Р6;?=6>51F99 @? 3656>9 @1F96>C?3 B C 76

Рекомендации по ведениюпациентов с тяжелой

черепно-мозговой травмой3-е издание

Совместный проект

Brain Trauma FoundationУлучшение исходов заболевания у пациентов с черепно-мозговой травмой по всему миру

и

American Association of Neurological Surgeons (Американской ассоциации нейрохирургов – AANS),

Congress of Neurological Surgeons (Конгресса нейрохирургов – CNS),совместной секции по нейротравме и реаниматологии AANS/CNS

© 2007 г. Brain Trauma Foundation, Inc. Экземпляры можно получить по адресу: Тhe Brain TraumaFoundation, 708 Third Avenue, Suite 1810, New York, NY 10017-4201, телефон (212) 772-0608, факс(212) 772-0357. Веб-сайт: www.braintrauma.org эл. почта: [email protected]

Общая информацияJOURNAL OF NEUROTRAUMA представляет собой журнал, ориентированный на лечебный процесс. В немпубликуются результаты научного анализа экспериментальных и клинических исследований нейрохимических,нейрофизиологических и нейропатологических проблем травм спинного мозга, черепно-мозговых травм,травм периферических нервов и связанных с ними нарушений, таких как инсульт. JOURNAL OF NEUROTRAUMA (ISSN: 0897-7151) издается (ежемесячно) 12 раз в год компанией Mary Ann Liebert,Inc., 140 Huguenot Street, 3rd Floor, New Rochelle, NY 10801-5215. Телефон: (914) 740-2100; факс: (914) 740-2101; Эл.почта: [email protected] Веб-сайт: www.liebertpub.com Администратор почтовой службы: О переменеадреса информировать отдел подписки: JOURNAL OF NEUROTRAUMA. Subscription Department, Mary AnnLiebert, Inc., 140 Huguenot Street, 3rd Floor, New Rochelle, NY 10801-5215. При рассылке в Канаде: CPM #40026674.Заявления на оформление подписки следует направлять Издателю с предоплатой. Стоимость подписки на томиз 12 выпусков: Печатная версия для США $1241, печатная версия для других стран $1584, печатная версия дляСША и онлайн-версия $1481, печатная и онлайн-версия $1832, только онлайн-версия (по всему миру) $1169.Подписка распространяется на все выпуски начиная с первого выпуска текущего тома. По запросу возможнаяоптовая подписка от Издателя. После выхода первого выпуска тома отмена подписки или возврат ее стоимостиневозможны. При приобретении одного выпуска возврат стоимости подписки или выпуска невозможен.JOURNAL OF NEUROTRAUMA принадлежит и публикуется Mary Ann Liebert, Inc. Авторские права © 2007 г.принадлежат Mary Ann Liebert, Inc. Отпечатано в Соединенных Штатах Америки. Информацию о представлении рукописей см. на странице Инструкций для авторов или на веб-сайте:www.liebertpub.comДеловые обращения должны адресоваться Издателю.Рекламодателям из Соединенных Штатов или Канады обращаться: Catherine Hiller, Mary Ann Liebert, Inc.,140 Huguenot Street, 3rd Floor, New Rochelle, NY 10801-5215, (914) 740-2100. Контактная информация длярекламодателей из Европы/других зарубежных стан: Hilary Turnbull, imPRESS International Media Ltd.,Carrington Kirk, Carrington, Midlothian EH 23 4LR, Великобритания. Телефон: +44 (0)1875-825-700; факс: +44 (0)1875-825-701; эл. почта: [email protected] Все рекламные объявления подлежат утверждениюИздателем. Принятие объявлений к публикации не означает поддержку рекламируемой продукции или услуг.Оттиски, за исключением специальных заказов объемом 100 или более, можно получить у авторов публикаций.Если требуется не более 24 копий для внутреннего использования, за разрешением на ксерокопированиеобращайтесь, с оплатой соответствующей суммы, в Отдел работы с клиентами Центра охраны авторских прав:Copyright Clearance Center, Inc., 22 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923, 978-750-8400, факс: 978-750-4470. Еслитребуется большее количество копий статьи, условия можно получить непосредственно у Издателя.Рукописи должны направляться главному редактору: John T. Povlishock, Ph.D., Journal of Neurotrauma, VCUNeuroscience Center, Virginia Commonwealth University, Medical College of Virginia Campus, 1101 East MarshallStreet, Richmond, VA 23298, редактору по европейскому региону: Lars Hillered, M.D., Ph.D., Department ofNeuroscience, Neurosurgery, Uppsala University Hospital, SE-751 85 Uppsala, Sweden (Швеция), или редакторупо австралийско-азиатскому региону: Yoichi Katayama, M.D., Ph.D., Department of Neurological Surgery,Nihon University School of Medicine, 30 Oyaguchi-Kamimachi, Itabashiku-Tokyo 173, Japan (Япония).Все статьи, новости, комментарии, мнения, результаты, заключения или рекомендации в JOURNAL OF NEU-ROTRAUMA являются авторскими и не представляют мнения, результаты, заключения или рекомендацииЖурнала, его издателя или редакционной коллегии.JOURNAL OF NEUROTRAUMA содержит избранные материалы журнального клуба.JOURNAL OF NEUROTRAUMA занесен в указатель библиографических поисковых систем MEDLINE,BIOSIS Previews, Current Contents/Life Sciences, EMBASE/Excerpta Medica, и в Science Citation Index–Expanded.Бумага, на которой печатается JOURNAL OF NEUROTRAUMA отвечает требованиям ANSI/NISO Z39.48-1992(Permanence of Paper). Печатается на антикоррозийной бумаге начиная с тома 14, выпуск 8, 1997 г.

Посетите наш веб-сайт: www.liebertpub.com

Рекомендации по ведению пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой

Совместный проект фонда Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons

(Американской ассоциации нейрохирургов – AANS),Congress of Neurological Surgeons

(Конгресса нейрохирургов – CNS),совместной секции по нейротравме и реаниматологии

AANS/CNS

© 2007 г. Brain Trauma Foundation, Inc. Экземпляры можно получить по адресу: Тhe Brain Trauma Foundation, 708 ThirdAvenue, Suite 1810, New York, NY 10017-4201, телефон (212) 772-0608, факс (212) 772-0357. Веб-сайт: www.braintrauma.org.эл. почта: info@brain trauma.

Journal of Neurotrauma(ISSN: 0897-7151)

Том 24 Приложение 1 2007

(продолжение на след. странице)

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

Выражение признательности

Комментарий редактораM.R. Bullock и J.T. Povlishock

Введение S-1

методы S-3

I.артериальное давление и оксигенация S-7

II. Гиперосмолярная терапия S-14

III Профилактическая гипотермия S-21

IV. Профилактика инфекций S-26

V. Профилактика тромбоза глубоких вен S-32

VI. Показания для мониторинга внутричерепного давления S-37

VII. Технология мониторинга внутричерепного давления S-45

VIII. Пороги внутричерепного давления S-55

IX. Пороги церебральной перфузии S-59

X. мониторинг оксигенации головного мозга и пороговые значения S-65

XI. анестезирующие, анальгетические и седативные средства S-71

XII. Питание S-77

XIII. Профилактика судорог S-83

XIV. Гипервентиляция S-87

XV. стероиды S-91

Приложение A. измненение рейтинга качества в период между выходом 2-го и 3-го изданий S-96

Приложение B. стратегии поиска библиографической информации в электронных каталогах (база данных Ovid MEDLINE) S-99

Приложение C. Критерии включения исследования, по которому выборка включает в себя пациентов с ЧмТ и пациентов с прочими патологиями или педиатрических пациентов S-105

Приложение D. Эффективность библиографического поиска в электронном каталоге S-106

Приложение E. Шаблон таблицы доказательств S-106

С инструкциями для авторов можно ознакомиться нашем веб-сайтеwww.liebertpub.com

www.liebertpub.com

JOURNAL OF NEUROTRAUMAТом 24, Приложение 1, 2007 г.© Brain Trauma FoundationDOI: 10.1089/neu.2007.9999

Выражение признательности

Фонд BRAIN TRAUMA FOUNDATION выражает свою признательность и хотел бы поблагодарить следующихлиц за их вклад в это или в предыдущие издания Рекомендаций по ведению пациентов с тяжелой черепно-

мозговой травмой:

