Upload
silfy-welly
View
293
Download
7
Embed Size (px)
Citation preview
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
1/52
Ketoasidosis Diabetik
Tim Modul
UKK Endokrinologi-IDAI
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
2/52
Pendahuluan Frekuensi bervariasi luas
Di Eropa, Australia, danAmerika Utara 15-70%
Risiko KAD pada DM Tipe 1(terdiagnosis):
1-10/ 100 pasien/ tahun KAD: penyebab tersering
kematian yang berhubungandengan diabetes anak 70% pada anak DM < 10
tahun Angka kematian KAD 0,15-
0,3%
Kematian terbesar (60-90%)disebabkan edema serebral
Dapat dicegah!
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
3/52
Definisi KAD
3
Suatu keadaan darurat akibat kurangnya insulin absolutmaupun relatif disertai peningkatan hormon-hormoncounter-regulatory (katekolamin, glukagon, kortisol dan
growth hormone) Defisiensi absolut:
DM tipe 1 yang tidak terdiagnosis
Tidak taat / benar dalam menggunakan insulin
Defisiensi relatif Konsentrasi hormon counter-regulatory meningkat
Misalnya: stres pada kondisi seperti sepsis, trauma, ataupenyakit gastrointestinal dengan diare dan muntah
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
4/52
Patofisiologi
Thelans Critical Care Nursing:Diagnosis and Management. 5th ed.
Lemak GlukosaElektrolit
Air
Protein
Ketonuria
Natrium
Mual
Muntah
Glukagon
Glukoneogenesis
Lipolisis
Asam Lemak bebas
Ketogenesis
Ketonemia
Defisiensi Insulin
Uptake glukosa
Hiperglikemia
Glukosuria
Poliuris
Hiperosmolalitas
Diuresis osmotik
Poliuria
Imbalans elektrolit
Na. Kalium, Fosfat,
Bikarbonat
Glukagon
Glukoneogenesis
Katabolisme protein
Sintesis protein
Asam amino
BUN
Nitrogen urin
Balans Nitrogen
negatif
pH serum
Asidosis
Kussmaul
Ekskresi aseton
Dehidrasi
Hiperosmolalitas
Hemokonsentrasi
Hipotensi
Perfusi Renal
Perfusi jaringan
Hipoksia jaringan
Asam laktat
Asidosis Metabolik
Asidosis Metabolik, Syok, Koma, Kematian
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
5/52
Pelatihan DM dan KAD
KlinisKAD
Dehidrasi
Napas cepat dalamMual, Muntah, nyeriperut akut abdomen
Penurunan kesadaran
progressifLekositosis, shift to theleft
Peningkatan amilase non
spesifikDemam (hanya bila adainfeksi)
T
idakkhas
Menyerupaipenyakit lain: Gastroenteritis
Akut abdomen
Keracunan Gangguan SSP
Sindrom uremik
dll
!! Pikirkan KAD
Khas: 3P, bau aseton
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
6/52
Kriteria diagnosis KAD
Kategori pHHCO3
(mEq/L)
Ringan
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
7/52
Tatalaksana awal KAD
Penilaian KegawatanEvaluasi klinis:
Konfimasi
diagnosis dan
penyebab
Cari bukti adanya infeksi
KAD berulang: insulin tidak diberikan,
tatalaksana saat sakit, kesalahan
pompa insulin
Timbang BB: gunakan untuk
perhitungan
Tentukan derajatdehidrasi
klinis
Tentukan tingkat
kesadaran
GCS
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
8/52
Perkiraan derajat dehidrasi
8
Ringan:
Turgormenurun,mukosamulut
kering,takikardia,takipnea.
Sedang:
Kelopakmata
cekung,ubun-ubun
cekung,
turgormenurun
lebih berat.
Berat:
Renjatan,nadi tak
teraba atausangat
lemah,hipotensi,oliguria.
