[61-84] Tuberkulosis - Prof. dr. Barnawi Hisyam, Sp.PD (K).pdf

`

61

Editor : Fia

Tuberkulosis

19th Block Tropic Medicine | 2nd Chapter

Okayy,,,, kuliah kali ini akan membahas tentang Tuberculosis yang disebabkan oleh mycobacterium tuberculosis.

Dasar dari TB ini adalah

TB merupakan suatu penyakit yang sangat menular terutama melalui airbone droplet nuclei. Apa itu air bone droplet nuklei?? Percikan dahak (jadi kalo pas ohok... ohokkk... terus ada percikan dahak yang keluar ini yang bersifat sangat infektif)

Pasien dengan AFB (Acid Fast Bacteria/BTA) positif akan sangat menular. Jadi apabila nanti mengahadapi pasien yang mungkin masih merupakan aktif AFB kita harus berhati-hati kalo pas dia batuk kita harus menutup mulut dan hidung kita.

Dari 5-15% orang yang terinfeksi TB akan menjadi TB aktif dalam 2 tahun. Jadi kalo ada pasien yang terinfeksi TB belum tentu nanti akan terkena TB tergantung daya tahan tubuh yang bisa

mengeliminasi si kuman TB ini, tapi kalo pas sistem imunnya sedang turun 5% dari orang yang terinfeksi TB dalam kurun waktu 2 tahun akan menjadi TB aktif.

Sekarang akan dijelaskan tentang imunologi TB:

Tubercle bacillus + macrophages --> processed antigen Pada seseorang yang akan menderita TB akan ada kuman yang masuk ke dalam tubuh, daya tahan tubuh yang hebat akan mengeluarkan makrofag. TB di sini merupakan Antigen yang

nantinya akan diterima makrofag di dalam alveoli ini lah yang disebut processed antigen. Makrofag ini akan terus mengahajar semua antigen yang masuk.

Antigen recognition by lymphocytes --> activated lymphocytes --> lymphokines Kemudian kuman di dalam makrofag akan diketahui keberadaannya oleh limfosit. Limfosit dan

makrofag ini teman yang sangat dekat sekali sehingga mereka memiliki kerja sama yang bagus kemudian limfosit akan aktif sehingga bisa bergerak-gerak . Limfosit yang aktif ini disebut limphokines.

Lymphokines--> attraction, stimulation, and retention of macrophages at antigen site Kerja dari limfokin adalah mengatraksi, stimulasi dan meretensi makrofag pada daerah yang banyak antigennya. Begini ceritanya limfokin ini akan ngasih tau makrofag heh ayooo makrofag kamu harus tetep eksis dan melisiskan si bakteri TB panggil semua temenmu gihh. Nahh karena

dikasih tau sama si limfokin makrofag jadi aktif dehh.

Activated macrophages--> lytic enzymes with mycobactericidal but also tissue-necrosing capacity Makrofag yang aktif memiliki sifat mampu melisiskan enzim sehingga bisa membunuh bacteri, dan nanti dalam jaringan mungkin bisa menyebabkan tissue-necrosing capacity. Nahh necrosis ini akan menyebabkan munculnya kavernum.

Interferon-gamma probably stimulates macrophages to produce interferon-alfa and 1,25-dihydroxyvitamin D, both of which are mycobacterial inhibitors Pada pasien TB akan terjadi batuk selama lebih dari 3 minggu, terus ada juga panas, menurunnya berat badan dan lain-lain yang semuanya bisa dijelaskan dalam imunologi. Begini

prosesnya ada interferon gama yang menstimulasi makrofag dan akan mengasilkan interferon alfa dan vitamin D. Nahh interferon alfa dan vitamin D ini yang akan menghambat mikrobacteri.

Tuberkulosis

`

62

Editor : Fia

Tuberkulosis


Cytokines secreted by alveolar macrophages: interleukin 1 (fever); interleukin 6 (hyperglobulinemia), and tumor necrosis factor alpha (killing of organisms, granuloma formation,

fever and weight loss) Makrofag (yang ada di alveoler)sendiri juga akan mengeluarkan sesuatu zat yang akan mengahadang segala sesuatu. Nahh makrofag tersebut akan mengeluarkan cytokine yang terdiri

dari interleukin 1, interleukin 6, dan tumor necrosis factor alpha. Interleukin 1 inilah yang menyebabkan terjadinya demam. Interleukin 6 menyebabkan hyperglobulinemia sedangkan TNF alfa berfungsi untuk membunuh organisme, pembentukan granuloma, menyebabkan terjadinya

demam dan penurunan berat badan. Jadi semua yang terjadi pada pasien TB bisa diterangkan secara imunologi.

Gimanaa sedikit terang atau sedikit bingung atau malah lebih bingung?? Ahahhaha kalo bingung akan ada penjelasaan yang lebih lengkap mengenai imunologi Di bawah iniiiii ^^

(1) Pada suatu hari ada bacteri tuberculosis yang mendadak masuk ke dalam tubuh manusia.

Kemudian para penjahat bacteri tubercolusis tersebut dihadang oleh macrofag sang penjaga kota pulmo yang ada di desa alveoler.

(2) Kemudian satu-persatu penjahat TB masuk ke dalam makrofag untuk bertarung dengan bala

tentara makrofag.

(3) Nahh ketika terjadi pertarungan antara TB

dengan makrofag, TNF- akan tauu kalo terjadi infeksi makrofag oleh si TB ntuuu.

(4)Lalu TNF- dan Vitamin D akan menghambat mikobateri TB. Info yang didapat TNF- disebarkan ke semua sahabat makrofag sehingga berdatangannlah para makrofagmania lainnya.

(5) Kemudian si TB ini tidak menyerah di juga akan menginfeksi sahabat makrofag yang berdatangan ntuu,,, terjadilah pertarungan yang

hebattt antara makrofag dan mikobakterium TB iniii.

(6) Namunn makrofag juga memiliki kekuatan superrr. Makrofag bisa melisiskan TB ini dengan enzim, yangg apabila di jaringan TB kalahh

maka akan terbentuklah caverne. Caverne ini menyebabkan terjadinya lubang di pulmo. Tetapii kalo imun tubuh dalam kondisi yang

superr dan gizi bagus maka penderita tidak akan menderita TB.