Susan Bratton, MD, MPHM. Ross Bullock, MD, PhDNancy Carney, PhDRandall M. Chesnut, MDWilliam Coplin, MDJamshid Ghajar, MD, PhDGuy L. Clifton, MDFlora F. McConnell Hammond, MDOdette A. Harris, MD, MPHRoger Härtl, MDAndrew I. R. Maas, MDGeoffrey T. Manley, MD, PhDDonald W. Marion, MDRaj K. Narayan, MDAndrew Nemecek, MD

David W. Newell, MDLawrence H. Pitts, MDGuy Rosenthal, MDMichael J. Rosner, MDJoost Schouten, MDFranco Servadei, MDLori A. Shutter, MD, PTNino Stocchetti, MDShelly D. Timmons, MD, PhDJamie S. Ullman, MDWalter Videtta, MDBeverly C. Walters, MDJack E. Wilberger, MDDavid W. Wright, MD

фонд Brain Trauma Foundation выражает также свою признательность следующим членам рецензионногокомитета и представляемым ими профессиональным обществам:

P. David Adelson, MD, FACS, FAAP, American Academy of Pediatrics, Congress of Neurological SurgeonsArthur Cooper, MD, Committee on Accreditation of Educational Programs

William Coplin, MD, Neurocritical Care SocietyMark Dearden, MD, Leeds General Infirmary, U.K., European Brain Injury Consortium

Thomas J. Esposito, MD, American Association for the Surgery of TraumaMary Fallat, MD, American College of Surgeons Committee on Trauma

Brahm Goldstein, MD, American Academy of PediatricsAndrew S. Jagoda, MD, American College of Emergency Physicians

Anthony Marmarou, PhD, American Brain Injury ConsortiumLawrence F. Marshall, MD, American Board of Neurological Surgery

Stephan Mayer, MD, Neurocritical Care SocietyDavid Mendelow, MD, European Brain Injury Consortium

Robert E. O’Connor, MD, National Association of EMS PhysiciansThomas Scalea, MD, American College of Surgeons Committee on Trauma

Andreas Unterberg, MD, European Brain Injury ConsortiumAlex B. Valadka, MD, AANS/CNS Joint Section on Neurotrauma and Critical Care

Walter Videtta, MD, Latin American Brain Injury ConsortiumBeverly C. Walters, MD, AANS/CNS Guidelines Committee

наконец, фонд черепно-мозговой травмы хотел бы также выразить свою признательность и поблагодаритьследующих лиц за их вклад в 3-е издание этих Рекомендаций по ведению пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой:

Susan Carson, MPH, Oregon Health & Science UniversityCynthia Davis-O’Reilly, BSc, Brain Trauma Foundation Center for Guidelines Management

Pamela Drexel, Brain Trauma FoundationRochelle Fu, PhD, Oregon Health & Science University

Susan Norris, MD, MPH, MSc, Oregon Evidence-based Practice CenterMichelle Pappas, BA, Brain Trauma Foundation Center for Guidelines Management

Kimberly Peterson, MS, Oregon Health & Science UniversityAdair Prall, MD, South Denver NeurosurgeryPatricia Raksin, MD, Cook County Hospital

Susan Carson, Rochelle Fu, Susan Norris, Kimberly Peterson и Nancy Carney работают в орегонском центрепрактической доказательной медициныt (EPC) на постоянной основе или по совместительству. В этом отчетеосвещается роль EPC в разработке данного документа. агентство исследований и контроля качества в областиздравоохранения (Agency for Healthcare Research and Quality) настоящий отчет не рецензировало.

Выражение ПризнаТельносТи

Заявление об отказе от ответственности

Информация, содержащаяся в Рекомендациях по ведению пациентов с тяжелой черепно-мозговой трав-мой, отражает сведения, имеющиеся на момент публикации. фонд Brain Trauma Foundation (BTF), аме-

риканская ассоциация нейрохирургов (American Association of Neurological Surgeons – AANS), Конгресс ней-рохирургов (Congress of Neurological Surgeons – CNS) и другие сотрудничающие с ними организации незанимаются оказанием профессиональных медицинских услуг и не несут ответственности за исход заболе-вания у пациентов вследствие использования этих общих рекомендаций в конкретной ситуации заболева-ния пациента. соответственно BTF, AANS и CNS считают, что применение данных рекомендаций в клини-ческой практике необязательно должно обеспечить благоприятный исход заболевания. информация,содержащаяся в данном документе, отражает научные данные, опубликованные ко времени составления дан-ных рекомендаций, и не может предугадывать сведения, выявленные позднее, и/или дополнительные на-учные данные, а потому не должна рассматриваться как охватывающая все требуемые процедуры и тестыили исключающая прочие процедуры и тесты, которые в разумных пределах предназначены для достижениятакого же результата. медицинские советы и решения должны исходить только от компетентного и дипло-мированного врача, который должен принимать решения исходя из всех фактов и обстоятельств в каждомотдельном и конкретном случае и на основании имеющихся ресурсов и опыта. рекомендации не предна-значены для того, чтобы заменять собой суждение врача относительно конкретных пациентов или особыхклинических ситуаций или общение между врачом и пациентом. соответственно BTF, AANS и CNS считаютприменение данныхо рекомендаций на практике добровольным, причем окончательное решение относи-тельно такого применения должно приниматься самим врачом в свете индивидуальных обстоятельств у каж-дого конкретного пациента.

JOURNAL OF NEUROTRAUMAТом 24, Приложение 1, 2007 г.© Brain Trauma FoundationDOI: 10.1089/neu.2007.9998

Комментарий редактора

Journal of Neurotrauma горд тем, что имеет возмож-ность опубликовать специальный номер, посвя-

щенный новому изданию Рекомендаций по ведениюпациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой.При спонсорстве фонда Brain Trauma Foundation этиРекомендации впервые были опубликованы в 1955году, а 2-е пересмотренное издание было опублико-вано в 2000 году.1 Данное 3-е издание значительноотличается от предыдущих; в него включены 15 глав,в которых рассматривается шесть новых вопросов.

Фонд Brain Trauma Foundation собрал коллектив из22 специалистов для разработки данных Рекоменда-ций, куда вошли 15 вновь появившихся в этой обла-сти экспертов, из которых каждый владеет методоло-гией доказательной медицины. Фонд организовалЦентр разработки рекомендаций (Center for Guideli-nes Management), который в сотрудничестве с методи-стами из Орегонского Центра практической доказа-тельной медицины (Oregon Evidence-based PracticeCenter – EPC) работал над 3-м изданием данного доку-мента. Эта группа провела обширный электронныйпоиск по всем базам данных, содержащим библиогра-фическую информацию о нейротравме, за периодвплоть до апреля 2006 года. Для оценки качества ис-точников сотрудники группы применяли критерии,разработанные Американской рабочей группой попрофилактике заболеваний (U.S. Preventive ServicesTask Force), Национальным центром службы здраво-охранения по составлению обзоров и распростране-нию информации (National Health Service Centre forReviews and Dissemination) (Великобритания) и Со-трудничеством Cochrane (Cochrane Collaboration).

Два независимых сотрудника EPC провели обзоркаждой отобранной работы и отнесли эти исследова-ния к классу I, II или III с помощью группы экспертовпо нейротравмам. Списки литературных источников иклассификации были уточнены и согласованы экспер-тами. Рассматривались только исследования на паци-ентах взрослой возрастной группы (>17 лет), написан-ными на английском языке, посвященнымитравматическим черепно-мозговым травмам (ЧМТ)и исключающими мнения издателей и рецензентов, атакже исследования, в которых участвовало менее 25пациентов. Проблемы для обзоров избирались поэтим критериям в том случае, если имелось доста-точно опубликованных исследований, чтобы можнобыло сформулировать рекомендации. Многие про-блемы вначале были включены в список (такие как де-компрессионная краниотомия), но затем исключеныиз него либо потому, что они уже освещались в другихрекомендательных документах, таких как Рекоменда-ции по хирургическому лечению травматической че-

репно-мозговой травмы,2 либо из-за недостаточностиданных.

Что касается гипотермии, противоречивые данные вболее чем 15 клинических работах по ЧМТ привели ктому, что группа EPC провела свой собственный неза-висимый метаанализ, чтобы оценить эти клиническиеисследования.

Как и с предыдущими рекомендациями по ЧМТ,читатель должен осознавать наличие некоторыхограничений и неширокий диапазон. Эти рекомен-дации отражают только ту информацию, которая со-держится в существующей литературе, касающейсяисследований на людях. Оно не отражает ни патоло-гоанатомическую информацию о механизме воздей-ствия, полученную в ходе экспериментов над живот-ными, ни исследования in vitro, ни работы на основематематических моделей.

