Presentasi kasusDisusun Oleh:Ade Nur Imansyah (110.2009.048)

Pembimbing:Dr. Andi, Sp.PD

IDENTITAS

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit SekarangSeorang pasien laki-laki usia 50 th datang ke IGD RSMRM dengan keluhan muntah darah 5 kali dari jam 14.00 WIB. Pada saat pertama muntah pasien mengatakan muntahnya berwarna hitam yang kemudian di ikuti muntah kedua sampai yang kelima kalinya berwarna merah segar sebanyak gelas aqua setiap muntah. Sebelum muntah pasien juga mengatakan BAB bercampur darah hitam. Nyeri di ulu hati juga di keluhkan pasien, pasien mengaku mempunyai riwayat maag sejak umur 21 th dan mempunyai kebiasaan minum kopi di pagi hari tanpa sarapan, pasien juga mengatakan mempunyai pola makan yang tidak baik. Suka minum minuman berakohol di sangkal pasien, pasien juga menyangkal riwayat sakit hepatitis dan minum obat analgetik dalam jangaka panjang.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat sakit paru disangkalRiwayat alelrgi obat dan makanan disangkalRiwayat sakit kuning disangkalRiwayat penyakit hati disangkalRiwayat sakit maag di akui pasienRiwayat pernah dirawat karena sakit maag

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat tekanan darah tinggi disangkalRiwayat penyakit gula disangkalRiwayat penyakit ginjal disangkalRiwayat sakit jantung disangkalRiwayat asma disangkal

Riwayat Kebiasaan

PEMERIKSAAN FISIK

DASAR DIAGNOSA

Diagnosa Kerja

Hematemesis Melena ec Gastritis kronis ulseratifDiagnosa Banding

Varises Esofagus (Sirosis Hepatis)

PENATALAKSANAANInfus RL+ aminofluid 1 : 1 20 tpmProsogan Injeksi2 x 1 ampulTransamin Injeksi2 x 1 ampul (IV)Adona Injeksi3 x 1 ampul (IV)Inspepsa Syrup4 x 1 C

PROGNOSIS

FOLLOW UPLaboratorium pada tanggal 9 Januari 2015HEMATOLOGILengkapHemoglobin10, 2 g/dL(N: 13, 2 17, 3 g/dL)Jumlah Leukosit13. 200/ L(N: 3, 8 10, 6/ L)Jumlah Hematokrit 30 %(N: 40 52 %)Jumlah Trombosit119. 000/ L(N: 150. 000 440. 000/ L)

KIMIA DARAHFungsi HatiSGOT/ ASAT35 U/L(N: < 37 U/L)SGPT/ ALAT28 U/L(N: < 42 U/L)Fungsi GinjalUreum71 mg/dL(N: 10 50 mg/dL)Creatinine1, 16 mg/dL(N: 0, 6 1, 1 mg/dL)DiabetesGlukosa Sewaktu196 mg/dL(N: < 140 mg/dL)

FOLLOW UPLaboratorium pada tanggal 10 Januari 2015HEMATOLOGIRutinHemoglobin8, 6 g/dL(N: 13, 2 17, 3 g/dL)Jumlah Leukosit 11. 100/ L(N: 3, 8 10, 6/ L)Jumlah Hematokrit 25 %(N: 40 52 %)Jumlah Trombosit 113. 000/ L(N: 150. 000 440. 000/ L)

A: Hematemesis Melena ec Gastritis kronis DD Sirosis HepatisP:Infus RL 20 tetes/menitInjeksi Prosogan2 x 1 ampulInpepsa Syrup4 x 1 CInjeksi Adona3 x 1 (IV)Injeksi Transamin3 x 1 (IV)

Pada pukul 19.00 WIB melaporkan hasil LabInstruksi dr. Andi Sp.PDPasang NGT (akan tetapi pasien menolak)Dipuasakan

FOLLOW UPLaboratorium pada tanggal 11 Januari 2015HEMATOLOGIRutinHemoglobin 7,3 g/dL(N: 13, 2 17, 3 g/dL)Jumlah Leukosit 7. 100/ L(N: 3, 8 10, 6/ L)Jumlah Hematokrit 22 %(N: 40 52 %)Jumlah Trombosit 108. 000/ L(N: 150. 000 440. 000/ L)

