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6 Nestlé Nutrition Institute
1Nestlé Nutrition Institute
TEMASDE PEDIATRIA
NÚMERO 86
Nutrição e desenvolvimento
cerebral da criança
Mário Cícero Falcão – Médico, Pediatra e Nutrólogo;Doutor em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo;Médico Encarregado da Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo;Membro da Diretoria de Publicações da Sociedade de Pediatria de São Paulo;Membro do Departamento de Suporte Nutricional da Sociedade de Pediatria de São Paulo;Membro do Departamento de Nutrição da Sociedade de Pediatria de São Paulo;Membro do Departamento de Suporte Nutricional da Sociedade Brasileira de Pediatria;Diretor Científi co da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral;Editor Associado da Revista Brasileira de Nutrição Clínica;Editor Executivo da Revista Pediatria (São Paulo);Tesoureiro da Federação Latino-Americana de Nutrição Parenteral e Enteral.
2 Nestlé Nutrition Institute
O presente trabalho refl ete exclusivamente o ponto de vista do autor.
“É proibida a reprodução total ou parcial, por qualquer meio ou processo.”
Endereço para correspondência:
Dr. Mário Cícero FalcãoRua Vieira de Moraes, 45, apto. 51CEP 04617-010 – São Paulo – SP
E-mail: [email protected]
3Nestlé Nutrition Institute
RESUMO
Para que a criança tenha um ótimo desenvolvimento cerebral, é importante que ela receba uma nutrição adequada no período fetal e nos primeiros anos de vida.
Dentre os macronutrientes, em primeiro lugar deve-se salientar o nutriente energético de escolha, ou seja, a lactose, que está presente no leite humano em quantidades adequadas. Entretanto, só o componente energético não é o bastante para o crescimento neurológico, para o qual é necessário que a criança receba proteínas em quantidade e qualidade adequadas, principalmente no que se refere ao seu teor de aminoácidos, tanto os essenciais como os não-essenciais ou condicionalmente essenciais.
Outro componente essencial para o crescimento e o desenvolvimento cerebral é o lipídio. Já é bem conhecida a relação entre a ingestão de ácidos graxos essenciais (linoleico e linolênico) e poli-insaturados de cadeia longa (araquidônico e docosaexaenoico) e o desenvolvimento do cérebro e da retina, uma vez que os ácidos poli-insaturados de cadeia longa são transformados em fosfolipídios, que farão parte das membranas celulares.
O ferro é outro nutriente importantíssimo para o desenvolvimento cere-bral; baixos estoques desse metal já interferem no metabolismo neuronal, mesmo sem causar sintomatologia.
Outros micronutrientes envolvidos no metabolismo cerebral que devem fazer parte da dieta do lactente são as vitaminas (A, D e complexo B), o iodo, o zinco e o selênio.
Por fi m, vale enfatizar que o leite humano contém praticamente todos esses nutrientes em quantidades adequadas para um crescimento e um desenvolvimento cerebral ótimos e que, na falta desse leite, fórmulas infantis de partida e de seguimento devem ser utilizadas. Essas fórmulas são enriquecidas com vários dos nutrientes fundamentais para o desen-volvimento do cérebro.
4 Nestlé Nutrition Institute
5Nestlé Nutrition Institute
SUMÁRIO
Introdução .................................................................................... 7
Papel dos carboidratos ................................................................. 9
Papel das proteínas e dos aminoácidos ....................................... 9
Importância da taurina ........................................................... 10
Papel dos lipídios ....................................................................... 11
Ácidos graxos essenciais ........................................................ 12
Ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa .................... 13
Nutrição e desenvolvimento neurológico .................................. 14
Nutrientes e desenvolvimento neurológico ................................ 16
Papel das vitaminas .................................................................... 17
Vitamina A ............................................................................. 18
Vitamina D ............................................................................. 18
Complexo B ........................................................................... 19
Importância do ferro .................................................................. 20
Importância do zinco ................................................................. 21
Importância do selênio .............................................................. 22
Nutrição fetal, neonatal e do lactente e défi cit neurológico e visual ................................................ 22
Considerações fi nais ................................................................... 26
Referências bibliográfi cas ........................................................... 28
6 Nestlé Nutrition Institute
7Nestlé Nutrition Institute
INTRODUÇÃO
A nutrição tem papel fundamental em
nosso crescimento e desenvolvimento
durante toda a vida, inclusive no período
fetal. Além de fornecer elementos para
o funcionamento dos diversos órgãos
e sistemas, a alimentação balanceada
provê o organismo de uma série de
nutrientes, com funções específi cas em
várias reações do corpo humano(1).
Esse papel é muito mais relevante nas
crianças, que necessitam de maiores
quantidades de nutrientes por estarem
em crescimento. E tão importante quanto
a quantidade da nutrição é a sua qua-
lidade, visto que na infância existe a
necessidade de uma distribuição ade-
quada de macro e micronutrientes(2).
A defi ciência tanto de macro como
de micronutrientes está associada
a um menor crescimento somático
e, consequentemente, a um menor
desenvolvimento de todos os órgãos
durante a fase em que a velocidade
de crescimento é maior. Isso justifi ca
a afi rmação de que a alimentação é
um dos fatores mais importantes para
a saúde da criança(3).
O crescimento é parte essencial do
desenvolvimento humano. As modifi ca-
ções na forma do corpo, desde o feto
até o adulto, mostram que o crescimento
inclui alterações na proporção e na
composição corpóreas(4).
No feto, metade do comprimento do
corpo é constituída pela cabeça, en-
quanto no adulto a cabeça corresponde
a apenas um oitavo da altura total.
Semelhantemente, as modifi cações na
composição do corpo devem-se ao
crescimento de seus diversos órgãos
e partes(5).
O crescimento fetal depende basica-
mente da fi siologia materna e placen-
tária, do potencial genético e do aporte
materno de oxigênio e nutrientes, bem
como de fatores hormonais(6). E vale
lembrar que o meio ambiente fetal
também infl uencia o crescimento.
Portanto, situações em que ocorra insu-
fi ciência placentária, como hipertensão
materna e uso de drogas, interferem no
fl uxo sanguíneo placentário e conse-
quentemente na nutrição do feto(6).
Ademais, situações de privação dietética
da mãe, tanto de um como de vários
nutrientes, também têm consequências
negativas para o crescimento fetal.
Pelo exposto, existe uma intrínseca
relação entre nutrição fetal e pós-natal,
de um lado, e crescimento e desenvol-
vimento cerebral, de outro. Situações
em que ocorrem defi ciências de oxi-
gênio e de nutrientes podem colocar
em risco a organogênese cerebral e
são mais graves no primeiro trimestre
de gravidez, período de crescimento
celular hiperplásico. Vale ressaltar que
deficiências dietéticas maternas de
nutrientes essenciais são ainda mais
desastrosas para o crescimento e o
desenvolvimento fetal(7).
Os nutrientes também são necessários
para a manutenção e a restauração de
tecidos, por exemplo nos processo de
cicatrização. Na verdade, a maioria das
células do corpo envelhece, morre e
8 Nestlé Nutrition Institute
é substituída por novas células que o
organismo construiu a partir dos com-
ponentes básicos do alimento.
Não é sufi ciente fornecer ao corpo
os meios para o crescimento e para
as suas funções. O alimento também
fornece substâncias que são neces-
sárias para regulação e controle dos
processos metabólicos e para proteger
o organismo de doenças infecciosas e
crônico-degenerativas.
Segundo a Organização Mundial de
Saúde (OMS, 1995/2003), para que as
práticas adequadas de alimentação infan-
til sejam alcançadas é necessário(8, 9):
– fornecer uma quantidade de alimentos
adequada para suprir os requerimentos
nutricionais;
– proteger as vias aéreas da criança
contra a aspiração de substâncias
estranhas;
– não exceder a capacidade funcional
e metabólica do trato gastrintestinal
e dos rins da criança.
O alimento consiste em componentes
diferentes que são denominados nu-
trientes e podem ser classifi cados de
acordo com suas funções básicas, tais
como(10):
Nutrientes energéticos – são principal-
mente carboidratos e lipídios; as pro-
teínas também podem ser convertidas
em carboidratos e assim usadas para
fornecer energia.
Nutrientes construtores – são princi-
palmente as proteínas que fornecem
aminoácidos para crescimento e restau-
ração dos tecidos e os sais minerais que
têm função na construção dos ossos e
dentes e ajudam a regular os processos
orgânicos.