Поскольку первые Рекомендации по лечению черепно-мозговой травмы опубликованы в 1995 году, сейчас ужепоявились некоторые работы, которые ясно показы-вают, что в результате лечения ЧМТ в соответствии сэтими Рекомендациями можно достичь значительно бо-лее благоприятных исходов, выраженных количе-ственно с помощью таких показателей, как частотасмертности, балл по шкале оценки функциональных ис-ходов, длительность пребывания в стационаре, затратына лечение.3,4 Это было показано по отдельности в трав-матологических центрах уровня I и II в СоединенныхШтатах, а также проведенными в Восточной Европе ис-следованиями, основанными на массивных выборках.5Предыдущие издания рекомендаций были переведенына более чем 15 языков и применялись в большинствеевропейских стран, в нескольких странах Южной Аме-рики и частично в Китае. В Соединенных Штатах прове-денные в 1995, 2000 и 2006 годах обзоры показали, чтолечение все более возрастающего числа пациентов с тя-желой ЧМТ ведется в больницах в соответствии с этимиРекомендациями, и доля пациентов, которым прово-дился мониторинг ВЧД, например, возросла с 32 % в1995 году до 78 % в 2005 году. Из этого следует, что влия-ние данных Рекомендаций на лечение пациентов былоогромным, а совместно с Фирменным руководством поЧМТ у детей,6 с догоспитальным лечением ЧМТ,7 лече-нием проникающей ЧМТ,8 и хирургическим лечениемЧМТ,2 эти документы обеспечивают возможность орга-низации унифицированного лечения ЧМТ и его соот-ветствия лучшим стандартам клинической практики.Только таким образом мы можем обеспечить наилуч-

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Bullock R, Chestnut R, Ghajar J, et al. Guidelines for themanagement of severe traumatic brain injury. J Neurot-rauma 2000;17:449–554.

2. Bullock R, Chestnut R, Ghajar J, et al. Guidelines for thesurgical management of traumatic brain injury. Neurosur-gery 2006;58:S2-1–S2-62.

3. Fakhry SM, Trask AL, Waller MA, et al. IRTC NeurotraumaTask Force: Management of brain-injured patients by anevidence-based medicine protocol improves outcomes anddecreases hospital charges. J Trauma 2004;56:492–493.

4. Palmer S, Bader M, Qureshi A, et al. The impact of outco-mes in a community hospital setting using the AANS Trau-matic Brain Injury Guidelines. American Association of Ne-urological Surgeons. J Trauma 2001;50:657–664.

5. Vukic L, Negovetic D, Kovac D, et al. The effect of imple-mentation of guidelines for the management of severe headinjury on patient treatment and outcomes. Acta Neurochir1999;141:102–1208.

6. Adelson PD, Bratton SL, Carney NA, et al. Guidelines forthe acute medical management of severe traumatic braininjury in infants, children and adolescents. Pediatr CritCare Med 2003;4:S417–S491.

7. Gabriel EJ, Ghajar J, Jagoda A, Pons PT, Scalea T, WaltersBC. Guidelines for Pre-Hospital Management of TraumaticBrain Injury. Brain Trauma Foundation: New York, 2000.

8. Guidelines for the management of penetrating brain injury.J Trauma 2001;51:S3–S6.

СПИСОК ОБЗОРОВ

1. Ghajar J, Hariri RJ, Narayan RK et al. Crit. Care Med.1995;23:560–567.

2. Hesdorffer DC, Ghajar J, Jacouo L. J Trauma 2002;52:1202–1209.

3. Hesdorffer DC, and Ghajar J. Marked improvement in ad-herence to traumatic brain injury guidelines in United Sta-tes trauma centers. J Trauma (по рукописи).

—M. Ross Bullock, M.D., Ph.D.Заместитель редактора

—John T. Povlishock, Ph.D.Главный редактор

шую среду для проведения клинических испытаний,чтобы оценить предполагаемые новые методы лечения,выдвигаемые на клинические испытания.

Во всех областях клинической медицины даже опти-мальный план лечения каждого отдельного пациентаможет несколько отклоняться от рекомендаций дан-ного руководства. Это происходит потому, что все па-

циенты, и в частности пациенты с нейротравмой,имеют свои собственные гетерогенные по форме трав-матические повреждения, а оптимальное лечение опи-рается на синтез установленных знаний на основе дан-ных Рекомендаций применительно к клиническойсимптоматике каждого отдельного пациента и уточ-няется клиническим суждением лечащего врача.

Комментарий реДаКтора

JOURNAL OF NEUROTRAUMAТом 24, Приложение 1, 2007 г.© Brain Trauma FoundationСтр. S-1–S-2DOI: 10.1089/neu.2007.9997

Введение

S-1

ЧЕРЕПНО-МОзгОВая ТРаВМа (ЧМТ) относится к наибо-лее распространенным причинам инвалидности,

смертности и является экономически обременительнойдля общества. Одна из основных концепций, выдвину-тых наукой, постулирует, что все неврологические нару-шения вследствие ЧМТ происходят не в момент травмы,а развиваются в последующие часы и дни. Кроме того,более благоприятные результаты лечения достигаются,если эти вторичные, поздние нарушения, приводящие кснижению церебральной перфузии, предотвращаютсяили хорошо реагируют на терапию. Это отразилось в не-уклонном и значительном снижении смертности послетяжелой ЧМТ: с 50 % до 35-25 % и ниже за последние 30лет, даже если учесть поправку на тяжесть травмы, воз-раст и прочие прогностические параметры, полученныепри госпитализации.1 Эта тенденция к снижению смерт-ности и более благоприятным исходам ЧМТ вызванаприменением основанных на доказательствах протоко-лов, подчеркивающих значение мониторинга и поддер-жания адекватной церебральной перфузии.2,3

При подготовке к выпуску 2-го издания данных Реко-мендаций был проведен систематический обзор литера-туры, что позволило оценить влияние использованияРекомендаций на смертность и заболеваемость приЧМТ. Результаты указывают на то, что неукоснительноеприменение протоколов лечения на базе ОИТ опреде-ляет более благоприятный исход, снижает смертность иколичество койко-дней. 4–7

Это уже третье издание Рекомендаций по ведениювзрослых пациентов с тяжелыми травматическими за-болеваниями мозга, основанных на положениях доказа-тельной медицины, после первого и второго изданий в1995 и 2000 гг.8,9 В эти Рекомендации включены ключе-вые аспекты ведения взрослых пациентов с тяжелойЧМТ при оценке по шкале комы глазго, равной 3–8.Ниже приведены основные изменения, внесенные вовторое издание:

• Добавлены шесть новых аспектов и два аспекта, ка-сающиеся Рекомендаций по ведению пациентов догоспитализации. Данный документ не претендует навсеобъемлющий обзор ведения всех пациентов сЧМТ; основное внимание в нем уделяется тем вме-шательствам, которые влияют на исход и по кото-рым имеется достаточно научных данных, характе-ризующих ЧМТ, что обеспечивает дальнейшееразвитие новых аспектов.

• Уровни рекомендаций изменены со «стандарт-ного», «инструктивного» и «факультативного» на«уровень I», «уровень II» и «уровень III» соответ-ственно. Прежние формулировки не позволяли

сформировать четкие рабочие определения.Уровни рекомендаций I, II и III связаны с классамипризнаков I, II и III соответственно.

• Изменена и классификация некоторых публикаций,включенных в предыдущие издания. Публикациибыли классифицированы как по схеме исследова-ния, так и по его качеству (см. раздел «Методы» иПриложение A).

• Настоящий документ является первым изданиемэтих Рекомендаций, для которого проведен мета-анализ аспекта «Профилактическая гипотермия».

В 2004 году Фонд черепно-мозговой травмы BrainTrauma Foundation (BTF) провел совещание всех авто-ров Рекомендаций по ЧМТ с целью совместного обнов-ления Рекомендаций, опубликования и внедрения но-вовведений со стороны тех, кто непосредственнозаинтересован в повышении эффективности леченияпациентов с острой ЧМТ. Было создано партнерство за-интересованных профессиональных ассоциаций с це-лью пересмотра, утверждения и выработки будущих из-даний Рекомендаций. Миссией данного Партнерства поЧМТ является повышение шансов благоприятного ис-хода ЧМТ путем сотрудничества и реализации принци-пов доказательной медицины.

