LAPORAN PSIKOMOTOR II

DISUSUN OLEH :

Mariany Melati

2008730023

DOKTER PEMBIMBING:

dr. Dian Nurul Al Amini, Sp. THT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

NOVEMBER 2012

IDENTITAS

Nama : Nn. A

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 20 tahun

Alamat : Sukapura

Status : belum menikah

No. Medrek : 16 69 xx

ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)

Keluhan Utama : Pasien datang ke poliklinik THT karena pasien mengaku

hidung sering tersumbat.

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengaku hidung sering tersumbat. Terutama saat

pagi hari ataupun saat bekerja disertai bersin sesekali. Gatal

juga dirasakan disekitar hidung Keluhan ini hilang timbul.

Saat timbul keluhan pasien tidak pilek ataupun merasa ada

cairan ang tertelan dari belakang hidung. Sesak, batuk,

demam, nyeri sekitar wajah di sangkal pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu : Os sebelumnya sering mengalami hidung tersumbat.

Riwayat asma di sangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : Keluhan yang sama di keluarga disangkal, riwayat asma

disangkal.

Riwayat Alergi : Alergi makanan dan debu asap kendaraan, obat-obatan

disangkal.

Riwayat Pengobatan : Os belum pernah berobat kedokter sebelumnya.

Riwayat Kebiasaan : pasien tidak suka mengorek hidung.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

Tekanan darah : Tidak diukur

Pernafasan : 20 x/ menit

Nadi : 88 x/menit

Suhu : 36,8 0 C

Status Lokalis

Telinga

Telinga kanan Telinga Kiri

Normotia

Tanda radang (-)

Sekret (-)

Nyeri tekan aurikula (-)

Nyeri tarik aurikula (-)

Nyeri tragus(-)

Aurikula Normotia

Tanda radang (-)

Sekret (-)

Nyeri tekan aurikula (-)

Nyeri tarik aurikula (-)

Nyeri tragus(-)

Lapang

Serumen (-)

Tanda radang (-)

MAE Lapang

Serumen (-)

Tanda radang (-)

Intak (+)

Refleks cahaya (+)

Hiperemis (-)

Membran timpani Intak (+)

Refleks cahaya (+)

Hiperemis (-)

Tidak dilakukan Tes Bisik Tidak dilakukan

Tidak di lakukan Rinne Tidak di lakukan

Tidak di lakukan Weber Tidak di lakukan

Tidak dilakukan Schwabah Tidak dilakukan

Hidung

Bentuk : Normonasi

Cavum nasi : lapang (+/+), perdarahan mengalir (-/-), blood clotting (-/-)

Mukosa : hiperemis (-/-)

Concha : concha inferior eutrofi (+/+)

Septum : Tidak ada deviasi

Sinus paranasal : Nyeri tekan pada: pangkal hidung (-), pipi (-), dahi (-), tidak

terlihat pembengkakan pada daerah muka

Tenggorokan :

Mukosa : Hiperemis (-/-), Granul (-/-)

Uvula : Deviasi (-/-)

Tonsil : T1– T1, Hiperemis (-), kripta melebar (-/-), detritus (-/-)

KGB : Pembesaran (-/-)

RESUME

Pasien mengaku hidung sering tersumbat. Terutama saat pagi hari ataupun saat bekerja

dengan sesekali bersin. dan juga gatal di sekitar hidung Keluhan ini hilang timbul. Saat

timbul keluhan pasien tidak pilek ataupun merasa ada cairan ang tertelan dari belakang

hidung. Sesak, batuk, demam, nyeri sekitar wajah di sangkal pasien.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan; keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran

komposmentis dan tidak tampak sesak. Pada pemeriksaan hidung dalam batas normal.

DIAGNOSIS

Rinitis alergika

PENATALAKSANAAN

a. Terapi medikamentosa :

- Aldisa SR

- Nasonex

b. Kontrol 1 minggu

c. Edukatif : hindari faktor resiko terhadap alergi. Seperti makanan yang memicu

alergi, karpet, selimut berdebu. Gunakan masker saat bekerja