Nutrientes protetores – são principal-
mente as vitaminas e minerais, embora
alguns tipos de proteínas, aminoácidos
e lipídios também possam desempenhar
certas funções nesses mecanismos.
Por sua vez, a privação proteico-calórica
ocorre pela oferta inadequada, associa-
da ao aumento das necessidades e das
perdas e à baixa de acréscimo. Geral-
mente, todos esses fatores estão presen-
tes na criança doente e são exacerbados
pelo jejum, que piora sobremaneira o
prognóstico desses pacientes(11).
A oferta inadequada está relacionada à
anorexia própria da doença, a períodos
prolongados de jejum para exames
diagnósticos ou mesmo a iatrogenia e
dietas pouco palatáveis.
O aumento das necessidades ocorre
pelo estresse metabólico da doença de
base, seja ela infecciosa, seja traumática,
em conjunção com o estresse psicoló-
gico causado pela própria patologia e
sua necessidade de hospitalização. Esse
aumento está intimamente relacionado,
ainda, com um menor acréscimo de nu-
trientes, principalmente quando o trato
gastrintestinal está envolvido primária
ou secundariamente pela ocorrência de
vômitos, diarréia, fístulas, alterações de
motilidade, como gastroparesia e íleo,
síndromes disabsortivas e interação
droga-nutriente, que na maioria das
vezes não é valorizada(12).
O estresse e o jejum são dois fatores
que determinam o grau e o tipo de
desnutrição na criança hospitalizada
9Nestlé Nutrition Institute
e têm uma íntima correlação com a
morbimortalidade. Ante uma oferta
inadequada, principalmente em caso
de jejum, o organismo da criança
utiliza seus depósitos para manter a
estrutura e a função dos vários órgãos.
Entretanto, esses depósitos se depletam
rapidamente e então ela começa a uti-
lizar sua massa proteica muscular para
gerar energia, caminhando rapidamente
para uma desnutrição aguda. Caso já
exista algum grau de má nutrição, a
privação nutricional terá um efeito de-
letério muito maior sobre a integridade
da criança(13).
Ressalte-se que uma desnutrição pro-
teico-energética aguda nos primeiros
meses de vida, quando a criança de-
veria apresentar um ritmo acelerado de
crescimento, pode levar a um défi cit
neuropsicomotor irreversível(14).
PAPEL DOS CARBOIDRATOSOs carboidratos são fontes energéticas
primárias, fornecendo energia para
cérebro, medula, nervos e glóbulos ver-
melhos. A maior parte dos carboidratos
da dieta é de origem vegetal; a única
grande exceção é a lactose, presente
no leite e seus derivados.
A via fi nal do processo de digestão
dos carboidratos é a glicose, molécula
indispensável para a manutenção da
integridade funcional do sistema nervoso;
sob condições normais é a única fonte
de energia para o cérebro. Além disso, a
glicose é precursora de ácidos nucleicos
e da matriz do tecido conjuntivo(10).
PAPEL DAS PROTEÍNAS E DOS AMINOÁCIDOSAs proteínas foram os primeiros nu-
trientes considerados essenciais para
o organismo por possuírem nitrogênio
em sua estrutura. São formadas por
múltiplas combinações de aminoácidos
e desempenham funções estruturais,
reguladoras, de defesa e de transporte
nos fl uidos biológicos(15).
Na raça humana nove aminoácidos
são essenciais, ou seja, devem ser
fornecidos pela dieta, pois o organismo
é incapaz de sintetizá-los. São eles:
treonina, triptofano, histidina, lisina,
leucina, isoleucina, metionina, valina
e fenilalanina. Sua defi ciência ocasiona
alterações na síntese proteica e em
processos bioquímicos e fi siológicos;
na criança provoca balanço nitroge-
nado negativo e graves alterações no
crescimento e no desenvolvimento
cerebral(16).
Os aminoácidos não-essenciais são
igualmente importantes na estrutura
proteica; no entanto, caso haja defi ci-
ência em sua ingestão, eles podem ser
sintetizados em nível celular a partir de
aminoácidos essenciais.
Em recém-nascidos, principalmente
prematuros, e em lactentes jovens existe
uma terceira classe de aminoácidos, os
condicionalmente essenciais, ou seja,
que podem ser considerados essen-
ciais em certos estados fi siológicos de
desenvolvimento e em determinadas
condições clínicas. É o caso de taurina,
arginina, cisteína, cistina e possivelmen-
te tirosina(16).
10 Nestlé Nutrition Institute
A qualidade da proteína está ligada
à sua capacidade de satisfazer as ne-
cessidades orgânicas de crescimento e
manutenção. É defi nida pelo equilíbrio
entre aminoácidos essenciais. Na ver-
dade, se um desses aminoácidos estiver
presente em quantidade limitante ou
insuficiente, a proteína não poderá
ser totalmente utilizada na síntese de
novos tecidos.
As proteínas formam a estrutura básica
das células, portanto são indispensáveis
para a vida e o crescimento de todos
os órgãos, inclusive do cérebro. São
utilizadas na formação e na renovação
dos tecidos, na síntese de enzimas,
hormônios e anticorpos e na regulação
de processos metabólicos(17). Há um
intercâmbio constante entre proteínas
endógenas e dietéticas. Por essa ra-
zão, a ingestão de proteína deve ser
frequentemente adequada às diversas
faixas etárias das crianças.
IMPORTÂNCIA DA TAURINA
A taurina é um aminoácido que ocorre
de forma natural no organismo e na
alimentação através da ingestão de
proteínas animais. Ela difere da maioria
dos aminoácidos, pois não se incorpora
às proteínas, existindo em sua forma
livre na maioria dos tecidos animais.
É mais abundante no músculo, nas
plaquetas e no sistema nervoso em
desenvolvimento(18).
É um aminoácido não-essencial, pois
pode ser produzida no organismo através
da cisteína. Entretanto, no recém-nascido
e no lactente jovem, essa conversão não
se mostra adequada, e a taurina é consi-
derada um aminoácido condicionalmente
essencial, ou seja, há necessidade de sua
oferta através da dieta, visto que, nas situ-
ações em que os lactentes são alimentados
com dieta láctea sem taurina (leite de
vaca integral), os níveis plasmáticos desse
aminoácido declinam signifi cativamen-
te(19). A defi ciência também pode ocorrer
em pacientes que recebem nutrição pa-
renteral por períodos prolongados.
A taurina é um neurotransmissor, um
regulador de sódio e água intracelular e
um estabilizador das membranas celula-
res. Participa também de processos de
desintoxicação celular e está envolvida
na produção e na atividade da secre-
ção biliar por ser precursora do ácido
taurocólico, que entra na composição
de ácidos biliares(20).
A taurina melhora a força de contração
do músculo cardíaco, prevenindo o
desenvolvimento de miocardiopatias.
Esse aminoácido também facilita o
desempenho das células da retina e as
protege dos efeitos agressivos da luz
ultravioleta e de substâncias tóxicas,
com os radicais livres, visto que a de-
fi ciência de taurina leva à degeneração
dos fotorreceptores, medida através do
eletrorretinograma(21).
Com base nisso e como se sabe que
existem grandes quantidades de taurina
no leite humano, o Codex Alimentarius
(FAO/OMS-1994) preconiza o enrique-
cimento de todas as fórmulas infantis
com taurina para aprimorar o desem-
penho neurológico dos lactentes, sua
11Nestlé Nutrition Institute
função retiniana e cardíaca e propiciar
melhor síntese de sais biliares(22).
PAPEL DOS LIPÍDIOS Os lipídios são macronutrientes que de-
sempenham funções energéticas e estru-
turais e interagem na síntese hormonal.
Os ácidos graxos são responsáveis pelo
fornecimento de energia, enquanto os
fosfolipídios fazem parte da membrana
celular, desempenhando função estrutu-
ral de alta importância biológica. Além
disso, as gorduras e os óleos contidos
nos alimentos conferem sabor e sensa-
ção de saciedade, além de transportar
as vitaminas lipossolúveis(23).
Os lipídios são compostos formados pela
agregação de átomos de carbono, oxi-
gênio e hidrogênio; alguns apresentam
também fósforo e enxofre em sua estru-
tura e, bioquimicamente, originam-se da
esterifi cação de ácidos graxos e álcoois.