Ради этих и будущих проектов Рекомендаций их ав-торы согласились организовать Центр разработки реко-мендаций (Центр), целью которого и будет разработкановых рекомендаций, равно как и обновление суще-ствующих. Участники утвердили предложение BTF оразмещении этого Центра в Орегонском университетездравоохранения и научных исследований (OHSU).Было организовано сотрудничество между Центром иОрегонским центром практической доказательной ме-дицины (Oregon Evidence-based Practice Center – EPC).Орегонский EPC проводит систематические обзоры поразличным вопросам здравоохранения для федераль-ных и региональных агентств и частных фондов. В этихобзорах приводятся доказательства, выявленные в кли-нических исследованиях, дается оценка этих доказа-тельств для дальнейшего их использования инстан-циями, определяющими политику в здравоохранении,при принятии решений относительно рекомендаций ивопросов, требующих освещения. Сотрудничество сде-лало возможным участие в работе Центра экспертов иперсонала ЕРС.

Партнерство по ЧМТ также приняло решение отно-сительно рекомендаций, касающихся систематическойпроцедуры и набора критериев для обзоров, оценки исоставления научной литературы и договорилось строгоих придерживаться. Эта процедура и критерии (см. раз-

дел «Методы») разработаны американской рабочейгруппой по профилактике заболеваний (U.S. PreventiveServices Task Force),10 Национальным центром службыздравоохранения по составлению обзоров и распро-странению информации (National Health Service Centrefor Reviews and Dissemination) (Великобритания),11 и Со-трудничеством Кохран (Cochrane Collaboration).12 Це-лью была разработка процедуры составления рекомен-даций, которая должна быть научно обоснованной,согласованной по всем аспектам и независимой от ин-тересов и приверженности авторов.

Это партнерство рекомендовало также назначить Ко-митет по обзорам с небольшим количеством членов, ко-торые служили бы связующим звеном между процеду-рой составления рекомендаций и ключевымимедицинскими обществами, связанными с ЧМТ. Этипредставители от нейрохирургии, травматологии, нев-рологической реанимационной службы, педиатрии, ме-дицины катастроф и догоспитального ухода, равно каки международные организации являются постояннымичленами этого Комитета при разработке всех изданийРекомендаций. Нынешние члены этого Комитета, пере-численные в начале настоящего документа, и провелиобзор этого издания Рекомендаций.

Для дальнейшего повышения эффективности лече-ния пациентов с ЧМТ необходимо сформировать силь-ный коллектив исследователей, способных отвечать наключевые вопросы, оценивать, синтезировать и пропа-гандировать результаты исследования, чтобы открытьпрактикующим врачам доступ к доказательной инфор-мации. Поэтому настоящий документ должен исполь-зоваться не только как оперативная схема для повыше-ния качества лечения, но и как матрица для организациибудущего высококачественного исследования. Основ-ным показателем успеха 3-го издания данных Рекомен-даций будут достаточно объемные исследования клас-сов I и II, служащих основой для рекомендаций уровнейI и II в 4-м издании.

BTF ежегодно утверждает и пересматривает не-сколько рекомендательных документов по ЧМТ, причемдля каждого документа предусмотрен примерно 5-летний цикл.

• Guidelines for Prehospital Management of TraumaticBrain Injury (Рекомендации по догоспитальному ве-дению пациентов с черепно-мозговой травмой),

• Guidelines for the Management of Severe TraumaticBrain Injury (Рекомендации по ведению пациентовс тяжелой черепно-мозговой травмой),

• Guidelines for the Surgical Management of TraumaticBrain Injury (Рекомендации по хирургическому ве-дению пациентов с черепно-мозговой травмой),

• Management and Prognosis of Severe Traumatic BrainInjury (Прогноз при тяжелой черепно-мозговойтравме).

Эти Рекомендации от BTF разрабатываются и утвер-ждаются в сотрудничестве с американской ассоциациейнейрохирургов (American Association of Neurological Sur-geons – AANS) и Конгрессом нейрохирургов (Congressof Neurological Surgeons – CNS), а также в сотрудниче-стве с Совместной секцией AANS/CNS по нейротравме

и реанимации (AANS/CNS Joint Section on Neurotraumaand Critical Care), с Европейским консорциумом по че-репно-мозговой травме (European Brain Injury Consor-tium) и с другими организациями, заинтересованнымив в повышении эффективности лечения пациентов сЧМТ.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Lu J, Marmarou A, Choi S, et al. Mortality from traumatic braininjury. Acta Neurochir 2005[suppl];95:281–285.

2. Ghajar J, Hariri RJ, Narayan RK, et al. Survey of critical caremanagement of comatose, head-injured patients in the UnitedStates. Crit Care Med 1995;23:560–567.

3. Hesdorffer D, Ghajar J, Iacono L. Predictors of compliance withthe evidence-based guidelines for traumatic brain injury care:a survey of United States trauma centers. J Trauma2002;52:1202–1209.

4. Fakhry SM, Trask AL, Waller MA, et al. IRTC NeurotraumaTask Force: Management of brain-injured patients by an evi-dence-based medicine protocol improves outcomes and dec-reases hospital charges. J Trauma 2004;56:492–493.

5. Palmer S, Bader M, Qureshi A, et al. The impact on outcomesin a community hospital setting of using the AANS traumaticbrain injury guidelines. American Association of NeurologicalSurgeons. J Trauma 2001;50:657–664.

6. Vitaz T, McIlvoy L, Raque G, et al. Development and imple-mentation of a clinical pathway for severe traumatic brain inj-ury. J Trauma 2001;51:369–375.

7. Vukic L, Negovetic D, Kovac D, et al. The effect of implemen-tation of guidelines for the management of severe head injuryon patient treatment and outcomes. Acta Neurochir1999;141:1203–1208.

8. Bullock R, Chesnut R, Clifton G et al. Guidelines for the ma-nagement of severe head injury. Brain Trauma Foundation,American Association of Neurological Surgeons Joint Sectionon Neurotrauma and Critical Care. J Neurotrauma1996;13:641–734.

9. Bullock RM, Chesnut RM, Clifton GL et al. Guidelines for themanagement of severe traumatic brain injury. J Neurotrauma2000;17:449–554.

10. Harris RP, Helfand M, Woolf SH, et al. Current methods of thethird U.S. Preventive Services Task Force. Am J Prevent Med2001;20:21–35.

11. анонимно. Undertaking systematic reviews of research on ef-fectiveness: CRD’s guidance for those carrying out or commis-sioning reviews. CRD Report Number 4 (2nd edition) – ОтчетCRD №4 (2-е издание). York, UK (Йорк, Великобритания):NHS Centre for Reviews and Dissemination; 2001. 4 (2nd edi-tion) (2-е издание).

12. Mulrow CD, Oxman AD. How to conduct a Cochrane syste-matic review. Версия 3.0.2. Доклад представлен: CochraneCollaboration, 1997; San Antonio, TX.

ВВЕДЕНИЕ

S-2


Методы

S-3

I. УТОЧНЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ

Фонд черепно-мозговой травмы (Brain Trauma Fo-undation – BTF) и Центр BTF по разработке рекоменда-ций (BTF Center for Guidelines Management, далее –Центр) организовали виртуальную встречу авторов пре-дыдущего издания Рекомендаций, а также новых участ-ников проекта. Все эти ученые пришли к единому мне-нию о том, что для догоспитального ведения пациентови для прогностических проблем должны создаватьсяразные рекомендации. Таким образом, эти рекоменда-тельные документы были исключены из текущего об-новленного издания. Авторы уточнили, какие из ужеосвещавшихся проблем сохранятся в данном документе,а также достигли соглашения относительно включенияновых разделов. К разделам предыдущего издания, ин-формация по которым была обновлена, относятся арте-риальное давление и оксигенация, показания для мони-торинга внутричерепного давления (ВЧД), пороглечения ВЧД, технология мониторинга ВЧД, пороги це-ребральной перфузии, питание, профилактика судорог,гипервентиляция и стероиды. Также рассматриваютсяновые вопросы, такие как профилактическая гипотер-мия, мониторинг оксигенации головного мозга и поро-говые значения, профилактика инфекций и профилак-тика тромбоза глубоких вен. Раздел, посвященныйиспользованию маннитола, был расширен в результатевключения сведений по гиперосмолярной терапии, араздел, описывающий применение барбитуратов, рас-ширен в результате включения сведений по анестетикам,анальгетикам и седативным препаратам.

