga ei leevendu,jätkatakse ravi teofülliini infusiooniga: 400 mg teofüllamiini (2 x 4 ml) lahjendatakse 1000 ml-s 0,45%-lises keedusoolalahuses. Infusiooni kiirus on noore patsiendi puhul 0,6 mg/kg/h, üle 50 aasta vanusele 0,4–0,5 mg/kg/h (tilkumise kiirus: 0,66 x kehakaal x soovitav tunnidoos = tilk/min. Näiteks 60 kg kaaluva patsiendi puhul 0,4 mg/kg/h = 0,66 x 60 x 0,4 = 16 tilka mi-nutis). Annused poolitatakse, kui patsient on kasutanud suukaudseid teofülliine.

7. Intravenoosse kortikosteroidi manustamist jät-katakse vajadusel korduvate süstide või lisainfu-sioonidena (mitte samas infusioonipudelis teofülliiniga, sest siis oleks tõelist saadud annust raskem hinnata) 40–80 mg metüülprednisolooni või 200–400 mg hüdrokortisooni iga 4–6 tunni tagant kuni seisundi selge paranemiseni. Kui patsient on kodus regulaarselt kortikosteroide tarvitanud, võib vaja minna kaks korda suure-maid annuseid.

8. Kaua kestnud hoo puhul võib patsient olla de-hüdreeritud, kuna tugeva hingelduse tõttu ei ole ta saanud juua. Patsiendi vedelikuvajadus võib ületada normaalse ööpäevase vajaduse 2000–3000 ml võrra. Ettevaatust vanurite ja südame-haigete rehüdratatsiooniga!

Edasine ravi– Patsienti ei tohi jätta üksi, enne kui tema seisund

on märgatavalt paranenud.– Vastavalt vajadusele jätkata hapnikravi.– Jätkata kortikosteroidide suukaudset manusta-

mist (näit. prednisolooni 20–40 mg/ööpäevas).– Kui hoog on möödas, jätkata inhalatsioone ne-

bulaatoriga iga 4 tunni tagant.– Kui seisund ei ole paranenud, korrata inhalat-

siooni nebulaatoriga 15–30 minuti pärast.– Kui seisund on jätkuvalt raske, anda i.v. teo-

fülliini või beetasümpatomimeetikumi.• Teofülliini ööpävane annus ei tohi ületada

1000 mg (= ca 1250 mg eufülliini).• Teofülliiniannust tuleb vähendada (tavaliselt

poole võrra) maksahaiguste ja südamepuudu-likkuse puhul, samuti erütromütsiini, tsipro-floksasiini või tsimetidiini kasutamise korral. Suitsetajatel võib vaja minna suuremat an-nust.

• Teofülliini asemel võib kasutada ka salbu-

tamooli või terbutaliini infusiooni (12,5 mik-rogrammi/min.; lubatud piirid 3–20 mikro-grammi/min.).

– Suu kaudu alustatakse teofülliini manustamistalles pärast intravenoosse manustamise lõpeta-mist.

– Sedatiivseid ravimeid ei tohiks astma ägenemisekorral kasutada mujal kui ainult intensiivravi-osakonnas.

– Antibiootikumid pole bakteriaalse infektsioonipuudumisel vajalikud. Füsioteraapia rindkere kloppimisega on vastunäidustatud.

Uuringud– PEF-mõõtmine enne ravi ja jälgimisaja jooksul– Arteriaalse vere gaasianalüüs raske seisundi

puhul (vajadusel korrata)– Pulssoksümeetria (näitab küll hüpoksiat, aga ei

näita hüperkapniat)– Pulsisageduse mõõtmine– Teofüllini kontsentratsiooni mõõtmine veres, kui

infusioon kestab kaua– Vereseerumi kaaliumi- ja glükoosisisaldus– Vanematel patsientidel EKG– Rasketel ja halvasti paranevatel juhtudel kop-

sude röntgeniülesvõte, et välistada õhkrind, kopsuinfiltraat või kopsuturse

– Vajadusel S-Hkr dehüdratatsiooni astme määra-miseks

Intensiivravi näidustused– aB-pO2 alla 8 kPa, vaatamata hapniku inha-

latsioonile– aB-pCO2 üle 6 kPa– Kurnatus– Segasus ja unisus– Teadvusetus– Hingamisseiskus

Haiglaravi lõpetamine pärast rasket ägenemist– Enne haiglast väljakirjutamist peavad kopsu-

funktsiooni näitajad olema normaliseerunud.• PEF-väärtused üle 75% normväärtusest või

varemmõõdetud parimast väärtusest• PEF-väärtuste ööpäevane kõikumine alla 25%• öiseid sümptomeid pole.

– Kojukirjutamisel veenduda, et patsiendil on• peroraalset kortikosteroidi (prednisolooni 20–

40 mg päeva kohta) üheks kuni kolmeks nä-dalaks

• inhaleeritavat põletikuvastast astmaravimit(tavaliselt steroidi)

• inhaleeritavat beetasüpatomimeetikumi• astma pikaajaline ravi planeeritud• kodus soovitatavalt oma PEF-mõõtja• ravimite tarvitamise tehnika läbi arutatud• kontrollile tuleku aeg kokku lepitud.

177

6.33 ASTMA KUTSEHAIGUSENA

Henrik Nordman

Sagedasemad kutseastmat esilekutsuvad faktorid– Põllumajanduses ja toiduainetetööstuses

• loomade epiteelkude, karvad ja eritised• jahud, viljad, loomasöödad• hallitusseened• puugid• ensüümid.

– Kummi- ja plastmassitööstuses• isotsüanaadid• formaldehüüdid• epoksiidvaigud ja -kiled• orgaanilised happeanhüdriidid• looduslik kummi.

Kutseastma kindlakstegemine– Diagnostikas tuleb kindlaks teha seos töökesk-

konnas leiduva esilekutsuva teguri ja astma vahel. Anamneesist ja astmadiagnoosist üksi ei piisa.

– Ka muudest põhjustest tulenev või endogeenneastma võib halveneda tööl esinevate soodusta-vate tegurite (näiteks mittespetsiifiliste tolmude ja lõhnade) mõjul, kuigi sel juhul pole tegemist kutseastmaga kutsehaiguste seaduse mõistes. Ka nendel juhtudel saab töökeskkonna muutmisega sümptomaatikat vähendada.

Diagnostilised võtted– Anamnees

• kutseastmale sobiv haiguspilt• tõestatud sensibiliseerumine astmat esilekut-

suva teguri suhtes– Astma kindlakstegemine– Ametiga seotud bronhospasmi kindlakstegemine

• FEV1- või PEF-mõõtmine enne tööd ja pärastseda

• PEF-mõõtmised töökohal• mittespetsiifilise bronhiaalse hüperreaktiivsu-

se jälgimine– Spetsiifiliste antikehade kindlakstegemine töö-

keskkonnas leiduva sensibiliseeriva teguri suh-tes

– Töökeskkonnas leiduva teguri ja astma vahelisepõhjusliku seose kindlakstegemine• spetsiifiline hingamisteede provokatsiooni-

test– Muu tõestus kutseastmat põhjustavast rakulisest

aktiivsusest– Kui patsient viibib töökeskkonnast eemal, võib

astma olla sümptomiteta. Põhjuslikku seost saab kindlaks teha töösituatsioonis või spetsiifilise provokatsioonitesti abil.

Kutseastma diagnostilised kriteeriumid– Sensibiliseeriv faktor on tuntud kutseastma

põhjustaja.• Haiguspilt sobib kutseastmale:

- spetsiifiline provokatsioonitest on selgeltpositiivne või

- PEF-jälgimine töökohal on selgelt positiivsetulemusega või

- astma ja spetsiifilised antikehad ontõestatud või

- astma on kindlaks tehtud, PEF-mõõtmisedtöökohal viitavad põhjuslikule seosele ja tööga seotud bronhiaalne hüperreaktiivsus on tõestatud.

• Haiguspilt ei ole ametiastmale tüüpiline:- PEF-jälgimine töökohal ja spetsiifiline

provokatsioonitest on positiivsed või- spetsiifiline provokatsioonitest on selgelt

positiivne ja spetsiifilised IgE-antikehad kindlaks tehtud.

– Sensibiliseeriv faktor ei ole kindel kutseastmapõhjustaja.• Haiguspilt sobib kutseastmale:

- spetsiifiline provokatsioonitest on selgeltpositiivne või

- PEF-jälgimine töökohal annab vaieldama-tult positiivse tulemuse ja spetsiifilised anti-kehad on kindlaks tehtud.

– Spetsiifilisi provokatsiooniteste tehakse kopsu-kliinikus. Kemikaaliastma patsientide uurimi-sega tegeleb Soomes Töötervise Instituudi töö-tervishoiu osakond* Helsingis, kus on olemas provokatsioonitestideks vajalikud ained.

6.40 KOPSUPÕLETIK

Toimetus

Põhimõtted– Kopsupõletikku püütakse diagnoosida või vä-

listada kopsude röntgeniülesvõtte abil palaviku või köhaga patsiendil, kelle üldseisund on hal-venenud.

– Ravi peab alati mõjutama pneumokokke. Muidtekitajaid tuleb silmas pidada, kui neile on kliinilisi või epidemioloogilisi viiteid.

– Parenteraalset antibiootikumravi rakendatakseraskes üldseisundis patsientidele ja neile, kes põevad mõnda muud organismi vastupanu-võimet pärssivat haigust.

– Tsefalosporiinid ei sobi tavalise kopsupõletikuraviks, kuna on liialt laia toimespektriga ja põh-justavad ökoloogilist kahju (39.04). Kinoloonid ei sobi värske pneumoonia koduseks raviks, sest nende mõju pneumokokkidele on ebapiisav.

* sm. Työterveyslaitoksen työlääketieteen osasto

6.40

178


Tekitajad ja diagnostilised vihjed– Mikrobioloogiline etioloogia sõltub palju sellest,

• kas nakkus on saadud haiglas või haiglaväliselt• kas esines soodustavaid tegureid, nagu aspi-

ratsioon, krooniline kopsuhaigus, immuno-supressiivne ravi või operatsioon.

• Vt. tabel 6.40.

Sümptomid ja objektiivne leid– Palavik ja külmavärinad, köha, õhupuudus ja

torkav valu rinnus on tavalisemad kaebused.– Mõnikord on juhtivateks sümptomiteks segasus,

kõhuhäired või üldine seisundi halvenemine (vanurid!).

– Auskultatsioonil on enamasti kuulda peenemulli-lised räginad või krepitatsioonid, kuid kuulatlus-leid võib olla ka normaalne (1/3 juhtudest).

Diagnoos– Kliiniline staatus:

• üldseisund, hingeldus, kopsude kuulatlus,südame ja kõhu uuring, dehüdratatsiooniaste.

– Rindkere röntgeniülesvõte:• infiltraatide iseloom ja lokalisatsioon• kas esineb südamepuudulikkuse tunnuseid• heas seisundis noorel ambulatoorsel patsiendil

ei ole alati tingimata vajalik; kontrollülesvõte pärast ravi lõpetamist.

– Laboratoorsed uuringud:• S-CRV ja üldvereanalüüs peegeldavad koe-

kahjustuse ulatust paremini kui mikroobset etioloogiat. CRV üle 80 mg/l väärtustes viitab tavaliselt bakteriaalsele infektsioonile ja väga kõrge CRV pneumokokkinfektsioonile

• raskema üldseisundi korral uuritakse S-K, S-Na, S-Krea ja aB-Astrup (või pulssoksümeet-ria, kui veregaasianalüüsid pole kättesaada-vad)

• diferentsiaaldiagnoosiks on sageli vajalikEKG, PLV, B-gluk

• legionelloosi- või klamüüdiakahtluse korraluuritakse lisaks S-ALAT, S-AFOS.

– Etioloogia uurimine:• ambulatoorses praktikas pole tavaliselt vajalik• halvenenud üldseisundiga haigetel on soovi-

tatav teha kaks verekülvi• kui raviefekt on puudulik, tuleks mõelda

muudele valikulistele etioloogiauuringutele: viirusantikehad, mükoplasma-antikehad, Chlamydia pneumoniae vastased antikehad, Legionella-antikehad, S-ASTA, S-AST, S-tei-koehappevastased antikehad

• epideemia korral tuleb uurida mitmeid pat-siente.

– Kopsupõletikuga samal ajal esineb sageli sinuiiti(ultraheliuuring, vajadusel ninakõrvalkoobaste ülesvõte).

– Probleemjuhtudel tuleb konsulteerida pulmono-loogiga (bronhoskoopia, BAL-uuringud eriti immuunpuudulikkusega haigetel ja raske ambu-latoorselt ravitava pneumoonia korral) ja infekt-sionistiga.

Diferentsiaaldiagnoos– Südamepuudulikkus– Tuberkuloos (6.44)– Kopsuinfarkt– Kopsuvähk– Eosinofiilne infiltraat (6.73)– Sarkoidoos (6.70)– Atelektaas– Vana varjustus– Kiirituskahjustus, reaktsioon ravimile ja muud

harvaesinevad olukorradVt. ka varjustus rindkere röntgeniülesvõttel (42.10).

Haiglaväliselt saadud kopsupõletiku antibiootikumraviEtioloogia teadmata– Kliiniliselt langeb kahtlus pneumokokile:

• haiguspilt kerge: V-penitsilliin (fenoksüme-tüülpenitsilliin) 1 milj. ü. x 4 x 10 päeva per os

• halvenenud üldseisund või ilmne sagaralinepneumoonia: G-penitsilliin (bensüülpenitsil-liin) 2 milj. ü. x 4 i.v.

– Mükoplasma,- klamüüdia- või legionellakahtlusvõi allergia penitsilliini suhtes:• erütromütsiin 500 mg x 3–4 x 10 päeva või

roksitromütsiin 150 mg x 2 x 10 päeva; raske-nenud üldseisundi puhul on erütromütsiini doos 0,75–1 g x 4 i.v.

• kui on kasutatud erütromütsiini ja tema deri-vaate, on reservravimiteks tetratsükliinid. Need toimivad mükoplasmadesse, kuid toime Chlamydia pneumoniae tekitatud infektsiooni on ebakindel. Ka esineb arvestatavalt palju tetratsükliini suhtes resistentseid pneumokoki-tüvesid.

– Äge pneumoonia kroonilist bronhiiti põdevalpatsiendil:• amoksitsilliin 500 mg x 3 x 10 päeva hea üld-

seisundi puhul• raskenenud üldseisundi korral tsefuroksiim

750 mg–1,5 g i.m. või i.v.– Raske ambulatoorselt ravitav kopsupõletik:

• tsefuroksiim 750 mg–1,5 g x 3 i.v.– Haiglaväliselt ravitav aspiratsioonipneumoonia:

• G-penitsilliin (bensüülpenitsilliin) 1–2 milj. ü.x 6 i.v.

– Tüsistumata juhtudel, kui ambulatoorne ravi onandnud kiiresti hea raviefekti, võib paari päeva möödudes minna intravenoosselt ravilt üle per os manustamisele.

– Kui näiteks verekülv toob välja etioloogia, tuleb

179

Tabel 6.40

Kopsupõletiku tekitajad ja diagnostilised vihjed

Tekitaja Diagnostilised vihjed

Haiglaväliselt saadud pneumooniaPneumokokk – Kõige levinum (pooled haiglaravi nõudvatest

kopsupõletikest täiskasvanutel)– Järsk algus, kõrge palavik, vahel segasus– Sageli sagaraline pneumoonia– Väga kõrged CRV väärtused viitavad pneumokokile

Mükoplasma ja klamüüdia – Pneumokokist sagedamini alla 45–aastastel, ambulatoorse ravi saajatel– Aeglane algus– Kuiv köha, kõrget palavikku pole– Esineb epideemiatena

Viirused – Tavaline eriti lastel ja noortel– Näit. gripiviirus talviste epideemiatena, adenoviirus– Üksikutel juhtudel võib kopsupõletikku tekitada mitu viirust korraga– Sageli difuusne looritatus kopsuülesvõttel

Mycobacterium tuberculosis – Tuberkuloos võib alata äkki ja meenutada tavalist pneumooniatLegionellad – Anamneesis reis

– Nakkab mikroobselt saastatud (bakterikolooniatega) veevarustus- võikliimaseadmete vahendusel

Chlamydia psittaci – Anamneesis kontakt lindudegaCoxiella burnetti – Q-palavik on kogu maailmas oluline pneumoonia põhjustaja

– Soomes vaid reisijatelFrancisella tularensis – Epideemiaolukorras; kas on muid tulareemiasümptomeid?Staphylococcus aureus – Noorepoolne patsient, gripi tüsistusena

– Kopsuülesvõttel mõnikord õõnedKlebsiella pneumoniae – Sageli alkohoolikutel

– Kopsuülesvõttel mõnikord õõnedHaemophilus, Branhamella – Kaasnevad sageli kroonilise bronhiidi ja suhkruhaigusegaja enterobakteridAnaeroobsed bakterid – Kaasnevad sageli aspiratsioonigaPneumocystis carinii – HIV

– Immuunpuudulikkusega patsiendidSegainfektsioonid – Sagedased

Haiglas alanud kopsupõletikGramnegatiivsed kepid – Tihti foonhaiguseks kasvaja või immuunpuudulikkusStaphylococcus aureus – Haiglas sageli ägeda septilise kulugaTsütomegaloviirus, seened ja – Sageli siirdatud elunditega patsientidel Pneumocystis cariniiLegionella – Immuunsuprimeeritud patsientidel

Raskes üldseisundis patsiendil võib kopsupõletikku tekitada peaaegu igasugune mikroob. Anaeroobsed bakterid tulevad arvesse aspiratsiooni, empüeemi ja nekrotiseeriva pneumoonia korral.

ravim kohe välja vahetada kitsama toime-spektriga antibiootikumi vastu (pneumokokk-pneumoonia korral alati penitsilliini vastu).