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
9/52
Tindakan suportif awalBebaskan
jalan napas NGT
IV line
Oksigen Kegagalan sirkulasi/ syok
Antibiotik bila demam;setelah pengambilan
kultur
Kateter urin: Tidak sadar/ sakit
berat
Bayi/anak kecil
Monitor jantung: EKGkontinyu
Hiper/ hipokalemia
Puasa
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
10/52
Pemeriksaan laboratorium awal
Gula Darah Elektrolit
BUN, kreatinin
pH, pCO2, HCO3 vena(bila pasien kritis arteri)
HbA1C, DPL
Beta OH butirat/ ketondarah
Dengan indikasi:
Ca, P, Mg
Kultur
Pemeriksaandarah
keton
Kultur (bilaperlu)
Urinalisis Bilapemeriksaan Klama
Ro thorax
EKG,Radiologi
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
11/52
Ruang perawatan
Di unit dengan fasilitas:
Staf perawat terlatih untuk pemantauan dan tatalaksana
Petunjuk tertulis tatalaksana KAD pada anak
Laboratorium yang dapat memeriksa sering dan cepat Spesialis anak/ konsultan yang terlatih penanganan KAD
ICU:
KAD berat (gejala lama, gangguan sirkulasi, penurunankesadaran)
Risiko tinggi edema serebri
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
12/52
Tatalaksana
Tujuan:
Koreksi dehidrasiKoreksi asidosis danmenghilangkan ketosis
GD kembali ke kadarhampir normal
Cegah komplikasi terapi
Mengidentifikasi dan
menatalaksana pencetusKAD
D
engan:
Cairan
Insulin
KaliumBikarbonat?
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
13/52
Cairan
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
14/52
Pemberian cairan
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
15/52
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
16/52
Tabel 1. Cara penghitungan kebutuhan cairan
1. Tentukan derajat dehidrasi .... % (A)
2. Tentukan defisit cairan A x Berat Badan (kg) x 1000 = B ml
3. Tentukan kebutuhan rumatan untuk
48 jam (tabel 2)
C ml
4. Tentukan kebutuhan total dalam 48
jam
(B+C) ml
5. Tentukan dalam tetesan per jam (B+C)/48 = . ml/jam
16
Court J. The Management of Diabetes Mellitus in Brook CGD ed.
Clinical paediatric Endocrinology. 3rd ed. Oxford, Blackwell Science: 1995, p. 655
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
17/52
Tabel 2. Kebutuhan cairan rumatan
Berat Badan Kebutuhan Cairan per Hari
310 kg 100 mL/kg
1020 kg 1000 mL + 50 ml/kg setiap kg BB di atas 10
kg
20 kg 1500 mL + 20 ml/kg setiap kg BB di atas 20
kg
17
Court J. The Management of Diabetes Mellitus in Brook CGD ed.
Clinical paediatric Endocrinology. 3rd ed. Oxford, Blackwell Science: 1995, p. 655
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
18/52
Cairan Rehidrasi
0.9% N/S + 7.45 % KCl.
Selalu digunakan untuk memulai rehidrasi.
5% D/S + 7.45% KCl.
Terkadang dibutuhkan konsentrasi dekstrosalebih dari 5%.
The Two bag system.
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
19/52
Two bag system
Kecepatan infus total (mL/jam)
A B
NaClKCl
D10%
NaClKCl
Contoh:Kecepatan infus total = 200 mL/jam
Jenis cairan Kec infus A Kec. Infus Bakhir (%) mL/jam mL/jam
D0 200 0D5 100 100
D7.5 50 150D10 0 200
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
20/52
Insulin
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
21/52
Mulai infus insulin 1-2jam setelahpemberian cairan
Dosis: 0,05 - 0,1 IU/kg/ jam
Larutkan 10 IU insulin regular (0,1 ml)dalam 100 ml normal saline
0, 1 IU= 1 ml
Kecepatan = BB kg/ jam
Insulin regular/ rapid Insulin bolus iv tidakdiperlukan
TerapiInsulin
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
22/52
Bila menggunakan syringe pump
Cara membuat larutan insulin dalam spuit 50 ml, danpemberian dengan dosis 0,1 IU/ kg/ jam, anak 12 kg,
konsentrasi 1 IU = 1 mL:
Jumlah
Insulin regular 50 IU = 0,5 mL
NaCl + Insulin 50 mL
Konsentrasi 1 IU = 1 mL
Kecepatan pemberian 0,1 x BB (kg) ml/ jam
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
23/52
Terapi insulin
23
Laju kecepatan insulin dan pemberian dekstrosa diatursehingga kadar gula darah berkisar antara 90 - 180 mg/dL.
Jika perlu koreksi Natrium diberikan.
Gula darah mencapai 250 mg/dL, infus diganti dengan
D5% in S atau D5% in S
Target kecepatan penurunan gula darah:
75 - 100 mg/dL/jam.
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
24/52
Kalium
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
25/52
KaliumDengan terapi insulin:
Kalium akan masuk ke intrasel ((1meq/L/ 0.1 unit pH)
Beri kalium, walau tinggi:
Hipokalemia = Hipokalemia
BERAT K bersamaan dengan
pemberian cairan resusitasiawal sebelum pemberian insulinatau
Setelah resusitasi cairan danbersamaan dengan pemberianinsulin.