II. КРИТЕРИИВКЛЮЧЕНИЯ/ИСКЛЮЧЕНИЯ

Критерии включения• Испытуемые • Черепно-мозговая травма • Английский язык • Взрослые (возраст 18 лет)• Вопросы больничного лечения (например, не вклю-

чаются исследования догоспитального лечения)• 25 испытуемых • Рандомизированные контролируемые исследова-

ния (РКИ), исследования по выборкам, исследова-ния отдельных случаев и их контроля, исследова-ния серии случаев, базы данных, протокольнаярегистрация

Критерии исключения• В выборку включены > 15 % педиатрических боль-

ных или > 15 % больных с иными, чем ЧМТ, па-тологиями, а данные приведены не по отдельности(см. Приложение C)

• Неверные независимые переменные (например,вмешательство не было характерным для раздела)

• Неверные зависимые переменные (например, ис-ходы представлены не в виде смертности или за-болеваемости или не связаны с клиническимиисходами)

• Исследования отдельных случаев, редакторскаяправка, комментарии, письма

III. ПОИСК В ЛИТЕРАТУРЕ И ИЗВЛЕЧЕНИЕИЗ ИСТОЧНИКОВ

Персонал Центра работал с библиотекарем, имею-щим ученую степень, чтобы составить стратегии элек-тронного поиска для каждой проблемы (см. Приложе-ние В). По новым проблемам литература исследоваласьза период с 1966 по 2004 год, а по предыдущим про-блемам – за период с 1996 по 2004 год. Применялисьстратегии наибольшей вероятности охвата большин-ства целевых источников, в результате чего была полу-чена значительная доля нерелевантной информации.Для каждой проблемы были назначены два автора,каждому из которых был выслан набор резюме. Рабо-тая автономно, они читали эти резюме и отбрасывалицитаты в соответствии с предварительно определен-ными критериями включения/исключения.

Персонал Центра сравнивал выбранную каждым изних информацию, выявлял и устранял противоречиялибо путем согласования, либо с помощью третьего ре-цензента. Затем каждому автору высылался полныйтекст публикации. И вновь, работая автономно, рецен-зенты читали публикации и отбирали те, которые от-вечали критериям включения.

Результаты электронных поисков дополнялись реко-мендациями экспертов и чтением списков литературыво включенных работах. Второй поиск проводился с2004 по апрель 2006 года для охвата всей литературы,касающейся класса I или II (см. раздел «Оценка каче-ства» в этой главе), которая могла быть опубликованасо времени первого литературного поиска в 2004 году.Нужные публикации были добавлены к публикациям,

полученным в ходе первоначального поиска, и такимобразом была составлена библиотека по исследова-ниям, использованным в качестве доказательств в на-стоящем документе. Конечный результат по литературеиз каждого этапа поиска представлен в Приложении D.

IV. ИЗВЛЕЧЕНИЕ дАННЫХ И СИНТЕЗДва автора независимо друг от друга извлекали дан-

ные из каждой публикации с помощью табличногошаблона доказательств (см. Приложение Е). Затем онисравнивали свои результаты такого извлечения дан-ных и согласовывали конечные таблицы данных.Вследствие методологической гетерогенности иссле-дований по проблеме и недостаточности информацииадекватного качества литературные данные объединя-лись количественно только по одной проблеме. Ис-ключение было сделано для профилактической гипо-термии, для которой применялся метаанализ.

По каждой проблеме авторы делали черновой вари-ант рукописи. Вся команда собиралась на 2-дневное ра-бочее совещание для обсуждения литературной основыи согласования классификации доказательств и уровнярекомендаций. Некоторые проблемы, хотя и считаю-щиеся важными, исключались в связи с недостаточ-ностью литературной основы (например, риски у боль-ных, не находящихся в коме; агрессивная реабилитация;ВЧД у пожилых людей; декомпрессионная терапия). Ру-кописи просматривались. Организовывались виртуаль-ные совещания с поднабором коллектива авторов,чтобы завершить редактуру и процессы согласования.Окончательный черновой вариант рукописи разда-вался членам экспертного совета для просмотра.

V. ОцЕНКА КАЧЕСТВА ИКЛАССИфИКАцИЯ дОКАЗАТЕЛьСТВ ПО

ПРОБЛЕМАМ ЛЕЧЕНИЯВ апреле 2004 года фонд Brain Trauma Foundation ор-

ганизовал сотрудничество с Практическим центром до-казательной медицины (Evidence-Based Practice Center –EPC) при Орегонском университете здравоохранения инаучных исследований (Oregon Health & Science Uni-versity – OHSU). Персонал Центра работал с двумя эпи-демиологами из ЕРС с целью разработки критериев ипроцедур оценки качества литературы. Критерии дляклассификации доказательств, основанные на схемахисследования и показателях их качества, приведены вТаблице 1 и следуют из критериев, выработанных Аме-риканской рабочей группой по профилактике заболе-ваний (U.S. Preventive Services Task Force),1 Националь-ным центром службы здравоохранения по составлениюобзоров и распространению информации (National He-alth Service Centre for Reviews and Dissemination) (Вели-кобритания),2 и Сотрудничеством Кохран (CochraneCollaboration).3 Эти критерии применялись для оценкилитературы по всем проблемам, за исключением техно-логии мониторинга ВЧД. Для оценки проблем техно-логии мониторинга ВЧД применялись специальныекритерии качества для оценки технологий.

Два исследователя независимо друг от друга про-сматривали включенные в таблицы доказательств ис-следования (как новые исследования, так и внесенныев предыдущее издание) и классифицировали их какклассы I, II или III на основании таких критериев, каксхема лечения и его качество из таблицы 1. Разночте-ния устранялись путем согласования этими исследова-телями или третьим лицом.

МЕТОДЫ

S-4

ТАБЛИцА 1. КРИТЕРИИ КЛАССИфИКАцИИ дОКАЗАТЕЛьСТВ

Класс доказательств Схема исследования Критерии качества

Рандомизированноеконтролируемоеисследование (РКИ),высокое качество

РКИ, среднеекачество

Выборка, высокоекачество

Высокое качествоконтролязаболевания

Адекватный метод рандомизированного распределенияСокрытие распределенияГруппы, сходные по исходным параметрамОценка исходов вслепуюАдекватная величина выборкиАнализ намеченного леченияИзучение отдаленных результатов до 85 %Отсутствие дифференциальных потерь при изучении отдаленных

результатовСохранение сравнимых группНарушение одного или нескольких критериев РКИ с высоким качествомa

Оценка вслепую / независимая оценка в проспективномисследовании или использование достоверныхb данных вретроспективном исследовании

Нетенденциозный отборИзучение отдаленных результатов до 85 %Адекватная величина выборкиСтатистический анализ потенциальных помехc

Точное определение случаев заболеванийНетенденциозный отбор случаев заболевания/контроля с равным

применение критериев исключения к обоим параметрамАдекватные реакцииНеобходимое внимание, уделяемое потенциально мешающим

переменным

I

II

II

II

доказательства класса I – это доказательства, полу-ченные в результате рандомизированных контроли-руемых исследований. Однако некоторые такие иссле-дования могли быть плохо структурированными, снедостаточным количеством пациентов или методоло-гически неадекватными по другому критерию, чтопредусматривало их отнесение к классу II или III.доказательства класса II – это доказательства, по-

лученные из клинических исследований, в которыхданные собирались проспективно, и из ретроспектив-ных анализов достоверных данных. Необходимо четкоразличать две или большее количество групп. Формыисследований предусматривают контроль наблюдений,выборок, преобладания и отдельных случаев. Доказа-тельства класса II также могут быть получены из де-фектных РКИ.доказательства класса III – это доказательства, по-

лученные из проспективно собранных данных, пред-ставляющих собой данные наблюдений и ретроспек-тивно собранные данные. Исследуются серииотдельных случаев заболевания, базы данных или за-писи, отчеты по отдельным случаям заболевания имнение экспертов. Доказательства класса III также мо-гут быть получены из дефектных РКИ, выборок иликонтрольных исследований заболеваний.

VI. ОцЕНКА КАЧЕСТВА ИКЛАССИфИКАцИЯ дОКАЗАТЕЛьСТВ ПОТЕХНОЛОГИИ МОНИТОРИНГА ВЧд

Критерии качества, обычно используемые в литера-туре об оценке технологии, представлены в таблице 2и разработаны Американской рабочей группой по про-филактике заболеваний (U.S. Preventive Services TaskForce).1 Как указывается в таблице 2, ключевым крите-рием отнесения доказательства по оценке технологиик классу I является применение устройства у больныхс данным заболеванием и без него. Таким образом, воз-можности применения этих критериев для оценки тех-нологии мониторинга ВЧД ограничены тем, что не-этично тестировать мониторы на людях, возможно, неимеющих повышенного ВЧД. Критерии применялисьпо возможности при оценке надежности результатовкаждого из исследований, включенных в данную про-блему; однако уровни рекомендаций не применялись.