Tekitaja teada– Pneumokokk

• G-(bensüül-) või V-(fenoksümetüül)penit-silliin

– Mükoplasma või klamüüdia• erütromütsiin või roksitromütsiin

– Legionella• erütromütsiin + rifampitsiin 300 mg x 3 per os

– Haemophilus

• amoksitsilliin või 3. põlvkonna tsefalosporiin– Staphylococcus aureus

• kloksatsilliin– Aeroobsed gramnegatiivsed kepid

• beetalaktaamantibiootikum (näit. laiaspektri-line penitsilliin või 3. põlvkonna tsefalo-sporiin) + aminoglükosiid (NB! kontsentrat-siooni määramine plasmas)

– Pneumocystis carinii• sulfametoksasool 25 mg/kg + trimetoprim 5

mg/kg x 4 i.v. või pentamidiin 4 mg/kg x 1 i.v.

6.40

180


181

Haiglas tekkinud kopsupõletiku antibiootikumraviNormaalse immuunstaatusega patsient– Kui üldseisund on rahuldav, ei vaja patsient

hapnikuinhalatsiooni ega kopsude kunstlikku ventileerimist. Raviks• tsefuroksiim 750 mg–1,5 g x 3 i.v. või tsef-

triaksoon 1–2 g x 1 i.v. või i.m.– Üldseisund on tugevalt halvenenud, patsient va-

jab hapnikuinhalatsiooni või kopsude kunstlikku ventileerimist. Raviks• erütromütsiin 0,75–1 g x 4 i.v. + tseftasidiim 2

g x 3 i.v.– Haiglas juhtunud aspiratsioonist saadud pneu-

moonia puhul• G-(bensüül)penitsilliin 2 milj. ü. x 6 i.v. +

aminoglükosiid (kontsentratsiooni määramine plasmas!).

Immuunpuudulikkusega patsient– Suunatakse infektsionisti konsultatsioonile.

Muu ravi– Kui 2–3 päeva pärast ravi alustamist pole

raviefekti märgata, tuleb täpsustada etioloogiat ning raskete ja haiglapatsientide puhul välistada komplikatsioonid (fluidotooraks, empüeem, kopsuabstsess), samuti konsulteerida eriarstiga.

– Statsionaari haigetel hinnata lisahapniku vaja-dust (pulssoksümeeter, Astrup).

– Teostada rehüdratatsioon.– Vältida asjatuid palaviku- ja köharohtusid.– Põhihaigused (südamepuudulikkus, suhkurtõbi)

kompenseerida raviga.

Haiglaravi näidustused– Enamasti saab pneumooniat ravida kodus. Haig-

laravi on näidustatud, kui esineb• halb üldseisund• oksendamine• hingamisraskused ja muud tüsistused• diferentsiaaldiagnostilised probleemid• raske põhihaigus• immuunsupressioon• halb kodune olukord.

Jälgimine– Antibakteriaalse ravi võib tavaliselt lõpetada 10

päeva pärast või hiljemalt CRV normaliseerudes.– Suitsetajatel ja üle 40-aastastel teha kopsude

röntgeniülesvõte alati, ülejäänutel vastavalt vajadusele.

– Täielik paranemine ja töövõime taastuminevõtab sageli kaua aega, nii et töövõimetuslehe pikendamisse tuleb suhtuda paindlikult.

Profülaktika– Riskirühmad vaktsineerida gripi vastu.

– Pneumokokivastane vaktsineerimine on soovi-tatav vähemalt nendel patsientidel, kel on eemal-datud põrn või esineb arvestatav põhihaigus (3.10).

6.41 KROONILINEOBSTRUKTIIVNE KOPSUHAIGUS (COPD)

Toimetus

Määratlus– Krooniline bronhiit: rögaeritusega köha, mis

kestab vähemalt 3 kuud kahe järjestikuse aasta jooksul.

– Kopsuemfüseem: distaalsed hingamisteed laie-nevad ja nende seinad hävinevad.

– Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (COPD):patsiendil tehakse kindlaks krooniline hingamis-teede obstruktsioon, kusjuures obstruktsiooni muud võimalikud põhjused (näit. astma) on välistatud. Patsiendil võib üheaegselt olla kroo-niline bronhiit ja kopsuemfüseem.

Etioloogia– Enamik COPD-patsientidest (> 95%) on suitse-

tajad. Pooltel suitsetajatest on kroonilise bron-hiidi sümptomeid. 15–20%-l suitsetajatest tähel-datakse aeglaselt progresseeruvat hingamisteede obstruktsiooni.

– Harvaesinevaks emfüseemi põhjuseks nooreseas on alfa-1-antitrüpsiini defitsiit.

Sümptomid– Osal patsientidest esineb kroonilise bronhiidi

sümptomitena köha ja limaeritus.– Kõigil patsientidel ilmneb vähehaaval progres-

seeruv hingeldus koormusel.– Hingamisteede infektsioonid raskendavad hai-

guse kulgu.

Objektiivne leid– Hingamisteede obstruktsiooni tõttu tugevnenud

väljahingamisfaasi lõpus kuuldub vinguvaidräginaid.

– Emfüseemiga haigel on tünnikujuline rindkere,auskultatsioonil kuuldub vaikne hingamiskahin, koputlusel karbi kõla.

– Hüpokseemiaga seoses ilmneb tsüanoos.

Tüsistused– Ägedate tüsistuste hulka arvatakse

• korduvad pikalevenivad alumiste hingamis-teede infektsioonid

• äge hingamispuudulikkus• õhkrind (emfüsematoosse bulla rebenemine).

6.41

182


– Krooniline tüsistus on• pulmokardiaalne haigus (4.91).

Diagnostika– Oluline on hingamisteede obstruktsiooni ja

objektiivse ravivastuse kindlakstegemine (6.02). Objektiivset vastust ravile täheldatakse umbes 15–20%-l COPD-patsientidest.

– Bronholüüsitest (6.02):• spiromeetria või näit. nädalase PEF-jälgi-

misega tehakse kindlaks objektiivne (> 15%) vastus bronhodilateerivale ravimile (näit. sal-butamooli aerosooli inhalatsioonid 200 mik-rogrammi x 2).

– Selgitatakse põletikuvastase ravi efekt:• alustatakse suukaudset prednisoloonikuuri

järjest vähenevates annustes. Lähteannus on 30–40 mg/ööp. (haavandi profülaktikaks his-tamiin-2 blokaator). Võib kasutada ka inha-leeritavat kortikosteroidi (näit. budesoniidi 800 mikrogrammi x 2) 2–3 nädala jooksul;

• kui saadakse objektiivne ravivastus (PEFparaneb > 20% ja/või FEV1 üle 15%), jät-katakse inhaleeritava steroidiga.

– Difusioonikapatsiteet• on kopsuemfüseemi korral vähenenud.

– Veregaaside analüüs:• COPD-i hilisjärgus hapniku osarõhk (aB-pO2)

väheneb ja süsihappegaasi osarõhk (aB-pCO2)suureneb.

– Kopsude röntgeniülesvõtte väärtus COPD-idiagnostikas on vähene.

RaviSuitsetamisest loobumine– Suitsetamise lõpetamine on prognoosi seisuko-

halt kõige olulisem.– Suitsetamisest loobumise järel kopsude normaal-

ne funktsioon ei taastu, kuid FEV1 progres-seeruv halvenemine aeglustub ja toimub edas-pidi samas tempos nagu mittesuitsetajal.

– Suitsetamise jätkamise korral pole tänapäevasteteadmiste kohaselt ühtki ravimit, millega saaks aeglustada hingamisfunktsiooni halvenemist. Medikamentoossest ravist on abi subjektiivsete tundmuste leevendamisel ja haiguse ägenemise perioodidel.

Medikamentoosse ravi üldpõhimõtted – Kerge või keskmise raskusega haigus:

• bronhodilateerivaid ravimeid määratakse hai-gele vaid juhul, kui nendest saab selget sub-jektiivset või objektiivset tulu

• inhaleeritavat steroidhormooni antakse ju-hul, kui on kindlaks tehtud objektiivne ravi-efekt.

– Raske haigus (FEV1 < 1 liiter):• inhaleeritav beetasümpatomimeetikum ja anti-

kolinergikum ning pikatoimeline teofülliin määratakse kõigile patsientidele

• inhaleeritav steroidhormoon sobib raviks, kuipatsiendil on sellest subjektiivselt kasu.

Bronhodilateeriv ravi– Inhaleeritav antikolinergikum (ipratroopium- või

oksütroopiumbromiid)• on valikravim• piisavalt suurtes annustes 4–6 korda ööpäevas.

– Inhaleeritav beetasümpatomimeetikum (salbuta-mool, terbutaliin, fenoterool):• võib kombineerida antikolinergikumiga• pikatoimeliste beetasümpatomimeetikumide

toime on COPD-i puhul selgelt nõrgem kui raske astma korral.

– Peroraalne pikatoimeline teofülliin:• kõrvaltoimed (kesknärvisüsteemiga seostu-

vad, gastrointestinaalsed) on tavalised (jälgida sisaldust vereseerumis!)

• üledoseerimisel südame rütmihäired, krambid• tuleb meeles pidada ka interaktsioone paljude

teiste ravimitega (näit. antibiootikumid).

Põletikuvastane ravi– Vt. astma pikaajaline ravi (6.31).

Limavastane ravi– Kui rohke limaeritus on probleemiks, võib pat-

sient kopsusid kodus omaalgatuslikult tühjen-dada• tehes forsseeritud väljahingamisi, kusjuures

ülakeha hoitakse alakeha suhtes allapoole kaldu (näit. voodi serval)

• kasutades väljahingamistakistust (PEP-huulik)või puhumispudelit (puhutakse kõrre abil pudelis olevasse vette).

– Röga veeldavaid ravimeid tuleks kasutada ainultajutiselt.

Ravi haiguse äkilisel halvenemisel– Nagu astma puhul (6.32)

Ägeda infektsiooni sümptomaatika– Antibakteriaalse ravi rolli üle COPD-i prog-

resseerumisel vaieldakse. Antibakteriaalse ravi alustamise suunas kallutavad järgmised asja-olud:• halb või nõrgenev üldseisund• kõrge palavik• palaviku retsidiiv• rohkenenud rögaeritus ja kiuned• kõrgenenud S-CRV või leukotsütoos või mõ-

lemad• muu ravi efektita.

– Võib kasutada järgmisi antibiootikume:• amoksitsilliin 500 mg x 3 x 10• doksütsükliin 150 mg x 1 x 10• sulfa-trimetoprim (trimetoprimi annus 160 mg

x 2 x 10).– COPD-i põhilises raviskeemis pole antibiooti-

kumidel kohta.

183

Koormustaluvuse tõstmine– Kestev rahulik liikumine

Vaktsineerimine– Iga-aastane gripivastane vaktsineerimine viiakse

läbi patsientidel, kelle hingamisfunktsiooni näi-tajad on tunduvalt vähenenud.

– Soovitatav on pneumokokivastane vaktsineeri-mine.

Hapnikravi– Näidustused ja teostamine vt. 6.95.

6.42 BRONHOEKTAASIAD

Pentti Tukiainen

Eesmärk– Pidada silmas bronhoektaasiate võimalikkust kui

üht hingamisteede jätkuvate või korduvate hai-gusnähtude põhjust.

Etioloogia– Lapsepõlves läbitehtud hingamisteede infekt-

sioonid (kopsupõletik, läkaköha)– Raske kopsupõletik või tuberkuloos hilisemas

eas

Sümptomid ja objektiivne leid– Sümptomid:

• kroonilise bronhiidi sümptomaatika (eritimittesuitsetajate puhul)

• korduvad bronhiidid• korduvad kopsupõletikud.

– Objektiivne leid:• kuulatlusel jämedad räginad või normaalne leid• mõnikord kiuned ekspiiriumis.

Diagnostika– Kopsude röntgeniülesvõte:

• peribronhiaalse joonise tugevnemine• kärgjas kopsujoonis• mõnikord normaalne kopsupilt.

– Kompuutertomograafia (õhukesed kihid, highresolution)• kinnitab diagnoosi.

– Laboratoorsed analüüsid:• ägenemise puhul leukotsütoos, kiirenenud SR

ja tõusnud CRV.

RaviKonservatiivne ravi– Iseseisev tühjendusravi kodus (ülakeha hoidmine

alakeha suhtes allapoole kaldu)– Aktiivne liikumine, koormused kuni hingeldu-

seni (parim meetod hingamisteede tühjenda-miseks limast)

– Väljahingamise vasturõhu kasutamine tüh-jendusravis (6.41)

– Antibiootikumid palaviku ja rohke limase röga-erituse korral: amoksitsilliin, doksütsükliin, tri-metoprim-sulfa, tsefalosporiinid, tsiprofloksasiin

– Inhaleeritavad bronhodilataatorid (6.41) sekun-daarse bronhiaalobstruktsiooni puhul

Kirurgiline ravi– Lobektoomia/pulmektoomia– Näidustused:

• rohkesti kaebusi konservatiivsele ravile vaa-tamata

• muutused piirnevad ühe sagaraga.

6.43 TUBERKULOOSIKONTAKT

Eero Tala

– Tuberkuloosiekspositsioon lastel vt. 31.44.

Nakkusoht– Praktilises elus on nakkav ainult kopsutuberku-

loos.– Nakkust levitab köhiv haige, kelle rögas leidub

nii palju baktereid, et need on äigepreparaadis bakterioskoopiliselt nähtavad. Haigusetekitaja-te arv on sellisel juhul 10 000–100 000 ml rö-gas.

– Seevastu on külvi vastus positiivne juba siis, kuibaktereid on vaid 10–100/ml. Praktilist nakkus-ohtu sellisel juhul ei ole.

Ohustatud kontingent– Suurimas ohus on haigega lähemas kontaktis

olevad isikud, eriti pereliikmed. Mida kestvam on kontakt ja mida suurem on batsillide hulk rögas, seda suurem on nakatumisoht. Haiguse-tekitajate eritumist keskkonda on võimalik vähendada hea köhimishügieeniga.

– Efektiivne kemoteraapia hakkab levitatavatehaigusetekitajate hulka vähendama juba esi-mesest ravipäevast alates ja paari nädala pärast on nakkusoht praktiliselt möödas.

Kontaktide väljaselgitamine– Igalt nakkusohtlikult patsiendilt tuleb küsida

lähikondlaste kohta ja uurida esmajärjekorras neid. Kui nende hulgas nakatunuid leitakse, laiendatakse uurimist näit. töökaaslastele.

– Kontaktide väljaselgitamine kuulub tervise-keskuse kohustuste hulka.

Kontaktsete uurimine– Kontaktsete haigestumisoht on suurim esimese

kahe aasta jooksul, mille vältel toimub 80% haigestumistest. Kontaktsete andmed registree-

6.43

184


ritakse ja neile (laste puhul vanematele) selgi-tatakse nakatumise võimalust. Samas palutakse kontaktseil igal arsti poole pöördumisel arstile oma kontaktsusest rääkida.

– Põgenike ja varjupaigataotlejate uurimise kohtaon Soome Rahva Tervise Instituut (Kansan-terveyslaitos) andnud välja eraldi juhised.

Väikelapsed– Vt. ka 31.44.– Täpsustatakse lapse BCG-vaktsiiniga vaktsinee-

rimise kuupäev. Arsti äranägemisel tehakse Mantoux’ proov 2 TU-ga. Kui induratsioon on 10 mm või suurem, tehakse vajadusel röntgeni-pilt ja laps suunatakse pediaatri konsultat-sioonile.

Koolieelikud ja koolilapsed– Uuritakse nagu väikelapsi, kuid kooliealistel

võiks sõelmeetodina kasutada röntgenuuringut, kuna reaktsioon Mantoux’ proovile on ka ter-vetel kooliealistel sageli üle 10 mm.

Täiskasvanud– Uuringuid tehakse arsti äranägemisel. Tuberku-

liiniproovide väärtus on piiratud. Sõeluuringuks tuleks teha röntgenipilt ja kahtlastel juhtudel ka bakterioloogilised uuringud. Patsiendi võib saata lisauuringutele kopsuhaiglasse.

Kontaktsete jälgimine– Korduvaid tuberkuliiniteste peab tegema ette-

vaatlikult, kuna eelmine test võib järgnevat või-mendada, mis muudab järelduste tegemise keeruliseks.

– Kui laps või täiskasvanu on terve, piisab kont-rollvisiitidest poole aasta, aasta ja kahe aasta pärast. Uuringuid teostatakse vastavalt arsti otsusele.