`

63

Editor : Fia

Tuberkulosis


(7) Ohh yaa makrofag juga pinter jadii kalo dia terkena infeksi dari TB, si makrofag akan

memberikan Tanda (kalo di gambar itu buletan kecil yang nempel di pinggir makrofag). Tanda itu akan menyiarkan kabar ke TNF alfa dan

temen-temen, bantu akyuuu,,, (tapi kok yang digambar yg dateng malah CD 4) nahh datenglah si CD 4 iniii

(8) Kabar dari makrofag langsung ditanggapi oleh CD 4. CD 4 kita harus bergerak membantu

makrofag semaksimal mungkin!!! Tapiii musuh-musuh lainnya juga ada yang lebih kuat yaitu HIV. HIV ini akan menyerang si CD 4 (kalo ada

ini yaa). Okayy tapi sekarang ceritanya si HIV g ada soalnya lagi liburan ke sundakkk... Lalu CD 4 yang udah tau inii mendekat ke

makrofag. Hal ini disebut antigen presentation.

(9) Setelah CD 4 ini mendekat ke makrofag untuk membicarakan strategi, selanjutnya aktiflah si CD 4 iniii...

(10) CD 4 yang aktif ini akan bersiap menghadapi TB. CD 4 akan memobilisasi munculnya interferon gamma sehingga bisa

membunuh para bacteri TB. Nahh kalo daya tahan bagus orang tersebut g akan terinfeksi TB ini

(11) Lalu berdatanganlah para super hero lain

untuk membantu tuhh bisa diliatt jadi makin banyak kannn

(12) Kedatangan dari makrofag lainnya, TNF-

alfa, INF-gamma, IL-6, IL-1,ini akan berusaha mengeliminasi TB. Kalo sukses orang tersebut g akan kena TB.

`

64

Editor : Fia

Tuberkulosis


Common Sites of TB Disease

Sekarang kita kembali membahas serangan-serangan mikobacterium TB ke tubuh manusia yaaa. Bagian tubuh yang diserang TB itu:

Paru/Pulmonal Bagian paru yang paling banyak diserang itu bagian paru atas karena sifat bakteri TB yang aerob sehingga butuh oksigen dieee buat kehidupan sehari2nyee. Bakteri TB ini pinter g Cuma menyerang pulmonal tapi juga ekstra pulmonal.

Pleura

Sistem saraf pusat

Sistem limfatika

Sistem genitourinary

Tulang dan persendian

Tersebar (pada TB miliary)

Terus gimana sih TB menular??

Menyebar melalui droplet nuklei

- Infeksi Airborne Jadi penderita TB yang aktif

ini bisa menularkan TB melalui percikan-percikan yang keluar ketika dia batuk OHOOOKKK (liat gambar)

Kuman bisa keluar ketika orang dengan TB aktif itu berbicara, batuk, bersin bahkan pas nyanyi jugaaa

- Berbicara: 0-210 partikel - Batuk: 0 - 3.500 partikel

- Bersin: 4.500 - 1.000.000 partikel So kalo kita anamnesis penderita TB aktif harus berhati-hati sekali, misalnya pas anamnesis dia udah tanda-tanda mau batuk kita tutub hidung dan mulut dengan sapu tangan, jangan

lupa minta maaf pada pasien dan beri penjelasan biar pasien g nesuuu okayy ^^ Gambar ini ituu berceritaaaa (gambar ada di halaman selanjutnya)

Misalkan seorang TB aktif dan BTA (+) dengan kuman TB yang terletak di apeks paru (karena kuman TB suka oksigen :D) HUATCHIIII ituu bisa menularkan kuman banyak sekali. Nasehati penderita jangan takut-takut apalagi malu-malu ngeluarin dahak karena secara teori kuman yang keluar akan dibunuh

oleh sinar matari dengan cepet beud. Nahh kan bahaya kalo dia batuk sembarangan terus droplet/ dahaknya nempel di lantai padahal dia punya anak bayi yang masih belajar merangkak kan bisa ketularan tuhhhh. Selain itu kuman TB juga bisa langsung masuk melalui inhalasi, kenapa bisa gini

beroo??? Soalnya besarnya mikobacterium TB itu 2-5 nano meter jadi bisa langsung masuk ke alveoli. Tapi kalo penderita batukk OHOOKK terus PLUKKK ada dahak + darah yang jatuh, kuman TB yang terhirup akan lebih sedikit karena sebagian besar terkonsentrasi di PLUKKK tadi ituu. Bisa juga nihh

Ketularan TB gara-gara misalkan minum susu yang terinfeksi TB terus langsung masuk ke usus, kuman TB ini selain di paru juga bisa hidup di Gastrointestinal. Hmm ternyata eh ternyata para petugas lab juga rentan kena TB lohh karena pas meriksa kalo teledor tangannya kena darah dari pasien TB,

terus TBnya langsung nyebar melalui aliran darah dehh (biasanya kena TB miliar). Kuman TB itu paling seneng tinggal di paru tapii bisa juga tinggal di tonsil, kelenjar limfe, dll liat gambar yaa ^^ Mendiagnosis TB ekstrapulmonal itu g mudah loh yaa ada cerita nihh

Saat ituu cuaca sangat cerah dan datanglah seorang berbadan kekarr ke ruang praktek beliau. Lalu oleh prof. Barmawi diperiksa deh... semua pemeriksaan fisik bagus sekali tapiii hanya

ada satu yang anehh KOK G ADA SUARA JANTUNGNYAA??!! #hiiii ini kenapa hayoo?? Yakk tamponade cordis, jadi si jantung itu dikelilingi cairan (cairan ini mengisi perikardium) makanya suara jedag jedug nyaa jadi g kedengeran deh. Kemudian karena pada waktu itu DIY masih belum ada

bedah jantung makaa dibawalah mas muscle itu ke jakarta, dan ternyata bener ada tamponade.

`

65

Editor : Fia

Tuberkulosis


Lalu dilakukanlah pungsi untuk mengeluarkan cairan tsb. Ternyata banyak sekali cairannya lalu tim

yang menangani mas otot sepakat untuk melakukan bedah jantung dan pas dibedah ditemukan banyak sekali granuloma TB sampai ke aorta (ini sangat bahaya). Dann aorta ini Cuma disinggung dikit langsung berdarah pokoknya parah banget dahh dan diputuskan Pasien tersebut didiagnosis

TB........ setelah 2 hari perawatan mas muscle ini masih ketawa-ketawa tapi karena penyebarannya sudah kemana-mana akhirnya mas muscle meninggal dunia #innalillahi.