Podem ser classifi cados em simples,
complexos e derivados. Outra classi-
fi cação leva em conta o comprimento
da cadeia e a posição e confi guração
das duplas ligações, a saber(23):
• Comprimento da cadeia
– Curta – Média – Longa
• Duplas ligações – Saturados – Insaturados Monoinsaturados Poli-insaturados
Entretanto, mais importante que a classi-
fi cação bioquímica é a função dos vários
lipídios que compõem o organismo,
como(23):
• Reserva energética (triglicérides).
• Isolantes térmicos.
• Isolantes elétricos (lipídios não-polares).
• Protetores de órgãos vitais.
• Componentes de membranas celulares.
• Precursores de mediadores bioquímicos
(leucotrienos, prostaglandinas, prostaci-
clinas e tromboxanos, entre outros).
Os ácidos graxos são sintetizados a
partir de ligações entre unidades de dois
carbonos. A presença de duplas ligações
nomeia o ácido graxo(23):
• Ácido graxo insaturado (uma ou mais
duplas ligações).
• Ácido graxo saturado (sem duplas
ligações).
Os triglicérides são ésteres do glicerol
que contêm três moléculas de ácidos
graxos, e sua classifi cação é estabe-
lecida conforme o carbono terminal, o
tamanho da cadeia e a função orgânica,
a saber(23):
• C<6 - triglicérides de cadeia curta
(TCC).
• C6-12 - triglicérides de cadeia média
(TCM).
• C>12 - triglicérides de cadeia longa
(TCL).
Do ponto de vista metabólico, os trigli-
cérides desempenham o papel de forne-
cedores de energia, pois são oxidados
no fígado, liberando energia em forma
de trifosfato de adenosina (ATP).
Os ácidos graxos monoinsaturados são
fornecidos por meio de fontes vegetais,
como óleo de oliva, canola, açafrão e
amendoim, e estão associados à redução
da incidência de doenças cardiovascu-
lares. Essa redução parece dever-se à
12 Nestlé Nutrition Institute
facilitação do transporte lipídico e à
diminuição dos níveis de colesterol(24).
Os ácidos graxos de cadeia longa são
oriundos de fontes animais e de algumas
gorduras vegetais, como o cacau. Existe
associação direta entre o consumo de
gorduras saturadas e a incidência de
doenças cardiovasculares pela elevação
dos níveis séricos de colesterol e de
lipoproteínas de baixa densidade(24).
Os triglicérides de cadeia média não
necessitam da lípase pancreática nem
dos sais biliares para a absorção in-
testinal. Por não fi car armazenados no
fígado nem no tecido adiposo, eles são
utilizados rapidamente, em conjunto
com a glicose, como fonte energética.
Além disso, no metabolismo celular,
independem da carnitina para a oxida-
ção mitocondrial e não comprometem
o sistema retículo-endotelial(25).
Os triglicérides de cadeia curta podem
ser sintetizados, endogenamente, por
enterobactérias através da fermentação
de fi bras de polissacarídeos. Sua ab-
sorção ocorre pela mucosa do cólon e
podem ser utilizados na neoglicogênese.
Além disso, os triglicérides desse tipo
têm a capacidade de manter a integri-
dade dos enterócitos(25).
As lipoproteínas são compostos hidrosso-
lúveis formados a partir de fosfolipídios,
triglicérides e colesterol em associação
com apoproteínas. Dentre suas funções,
destacam-se as de(23):
• Transportadoras de lipídios e colesterol.
• Precursoras das lipoproteínas de baixa
densidade.
• Receptoras do colesterol esterifi cado.
ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS
Quase a totalidade dos ácidos graxos
pode ser sintetizada pelo organismo a
partir de proteínas e carboidratos da
dieta, porém os ácidos graxos poli-
insaturados – linoleico e linolênico – não
o são, pois as células dos mamíferos
não têm capacidade nem habilidade
de inserir uma dupla ligação antes do
carbono-9 da cadeia dos ácidos graxos,
contando-se a partir do ômega terminal.
Pelo exposto, o ácido graxo linoleico
(18:2 ϖ-6) e o α-linolênico (18:3 ϖ-3)
são reconhecidos como ácidos graxos
essenciais. Esse fato faz com que a in-
gestão lipídica seja vital para a espécie
humana, pois a fonte desses ácidos
graxos é exclusivamente dietética(26).
Os ácidos graxos essenciais possuem
importantes funções, como transporte e
oxidação de colesterol, e são compo-
nentes dos fosfolipídios da membrana
celular e precursores dos ácidos poli-
insaturados de cadeia longa (araquidô-
nico e docosaexaenoico)(27).Os ácidos graxos são componentes importantes dos fosfolipídios, que ori-ginam toda a estrutura celular, inclusive suas membranas. A composição da membrana modula sua fl uidez e sua permeabilidade e é determinante de suas funções(23):• Permeabilidade.• Atividade receptora de hormônios.• Transporte de íons e solutos.• Atividade enzimática.• Resposta elétrica.
As membranas celulares possuem estru-
turas compostas de moléculas proteicas
13Nestlé Nutrition Institute
e lipídicas. Estas últimas agrupam-se em
duplas camadas, em que as porções pro-
teicas se integram, promovendo assim
uma barreira seletivamente permeável.
Essas membranas são estruturas dinâ-
micas, já que suas moléculas proteicas
e lipídicas (fosfolipídios, glicolipídios e
colesterol) difundem-se dentro das pró-
prias camadas. Essa fl uidez depende da
quantidade de ácidos graxos existentes
na membrana, e a presença de ácidos
graxos poli-insaturados de cadeia longa
tende a torná-la ainda mais fl uida(28).
A defi ciência de ácidos graxos essen-
ciais relaciona-se com a defi ciência de
ácidos graxos poli-insaturados de cadeia
longa (série ϖ-6 e ϖ-3). A sintomato-
logia dessa síndrome inclui dermatite,
hipopigmentação, hipotonia, aumento
do metabolismo, alteração da home-
ostase hídrica, aumento da fragilidade
e da permeabilidade das membranas
celulares, alterações eletrocardiográ-
fi cas e eletroencefalográfi cas e maior
suscetibilidade a infecções(29).
A defi ciência perinatal de ácidos graxos
essenciais resulta em(30):
• A curto prazo
– Alteração da síntese de surfactante.
– Alteração da função plaquetária.
– Menor resistência às infecções.
• A médio e longo prazo
– Défi cit do desenvolvimento neuro-
psicomotor.
– Défi cit visual.
– Menor velocidade de crescimento.
Tanto o défi cit neurológico quanto o
visual decorrem da defi ciência de fos-
folipídios do ácido araquidônico e do
docosaexaenoico no cérebro e na retina.
Vale a pena ressaltar que, nos recém-
nascidos pré-termo, essas defi ciências
e alterações poderão ser mais evidentes
em menor espaço de tempo(31, 32).
ÁCIDOS GRAXOS POLI-INSATURADOS DE CADEIA LONGA
Os ácidos graxos essenciais (ácido
cis-linoleico e α-linolênico) são res-
ponsáveis pela formação das duas
séries de ácidos graxos poli-insaturados
de cadeia longa, a ϖ-6 e a ϖ-3, que
resultam no ácido araquidônico e no
docosaexaenoico(28).
Normalmente, o ácido linoleico (18:2 ϖ-6)
se transforma em ácido α-linoleico
(18:3 ϖ-6), que se converte em ácido
araquidônico (20:4 ϖ-6). A síntese do
ácido araquidônico é mediada pelas
enzimas δ-6-dessaturase e elongase.
A ativação dessas enzimas alonga a
cadeia de carbono, passando de 18 para
20 ou 22 átomos e inserindo de 3 a 6
duplas ligações, tornando-o assim mais
insaturado. Excessos do próprio ácido e
de outros ácidos graxos poli-insaturados
de cadeia longa, como o ácido eicosa-
pentaenoico ou o docosaexaenoico, íons
de cálcio e alguns hormônios, podem
inibir a ação da enzima dessaturase,
tendo como consequência o bloqueio
da síntese do ácido araquidônico e a
formação do ácido oleico [ϖ-9](28).
