BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Inkompetensi serviks didefinisikan sebagai kehilangan kehamilan

trimester kedua yang berulang disebabkan oleh faktor intrinsik atau diperoleh

kelemahan pada integritas jaringan serviks dimana leher rahim mengalami

penipisan dan dilatasi sebelum waktunya tanpa rasa sakit, dengan prolaps dan

ballooning membrane ke dalam vagina, diikuti oleh pengeluaran janin belum

matang. Inkompetensi serviksterjadi sehingga menyebabkan persalinan prematur,

ketuban pecah dini, dan kelahiran prematur.1,2

2.2.Etiologi1,2,3

Etiologi sebenarnya belum diketahui dengan pasti. Diduga 3 faktor yang

memegang peranan penting dalam terjadinya inkompetensi serviks, yaitu :

a. Faktor kongenital

Akibat perkembangan abnormal jaringan fibromuskular serviks

menyebabkan kelemahan serviks tersebut. Kelainan ini jarang

ditemukan. Pada primigravida yang tidak pernah mengalami

trauma pada serviks jarang menderita kelainan ini.

b. Faktor akuisita

Akibat trauma sebelumnya pada serviks uteri yang mencapai

ostium uteri internum, misalnya pada persalinan normal, tindakan

cunam yang traumatik, kesulitan ekstraksi bahu, seksio sesaria di

daerah serviks yang terlalu rendah, dilatasi dan kuretase

berlebihan, amputasi serviks, konisasi ataupun kauterisasi.

Kelainan ini lebih sering ditemukan.

2

3

c. Faktor fisiologik

Hal ini ditandai dengan pembukaan serviks normal akibat kontraksi

uterus yang abnormal. Dikemukakan bahwa ibu-ibu hamil yang

menggunakan dietilstilbestrol akan berakibat janin perempuan

yang dikandungnya mempunyai resiko tinggi untuk menderita

inkompetensi serviks.

2.3.Insiden

Insiden inkompetensi serviks masih belum diketahui secara pasti karena

diagnosisnya ditegakkan secara klinis dan belum ada kriteria objektif yang

disetujui secara umum untuk mendiagnosis keadaan tersebut. Secara kasar, suatu

studi epidemiologi menunjukkan insiden terjadinya serviks inkompeten adalah

sekitar 0,5% pada populasi pasien obstetri secara umum dan 8% pada wanita

dengan abortus trimester kedua sebelumnya.1 Dikemukakan sekitar 15% kasus-

kasus obstetric mengalami kelainan ini dan kira-kira 20% abortus habitualis

disebabkan oleh inkompetensi serviks.2

Hampir 1.300 wanita dengan sejarah non-klasik dari inkompetensi serviks

dipelajari dalam uji coba secara acak sebagai hasil primer persalinan sebelum 33

minggu. Cerclage ditemukan bermanfaat, meskipun sedikit, bahwa 13% wanita

dalam kelompok cerclage lahir sebelum 33 minggu dibandingkan dengan 17 %

pada kelompok noncerclage. Jadi untuk setiap 25 prosedur cerclage, satu

kelahiran sebelum 33 minggu dapat dicegah.4,5

2.4.Anatomi Serviks1,4,6,7

Serviks adalah bagian bawah dari uterus dan merupakan suatu struktur

fibromuskuler berbentuk silindris dengan panjang 3-4 cm dan diameter 2.5 cm.

Serviks disokong oleh ligamentum kardinalis serta ligamentum uterosakral.

Sebagian bawah dari serviks yang menonjol ke dalam vagina disebut portio

4

vaginalis, dan muara serviks ke dalam vagina disebut ostium serviks. Bagian

eksterior dari ostium serviks disebut ektoserviks sedangkan bagian proximal dari

ostium serviks disebut endoserviks, yang menghubungkan kavum uteri dengan

vagina. Ruang vagina yang mengelilingi serviks disebut forniks, dan terbagi

menjadi forniks anterior, posterior, dan lateral sesuai dengan kedudukannya

masing-masing terhadap serviks.

Gambar 1. Anatomi Reproduksi Wanita.8

Gambar 2. Anatomi Serviks.8

1. Stroma serviks terbentuk atas jaringan fibromuskuler padat yang diselingi

oleh struktur vaskuler, saraf, dan limfatik:

5

2. Vaskularisasi serviks: serviks divaskularisasi oleh arteri uterina yang

merupakan cabang arteri iliaka interna. Drainase vena akan menuju ke

pleksus hipogastrikus.