Profülaktika– Soomes (ka Eestis) on enamik inimesi BCG-

vaktsiiniga vaktsineeritud ja seetõttu on kemoprofülaktika kasutamiseks suhteliselt harva põhjust.

– Mida lähedasem on olnud kontakt haigega jamida väiksema lapsega on tegemist, seda enam on näidustatud INH-kemoprofülaktika. Et ravi kestab vähemalt pool aastat, peab see olema põhjendatud ning toetuma ka pediaatri ja kopsu-arsti otsusele (31.44).

– Koolilaste ja täiskasvanute kemoprofülaktika onharva põhjendatud.

Haigestumisrisk– Tuberkuloosinakkuse saanu haigestumise risk ei

ole kuigi suur (umbes 10%), kuid kui tuberku-loosinakkusega koos on saadud ka HIV-nakkus, suureneb tuberkuloosi manifesteerumise risk mitmeid kordi ja on umbes 10% aastas.

Eriolukorrad– Kui kontakt tuberkuloosihaigega on toimunud

koolis või lasteaias, on soovitatav kohe pöör-duda eriarsti poole ja planeerida abinõud ühiselt.

– Kui nakkust levitava patsiendi haigusetekitajadon tuberkuloosiravimite suhtes resistentsed, tuleb küsida nõu kopsu- või nakkushaiguste kliinikust.

Tervishoiusüsteemis töötav personal– Personal on tuberkuloosinakkusele eriti tugevalt

eksponeeritud bronhoskoopiate ja lahangute ajal, kui uuritava tuberkuloos pole eelnevalt teada. Näiteks on kirjeldatud juhtumit, kus la-hangul toimus nakatumine 10 minutiga.

6.44 TUBERKULOOSIDIAGNOOSIMINE

Paula Maasilta

Epidemioloogia– Võrreldes teiste Põhjamaadega,on Soomes tu-

berkuloosi palju, sest sõda ja sõjajärgne mada-lam elatustase soodustas haiguse levikut. Nüüd, mil kogu elanikkonna kohustuslikest fluoro-graafilistest uuringutest on loobutud, diagnoo-sitakse suurem osa värsketest haigusjuhtudest haiglates ja tervisekeskustes.

– Enamik haigestunutest on eakad inimesed.– 1995. aastal registreeriti Soomes 662 uut tuber-

kuloosijuhtu.

Tuberkuloosi riskirühmad 90-ndatel aastatel Soomes– Vaktsineerimata lapsed– Varem ebaefektiivsete ravimitega ravitud pat-

siendid– Immunosupressiivset ravi saavad patsiendid– Alkohoolikud– Narkomaanid– HIV-positiivsed– Põgenikud, immigrandid– Tervishoiupersonal

Tuberkuloosi bakterioloogilised uuringud– Äigepreparaadid ja külvid korduvalt järjestikku

võetud materjalist; tavaliselt kogutakse materjali kolme päeva jooksul.

– Uuritav materjal:• eritised - röga ja bronhisekreet, uriin, veri,

liikvor, pleuravedelik, luuüdi, haavaeritis jne.• aspiraadid ja punktaadid• koetükid (neist osa puhtasse katsutisse, mitte

kõik formaliini).– Külvi tulemused saab 4–6 nädala pärast.

185

Tuberkuloosi histoloogilised tunnused– Epiteloidrakud– Langhansi hiidrakud– Kaseoosne nekroos

KopsutuberkuloosSümptomid– Sümptomiteta– Üldnähud:

• väsimus• söögiisu puudumine• kõhnumine• palavik.

– Kopsusümptomid:• köha• rögaeritus• veriköha• torked rinnus• õhupuudus.

Diagnostika tervishoiusüsteemi eri tasemetel– Tervisekeskuse või polikliiniku ülesandeks on

olla tuberkuloosist teadlik ja saata tuberkuloosi-kahtlased patsiendid edasi.

Diagnoos– Anamnees– Tuberkuliinitestid (oluline on õige tehnika ja

tõlgendamine)– Röntgeniülesvõte– Bakterioloogilised uuringud (kestavad 4–6 nä-

dalat)– Seroloogilisi vm. kiirteste rutiinselt ei kasutata.

Diferentsiaaldiagnoos– Mittespetsiifilised kopsupõletikud (muu hulgas

mõelda tuberkuloosile, kui pneumoonia ei pa-rane)

– Primaarsed ja sekundaarsed tuumorid– Sarkoidoos (6.70)– Eosinofiilsed kopsuinfiltraadid (6.73)– Pneumokonioosid (6.74)– Seenhaigused– Atüüpilised mükobakterioosid (6.46)

Kopsuväline tuberkuloosKõige sagedamini kahjustatud elundid– Lümfisõlmed– Urogenitaaltrakt– Kesknärvisüsteem (medikamentoosne ravi eri-

neb standardsest ja selle alustamisega on kiire!) (36.52)

– Luud ja liigesed– Pleura– Perikard

Miliaarne tuberkuloos– See on tuberkuloosi hematogeense levikuga

dissemineerunud vorm.

– Algstaadiumis võib röntgenipilt olla normaalne,abi võib olla kompuutertomograafilisest uurin-gust (õhukesed kihid, high resolution).

– Raske tuberkuloosi peegeldusena võib tuberku-liinitest olla negatiivne.

– Kui pikaaegsel ravil oleval vanuril esineb kestevpalavik, vereanalüüsis on settereaktsioon kiire-nenud ning AFOS-i väärtused tõusnud, tuleb mõelda tuberkuloosile.

– AIDS-ihaigetel kulgevad mükobakterinfektsioo-nid teatud iseärasustega, samas võib tuberkuloos olla AIDS-i esimeseks avalduseks. Siiski ei mõ-juta HIV-infektsioon antud hetkel Soome tu-berkuloosisituatsiooni.

Diagnoosivead tuberkuloosi puhul– Diagnoos jääb üleüldse tegemata.– Tuberkuloosi ravitakse mõne muu haigusena.– Haiguse kulgu peetakse muu põhihaiguse äge-

nemiseks.

Nakkusoht– Nakkus levib haigusetekitajaid sisaldava aero-

sooli kaudu (köhimisel, hingamisteede aspireeri-misel jne.).

– Praktikas on ainult kopsutuberkuloos nakkavning seegi vaid otsesel teel, mitte esemete va-hendusel.

– Nakkusohu suurus on otseses sõltuvuses rögagaerituvate haigusetekitajate hulgast (6.43). Kui baktereid on nii palju, et neid on näha bak-terioskoopilisel uuringul, on nakkusoht vaielda-matu. Kui haigusetekitajaid leidub ainult röga külvis, on nakkusoht väike ja erimeetmed pole enamasti vajalikud (va. siirdatud elunditega pat-siendid, lasteaiakasvatajad jne.).

– NB! Seadusest tulenev teatamise kohustus(Soome nakkushaigusi käsitleva seaduse järgi on tegemist üldohtliku nakkushaigusega). Eestis saata kiirteatis nakkushaiguse avastamise kohta Tervisekaitsetalitusele.

6.45 TUBERKULOOSIAMBULATOORNE RAVI

Paula Maasilta, Eero Tala

Üldist– Tuberkuloosiravi läbiviimine ei ole vastava sea-

duse järgi tervisekeskuste ülesanne. Samas ei eelda tuberkuloosiravi alustamine haiglas viibi-mist.

– Tuberkuloosiravi on patsiendile kogu mahustasuta. Ravi ordineerinud üksuses märgitakse retseptile vajalikud arverekvisiidid.

– Kui mitte arvestada erandeid (näit. AIDS-ihai-

6.45

186


ged), koosneb tuberkuloosi standardravi 6-kuu-lisest rifampitsiini(RMP)- ja isoniasiidi(INH)-kuurist, millele lisaks kasutatakse kahe esimese kuu jooksul kolmanda ravimina pürasiinamiidi (PZA). Mõnikord kasutatakse kolmanda ravi-mina ka etambutooli. Fluorokinoloonid ei kuulu tuberkuloosi põhiravimite hulka. Harilikult kasutatavad annused: RMP 600 mg (<60 kg-sele patsiendile 450 mg), INH 300 mg ja PZA 2000 mg (<60 kg-le patsiendile 1500 mg).

– Patsient võtab kõik ravimid korraga sisse hom-mikul, kord päevas.

– Ravimite regulaarne tarvitamine on tähtsaimparanemise eeldus. Kui on tekkinud vähimgi kahtlus, et patsient ei võta ravimeid, tuleks neid edaspidi anda järelevalve all: patsient võtab ravimi sisse (neelab alla) meditsiiniõe juures-olekul (näiteks nõuandlas) ja saab nädalavahe-tuseks mõeldud ravimid reedel kaasa. Ravimite tarvitamist võib jälgida ka mõni muu usaldus-väärne isik, näiteks keegi omastest.

Tuberkuloosiravimite kõrvaltoimedRifampitsiin– Värvib eritised punaseks (värvuda võivad ka

kontaktläätsed).– Maksareaktsioonid– Gastrointestinaalsed sümptomid– Nahasümptomid– Immunoloogilised kõrvalnähud

• “gripisündroom”• trombotsütopeenia• hemolüütiline aneemia.

– Anuuria– Šokk, hingamisraskused– Koostoimeid on ilmnenud näiteks järgnevate

ravimitega (rifampitsiini toime võib nõrgene-da):• kontratseptiivid• antikoagulandid• kortikosteroidid• tolbutamiid• barbituraadid• tsüklosporiin.

Isoniasiid– Maksareaktsioonid– Lööve– Palavik– Neuroloogilised sümptomid

• perifeerne neuropaatia• krambid, psüühikanähud.

Pürasiinamiid– Maksareaktsioonid– Liigesevalud (tavalisem on seerumi uraadisisal-

duse asümptomaatiline tõus)– Gastrointestinaalsed sümptomid– Kõrgenenud tundlikkus päikesekiirguse suhtes

Uuringud ravi ajal– Laboratoorsed uuringud:

• La, üldvereanalüüs, trombotsüüdid, ASAT,ALAT, AFOS, S-bil, S-GT, krea, PLV, CRV (ja uraat, kui patsient saab PZA-d)

• need uuringud tehakse enne ravi alustamist,samuti 2 nädalat, 1, 2, 4 ja 6 kuud pärast ravi alustamist, lisaks alati, kui selleks tekib va-jadus.

– Kopsutuberkuloosi korral rindkereülesvõtted:• enne ravi alustamist, siis 2 ja 6 kuu möödudes

ravi alustamisest, lisaks alati, kui see on klii-niliselt näidustatud (näiteks kui tekib kahtlus, et ravi pole efektiivne).

– Röga bakterioskoopia ja külv kopsutuberkuloosikorral:• enne ravi alustamist, koos resistentsuse mää-

ramisega• kui bakterioskoopia on positiivne, korratakse

seda 2-nädalaste vahedega kuni saneerumise e. konversioonini

• kui külv on positiivne, korratakse seda iga kuutagant kuni konversioonini

• teisi materjale võetakse ja uuritakse vastavaltvajadusele.

– Pärast sobiva kemoteraapiakuuri kättesaamistloetakse patsient tuberkuloosist paranenuks (eeldusel, et tegemist pole AIDS-i põdeva pat-siendiga) ja rutiinseid järelkontrolle ei peeta va-jalikeks.

Ravimresistentse tuberkuloosi ravi– Tuberkuloositekitaja resistentsuse kujunemise

hoiab ära mõjus ja regulaarne kemoteraapia. Seepärast kohtab Soomes ravimresistentseid tüvesid esialgu harva, kuid neid esineb naaber-piirkondades, Venemaal ja Balti riikides, sa-muti maades, kus tuberkuloosi ravi on puu-dulik.

– Kui toimeta on vaid üks ravim, siis ravi veelõnnestub, kuid kui resistentsus on kujunenud nii isoniasiidi kui ka rifampitsiini suhtes (polüresis-tentsus), on paranemine ebakindel ja letaalsus sama kõrge kui enne ravimite avastamist (50–60%).

– Kui patsient on eelnevalt saanud tuberkuloosi-ravimeid, varasema ravi kohta pole kindlaid andmeid, ravikuur on jäänud pooleli või patsient tuleb piirkonnast, kus ravimresistentsus on ta-valine, alustatakse kemoteraapiat nelja ravimi kombinatsiooniga ning raviplaani korrigeeri-takse vastavalt resistentsuse määramise tulemus-tele. Ühe ravimi lisamine ebaõnnestunud ravi-mikombinatsioonile on arstlik viga!

– Polüresistentset tuberkuloosi tuleb ravida rangesisolatsioonis, ravi kestab kaua ja on kallis.

187

6.46 ATÜÜPILISTEMÜKOBAKTERITE PÕHJUSTATUD KOPSUHAIGUSED

Paula Maasilta

Eesmärk– Mõelda atüüpilistele mükobakteritele

• krooniliste kopsuhaiguste ja immuundefit-siitsete seisundite võimaliku tekitajana

• kui tuberkuloos tundub halvasti ravile alluvat.

Epidemioloogia– Atüüpiliste mükobakteriooside osatähtsus on

ilmselt kasvamas.– Nakatutakse vee, pinnase jne. kaudu.– Nakkuse levimist ühelt inimeselt teisele pole

kirjeldatud.– Tavaliselt on nakatumise eelduseks juba eel-

nevalt kahjustatud kopsud (näit. varem põetud kopsutuberkuloos, kopsufibroos jne.) või immuunpuudulikkus.

Haigusetekitajad– Suurest hulgast atüüpiliste mükobakterite liiki-

dest põhjustavad kopsuhaigusi M. avium-intracellulare (Soomes levinuim), M. kansasi, M. xenopi, M. malmoense, M. scrofulaceum, M. simiae, M. szulgai, M. chelonei ja M. fortuitum.

Sümptomid– Köha– Rögaeritus– Õhupuudusetunne– Kõhnumine– Palavikku ja veriköha esineb harvem– AIDS-i puhul erinevad haiguspildid– Haiguspilt võib meenutada tavalist kopsutuber-

kuloosi. Vahel osutubki “halvasti paranev kop-sutuberkuloos” atüüpilise mükobakteri poolt põhjustatud infektsiooniks.

DiagnostikaKülv– Nõudlikum, võrreldes tavalise kopsutuberku-

loositekitaja külviga.– Leid on tähenduslik, kui külvis kasvab korduvalt

välja üks ja sama atüüpiline mükobakter.– Atüüpiliste mükobakterite poolt põhjustatud

kopsuhaigust tuleb eristada hingamisteede kolo-nisatsioonist (või analüüsimaterjali saastumi-sest).

Röntgenoloogiline leid– Subakuutse vormi korral asetsevad infiltraadid ja

kavernid ainult ühepoolselt ja ülasagara piir-konnas.

– Kroonilise vormi korral täheldatakse sagelimõlemapoolseid fibrootilisi muutusi.

Nahatestid– Üldiseks kasutamiseks sobivaid ei ole.

Ravi– Atüüpilise mükobakterioosi ravi on tunduvalt

raskem kui tavalise tuberkuloosi ravi.– Ravis kasutatakse tuberkuloosiravimeid, muid

antibiootikume ja teatud juhtudel kirurgiat.– Atüüpilise mükobakteri hävitamine alati ei

õnnestu.

Teatamise kohustus– Atüüpilised mükobakterioosid kuuluvad teata-

mist nõudvate nakkushaiguste rühma (2.96). Eestis saata kiirteatis Tervisekaitsetalitusele.

6.47 ÄGE BRONHIIT

Toimetus

Üldpõhimõtted– Bronhiit on tavaliselt viirusinfektsioon ega vaja

seetõttu antibakteriaalset ravi.– Bronhiidi ja kopsupõletiku kliiniline eristamine

on sageli võimatu. Vajaduse analüüside ja rönt-genuuringute järele määrab patsiendi üldseisund ja haiguse kestus.

– Juhul kui patsiendi üldseisund on halvenenud,hingamissagedus suurenenud või CRV väärtused selgelt tõusnud, ravitakse ägedat bronhiiti nagu kopsupõletikku.

Etioloogia ja kliiniline pilt– Kliinilise pildi põhjal pole viirusliku ja bak-

teriaalse etioloogia eristamine tavaliselt või-malik.

– Bronhiiti ja pneumooniat tekitavad sageli samadmikroobid, nii et kõne all on sama haiguse eri-nevad astmed.

– Abi võib olla tabelis 6.47 toodud vihjetest.

Rindkere röntgeniülesvõtte näidustused– Haigel on palavik, kuid puuduvad ülemiste

hingamisteede infektsiooni tunnused.– Üldseisund on halvenenud.– Haiguse kulg on veniv või ebatüüpiline.

Muud uuringud ja diferentsiaaldiagnoos– Patsientidel, kellel kaebused kestavad tavalisest

kauem või kel esineb põskkoopapõletikule vii-tavaid lokaalseid sümptomeid, tuleks teha ultra-heli- või röntgenuuring. Ultraheliuuring sobib

6.47

188


sõelmeetodiks kõigile hingamisteede haiguse sümptomaatikaga täiskasvanutele.

– Suuremal osal viiruslikku bronhiiti või pneu-mooniat põdevatest patsientidest on CRV madal (alla 25 mg/l).