A importância desse bloqueio se refl ete
no fato de que o ácido araquidônico é
precursor de mediadores bioquímicos
14 Nestlé Nutrition Institute
envolvidos na infl amação, infecção e
modulação do sistema imune, pois os
eicosanoides, principalmente a prosta-
glandina (série 2) e o leucotrieno (série 4),
são sintetizados a partir do ácido ara-
quidônico. Além disso, tais compostos
agem em uma grande variedade de
processos evolutivos e fi siológicos(33):
• Fechamento do ducto arterioso.
• Diminuição da translocação bacte-
riana.
• Interação plaquetária.
• Integridade da função renal.
Pela outra via metabólica, o ácido
α-linolênico (18:3 ϖ-3) se transforma
em ácido eicosapentaenoico e docosae-
xaenoico, que também são precursores da
prostaglandina (série 3) e do leucotrieno
(série 5). Essas conversões são igualmente
mediadas pela enzima dessaturase. O áci-
do araquidônico e o eicosapentaenoico,
através da ação de enzimas intracelulares
(lipoxigenases) e de membranas (livres ou
associadas – cicloxigenases), convertem-
se em prostaglandinas, tromboxanos e
leucotrienos(34).
Estudos com carbono-13 marcado mos-
traram que tanto o recém-nascido de
termo quanto o pré-termo são capazes
de sintetizar o ácido araquidônico e o
docosaexaenoico pela elongação e des-
saturação dos ácidos graxos essenciais.
Entretanto, essa habilidade no processo
de síntese depende de(35):
• Oferta adequada de ácidos graxos
essenciais.
• Oferta energética proporcionada, isto
é, relação adequada entre carboidratos
e lipídios.
• Presença de atividade enzimática, prin-
cipalmente da enzima dessaturase.
Caso as condições descritas acima não
estejam presentes, os ácidos graxos es-
senciais ofertados serão oxidados para
gerar energia, e a síntese dos ácidos das
séries ϖ-3 e ϖ-6 talvez deixe de ocorrer.
Vale ressaltar que o sistema enzimático
de produção desses ácidos poderá ser
insufi ciente ou imaturo, resultando em
produção defi citária. Como decorrência
disso, em recém-nascidos pré-termo ou
doentes, tais ácidos seriam condicional-
mente essenciais(36, 37).
NUTRIÇÃO E DESENVOLVIMENTO NEUROLÓGICONas últimas décadas várias pesquisas
mostraram os efeitos da desnutrição so-
bre o desenvolvimento neuropsicomotor
das crianças. Sabe-se que vários fatores
alteram esse desenvolvimento, entre
eles os genéticos, o meio ambiente,
o nível socioeconômico e a presença
de comorbidades, mas seguramente a
nutrição ocupa papel importantíssimo
no desenvolvimento neurológico da
criança(38).
Estudos bem conduzidos demonstra-
ram que a suplementação nutricional,
em determinadas situações, compensa
algum défi cit neurológico em crianças
desnutridas, mormente a suplementação
de micronutrientes(39).
Existem várias teorias para justifi car a
relação entre desnutrição e défi cit cogni-
tivo na infância, e uma delas aponta
15Nestlé Nutrition Institute
lesões irreversíveis no cérebro em razão
de uma dieta inadequada tanto quanti-
tativa quanto qualitativamente(40).
Esse prejuízo neurológico será mais
evidente quanto mais cedo ocorrer
a desnutrição e, caso se dê já uma
agressão nutricional durante a vida intra-
uterina, a magnitude da lesão será ainda
maior. Nas situações em que ocorrer o
somatório de crescimento intra-uterino
restrito e desnutrição nos primeiros
anos de vida, o défi cit neurológico se
tornará ainda mais evidente.
Um estudo realizado com crianças de
baixo peso ao nascer mostrou defi ciên-
cia neurológica em comparação com
recém-nascidos de peso adequado ao
nascimento. Uma das críticas feitas a
esse estudo é sobre a população parti-
cipante, pois a maioria dessas crianças
de baixo peso também era prematura
e poderia apresentar outros fatores
que afetariam seu desenvolvimento
neurológico, como hemorragias intra-
cranianas(41).
Vale ressaltar que nos países em desen-
volvimento a maioria das crianças de
baixo peso ao nascer é composta de
recém-nascidos pequenos para a ida-
de gestacional e que muitos deles são
resultado de crescimento intra-uterino
restrito do tipo simétrico, ou seja, casos
em que a agressão nutricional ocorreu
precocemente na gravidez, com grandes
chances de afetar o crescimento cerebral
no período mais crítico, quando ocorre
a divisão celular.
Estudos com animais mostraram que
a desnutrição promove alterações de
estrutura e funções cerebrais, princi-
palmente quando ocorre em períodos
de mitose acelerada. Essas modifi ca-
ções incluem redução da mielina, de
neurotransmissores e das ramifi cações
dendríticas, além de alterações da mi-
tocôndria neuronal(41).
A análise das pesquisas sobre suplemen-
tação nutricional mostra informações
interessantes, pois não se observaram
benefícios importantes para o desenvol-
vimento neurológico da criança quando
a suplementação é dada somente à
gestante. Isso demonstra que o défi cit
nutricional durante os dois primeiros
anos de vida também acarreta sérios
prejuízos ao desenvolvimento neu-
ropsicomotor da criança, levando-se
em conta que esse período é um dos
mais propensos à ocorrência de des-
nutrição(42). Além disso, vários estudos
demonstraram a relação entre ofertas
nutricionais adequadas no primeiro
ano de vida e melhor desenvolvimento
cognitivo futuro, inclusive em crianças
que sofreram algum grau de desnutrição
após os 2 anos de idade(38).
Lucas e colaboradores demonstraram,
em 1998, diferenças signifi cativas no
desenvolvimento neurológico de crian-
ças prematuras aos 8 anos de idade em
relação à dieta dos primeiros meses
de vida. O grupo que recebeu leite
humano apresentou melhor desem-
penho intelectual em comparação ao
grupo alimentado com fórmulas para
pré-termo. No entanto, confrontando-se
os grupos que receberam aleitamento
artifi cial, os que foram alimentados com
16 Nestlé Nutrition Institute
fórmula para pré-termo mostraram me-
lhor desempenho do que os alimentados
com fórmula de partida(43).
NUTRIENTES E DESENVOLVIMENTO NEUROLÓGICOConsultar tabelas 1 e 2 (páginas 27 e 28).
Vários estudos afi rmam que uma drásti-
ca redução de energia e/ou de nutrientes
essenciais, durante os primeiros anos
de vida, provoca efeitos deletérios na
estrutura e na função do sistema ner-
voso central(44).
A associação entre restrição do cres-
cimento intra-uterino e desnutrição
precoce na vida pós-natal mostra al-
terações como diminuição do número
de células e do conteúdo de DNA
nas células restantes(45). Além disso,
as pesquisas também revelam menor
produção de neurotransmissores (ace-
tilcolina, dopamina e norepinefrina) e
menor deposição de mielina.
As funções correlatas dessas alterações
bioquímicas induzidas pela desnutrição
seriam variações eletroencefálicas e dos
potenciais evocados auditivo e visual.
A correlação entre alterações neuroló-
gicas e restrição do crescimento intra-
uterino é bem mais evidente ante a
defi ciência de iodo. Entretanto, outros
déficits nutricionais também devem
ser apontados, como defi ciência de
ferro, de taurina e de ácidos graxos
essenciais(46).
Em relação ao iodo, o desenvolvimen-
to do cérebro humano depende dos
hormônios tireoidianos, e o período mais crítico da defi ciência de iodo situa-se entre a vida fetal e o terceiro ano de vida. Durante várias décadas, a falta desse nutriente foi considerada a causa mais comum de retardo mental prevenível. Estima-se que 800 milhões de indivíduos sejam vulneráveis à de-fi ciência de iodo e, dentre eles, 200 milhões já estariam afetados(47).Os ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa e seus derivados eicosa-noides estão envolvidos na regulação do crescimento celular através da modula-ção gênica. A prova disso é o efeito do ácido docosaexaenoico na maturação funcional da retina, observado em várias espécies animais, inclusive nos primatas, em que esse ácido promove efeito direto na diferenciação dos fotorreceptores(48). Vale lembrar que tal efeito se inicia na vida intra-uterina, mas só termina no fi nal do primeiro ano de idade, o que mostra a importância da presença de níveis adequados de ácido docosaexa-enoico no feto, no recém-nascido e no lactente jovem(49).A regulação da expressão gênica pelos ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa é realizada através da transcrição, e os fatores que ativam essa transcri-ção têm estrutura semelhante à dos receptores nucleares dos hormônios da supra-renal, da vitamina D, da tiroxina e do ácido retinoico(50).