Hiperkalemia,
Tunda pemberian K sampai adaproduksi urin.
Hiperkalemia
Hipokalemia
Monitor Kalium dan EKG
Disritmia jantung kematian mendadak!
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
26/52
Kalium
Konsentrasi awal sebaiknyatidak melebihi 40 mmol/ L,
Bila bersamaan dengan resusitasicairan awal: 20 mmol/ L.
Selanjutnya tergantung kadar Kselama pemantauan.
Pegangan praktis:
KCl 7,46 % 1 mmol = 1 ml
Kalium
plasma
(mmol/L)
KCL koreksi
Mmol/Kg/jam)
< 3 0,53-4 0,4
4-5 0,3
5-6 0,2
>6 0
Laju pemberian maksimum: 0,5 mmol/ kg/ jam
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
27/52
Sodium
Pseudohiponatremia: kadar Na terukur rendah karenadilusi
Koreksi bila [Na+] serum 160 mmol/l
Rehidrasi selama 4872 jam
Hati-hati bila natrium tidak naik, dengan GD membaik
Overload cairan risiko edema serebral
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
28/52
Penggantian Natrium
28
Perkiraan corrected Na dapat diperhitungkan denganrumus:
1,6 (glukosa - 100)
Corrected Na = Na +
100(glukosa dalam mg/dL)
Na: 1 mmol/L = 1 mEq/dL.
Jadi tambahkan 1,6 mmol/L atau 1,6 mEq/dL Na untuksetiap 100 mg/dL glukosa diatas 100 mg/dL.
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
29/52
BikarbonatAsidosis berat dapat
teratasi denganpemberian cairan dan
insulin
Insulin menghentikanproduksi keton danmemungkinkan ketonuntuk dimetabolisme bikarbonat
Hipovolemia diatasiperbaikan perfusi jaringan
dan fungsi ginjal ekskresiasam organik
Penelitian: tidak adakeuntungan klinis
pemberian bikarbonat
Berakibat memperburukkeadaan, karenamenyebabkan:
Hipokalemia
Meningkatkan osmolalilitas
Menghambat pembersihan keton
Asidosis SSP edema serebri
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
30/52
Pemberian bikarbonat
Indikasi :
Asidosisberat (pHarteri < 6,9)
Hiperkalemiaberat
Dosis:
1-2 mmol/ kgselama 1 jam
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
31/52
Pemantauan klinis dan laboratorium
Pemantauan FrekuensiTanda vital Tiap jam
Neurologis: GCS; Tanda edema
serebral
Tiap jam
Jumlah insulin yang diberikan
Balans cairan Tiap jam
GD kapiler Tiap jam
Lab: elektrolit, GD, BUN,
kalsium, Mg, P, Hematokrit,AGD
Tiap 2 jam di 12 jam
pertama
Keton urin atau darah (bila
memungkinkan)
Tiap 2 jam
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
32/52
Flowsheet KADTANGGAL : JAM :
Berat Badan (Harian)
Kesadaran*
Temperatur
Nadi
Pernapasan/Kedalaman**
Tekanan Darah
Glukosa Darah (mg/dl)
Keton Darah
Keton Urin
ELEKTROLIT
Na+ darah (mEq/L)
K+ darah (mEq/L)
Cl- darah (mEq/L)
HCO3- darah (mEq/L)
BUN (mg/dl)Osmolalitas efektif
2 [Na terukur (mEq/L)]+
glukosa(mg/dl)/18
Anion Gap
ANALISIS GAS DARAH
pH Vena(V)-Arterial(A)
pO2pCO2SatO2INSULIN
Unit 1 Jam Terakhir
JalurINTAKE CAIRAN/METABOLIT
NaCl 0,45% (ml) 1 Jam Terakhir
NaCl 0,9% (ml) 1 Jam Terakhir
Dextrose 5% (ml) 1 Jam Terakhir
KCl (mEq) 1 Jam Terakhir
PO4 (mMOL) 1 Jam Terakhir
Lain-lain
OUTPUT
Urin (ml)
Lain-lain
* CM-COMPOS MENTIS D-DELIRIUM S-STUPOR K-KOMA**Dlm-DALAM Dkl-DANGKAL N-NORMAL
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
33/52
Edema otak
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
34/52
Edema Otak
34
akut dan tidak dapat diprediksi.
Terjadi dalam 24 jam pertama pengobatan.
