肝性脳症繰り返す

62歳女性の食思不振の一例

湘南鎌倉総合病院 松本陽介

岸和田徳洲会病院 安部瞬

与論徳州会病院 高杉香志也 久志 安範

症例：６２歳女性

【主訴】

嘔気、食思不振

【現病歴】

NASH肝硬変既往にあり、肝性脳症にて入退院を繰り返している６２歳女性。

肝性脳症コントロール目的に入院加療されていた。ｱﾐﾉﾚﾊﾞﾝ投与などで肝性脳症症状は改善傾向であった。

入院第5病日まで食事摂取良好であったが第6病日より軽度の嘔気出現し食事量が減少、第7病日にはほぼ食事摂取できなくなり精査の方針となった。

【既往歴】

NASH肝硬変(2005.11.11肝生検にて診断)、肝性脳症、陳旧性脳梗塞、高血圧

脂質異常症、腰部脊柱管狭窄症、両側白内障、睡眠時無呼吸症候群

【内服歴】

麻子仁丸料6g3x、桂枝加芍薬大黄湯5g2x、ｱﾐﾉﾊﾞｸﾄ3pac3x

ﾊﾞﾅｰﾙ100mg6cap3x、ﾗｸﾂﾛｰｽ6pac3x、ﾗﾝｿﾌﾟﾗｿﾞｰﾙ15mg1T1x

ﾊﾞｲｱｽﾋﾟﾘﾝ100mg1T1x、酸化ﾏｸﾞﾈｼｳﾑ250mg6T3x、ﾐﾔBM3g3x、ｽﾋﾟﾛﾉﾗｸﾄﾝ25mg4T2x

ｶﾅﾏｲｼﾝ250mg3cap3x、ﾚﾎﾞﾌﾛｷｻｼﾝ100mg3T3x、ﾌﾗｼﾞｰﾙ250mg6T3x

症例

【生活歴】

喫煙歴：なし 飲酒歴：若いころ機会飲酒、現在は全く飲まない

【家族歴】

特記すべき事項なし

【ROS】

発熱（-）、倦怠感(+)、盗汗(-)、食思不振(+) 、体重減少(-)

頭痛(+)、咽頭痛（-）、咳嗽(-)、喀痰(-)、鼻汁(-)、呼吸困難感(-)

胸痛（-）、動悸(-)、起座呼吸(-)

嘔気(+)、嘔吐(-)、腹痛(-)、下痢(-)、便秘(-)、黒色便(-)

関節痛(-)、皮疹(-)