– Mõnikord annavad bronhiiditaolise haiguspildika muud haigused:• farmerikops põllumeestel (6.72)• nitrofurantoiinkops• teistest ravimitest (tolfenaamhape, parente-

raalne kuld) põhjustatud kopsunähud.– Korduvate ja pikaleveninud “bronhiitide” taga

võib olla algav astma (6.30).

Ravi– Üldravi– Vajadusel pärsitakse köhaärritust.

• Köha pärssivaid ravimeid kasutada vaid siis,kui köha häirib normaalset elu (näiteks öist und).

• Ärritusköha pärssimisel on inhaleeritavadbeetasümpatomimeetikumid sageli mõjusa-mad kui köharavimid.

– Antibakteriaalseks raviks sobivad samad ravi-mid kui pneumoonia ambulatoorsel ravimisel (6.40). Siiski, reeglina antibakteriaalset ravi ei kasutata.• Antibakteriaalse ravi vajaduse kasuks räägi-

vad- patsiendi halb või halvenev üldseisund- üle 4–5 päeva väldanud palavik- vedela röga eritumine üle 10 päeva- retsidiveeruv palavik- CRV üle 50 mg/l või leukotsütoos või mõ-

lemad- epidemioloogilised viited mükoplasma- või

klamüüdiainfektsioonile või läkaköhale.

6.48 VEDELIKUKOGUMIDPLEURAÕÕNES – PLEURA-ÕÕNE PUNKTSIOON

Toimetus

Määratlus– Pleuriit on kopsukelmepõletik.– Fluidotooraks tähendab vedelikku pleuraõõnes.

Vedelik võib pleuraõõnde koguneda ka muudel põhjustel kui põletiku tõttu.

Pleuraõõne vedelikukogumite etioloogiaTransudaadid– Südamepuudulikkus– Konstriktiivne perikardiit– Maksatsirroos– Nefrootiline sündroom

Eksudaadid– Infektsioonhaigused:

• bakteriaalne pneumoonia• tuberkuloos• viirusinfektsioonid• seeninfektsioonid.

– Pahaloomulised kasvajad:• kopsuvähk• lümfoom• mesotelioom• muud.

– Sidekoehaigused:• süsteemne erütematoosne luupus (SLE)• reumatoidartriit.

– Muud põhjused, sh.• kopsuinfarkt (kopsuemboolia)• pankreatiit• subfreeniline abstsess

Tabel 6.47

Ägeda bronhiidi tekitajad

Tekitaja Tüüpilised jooned

A-tüüpi gripiviirus Epideemiatena igas easB-tüüpi gripiviirus Sageli endeemiatena igas easParagripp 1–3 Üksikjuhtudena (epideemiatena tavaliselt mitte)AdenoviirusPneumokokk (6.40) Keskealistel ja vanematel

Äkiline algusHarva ülemiste hingamisteede sümptomeid

Mükoplasma (6.40, 2.26) Alla 30-aastastel epideemiatenaAlguses ülemiste hingamisteede sümptomeid Kuiv köha

Haemophilus influenzae Suitsetajad ja kroonilist bronhiiti põdevad patsiendidMoraxella catarrhalis Krooniline bronhiit, immuunpuudulikkus

189

• asbestoos• trauma• ravimid (bromokriptiin).

– Torakotoomia järelseisundina

Sümptomid ja objektiivne leid– Õhupuudus– Valu küljes– Sageli köha ja palavik– Koputlusel tumestus– Auskultatsioonil pleurahõõrdumiskahin

Uuringud tundmatu etioloogiaga vedelikukogumi puhul pleuraõõnes– Patsiendi põhjalik uurimine

• eriti võimaliku kopsuemboolia põhjuse selgi-tamiseks (kodade virvendus, jala süvaveenide tromboos).

– Põletikunäitajate kindlakstegemine:• B-La, S-CRV, verepilt.

– Pleurapunktsioon• teha alati, kui vedeliku kogunemise põhjus po-

le ilmselge.

Diferentsiaaldiagnoos– Vedeliku pleuraõõnde kogunemise põhjuse väl-

jaselgitamine toimub kolmes etapis.1. Esmalt tuleb selgitada, kas tegemist on

transudaadi või eksudaadiga.2. Kui tegemist on eksudaadiga, tuleb välja

selgitada, kas seda põhjustab hea- või paha-loomuline haigus.

3. Kui on tõenäoline, et tegemist on healoomu-lise haigusega, tuleb otsida viiteid bakteri-aalsele pneumooniale, tuberkuloosile või süsteemsele sidekoehaigusele.

– Vähi ja tuberkuloosi diagnoosimisel tuleb sagelikasutada pleurabiopsiat.

Pleuraõõne punktsiooni näidustused– Diagnostiline punktsioon tehakse ebaselge etio-

loogiaga vedelikukogumi puhul.– Ravieesmärgiline tühjenduspunktsioon on

vajalik, kui suur vedelikuhulk põhjustab haigele kaebusi.

– Pleurapunktsiooniks puudub enamasti vajadussiis, kui ilmse südamepuudulikkusega haigel esi-neb parema- või mõlemapoolne vedelikukogum pleuraõõnes, mis kaob, kui vaskulaarse paisu nähud kopsudes taanduvad (ainult vasakul pool esinevat vedelikku ei saa lugeda südamepuudu-likkusest tingituks).

Pleurapunktsiooni tehnika– Enne punktsiooni peab kontrollima, kas pleura-

õõnes on vaba vedelikku. Röntgenipildil on näha kaarjas vedelikunivoo lateraal- ja taga-

soppides. Subpulmonaalse vedeliku puhul alati kaarjat varju ei esine. Ultraheliuuringuga saab kinnitada fluidumi olemasolu ja leida punkt-siooniks sobiv koht (ultraheliuuringut tasub teha alati, kui seade on hõlpsasti kättesaadav).

– Punktsioonil istub patsient kergelt ette kum-margil asendis, käed tõstetud uurimislauale, pea toetub kätele.

– Perkussiooni abil otsitakse vedeliku poolt põh-justatud tumestust, milleks võrreldakse per-kussioonikõla terve kopsupoole kõlaga. Tervel poolel märgitakse diafragma kõrgus. Haigel poolel peab tumestuse ülapiir olema vähemalt 2 roidevahet kõrgemal kui diafragmapiir tervel poolel.

– Punktsioonikoht on tagumisel aksillaarjoonel,tumestuse piirist 1–2 roidevahet allpool. Tui-mastus tehakse roide ülaserva piirkonda 1%-lise lidokaiiniga. Kui tuimastus on tehtud, imetakse veidi pleuravedelikku süstlasse, veendumaks vaba vedeliku olemasolus. Punktsiooniks vaja-likud instrumendid on ühekordne süstal ja nõel, kolmikkraan ja kotiga ühendatud voolikute süsteem. Kui analüüsiks vajatakse väikest vede-likukogust (näit. valgusisalduse määramiseks transudaadi puhul), võib punktsiooni sooritada ka ainult 20-ml süstla ja peenikese nõelaga.

– Kopsuturse vältimiseks ei tohi ravieesmärgilisetühjenduspunktsiooniga eemaldatav vedeliku-kogus ületada (sõltuvalt patsiendi kaalust) 1500–2000 ml.

– Diagnostilistel eesmärkidel teostatud punkt-siooni puhul pööratakse tähelepanu pleuravede-liku lõhnale ja välimusele. Empüeemi korral on vedelik mädalõhnaga. Verine pleuravedelik seostub tavaliselt trauma, pahaloomulise haigus-protsessi või kopsuinfarktiga. Piimjas pleura-vedelik (chylothorax) esineb trauma või media-stiinumi pahaloomulise kasvaja puhul.

Pleuravedeliku analüüsimiseks võetav materjal– Valgusisaldus: 1 ml katseklaasi– Rakuline koostis: näit. 10 ml EDTA-ga katse-

klaasi.– Bakterioloogiline külv (ainult juhul, kui vedelik

on hägune või mädane): veriagariga pudelisse umbes 5 ml või Transpocult®-katsutisse 1 ml näiteks tuberkuliinisüstlaga.

– Külv mükobakteritele: 5 ml katseklaasi või otsesöötmesse, näiteks Bactec®-pudelisse

– Tsütoloogia: toimetatakse näit. 2 x 50-ml plast-purgis laborisse. Kui materjali pole võimalik kohe uurida, võetakse kolme puhtasse katsutisse 5 ml 96%-list alkoholi ja 5 ml pleuravedelikku.

– Ambulatoorses praktikas võib nimetatud uurin-gutega piirduda.

6.48

190


Tulemuste tõlgendamine– Kui valgusisaldus on alla 30 g/l, on tegemist

transudaadiga.– Neutrofiilide suur suhtarv (üle 50%) viitab bak-

teriaalsele pneumooniale.– Tsütoloogilise analüüsi tundlikkus on pahaloo-

muliste protsesside korral 30–50% piires.– Mükobakteri külv on positiivne 30%-l tuberku-

loosijuhtudest.

6.56 KOPSUVÄHK

Karin Mattson

Eesmärgid– Informeerida sellistest kopsuvähki haigestumist

soodustavatest teguritest, mida igaüks ise saab mõjutada, rõhutades näiteks suitsetamisest loo-bumise ja tööohutuseeskirjade täitmise vaja-likkust.

– Tutvustada muid riskitegureid ja rääkida nendevähendamise võimalustest ja vahenditest.

– Selgitada välja riskirühm: keskealised või vane-mad (> 45 a.) suitsetajad, kel esineb • nn. suitsumeheköha• veriköha• korduvaid kopsupõletikke• kõhnumist või üldseisundi halvenemist.

– Püüda diagnoosida võimalikult varajases staa-diumis.

– Kopsuvähki peetakse teatud elualadel kutsehai-guseks. Näiteks asbestiga kokkupuutuvatel töö-listel ilmnenud kopsuvähki käsitletakse (ja kor-vatakse) Soomes kutsehaigusena.

Epidemioloogia– Naised (Soomes):

• 84 uut juhtu aastal 1953, 399 uut juhtu aastal1991

• esinemissagedus on pidevalt tõusnud vastavaltsuitsetamise suurenevale levikule elanikkon-nas.

– Mehed (Soomes):• 853 uut juhtu aastal 1953, 1637 uut juhtu

aastal 1991• kõige sagedasem 75-79-aastastel• sagenes 1970. aastani, mil saavutas lae, ja

hakkas seejärel tasapisi vähenema seoses meeste suitsetamise vähenemisega.

Etioloogia– Suitsetamine:

• 80-85% kopsuvähi juhtudest on põhjustatudsuitsetamisest

• ka passiivne suitsetamine on kopsuvähi riski-tegur

• mittesuitsetajate kopsuvähk on enamasti ade-nokartsinoom.

– Kokkupuutumine asbestiga:• umbes 10% kopsuvähkidest on põhjustatud

asbestist• asbestiga kokkupuutuva suitsetaja kopsuvähi-

risk on peaaegu sada korda suurem kui mitte-suitsetajal, kes asbestiga kokku ei puutu.

– Muud põhjused:• mh. arseenik, kroom ja nikkel (ohutegurid mõ-

nel kutsealal)• ioniseeriv kiirgus (radoon).

Klassifikatsioon– Mitteväikerakulised vähid:

• lamerakuline vähk (40–45%); on vähenemas• adenokartsinoom ja selle alavorm bronho-

alveolaarne kartsinoom (25–30%); on sage-nemas

• suurerakuline anaplastiline kartsinoom (10%).– Väikerakuline vähk (20–25%)

Metastaseerumine– Rindkerest väljapoole:

• aju, luud, maks, neerupealised– Lokaalne levik ja levik lähialadele:

• hiiluste, mediastiinumi, supraklavikulaar- jaaksilaarpiirkonna lümfisõlmedesse

• otsene kasv mediastiinumisse, rindkereseinasuurtesse soontesse, perikardi.

– Väikeserakuline vähk levib juba väga varajasesstaadiumis nii lähiümbrusse kui ka rindkerest kaugemale; siis on üksnes lokaalne ravi harva võimalik ja esmaseks raviks on tsütostaatikumid.

Sümptomid ja objektiivne leid– Olulisimad varajased sümptomid (üle 5% juhtu-

dest):• köha või muutunud iseloomuga köha• veriköha• valu (torakaalne või ekstratorakaalne)• hingeldus• isutus, kõhnumine.

– Objektiivne leid:• varjustus rindkereülesvõttel• suurenenud lümfisõlmed kaelal, supraklaviku-

laarsel alal, kaenlaalustes• metastaasid (aju, luud, maks, neerupealised)• kiuned või räginad auskultatsioonil, kui tuu-

mor ahendab bronhi.

Diagnostika– Kõige olulisem uuring haiguse varajases staa-

diumis on tavaline rindkereülesvõte.– Isegi kui rindkereülesvõtte leid tõlgendatakse

normaalseks, tuleb tugeva vähikahtluse korral (näit. veriköha suitsetajal, kel ei ilmne kindlat

191

infektsiooni) patsient läbivaatuseks ja kom-puutertomograafia tegemiseks kopsuhaiglasse edasi saata.

– Veriköha esinemisel on diferentsiaaldiagnosti-liselt tähtsaimateks haigusteks bronhoektaasiad, kopsuemboolia ning tuberkuloos (6.44), mis võib kopsuvähiga sarnaneda nii kliinilise pildi kui ka radioloogilise leiu poolest.

Profülaktika– Noored ei tohi suitsetama hakata.– Suitsetamine tuleb maha jätta.– Kemopreventsiooni (näit. retinoidid, antioksü-

dandid) efekt pole kindel.

Ravi– Ravimeetodi(te) valik sõltub histoloogilisest

tüübist ja haiguse kliinilisest staadiumist.– Valikut mõjutab ka patsiendi üldseisund ja

nõusolek.– Mitteväikerakulise kopsuvähi valikravimeeto-

diks on ühe sagara või terve kopsu kirurgiline eemaldamine. Radikaalne operatsioon on või-malik umbes 25%-l juhtudest. Kui tehtud ope-ratsioon polnud radikaalne, tehakse selle järel kiiritusravi. Lähilevikuga juhtudel tehakse kas ainult kiiritusravi või rakendatakse uusi komp-leksravi võtteid, andes näiteks tsütostaatikume enne operatsiooni või üheaegselt kiiritusraviga. Tsütostaatilist ravi rakendatakse ainult heas üld-seisundis patsientide puhul. Mingeid standard-seid medikamentoosse ravi skeeme ei ole.

– Väikerakulise kopsuvähi valikravimeetodiks onrindkerega piirnevatel juhtudel tsütostaatiline ravi kombineerituna kiiritusraviga. Kaugele le-vinud haigusprotsessi korral kiiritusravi ei rakendata. Väikerakulist kopsuvähki opereeri-takse ainult juhul, kui see avastatakse väga varajases staadiumis (4% juhtudest). Sel juhul antakse tsütostaatikume pärast operatsiooni (4–6 kuuri).

– Kopsuvähiga patsiendi palliatiivne ravi vt. 6.57.

Jälgimine– Jälgimist teostab kopsukliinik või tervisekeskus.

Esimese kahe aasta jooksul tehakse kontroll tavaliselt iga kolme kuu tagant, edasi kuni viienda aastani iga kuue kuu tagant, seejärel kord aastas.

– Tähtsaimad jälgitavad parameetrid:• kopsude auskultatsioon, lümfisõlmepiirkon-

dade palpatsioon• kopsude röntgeniülesvõte• maksaensüümid, B-La, pvk• üldseisund, kõhnumine.

– Mitteväikerakulise vähi puhul võib vähimarke-rina kasutada seerumi kartsinoembrüonaalset

antigeeni (S-CEA). Väikerakulise kopsuvähi markeriks on neuronspetsiifiline enolaas (S-NSE). Nendel markeritel on tähendust vaid siis, kui nende väärtused on tõusnud haiguse diag-noosimise ajal.

Prognoos– Mitteväikerakuline kopsuvähk:

• kõigist haigetest elab viie aasta pärast 5–10%;ainult opereeritutest (25%) elab viie aasta pä-rast 50–70%.

– Väikerakuline kopsuvähk:• kahe aasta pärast on elus 20% haigetest.

6.57 KOPSUVÄHI PALLIATIIVNERAVI

Paula Maasilta

Põhimõtted– Isegi kui kuratiivne ravi pole võimalik, saab pat-

siendi elukvaliteeti sageli parandada.– Põhiosas on kopsuvähi palliatiivne ravi sarnane

muude vähivormide vastava raviga (16.92).

Valu– Ravi on sama mis muude vähivalude korral

(16.90), erilisi piiranguid ravimite osas ei tohiks seada. Morfiinist on abi ka õhupuudusetunde puhul.

Köha– Kodeiini sisaldavad köharavimid– Kodeiinitabletid (tänapäeval on saadaval ka

kodeiini ja aspiriini või kodeiini ja paratseta-mooli kombineeritud preparaadid)

Veriköha– Näidustatud on traneksaamhape piisavates

annustes.– Sageli on abi palliatiivsest kiiritusravist.

Õhupuudusetunne– Kui tuumorimass ahendab trahhea (või pea-

bronhid), tekitades ventilatsioonihäire ja tugeva õhupuudusetunde:• steroidhormoonid per os või i. m. (ka kartsi-

nomatoosse lümfangiidi puhul)• bronhodilataatorid (teofülliin ja näit. inha-

leeritav salbutamool)• infektsiooni profülaktika või ravi• palliatiivne kiiritusravi (annab mõnel juhul

head ajutist kergendust)• bronhoskoobi kaudu teostatav palliatiivne

laserravi (mõnedel patsientidel mõjus meetod, kuid pole kõikjal Soomes kättesaadav).