Herniasi karena edema otak merupakankomplikasi terapi pada DKA
Usia lebih muda (
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
35/52
35
Hipokapnia BUN yang meningkat
Asidosis berat
Pemberian bikarbonat sebagai koreksiasidosis
Kegagalan peningkatan natrium sewaktuditerapi
Pemberian cairan yang masif dalam 4 jampertama
Pemberian insulin pada awal terapi cairan
Faktor risiko edema otak
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
36/52
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
37/52
37
Waspadaedemaotak
Nyeri kepala danlaju jantung/ nadi
menurun
Perubahan statusneurologis
(gelisah, irritable,pusing)
Tanda neurologis
spesifik, mis. Palsin. Cranialis
Peningkatan TD
Penurunan
saturasi O2
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
38/52
Fase Pemulihan
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
39/52
Fase Pemulihan
39
Belajar minum/makan setelah sebelumnya "Nil by Mouth"
Peralihan dari insulin drip ke insulin short actingsubkutan
Boleh coba minum bila keadaan stabil secara metabolik,
yaitu:
Cairan rendah kalori (air putih) dapat diberikan untuk
dicoba apakah penderita sudah dapat diberi per oral
Gula darah < 250 mg/ dL
pH > 7,3
HCO3 > 15 mmol/L
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
40/52
Kapan Insulin IV Drip diganti subkutan
40
Pemberian insulin IV drip dapat dihentikan bila
kesadaran penderita baik
secara metabolik keadaan stabil
penderita sudah dapat makan sedikitnya satu kali.
Saat terbaik saat sebelum makan.
Berikan insulin sc 30 menit sebelum makan dimulai. Insulin IV drip sampai 60-90 menit setelah insulin scdiberikan
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
41/52
Regimen Short ActingInsulin
41
Kebutuhan total perhari biasanya 1 Unit/ kgBB/ hari,
Sebelum
makan pagi
Sebelum
makan siang
Sebelum
makan
malam
Tengah
malam
2/7 bagian 2/7 bagian 2/7 bagian 1/7 bagian
Tanda klinis
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
42/52
Medan, 16 Jan 2008
Riwayat penyakit
Poliuria
Polidipsi
BB turun
Nyeri perutLemah
Muntah
Gelisah/ bingung
Tanda klinis
Status hidrasi
Napas dalam (Kussmaul)
Bau keton
Letargi/ gelisah + muntah
Laboratorium
Keton di urin
GD meningkat
Asidemia
AGD, urea, elektrolit
Yang lain berdasarkan indikasi
KAD
SyokPenurunan kesadaran/
koma
Dehidrasi > 5%Asidosis (hiperventilasi)
Muntah
Dehidrasi minimal
Bisa minum oral
Resusitasi
Airway+NG tube
Breathing (O2)
Circulation (0,9% saline 10-20 ml/kg
dalam 1-2 jam, kalau perlu ulang.
tapi tidak lebih 30 ml/kg.
Terapi iv
Hitung cairanKoreksi dalam 48 jam
Saline 0,9%
EKG (gel. T abnormal)
Tambahkan KCl 40 mmol/L
Terapi
Mulai dengan insulin sc
Teruskan hidrasi oral
Tidak ada
perbaikan
Insulin drip 0,1 IU/kg/jam
P
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
43/52
Pemantauan
GD/ jam
Cairan masuk dan keluar/ jam
Status neurologis/ jam
Elektrolit/ 2 jamEKG
GD 17 mmol/L (300 mg/dL)
Atau
GD turun > 5 mmol/L/jam(100 mg/dL)
Asidosis
tidak membaikPerburukan neurologis
TANDA BAHAYA!!
Perbaikan
Klinis baik,
Cairan oral bisa toleransi
Transisi ke insulin sc
Mulai insulin sc
Insulin iv stop setelah interval tertentu
Singkirkan hipoglikemia
Cerebral edema?
Tatalaksana
Mannitol 0,5-1 g/kg
Restriksi cairan (1/3)
ICU
Terapi iv
Saline 0,45% + 5% glukosa
P t
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
44/52
Pemantauan
GD/ jam
Cairan masuk dan keluar/ jam
Status neurologis/ jam
Elektrolit/ 2 jamEKGAsidosis
tidak membaik
Evaluasi kembali
Penghitungan cairan iv
Cara pemberian dan dosis insulin
Kebutuhan akan resusitasi yang lain
Pikirkan sepsis
Pemberian Natrium bikarbonat dapat dipertimbangkan bila:
kadar pH < 6,9 dan hiperkalemia berat.