Selain itu TB ekstra pulmonal yang lainnya adalah otak. Jadi ada pasien yang dioperasi sekalian diambil jaringan otaknya itu terus pas diperiksa ternyata menderita TB. Si TB ini bisa juga

menyerang ovarium yang apabila mengenai kedua ovarian maka pasien itu jadi g bisa punya anak dehh. JADIII untuk menghidari semua TB baik yang pulmonal maupun ekstrapulmonal dipakailah DOTS, apa itu??? Ini bukan yang di minum sama anak bayi itu lohh yaa...( njuk nanti pas praktek beli

banyak terus kalo ada orang TB dijejelin =.=) DOTS ituu Directly Observe Treatment Shortcourse. GUNAKAN DOTS UNTUK MENSTOP TB, nahh ini tugas kitaa nihhh.

`

66

Editor : Fia

Tuberkulosis


Okayy materi rokok ini selingan kata prof barmawi tapi dibaca g ada salahnya lah yaa.

Anak KU 09 masih ada yang ngerokok g nihh?? Yaa terserah andaa mau ngerokok apa nggak kan udah gede #apadeh.. Kenapa kita harus berhenti ngerokok

Smoking: a risk factor for TB (Merokok: faktor risiko untuk TB)

Merokok meningkatkan risiko infeksi TB, perkiraan RR untuk perokok 1.73 (95% CI 1,46-2,04) dibandingkan dengan non-perokok.

Merokok meningkatkan risiko penyakit TB, perkiraan RR untuk perokok berkisar 2,3-2,7 dibandingkan dengan non-perokok.

Merokok meningkatkan risiko kematian TB, perkiraan RR untuk perokok adalah 1,60 (95% CI 1,31-1,95) dibandingkan dengan non-perokok.

perkiraan risiko untuk infeksi TB, penyakit, dan kematian tidak independen.

Kenapa bisa begini karena pada perokok jumlah makrofag dan sistem imun tubuh lainnya

lebih rendah dibandingkan dengan orang yang tidak merokok. Ini pada perokok aktif lohh yaa... terus gimana dengan perokok pasif??? Perokok pasif itu merupakan orang yang terkena paparan asap rokok dari perokok aktif. Jadi misalkan ada bapak ngerokok secara otomatis anak, istri,

bahkan tetangganya dan lingkungan sekitarnya itu juga termasuk perokok pasif. Berdasarkan penelitian liat di bawah yaaa apa yang terjadi pada perokok pasif

Passive smoking and tuberculosis (Perokok pasif dan TBC) Perokok pasif meningkatkan kemungkinan mendapatkan infeksi TB sebesar 3,3 kali

dibandingkan non-perokok.

Risiko infeksi TB pada perokok pasif secara signifikan lebih tinggi pada anak-anak daripada orang dewasa.

Bukti hubungan dosis-respons antara intensitas pajanan dan risiko infeksi TB tergantung pada jumlah rokok yang dikonsumsi oleh anggota keluarga dan

kedekatan hubungan dengan anggota merokok. Ini itu misalnya ada orang yang ngerokok terus kan diisepp tuhh terus buhhh disebul Cuma bentar itu dosisnya lebih rendah dibandingin dengan perokok pasif yang kena asep dari perokok aktif yang

pas nyebul bisa ngeluarin asep lewat mata, telinga, idung, mulut. (Lin et al, 2007.)

Smoking TB clinical manifestation, conversion and relapses (Merokok - TB manifestasi klinis, konversi, dan kekambuhan)

perokok memiliki kemungkinan TB lebih tinggi mengalami TB paru, manifestasi klinis, memiliki lesi cavitary, dan menjadi BTA positif.

Merokok tidak terkait dengan konversi sputum dua bulan setelah perawatan, tapi merokok memperpanjang waktu konversi diantara para perokok dibandingkan dengan kalangan non-perokok. Ini itu maksudnya pada orang normal biasanya

setelah 2 bulan pengobatan, sputumnya yang tadinya BTA (+) udah BTA negatif tapii kalo pada kalangan perokok perubahan/konversi ini terjadi lebih lama.

Merokok adalah prediktor independen kekambuhan TB (OR = 3.1), di samping pengobatan teratur (OR = 2,5) dan resistensi obat (OR = 4.8)

(Chiang et al, 2007.)

OKAYYY udahan yaa selingannya sekarang kita kembali ke TB yaa

`

67

Editor : Fia

Tuberkulosis


Hal pertama kita harus memiliki adalah pendekatan diagnosis yang bener. Karena doctor is diagnosis, bukan hanya

mengobati ajaa kalo ngobatin doang mahh ponari aja bisaaa. Berdasarkan penelitian TB ini banyak terjadi pada daerah dengan

pendapatan yang rendah sedangkan pada ekonomi yang baik insidennya rendah. Selanjutnya adalah memonitor apakah pasien

membaik atau tidak?? selain itu regimen treatmennya harus tepat.

Gejala klinis

Pada pasien TB yang masih permulaan itu sulit sekali di diagnosis, apalagi pasien dengan ekstrapulmonary lebih sulit lagi. Pada TB ini tidak ada tanda yang khas, kecuali batuk terus-menerus selama 3 minggu atau

lebih kita bisa mengira dia suspek TB. Tetapi jangan memaksakan pasien untuk mengatakan kalo dia udah batuk 3 minggu yaa, misalnya pasien bilang dok saya ini udah batuk semingguan ini lahh,,, dok: Ahhhh coba

dinget-inget lagi bu, pasti udah 3 minggu yang lalu kann,, pas: beneran dok baru seminggu,, dok: lupa kali buu, coba pelan-pelan diinget,, Pas: iya dehh 3 minggu #ngejakGELUT!!

Okayy yang diBawah nohh gambar pemeriksaan fisik pas jaman nabi adam kayaknyaa belum ada stetoskop coyy,,,

makanya buat dengerin suara paru si dokter nempelin kupingnya di linea media si pasien. Pemeriksaan fisik itu sebenernya kurang spesifik

dan hanya memberi kontrubusi yang sangat kecil untuk diagnosis TB. Jadiii anamnesis kita haruss baik, karena 70% diagnosis bisa ditegakkan

berdasarkan anamnesis inii.