6.57

192


– Kui õhupuudusel pole spetsiifilist ravile alluvatpõhjust:• morfiin per os väikestes doosides• depressiooni puhul bensodiasepiinid näit.

diasepaam• kirjanduse andmeil ka kombineeritult väike

annus kloorpromasiini ja atropiini juhul, kui muud ravimeetodid ei ole andnud piisavat efekti.

Kopsuinfektsioonid– See on üsna sage probleem, tihti kaasneb an-

aeroobne infektsioon.– Adekvaatse raviga saab elukvaliteeti parandada.

Fluorokinoloonid (näit. tsiprofloksatsiin) anna-vad sageli hea efekti kopsuvähihaigete sekun-daarsete infektsioonide ravis.

– Atelektaatiline kopsuosa kujutab endast püsivatinfektsioonikollet.

– Kui palavik antibakteriaalsele ravile vaatamatapüsib, võib põhjuseks olla tuumoripalavik, mille vastu aitab regulaarne põletikuvastaste ravimite (prostaglandiini inhibiitorite) tarvitamine.

Pahaloomuline pleuravedelik– Eemaldada ainult juhul (mitte üle 1 liitri korra-

ga), kui see selgelt põhjustab õhupuudusetunnet (6.48). Parimad pleurodeesitulemused on saa-dud piisavalt varakult torakoskoobi abil sisse-viidud talgiga.

Hapnikravi– Põhimõtteliselt sobivad nii hapnikuballoon kui

ka kontsentraator. Hapnik on lahtise tule lähedal plahvatusohtlik (suitsetamine!). Võib vähendada õhupuudusetunnet.

Suitsetamine– Ravimatu kopsuvähi puhul on patsiendil suit-

setamise ärakeelamine kasutu ja isegi julm nõue.

6.60 ÕHKRIND

Toimetus

Eesmärgid– Ventiilpneumotooraks tuleb ära tunda ja alustada

kiiresti ravi.– Õhkrinna võimalusele tuleb mõelda suitsetaval

noorel ja täiskasvanul ning kroonilist obstruk-tiivset kopsuhaigust (COPD) põdeval patsiendil äkki tekkinud rindkerevalu ja õhupuuduse kor-ral.

Jaotus– Primaarne, spontaanne õhkrind:

• üle 90% patsientidest on suitsetajad• kõige sagedamini 20–40-aastastel meestel• on sagedasem pikkadel kõhnadel isikutel.

– Sekundaarne õhkrind• on mõne teise kopsuhaiguse tüsistus• on tõsisem, isegi eluohtlik, sest kopsufunkt-

sioon on põhihaiguse tõttu niigi halb.– Traumaatiline õhkrind:

• iatrogeenne või muu etioloogia– Ventiilpingeline õhkrind:

• pleuraõõnde viival ühendusteel tekib ainultühes suunas õhku läbilaskev ventiil, mistõttu intratorakaalsed rõhud muutuvad ja gaasi-vahetus halveneb järsult

• tuleb ette traumapatsientidel ning seoses me-haanilise ventileerimise ja elustamisega.

• nõuab kiireid raviabinõusid.

Sümptomid– Põhilisteks sümptomiteks on valu rinnus ja õhu-

puudusetunne.• Haigusnähud tekivad äkki.• Nähud tugevnevad sügaval hingamisel ja

koormusel.• Valu kiirgub samapoolsesse õlga.

– Köhaärritus

Objektiivne leid– Väikese õhkrinna puhul võib objektiivne leid

olla normaalne.– Õhkrinna poolel on leidudeks nõrgenenud hin-

gamiskahin, vähenenud liikuvus ja koputlusel tümpaaniline kõla.

– Ventiilpingelise pneumotooraksi puhul lisandubtahhükardia, tsüanoos ja hüpotoonia.

– Mõnikord esineb nahaalune õhkemfüseem (nahakatsumisel krudin).

– Rindkereseinas võib esineda traumast põhjus-tatud muutusi (hematoom, roide krepitatsioon jne.).

Diagnoos– Diagnoosi kinnitamiseks on alati vajalik kop-

sude röntgeniülesvõte.• Väikese õhkrinna avastamine võib olla raske,

siis saab abi ekspiiriumis tehtud ülesvõttest.• Suur emfüsematoosne bulla võib röntgeni-

pildil meenutada õhkrinda.

Konservatiivne ravi– Konservatiivne ravi (röntgenkontrolliga iga 1–3

päeva tagant) on spontaanse õhkrinna puhul võimalik järgmistel tingimustel:• muidu terve patsient• puudub õhupuudusetunne, kopsupiir ei paikne

mediaalsemal kui poolel teel rindkereseina ja südame vahel (õhusirbi suurim laius röntgeni-

193

pildil alla 3 cm) ja jälgimisaja jooksul kopsu-piiri asend ei halvene.

– Õhkrind peab vähenema 3–4 päevaga ja kadumahiljemalt kahe nädala jooksul. Jälgimine võib toimuda ambulatoorselt. Kui kaebused süvene-vad, peab patsient kohe arstiga ühendust võtma.

– Kui konservatiivne ravi toimub statsionaaris,saab hapniku andmisega õhu pleuraõõnest resorbeerumist kiirendada (kopsukapillaarides väheneb lämmastikusisaldus, see suurendab resorptsiooniks vajalikku gaasigradienti kuni kümme korda).

Aktiivne ravi– Ventiilpneumotooraks nõuab alati kohest ravi.

Kui traumahaigel või elustatud haigel hingamine halveneb ja esineb ventiilpingelisele õhkrinnale viitavaid sümptomeid, tuleb teostada punkt-sioon, isegi kui diagnoosi kinnitavat röntgen-uuringut pole võimalik teha. Ventiilpneumo-tooraksi viivitamatuks punktsiooniks sobib igasugune punktsiooninõel, soovitatavalt jäme veeninõel (näiteks Viggo®).

– Aktiivne ravi (drenaa• või aspiratsioon) onmitteventiilpingelise õhkrinna ravis vältimatu mis tahes juhul alljärgnevatest:• kops on suurel määral või täielikult kokku

langenud• patsiendil on krooniline kopsuhaigus• patsiendil esineb tugev õhupuudusetunne

(näit. varem tervel inimesel tekib hingeldus ka kergel koormusel, näiteks kõndimisel).

– Ühekordne aspiratsioon ainsa ravivõttena onpõhjendatud olukorras, kus kestev dreenimine pole võimalik. Viimasel ajal on aspiratsiooni soovitatud esimese ravimeetodina mis tahes õhkrinnajuhtudel, umbes 70%-l on see andnud hea tulemuse. Aspiratsiooni tehakse järgmiselt.• Pleuraõõnt punkteeritakse lokaalanesteesias 2.

roidevahemikust (2. roie paikneb angulus sterni kohal) medioklavikulaarjoonel vähe-malt 3 cm pikkuse nõela ja kateetriga, näit. jämeda Viggo® kateetriga.

• Nõel võetakse kateetri seest välja ja kateeterühendatakse kolmikkraani kaudu õhukindlalt 50-100-ml (Luer lock) süstlaga.

• Õhku aspireeritakse, kuni tekib takistustõmbamisel, patsiendil vallandub tugev kö-hahoog või eemaldatud õhu hulk ületab 2,5 liitrit.

– Pleuradrenaa• aktiivse aspiratsiooniga onsoovitatav traumaatilise pneumotooraksi, kopsu tugeva kokkulangemise või tugeva õhupuuduse korral. Drenaa• i paigaldamine toimub allkirjel-datud viisil.• Kui pleuraõõnes vedelikku pole, valitakse

trokaariga varustatud peenike (French 9–12)

kateeter. Sobib ka muu kateeter, kui sellekülgedes on umbes 10 cm pikkuses lõigus avad.

• Lokaalanesteesia medioklavikulaarjoonel 2.või 3. roidevahemikus, eriti oluline on peri-ostilähedase piirkonna tuimastus.

• Roide ülaserva kohal tehakse skalpelliga avanahka ja nahaaluskoesse. Ava kaudu tungi-takse pleuraõõnde nüri instrumendiga (crile), mitte kateetri trokaariga ja jõudu kasutades.

• Kateeter viiakse pleuraõõnde ilma jõudukasutamata.

• Kateeter ühendatakse kohe sisselülitatud aspi-ratsioonisüsteemiga (10–20 cm veesammast) või kasutatakse Heimlichi ventiili, mis laseb õhku ainult väljapoole. Kateeter jääb avatuks.

• Et traumaatilise pneumotooraksiga kaasnebsageli verine eksudaat, tehakse drenaa• jäme-dama dreeniga (French 20–24) keskmiselt või tagumiselt aksillaarjoonelt 6. roidevahest. Dreeni ohutuks sisseviimiseks on soovitatav pärast skalpelliga ava tegemist tungida pleu-raõõnde sõrme abil. Hemotooraksi kanalisee-rimine pole esmaabivõttena (enne haiglasse toimetamist) enamasti vajalik.

• Kui kops ei laiene, asetatakse teine dreen.– Kui pidevast aspiratsioonist hoolimata õhu juur-

devool pleuraõõnde ei lakka, suletakse ava ki-rurgiliselt, tänapäeval enamasti endoskoopiliselt. Harvemini läheb vaja avatud torakotoomiat.

– Ravi järel hoidub patsient füüsilisest pingutusest2–4 ja lennureisidest 2 nädala jooksul.

Prognoos– Nii primaarne kui ka sekundaarne õhkrind

retsidiveerub igal teisel haigel.– Hiljemalt teise retsidiivi järel tuleb kaaluda

kirurgilist ravi.

6.65 PNEUMOMEDIASTIINUM

Toimetus

Määratlus– Õhku või muud gaasi koguneb keskseinandisse.

Põhjused– Valsalva proov või mõni muu hingamisviisi

muutus:• laulmine, hüüdmine• kopsude funktsioonitestid• puhkpillide mängimine• marihuaana suitsetamine• sünnitamine• oksendamine, defekatsioon• köhimine, nuuskamine, luksumine• krambid

6.65

194


• raskete esemete tõstmine.– Hingamisteede ostruktsioon:

• astma, krooniline obstruktiivne kopsuhaigus(COPD)

• hingamisteede infektsioon• võõrkeha, kasvaja.

– Dekompressioon, gaaside paisumine:• lendamine• kessoontõve hüperbaarne ravi.

– Intratorakaalse rõhu tõus välistel põhjustel:• mehaaniline ventilatsioon ja hapnikravi• CPAP (4.69)• Heimlichi võte (6.80)• liiklusavariid.

– Söögitoru rebenemine• näiteks gastroskoopial.

Sümptomid– Valu

• on tunda rinnaku taga• seotud hingamise ja asendimuutustega• kiirgub selga, õlga, käsivarde.

– Neelamisraskus, tükitunne kurgus– Nasaalne hääl– Õhupuudustunne

Objektiivne leid– Nahaalune emfüseem kaelal või supraklaviku-

laarses lohus– Hammani sümptom: tüüpiline prekordiaalne

kuulatlusleid (“krudisev”, “tiksuv” heli, sünk-roonne südametoonidega)

– Palavik

Diagnoos– Diagnoosimine toimub kopsude röntgeniüles-

võtte najal.• Retrosternaalne õhk on kõige paremini nähtav

külgülesvõttel.• Pneumomediastiinumi diagnoosimine ja eris-

tamine näit. väikesest õhkrinnast nõuab koge-must.

Prognoos ja ravi– Kui gaasi enam juurde ei teki, liigub olemasolev

gaas keskseinandist edasi nahaaluskoesse ja resorbeerub mõne päeva jooksul.

– Seepärast piisab enamasti pneumomediastiinumipõhjuse kõrvaldamisest.

– Nahaalust õhkemfüseemi võib põhimõtteliseltnõelaga punkteerida, kuid ka massiivne naha-alune õhkemfüseem pole enamasti ohtlik.

– Kopsude mehaanilisel ventileerimisel tekkinudpneumomediastiinum võib põhjustada ventiil-pingelise õhkrinna, mis nõuab viivitamatut ravi (6.60).

6.70 SARKOIDOOS

Olof Selroos

Eesmärgid– Sarkoidoosi tuleb kahtlustada patsientidel, kel

esineb vastavat kopsu-, naha,- silma- või lümfi-sõlmesümptomaatikat. Kõikidel juhtudel tuleb teha kopsude röntgenuuring.

– Sarkoidoosihaige kopsufunktsiooni peab regu-laarselt kontrollima.

Epidemioloogia– Sarkoidoos on tundmatu etioloogiaga süsteemne

granulomatoos.– Soomes avastatakse aastas 10–30 uut haigus-

juhtu 100 000 elaniku kohta, esinemissagedus on 30–100 haiget 100 000 elaniku kohta.

– Naistel esineb sarkoidoosi sagedamini kui meestel.– Haigus tabab kõige sagedamini 30–40-aastasi,

lapseeas on haigestumine haruldane.

Sümptomid– Sümptomid on võimalikud kõikides organites,

aga kõige sagedamini ilmneb neid kopsudes, silmades, nahas ja lümfisõlmedes.

Äge sarkoidoos– Sõlmeline erüteem (eriti naistel)– Liigesesümptomid– Kehatemperatuuri tõus– Iriit või uveiit– Süljenäärmepõletik– Armisarkoidoos (vanad armid hakkavad pune-

tama, tursuvad ja muutuvad tundlikuks)

Subakuutne sarkoidoos– Köha, õhupuudus– Suurenenud lümfisõlmed– Ninakinnisus

Krooniline sarkoidoos– Õhupuudus– Eritüübilised papulaarsed nahalööbed– Krooniline uveiit, glaukoom– Hüperkaltseemia nähud– Neerupuudulikkus nefrokaltsinoosi tagajärjel– Südame rütmi- ja juhtehäired (ka ägedas staa-

diumis)– Hüpersplenism– Neuroloogilised sümptomid

Esmatasandi raviasutuses tehtavad uuringudKopsude röntgeniülesvõte– Saatekirjas ära märkida sarkoidoosikahtlus ja

paluda röntgenoloogi hinnangut.– Staadiumid röntgenoloogilise leiu alusel:

• I staadium – suurenenud kopsuvärati lümfisõl-med

195

• II staadium – sama + sümmeetriline parenhüü-mi infiltratsioon

• III staadium – ainult parenhüümimuutused• IV staadium – kopsufibroos.

– Sõlmelise erüteemi staadiumis võib kopsupiltolla normaalne, kuid kui sümptomid viitavad sarkoidoosile, tehakse ühe kuu möödudes kont-rollpilt.

Laboratoorsed uuringud– Kliiniline vereanalüüs (leuko- ja trombotsüto-

peenia)– SR (sageli kiirenenud)– S-Ca ja dU-Ca (vahel tase tõusnud)

Diferentsiaaldiagnoos– Kui kõik nimetatud uuringud annavad normaalse

tulemuse, on sarkoidoos ebatõenäoline.– Sel juhul tuleb kaaluda muid võimalusi:

• tuberkuloos• reuma või muu kollagenoos• bakteriaalne või viirusinfektsioon.

Järgnevad uuringud– Kui kliiniliselt või uurimistulemuste põhjal jääb

sarkoidoosikahtlus endiselt aktuaalseks, võib täiendava uuringuna määrata S-ACE ja S-lüso-süümi. Nende suurenenud väärtused viitavad sarkoidoosile.

– Diagnoosi kinnitamiseks on vajalik biopsiakopsu- või sisehaiguste kliinikus.

Ravi– Ravi eesmärgiks on kopsu või muu elundi fib-

roosi tekke ärahoidmine.– Ravi alustamine kuulub eriarsti pädevusse,

edaspidine jälgimine toimub vastavalt tervise-keskuse ja haigla kokkuleppele.

– Äge sarkoidoos paraneb tavaliselt ilma ravita.– Liigesevalusid ravitakse põletikuvastaste ravimi-

tega.– Vajadusel määratakse kortikosteroidravi 12–18

kuu vältel, mõnikord märksa kauem.– Kopsusarkoidoosi pikaajalises ravis on inha-

leeritav steroid sama tõhus kui suukaudne.

Ambulatoorne jälgimine– Kopsude röntgenipilt, kopsufunktsiooni uurin-

gud (vitaalkapatsiteet) ja S-ACE ning S-lüso-süümi määramine iga 3–6 kuu tagant

Prognoos– 35% kõikidest sarkoidoosihaigetest paraneb ise-

enesest.– 15%-l kujuneb krooniline sarkoidoos.– 50%-l jäävad püsivad kopsumuutused, mille

alusel võib hiljem areneda hingamispuudu-likkus.

6.71 FIBROSEERIV ALVEOLIIT

Pentti Tukiainen

Esinemissagedus– Esineb 3–5 inimesel 100 000 kohta.

Sümptomid– Kuiv köha või progresseeruv õhupuudusetunne

koormusel– Võib kaasneda reumatoidartriidi, sklerodermia

või muu sidekoehaigusega (1/4 patsientidest). Osal patsientidest on lisaks ebamääraseid liige-sevaevusi või Raynaud’ sündroom.