第5病日時現症

【vital signs】JCS0 体温36.0℃ 血圧120/62mmHg 心拍数80回/分

呼吸数16回/分 SpO297%

【頭頚部】眼瞼結膜蒼白なし

頸部リンパ節腫大なし 口腔内乾燥なし

咽頭発赤なし ｱﾝﾓﾆｱ臭なし

【胸部】 呼吸音：wheezeなし crackleなし

心音：Ⅰ音、Ⅱ音の亢進なし 心雑音聴取せず

【腹部】 腹部軽度膨満、軟 腸蠕動音やや亢進

下腹部に軽度圧痛あり 反跳痛なし 筋性防御なし

Murphy徴候陰性 Mcburney点に圧痛なし

肋骨椎体角部叩打痛なし 腫瘤の触知なし

【四肢】明らかな羽ばたき振戦なし 両側下腿pitting edema

胸部X線

心電図

検査所見

血液

WBC 3130 /μL

RBC 234 万/μL

Hb 9.7 g/dL

PLT 3.8 万/μL

凝固

PT% 36.3 %

PT-INR 1.84

APTT-秒 49.7 秒

生化学

CPK 45 IU/ｌ

T-BIL 4.1 mg/dL

AST 55 IU/l

ALT 36 IU/l

LDH 217 IU/ｌ

γGTP 72 IU/l

ALP 344 IU/l

TP 7.5 g/dL

ALB 2.8 g/dL

BUN 21.0 mg/dL

CRE 0.7 mg/dL

Na 132 mEq/l

K 4.6 mEq/l

Cl 99 mEq/l

Ca 8.0 mg/dL

NH3 50 μmol/l

PROBLEM LIST

Clinical history Physical Exam

嘔気 軽度の下腹部痛

食思不振 両下腿pitting edema

頭痛

倦怠感

Past medical history L/D,radiograph

NASH肝硬変 貧血 Hb9.7

肝性脳症 血小板減少

脳梗塞 凝固延長

高脂血症 高Bil血症

高血圧 低Alb血症

睡眠時無呼吸症候群

脊柱管狭窄症

白内障

緑内障

鑑別診断

Neuro 頭蓋内圧亢進、脳循環障害

Abdominal 消化器

Vestibular 前庭神経

Sympathetic 交感神経系、精神系

Electrolyte

Endocrinology

電解質

内分泌

Addiction 中毒、薬剤

腹部CT

腹部CT

経過表

0

10

20

30

40

50

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100

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2

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12第

5病日

第6病日

第7病日

第8病日

第9病日

第10病日

第11病日

第12病日

第13病日

第14病日

第15病日

第16病日

第17病日

第18病日

第19病日

第20病日

Hb

NH3

GIF

RBC

４U

上部内視鏡

上部内視鏡

上部内視鏡

上部内視鏡

診断

門脈圧亢進症性胃症

PHG

(PORTAL HYPERTENSIVE

GASTROPATHY)

経過表

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5病日

第6病日

第7病日

第8病日

第9病日

第10病日

第11病日

第12病日

第13病日

第14病日

第15病日

第16病日

第17病日

第18病日

第19病日

第20病日

Hb

NH3

GIF

RBC

４U

Propranolol10mg4T2x

考察

門脈圧亢進症性胃症

PHG

(PORTAL HYPERTENSIVE

GASTROPATHY)

概念

門脈圧亢進症例では、胃体上部、穹窿部などに発赤、浮腫、 粘膜出血を呈する粘膜病変が認められ、門脈圧亢進症性胃症と呼ばれる。病理組織学的には粘膜の非炎症性浮腫と血管拡張が特徴的である。

門脈圧亢進症取り扱い規約第3版

臨床像

PHGそのものの多くは無症状

多くの症例は潜在性の出血による慢性的な貧血を来す。

肝障害の重症度とPHGの重症度は相関性があり、進行的で 軽症から重症へ順次移行する例も多い。

門脈圧亢進症の半数以上にPHGが認められ、そのうち50%が軽症、重症が15%程度と言われている。

中等症では出血は10%以下で多くはないが重症では30%程度が出血を来す

今日の消化器疾患治療指針第2版

重症度分類

CLINICIAN ’06 NO.547 100

内視鏡所見

門脈圧亢進症患者における胃粘膜病変 日門亢会誌 2009; 15: 281─285

①軽度の小発赤斑

②粘膜ﾋﾀﾞ上の線状発赤

③ﾍﾋﾞ皮様ﾓｻﾞｲｸﾊﾟﾀｰﾝ

④Cherry red spot様発赤

⑤びまん性出血

PHG は以下のような所見が主に胃体部、穹窿部に生しる゙

内視鏡所見

今日の消化器疾患治療指針第2版

治療

急性の出血時は内視鏡的止血。

予防は門脈圧の低下が基本方針

ﾌﾟﾛﾌﾟﾗﾉﾛｰﾙは門脈圧低下作用を有し、PHGの再出血予防に有効

急性期にはﾊﾞｿﾌﾟﾚｼﾝ、ｻﾝﾄﾞｽﾀﾁﾝも有効と言われている。(RCTなし)

PROPRANOLOL IN PREVENTION OF RECURRENT BLEEDING FROM SEVERE PORTAL HYPERTENSIVE GASTROPATHY IN CIRRHOSIS. PÉREZ-AYUSO RM LANCET. 1991;337(8755):1431 など

TAKE HOME MESSAGE

・肝硬変患者の食思不振の原因としてPHGなどによる出血を鑑別に挙げることが必要である。

・出血予防にはﾌﾟﾛﾌﾟﾗﾉﾛｰﾙが有効。

腹部エコー

上部内視鏡