A: Hematemesis Melena ec Gastritis kronis DD Sirosis HepatisP: Infus RL 20 tetes/menit Injeksi Prosogan2 x 1 ampul Inpepsa Syrup4 x 1 C Injeksi Adona3 x 1 (IV) Injeksi Transamin3 x 1 (IV)Pada pukul 16.35 WIB melaporkan pasienInstruksi dr. Andi, Sp.PDTerapi:Infus RL : Aminofluid = 2 : 1Transfusi PRC 600 ccPlanningLaboratorium darah setelah transfusiEndoskopiMinum sedikit

FOLLOW UPLaboratorium pada tanggal 12 Januari 2015HEMATOLOGILengkapHemoglobin11, 5 g/dL(N: 13, 2 17, 3 g/dL)Jumlah Leukosit 7. 700/ L(N: 3, 8 10, 6/ L)Jumlah Hematokrit 35 %(N: 40 52 %)Jumlah Trombosit 122. 000/ L(N: 150. 000 440. 000/ L)

A: Hematemesis Melena ec Gastritis kronis DD Sirosis Hepatis

P: Infus RL 20 tetes/menit Injeksi Prosogan2 x 1 ampul Inpepsa Syrup4 x 1 C Injeksi Adona3 x 1 (IV) Injeksi Transamin3 x 1 (IV)

Instruksi tambahan dari dr. Andi, Sp.PDDiet bubur saringPada pukul 21.00 WIB melaporkan pasien karena pasien setuju melakukan Endoskopi

Instruksi dr. Andi, Sp.PDEndoskopi dijadwalkan hari Rabu tgl 14 Januari 2015

FOLLOW UP -Inpepsa Syrup4 x 1 C -Injeksi Adona3 x 1 (IV) -Injeksi Transamin3 x 1 (IV) -Diet bubur saring

FOLLOW UPLaboratorium pada tanggal 14 Januari 2015HEMATOLOGILengkapHemoglobin10, 2 g/dL(N: 13, 2 17, 3 g/dL)Jumlah Leukosit13. 200/ L(N: 3, 8 10, 6/ L)Jumlah Hematokrit30 %(N: 40 52 %)Jumlah Trombosit119. 000/ L(N: 150. 000 400. 000/ L)

A: Hematemesis Melena ec Gastritis kronis DD Sirosis HepatisP: - Infus RL 20 tetes/menit - Injeksi Prosogan2 x 1 ampul - Inpepsa Syrup4 x 1 C - Injeksi Adona3 x 1 (IV) - Injeksi Transamin3 x 1 (IV) - Diet bubur saringPada pukul 18.30 WIB melaporkan pasien karena pasien menggigilInstruksi dr. Andi, Sp.PDDexamethasone1 x 1 ampulParacetamol 500 mg3 x 1 tabCek H2TL

FOLLOW UPP: - Injeksi Prosogan2 x 1 ampul - Inpepsa Syrup4 x 1 C - Injeksi Adona3 x 1 (IV) - Injeksi Transamin3 x 1 (IV) - Diet bubur saring

Observasi

FOLLOW UP

HEMATEMESIS-MELENA

Defenisi :Perdarahan dari saluran cerna, mulai dari esofagus sampai dengan duodenum (Lig Treitz)- Hematemesis : Muntah darah - Melena : Bab yang lembek dengan warna hitam pekat seperti ter (aspal)

Penyebab / sumber perdarahan :Perdarahan SCBAVarises Varises esofagus Varises fundus Non varises Esofagitis Tukak peptik Stress ulcer Mallory-Weiss tear Duodenitis / esofagitis Tumor / Carcinoma Telengectasia herediter Hemostatic defect Angiodisplasia dll

PATOGENESISVarises esofagus / gastropati kongestif- hipertensi portalNSAID- efek topikal langsung- jalur hambatan prostaglandinTukak peptik- Hp- aspirin / NSAID- hipersekresi asam lambung- iskemia mukosa

Mallory Weiss- laserasi mukosa esofagogastric junction- ok muntah-muntahEsofagitis- refluk

Gambaran Klinis

Sinkop : takikardia, kepala pusing, melayang Syok : - tekanan darah turun (sistolik < 100 mmHg) nadi cepat (> 100x/ mnt) - muka (kulit, mukosa) pucat - acral dingin

Postural Signs :Prinsip : Kehilangan darah = kehilangan volume intravaskuler : Kardiak output & tekanan darah menurun Nadi menjadi cepat Perdarahan > 1000 cc kompensasi postural tekanan darah dan nadi tidak cukup

Cara : Pasien tidur terlentang (ukur tensi & nadi) dudukkan (ukur tensi & nadi) Jika nadi meningkat > 20 / mnt atau TDS turun > 10 mmHg Kehilangan darah sekitar 20 % (1 Ltr)

PERDARAHAN BERMAKNAKebutuhan tranfusi 2 unit atau lebih dalam 24 jam sejak MRSTekanan sistolik < 100 mmHgPenurunan tekanan darah > 20 mmHg dengan perubahan posisiNadi > 100 x/menit saat MRS

DIAGNOSISAnamnesis : aspirin / NSAID riwayat tukak peptik obat tradisional penghilang nyeriPemeriksaan fisik : RT stigmata peny hati kronis diatesis hemoragikNGTLaboratoriumBa mealEndoskopi

Karsinoma esofagus

Perdarahan varises

Freytag et al., Atlas of gastrointestinal endoscopy. www.home.t-online.de/home/afreytag/indexe.htmUlcerAcute peptic ulcer

Martin & Lyons, The Atlas of Gastrointestinal Endoscopy. www.mindspring.com/~atlsouthgastro/stul01.htmlBleeding gastric ulcer

Freytag et al., Atlas of gastrointestinal endoscopy. www.home.t-online.de/home/afreytag/indexe.htmDuodenal ulcer

Freytag et al., Atlas of gastrointestinal endoscopy. www.home.t-online.de/home/afreytag/indexe.htmBleeding duodenal ulcer

Singh. Am J Med. 105:31S38S, 1998.NSAID-induced gastropathyMorbidity, mortality, costs in USATotal hospitalizations per year 107,000

Deaths 16,500

Total annual costs ($10,000 $15,000 per hospitalization) >$1 billion

NSAIDs administration

PENATALAKSANAAN UMUMPenilaian hemodinamik + resusitasi cairanPenilaian onset dan derajat perdarahanUsaha menghentikan perdarahanIdentifikasi sumber perdarahanMengatasi sumber perdarahan secara defenitifMeminimalisasi komplikasiMencegah perdarahan ulang

PENATALAKSANAANPerdarahan SCBA non varisesPenatalaksanaan medis- non farmakologis- farmakologisH2RA / PPI, obat hemostatiksitoprotektor, antibiotika- penatalaksanaan khususterapi hemostatik perendoskopiksomatostatin jangka pendekembolisasi arteri daerah ulkusPenatalaksanaan bedah / operasi

Penatalaksanaan perdarahan tukak peptik berdarahTukak peptikRisiko perdarahan rendahPerdarahan aktif / risiko tinggiPerdarahan (syok/visible vessel)MonitorPerdarahan berhentiTerapi endoskopiPerdarahan ulangUlang terapi endoskopiPerdarahan ulangTidak dapat mengontrolperdarahanOperasi / bedah

PENATALAKSANANPerdarahan SCBA oleh varisesPenatalaksanaan umumVasoaktif (vasopresin, somatostatin, octreotide)AntibiotikaPengobatan komplikasiPengobatan defenitif : SB tube, STE, LVE, TIPS, Profilaksis sekunder : beta bloker, ISMN

Sengstaken-Blakemore tube

123BALON LAMBUNGBALON ESOFAGUSSENGSTEKEN BLACKMORE TUBE( SB TUBE )NG TUBE

*Epithelial lesions extending through the muscularis mucosae into the submucosa, are defined as ulcers. This ulcer takes the form of a deep mucosal lesion surrounded by a smooth mound, located at the angularis.

Reproduced with permission.*Endoscopic investigation of a 71-year-old man with haematemesis revealed a 2 cm ulcer with pulsatile, arterial bleeding. Control of bleeding was achieved by injecting the vessel with epinephrine, followed by bipolar electrocautery.

Reproduced with permission.*This view shows a longish duodenal ulcer at the ventral wall of the bulb with regular, rounded edges above and an ulcer base below the normal mucosal surface. The ulcer base is flat and partly covered by fibrin.

Reproduced with permission.*In this duodenal ulcer at the left edge of the figure, there is an oozing, active bleeding. According to the Forrest classification of gastrointestinal haemorrhage of the upper GI tract, this bleeding is graded as Forrest Ib.

Reproduced with permission.