Kliiniline staatus– Peenemullilised räginad inspiiriumi lõpus tähel-

datavad > 90%-l haigetest.– Kellaklaasküüned ja trummipulksõrmed esine-

vad umbes 50%-l.– Kaugelearenenud juhtudel kaasneb südame pa-

rema poole ülekoormuse nähte (4.91).

Laboratoorsed analüüsid– Settereaktsioon on kiirenenud, kuid CRV sageli

normaalne.– Reumatoidfaktor või tuumavastased antikehad

on sageli positiivsed.

Radioloogiline leid– Kopsude röntgeniülesvõte:

• kopsude basaalsetes osades joonvarjud võikärgjas infiltratsioon

– Kompuutertomograafia (õhukesed kihid, highresolution)• all taga ja ülal ees tüüpiline subpleuraalne

kärgjas joonis.

Kopsufunktsioon– Veregaasianalüüsides ilmneb hüpokseemia:

alguses vaid koormusel, hiljem ka rahuole-kus.

– Spiromeetrial esineb restriktsioon (50%-l) jadifusioonikapatsiteedi vähenemine (kõigil).

Diagnoos– Kliiniline pilt– Muude põhjuste välistamine:

• eksogeensed alveoliidid – allergiline alveoliit(6.72), eosinofiilne pneumoonia (6.73), kla-müüdia- ja mükoplasmapneumoonia (6.40), pneumokonioosid (6.74)

• endogeensed alveoliidid – sarkoidoos (6.70),sidekoehaigused, maliigsed haigused

– Kopsubiopsia• torakoskoopia abil või avatud meetodil

6.71

196


Ravi– Kasutatakse steroidhormoone vähenevates

annustes, näit. prednisolooni vms., alustades 30–50 mg-st ööpäevas.

– Raviefekt ilmneb 6 kuu jooksul.– Säilitavaks raviks määratakse näit. prednisolooni

15 mg ülepäeva.– Kui kortikosteroidid ei anna efekti, võib

proovida asatiopriini või tsüklofosfamiidi.

Prognoos– 30%-l saavutatakse objektiivne raviefekt, prog-

noos on hea.– 20%-l raviefekti pole, kuid haigus edasi ei arene;

prognoos on hea.– 50%-l raviefekti pole, haigus areneb edasi ja

prognoos on halb (5 aasta elulemus 50%).

6.72 ALLERGILISED ALVEOLIIDID(FARMERIKOPS jt.)

Pentti Tukiainen

Eesmärk– Tunda ära farmerikops põllumeestel, kellel

esinevad korduvad palavikud ja hingeldus.

Etioloogia– Farmerikopsu teket põhjustab allergiseerumine

hallitusseene suhtes (seene kasvupinnaseks või-vad olla heinad, õled, aluspõhk, saepuru, raie-laastud, seenekultuuri alussubstraat). Nn linnu-kasvatajakops tekib allergiseerumisest puurilin-dude (tuvid, papagoid) väljaheite suhtes.

Sümptomid– Ägeda alveoliidi sümptomid ilmnevad umbes 4-

8 tundi pärast allergeeniga kokkupuutumist, ja on järgmised:• õhupuuduse- ja surumistunne rinnus ning

köha• palavik, külmavärinad, lihase- ja liigesevalud,

peavalu• sageli ka halb enesetunne, oksendamine,

higistamine, isutus ja hüpotoonia.– Sümptomid ilmnevad tavaliselt pärast tööpäeva

– õhtul või öösel – ja taandarenevad mõne öö-päeva jooksul. Kui toimub uus kokkupuude allergeeniga, tekib uus haigushoog ja juba ägedamal kujul.

– Subakuutse, hiiliva kuluga vormi korral (mis onkõige sagedasem!) võib esineda palavikuga pe-rioode, mitmesuguse raskusastmega bronhiidi-sümptomeid, haiglast enesetunnet, isutust ja kaalulangust, samuti võib kujuneda õhupuuduse-tunne koormustel.

– Kaebused tekivad enamasti koduloomade lauda-perioodil.

Kliiniline leid– Peenemullilised inspiratoorsed räginad basaal-

setel kopsuväljadel

Kopsude röntgeniülesvõte– Normaalne leid või peen difuusne piimklaasjas

varjustus

Laboratoorsed analüüsid– Alguses on settereaktsioon sageli kiirenenud ja

veres ilmneb leukotsütoos.– Hallitusseente eoste vastased pretsipiteerivad

antikehad. Antikehade olemasolu näitab kon-takti, kuid mitte alati haigestumist.

– Bronhoalveolaarvedelikus (BAL) täheldataksetugevat lümfotsütoosi.

Kopsufunktsiooni uurimine– Veregaasianalüüs: aB-pO2 on vähenenud.– Difusioonikapatsiteet on vähenenud.– Spiromeetria:

• restriktsioon• osal patsientidest võib olla samal ajal astmat

põhjustav rekurrentne obstruktsioon.

Diagnoos– Põhineb tüüplisel kliinilisel pildil.– Värsketel juhtudel tuleks helistada kopsuhaigus-

tele spetsialiseerunud osakonda, et diagnosti-lised uuringud (spiromeetria ja difusiooni-kapatsiteedi määramine) saaksid tehtud ajal, kui haigusnähud on veel hästi jälgitavad. (Kui uuringud teha haiguspuhkuse järel, on kõik leiud tavaliselt juba normaalsed.)

Diferentsiaaldiagnoos– Välistada tuleb hingamisteede infektsioonid,

muud alveoliidid ja obstruktiivsed kopsuhaigu-sed.

Ravi– Välditakse kontakti allergeeniga.– Patsient on haiguspuhkusel kuni paranemiseni.– Retsidiive välditakse respiraatori vm. kaitse-

vahendiga sissehingatavat õhku puhastades.– Põllumeestel käsitatakse ja korvatakse kutse-

haigusena.

Prognoos– Kaua kestnud, ravimata jäänud haigus võib viia

kopsufibroosini.– Tavaliselt taastub kopsufunktsioon peaaegu

täielikult, kui õige diagnoos tehakse varakult.

197

6.73 EOSINOFIILSEDPNEUMOONIAD

Pentti Tukiainen

Eesmärk– Mõelda eosinofiilse pneumoonia võimalusele,

kui• kopsupõletik ei parane• kopsupõletikuga kaasneb eosinofiilia• kopsupõletikuga kaasneb süsteemseid häireid.

Etioloogia– Ravimid (näit. nitrofurantoiin, penitsilliin, sulfa,

tetratsükliin, tolfenaamhape, aspiriin, naprok-seen, kuld jne.)

– Aspergillus fumigatus-infektsioon (bronhopul-monaalne aspergilloos, tavaliselt astmaatikutel)

– Ussnugilised (troopikas)– Narkootikumiaurude inhalatsioon– Kõige sagedamini siiski ebaselge etioloogiaga

Sümptomid ja kliiniline leid– Sümptomid:

• 60%-l patsientidest on allergiline lööve, nohuvõi astma

• köha, torked rinnus, õhupuudus (astma)• palavik.

– Kliiniline leid:• kiuned ja vilinad ekspiiriumis (astma)• peenemullilised räginad inspiiriumis (küllalt

harva).

Diagnostika– Laboratoorsed uuringud:

• leukotsütoos, vere eosinofiilia (2/3-l juhtu-dest)

• SR kiirenemine, CRV tõus• BAL-vedelikus eosinofiilia.

– Kopsude röntgeniülesvõte:• difuusne varjustus 1/3-l haigetest• koldeline või hulgikoldeline varjustus, mis

võib vahetada asukohta (1/3-l).– Kopsufunktsioon:

• bronhiaalobstruktsioon (astma)• restriktsioon ja vähenenud difusioonikapatsi-

teet (ulatuslikud muutused)– Kiire raviefekt steroidhormoonide kasutamisel

Ravi– Kortikosteroidid mõne nädala pikkuse kuurina,

näiteks prednisoloon 30, 20, 15, 10 ja 5 mg/ööp. kogu nädala vältel

Prognoos– Vähemalt 1/3-l patsientidest esineb elu jooksul

ainult üks haigusepisood.

– 1/3-l haigetest on pärast ravi lõpetamist veel üksvõi mitu retsidiivi.

– Alla 1/3-l esineb korduvaid retsidiive, mistõttuon vajalik pidev steroidravi.

6.74 ASBESTIGA SEOTUDHAIGUSED

Matti S. Huuskonen

Eesmärgid– Esmane preventsioon: tolmuinhalatsiooni väl-

timine asbestiga seotud töödel (remondi- ja ehitustööd)

– Teisene preventsioon: asbestiga juba kokku-puutunud töötajate tervisliku seisundi jälgimine ja asbestiga seotud haiguste ärahoidmine

– Kolmandane preventsioon: asbestiga seotudhaiguste efektiivne ravi

– Asbestiga seotud haiguste (eriti pahaloomulistekasvajate) diagnostika edasiarendamine. Võima-likud kokkupuuted asbestitolmuga tuleb välja selgitada• kopsuvähi korral• mesotelioomi puhul (asbest on ainus teada-

olev etioloogiline tegur)• kui kopsude röntgenuuringul leitakse asbes-

toosi või pleurahaiguste tunnuseid.

Asbest– Asbestiks nimetatakse kiulise ehitusega silikaat-

mineraale. Asbestikiud on peenikesed ja oga-dega, erinedes selle poolest ehituslikult anor-gaanilistest sünteetilistest kiududest.

Kontakt– Asbesti kaevandamine lõpetati Soomes 1976.

aastal ja asbestist toodete valmistamine on vii-maste aastate jooksul peaaegu lõppenud.

– Asbestitolmuga puutuvad endiselt kokku remon-ditöölised (ehitised, laevad), eriti kui töökohad on inventeerimata ja ei järgita ohutuseeskirju.

– Asbestitolmuga kokkupuutumise oht varitseb kaautoremonditöökodades (tööd piduriketastega jms.).

Asbestist põhjustatud haigused– Varem asetleidnud asbestikontaktidest põhjus-

tatud asbestivähke saab kõige enam il1mnema 2010. aasta paiku, Soomes umbes 300 juhtu aastas.

– Praegusel ajal avastatakse Soomes iga aastaumbes 100 asbestivähki ja 50 mesotelioomi.

Kopsuvähk– Suitsetamine ja asbest üheskoos annavad väga

suure vähiriski.

6.74

198


– Asbestitolmu sissehingamise alguse ja vähitekke vahele jääb pikk ajavahemik (sageli üle 20 aasta).

– Lokalisatsioonilt ja histoloogiliselt ei erinetavalisest kopsuvähist, kuid algab tavaliselt nooremas eas kui suitsetamisest põhjustatud kopsuvähk.

Mesotelioom (pleura ja peritoneumi pahaloomuline kasvaja)– Mesotelioomi ainsaks tõestatud etioloogiliseks

teguriks on asbest ja looduses esinev erioniit-kiud.

– Iga mesotelioomijuhu korral on põhjust kahtlus-tada kutsehaigust.

Asbestoos (kopsu asbesttolmustus, kuulub pneumokoniooside hulka)– Kopsudesse kogunenud asbestitolm võib põh-

justada kopsuparenhüümi sidekoestumist.– Asbestoos kujuneb välja pika latentsusperioodi

(20–40 aastat) järel, praegusel ajal haigestunud isikud on asbestiga kontaktis olnud enamasti 1960-ndatel aastatel.

– Asbestoosi diagnoosi aluseks on kutseanamnees(kokkupuude asbestiga) ja kõige sagedamini kopsude röntgeniülesvõtted.

– Tekkiva difuusse kopsufibroosi äratundminekopsude röntgenuuringul nõuab röntgenoloogilt kogemusi. Kompuutertomograafia abil saab muutusi avastada varem kui röntgenuuringul, eriti siis, kui võimalik parenhüümimuutus jääb pleuramuutuste varju.

– Asbestoosidiagnoosi kinnitavad ka kliiniliseduuringud ning haiguspilti sobiv leid kopsude funktsiooniuuringutelt: obstruktsioon või gaasi-vahetuse halvenemine. Diferentsiaaldiagnostikas vajatakse vahel kopsubiopsiat.

Pleuramuutused– Pleuranaastud

• Pleuranaastud esinevad tavaliselt parietaalselpleural 5. ja 10. roide vahelisel alal postero-lateraalselt. Peale selle leidub neid diafragma keskosas ja mediastinaalsel pleural. Pleura-naastud on küllalt selgepiirilised kõrgene-vused kopsukelmel, mis aja jooksul kaltsifit-seeruvad.

• Kui pleuranaastud esinevad iseseisvalt ilmamuude asbestist põhjustatud haigusteta, siis nendega ei kaasne tavaliselt olulisi sümpto-meid. Mõnikord on koos pleuranaastudega tu-vastatud kerget obstruktiivset tüüpi hingamis-puudulikkust.

• Mõlemapoolne parietaalse pleura paksene-mine on kindel viide asbestikahjustusele. Sa-geli on paksenemine esialgu ühepoolne, kuid jälgimise käigus tekivad naastud ka teisele poole.

– Difuusne pleurafibroos

• Vistseraalne pleura fibroosi tagajärjel side-koestub, pakseneb ning liitub parietaalsega. Osadel juhtudel on selle põhjuseks eksuda-tiivne pleuriit. Haiguse algstaadiumis kaebusi ei ole, kuid hilisemas järgus meenutab hai-guspilt asbestoosi. Diferentsiaaldiagnostiliselt tuleb adipoossete patsientide puhul arvestada ka rasva kogunemise võimalusega pleura-õõnde.

• Lisaks asbestoosile võivad pleurafibroosi põh-justada ka sidekoehaigused ja ravimid.

– Plaatatelektaasid (ringatelektaasid)• Võivad esineda mis tahes kopsuosas. Fibroo-

tilise pleura all paiknev atelektaatiline kopsu-kude keerdub ja põhjustab varjustuse kopsu-pildis. Plaatatelektaasi struktuur on hästi näha lineaar- või kompuutertomograafial. Asbesti-ga seotud haiguste puhul annab parimat ra-dioloogilist informatsiooni nn. suure eristus-võimega (high resolution) kompuutertomo-graafia.

• Kui uuring ei too esile plaatatelektaasile ise-loomulikku struktuuri, tuleks protsessi healoo-mulisuse kinnitamiseks (või ümberlükkami-seks) teha punktsioonibiopsia.

– Eksudatiivne pleuriit• Asbestiga kokkupuutel võib eksudatiivne

pleuriit tekkida juba 10 aasta jooksul pärast esmast kokkupuudet. Mingeid spetsiifilisi tun-nuseid haigusel ei ole. Muutuste seos asbesti-kontaktiga jääb sageli ebaselgeks ning selgub alles hilisema jälgimisaja jooksul.

Asbestiga seotud haiguste diagnoosimine tervishoiu esmatasandil– Meditsiinivalitsuse* määrus (148/89) käsitleb

asbestiga seotud haiguste diagnoosimist ja ravi Soomes. Töötervise Instituudi** ja HYKS-i*** koostööna on valminud teatmik kopsuvähist ja mesotelioomist kutsehaigusena, kus antakse ülevaade sellest, kuidas tuleks vastavaid haigusi põdevate patsientide tööanamneesi uurida. Alati tuleb püüda selgitada asbesti osa kopsufibroosi ja pleuramuutuste võimaliku põhjustajana.

– Kui tööl asbestiga kokkupuudet omavatel patsi-entidel esineb asbestist tingitud haigusele iseloo-mulikke sümptomeid või tekib vastav kahtlus, tuleb edasised kliinilised uuringud teha kopsu-haiglas või kutsehaiguste kliinikus.

Meetmed kutsehaigusjuhtumite puhul Soomes– Asbestiga kokkupuudet omavate patsientide

* sm. Lääkintöhallitus ** sm. Työterveyslaitos*** sm. Helsingi Ülikooli Keskhaigla

199

mesotelioomi-, kopsuvähi-, pleura- ja paren-hüümifibroosi juhud selgitatakse välja ja neist tehakse vastavad teadaanded kindlustussüstee-mile.

– Sel põhjusel haigestunutele makstakse toetusikutsehaiguste süsteemist. Eriti kutsevähi juhtu-del võivad makstavad toetused haigestunutele ning surmajärgsed toetused omastele olla küllalt suured.

– Kui on põhjust arvata, et töökohal asbestigakokkupuutumisest tingitud haigus on põhjus-tanud patsiendi surma või soodustanud varase-mat surma, tuleb teha kohtumeditsiiniline lahang (seadus surmapõhjuse selgitamisest 459/73, paragrahv 7). Sama põhimõte kehtib ka juhul, kui meditsiinilisel lahangul tekib kahtlus, et surma põhjustas asbestiga seotud haigus. Kui kutsehaigus leiab kinnitust alles lahangul, tuleb kindlasti täita ka E-otsus.

Asbestiga kontaktis olnud haigete jälgimine– Patsiendi jälgimine peaks toimuma töötervis-

hoiule spetsialiseerunud arsti järelevalve all.– Mittetöötavaid asbestist märgatavalt mõjutatud

patsiente kontrollitakse tavalises korras ambula-toorselt.