Os ácidos graxos poli-insaturados de
cadeia longa são componentes de vários
fosfolipídios que, em conjunto com o
colesterol, promovem a organização
das membranas celulares e de diversas
17Nestlé Nutrition Institute
organelas intracelulares. Já é bem conhe-
cida a relação entre alteração dos ácidos
graxos das membranas celulares e défi cit
funcional quanto a fl uidez, espessura,
propriedades elétricas e interação com
proteínas das referidas membranas(23).
A defi ciência da série ϖ-3 dos ácidos
graxos poli-insaturados de cadeia longa
provoca uma troca de ácidos graxos na
membrana celular, mais evidente nas
células nervosas e retinianas, em que
ocorre alteração da permeabilidade ce-
lular. Essa permeabilidade é ainda mais
afetada quando se dá a substituição
de um ácido graxo poli-insaturado por
outro saturado, o que põe em risco a
integridade da célula com alteração da
molécula de fosfolipídio e prejuízo de
sua função(23). Além disso, essa troca
de ácidos graxos diminui o potencial elétri-
co da membrana celular porque bloqueia
os canais de sódio e de cálcio(44).
Ademais, deve-se observar com bastante
interesse o efeito dos ácidos graxos es-
senciais (linoleico e linolênico) na matu-
ração da função retiniana. As crianças
alimentadas precocemente com leite
humano apresentam maiores quan-
tidades do ácido araquidônico e do
docosaexaenoico no córtex cerebral e
na retina, pois o leite materno, além
de conter teores adequados de ácidos
graxos essenciais, também apresenta em
sua composição ótimas quantidades de
ácidos graxos poli-insaturados de cadeia
longa (DHA e ARA)(51).
Através da análise do potencial evocado
visual, que avalia a integridade neuronal
entre a retina e o córtex occipital, foi
possível observar que crianças alimen-
tadas com leite humano ou que rece-
beram suplementação de óleo de peixe
(fonte de DHA) apresentavam melhor
desempenho visual em comparação
com crianças que receberam fórmula
infantil convencional. Esse desempenho
melhor é justifi cado pela presença de
maiores níveis de ácidos graxos essen-
ciais e ácidos graxos poli-insaturados de
cadeia longa em suas membranas celu-
lares. Vale também ressaltar que essas
mesmas crianças, aos 3 anos de idade,
apresentavam melhor acuidade visual e
melhor desempenho neuropsicomotor
quando comparadas às crianças que
não receberam leite humano(44).
À luz da biologia molecular, é impor-
tante ressaltar os efeitos dos nutrientes
na expressão gênica e na regulação mo-
lecular. Vários nutrientes (aminoácidos,
ácidos graxos e micronutrientes) podem
infl uenciar a transcrição do DNA e,
consequentemente, a expressão gênica, a
síntese e a estabilidade do RNA mensa-
geiro, a síntese de proteínas nucleares e
a atividade enzimática intracelular(44).
Deve-se enfatizar o fato de que o exces-
so de nutrientes também é prejudicial
para o desenvolvimento neurológico da
criança(43). Isso pode ser comprovado
quando se analisa o efeito de ofertas
elevadas de proteínas a prematuros e
sua estreita relação com índices menores
de quociente de inteligência.
PAPEL DAS VITAMINASAs vitaminas são nutrientes necessários,
em quantidades pequenas, para o cres-
18 Nestlé Nutrition Institute
cimento adequado e a manutenção do
organismo. Não fornecem energia, não
servem como construtores, mas agem na
regulação dos processos metabólicos.
Um estudo realizado no ano passado
mostra que muitas pessoas se benefi -
ciam da suplementação de vitaminas,
visto que não têm dieta balanceada,
principalmente nos extremos da vida,
como crianças e idosos(52).
Outro estudo, este já próprio para a
faixa etária pediátrica, mostra que a su-
plementação de vitaminas em crianças
deve seguir guias de recomendações
específi cas, como o Reference Nutrient
Intake (RNI), para diferentes idades(53).
Uma pesquisa desenvolvida na In-
glaterra demonstra a difi culdade de
estabelecer as necessidades diárias
de vitaminas para crianças abaixo de
4 anos de idade, enfatizando que as
recomendações devem ser mais bem
elaboradas, visto que essas crianças
podem ter uma ingestão inadequada
de vitaminas e desenvolver defi ciências
subclínicas(54).
VITAMINA A
A Vitamina A é essencial ao crescimento
e desenvolvimento da criança. Atua
também na manutenção da visão e no
funcionamento adequado do sistema
imunológico, além de manter saudáveis
as mucosas, que atuam, igualmente,
como barreiras de proteção contra
infecções.
A hipovitaminose A é uma doença nu-
tricional grave e constitui a causa mais
freqüente de cegueira prevenível entre
crianças. Além das alterações ocula-
res que podem levar à cegueira, essa
defi ciência contribui com o aumento
das mortes e das doenças infecciosas
na infância.
Um estudo americano publicado em
2007 mostrou que a suplementação
regular de vitamina A reduz a gravida-
de de doenças diarreicas, diminuindo
em 23% a mortalidade de crianças
com diarreia cuja idade varia entre
6 e 59 meses(55). Corroborando esses
dados, uma pesquisa desenvolvida no
México também mostrou algum efeito
redutor sobre a incidência de diarreia
em crianças durante o verão(56).
Outro estudo, conduzido no Sri Lanka,
mostrou resultado muito importante ao
concluir que a suplementação de vita-
mina A em escolares sadios diminuiu
o absenteísmo por doenças infecciosas
em comparação com um grupo controle
que recebeu placebo(57).
É sabido que crianças de países em
desenvolvimento têm maior defi ciência
de vitamina A em comparação com
crianças de países ricos. Um estudo
chinês reforça essa defi ciência e mostra
que o grupo de maior risco de hipovita-
minose A é composto de crianças jovens,
provenientes de regiões rurais, com pais
de baixa instrução, que não ingerem
alimentos ricos em vitamina A(58).
VITAMINA D
Atualmente as recomendações de suple-
mentação de vitamina D para o lactente
19Nestlé Nutrition Institute
são de 2.000 UI/dia. Como a concen-
tração de vitamina D no leite materno
e em algumas fórmulas infantis é baixa,
recomenda-se a suplementação diária
dessa dose durante os dois primeiros
anos de vida, associada à exposição
solar, desde que isso seja possível.
Pesquisadores do Líbano relataram,
em 2008, que doses de 2.000 UI/dia
suplementadas semanalmente durante
um ano em adolescentes são seguras e
resultam em níveis séricos adequados
de vitamina D(59).
Um estudo recente conduzido na
Alemanha que envolveu crianças imi-
grantes de países pobres mostrou que
29% dos meninos e 31% das meninas
tinham defi ciência moderada ou grave
de vitamina D(60). Ainda a respeito da
hipovitaminose D, um estudo ameri-
cano, também de 2008, demonstrou
que essa defi ciência não é comum em
crianças americanas; no entanto, 78%
das crianças amamentadas no inverno,
que não recebiam reposição de vitami-
na D, apresentaram alguma defi ciência
desse nutriente(61).
Ainda em outro estudo americano recen-
te feito para detectar a prevalência da
defi ciência de vitamina D em crianças e
adolescentes, os autores verifi caram que
um terço dos participantes apresentou
algum grau de desmineralização óssea,
decorrente da falta dessa vitamina(62).
COMPLEXO B
O complexo B compreende diversas
substâncias que apresentam caracterís-
ticas diferentes na estrutura química,
nas ações biológicas e terapêuticas e
no teor das necessidades nutricionais.
A característica comum é que são
hidrossolúveis e suas fontes habituais
são representadas pelo fígado e pelas
leveduras. As vitaminas do complexo B
são coenzimas envolvidas na produção
de energia e ajudam a manter a saúde
do tecido nervoso, da pele, dos olhos
e cabelos, do fígado e da boca, assim
como a tonicidade muscular do apare-
lho gastrintestinal.
Vitamina B1 (tiamina)
A tiamina atua na circulação e auxilia
na produção de ácido clorídrico pelo
estômago, na formação de hemácias e no
metabolismo de carboidratos. A tiamina
facilita a produção de energia, atua no
défi cit de crescimento e na capacidade
de aprendizado e é necessária para a
tonicidade muscular normal dos intesti-
nos, do estômago e do coração.