Kalo ada pasien dengan gejala batuk

lebih dari 3 minggu, kita harus berhati-hati ketika melakukan pemeriksaan radiologi. Kenapa?? Karena menurut penelitian tidak ada tanda

gambaran radiologi yang patognomonis untuk TB. Apabila gambaran radiologi ini mengarah ke TB maka dilakukan evaluasi mikrobiologi, tetapi

prof. Barmawi lebih nyaranin buat periksa dulu BTA (+) g?? Baru deh pake radiologi. BTA alias Basil Tahan Asam ini khas banget buat TB jadi

kalo ini positif udah pasti TB gituu kata beliau. So,,, jangan hanya menegakkan diagnosis TB berdasarkan ronsen aja yaaa

`

68

Editor : Fia

Tuberkulosis


Nahh tabel disamping itu

Cuma nyeritain kalo dari 227 pasien yang disangka TB berdasarkan

pemeriksaan radiologis ternyata hanya 122 pasien yang BTA (+) dan culturenya

(+). Intinya mah radiologi itu jangan dijadiin acuan ajaaa.

Nahh ini di bawah adalah contoh gambaran radiologi

Gambar pada laki-laki 36 tahun itu memiliki gambaran radiologi yang diduga kuat TB, tapii sebagai dokter kita harus tetap mengkorfirmasi gambaran radiologi tersebut dengan pemeriksaan secara mikroskopis dan kultur. Setelah dikonfirmasi ternyata pasien tesebut BTA (+) dan diagnosis Tb ditegakkan berdasarkan pemeriksaan ini.

Beda dengan gambaran yang di laki-laki 72 tahun ituu, berdasarkan gambaran radiologi pasien diduga TB terus di diagnosis TB tapii kok pas dikonfirmasi secara mikroskopis itu bukan TB aktif jadi tidak perlu diobati itu hanya sikatrik aja akibat TB. Contoh yang di bawah dibaca yaa ^^

sekali lagi aku ulangi kalo penegakkan TB itu harus berdasarkan pemeriksaan secara mikroskopis atau kultur, jangan hanya berdasarkan gambaran radiologi ajaa.

`

69

Editor : Fia

Tuberkulosis


Pemeriksaan histopatologi dilakukan kalo apusan secara mikroskopis BTA (-) terjadi penyebaran hematogen, TB ekstra paru, Suspek malignansi. Pemeriksaan ini dilakukan untuk identifikasi granuloma selain itu jangan lupa untuk melakukan KULTUR yaaa karena kultur ini golden

standard.

`

70

Editor : Fia

Tuberkulosis


Sebagai seorang dokter umum harus bisa mengirim sampel sputum ke lab mikrobiologis. Nahh terus kalo kita mau ngirim sputum gimana edukasi yang kita kasih tau ke pasien untuk batuk sehingga

bisa ngeluarin dahak hayoo???? #Ohok ahhh ini bukan yang dicari, #uhuk kalo ini batuk buat kode , #ehek ini mahh batuk bohongannn.... batuk yang bener itu pertama suruh pasien menarik nafas yang dalam habis itu HUAAEEEKKCUIIHH dan sputum yang dihasilkan minimum adalah 2,5cc. Secara

teori kita harus mengantar pasien ini ke kamar lalu menunggui apakah dia batuknya udah bener atau belum, tapi dilapangan sedikit sekali yang ngelakuin iniii. Kalo dahak yang keluar ini berwarna kuning kehijauan atau justru merah itu g masalah yaa... kalo batuk udah betul dan dahaknya udah

masuk ke dalam pot yang udah disediain kirim dehh ke lab mikro. Di lab mikro diliat deh bakteri BTAnya positif atau negatif. Pemeriksaan sputum ini prinsipnya SPS yaaa Sewaktu Pagi Sewaktu, ini berdasarkan program pemberantasan TB nasional.

Secara teori kunci dari TB adalah kultur. Tapi kalo kita

melakukan tes secara mikrobiologi SPS dan hasil BTAnya (+) ketiga-tiganya positif maka udah dianggap TB.

AFB Microscopy

Presumptive diagnosis Smear of expectorated sputum

or of tissue

Rapid and inexpensive, Relatively low sensitivity (40

60%) in confirmed cases of

pulmonary tuberculosis AFB Mikroskopi

Presumtif diagnosis (ini itu kalo dari uji secara mikrobiologi Cuma + sekali doang.) Smear dari sputum yang dikeluarkan atau jaringan yang diambil

-60%) dalam kasus dikonfirmasi TB paru

`

71

Editor : Fia

Tuberkulosis


Mycobacterial Culture

Definitive diagnosis Specimens may be inoculated onto

egg- or agar-based medium

Lwenstein-Jensen Middlebrook 7H10 incubated at 37C (under 5%

CO2 for Middlebrook medium)

48 weeks may be required before growth is detected

Kultur mikobakteri Diagnosis definitive (akan lebih bagus kalo

misalnya setelah uji BTA + dilanjutkan dengan

kultur maka diagnosisnya akan mantep beud, karena yakin kalo yang tumbuh itu bener)

-

atau agar-berbasis media -Jensen

da 37 C (di bawah 5% CO2 untuk Middlebrook medium)

Dibutuhkan waktu selama 4-8 minggu

agar pertumbuhan bakterinya dapat dideteksi.

Karena kultur membutuhkan waktu yang lama maka kalo ada pasien yang hasil BTAnya positif udah boleh tuhh langsung diterapi kata prof. Barmawi.

Kita harus bener-bener perhatiin mana yang kuman TB mana yang bukan.... Gambar diatas mana yang

kuman TB hayooo??? Kuman TB itu kuman yang bentuknya batang kecil-kecil tidak bergerombol berbentuk batang dengan warna merah

berlatarbelakang biru.

Jadi diagnosis TB yang sesuai dengan kompetensi kita itu adalah clinical assesment

yaitu anamnesis dan pemeriksaan fisik. Tapii jangan lupa kita harus memeriksa secara mikrobiologinya buat menegakkan

diagnosisnya ituu kompetensi kita lohh yaa...

`

72

Editor : Fia

Tuberkulosis


Jadi kalo ada pasien suspek TB yang kemudian berdasarkan gejala klinis dia batuk ntah itu beneran karena TB atau mungkin bisa aja karena COPD atau asma. Nahh tapii kalo kita nyangkanya dia itu TB maka langkah selanjutnya adalah kita periksa BTAnya, bisa aja hasilnya tiga-tiganya

`

73

Editor : Fia

Tuberkulosis


negatif atau Cuma positif satu atau malah positif 2 atau negatif semuaa. Kalo ada positif 2 atau 3

itu merupakan TB jadi langsung obatin aja yaa. Nah terus kalo pasiennya Cuma positif 1 gimana?? Kalo berdasarkan pengalaman prof barmawi karena Indonesia merupakan negara yang menduduki posisi ke-3 maka udahh obatin ajaa gitu kata beliau, tapii kalo kita ragu itu TB ya udah lakukan aja

ronsen. Kalo mau lebih jelas liat diagram yang di bawah ntuu yaaa Kalo dilapangan yang paling sering ditemui itu pasien yang berdasarkan klinis itu suspek TB

tapi pas diperiksa BTAnya negatif 3,, teruss gimana?? Jangan bingungg kasih aja antibiotik, kalo setelah dikasih antibiotik klinis pasien membaik berarti si pasien ntu bukan TB. Teruss kalo g ada perkembangan gimana??? Ulangi lagi aja kultur, tapiii kok tetep negatif??? TT^TT terus gimanaa???

ya udahhh jangan bingung di periksa secara radiologis ajaa. Pembacaan radiologis pada pasien TB ini tergantung pinter-pinternya si dokter kalo yakin itu TB ya udah berarti si pasien emang Tb tapi kalo ragu berarti itu bukan TB ^^. Jadiii kalo bisa harus hapal yaaa

Cerita diagram di atas itu gini Ada pasien datang ke kita pas hari pertama kita udah mensuspek pasien tersebut TB lalu pas

di cek BTA kalo positif ya udah treatmen aja TB tapi kalo negatif ya udah kita kasih aja antibiotik. Berdasarkan pengalaman prof barmawi jangan memberikan antibiotik ke pada pasien lebih dari 2 minggu, kenapa karena beliau pernah mendapati hanya dalam 2 minggu penyakit TB ini udah

menyebar kemana-mana #TIDAKKK. Ini pada kunjungan pertama yaa Lalu pasien dateng lagiii nihh ke kitaa masih disertai batuk. Maka kita tetep ngelakuin uji BTA

ulang lagii ternyaa + obati TB ajaa kalo gitu. Tapi kalo negatiff.. kultur ajaa dan liat radiologinya. Pembacaan radiologi ini tergantung pinter-pinter si pembacanya yaa... pas baca ronsen kita jangan kebanyakan halusinasi visual yaa kita bilang wuoohh ini ada infiltratnya menn, ya ampunn!!! liat dehh

corakan bronkovaskular berkurang dll. Kalo berdasarkan radiologi kurang meyakinkan kita lakukan pemeriksaan patologi lainnya.

`

74

Editor : Fia

Tuberkulosis


Okayy ini diulang lagii yaa kesimpulannya yang penting dalam penegakkan diagnosis TB itu uji BTA 3x, ini uji saring yang terdepan dan itu masuk dalam kompetensi kita kalo yang lain-lain mah kita serahin aja sama ahlinya.

Rangkuman lagi nihh kalo diagnosis pasti itu apa bila kultur didapatkan

SPS: +/+/+ . Kalo sangat mungkin itu belum pasti itu TB makanya perlu pemeriksaan mikroskopis atau histo

Pemberian treatmen pada penderita TB itu menjadi tanggung jawab kita

yaa.. jangan sampai orang yang harusnya nggak terdiagnosa TB malah diobatin TB nanti efeknya akan

sangat-sangat merugikan karena bisa terjadi MDR (multi drug resistent). Kalo MDR ini terjadi akan sulit sekali untuk

menyembuhkan si pasien ntuu... Kalo kita mengikuti program pengobatan TB misalnya dipuskesmas atau rumah sakit

pada prinsipnya kita harus memberikan regimen yang sesuai,

obat TB itu RHZE, R rifampicin, HINH (Isoniazid), Z Pyrazinamide, Eethambutol. Selain itu harus menjamin kelengkapan minum obat (obat TB itu diberikan selama 2 bulan

pada awalnya lalu dilanjutin lagi 4 bulan) dan juga dari pemerintah ada program DOTS

`

75

Editor : Fia

Tuberkulosis


Pengobatan untuk pasien TB dengan kultur (+). Pengobatan TB ini terdiri dari initial phase dan continuation phase intinya. Pada initial phase pengobatan dilakukan 2 bulan ingat RHZE (Rifampisin, INH, Pyrazinamid, Ethambutol) setiap hari dengan 56 dosis (maksud dari 56 itu, pasien akan menelan

56 obat tersebut selama 4 bulan,ini total selama 2 bulan lohh yaa bukan satu-satu). Kemudian dilanjutkan 4 bulan continuation phase

yaitu RH sebanyak 126 dosis selama 18 minggu.

Gambar di atas ini

kalo liat langsung di slidenya apikk lohh bisa gerak-gerak, tapii

beruhubung di MISC g bisa gerak aku ceritain dehh

Di Indonesia epidemic TB kan banyak sekali kemudian pemerintah mengadakan program pengedalian TB ini dengan DOTS. Kemudian DOTs mengurangi epidemiologi dari TB inii, tapi kenyataannya kobaran epidemic TB masih ada tapii yahh tapi udah lumayan berkurang. Tiba-tiba

datanglah naga HIV yang memperbesar kobaran epidemic HIV iniii. Naga HIV ini menyerang CD 4, padahal CD 4 ini yang diharapkan mampu membantu tubuh melawan tentara negara TB yang menyerang pulmo. Akibatnya kobaran epidemic TB bertambah besar dehh... Sehingga nanti jangan

heran kalo pasien HIV terserang TB yaa... Terus kita mesti memberantas siapa TB atau HIV???? Yang kita utamakan adalah TB g usah hiraukan dulu HIVnya, obatin dulu aja TB nya baru kemudian HIV. Penangan pasien dengan HIV dan TB ini tidak mudah. Ketika kita sudah bisa mengobati TB pasien,

lalu kita berikan ARV sebagai pengobatan HIV. Pengobat HIV ini menimbulkan side effect yang tidak diinginkan. Berdasarkan pengalaman prof. Barmawi ketika menghadapi pasien TB dengan jml virus yang overload, selain diberikan obat TB otomatis pasien juga dikasih obat HIV lahh yaa. Apa yang

terjadi?? Timbul suatu reaksi imun yang luar biasa yang dalam waktu 5-10 hari pasien ini jadi meninggal dunia.

`

76

Editor : Fia

Tuberkulosis


Panduan Obat Antituberculosis (a) Tabel 3. Regimen Terapi Antituberculosis

Regimen Pilihan Indikasi

Kategori I 2HRZE/4H3R3a

2HRZE/4HR 2HRZE/6HE

Penderita baru TB paru dengan BTA (+)

Penderita TB paru BTA(-), Rontgen (+) yang sakit berat b

Penderita TB ekstra paru berat c.

Kategori II 2HRZES/HRZE/5H3R3E3a

2HRZES/HRZE/5HRE

Kambuh (relaps),

Gagal (failure), Lalai (Default) dan kembali dengan BTA (+)

Dosis streptomisin:

- BB < 33 kg: 0,50 gr - BB 33-50 kg: 0,75 gr

- BB > 50 kg: 1 gr Jangan diberikan pada usia >45 thn atau wanita hamil

Kategori III 2HRZ/4H3R3a

2HRZ/4HR 2HRZ/6HE

Penderita baru BTA negatif dengan rontgen positif ringan

TB ekstra paru ringand

Keterangan: a : Paduan obat yang dipakai di Indonesia

b : Kerusakan luas jaringan paru dan kondisi umum buruk

c : Meningitis TB, perikarditis, pleuritis, pleuritis eksudatifa bilateral, peritonitis, milier TB, osteomielitis, osteomielitis, penyakit

pada medulla spinalis dengan komplikasi syaraf, TB usus, TB saluran kemih. d : Limfadenitis, pleuritis eksudativa unilateral, TB kulit, TB tulang, kecuali tulang belakang, sendi, dan kelenjar adrenal.

Yakk ini obat TB pada prinsipnya kita liat pasien itu kategori berapa I, II, III (liat ditabel buat keterangan tiap kategori yaaa ^^). Kalo pasien termasuk dalam kategori 1 berikan 2HRZE. 2 itu menunjukkan bulannya, terus kok itu ada tulisan 4H3R3 ini gimana bacanyaa??? Begini cara

bacanyee 2HRZE itu diberikan HRZE selama 2 bulan dan HRZE ini diminum tiap hari, dilanjutkan dengan 4H3R3 gimana bacanyaa?? Yupp diberikan selama 4 bulan, INH dan Rifampisin diminum 3 kali dalam seminggu. Garis miring (/) itu bukan berarti kita bisa milih lohh yaa.. itu artinya dilanjutkan

dengan, gimana bingung jadi kalo tulisannya 2HRZES/HRZE/5H3R3E3 itu maksudnya diberikan selama 2 bulan HRZES setiap hari lalu dilanjutkan dengan pemberian selama 1 bulan HRZE setiap hari kemudian dilanjutkan lagi selama 5 bulan HRE setiap 3 kali seminggu. Oh iyaa S itu streptomisin.

Kata prof. Barmawi usahakan semua pasien pada kategori I untuk sembuh jangan sampai pasien masuk dalam kategori II karena akan susah sekali disembuhkannyaa kalo udah di kategori II iniii

Tabel ini sama kayak tabel

sebelumnyaa ^^ Cuma pake bahasa inggris, kalo yang merasa lebih fasih bahasa

inggris baca yang ini doang bolehh kok. Oh iya ternyata masih ada kategori IV (ini

berdasarkan rekaman yang aku denger yaa) kategori 4 ini bersifat kronik dan pasien harus

diberikan INH seumur hidupnyaa.

`

77

Editor : Fia

Tuberkulosis


The number before the letters (eg 2(HRZE etc) refers to the number of months of treatment.The subscript

after the letters refers to the number of doses per week.H:Isoniazid(600mg) Rifmapicin(450mg) Z:Pyrazinamide(1500mg).Patients who weigh more than 60Kg receive additional rifampicin 150 mg.Patients more than 50 years old receive Streptomycin 500mg.Patients in categories I and II who have

positive sputum smear at the end of the initial intensive phase receive an additonal month of intensive treatment Examples of seriously ill extrapulmonary cases are meningitis,disseminated TB,tuberculous pericarditis,peritonitis,,bilateral extensive pleurisy,spinal TB with neurological complications. and intestinal

and genitourinary TB. In rare and exceptional cases patients who are sputum smear negative or who have extrapulmonary disease can have relapse or failure.This diagnosis in all such cases should always be made by an MO and

should be supported by culture or histological evidence of current active tuberculosis.In these cases,the patient should be categorized as "Other" and given Category II treatment. Any patient treated with Category I or Category II who has a positive smear at 5,6, or 7 months of

treatment should be considered a failure and started on Category II treatment afresh. Artinya:

Jumlah sebelum huruf (misalnya 2 (HRZE dll) mengacu pada jumlah bulan treatment.The subscript setelah huruf mengacu pada jumlah dosis per week.H: Isoniazid (600mg) Rifmapicin (450mg) Z: Pirazinamid (1500mg ). Pasien yang beratnya lebih dari 60kg menerima tambahan rifampisin 150

mg.Patients lebih dari 50 tahun menerima 500mg.Patients Streptomisin dalam kategori I dan II yang memiliki BTA positif pada akhir fase intensif awal menerima additonal bulan pengobatan intensif contoh kasus ekstrapulmoner sakit serius adalah meningitis, TB diseminata, perikarditis tuberkulosis,

peritonitis,, pleurisy yang luas bilateral, TB tulang belakang dengan komplikasi neurologis dan TB usus dan genitourinari.. Pada pasien kasus yang jarang terjadi dan luar biasa yang BTA negatif atau yang memiliki penyakit

paru dapat mengalami kekambuhan atau diagnosis failure.This dalam semua kasus tersebut harus selalu dilakukan oleh MO dan harus didukung oleh budaya atau bukti histologis tuberculosis.In sedang aktif kasus ini, pasien harus dikategorikan sebagai "lain" dan diberikan Kategori II pengobatan.