3. Persarafan serviks: terdapat perbedaan persarafan pada ektoserviks dengan

endoserviks. Pada ektoserviks, jumlah ujung saraf sensoris kurang

dibandingkan dengan endoserviks yang memiliki banyak ujung saraf

sensoris serta ujung saraf simpatik dan parasimpatik. Oleh karena itu,

harus berhati-hati dengan endoserviks saat melakukan kuretase sebab ada

kemungkinan untuk mencetuskan reaksi vasovagal. Beda halnya dengan

ektoserviks dimana wanita dapat mentoleransi beberapa tindakan seperti

biopsi, elektrokoagulasi dan cryotherapy.

4. Drainase limfatik serviks: sistem limfatik serviks mengalami 3 jalur

drainase yaitu dari bagian lateral ke nodus iliaka eksterna, posterior ke

nodus sakral, dan posterolateral ke nodus iliaka internal.

Gambar 3. Menunjukkan perbedaan dilatasi serviks pada

inkompetensi serviks dan pada persalinan normal.9

6

2.5.Patofisiologi Terjadinya Pelunakan Serviks Prematur

Perubahan patofisiologi jaringan serviks yang disebut perlunakan serviks,

kompleks dan sulit dipahami. Diketahui serviks adalah struktur anatomi dinamik

yang berfungsi selama kehamilan sebagai pertahanan bagi janin dan sekitarnya,

dengan vagina dan dunia luar. Pada waktu gestasi ini, ia terdiri dari struktur yang

kuat yang terdiri dari kolagen, tetapi ketika masuk masa persalinan, kolagen

mengalami degradasi dan serviks menjadi lunak dan memulai proses untuk

dilatasi. Ketidaksempurnaan dalam proses ini dan/atau waktu pelunakan yang

tidak sesuai waktunya menjadikan serviks tidak kompeten lagi sehingga terjadinya

kelahiran prematur atau kesulitan dalam persalinan (distosia).1,5

Infeksi dan inflamasi juga sangat berhubungan dengan kelahiran prematur

dan pelunakan serviks. Ini berhubungan dengan sifat serviks, dimana peluang

untuk terjadinya persalinan prematur berbanding terbalik dengan panjang kanalis

servikalis, yang diketahui berisi lendir yang bersifat antibakteri. Jika sifat mekanik

atau antibakteri leher rahim secara antomi atau fungsional terganggu, misalnya

dengan paparan dietilstilbestrol intra-uterin atau dengan operasi atau trauma pada

serviks, kekuatan serviks mungkin tidak cukup untuk mempertahankan

kehamilan.1,6

2.6.Diagnosis

Diagnosis serviks inkompeten umumnya ditegakkan berdasarkan riwayat

satu atau lebih kegagalan kehamilan pada trimester kedua atau riwayat keguguran

berulang pada trimester kedua, dengan masing-masing terjadi pada usia kehamilan

lebih awal dari yang sebelumnya dan berkurangnya rasa kontraksi yang

menyakitkan.3

Diluar masa kehamilan2

1. Riwayat abortus berulang dan/atau partus prematur pada trimester kedua

atau awal trimester ketiga.

7

2. Pemeriksaan bimanual. Ditemukan pembukaan serviks sampai setinggi

ostium uteri internum

3. Percobaan dilatasi serviks

a. Menggunakan dilator ukuran diameter 6-8 mm

b. Menggunakan kateter folley, dimasukan ke dalam kavum uteri dan

balonnya dikembangkan

Bila dapat ditarik tanpa nyeri dan kesulitan, hampir dapat dipastikan

terdapat inkompetensi serviks.

4. Histerogram

Dengan kontras yang diisikan ke dalam kavum uteri. Normal terdapat

gambaran seperti benang antara kavum dengan ujung kanul kontras. Pada

inkompetensi gambaran berupa jalur lebar.

Dalam masa kehamilan (trimester kedua atau awal trimester ketiga)2

1. Pemeriksaan inspekulo. Ditemukan pembukaan serviks sebesar 2 cm atau

lebih, disertai penipisan serviks, dan kadang tampak penonjolan selaput

janin. Keadaan ini terjadi tanpa disertai perasaan mules.