Vitamina B2 (ribofl avina)
A ribofl avina é importante na forma-
ção de hemácias, na produção de
anticorpos, na respiração celular e no
crescimento. Auxilia o metabolismo de
carboidratos, lipídios e proteínas.
Vitamina B3 (niacina)
A vitamina B3 também atua na cir-
culação sanguínea, no funcionamento
do sistema nervoso, no metabolismo
de carboidratos, lipídios e proteínas e
na produção de ácido clorídrico pelas
células parietais estomacais.
20 Nestlé Nutrition Institute
Vitamina B5 (ácido pantotênico)
Conhecido como “vitamina antiestres-se”, o ácido pantotênico atua na pro-dução dos hormônios das supra-renais, na formação de anticorpos e auxilia a conversão de lipídios, carboidratos e proteínas em energia.
Vitamina B6 (piridoxina)
A piridoxina participa de mais funções orgânicas do que qualquer outro nu-triente isolado. Sua defi ciência afeta tanto a saúde física quanto mental.
Vitamina B12 (cianocobalamina)
A vitamina B12 é necessária na preven-ção da anemia megaloblástica. Essa vita-mina também é importante na digestão e absorção adequadas dos alimentos, na síntese de proteínas e no metabolismo de carboidratos e lipídios. Além disso, a vitamina B12 atua no crescimento e no desenvolvimento tecidual.
Não são muitas as pesquisas que tratam
da atuação do complexo B no desen-
volvimento cerebral das crianças. Com
referência às doses de suplementação,
em uma recente publicação um grupo
de pesquisadores descobriu que houve
aumento dos marcadores relacionados à
cobalamina nos casos de dosagens de
400 mcg desse nutriente em crianças
desnutridas(63). Também ao estudar a
vitamina B12, pesquisadores quenianos
mostraram que crianças em idade escolar
daquele país apresentam alta prevalência
dessa defi ciência(64). Em um artigo de
revisão publicado em 2008, foram reexa-
minadas as conseqüências da defi ciência
de vitamina B12 no desenvolvimento
neuropsicomotor das crianças, além de
possíveis mecanismos fi siopatológicos,
e os autores reforçam a necessidade de
mais estudos sobre o tema(65).
IMPORTÂNCIA DO FERROA defi ciência de ferro é a carência
nutricional mais prevalente no mundo.
Os grupos mais suscetíveis a essa defi -
ciência são as crianças, principalmente
os lactentes, as mulheres em idade fértil
e as grávidas(66).
O cérebro capta o ferro através de recep-
tores da transferrina das células endote-
liais da microvasculatura cerebral. Essa
captação depende do estoque de ferro
do organismo e é muito baixa nos casos
de depleção. As células ricas em ferro
do sistema nervoso são os oligodendritos,
responsáveis pela produção de mielina, e
alterações dessas células estão relaciona-
das a uma hipomielinização. Caso ocorra
defi ciência de ferro, principalmente na
vida pós-natal, os oligodendritos ainda
serão imaturos e não produzirão taxas
adequadas de mielina. Além disso, o
ferro constitui importante cofator de al-
gumas enzimas envolvidas na síntese de
neurotransmissores, como a serotonina, a
norepinefrina e a dopamina, além de ser
também cofator da enzima ribonucleico
redutase, passo importante e limitante na
síntese do DNA. Quando o conteúdo
de ferro do cérebro diminui em 15%,
já ocorrem alterações biológicas e com-
portamentais decorrentes das mudanças
do sistema dopaminérgico(67).
21Nestlé Nutrition Institute
Ademais, os níveis de ferritina também
se correlacionam com o conteúdo de
ferro do cérebro. Esses níveis são maio-
res na época do nascimento, diminuem
com a idade e são afetados pela redução
do ferro corpóreo. Conseqüentemente,
dependem da ingestão adequada e
diária desse mineral(68).
A relação entre anemia nos primeiros
anos de vida e défi cit do desenvolvi-
mento neuropsicomotor já é conhecida
há muitos anos. Entretanto, também se
sabe atualmente que a defi ciência de
ferro no organismo, antes de provocar
queda de hemoglobina, já mostra ação
negativa sobre o desenvolvimento neu-
rológico das crianças. Sabe-se que um
menor conteúdo de ferro no organismo
está associado a alterações que modi-
fi cam o funcionamento cerebral, como
transporte de elétrons mitocondriais e
síntese e degradação de neurotransmis-
sores. Do ponto de vista clínico, essas
crianças apresentam níveis signifi cati-
vamente mais baixos em escalas que
pontuam o desenvolvimento motor
e mental, como a Escala de Bailey.
A falta de afeto, emoção e percepção é
uma característica geral associada
à defi ciência de ferro em crianças e
adolescentes(69,70).
Sabe-se que, apesar de o leite materno ter
baixa concentração de ferro, os lacten-
tes em aleitamento materno exclusivo
durante os seis primeiros meses de vida
não apresentam anemia, devido à ótima
biodisponibilidade do ferro no leite hu-
mano. A partir do sexto mês, é necessária
a reposição de ferro nessas crianças
(1-2 mg/kg/dia) justamente para permitir
um ótimo desempenho neuropsicomotor.
As fórmulas infantis são enriquecidas
com quantidades adequadas de ferro, e
as crianças que as recebem se desen-
volvem com níveis normais de ferro e
hemoglobina. Entretanto, as crianças que
ingerem leite de vaca integral apresentam
anemia e podem sofrer rebaixamento do
desempenho intelectual.
IMPORTÂNCIA DO ZINCOO zinco é um metal essencial neces-
sário a todas as células do corpo e se
concentra nos músculos e ossos, na
pele, nos rins, no fígado e pâncreas, nos
olhos e no sistema nervoso. Como não
produz zinco, o organismo depende de
fontes externas para suprir-se.
Esse mineral desempenha função
essencial em centenas de processos
corpóreos, como crescimento celular,
maturação sexual e imunidade, atuando
também na prevenção de várias doenças
infl amatórias e infecciosas(71).
O zinco participa de muitas reações
do metabolismo celular, inclusive de
processos fi siológicos, tais como função
imune, defesa antioxidante, crescimento
e desenvolvimento(71).
Tem papel fundamental no desenvolvi-
mento das crianças por atuar na mul-
tiplicação e no crescimento celular, e
sua defi ciência pode causar défi cit de
crescimento pôndero-estatural(72).
Os alimentos diferem quanto ao con-
teúdo de zinco: mariscos, ostras, carnes
22 Nestlé Nutrition Institute
vermelhas, fígado, miúdos e ovos são
considerados as melhores fontes, enquan-
to nozes e leguminosas são relativamente
ricas nesse mineral. O consumo de zinco
é infl uenciado pela fonte proteica da
dieta; assim, dietas constituídas de ovos,
leite, frango e peixe têm melhor razão
zinco:proteína.
Sabendo-se que a simples presença do
nutriente na alimentação não garante
sua utilização pelo organismo, devemos
abordar alguns fatores que podem afetar
a biodisponibilidade do zinco na dieta,
como a presença de alguns aminoáci-
dos, a exemplo da cisteína e da histi-
dina, que melhoram sua solubilidade;
já o conteúdo de fi tatos presentes nos
alimentos reduz a biodisponibilidade
desse metal(72).
O leite materno contém quantidades de
zinco adequadas para o crescimento e o
desenvolvimento normais dos lactentes;
o mesmo acontece com as fórmulas
infantis por serem enriquecidas com
esse elemento.
IMPORTÂNCIA DO SELÊNIOO selênio, mineral essencial a muitos pro-
cessos corpóreos, é encontrado no solo.
No corpo humano, ele está presente em
quase todas as células, sendo mais abun-
dante, contudo, nos rins, no fígado, baço
e pâncreas, nos testículos e no sistema
nervoso. O selênio atua como antioxi-
dante, bloqueando os radicais livres por
meio da enzima glutationa peroxidase.
A combinação de vários antioxidantes
pode proteger o corpo contra uma sé-
rie de doenças resultantes do estresse
oxidativo, inclusive o envelhecimento e
diversos tipos de câncer(73).