Pemberian bikarbonat
terbukti tidak memberi manfaat klinis pada KADDapat menyebabkan asidosis SSP paradoksikal
Koreksi cepatnya dapat menyebabkan hipokalemia
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
45/52
Pencegahan berulangnya KAD
PenyebabInsulin tidak
diberikan
Gangguan makan, inginkurus
Situasi lingkungan yangtidak mendukung
Depressi, perlu bantuan
Kegagalan pompa
insulinInfeksi Ce
gahde
ngan:
Edukasi , evaluasipsikososial, supervisiorang dewasa untukpemakaian insulin
Orangtua dan pasiendiajarkan caramengenali danmengatasi KAD awal
Akses 24 jam/telpon untukkeadaan darurat
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
46/52
Contoh kasus KAD
46
Nani, 4 tahun, BB = 15 kg
Renjatan, dehidrasi berat.
1. BB = 15 kg
2. Atasi renjatan = NaCl 0,9% 300 ml selama 1 jam
3. Menentukan derajat dehidrasi = 9 %
4. Menentukan defisit cairan = 9 % x 15 kg x 1000 = 1350 ml
5. Kebutuhan cairan rumatan selama 48 jam;
Kebutuhan rumatan per hari :
BB 10-20 : 1.000 ml + 50 ml/kg BB setiap kenaikan BB
1250 ml x 2 = 2500 ml.
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
47/52
47
6. Total cairan yang akan diberikan selama 48 jam :
1350 ml + 2500 ml = 3850 ml
7. Menentukan tetesan perjam :
3850 : 48 jam = 80 ml/jam
Cairan NaCl 0,9%
Tambahkan 10 meq KCL dalam setiap 500 ml NaCl 0,9%
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
48/52
48
8. Pemberian insulin reguler drip = 0,1 U/kgBB/jam
Buat konsentrasi insulin 0,1 U/ 1ml
10 U insulin (0,1 ml) dalam 100 ml NaCl 0,9%
Kecepatan insulin 1 ml/kgBB/Jam
BB = 15 kgKecepatan insulin = 15 ml/jam
= 15 tetes/menit mikro
= 4 tetes/menit makro
9. Total pemberian cairan per jam untuk NaCl 0,9% + KCl 10
meq/500 ml
80 ml15 ml = 65 ml/jam.
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
49/52
49
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
50/52
Patofisiologi
Penilaian segeraTanda klinis Laboratorium
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
51/52
Riwayat klinisPoliuri
Polidipsi
BB turun
Nyeri perutLelah
Muntah
Bingung
Tanda klinisNilai Hidrasi
Napas cepat dalam (Kussmaul)
Bau keton
Letargi/ mengantuk + muntah
Keton urin
Gula darah tinggi
Asidemia
Analisis gas darah, ureum, elektrolit
Pemeriksaan lain: sesuai indikasi
Diagnosis
Ketoasidosis Diabetikum
Syok
Penurunan kesadaran/ koma Dehidrasi > 5%Tidak syokAsidosis (hiperventilasi)
muntah
Dehidrasi minimal
Masih bisa cairan oral
Resusitasi
Airway + NG tubeBreathing (Oksigen)
10-20 mL/kg dalam 1-2 jam
Dan ulang bila perlu,
tapi tidak melebihi 30 mL/kg
Terapi IVHitung kebutuhan cairan
Koreksi dalam 48 jamSaline 0,9%
EKG: gelombang T abnormal
Tambahkan KCl 40 mmol/L cairan
Terapi
Mulai insulin sc
Teruskan hidrasi oral
Insulin drip iv kontinyu
0,1 IU/kg/ jam
Observasi
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
52/52
GD tiap jam
Cairan input dan output per jam
Status neurologis/ jam
Elektrolit/ 2 jam
EKG untuk perubahan gelombang T
Asidosis tidak membaik GD 17 mmol/LAtau
Penurunan GD > 5 mmol/L/ jam
Perburukan neurologis
Tanda bahaya:Nyeri kepala, LDJ melemah,
Iritabel,
Penurunan kesadaran,
Inkontinensia,
Tanda neurologis khususEvaluasi ulangPenghitungan cairan iv
Cara pemberian insulin dan dosis
Perlu tambahan resusitasi
Pertimbangkan sepsis
Terapi ivGanti dengan saline 0,45% + glukosa 5%
Sesuaikan natrium dalam cairan
agar dapat meningkatkan natrium serum
Perbaikan
Klinis baik, bisa minum
Singkirkan hipoglikemia
Edema serebral?
Peralihan ke insulin scMulai insulin sc, kemudian stop insulin iv
setelah interval waktu tertentu
TatalaksanaBeri mannitol 0,5-1 g/kg
Restriksi cairan iv samapi 1/3
Hubungi staf senior
Pertimbangkan radiologi kepala
hanya setelah pasien stabil