Juhised– Meditsiinivalitsuse eluruumide seisukorda käsit-

lev eeskiri (1990) puudutab ainult tööpuhust kokkupuudet asbestitolmuga, sätestades, et õhus asbesti olla ei tohi.

– Kui eluruumi õhus on üle 5 mikromeetri suurusiasbestikiude enam kui 0,01 tk./cm3, peaks ter-visekomisjon määrama (tervishoiuseadusele tuginedes) abinõud asbesti õhust kõrvalda-miseks.

– Eluruumide ehitamisel ei tohi mingil juhul ka-sutada asbesti ega asbesti sisaldavaid materjale.

6.75 SILIKOOS

Matti S. Huuskonen

Kokkupuude– Pikaajaline, valdavalt üle 10-aastane kokku-

puude kristallilise ränidioksiidi tolmuga (kvarts, kristobaliit, tridümiit) võib põhjustada silikoosi.

– Ränitolmuga seotud tööd on näiteks• kaevandamis-, lõhkamis-, kivitöötlemis-, ehi-

tus- ja valutööd• klaas-, portselan-, email-, savi- ja kivitoodete

valmistamine• lubja-, tsemendi-, mördi-, tellise- ja betoo-

nitööd ning betoontoodete valmistamine• liivapritsi või lihvimismasinatega töötamine

• tulekindlate konstruktsioonide valmistamineja lammutamine.

Patogenees– Alla 5 mikromeetri suurused kristallid põhjus-

tavad alveoolides ja respiratoorsetes bronhioo-lides reaktsiooni, mis viib vähehaaval fibroo-sini.

Kliiniline pilt– Subjektiivsed kaebused võivad puududa, olgugi

et kopsude röntgeniülesvõttel ilmneb juba nodu-laarseid muutusi. Võib esineda kuiv ärritav köha ja õhupuudusetunne. Kaebuste ja röntgenileiu vahel puudub seos.

– Spirograafia võib haiguse algstaadiumis näidatavitaalkapatsiteedi langust. Haiguse edasi arene-des võib ilmneda obstruktiivset tüüpi leid ja mõningal määral halvenenud gaasivahetus. Isegi kaugelearenenud protsessi korral on gaasivahe-tuse häire vaid vähene.

– Silikoos tõstab vastuvõtlikkust kopsutuberkuloo-sile.

– Silikoos suurendab ka kopsuvähiriski.

Diagnoos– Pikaajaline kokkupuude kristallilise ränitolmuga– Iseloomulikud muutused kopsude röntgenipildil– Mõnikord kopsubiopsia– Kopsufunktsiooni uurimisest on abi haiguse

raskusastme määramisel.

Tervisliku seisundi jälgimine– Ränitolmule eksponeeritud töötajate tervist tuleb

kontrollida tööle asumisel ja edasi iga kolme aasta tagant.

6.80 VÕÕRKEHAHINGAMISTEEDES

Toimetus

Üldpõhimõtted– Esmaabipunktides töötav ja telefonivalves olev

personal peab tundma lihtsaid võõrkeha eemal-damise võtteid.

– Kui võõrkeha eemaldamine ebaõnnestub, peabalati proovima suult-suule või maskiga venti-leerimist, sest kõrgema rõhu all olev õhk võib võõrkehast mööda pääseda.

Võõrkeha eemaldaminePea alaspidi rippuda laskmine– Kui tekib kahtlus, et laps on aspireerinud võõr-

keha ja tal esineb ilmne hingamispuudulikkus, tuleb laps esmalt, pea alaspidi, jalgadest kinni

6.80

200


hoides rippuma panna, koputades talle samal ajal käega tugevalt seljale.

– Kui võõrkeha rippuda laskmisel ja koputamiselei eemaldu, proovitakse Heimlichi võtet.

Heimlichi võte– Võõrkeha eemaldamise esmane võte täiskas-

vanute ja teisene laste puhul, kui pea alaspidi rippuda laskmine ei ole tulemust andnud.

– Haigel haaratakse selja tagant kätega ümberkeha, asetades käed risti kõhule nabast kõrge-male. Äkilise tugeva liigutusega tõmmatakse käed enda poole üles, nii et rõhk kõhuõõnes tõuseb, diafragmakaared kerkivad ja suruvad õhku järsult kopsudest välja.

Larüngoskoopia või bronhoskoopia– Teha juhul, kui eelnimetatud võtetega võõrkeha

eemaldada ei õnnestu.

Hingamisteede avamine nõela abil– Kui ülemised hingamisteed on näiteks näotrau-

ma tõttu kinni ja intubatsioon ei õnnestu, võib kanüülida trahhea võimalikult jämeda Viggo®-nõelaga kilpkõhrest vahetult allpool. See on enam soovitatav ja lihtsamini teostatav võte kui hädatrahheostoomia.

1. (Kui saab kiiresti kätte), ühendatakse nõel süst-laga, milles on keedusoolalahus.

2. Nõel surutakse keskjoonel vertikaalselt trah-heani, kogu aeg aspireerides. Kui süstlasse hak-kab tulema mulle, on see märk sellest, et nõela-ots on trahheas.

3. Eemaldatakse mandrään ja ühendatakse kanüülhingamisaparaadi voolikuga, kasutades ühenda-miseks näiteks 10-ml süstalt.

4. Käega kinni hoides tagatakse kanüüli püsiminetrahheas (mitte lasta kanüülil niverduda!).

5. Vajadusel asetatakse trahheasse esimese kõrvaleteinegi kanüül, et kiirendada väljahingamist.

6.85 ÄRRITAVATEST GAASIDESTPÕHJUSTATUD ÄGEDAD KOPSUREAKTSIOONID

Pentti Tukiainen

Eesmärgid– Teatavatele ärritavatele gaasidele (näit. lämmas-

tikdioksiid, kloor) eksponeeritutel hoitakse kop-suturse tekkimine ära viivitamatu kortiko-steroidiinhalatsiooniga.

– Töökohtadel, kus puututakse kokku ärritavategaasidega, peaks esmaabikapp sisaldama ka inhaleeritavat kortikosteroidi.

Kokkupuude– Tulekahjud:

• paljude gaaside ja molekulaarsel kujul esine-vate ainete segud

• näit. õli- ja plasttoodete põlemisel vabanevadakroleiinid.

– Tööstus:• tööstusprotsesside käigus vabanevad gaasid• gaasilekked tööstusettevõtetes ja gaaside

transpordil.

Toimekohad ja sümptomid– Vees hästi lahustuvad gaasid (ammoniaak, sool-

hape, väävelhape, formaldehüüd, atsetüülalde-hüüd, äädikhape) imenduvad juba ülemiste hin-gamisteede limaskestadelt, põhjustades• tugevat köha• kipitust• kõripealise või kõri turset.

– Keskmisel määral vees lahustuvad gaasid(fluorvesinik, vääveldioksiid, kloor, kloordiok-siid, jood, broom, fluor) mõjustavad ka bronhe, põhjustades• köha• suurenenud süljeeritust• bronhiaalobstruktsiooni

– Vees halvasti lahustuvad gaasid (fosgeen,osoon, lämmastikdioksiid, metüülbromiid, akro-leiin, dimetüülsulfaat, tsinkkloriid) jõuavad al-veoolide tasemele ja võivad põhjustada mh. kopsuturset, mis võib tekkida kohe pärast gaasi sissehingamist või kuni ööpäev hiljem. Näiteks põhjustab lämmastikdioksiid kopsuturset tava-liselt 3–30 tundi pärast eksponeerimist. Ärrita-vatest gaasidest põhjustatud kopsuturse sümpto-miteks on• kuiv köha või veriröga• õhupuudusetunne, kiunuv hingamine• halb enesetunne, oksendamine• võimalik palavik, hüpotensiooninähud.

– Kõik ärritavad gaasid võivad põhjustada elu-ohtlikku alveoolikahjustust, kui ekspositsioon on tugev või kestab kaua.

RaviKopsuturse ärahoidmine– Alati on kindlam kopsuturset ärahoidvat kortiko-

steroidravi teha kui jätta see tegemata.– Kopsuturse profülaktika läbiviimine:

• esimene ööpäev: võimalikult kiiresti pärastkokkupuudet gaasiga (kõige parem 15 minuti jooksul) antakse 800 mikrogrammi budeso-niidi või 1000 mikrogrammi beklometasooni inhalatsioonina, vahekambrit kasutades; sama annust korratakse iga 4 tunni tagant

• järgmised 4 päeva: sama annus neli kordapäevas (ärkveloleku jooksul)

• pärast 5. päeva: kui kopsunähte pole, ravilõpetatakse; kui nähte esineb, jätkatakse ravi-mist kuni paranemiseni.

201

– Eriti tugev ekspositsioon gaasile nõuab suuriintravenoosseid kortikosteroidiannuseid. Tugeva ekspositiooni või juba väljakujunenud kopsu-turse korral on näidustatud intensiivravi statsio-naaris.

Bronhiaalobstruktsiooni ravi– Beetasümpatomimeetikum iga kolme tunni ta-

gant, näit.• salbutamool 0,4 mg• terbutaliin 0,5 mg• fenoterool 0,4 mg.

Kõri ja kõripealise turse ravi– Adrenaliiniinhalatsioon (Adrenalin Medihaler®):

• kõige rohkem kolm inhalatsiooni poole tunnijooksul

• vähemalt üheminutine vahe inhalatsioonidevahel.

Köha ravi– Näit. klobutinoolhüdrokloriid 20 mg (= 2 ml 10

mg/ml) lihasesse või veeni– Beetasümpatomimeetikum

6.90 UNEAPNOE JA TEISEDUNEPUHUSED HINGAMISHÄIRED

Pirkko E.Brander

Eesmärgid– Pöörata tähelepanu unepuhustele hingamishäire-

tele, sest need võivad olla une halva kvaliteedi ja päevase väsimuse põhjustajad.

– Tunda ära unepuhuse hingamispuudulikkusesümptomid krooniliste kopsuhaiguste ja hinga-mislihaste haiguste korral.

– Tunda ära öised astmasümptomid.

Uneapnoe sündroomMääratlus– Uneapnoe: üle 10 sekundi kestev hingamisseisak

une ajal– Hüpopnoe: üle 10 sekundi kestev oluline hinga-

mise vähenemine (hingamisliigutuste amplituudi >50%-line langus)

– Obstruktiivne uneapnoe (või hüpopnoe): apnoe/hüpopnoe põhjuseks on ülemiste hingamisteede ahenemine une ajal. Hingamisliigutused samal ajal jätkuvad.

– Tsentraalne uneapnoe (või hüpopnoe): apnoe/hüpopnoe põhjuseks on hingamise tsentraalse regulatsiooni häire. Hingamisliigutusi pole.

– Segatüüpi uneapnoe: kombinatsioon ülalloetle-tud apnoevormidest

– AI=apnoeindeks= apnoeepisoodide arv tunniseune vältel

– AHI=apnoe-/hüpopnoeindeks ehk RDI (ingl.

respiratory disturbance index): apnoede jahüpopnoede koguarv tunnis une ajal. AHI > 10 loetakse tavaliselt patoloogiliseks.

– ODI 4 = hapniku desaturatsiooni indeks (ingl.oxygen desaturation index): apnoe/hüpopnoe vältel vere hapnikusisaldus (SaO2) langeb ja hingamise taastumisel suureneb. Hapniku de-saturatsiooni indeks peegeldab teatud suurusega (näiteks üle 4%-ste) hapnikusisalduse languste arvu tunnis une ajal. Indeks saadakse oksü-meetriatulemuste registreerimisel.

– Uneapnoe sündroom: korduvad unepuhusedhingamisseisakud põhjustavad kliinilisi sümpto-meid või leidu.

– UARS = ülemiste hingamisteede resistentsus-sündroom (ingl. upper airway resistance synd-rome): inimene ärkab une ajal korduvalt hin-gamisteede suurenenud voolamistakistuse tõttu. Selle tagajärjeks on päevane väsimus ilma tõe-lise apnoe, hüpopnoe või norskamiseta.

Taust– Obstruktiivse uneapnoe sündroomi esineb um-

bes 4%-l tööealistest meestest ja 2%-l naistest. Enamik patsiente on keskealised ülekaalulised mehed.

– Norskamisel ja uneapnoel on tõenäoliselt seoshüpertooniatõve, südame- ja ajuvereringehai-guste ning liiklus- ja tööõnnetuste kõrgenenud riskiga. Ravimata uneapnoega näib kaasnevat suurem letaalsus, võrreldes aktiivselt ravitud apnoega.

– Naistel on uneapnoe enne menopausi haruldane.– Pickwicki sündroomi korral esineb korduvate

uneapnoede kõrval ka kroonilist hingamispuu-dulikkust.

– Puhtalt tsentraalset uneapnoe sündroomi esinebharva, tavaliselt seoses kesknärvisüsteemi hai-gustega.

Obstruktiivse uneapnoe sündroomi sümptomid– Igaöine valjuhäälne katkendlik norskamine– Hingamisseisakud une ajal– Tugev päevane väsimus, tungivad tukastussöös-

tud– Sagenenud öine urineerimisvajadus, öine hi-

gistamine, rahutu uni või unetus, impotentsus, ärrituvus, äkilisus, mälu ja kontsentratsiooni-võime langus

– Öised rütmihäired ja valuhood rinnus– Hommikune peavalu– Öine voodi märgamine (lapsed)

Kliiniline leid– Ülekaal (2/3-l patsientidest)– Kitsas neel; lõtv ja normaalsest allapoole laskuv

pehmesuulagi, suur, turses, keele peal ripnev uvula, mahukad kurgumandlid, kitsas nina, väike või tahapoole tõmbuv alalõug, suur keel, lastel suur neelumandel, lühike ja paks kukal

6.90

202


– Jalgadel tursed– Kõrgenenud vererõhk

Diferentsiaaldiagnoos– Teised päevast väsimust põhjustavad haigused

(36.76)

Uuringud– Esmased uuringud:

• anamnees, staatus, kaal, vererõhk,üldvereanalüüs, kilpnäärme funktsioon, rindkere röntgeniülesvõte, EKG.

– Järgnevad uuringud:• une registreerimine kogu öö jooksul;• kitsamad uneuuringud (tavaliselt registreeri-

takse üheaegselt õhuvool termistori abil, hin-gamisliigutused nn. unepadja abil ja SaO2

sisaldus oksümeetri abil, mõnikord registreeri-takse veel magamisasend asendianduri ja norskamisheli mikrofoni abil), mis viiakse enamasti läbi kopsuhaigustele spetsialiseeru-nud osakondades, harvemini neuroloogiaosa-kondades. Nendest uuringutest kliiniliselt olulise uneapnoe kindlakstegemiseks ja so-biva ravimeetodi valimiseks tavaliselt piisab;

• lai kogu öö polüsomnograafia hõlmab ka EEGregistreerimist uneperioodide vältel. See on vajalik diferentsiaaldiagnostiliselt raskeimatel juhtudel, eriti juhul, kui päevase väsimuse põhjuseks peetakse ülemiste hingamisteede resistentsussündroomi.

Konservatiivne ravi– Kaalu vähendamine kergendab ülekaaluliste

seisundit.– Selili magamist aitavad vältida näiteks pid•aama

seljaosale abaluude vahele kinnitatavad tennis-pallid või spetsiaalsed padjad (apnoe esineb mõnikord vaid selili magades).

– Tuleb vältida unerohtusid ja sedatiivse toimegaravimeid, samuti alkoholi tarvitamist enne ma-gamaminekut (apnoed sagenevad ja pikenevad).

– Ninakinnisust tuleb ravida.– Foonhaiguste ravi on vajalik.

Mehaanilised abivahendid– Ninalaiendajate kasutamine öösel leevendab

mõnedel patsientidel norskamishelisid, kuid ei mõjuta apnoesid.

– Alalõua ja keele asendit mõjutavad vahendidvähendavad osadel patsientidel apnoed mär-kimisväärselt. Soomes on nende kasutamine veel harv.

– Transnasaalne CPAP-ravi (6.96) on efektiivneja praegu olulisim ravimeetod obstruktiivse uneapnoe korral.• Ravi läbiviimise eest vastutavad kohalikud

kopsuhaiguste kliinikud.

Kirurgiline ravi– Neelu avardavad operatsioonid:

• UPPP = uvulopalatofarüngoplastika kõrva-

nina-kurguhaiguste kliinikutes (erivormiks LUPP = laseruvulopalatoplastika)- aitab norskamise vastu, kuid apnoe vastu

aitab vaid pooltel juhtudel- ei sobi raske uneapnoe raviks ega ülekaa-

luliste patsientide raviks- NB! Kui operatsiooni soovitakse vaid sot-

siaalselt ebamugavusi tekitava norskamise raviks, tuleb uneapnoediagnoos eelnevalt kogu öö kestva uneuuringuga välistada.

• tonsillektoomia/ adenotoomia- eriti lastel.

– Nina avardavad operatsioonid:• septoplastika, polüüpide eemaldamine kõrva-

nina-kurguhaiguste kliinikutes.– Lõualuukirurgilised menetlused:

• haiglate näo- ja lõualuukirurgia osakonnas võistomatoloogiakliinikus

• juhtudel, kui ülemiste hingamisteede kitsus onseotud näokolju luulise anatoomia iseära-sustega

• operatsioonimeetodi valimiseks – tsefalomeet-riline röntgenoloogiline uuring ja ninaneelu dünaamiline fiiberendoskoopia.