Além disso, o selênio pode proteger
o coração porque reduz a viscosidade
sanguínea e, conseqüentemente, dimi-
nui o risco de formação de coágulos e
de infartos do miocárdio; ele também
aumenta a proporção de colesterol
HDL em relação ao LDL. As crianças
têm necessidade maior de selênio de-
vido ao rápido índice de crescimento
característico da infância(74).
Os alimentos de origem vegetal são as
maiores fontes de selênio. A quantidade
de selênio existente no solo, que varia de
região para região, determina o teor desse
mineral nos alimentos. Os animais que
comem plantas ou grãos cultivados em
solos ricos em selênio têm maiores níveis
desse nutriente nos músculos. Em nosso
país, destacam-se as castanhas brasileiras
como alimentos ricos em selênio.
À semelhança do que ocorre com o
zinco, o leite materno contém quantida-
des adequadas de selênio, e as fórmulas
infantis também são enriquecidas com
esse mineral.
NUTRIÇÃO FETAL, NEONATAL E DO LACTENTE E DÉFICIT NEUROLÓGICO E VISUALPelo exposto, o desenvolvimento neu-
rológico da criança sofre infl uências
internas e externas, ou seja, intrínsecas e
23Nestlé Nutrition Institute
extrínsecas. Dentre as causas intrínsecas
destacam-se a carga ou potencial gené-
tico e os estímulos hormonais. Deve-se
ressaltar que ainda não é possível alterar
a herança genética, embora seja viável
alterar o prognóstico neurológico de
uma defi ciência hormonal(75).
Já em relação às causas externas, dentre
elas nutrição, nível socioeconômico e
meio ambiente, pode-se atuar ativa-
mente na prevenção ou minimização
de um déficit de desenvolvimento
neuropsicomotor(75).
A nutrição é, sem dúvida, a causa com
relação à qual a prevenção é mais
efi ciente, pois a desnutrição energético-
proteica, assim como de vários micro-
nutrientes, desde a vida intra-uterina
até os 3 anos de idade tem correlação
positiva com defi ciências cognitivas.
Além da oferta energético-calórica
insufi ciente, deve-se enfatizar a quali-
dade da nutrição, pois também é fato
comprovado que a defi ciência de certos
nutrientes, entre os quais já foram citados
o iodo, o ferro e os ácidos graxos poli-insa-
turados de cadeia longa, também tem
correlação positiva com défi cits do de-
senvolvimento neuropsicomotor.
Assim, já durante a vida fetal, a gestante
deve receber nutrição adequada para
que, na ausência de complicações,
possa nutrir corretamente o feto tanto
do ponto de vista qualitativo quanto
quantitativo.
Ademais, deve-se dar ênfase também à
nutrição pós-natal para que o amadure-
cimento da função neurológica ocorra
de forma harmônica. Alguns nutrientes
específi cos para favorecer esse desen-
volvimento na vida extra-uterina são
os ácidos graxos poli-insaturados de
cadeia longa, e a melhor maneira de
ofertá-los aos lactentes é através do
leite humano(76).
Os lipídios têm importância fundamen-
tal na obtenção de um crescimento
satisfatório tanto na vida intra-uterina
quanto na pós-natal. Eles fornecem
os ácidos graxos necessários para o
desenvolvimento do sistema nervoso
central, pois são parte integrante de
suas membranas celulares(23).
Em um recém-nascido de termo adequa-
do para a idade gestacional, o peso do
cérebro é de aproximadamente 450g e
seu peso seco é constituído de cerca de
20% de lipídios. Os fosfolipídios repre-
sentam 22% do córtex e 24% da subs-
tância branca. Ante uma oferta defi ciente
de ácidos graxos essenciais, pode ocorrer
a diminuição dessas porcentagens, com
conseqüências futuras(23).
A retina, como o cérebro, contém
grandes quantidades de ácidos graxos,
principalmente de ácido araquidônico
e docosaexaenoico. Em gestações nor-
mais, esses compostos são incorporados
predominantemente no último trimestre
da gravidez por transporte direto da
mãe para o feto. Caso não ocorram
condições ideais para esse transporte, o
feto poderá desenvolver alterações das
membranas fosfolipídicas, pois ambos os
ácidos são necessários para formação e
manutenção dessas membranas(23).
Na espécie humana, o acúmulo do áci-
do araquidônico e do docosaexaenoico
24 Nestlé Nutrition Institute
se dá por passagem transplacentária, na
vida intra-uterina e no período pós-natal,
através da ingestão de ácidos graxos
essenciais. O aumento da concentração
desses ácidos na vida fetal parece ser
conseqüência da maior transferência
placentária, e não do aumento da
atividade enzimática de dessaturação
e alongamento. A quantidade e a qua-
lidade dos lipídios na dieta materna
influenciam diretamente o acúmulo
de ácidos graxos no sistema nervoso
central e na retina do feto(77).
Uma grande parte do cérebro se desen-
volve no último trimestre da gravidez e
nas primeiras semanas de vida pós-natal
por meio da incorporação dos ácidos
ϖ-3 e ϖ-6 no sistema nervoso central.
A quantidade do ácido araquidônico
e do docosaexaenoico no sistema ner-
voso central e na retina dobra entre
a 24ª semana de gestação e o termo,
além de aumentar após o nascimento.
Assim sendo, o recém-nascido, espe-
cialmente o pré-termo e o lactente
jovem, pode apresentar défi cit desses
ácidos, sobretudo se for submetido
a uma oferta inadequada de ácidos
graxos essenciais e, em conseqüência,
apresentar algum défi cit futuro. Apesar
de os recém-nascidos e lactentes terem
a capacidade de sintetizar os ácidos
graxos poli-insaturados de cadeia longa a
partir dos ácidos graxos essenciais, essa
capacidade fi ca diminuída nos primeiros
meses de vida. Tal declínio pode afetar
diretamente a criança, que necessita de
níveis mais elevados e por período
de tempo maior desses ácidos(28).
O ácido docosaexaenoico constitui
aproximadamente 45% do total dos
fosfolipídios do sistema nervoso central
e da retina. Os mais importantes são a
fosfatidiletanolamina e a fosfatidilserina,
que estão concentradas nas sinapses e
nas regiões fotorreceptoras.
A resposta fi siológica da retina a um
estímulo luminoso foi estudada em ani-
mais sadios ou com defi ciência do ácido
araquidônico e do docosaexaenoico.
O eletrorretinograma mostrou redução
de ondas alfa (fotorreceptoras) e beta
(região de sinapses). A adição desses
ácidos à dieta normalizou as ondas
alfa, sugerindo alguma reversibilidade
da fi siologia retiniana(28).
Pelo exposto, existe relação direta entre
a incorporação do ácido araquidônico
e do docosaexaenoico, tanto na fase
intra-uterina quanto na vida pós-natal, e
o desenvolvimento do sistema nervoso
central e da função retiniana. Os recém-
nascidos, especialmente os prematuros,
podem incorrer em risco maior de
apresentar defi ciências dos referidos
ácidos principalmente por(23):
• nascimento antes da fase de maior
incorporação (último trimestre da
gravidez);
• estoques baixos desses ácidos;
• relação não-ideal entre os ácidos gra-
xos poli-insaturados de cadeia longa;
• ingestão defi ciente de ácidos graxos
essenciais (ácido linoleico e α-linolê-
nico).
O leite humano apresenta quantidades
adequadas de ácidos graxos essenciais
e poli-insaturados de cadeia longa tanto
25Nestlé Nutrition Institute
para o prematuro quanto para o recém-
nascido de termo e reverte facilmente a
defi ciência de estoque dessas crianças.
Em relação às fórmulas infantis, a adição
de ácidos graxos essenciais (linoleico e
linolênico) já é preconizada pelo Codex
Alimentarius há décadas, em concentra-
ções e relações semelhantes às do leite
humano. Ademais, atualmente dispomos
no mercado de fórmulas infantis em
que, além da adição de ácidos graxos
essenciais, também estão presentes os
ácidos graxos poli-insaturados de cadeia
longa (araquidônico e docosaexaenoi-
co) em proporções semelhantes às do
leite materno, suprindo-se essa lacuna
da nutrição do recém-nascido e do
lactente(78,79).
O leite constitui o maior alimento no
primeiro ano de vida. Como as compo-
sições do leite humano, do leite de vaca
integral e das fórmulas infantis diferem
bastante, ante a impossibilidade do uso
do leite materno a escolha inadequada
do substituto apresenta impacto nutri-
cional gravíssimo.