МЕТОДЫ

S-5

aЧтобы выполнить оценку, необходимо составить суждение о том, какое количество нарушений (одно или несколько)достаточны для того, чтобы понизить класс исследования, на основании формулировки проблемы, серьезностинарушения (нарушений), их потенциального воздействия на результаты и прочих аспектов исследования. Два или тринарушения не обязательно представляют собой значительный недостаток. Чтобы выполнить оценку, необходимопредставить разумную аргументацию, почему эти нарушения предусматривают или не предусматривают понижениекласса исследования.

bДостоверные данные – это конкретные данные, такие как показатель смертности или повторная операция.c Авторы публикаций должны представить описание важнейших основных исходных характеристик и контроль тех из

них, которые однозначно распределены по группам лечения.

РКИ, низкое качество

Выборка со средним илинизким качеством

Среднее или низкоекачество контроляслучая заболевания

Серии случаевзаболевания, базыданных или записи

Значительные нарушения критериев РКИ с высоким илисредним качествомa

Нарушение одного или нескольких критериев высокогокачества выборкиa

Нарушение одного или нескольких критериев высокогокачества контроля случаев заболеванияa

III

III

III

III

VII. УРОВЕНь РЕКОМЕНдАцИй

Уровни рекомендаций – это уровни I, II и III, полу-ченные из доказательств классов I, II и III, соответ-ственно. Рекомендации уровня I основаны на самых на-дежных доказательствах эффективности и содержатпринципы ведения больных, отражающие высокуюстепень клинической определенности. Рекомендацииуровня II отражают умеренную степень клиническойопределенности. При уровне рекомендаций III степеньклинической определенности не установлена.

Чтобы определить уровень рекомендаций на осно-вании метаанализа, рассматриваются три критерия.

• Принадлежат ли все включенные исследования кодному и тому же классу качества?

• Имеют ли результаты исследований одну и ту женаправленность?

• Каковы результаты анализа потенциально мешаю-щих факторов?

Таким образом, можно использовать метаанализ, со-держащий только исследования класса II, чтобы выве-сти рекомендации уровня III, если ответы на заданныевыше вопросы не вселяют уверенность в общих ре-зультатах.

VIII. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Harris RP, Helfand M, Woolf SH, et al. Current methods ofthe third U.S. Preventive Services Task Force. Am J PreventMed 2001;20:21–35.

2. Анонимно. Undertaking systematic reviews of research on ef-fectiveness: CRD’s guidance for those carrying out or com-missioning reviews. CRD Report Number 4 (2nd edition) – От-чет CRD №4 (2-е издание). York, UK (Йорк,Великобритания): NHS Centre for Reviews and Dissemina-tion; 2001. 4 (2nd edition) (2-е издание).

3. Mulrow CD, Oxman AD. How to conduct a Cochrane syste-matic review. Версия 3.0.2. Доклад представлен: CochraneCollaboration, 1997; San Antonio, TX.

МЕТОДЫ

S-6

ТАБЛИцА 2. ОцЕНКА КАЧЕСТВА дИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕдОВАНИй

КритерииСкрининговый тест – релевантный, доступный, адекватно описанныйВ исследовании применяется достоверный референтный стандарт, выдерживаемый несмотря на результаты тестовИнтерпретируемый независимо от скринингового теста референтный стандарт Разумный подход к обработке сомнительных результатовСпектр больных, включенных в исследование Адекватная величина выборкиПроведение достоверного скринингового теста

Класс доказательств, основанный на вышеприведенных критерияхКласс I:II оценивает релевантный и имеющийся в распоряжении скрининговый тест; использует достоверный

референтный стандарт; интерпретирует референтный стандарт независимо от скринингового теста;надежность оцениваемого теста; содержит небольшое количество сомнительных результатов илиподразумевает разумный подход при их обработке; включает большое число (свыше 100) пациентов, какимеющих, так и не имеющих заболевание и относящихся к различным категориям.

Класс II:I оценивает релевантный и имеющийся в распоряжении скрининговый тест; использует разумный, хотя ине самый лучший стандарт; интерпретирует референтный стандарт независимо от скринингового теста;выборка средней величины (50–100 пациентов), относящихся к «среднему» количеству категорий.Исследование может относиться к классу II при количестве пациентов менее 50, если оно отвечает всемостальным критериям для класса II.

Класс III: Имеются фатальные дефекты, например: используется неподходящий референтный стандарт;скрининговый тест проведен неверно; тенденциозное установление референтного стандарта; очень малаявеличина выборки с очень узким кругом пациентов.


I. Артериальное давление и оксигенация

I. РЕКОМЕНДАЦИИ

A. Уровень IДля обоснования рекомендации уровня I по этому

вопросу недостаточно данных.

B. Уровень IIНеобходим мониторинг артериального давления,

следует избегать гипотензии (систолическое артериаль-ное давление < 90 мм рт. ст.).

C. Уровень IIIНеобходим мониторинг оксигенации, следует избе-

гать гипоксии (PaO2 < 60 мм рт. ст. или насыщенияO2 < 90 %).

II. КРАТКИЙ ОБЗОР

По этическим причинам проспективных контроли-руемых исследований влияния гипотензии или гипо-ксии на исходы черепно-мозговой травмы (ЧМТ) нико-гда не проводилось. Тем не менее, большое количествонакопленных данных свидетельствует о том, что часторазвиваются вторичные нарушения, которые оказы-вают мощное негативное воздействие на исходы тяже-лой ЧМТ. Это воздействие оказывается более сильным,чем возникающее у пациентов в результате гипоксиче-ских или гипотензивных эпизодов сходного масштабапри травме без неврологических нарушений. Поэтомуважно определять, имеются ли доказательства необхо-димости в специфических пороговых величинах под-держания оксигенации и артериального давления.

III. ПРОЦЕДУРА

Для нынешнего обновленного издания поиск в си-стеме Medline проводился за период с 1996 года поапрель 2006 года (сведения о стратегии поиска см. вПриложении B), а его результаты были дополнены ли-

тературными источниками, рекомендованными экспер-тами или выявленными в списках литературы. 3 из 17потенциально релевантных исследований быливключены в уже существующую таблицу и использо-ваны в качестве доказательств по данной проблеме(таблица доказательств I).

IV. НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ГипоксемияУ пациентов с ЧМТ вторичные мозговые нарушения

могут возникать в результате системной гипотензии игипоксемии.3,18 Влияние гипоксемии было показанопри анализе большого массива проспективно собран-ных данных, взятых из Банка данных по травматиче-ской коме (TCDB).2,11 Гипоксемия наблюдалась в 22,4 %у пациентов с тяжелой ЧМТ и была тесно связана с по-вышением заболеваемости и смертности.

В исследовании по транспортировке вертолетом безпоправок на мешающие факторы у 55 % пациентов сЧМТ гипоксемия наблюдалась еще до интубации.18 Изпациентов с гипоксемией у 46 % сопутствующая гипо-тензия не развивалась. У пациентов без гипоксемиисмертность составляла 14,3 % при 4,8 % случаев возник-новения тяжелой инвалидности. В то же время у паци-ентов с документированным насыщением O2 < 60 %смертность составляла 50 %, а все выжившие стали тя-желыми инвалидами.

В своем внутрибольничном исследовании по 124 па-циентам с ЧМТ различной степени тяжести Jones et al.провели анализ подгруппы из 71 пациента, у которыхнаблюдались восемь различных типов вторичных нару-шений (включая гипоксемию и гипотензию).8 Было вы-явлено, что длительность гипоксемии (определяемойкак SaO2 90 %; средняя длительность, варьирующаяот 11,5 до 20 минут) является независимым прогности-ческим фактором смертности, (p = 0,024) но не заболе-ваемости («благоприятный» исход [оценка через 12 ме-сяцев по шкале GCS, соответствующая хорошемувосстановлению и умеренной потере трудоспособно-

S-7

сти] против «неблагоприятного» исхода [оценка пошкале GCS, соответствующая значительной потере тру-доспособности, вегетативному состоянию или смерти],p = 0,1217).

ГипотензияБыло показано, что и догоспитальная, и внутриболь-

ничная гипотензия оказывают негативное воздействиена исходы при тяжелой ЧМТ.4 В исследованиях TCDB,упомянутых выше,2,11 единственное догоспитальное на-блюдение гипотензии (систолическое артериальноедавление [САД] < 90 мм рт. ст.) было причислено к пятинаиболее точным предсказательным факторам исходазаболевания. Статистически оно не зависело от прочихпредсказательных факторов, таких как возраст, оценкапо шкале комы Глазго при госпитализации (GCS),оценка по шкале GCS по моторике при госпитализации,внутричерепная диагностика, состояние зрачков. Един-ственный эпизод гипотензии ассоциировался с повы-шенной заболеваемостью и удвоением смертности посравнению с соответствующей группой пациентов безгипотензии.2 Эти данные подтверждаются ранее опуб-ликованными отчетами о подобном же образом ретро-спективном анализе исследования класса III5,6,7,9,12–17,19.

В нескольких работах проанализирована связь внут-рибольничной гипотензии с неблагоприятными исхо-дами. Manley et al. отметили незначительную тенден-цию к повышению смертности у пациентов с GCS < 13,у которых наблюдался однократный приступ внутри-больничной гипотензии (САД 90) (относительныйриск 2,05, 95 % CI 0,67–6,23).10 Относительный рисквозрос до 8,1 (95 % CI 1,63–39,9) у пациентов, пережив-ших два эпизода или более. Таким образом, повторяю-щиеся эпизоды гипотензии в условиях больницы могутоказывать выраженное влияние на смертность. Jones etal. обнаружили, что у пациентов с эпизодами гипотен-зии в условиях больницы повышенная общая длитель-ность этих гипотензивных эпизодов была важным про-гностическим фактором как смертности, (p = 0,0064)так и заболеваемости («благоприятный» исход против«неблагоприятного», p = 0,0118).8

Вопрос о влиянии гипоксии и гипотензии на исходзаболевания не исследовался, поскольку неэтично на-значать пациентов в группу с экспериментальной гипо-тензией. В связи с этим наиболее полная информацияпо этому вопросу собрана TCDB; она представляет со-бой значительный объем проспективно собранных дан-ных и наблюдений. Данное и прочие исследования вы-

являют тесную взаимосвязь гипотензии с неблагопри-ятными исходами. Однако по этическим соображениямотсутствуют исследования класса I, касающиеся влия-ния нормализации артериального давления на исход за-болевания.

В ряде работ Vassar et al.,20–22 проведенных для опре-деления оптимального выбора реанимационной жид-кости, было показано, что коррекция гипотензии свя-зана с более благоприятными исходами заболевания.Одна из таких работ описывает рандомизированноедвойное слепое многоцентровое исследование, в кото-ром сравнивалась эффективность введения 250 мл ги-пертонического солевого раствора в качестве первона-чальной реанимационной жидкости с эффективностьюприменения нормального физиологического раствора у194 гипотензивных пациентов с травмой; из них 144 па-циента (74 %) имели тяжелую ЧМТ (определяемую как4, 5 или 6 баллов по сокращенной шкале тяжести по-вреждения [AIS] для головы). Гипертонический соле-вой раствор значительно повысил артериальное давле-ние и снизил общую потребность в жидкости.

Результат реанимационных мероприятийВеличина систолического давления в 90 мм рт. ст. в

качестве пороговой для гипотензии была определена пораспределению величин артериального давления у здо-ровых взрослых. Таким образом, это скорее статистиче-ский, а не физиологический результат. Учитывая влия-ние церебрального перфузионного давления (ЦПД) наисход заболевания, можно допустить, что систоличе-ское давление выше 90 мм рт. ст. было бы желательнымв течение догоспитальной и реанимационной фаз, ноисследований для подтверждения этого проведено небыло. Важность среднего артериального давления в от-личие от систолического давления также следует под-черкивать – и не только из-за его роли в расчете ЦПД,но и потому, что недостаточность данных о безуслов-ной взаимосвязи систолического и среднего давленияделает очень ненадежным расчет на основе величин си-столического давления. Может оказаться, что важноподдерживать величину среднего артериального давле-ния значительно выше величины систолического дав-ления в 90 мм рт. ст. в течение всего времени леченияпациента, но в настоящее время данных, подтверждаю-щих это, недостаточно. Давление в 90 мм рт. ст. должносчитаться пороговым, и его лучше избегать; при этомфактические значения, к которым следует стремиться,остаются неясными.

I. АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ И ОКСИГЕНАЦИЯ

S-8


S-9

ТАБЛИЦА ДОКАЗАТЕЛЬСТВ I. АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ И ОКСИгЕНАЦИЯ

Класс Литература Описание исследования данных Заключение


Chesnut etal., 19932

IIIВ проспективном исследовании 717пациентов с тяжелой ЧМТ,последовательно поступивших вчетыре центра, изучалосьвлияние гипотензии (САД < 90мм рт. ст.) на исходтравматической гипотензии,возникшей в ходе реанимации.

Гипотензия являлась статистически независимымпредсказательным признаком исхода болезни.Единственный эпизод гипотензии в этот периодудвоил смертность и увеличил заболеваемость. У пациентов, у которых гипотензия не былаликвидирована на месте, наблюдался менееблагоприятный исход, чем у пациентов, у которыхгипотензия была ликвидирована к моментудоставки в больницу.

Cooke et al.,19953

IIIПроспективная проверка 131пациента с тяжелой ЧМТ,оценивающая ведение этихпациентов на ранних стадиях вСеверной Ирландии.

У 27 % пациентов к моменту прибытия в приемныйпокой наблюдалась гипоксемия.

Fearnside etal., 19934

IIIПроспективное исследованиедогоспитальных ивнутрибольничныхпредсказательных признаковисхода болезни у 315 пациентов стяжелой ЧМТ, последовательнопоступивших в одинтравматологический центр.

Гипотензия (САД < 90 мм рт. ст.) являласьнезависимым прогностическим признакомповышенной заболеваемости и смертности.

Gentleman etal., 19925

IIIРетроспективное исследование 600пациентов с тяжелой ЧМТ в трехвыборках, оценивающее влияниегипотензии на исход болезни иэффект улучшенногодогоспитального веденияпациентов, выраженный вснижении частотывозникновения гипотензии и еенегативного воздействия.

Повышение качества догоспитального веденияпациентов снижало количество случаевгипотензии, но ее воздействие на исход болезни убольных с гипотензивными нарушениями служилстатистически достоверным независимымпредсказательным признаком неблагоприятногоисхода. Стратегии ведения пациентов,предотвращающие или минимизирующиегипотензию в догоспитальной фазе, улучшаютисход тяжелой ЧМТ.

VII. ТАБЛИЦА ДОКАЗАТЕЛЬСТВ

V. РЕЗЮМЕ

Значительная часть пациентов с ЧМТ страдает от ги-поксемии или гипотензии в догоспитальный период,равно как и во время пребывания в больнице. Гипотен-зия или гипоксия повышают заболеваемость и смерт-ность при тяжелой ЧМТ. В настоящее время опреде-ляющий уровень гипотензии остается неясным.Гипотензии, определяемой как единичное наблюдениеСАД менее 90 мм рт. ст., нужно по возможности избе-гать или быстро ее корректировать у пациентов с тяже-лой ЧМТ.1,4 Сходное положение и с определением ги-поксии до госпитализации по наличию цианозавследствие нарушения дыхания или PaO2 < 60 мм рт. ст.Интуиция клиницистов говорит о том, что коррекциягипотензии и гипоксии повышает шанс благопри-ятного исхода болезни; однако в результате клиниче-ских исследований данные, достаточные для подтвер-ждения этого, получены не были.

VI. КЛЮЧЕВЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ДАЛЬНЕЙ-ШИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Основными вопросами по реанимационным меро-приятиям, проводимым для пациентов с тяжелой ЧМТ,являются следующие:

• уровень гипоксии и гипотензии, который коррели-рует с неблагоприятным исходом болезни;

• пороговые величины при проведении лечебныхмероприятий;

• оптимальные реанимационные протоколы при ги-поксии и гипотензии;

• влияние коррекции гипоксии и гипотензии на ис-ход болезни;

• определение целевых величин.


S-10

ТАБЛИЦА ДОКАЗАТЕЛЬСТВ I. АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ И ОКСИгЕНАЦИЯ (ПРОДОЛжЕНИЕ)

КлассЛитература Описание исследования данных Заключение

Marmarou etal., 199111

Miller et al.,198212


Narayan etal., 198214

Из проспективно собранной базыданных по 1030 пациентам с тяжелойЧМТ для всех 428 пациентов,отвечавших критериям мониторинга вотделении интенсивной терапии(ОИТ), были проанализированыпараметры мониторинга,определявшие исход заболевания, и ихпороговые величины.