– Trahheostoomia• on vajalik vaid juhtudel, kus uneapnoe on

eluohtlik ja transnasaalne CPAP-ravi ei õnnes-tu.

Muud unepuhused hingamishäiredTaust– Unepuhused füsioloogilised muutused hinga-

mise regulatsioonis ja mehaanikas koos juba ärkvelolekul ilmneva hingamispuudulikkusega võivad viia hingamise olulisele pärssimisele ja unepuhusele hüpokseemiale.

– Hüpokseemilistel patsientidel süveneb hü-pokseemia eriti nn. REM-une ajal.

Rindkeret jäigastavad haigused (rindkere-deformiteedid) ning hingamislihaste haigused– Hingamine nõrgeneb öösel tugevalt.– Öine hingamispuudulikkus eelneb kroonilisele

ventilatsioonipuudulikkusele.– Öise ventilatsioonipuudulikkuse sümptomid:

• halb uni, hommikune peavalu, päevane unisus,korduvad ägeda hingamispuudulikkuse jasüdame dekompensatsiooni perioodid.

– Uuringud:• üldvereanalüüs, rindkere röntgeniülesvõte,

EKG, a-astrup (aB-pO2 vähenenud ja aB-pCO2 suurenenud, eriti hommikul), kopsu-funktsiooni uuringud (tavaliselt raskekujuline restriktsioon)

• öise ventilatsioonipuudulikkuse kahtlusekorral saata patsient uuringutele kopsuhaigus-te, neuroloogia- või lasteneuroloogia kliini-kusse, kus on võimalus väljahingatava õhu CO2-sisalduse öiseks registreerimiseks.

203

– Raviks on öise ventilatsiooni toetamine nina-näomaski või mõnikord ka trahheostoomia abil (kodune ventilaatorravi).

Krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (COPD)– Hüpokseemia süveneb une ajal tugevasti.– Tavaliselt ei esine olulist, ravi vajavat unepuhust

hüpokseemiat nendel patsientidel, kelle päeva-sed hapnikuväärtused on normis.

– Uuringud:• üldvereanalüüs, EKG, rindkere röntgeniüles-

võte, kopsufunktsiooni uuringud, a-astrup• une registreerimine on näidustatud, kui COPD-

patsiendil esineb päevaste veregaasianalüü-side põhjal väljaselgitamata pulmokardiaalne haigus või sekundaarne polütsüteemia või kahtlustatakse samaaegset uneapnoed.

– Kopsuhaigust ravitakse optimaalselt ja öisthüpokseemiat ravitakse samamoodi kui pidevat hüpokseemiat (vere hapnikuga rikastamine).

Öine astma– Astmahaiged magavad halvasti, ärkavad öö

jooksul korduvalt.– Põhjuseks on enamasti bronhide öine kitsene-

mine ja sellega seotud sümptomid (köha, õhu-puudusetunne).

– Öine astma viitab tavaliselt astma dekompensat-sioonile.

– Uuringud:• jälgitakse maksimaalseid väljahingamiskiirusi

– näidud on hommikupoole ööd kõige hal-vemad.

– Raviks on astma põhiravi (põletikuvastase medi-kamentoosse ravi) tugevdamine (inhaleeritavad kortikosteroidid, mõnikord ka suukaudne hor-moonikuur). Mõnikord tarvitatakse regulaarselt kestvatoimelisi bronhe laiendavaid ravimeid (salmeterool, formoterool, teofülliin).

6.93 LENNUREISID JA HAIGUS

Pekka J.Oksanen

Taust– Nüüdisaegse reisilennuki salongis vaheldub

õhurõhk (olenevalt lennukõrgusest ja lennuki-tüübist) merepinna taseme rõhust kuni 2100 meetri kõrgusele vastava rõhuni. Hapnikku on kabiini õhus alati 21%, kuid sissehingatava õhu rõhu langedes väheneb ka alveolaarse hapniku osarõhk. Tervel inimesel on maapinnal viibides arteriaalse vere hapniku osarõhk (aB-pO2) um-bes 13 kPa ja 2100 meetri kõrgusel veel umbes 8 kPa. Hüpoksiasümptomid ilmnevad alles 3000 meetrist kõrgemal, kui aB-pO2 langeb alla 7 kPa. Vastavad hemoglobiini hapnikuga küllasta-tuse protsendid on 98, 92 ja 87.

– Lennukisalongi õhku hoitakse tsirkulatsioonis,nii et õhk vahetub 6–12 korda tunnis. Salongi õhk on väga kuiv (suhteline niiskus lennu ajal alla 10–20%).

– Rõhuvahetused põhjustavad organismi suletudõõntes rõhusümptomeid, kui õõnesisest rõhku ei saada ümbritseva rõhuga võrdseks. Kõige sage-damini on tegemist infektsioonist või allergiast põhjustatud keskkõrva- või ninakõrvalkoobaste sümptomitega.

Absoluutsed vastunäidustused lennukiga reisimisele– Värske südame- või ajuinfarkt (viimase 2–4 nä-

dala jooksul)– Kompenseerimata südamepuudulikkus– Rahuoleku stenokardia– Õhkrind– Raske aneemia (Hb < 75 g/l)– Värsked operatsioonijärgsed seisundid (õhku-

sisaldavad õõned, iileus vms.)– Ohtlikud nakkushaigused (difteeria, värske

kopsutuberkuloos, katk, siberi katk, koolera)

Muud haigused ja seisundid, millele tuleb tähelepanu pöörata– Väheste sümptomitega angina pectoris:

• kui patsient suudab käia tasast maad mööda100 meetrit või treppi mööda üles minna, võib ta ka lennata.

– Vähenenud gaasivahetus kopsudes:• kui aB-pO2 on maapinnal < 9 kPa, ei talu pat-

sient ilma lisahapnikuta lendamist üle 1 tunni.– Psühhoos:

• nõuab asjaga kursis olevat saatjat ja lennu-firma eelnevat informeerimist.

– Diabeet:• pikkade lendude ajal ajastatakse söömine ja

ravimite manustamine täpselt samuti kuipäritolumaal, alles sihtkohta jõudes võibsöögi- ja ravimite manustamise aegu muuta (23.20).

– Traumapatsiendid:• kipsis jäse ei mahu alati ära lennuki istmesse;

lennuki tõusu ja laskumise ajal tuleb istuda, seljatugi ülestõstetud asendis ja turvavöö kinni, jäse ei tohi olla vahekäigus.

– Opereeritud otoskleroosiga patsient:• rõhumuutused võivad põhjustada peapööri-

tust.– Laste nahalööbega nakkushaigused:

• vastunäidustust ei ole, kuid nakkusoht onolemas.

– Rasedus:• rase naine võib minna rahvusvahelisele lennu-

le kuni 36. rasedusnädala lõpuni;• Soomes võib sisemaistele või Skandinaavia

6.93

204


lendudele minna 38. rasedusnädala lõpuni eel-dusel, et rasedus on kulgenud tüsistusteta.

– Sünnituse järel• ei tehta takistusi ei emale ega ka vastsündi-

nule.

MEDIF-ankeet– Kõik lennufirmad kasutavad standardiseeritud

MEDIF (Medical Information) – ankeeti, mille täitmist lennufirma võib nõuda enne lennuloa andmist haigele inimesele. Ankeete saab kõigist Finnairi kontoritest, samuti Finnairi tervise-punktist*.

– MEDIF-ankeeti nõutakse kõigilt raamiga trans-porditavatelt haigetelt, samuti nendel juhtudel, kui kardetakse, et haige ei saa üksi hakkama lendamise või sellega seotud formaalsustega.

Lennukite esmaabivahendid– Hapnik– MediBox

• Vahendid:- haavaside- marli- kiirside- alkoholiga lapid

• Ravimid:- Disperin®

- Panadol®

- Nezeril®

- PeeHoo®

- Imodium®

– Esmaabikomplekt (ingl. First-aid kit)• Vahendid:

- marli- esmaabiside- põletushaava side- haavateip- kiirside- haaknõelad- käärid- Leucostrip- lahased- kolmnurkne lina- soojendustekk- esmaabikäsiraamat- juhised abi kutsumiseks

– Erakorralise meditsiinilise abi komplekt (ingl.Emergency Medical Kit) • Vahendid:

- vererõhumõõtja- stetoskoop- staasitoru- süstlad (1 ml, 2 ml, 5 ml)- süstlanõelad- neelutoru

- alkoholiga lapid- põiekateeter- kindad- elustamismask- nimekiri komplekti sisust koos näidustuste

loeteluga- steriilsed õmblusnõelad- kindad ühekordseks kasutamiseks

• Ravimid:- inj. Solu-Cortef ® 125 mg/ml- inj. Buscopan® 20 mg/ml- inj. Adrenalin® 1 mg/ml- inj. Temgesic® 0,3 mg/ml- inj. Furesis® 10 mg/ml- inj. Phenergan® 25 mg/ml- inj. Diapam® 5 mg/ml- inj. Metopram® 5 mg/ml- inj. Atropin® 1 mg/ml- inj. Digoxin® 0,25 mg/ml- inj. Methergin® 0,2 mg/ml- inj. Ventoline® 0,5 mg/ml- inj. Glucos® 30%- tabl. Postafen® 25 mg- inhal. Ventoline® 0,1 mg/dos- aerosol. Dinit® 1,25 mg/dos

6.95 HAPNIKRAVI KODUS

Aarne Lahdensuo

Üldpõhimõtted– Koduse hapnikraviga saab vältida kopsuarteri

rõhu pidevat tõusu kaugelearenenud kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse korral ja pikendada sellega haige eluiga.

– Kaebused (õhupuudusetunne) hapnikraviga olu-liselt ei vähene.

– Kodune hapnikravi on näidustatud ainult neilepatsientidele, kellel esineb püsiv hüpokseemia ehk arteriaalse vere hapniku osarõhu langus.

– Ravi määramine peab toimuma pärast põhja-likku kaalumist.

– Kodust hapnikravi alustades tuleb kindlustadaasjatundlik järelevalve selle üle. Ravi puudu-tavad otsused ja ravi läbiviimine peaks jääma kohaliku kopsukliiniku teha.

Näidustused– Krooniline kaugelearenenud kopsuhaigus, tava-

liselt COPD (krooniline obstruktiivne kopsu-haigus).

– Arteriaalse vere hapniku osarõhk on vähemalt 3-nädalaste vaheaegadega tehtud analüüsides ilma hapnikuinhalatsioonita alla 7,3 kPa (55 mmHg).

– Hapniku osarõhk võib olla ka 7,3–7,9 kPa (55–59 mmHg), kui on tugevalt väljendunud mõni alljärgnev tunnus* Finnair Oy:n terveysasema (faks (09) 818 4824).

205

• cor pulmonale• hematokrit üle 55%• oksümeetriliselt tõestatud eriti madalad öised

hapniku osarõhud, ilma et esineks öist une-apnoe sündroomi

– kesknärvisüsteemi sümptomid, mis hapnikravigaselgelt vähenevad.

– Tingimusteta eeldus koduse hapnikravi alusta-miseks on mittesuitsetamine.

Ravi läbiviimine– Koduse hapnikravi jaoks kasutatakse tavaliselt

elektriga töötavat hapnikukontsentraatorit, mille abil eemaldatakse õhust lämmastik ja muude-takse sissehingatav õhk üle 90%-liseks hapniku-seguks. Kohtades, kus puudub elekter, võib kasutada ka vedelhapnikuballooni.

– Kaasaskantavat vedelhapnikuballooni vajabväike osa haigetest, eelkõige inimesed, kes veel töötavad või kel on muudel põhjustel suurem liikumisvajadus.

– Hapnikravi eeldab haige poolt head valmidust ja nõusolekut pikaajaliseks koostööks raviasutusega.

– Tähtis osa kodusel hapnikravil olevate patsien-tide jälgimises on füsiaatri regulaarsetel külas-tustel.

6.96 UNEAPNOE TRANSNA-SAALNE CPAP-RAVI

Toimetus

Üldpõhimõtted– Nina kaudu tehtav CPAP-ravi (CPAP= conti-

nuous positive airway pressure) on obstruktiivse uneapnoe (6.90) korral kasutatav ravimeetod, millega saab tõenäoliselt vähendada päevast väsimust.

– Ninakaudse CPAP-raviga tekitatakse ninaneelusninamaski abil väike ülerõhk, mis takistab une-aegse kollapsi teket ülemistes hingamisteedes.

– Ravi läbiviimise eest vastutavad tavaliselt ko-halikud kopsuhaiglad või kopsuhaiguste osa-konnad.

Ravi näidustused– Obstruktiivne uneapnoe sündroom (teatud juh-

tudel ka tsentraalne uneapnoe) peab olema kind-lalt diagnoositud.

– Näidustuste määramisel tuleb arvesse võttauneapnoest põhjustatud kaebuste tugevust ja päevasest väsimusest tingitud riske, samuti kaas-nevaid haigusi või funktsioonihäireid (näit. hü-pertooniatõbi, ajuinfarktirisk, öised südame rüt-mihäired).• Obstruktiivse uneapnoe seos päevase väsimu-

sega ja ilmselt ka liiklusõnnetustega on leidnud üsna kindlat tõestust.

• Uneapnoe osast teiste haiguste kujunemisel,samuti tema kõrgemat letaalsust põhjustavast mõjust on vähe andmeid.

– Patsiente, kelle apnoeindeks on alla 10 (6.90),ravitakse transnasaalse CPAP-raviga harva.

– Ravi nõuab haigelt head koostööd; näit. alko-hoolikud ei suuda transnasaalset CPAP-ravi kasutada.

Ravi läbiviimine– Ravi alustatakse haiglas, kus määratakse kind-

laks sobiv rõhk (tavaliselt 5–10 cm veesam-mast), mille juures apnoehood kaovad. Ravi eesmärgiks on ilma apnoeta REM-uni.

– Ravi kulgu jälgitakse kord aastas toimuval kont-rolluuringul.

– Ninakaudse CPAP-ravi aparaadid kuuluvad üldistfüüsilist vormi tõstvate abivahendite hulka.

6.97 KESTVATOIMELISEDINHALAATORID JA HÜPER-BAARSE HINGAMISRAVI SEADMED

Toimetus

Põhimõtted– Kestvatoimelisi inhalaatoreid ja hüperbaarse

hingamisravi seadmeid kasutatakse mõnedel juhtudel inhaleeritavate ravimite koduseks ma-nustamiseks.

– Tänapäeval on hästi kättesaadavad, tavaliseleannusaerosoolile alternatiivsed inhalatsiooni-moodused (inhaleeritavad pulbrid jms.) vähen-danud vajadust kestvatoimeliste inhalaatorite ja hüperbaarse hingamisravi seadmete kasutamise järele kodustes tingimustes.

Kestvatoimelised inhalaatorid– Kestvatoimelised inhalaatorid on enamasti

pihustipõhimõttel funktsioneerivad kapillaar-inhalaatorid, mis töötavad pidevalt (näit. Spira Modul 1) või mida saab käsitsi reguleerida (näit. Spira Modul 3). Seadmeid kasutatakse kodus tavaliselt elektriga töötava kompressori külge ühendatuna.

– Näidustused:• soov kasutada bronhodilateerivaid ravimeid

tavalisest suuremates annustes• patsiendil esinevad tugevad ärritusnähud

tavalise annusinhalaatori või inhaleeritavate pulbrite kasutamisel

• raviga kaasnevast õhuteede niisutamisestpaistab olevat kasu.

6.97

206


Perioodilise hüperbaarse hingamisravi (IPPB) seadmed– Kõige lihtsamad kodus kasutatavad hüperbaarse

hingamisravi seadmed käivituvad sissehinga-mise alguses ja töötavad kogu sissehingamis-faasi jooksul.

– Seadmetest olgu mainitud näit. Spira Modul 5ning firmade Bennet ja Bird tooted.

– Perioodilise hüperbaarse hingamisravi näidus-tused ravimite annustamisel kodus:• väike hingamisamplituud ja seepärast kõrge

hingamissagedus• suur hingamistöö, hingamise abilihaste tugev

kasutamine• alveolaarne hüpoventilatsioon (pidevalt või

korduvalt suurenev süsinikdioksiidisisaldus)

• rohke sitke lima eritus, tavalisest köhimisestlima eemaldamiseks ei piisa.

– Perioodilise hüperbaarse hingamisravi vastunäi-dustused:• kalduvus hüperventilatsioonile• veriköha• kaugelearenenud bulloosne emfüseem• ebastabiilne vereringe.

– Tuleb meeles pidada, et perioodilist hüperbaarsethingamisravi rakendades segatakse küllalt tugevalt vahele hingamise füsioloogiasse, nii võib ravi tagajärjel näit. venoosne naas halveneda.

– Kestvatoimeliste inhalaatorite ja hüperbaarsehingamisravi seadmete vajaduse üle otsustamine tuleks jätta kohaliku kopsuhaiguste kliiniku hooleks.

Documents

6. HINGAMISELUNDITE HAIGUSED - meis.ee · 6.60 Õhkrind ... † vähenenud (aga FEV% on normaalne). ... † madal aB-pCO2, kuid normaalne või kõrge aB-pO2. – Hüperventilatsioonitest: