6．嚥下・栄養

推奨

104

❶栄養不良は生命予後に影響するため，病初期から栄養管理を行う（グレード B）．❷定期的な栄養評価を行い，体重減少を最小限に抑える（グレード C1）．❸進行期にはエネルギー消費は減少していくため，投与エネルギー過多に注意する（グ

レード C1）．

■ 背景・目的ALSの代謝は病期により病態が異なる．日常生活動作（activities of daily living：ADL）の保た

れている病初期には著明な代謝亢進がみられ，進行期にはエネルギー消費は徐々に減少していく．栄養障害は代謝異常に加え，運動量の低下・摂食嚥下障害・呼吸障害・不安やうつ症状などの多因子が関連する．

■ 解説・エビデンス栄養障害や body mass index（BMI）の減少が予後規定因子として重要である 1〜3）（エビデンス

レベルⅣb）．

1）病態①エネルギー代謝ADLの保たれている病初期から，著明な体重減少など代謝亢進がみられ 4）（エビデンスレベル

Ⅳb），定期的な栄養評価が必要である．BMIや体重の減少速度が速い場合や，病前に比して10％以上の体重減少がある場合は生命予後が短縮するため 1〜3），早期より積極的な栄養管理を行う必要がある．また，進行期にはエネルギー消費は徐々に減少していくため 1, 2），投与エネルギーが過多にならないように注意する（摂食嚥下対策，経腸栄養については CQ 6–2〜6–4 参照）．

②耐糖能異常骨格筋が減少すると，インスリンの分泌が促進され，エネルギー代謝の亢進と体重減少が起

こる 5）（エビデンスレベルⅤ）．一方，人工呼吸器装着後には，時に高浸透圧性高血糖状態がみられるので定期的評価が必要である．

③胃瘻造設時胃瘻を造設する場合は，呼吸不全や全身状態が悪化する前に行うことが推奨される 6）（詳細は

CQ 6–5 参照）．

代謝・栄養障害にはどう対処すればよいか

Clinical Question 6-1 6．嚥下・栄養

6．嚥下・栄養

105

６

嚥下・栄養

2）経過観察におけるポイント①栄養状態（体重を含む），摂食嚥下障害，呼吸障害は相互に関連するので，来院ごとにこれ

らをチェックする（初期は 3ヵ月ごと）．②チーム医療が有用であり 6），栄養状態や摂食嚥下状態について，病初期より，栄養サポート

チーム（NST）など多職種による医療チームで対処する．

■ 文献1） Dupuis L, Pradat PF, Ludolph AC, et al. Energy metabolism in amyotrophic lateral sclerosis. Lancet Neu-

rol. 2011; 10: 75–82.2） Marin B, Desport JC, Kajeu P, et al. Alteration of nutritional status at diagnosis is a prognostic factor for

survival of amyotrophic lateral sclerosis patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011; 82: 628–634.3） Shimizu T, Nagaoka U, Nakayama Y, et al. Reduction rate of body mass index predicts prognosis for sur-

vival in amyotrophic lateral sclerosis: a multicenter study in Japan. Amyotroph Lateral Scler. 2012; 13:363–366.

4） Bouteloup C, Desport JC, Clavelou P, et al. Hypermetabolism in ALS patients: an early and persistent phe-nomenon. J Neurol. 2009: 256: 1236–1242.

5） Pradat PF, Bruneteau G, Gordon PH, et al. Impaired glucose tolerance in patients with amyotrophic lateralsclerosis. Amyotroph Lateral Scler. 2010; 11: 166–171.

6） Andersen PM, Abrahams S, Borasio GD, et al; EFNS Task Force on Diagnosis and Management of Amy-otrophic Lateral Sclerosis. EFNS guidelines on the clinical management of amyotrophic lateral sclerosis(MALS): revised report of an EFNS task force. Eur J Neurol. 2012; 19: 360–375.

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ほかに Cochrane Library，医中誌，JMEDPlusも検索した．文献 1〜3）はハンドサーチにより付け加えた

推奨

106

❶初期から摂食嚥下機能を評価し，介入・対処（リハビリテーション）を行う（グレードC1）．

❷進行期は，経腸栄養などによる栄養管理を行い，誤嚥対策として誤嚥防止術などを考慮する（グレード C1）．

■ 背景・目的摂食嚥下障害は ALSの経過中ほぼ必発であり，その発見と対策は重要である．急速に障害が

進行するなかで，食に対する患者の思いを受け止め，医師・歯科医師・看護師・管理栄養士・リハビリスタッフ・介護福祉士など多職種によるチームアプローチが有用である 1）．

■ 解説・エビデンス外来診療において，①むせ・窒息，②水分補給，③誤嚥，④体重，⑤食形態変更の管理を実

行できれば，経口摂取期間が有意に延長するという報告がある 1）（エビデンスレベルⅤ）．

1）摂食嚥下障害の特徴口輪筋，咀嚼筋，舌筋，咽頭筋などの嚥下関連筋の運動障害のみならず，頸部・体幹や上肢

の筋力低下や呼吸筋障害，うつ症状や認知障害も摂食嚥下機能に影響する．口腔期障害先行と咽頭期障害先行の場合があり，むせのない誤嚥もある 2）（エビデンスレベルⅤ）．呼吸不全と摂食嚥下障害は併行して進行する 2）．

2）ALSFRS–R swallowing part（以下 FRSsw）（巻末資料参照）の各重症度における対策（リハビリテーション）1, 3, 4）

①普通の食生活（FRSsw 4）：自覚がなくとも障害がある場合や摂食嚥下障害を受容できない場合もある．摂食嚥下機能や栄養状態の定期的評価により早期発見に努める．

②摂食嚥下障害の症候または自覚（FRSsw 3）：残存機能を生かすリハビリテーションや代償的テクニックなどの指導を行う．体位調整や上肢装具，食具の工夫で摂食量が増加することもある 1）．定期的に摂食嚥下機能・栄養状態・呼吸機能の評価と介入を行う．③食形態変更が必要（FRSsw 2）：摂食嚥下機能に見合った嚥下調整食を指導する．この時期に

は食に対する思いが強く，食事時間が延長して疲労感が増してくることがある．摂食嚥下機能の悪化や体重減少が進めば，呼吸機能が悪化する前に補助栄養について説明する 4）．④摂食嚥下障害が強く，補助栄養が必要（FRSsw 1）：CQ 6–4，6–5 参照．

摂食嚥下障害にはどう対処すればよいか

Clinical Question 6-2 6．嚥下・栄養

6．嚥下・栄養

107

６

嚥下・栄養

⑤経口摂取不能（FRSsw 0）：CQ 6–3 参照．

3）誤嚥対策①誤嚥防止術（声門閉鎖術，気管喉頭分離術，気管食道吻合術，喉頭摘出術）重度の誤嚥がある場合や誤嚥があっても経口摂取を強く希望する場合には，耳鼻咽喉科医と

連携して誤嚥防止術を考慮する．誤嚥防止術は誤嚥性肺炎のリスクを減らし，喀痰吸引回数の減少，夜間の良眠など QOLの向上に有効であり，患者と介助者の満足度が高い 5）（エビデンスレベルⅣb）．一方で，重症期の患者では術後経口摂取が可能になるとは限らない．②気管切開気管切開は，誤嚥などによる痰の増加に対し，吸引を容易にするため行われる．参考：専門的な摂食嚥下対策についての相談は，日本摂食嚥下リハビリテーション学会や日

本嚥下医学会など，摂食嚥下関連の学会に問い合わせるとよい．

■ 文献1） Palovcak M, Mancinelli JM, Elman LB, et al. Diagnostic and therapeutic methods in the management of

dysphagia in the ALS population: issues in efficacy for the out-patient setting. NeuroRehabilitation. 2007;22: 417–423.

2） 野﨑園子，国富厚宏，斉藤利雄，ほか．筋萎縮性側索硬化症患者の摂食・摂食嚥下障害摂食嚥下造影と呼吸機能の経時的変化の検討．臨床神経学. 2003; 43: 77–83.

3） Kuhnlein P, Gdynia HJ, Sperfeld AD, et al. Diagnosis and treatment of bulbar symptomsinamyotrophiclat-erasclerosis. Nat Clin Pract Neurol. 2008; 4: 366–374.

4） Miller RG, Jackson CE, Kasarskis EJ, et al. Practice parameter update: the care of the patient with amy-otrophic lateral sclerosis: drug, nutritional, and respiratory therapies (an evidence-based review): reportofthe Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2009; 73: 1218–1226.

5） 箕田修治．【ALS-研究と診療の進歩】ALSの嚥下障害対策—喉頭気管分離術/気管食道吻合術の有用性と適応基準—．神経研究の進歩. 2007; 59: 1149–1154.

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ほかに医中誌，JMEDPlusも検索した．文献 6）はハンドサーチにより付け加えた．

推奨

108

❶経口摂取を中止または楽しみ程度とし，経腸栄養などを主栄養とする（グレード C1）．

■ 背景・目的球症状が進行すると，舌の運動障害や萎縮により口腔内移送が困難となるとともに，咽頭筋

の筋力低下や呼吸との協調不全などにより，咽頭から食道への移送困難や誤嚥のリスクが高まる．経口摂取のみでは体重や body mass index（BMI）の減少がみられる場合，食事による疲労感や

食事時間の延長がある場合，また誤嚥のリスクが高い場合は経口摂取を中止，または楽しみ程度とし，経腸栄養・経静脈栄養を主栄養とする．誤嚥が重症である場合には，味わうだけ，または噛むだけでのみ込まない（吸引する）など食

の楽しみに配慮する．口腔・咽頭のケアは，誤嚥性肺炎予防とともに味覚の維持にも重要である．

■ 解説・エビデンス経腸栄養には，胃瘻・経鼻経管栄養・間欠的経口経管栄養など，経腸栄養が困難な場合には

経静脈栄養として高カロリー輸液などがあり，時期や病状によって選択する 1）．これらは栄養管理に有用であるが，生命予後に寄与するかどうかの明確なエビデンスはない 2, 3）（エビデンスレベルⅣb）．

1）胃瘻一般的に用いられている方法である．口腔・咽頭内にチューブがなく，口腔咽頭のケアがし

やすいが，造設は侵襲的であり，造設時や管理期に合併症のリスクがある（CQ 6–5 参照）．

2）経鼻経管栄養手技は広く普及しているが，長期使用では，口腔・咽頭の衛生について十分なケアが必要で

ある．ケアが不十分な場合は肺炎を起こしやすい．

3）間欠的経口経管栄養栄養剤注入時に経口的にチューブを口から挿入し，終了後抜去する方法で，胃瘻の安全な造

設時期を過ぎた場合や造設を選択しなかった場合に，呼吸機能・呼吸管理方法によらず，幅広い時期での導入が可能である 4）（エビデンスレベルⅤ）．嘔吐反射が強い場合や認知障害がある

経口摂取が困難になったときにはどう対処すればよいか

Clinical Question 6-3 6．嚥下・栄養

6．嚥下・栄養

109

６

嚥下・栄養

場合は導入が困難である．

4）高カロリー輸液腸管機能の低下時でも十分な栄養投与が可能である．しかし，体内で最大の免疫組織である

腸管を使用しないために生体防御に不利であり，感染対策を厳重にする必要がある．最近は完全皮下埋め込み式カテーテルが一般的である．投与エネルギーや栄養成分，水分を正確・確実に投与することができるが，カテーテル感染，血栓形成などの合併症がある．

5）臨床における注意点経口摂取困難であっても，食の楽しみを支える努力が必要である．胃瘻などの経管栄養は患者・家族にとって大きな決断で，拒否することもある．経口摂取は

可能な限り併用できることを説明し，医療的サポートを行う．

■ 文献1） Radunovic A, Mitsumoto H, Leigh PN. Clinical care of patients with amyotrophic lateral sclerosis. Lancet

Neurol. 2007; 6: 913–925.2） Andersen PM, Abrahams S, Borasio GD, et al; EFNS Task Force on Diagnosis and Management of Amy-

otrophic Lateral Sclerosis. EFNS guidelines on the clinical management of amyotrophic lateral sclerosis(MALS): revised report of an EFNS task force. Eur J Neurol. 2012; 19: 360–375.

3） Kuhnlein P, Gdynia HJ, Sperfeld AD, et al. Diagnosis and treatment of bulbar symptoms in amyotrophiclateral sclerosis. Nat Clin Pract Neurol. 2008; 4: 366–374.

4） 野﨑園子，斉藤利雄，松村　剛，ほか．筋萎縮性側索硬化症患者に対する間欠的経口経管栄養法．神経内科. 2004; 60: 543–548.

■ 検索式・参考にした二次資料PubMed（検索 2012 年 10 月 12 日）("Amyotrophic Lateral Sclerosis"[MH] OR "Amyotrophic Lateral Sclerosis"[TIAB]) AND (Eating[MH] OR "Ener-gy Intake"[MH] OR "Enteral Nutrition"[MH] OR "Deglutition Disorders/therapy"[MH] OR ingestion[TIAB] OR"nutrient intake"[TIAB]) AND (Humans[MH] AND (eng[LA] OR jpn[LA]) AND 2000: 2012[DP])検索結果　73 件

医中誌（検索 2012 年 2 月 14 日）筋萎縮性側索硬化症/TH and (栄養補給法/TH or 栄養摂取/AL or 経口/AL or 摂食/TH or 摂食/AL) and and(DT=2000: 2012 and PT=会議録除く and CK=ヒト)検索結果　142 件

ほかに JMEDPlusも検索した．文献 2），4）はハンドサーチにより付け加えた

推奨

110

❶必要エネルギー量についての明確なエビデンスはない．病期により必要な栄養が異なるため，定期的な栄養評価を行いながら，経腸栄養剤の選択と調整をする（グレード C1）．

■ 背景・目的ALSでは必要エネルギーが一般的なHarris–Benedictの式で正確に算出できないため，間接

熱量計による測定が行われるが，一般的には普及していない．病期によって必要エネルギーが異なり，また，経腸栄養剤の種類によって充足されるミネラル・ビタミンが異なる．在宅での経腸栄養の管理には，病院と在宅医，訪問看護師，医療スタッフとの連携が重要で

ある．経腸栄養剤には薬品栄養剤と食品栄養剤があり，家族の食事をミキサー状にして用いることもある．

■ 解説・エビデンス経腸栄養による栄養管理は体重減少を抑えるが，生命予後や QOLの改善効果についての明確

なエビデンスはない 1）．

1）カロリーこれまでの報告から，気管切開下人工呼吸器装着患者に対する必要カロリーのおよその目安

は 900kcalである 2）（エビデンスレベルⅣb）．経口摂取から経腸栄養への移行時期には，努力呼吸や疲労が減少して消費エネルギーが減る

ため，投与過多となる場合がある 3）．これは脂質異常症，糖尿病，胆石症の誘因となるため 4）（エビデンスレベルⅤ），定期的なカロリー管理と栄養評価を行う．

2）電解質・微量元素・ビタミン必要なエネルギーが投与されていても，経腸栄養剤によってはミネラルやビタミンが不足す

る場合がある．このため長期の経腸栄養では，定期的な栄養評価による栄養剤の調整が必要である．通常の経腸栄養剤では，塩化ナトリウム含有量が多いと蛋白質が反応して凝固するため，塩化ナトリウムは 1日必要量よりも少なくなっている．このため，経腸栄養剤の長期間投与では，低ナトリウム血症に注意が必要である．その他，銅，亜鉛，セレンなどのミネラル，カルニチンなどのビタミン様物質の不足に注意が必要である 5）（エビデンスレベルⅣb）．薬品栄養剤のなかには必要とする上記の成分が検出感度以下のものもあり，長期に投与する場合は，微量元素

経腸栄養による栄養管理はどのようにしたらよいか

Clinical Question 6-4 6．嚥下・栄養

6．嚥下・栄養

111

６

嚥下・栄養

などを補充するサプリメントを用いる必要がある．

3）胃食道逆流対策食後にリクライニング位をしばらく保つことや半固形化様の栄養剤が有用である．

■ 文献1） Miller RG, Jackson CE, Kasarskis EJ, et al. Practice parameter update: the care of the patient with amy-

otrophic lateral sclerosis: drug, nutritional, and respiratory therapies (an evidence-based review): report ofthe Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2009; 73: 1218–1226.

2） Ichihara N, Kamada Y, Fujii S, et al. Energy requirement assessed by doubly labeled water method inpatients with advanced amyotrophic lateral sclerosis managed by tracheotomy positive pressure ventila-tion. Amyotroph Lateral Scler. 2012; 6: 544–549.

3） Magnuson B, Peppard A, Auer Flomenhoft D. Hypocaloric considerations in patients with potentiallyhypometabolic disease States. Nutr Clin Pract. 2011; 26: 253–260.

4） Shimizu T, Honda M, Ohashi T, et al. Hyperosmolar hyperglycemic state in advanced amyotrophic lateralsclerosis. Amyotroph Lateral Scler. 2011; 12: 379–381.

5） 市原典子，藤井正吾，畑中良夫，ほか．筋萎縮性側索硬化症における微量元素強化流動食（E–6）使用時の体内微量元素量と細胞性免疫の変化に関する検討．医療. 2003; 57: 461–467.

■ 検索式・参考にした二次資料PubMed（検索 2012 年 11 月 18 日）(("Amyotrophic Lateral Sclerosis"[MH] OR "Amyotrophic Lateral Sclerosis"[TIAB]) AND ("Enteral Nutrition"[MH] OR "Energy Intake"[MH] OR "Gastric Fistula"[MH] OR "nutrient intake"[TIAB] OR "gastric fistula"[TIAB]OR ingestion[TIAB] OR "tube feeding"[TIAB] OR gavage [TIAB])) AND (Humans[MH] AND (eng[LA] ORjpn[LA]) AND 2000: 2012[DP])検索結果　59 件

ほかに医中誌，JMEDPlusも検索した．文献 3），5）はハンドサーチにより付け加えた．

推奨

112

❶胃瘻造設時のリスクは，％FVC がそれぞれ 50％以上では低リスク，30〜50％では中リスク，30％以下では高リスクとされており，造設にあたっては，患者・家族に利点とリスクを十分に説明する（グレード C1）．

❷胃瘻の合併症は造設時とその後 1 ヵ月間に起こりやすいので，注意が必要である（グレード C1）．

■ 背景・目的胃瘻造設の時期についてエビデンスに基づく明確な基準はない．胃瘻造設の時期としては，

食形態や食事時間の調整を行っても栄養管理や水分管理が困難になる前，体重が病前に比して10％以上減少する前，食事による患者・介護者の疲労が強くなる前が推奨されている 1）．

■ 解説・エビデンス1）胃瘻による経腸栄養の効果体重増加や維持，栄養改善効果［body mass index（BMI）や体重の増加，皮脂高の増加］がある

が 1）（エビデンスレベルⅣb），QOLについてのエビデンスはない．

2）胃瘻造設の時期胃瘻を選択する場合は，早めに造設することが推奨される．安全に造設するためには，％FVC

が 50％以上（SNIPが 40mmHg以上）の時期を選ぶのが望ましい 2）（エビデンスレベルⅣb）．症例によっては，食道瘻，空腸瘻，腸瘻などを選択する場合もある．最近では経鼻内視鏡も用いられる．

3）呼吸不全進行例での造設造設時の呼吸器合併症を回避するために，NPPVやMAC（mechanically assisted coughing）

を併用する手法が有用との報告がある 3, 4）（エビデンスレベルⅣb）．TPPVを開始したあとでも，呼吸状態が安定してからは，胃瘻造設を行うことができる．

4）合併症胃瘻の合併症は造設時とその後の 1ヵ月間に起こりやすい 2）．

胃瘻造設・管理はどのようにしたらよいか

Clinical Question 6-5 6．嚥下・栄養

6．嚥下・栄養

113

６

嚥下・栄養

①造設時の合併症鎮静薬の影響などで，％FVC＜50％，SNP＜40％では呼吸不全悪化のリスクがある．その他，

胃瘻管の誤挿入や閉塞，気腹，腹膜炎などがある．誤嚥，呼吸停止，腹膜炎の合併の可能性もあり，その場合には死亡の原因となることもある．②管理期の合併症腹膜炎，胃腸瘻，壁側壊死，バンパー埋没症候群，嘔吐，下痢，便秘，胃瘻周囲の感染など

がある．造設期に肝穿刺・腸穿刺があってもバンパーなどでふさがれてしまうことで気づかれず，初回の交換時に重篤な合併症を引き起こすことがある．

5）患者・家族への説明以下の点について，十分説明を行う．①造設の利点とリスク，②胃瘻造設後も経口摂取可能な場合がある，③造設時期が遅くなる

と造設時の合併症リスクが高くなる 5）．

6）臨床に用いる際の注意点患者が胃瘻造設を拒否した場合は，できるだけ経口摂取できるようサポートするとともに，

脱水予防や栄養管理のために，ほかの栄養法を提案する．

■ 文献1） Bedlack RS. Amyotrophic lateral sclerosis: current practice and future treatments. Curr Opin Neurol. 2010;

23: 524–529.2） Miller RG, Jackson CE, Kasarskis EJ, et al. Practice parameter update: the care of the patient with amy-

otrophic lateral sclerosis: drug, nutritional, and respiratory therapies (an evidence-based review): report ofthe Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2009; 73: 1218–1226.

3） Sancho J, Servera E, Chiner E, et al. Noninvasive respiratory muscle aids during PEG placement in ALSpatients with severe ventilatory impairment. J Neurol Sci. 2010; 297: 55–59.

4） Bach JR, Gonzalez M, Sharma A, et al. Open gastrostomy for noninvasive ventilation users with neuro-muscular disease. Am J Phys Med Rehabil. 2010; 89: 1–6.

5） Radunovic A, Mitsumoto H, Leigh PN. Clinical care of patients with amyotrophic lateral sclerosis. LancetNeurol. 2007; 6: 913–925.

■ 検索式・参考にした二次資料PubMed（検索 2012 年 2 月 7日）(("Amyotrophic Lateral Sclerosis"[MH] OR "Amyotrophic Lateral Sclerosis"[TIAB]) AND (Gastrostomy[MH] ORgastrostomy[TIAB] OR "Gastric Fistula"[MH] OR "gastric fistula"[TIAB])) AND (Humans[MH] AND (eng[LA]OR jpn[LA]) AND 2000: 2012[DP])検索結果　87 件

ほかに医中誌，JMEDPlusも検索した．

回答

114

�家族には，経管栄養法を導入した医療機関において，リスク管理を含めた十分な指導を行う．

�介護職は法律に従って研修を行ったのちにケアを行うことができる．�いずれも知識と手技の定期的な確認が必要である．

■ 背景・目的「社会福祉士及び介護福祉士法施行規則の一部を改正する省令」（施行日：平成 24 年 4月 1日）

により，介護福祉士や一定の教育を受けた介護職員などによる医療的ケアが可能となった 1）．

■ 解説・エビデンス家族には，経管栄養法を導入した医療機関において手技とリスク管理の指導を行う．介護職

は，以下の省令に従って研修を行ったのちにケアを行うことができる．家族，介護職ともに定期的に知識と手技を確認することが必要である．

「社会福祉士及び介護福祉士法施行規則の一部を改正する省令」（抜粋）介護サービスの基盤強化のための介護保険法などの一部を改正する法律により，介護福

祉士や一定の教育を受けた介護職員等による喀痰吸引等（喀痰吸引と経管栄養を示す：本項では以後，経管栄養とのみ記載する）の実施を可能とすることに伴い，経管栄養などの業務を行う事業者や介護職員等に対し研修を行う者について，以下の内容について都道府県の登録基準等を定めている．この省令により，経管栄養の業務を行う事業者や介護職員等は，その登録をしたのちに経管栄養法を行うことが望ましい．

1）経管栄養等の内容2）経管栄養等の業務を行う事業者の登録基準

（1）医療関係者との連携に関する基準（2）安全適正に関する基準

3）研修機関の登録基準4）経管栄養等を安全・適正に実施するための基準

新規の介護職については上記の省令に従うが，すでに ALSについて経験のある介護職については，「ALS患者の在宅療養の支援について」（平成 15 年 7月 17 日発出）の通知により，以下の条件で実施できる．すなわち，研修機関の研修を改めて受講しなくても，適切に行うための知

家族または介護職に対する経管栄養法の指導はどのようにしたらよいか

Clinical Question 6-6 6．嚥下・栄養

6．嚥下・栄養

115

６

嚥下・栄養

識・技能を修得している旨の証明書類を提出し，都道府県知事の認定証の交付を受ければ，医師の指示書のもとにケアを実施することができる（CQ 10–3 参照）．

■ 文献1） 厚生労働省ホームページ．喀痰吸引等制度について　

http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/seikatsuhogo/tannokyuuin/index.html（2013.8.11 閲覧）

■ 検索式・参考にした二次資料PubMed（検索 2012 年 2 月 7日）(("Amyotrophic Lateral Sclerosis"[Mesh] OR "Amyotrophic Lateral Sclerosis"[TIAB]) AND ("Enteral Nutri-tion"[Mesh] OR "enteral nutrition"[TIAB] OR gavage[TIAB] OR "tube feeding"[TIAB])) AND ("Professional-Patient Relations"[Mesh] OR caregiver[TIAB] OR "Family Relations"[Mesh] OR family[TIAB] OR guidance[TIAB] OR direction[TIAB] OR instruction[TIAB] OR guide[TIAB] OR risk[Mesh] OR risk[TIAB]) AND (eng[LA] OR jpn[LA]) AND 2000: 2012[DP])検索結果　9件

ほかに医中誌，JMEDPlusも検索した．