ACSと鑑別が困難であった ST上昇を伴う気胸の一例

瀬戸内徳洲会病院

二年次研修医 片桐 勇貴

30歳代 男性 主 訴：胸痛 (初発)

現 病 歴：来院30分前、車を運転中に突然の胸痛を発症 した。胸部圧迫感を伴う持続痛であった。冷汗は あったが、放散痛、嘔気は認めず。疼痛の移動、 背部痛なし。

既 往 歴 :糖尿病(-) 高血圧(-) 高脂血症(-) 服薬なし

アレルギーなし

社会生活歴：たばこ 1日1箱 x 10年間

アルコール 機会飲酒

脈拍 71bpm, 血圧 127/73mmHg, 呼吸数 16/min, SpO2 98% (room air)

身体所見

頭頸部：明らかな異常所見認めず

胸 部：呼吸音 清 左右差なし coarse crackle (-) wheeze (-)

心音 S1(→), S2(→), S3(-), S4(-)

腹 部：平坦、軟

四 肢：浮腫認めず

心電図

胸部Xp

• CTR 約40%

• 明らかな気胸を認めず

血液検査

GOT 25 IU/L Na 141 mEq/L Glu 140 mg/dl

GPT 47 IU/L K 4.6 mEq/L CRP 0.11 mg/dl

LDH 179 IU/L Cl 106 mEq/L WBC 5600 /μl

CPK 139 IU/L UA 5.4 mg/dl RBC 475 x104/μl

CK-MB 11 IU/L T-cho 211 mg/dl Hb 15.3 mg/dl

TnT 陰性 TG 61 mg/dl Hct 44.0 %

BUN 11.6 mg/dl LDL-C 134 mg/dl Plt 24.9 x104/μl

Cr 0.64 mg/dl HDL-C 53 mg/dl D-dimer 0.5 μIU/ml

心エコー

• EF 67%

• 前壁中隔の軽度壁運動低下

• 心筋壁厚菲薄化なし

• IVC 7mm

診 断

• 持続する胸痛

• 心電図（ST上昇）

• 心エコー（前壁中隔壁運動低下）

⇒ ACS疑い

方 針

• 酸素投与

• 薬物療法

バイアスピリン 100mg 2T

プラビックス 75mg 4T

ニトロペン 舌下2T →ミオコール 2.0ml/hr

• CAG, PCI可能な高次施設へ搬送

名瀬徳洲会病院

• 瀬戸内徳洲会病院より搬送

胸部CT

考 察

• 気胸と心電図変化

• 症例報告①, ②

• 心電図変化の機序

考 察

• 気胸と心電図変化

• 症例報告①, ②

• 心電図変化の機序

左側気胸の心電図変化

• 右軸変位

• 胸部誘導のR波減高

• 胸部誘導のT波陰転化

Walston A, et al. Ann Intern Med 1974

• ST変化について記述のある論文はほとんどない

考 察

• 気胸と心電図変化

• 症例報告①, ②

• 心電図変化の機序

ST上昇を伴う左側気胸：症例報告①

• 23歳男性。心血管リスクなし、初発胸痛。

• V1-4でST上昇

• 心筋酵素の上昇は認めず。

• チェストチューブ挿入後、心電図所見は消失。 A. Shiyovich, et al. Heart Lung 2010

チェストチューブ挿入後

初診時

症例報告②

• ST上昇を伴った胸痛でAMIを疑ったが気胸であった75歳男性、25歳男性、52歳男性の3例の報告。

• 全例、ST変化はドレナージ後消失。

• With the current pressure on “door-to-needle” times, emergency physicians should take care to differentiate between these entities.

A. Sanders, et al. Emerg Med J 2006

ST上昇型心筋梗塞 再潅流療法

• 早期再潅流がgold standard

RL McNamara, et al. JACC 2006

症例報告②

• With the current pressure on “door-to-needle” times, emergency physicians should take care to differentiate between these entities.

→可能な限り治療までの時間を短くしたいが、その中でも正確な診断が求められる。

A. Sanders, et al. Emerg Med J 2006

考 察

• 気胸と心電図変化

• 症例報告①, ②

• 心電図変化の機序

心電図変化をきたす機序

• 気胸による心臓の移動

• 肺血管抵抗増加による右室負荷の増加

• 胸骨後部の気胸による伝導性の変化

A. Shiyovich, et al. Heart Lung 2010

結 語

• ST変化を伴う胸痛でACSを疑ったが、左自然気胸を胸部CT検査で診断し得た症例を経験した。

• 心電図変化を伴う胸痛でも、心血管リスクが低い症例では、気胸を慎重に除外する必要がある。

参考文献

• Walston A, Brewer DL, Kitchens CS, et al. The electrocardiographic manifestations of spontaneous left pneumothorax. Ann Intern Med 1974;80:375-9.

• Arthur S, et al. Left spontaneous pneumothorax presenting with ST-segment elevations: a case report and review of the literature. Heart Lung 40:88-91

• McNamara RL, Wang Y, Herrin J, et al. Effect of door-to-balloon time on mortality in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2006;47:2180–2186.

• Sanders A, Froude A, Probst F. Do we intervene inappropriately for ST elevation? Emerg Med J 2006; 23:e10.

時間経過

• 9:00 胸痛発症

• 9:20 当院来院

• 9:40 診察開始

• 9:45 ECG施行

• 10:15 UCG施行

→ACS疑いと診断

• 11:00 当院より救急搬送開始