2. Ultrasonografi. Pada awal penemuan ultrasonografi untuk pemeriksaan,

metode ini masih diperdebatkan. Terdapat keraguan bahwa pemeriksaan

ultrasonografi, terutama transvaginal, bermanfaat sebagai alat bantu untuk

mendiagnosis pemendekan serviks atau pencorongan ostium interna dan

mendeteksi secara dini serviks yang inkompeten. Secara umum, panjang

serviks sebesar 25 mm.3 Keuntungan ultrasonografi adalah dapat dilakukan

secara serial untuk menilai dan mengamati secara lanjut pasien dengan

kecurigaan inkompetensi serviks.2

8

Gambar 4. Ultrasonografi menunjukkan Ostium Serviks Interna

dan Ostium Serviks Eksterna yang terbuka.10

Ultrasonografi transvaginal adalah metode yang aman untuk secara

objektif menilai panjang serviks dan lebih unggul dibanding pemeriksaan vagina

digital atau USG perut dalam hal ini. Ultrasonografi transvaginal telah menjadi

gold standard untuk evaluasi serviks. Leher rahim pada kehamilan mengikuti pola

penipisan dimulai ostium servikal internal dan berlangsung dalam cara

menyalurkan menuju ostium serviks eksternal. Pada sonogram ini awalnya

muncul sebagai “beaking” atau bentuk mencuih dibentuk dinding samping saluran

leher rahim yang berkembang dari “Y” menjadi ruang berbentuk “U”. Panjang

leher rahim biasanya tetap stabil hingga awal trimester ketiga dan memendek

secara progresif setelah itu.3,7

9

Gambar 5. Funneling dari serviks yang membentuk huruf T, Y, V, & U (korelasi

antara panjang serviks dengan perubahan pada ostium uteri internum).9

Temuan ultrasonografi :

1. Penyempitan atau funneling serviks yang membentuk huruf T, Y, V, U

(hubungannya dengan panjang serviks dengan perubahan pada ostium

uteri internum).

2. Panjang serviks < 25 mm

3. Protusi membran amnion

4. Adanya bagian fetus dalam serviks atau vagina.

10

Gambar 6. Hasil USG yang menunjukkan gambaran

funnelling pada serviks uteri.10

2.7.Penatalaksanaan

Terapi untuk inkompetensi serviks adalah dengan cara bedah dan non-

bedah. Pilihan terapi non-bedah dapat mengurangi risiko kelahiran prematur pada

wanita dengan inkompetensi serviks.1

Penatalaksaan non-bedah2,3

1. Pengurangan aktivitas atau istirahat total di tempat tidur (Posisi

Trendelenburg).

2. Menghindari hubungan seksual,

3. Penghentian penggunaan narkotin atau rokok telah direkomendasikan.

4. Penggunaan indomethasin (100 mg sekali, diikuti dengan 50 mg setiap 6

jam selama 48 jam telah dihubungkan dengan penurunan persalinan

11

sebelum 35 minggu dan penurunan kelahiran prematur sebesar 86% pada

wanita dengan pemendekan serviks menjelang usia kehamilan 24 minggu.

Penatalaksanaan bedah

Penguatan serviks yang lemah dengan jahitan yang di sebut “cerclage”.

Perdarahan, kontraksi uterus, atau ruptur membran biasanya merupakan

kontraindikasi untuk pembedahan. Terdapat beberapa tehnik “cerclage” yang

sering dilakukan seperti McDonalds dan modifikasi Shirodkar. Waktu terbaik

untuk prosedur cerclage serviks adalah pada bulan ketiga (12-14 minggu)