Setiap pasien yang diobati dengan Kategori I atau Kategori II yang memiliki BTA positif pada 5,6, atau 7 bulan pengobatan harus dianggap gagal dan memulai lagi pengobatan II Kategori.

Sekarang yang kita bahas adalah kategori berdasarkan pemeriksaan sputum yaa Category wise sputum examination results and actions to be taken continuation phase cp intensive phase - IP

Gini cara baca tabelnya apabila pada pemeriksaan sebelum terapi tadi sputumnya + lalu

setelah 2 bulan hasilnya jadi maka lanjutin dengan pengobatan continuated phase, selain itu kita lakukan lagi tes mikro pada bulan ke 4 dan ke 6. Nah kalo dia ternyata masih + diberikan pengobatan sisipan (tapi kok ditabel itu tulisannya IP yaa??) apa itu obatnya?? HRZE setiap hari

selama 1 bulan.

`

78

Editor : Fia

Tuberkulosis


Kalo bingung pake bhs. Inggris ini aku kasih yang bahasa indonesianya dari pedoman penatalaksanaan TB tahun 2011 MENKESRI, agak beda sihh tapi.

OAT= obat anti TB MDR= multi drug resisten

Tabel selanjutnya ini lamanya durasi pengobatan tiap fase tiap kategori

`

79

Editor : Fia

Tuberkulosis


Phases and duration of treatment

Sekali lagi diingetin nihh sama prof. Barmawi kategori 1 ini kompetensi kita jadi diharapkan berhasil dan tidak sampai ke kategori II karena sulit sekali sembuhnyee okayy.

Jumlah sebelum huruf (misalnya 2 (HRZE dll) mengacu pada jumlah bulan treatment.angka kecil setelah huruf mengacu pada jumlah dosis per week.H: Isoniazid (600mg) Rifampicin (450mg) Z: Pirazinamid (1500mg ). Pasien yang beratnya lebih dari 60kg menerima tambahan rifampisin 150

mg.Patients lebih dari 50 tahun menerima 500mg.Pasien dalam kategori I dan II yang memiliki BTA positif pada akhir fase intensif awal menerima tambahan bulan pengobatan intensif. Contoh kasus tb ekstrapulmoner serius adalah meningitis, TB diseminata, perikarditis tuberkulosis, peritonitis,, pleurisy

yang luas bilateral, TB tulang belakang dengan komplikasi neurologis dan TB usus dan genitourinari.. Pada pasien kasus yang jarang terjadi dan luar biasa yang BTA negatif atau yang memiliki penyakit paru dapat mengalami kekambuhan atau kegagalan.dg dmikian dalam semua kasus tersebut harus

selalu dilakukan oleh MO dan harus didukung oleh kultur bakteri atau bukti histologis tuberculosis.pada kasus ini, pasien harus dikategorikan sebagai "lain" dan diberikan Kategori II pengobatan. Setiap pasien yang diobati dengan Kategori I atau Kategori II yang memiliki BTA positif

pada 5,6, atau 7 bulan pengobatan harus dianggap gagal dan memulai lagi pengobatan Kategori II.

Gambar di samping ini itu tentang kapan sihh kita harus memonitor sputum??? Jadi saat pasien datang

pertama kali kita cek BTAnya, setelah 2 bulan kok masih positif kita berikan deh si pasien ini obat sisipan, lalu kita test lagi

pada bulan ke 5, kalo masih + berarti kita gagal pengobatannyaaa (ini makanyanya kita harus serius ngobatin

pas kategori I biar g susah ngobatin pasien ke kategori II). Lalu kita test lagii dehh di bulan ke 6 atau diakhir masa

pengobatan kalo berarti pasien sembuh kalo + berarti kambuhh. Gambar ini dibaca pelan-pelan yaa.

Ini perasaanku doang apa emang hampir sama kayak 2 tabel sebelumnya yaa?? Ya sudahlahh baca mana yang bisa lebih

paham ajaa

`

80

Editor : Fia

Tuberkulosis


Ini merupakan 5 komponen program pemerintah untuk mengurangi TB dengan DOTS.

1. Pemerintah berkomitmen untuk mengotrol aktivitas TB 2. Pemeriksaan BTA dijadikan standar dalam pada pasien yang diduga TB 3. Pengobatan standar antara 6-8 bulan dengan DOT, yang mana 2 bulan pertama

merupakan initial phase 4. Pengobatan harus terus menerus atau reguler, jangan sampai ada hambatan suplai untuk

semua obat TB yang esensial

5. Pencatatan dan pelaporan kasus TB harus jelas Kelima hal in harus dijalankan kalo kita ada di RS atau PUSKESMAS yang ikut menjalankan DOTS

Ini gambar hampir sama kayak 5 langkah pemerintah tadi: Sebagai seorang doker kita harus

memiliki komitmen yang tinggi untuk ikut memberantas TB. Diagnosis TB menggunakan identifikasi BTA dari dahak pasien. Selain itu

kita juga harus memastikan ketersediaan obat bagi pasien, terutama selama intial phase (2 bulan). Berpartisipasi dalam

pengobatan jangka pendek (DOTS) dan pengawasan langsung. Siapa yang bisa kita sarankan untuk pengawas minum obat??

a. Istri, kalo nanti yang ngawasin istrinya ati-ati bisa berantem tiap hari ntar karena pasien harus minum obat pagi

bangett, jumlahnya juga ada banyak kemudian nanti malah sama si suami disembunyiin di bawah bantal terus istrinya ngomel-ngomel terus ...... yahh panjanglah

urusannya b. Anak, yahhh bolehlah anaknya ikut bantu ibuknya. Tapi kalo anaknya ternyata masih kecill

malah bikin kesel ibunyaa ehh tapi ribet lagi urusannya

`

81

Editor : Fia

Tuberkulosis


c. Pimpinan masyarakat yang bisa menyadarkan pasien misalnya kyai, pak lurah, tapi kalo yang aku baca dari panduan tatalaksana TB, PMO (pengawas minum obat) itu sebaiknya dari orang yang mengerti kesehatan karena selain ngawasin tugas PMO juga memberi edukasi pada keluarga kalo ada gejala TB diharapkan segera periksa.

Jangan lupa yaa harus mencatat dan melaporkan TB ini sesuai standar baku.