O conceito de que as fórmulas para
lactentes eram simples diluições do leite
de vaca integral deriva de hábitos pouco
científi cos praticados nas primeiras dé-
cadas do século XX. Infelizmente, essa
crença ainda se mantém entre alguns
em nosso meio.
O leite de vaca integral não tem quan-
tidade sufi ciente de ferro para suprir as
necessidades dos lactentes. Além disso,
a própria composição desse tipo de
leite, com excesso de cálcio e fósforo e
baixo teor de vitamina C, diminui ainda
mais a biodisponibilidade do ferro do
próprio leite de vaca e do ferro oriundo
de outras fontes alimentares(80).
É também conhecida a perda fecal de
sangue nos lactentes alimentados com
leite de vaca integral, mesmo após os
6 meses de idade, o que piora ainda mais
o status do ferro corpóreo. Vários relatos
mostraram que a ingestão de leite de
vaca integral sobrecarrega o organismo
do lactente com sódio, potássio, cloretos
e proteínas(81).
Em relação às proteínas, vale lembrar
que o leite de vaca integral apresenta,
em sua forma original, uma porção
proteica que pode predispor a alergias
à proteína do leite de vaca(82).
É prudente salientar que a substituição
das fórmulas infantis por leite de vaca
integral diminui a ingestão de vitamina C
e reduz à metade o consumo de ácido
linoleico (para 1,8% da quantidade
total de calorias ingeridas, quando o
recomendado é de 3%), comprome-
tendo a síntese dos ácidos graxos poli-
insaturados de cadeia longa.
Ao contrário do leite de vaca integral,
as fórmulas infantis de partida e de se-
guimento se caracterizam por ter menor
osmolaridade, gorduras de mais fácil
digestibilidade, menor teor e melhor
pool de proteínas e baixo conteúdo
de sais e por ser acrescidas de ácidos
graxos essenciais e poli-insaturados de
cadeia longa, de vitaminas, de ferro e
de oligoelementos, além de manter
melhor relação entre cálcio e fósforo.
A única alternativa compatível com os
conhecimentos científi cos atuais, ante
26 Nestlé Nutrition Institute
a ausência de leite humano, são as fór-
mulas infantis que seguem corretamente
as normas do Codex Alimentarius, pois
a prescrição de uma dieta adequada
faz parte da manutenção da saúde e
da prevenção de doenças futuras.
CONSIDERAÇÕES FINAISA alimentação da criança com o leite
da própria mãe é a base da nutrição
infantil, pois, além dos nutrientes
necessários, o leite humano fornece
fatores imunológicos, de crescimento,
elementos celulares e enzimas, entre
outros, que protegem o recém-nascido
contra infecções e regulam suas res-
postas imunes.
No leite humano destaca-se o papel
dos lipídios como fonte energética para
o crescimento adequado do lactente.
O sistema lipídico do leite materno,
responsável por aproximadamente
50% das calorias, é estruturado para o
recém-nascido e o lactente. A digestão
e a absorção do lipídio são facilitadas
pela organização da gordura, pelo
tipo de ácido graxo (palmítico, oleico,
linoleico e linolênico), pela composição
dos triglicérides e pela lípase estimu-
lada pelos sais biliares. Assim, o leite
humano é o alimento de escolha para
a criança, inclusive a prematura, não
só por sua capacidade de promover
a digestão e a absorção das gorduras
como também em razão das profundas
funções metabólicas atribuídas a sua
composição ideal de ácidos graxos
essenciais e poli-insaturados de cadeia
longa, que permitem ótimo desenvolvi-
mento neurológico.
27Nestlé Nutrition Institute
Tabela 1: Defi ciência de macronutrientes e risco de alterações no
desenvolvimento neurológico da criança
Macronutriente Funções
Risco de alterações no desen-
volvimento neurológicoda criança
Carboidratos – desnutrição calórica
O carboidrato de escolha para o lactente é a lactose, que no intestino delgado é hidrolisada em glicose e galactose; a célula nervosa só utiliza a glicose para gerar energia.
+
Proteínas – desnutrição proteica A caseína é a proteína utilizada preferencialmente para a síntese celular.
+ +
LipídiosÁcidos graxos de cadeia curta
Ácidos graxos de cadeia média
Ácidos graxos de cadeia longaSaturadosMonoinsaturadosPoli-insaturados
Ácidos graxos essenciaisÁcidos linoleico e
linolênicoÁcidos graxos poli-
insaturados de cadeia longa
Ácidos araquidônico e docosaexaenoico
São importantes para a regulação da microbiota intestinal.
São um importante combustível celular, pois independem da lipase lipoproteica e da carnitina para entrar na mitocôndria e promover a beta oxidação lipídica; no entanto a célula nervosa é incapaz de utilizar esses ácidos graxos como substrato energético.
Os ácidos graxos essenciais são convertidos em ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa (ácidos araquidônico e docosaexaenoico), imprescindíveis para a formação das membranas celulares.
–
–
––
+ + +
– ausência de risco+ baixo risco+ + médio risco+ + + alto risco
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Tabela 2: Defi ciência de alguns micronutrientes e risco de alterações no
desenvolvimento neurológico da criança
Micronutriente Funções
Risco de alterações no desen-
volvimento neurológico da criança
VitaminasVitamina A
Vitamina DComplexo B
Atua na multiplicação e no crescimento celulares.
Atua no metabolismo dos carboidratos, proteínas e lipídios.
–
–+ +
Ferro Atua no metabolismo da célula nervosa.
+ + +
Iodo Atua no metabolismo da célula nervosa.
+ +
Zinco Atua na multiplicação e no crescimento celulares, além de ter a função de antioxidante.
– / +
Selênio Atua como antioxidante. –
– ausência de risco– / + possibilidade de risco+ baixo risco+ + médio risco+ + + alto risco
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NOTA IMPORTANTE
AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO É O IDEAL PARA O LACTENTE, CONSTITUINDO-SE A MELHOR NUTRIÇÃO E PROTEÇÃO PARA ESTAS CRIANÇAS. A MÃE DEVE SER ORIENTADA QUANTO À IMPORTÂNCIA DE UMA DIETA EQUILIBRADA NESTE PERÍODO E QUANTO À MANEIRA DE SE PREPARAR PARA O ALEITAMENTO AO SEIO ATÉ OS DOIS ANOS DE IDADE DA CRIANÇA OU MAIS. O USO DE MAMADEIRAS, BICOS E CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZER EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL. A MÃE DEVE SER PRE-VENIDA QUANTO À DIFICULDADE DE VOLTAR À AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABANDONADO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SER RECOMENDADO O USO DE UM SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTÂNCIAS FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO. A MÃE DEVE ESTAR CIENTE DAS IMPLICAÇÕES ECONÔMICAS E SOCIAIS DO NÃO ALEITAMENTO AO SEIO – PARA UM RECÉM-NASCIDO ALIMENTADO EXCLUSIVAMENTE COM MAMADEIRA SERÁ NECESSÁRIA MAIS DE UMA LATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR À MÃE QUE O LEITE MATERNO NÃO É SOMENTE O MELHOR, MAS TAMBÉM O MAIS ECONÔMICO ALIMENTO PARA O LACTENTE. CASO VENHA A SER TOMADA A DECISÃO DE INTRODUZIR A ALIMENTAÇÃO POR MAMADEIRA É IMPORTANTE QUE SEJAM FORNECIDAS INSTRUÇÕES SOBRE OS MÉTODOS CORRETOS DE PREPARO COM HIGIENE RESSALTANDO-SE QUE O USO DE MAMADEIRA E ÁGUA NÃO FERVIDAS E DILUIÇÃO INCORRETA PODEM CAUSAR DOENÇAS. OMS – CÓDIGO INTER-NACIONAL DE COMERCIALIZAÇÃO DE SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO. WHA 34:22, MAIO DE 1981. PORTARIA Nº 2.051 – MS, DE 08 DE NOVEMBRO DE 2001, RESOLUÇÃO Nº 222 – ANVISA – MS, DE 05 DE AGOSTO DE 2002 E LEI 11.265/06 – PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA, DE 04.01.2006 – REGULAMENTAM A COMERCIALIZAÇÃO DE ALIMENTOS PARA LACTENTES E CRIANÇAS DE PRIMEIRA INFÂNCIA E TAMBÉM A DE PRODUTOS DE PUERICULTURA CORRELATOS.
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