kehamilan . Namun, beberapa wanita mungkin perlu dipasangkan cerclage darurat

pada kehamilan lanjut jika terjadi perubahan seperti pembukaan atau pemendekan

serviks. Jika sudah ada riwayat pemasangan cerclage darurat, pada kehamilan

selanjutnya juga wanita ini akan memerlukan pemasangan cerclage pada

serviksnya.2,3

Gambar 7. Letak Penjahitan dari Cerclage.11

12

Gambar 8. Tipe jahitan Cerclage.11

Pemasangan cerclage menjadi tindakan andalan untuk pencegahan

kelahiran prematur pada wanita dengan inkompetensi serviks. Pendekatan dan

penempatan dari jahitan cerclage ada berbagai macam dan tidak ada tehnik

tunggal yang terbukti lebih unggul dari yang lainnya.3

Pendekatan transvaginal yang paling popular adalah tehnik McDonald,

yang menggunakan anestesi lokal atau regional untuk menempatkan jahitan

monofilament (polypropylene) atau tape serat polyester di persimpagan

cervicovaginal. Sebuah speculum dimasukkan ke dalam vagina dan sims retractor

digunakan untuk retraksi anterior vagina. Serviks ini digenggam lembut dengan

penjepit atau forsep Allis cincin untuk traksi. Dimulai pada posisi jam 12, 4 atau 5

gigitan berurutan yang diambil secara “tas-string”. Jahitan terikat anterior dan

digunting.3,4

13

Gambar 9. Cerclage tipe jahitan McDonald dan Shirodkar.11

Manakala prosedur Shirodkar melibatkan penempatan jahitan yang

sehampir mungkin pada os interna setelah diseksi pada rectum dan kandung

kemih dari leher rahim. Setelah jahitan dimasukkan, mukosa ditempatkan diatas

simpul jahitan. Prosedur McDonald lebih menjadi favorit berbanding Shirodkar

kerana penempatan jahitan yang lebih mudah.

Dalam pendekatan transabdominal melalui laparotomi atau laparoskopi,

jahitan ditempatkan di wilayah cervicoisthmic setelah pembedahan kandung

kemih jauh dari segmen bawah uterus. Prosedur invasif ini mempunyai risiko

tinggi terjadinya komplikasi, misalnya perdarahan. Umumnya dijadikan pilihan

bagi pasien yang gagal bagi penempatan transvaginal, mempunyai penyakit

bawaan dengan serviks hipoplasia, atau memiliki jaringan parut besar dari operasi

sebelumnya atau trauma.3,4

14

Gambar 10. Alur untuk penatalaksanaan inkompetensi serviks dengan

cerclage elektif dan cerlage darurat berdadarkan riwayat kelahiran

premature dan panjang serviks.

Cerclage Darurat dilakukan pada wanita yang datang dengan gejala

inkompetensi serviks, misalnya nyeri panggul, keputihan dengan cairan bening,

dilatasi serviks dari 2cm atau lebih, tidak adanya kontraksi rahim yang teratur.

Pada tahap ini, membran atau selaput ketuban sering berada pada atau diluar os

serviks eksternal. Ada berbagai metode untuk mendorong membran atau selaput

ketuban ini kembali ke rongga intrauterine. Menggunakan sebuah kateter Foley

yang ditempatkan dalam kandung kemih atau dalam os serviks untuk mendorong

membran atau selapu ketuban ke atas. Atau balon dapat disisipkan dibawah

pengaruh anestesi epidural dengan pasien dalam posisi Tredelenburg.

Amniosentesis untuk analisa gula darah, kultur Gram, dan interleukin harus

dipertimbangkan untuk menyingkirkan infeksi intra-amnion subklinis.

Amniosentesis transabdominal juga berfungsi untuk mengurangi membranevia

amnioreduksi.2,3,4

15

2.8.Komplikasi

Komplikasi dari tindakan cerclage ini adalah pecahnya ketuban,

korioamnionitis, dan pergerakan jahitan. Insiden bervariasi dengan prosedur

tindakan dan waktu. Pecahnya ketuban telah dilaporkan 1-18% dari pemasangan

elektif, 3- 65% dari pemasangan cerclage urgensi dan 0- 51% dari penempatan

darurat. Korioamnionitis terjadi dalam 1-60%, 30-35% dan 9-37% dari masing-

masing prosedur. Pergerakan jahitan terjadi pada 3% sampai 13% dari prosedur

pemasangan elektif.2,3,7

2.9. Prognosis

Dengan penatalaksanaan yang tepat, angka keberhasilan untuk mencapai

kehamilan aterm tinggi. Tidak ada data bahwa wanita yang mengalami abortus

spontan habitualis mempunyai risiko lebih tinggi untuk mendapatkan anak

cacat/abnormal bila kehamilan sudah aterm.2,6,7