Kalo di indonesia kita mengacu pada WHO yaa Extrapulmonary Tuberculosis

TB Ekstra paru

Menyerang organ tubuh selain paru,mis.kelenjar getah bening,selaput otak, tulang, ginjal, dll. Dx berdasar PA atau kultur tempat lesi,atau bukti klinis kuat/konsisten dg TB Ekstra paru aktif.

Kenapa PA? Karena kalo ekstra paru kan nggak mungkin mengeluarkan dahak. Jadi kita ambil dari jaringannya terus diuji PA, atau bisa juga dilakukan kultur

TB ekstra paru (tanpa keterlibatan paru) terjadi 15-20% pada daerah dengan prevalensi HIV yang rendah

Populasi orang yang terkena TB ekstrapulmoner akan meningkat pada populasi dengan infeksi HIV yang tinggi (jadi HIV ini bener-bener preman yaaa.. ganggu ajaaa)

Nahh ini contoh gambaran orang yang kena TB ekstraparu tuhh liat ada benjolan dilimfonodi leher. Tapi tidak semua pembengkakan limfonodi di leher njuk diagnosisnya TB lohh yaa!!! Terus kalo

`

82

Editor : Fia

Tuberkulosis


yang radiologi itu gambaran kalo terjadi

infeksi TB di pleura. Pada paru kirinya timbul timbunan cairan akibat dari TB ekstraparu inii. Nahh kalo terjadi TB di

pleura kita lakukan pungsi terus cairan yang keluar dikultur. Inget yaa bukan berarti semua efusi pleura itu TB!!

Extrapulmonary:Specimens For all patients suspected of having

extrapulmonary TB, appropriate specimens from the suspected sites of involvement should be obtained for microscopy, culture,

and histopathological examination. Ekstrapulmoner: spesimen Untuk semua pasien yang diduga menderita TB ekstra

paru, perlu pengambilan spesimen di bagian tubuh yang diduga terinfeksi TB untuk dilakukan pemeriksaan mikroskopis,

kultur dan pemeriksaan histopatologi. Standar Internasional untuk Perawatan TB, 2009

Untuk semua pasien yang diduga menderita TB paru (termasuk orang dewasa, remaja, dan anak-anak), spesimen yang tepat dari situs yang dicurigai terlibat harus diperoleh untuk diuji mikroskopi, kultur, dan pemeriksaan histopatologi

spesimen yang tepat mungkin sulit untuk didapatkan dari extrapulmonal Terlepas dari kesulitan yang ada, dalam menegakkan diagnosis TB masih memegang prinsip

dasar bahwa konfirmasi bakteriologi harus dicari

Secara umum,hanya sedikit M. Tb yang ada di bagian ekstrapulmo sehingga pemeriksaan BTA jarang dilakukan dan kultur merupakan bagian yang penting untuk penegakan diagnosis TB

Jika jaringan biopsi materi diperoleh, diagnosis TB disarankan juga dapat diketahui berdasarkan histopatologi lesi granulomatosa yang tepat

`

83

Editor : Fia

Tuberkulosis


Berdasarkan CDC sebenernya secara umum TB itu menyerang pulmo tapi ada juga yang

menyerang pulmo bahkan ekstra pulmo, atau malah menyerang keduanya. Pada pasien TB kekebalan tubuh merupakan hal yang sangat penting sehingga tidak boleh dikasih kortikosteroid, tapi pada TB miliar pasien justru harus diberi pengobatan dengan kortiko ini.

Kenapa TB miliar dikasih kortiko? pertanyaan teh ina- Pada TB milliar kuman juga berada di interalveolar , dan hanya kortiko inilah yang bisa sampai dan membunuh M.Tb di interalveolar ini. Jadi ini perkecualian yaaaa selain itu pasien TB peritoneal dan

TB kardio juga bisa dikasih kortiko ini In persons with inadequate immunity (young children, elderly), primary TB can be progressive

and become symptomatic disease Can occur both in lung and the seeded extra-pulmonary sites Disseminated TB and meningeal TB are more common in young children

Source: TB Guide for Specialist Physicians- Jose A. Caminero Luna 2003: 309 Bagian tulang yang paling sering terinfeksi adalah pinggul dan lutut.

Dalam TB saluran napas bagian atas dapat menginfeksi laring, yang ditunjukkan dengan terjadinya perubahan suara. Selama infeksi TB primer, organisme dari paru-paru pindah ke hilus / kelenjar getah bening

mediastinum, kemudian melalui saluran toraks, organisme menyebar ke banyak organ melalui aliran darah. Respon kekebalan yang memadai mengontrol organisme MTB di paru-paru dan organ lainnya. TBEP

mewakili antara 10-20% dari semua bentuk TB di pasien yang immuno-kompeten. Pada orang dengan kekebalan yang tidak memadai (anak-anak, lansia), TB primer dapat menjadi progresif dan menjadi gejala penyakit.

Dapat terjadi baik di paru-paru dan unggulan ekstra-paru situs. TB diseminata dan TB meningeal lebih sering terjadi pada anak-anak.

Sumber: TB Panduan untuk Spesialis Caminero Dokter-Jose A. Luna 2003: 309

What Do You See?

Tulang dan sendi Tuberkulosis

spondilitis TB

Paling sering, terutama di negara-negara berkembang Nyeri punggung dan kekakuan Keterlibatan tubuh vertebra dan diskitis kyphosis dan paraplegia

`

84

Editor : Fia

Tuberkulosis


Ini merupakan gambaran dari pasien

yang terkena spondilitis TB liat aja punggungnya ada tonjolan (itu namanya gibbus). Kalo terjadi kasus seperti ini

dokter akan mengambil sedikit tulangnya lali diperiksa deh apakah itu merupakan TB atau bukan.

Okayy ada pertanyaan dari feni nihh Apakah penularan TB ekstra pulmo itu sama kayak TB paru?

Nggak sama, pada TB ekstra pulmo tidak menyebar melalui droplet jadi nggak perlu khawatir akan tertular TB

dari pasien TB ekstrra paru ya ^^

Alhamdulillah akhirnya kelar jugaa,,,, maap kalo ada yang salah atau

bahasanya anehh karena ini ngedit never end otak sama tangan jadi g singkron kayaknyaa... kalo mau bca

lebih lengkap ada di panduan tata laksan TB

Documents

[61-84] Tuberkulosis - Prof. dr. Barnawi Hisyam, Sp.PD (K).pdf