Проспективное исследование 225 паци-ентов с тяжелой черепно-мозговойтравмой для выяснения влияния вто-ричных поражений на исход болезни.

Для ста последовательных пациентов стяжелой ЧМТ было проведено про-спективное исследование воздействиявторичных поражений на исход забо-левания. Конструктивный отчет, свя-зывающий ранее развитие гипотензиис повышенной заболеваемостью исмертностью. Влияние гипотензии наисход болезни, не анализируемое от-дельно от прочих факторов, связанныхс болезнью.

Ретроспективный анализ 207 последова-тельно поступивших пациентов с тяже-лой ЧМТ. Схема лечения пациентовпредусматривала активные попыткискорректировать ВЧД с применением по-рога в 20 мм рт. ст.

III

III

III

III

В качестве двух самых важных величин былипредложены почасовые показания ВЧД, со-ставлявшие более 20 мм рт. ст., и доля почасо-вых показаний САД, составлявших менее 80мм рт. ст. Частота заболеваемости и смертно-сти после тяжелой ЧМТ тесно связана с ВЧД игипотензией, измеряемой в процессе коррек-тировки ВЧД.

Гипотензия (САД < 95 мм рт. ст.) была тесно свя-зана с повышенной заболеваемостью и смерт-ностью.

Гипотензия (САД < 95 мм рт. ст.), связанная с не-значительной тенденцией к менее благопри-ятному исходу во всей выборке. Эта тенденциябыла статистически достоверной у пациентовсо значительными поражениями. Гипотензияявляется предсказательным признаком повы-шенной заболеваемости и смертности от тяже-лой ЧМТ.

Коррекция ВЧД с применением порога в 20 ммрт. ст. как одно из мероприятий по активномулечению пациентов с тяжелой ЧМТ, связанноес благоприятным исходом болезни.

Hill et al.,19936

IIIРетроспективное исследованиедогоспитального ведения 40последовательных пациентов смножественными сочетаннымитравмами и их реанимационноговедения в отделении реанимации.Гипотензия САД 80 мм рт. ст.) теснокоррелировала с летальнымиисходами. Геморрагическаягиповолемия была важнымэтиологическим фактором развитиягипотензии.

Усиление борьбы с гиповолемическойгипотензией является потенциальныммеханизмом улучшения исхода тяжелой ЧМТ.

Jeffreys et al.,19817

IIIРетроспективный обзор больничныхзаписей по 190 пациентам с ЧМТ,умерших после поступления вбольницу

Гипотензия была одним из четырех наиболеечастых предотвратимых факторов, связанныхсо смертью.

Kohi et al.,19849

IIIРетроспективная оценка 67 пациентов стяжелой ЧМТ, наблюдавшихся втечение 6 месяцев, коррелировала с 6-месячным исходом заболевания.

Раннее развитие гипотензии повышаетсмертность и позволяет дать менееблагоприятный прогноз выживаемости притяжелой ЧМТ.


S-11


Rose et al.,197716

Seelig et al.,198617

Stocchetti etal., 199618

Vassar et al.,199020



Ретроспективный обзор больничных ипатологоанатомических записей по116 пациентам с ЧМТ, о которых из-вестно, что до летального исхода у нихотсутствовали нарушения речевыхфункций.

Исследование всех пациентов (n = 160) сВЧД, равным 30 мм рт. ст., в первые72 часа после травмы из проспек-тивно собранной базы данных по па-циентам с тяжелой ЧМТ (n = 348).

Исследование 50 пациентов с травмой,доставленных с места травмы верто-летом; оценивалась частота и влияниегипоксемии и гипотензии на исходтравмы.

Рандомизированное двойное слепоеклиническое исследование 106 паци-ентов за 8-месячный период. Внут-ричерепное кровоизлияние имеломесто у 28 (26 %) пациентов.

Рандомизированное двойное слепоемногоцентровое клиническое иссле-дование 166 пациентов с гипотен-зией за 44-месячный период. Пять-десят три из этих пациентов (32 %)имели тяжелую ЧМТ (определяемуюкак 4, 5 или 6 баллов по шкале AISдля головы).

Рандомизированное двойное слепоемногоцентровое исследование, в ко-тором проводилось сравнение эф-фективности введения 250 мл гипер-тонического солевого раствора инормального физиологического рас-твора в качестве первоначальнойреанимационной жидкости у 194 ги-потензивных пациентов с травмойза 15-месячный период. 144 из этихпациентов (74 %) имели тяжелуюЧМТ (определяемую как 4, 5 или 6

III

III

III

III

III

III

Гипотензия является значительной предотвра-тимой причиной повышенной смертности упациентов с ЧМТ средней тяжести.

Ранняя гипотензия статистически достовернокоррелировала с увеличением количестваслучаев и выраженностью внутричерепнойгипертензии и возросшей смертностью.

У пятидесяти пяти процентов пациентов на-блюдалась гипоксемия (SaO2 < 90 %) и у 24 %– гипотензия. И гипоксемия, и гипотензиянегативно влияли на исход, однако степень,в которой они по отдельности влияли на ис-ход, изучена не была.

Ни благоприятного, ни негативного влияниябыстрого вливания 7,5 % NaCl или 7,5 %NaCl/6 % декстрана 70 не отмечалось. Свиде-тельств потенциального внутричерепногокровоизлияния не было. Случаев централь-ного мостового миелинолиза не наблюда-лось; однако пациенты с ранее выявленнымзаболеванием были исключены из исследо-вания.

Частота выживаемости пациентов с тяжелойчерепно-мозговой травмой до выписки избольницы была значительно выше у тех, ктополучал гипертонический солевойраствор/декстран (ГРД) (32 % пациентов сГРД против 16 % в

Повышение артериального давления у гипо-тензивных пациентов с тяжелой ЧМТ повы-шает шанс благоприятного исхода пропор-ционально эффективности реанимационныхмероприятий. Догоспитальное введение7,5 % хлорида натрия травмированным па-циентам с гипотензией было связано созначительным повышением артериальногодавления по сравнению с инфузией лактиро-ванного рингеровского раствора (LR). Вы-жившие в группах с LR и гипертоническимсолевым раствором (ГР) имели значительно

Pietropaoli etal., 199215

Ретроспективный обзор воздействия ги-потензии (САД 90 мм рт. ст.) на 53нормотензивных по другим парамет-рам пациентов с тяжелой ЧМТ, кото-рые подверглись раннему хирургиче-скому вмешательству (в течение 72часов с момента травмы).

III Раннее хирургическое вмешательство при ин-траоперационной гипотензии близко корре-лировало с повышенной смертностью от тя-желой ЧМТ при явно выраженнойзависимости от ее длительности. Смертностьсоставляла 82 % в группе с гипотензией и25 % в нормотензивной группе (p < 0,001).Длительность интраоперационной гипотен-зии имела обратную корреляцию с балломпо шкале исходов Глазго с использованиемлинейной регрессии (R = -30, p = 0,02).


S-12

ТАБЛИЦА ДОКАЗАТЕЛЬСТВ I. АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ И ОКСИгЕНАЦИЯ (ПРОДОЛжЕНИЕ)


Manley et al.,200110

Struchen etal., 200119

Проспективная выборка 107 пациентовс GCS, 13 из которых поступили водин центр; прежде всего оцениваласьзависимость уровня смертности отвозникновения гипоксии и гипотен-зии при первичной реанимации. Вы-полнен анализ воздействия множе-ственных случаев гипоксии илигипотензии.

Выборка из 184 пациентов с тяжелойЧМТ, поступивших в в нейрохирурги-ческое ОИТ одного травматологиче-ского центра I уровня, которым про-водился постоянный мониторингВЧД, среднего артериального давле-ния, церебрального перфузионногодавления и насыщенности яремнойвены (SjO2). Исход лечения оценивалипрежде всего по шкале GOS (шкалаоценки исхода Глазго) и по шкале DRS(шкала оценки утраты трудоспособно-сти). Анализ предусматривал построе-ние модели множественной регрес-сии, позволяющей оценить влияниефизиологических переменных на ис-ход болезни.

III

III

Раннее развитие гипотензии, но не гипо-ксии в больнице связывается с повышен-ной смертностью. Смертность возрастаетс 2,1 до 8,1 при повторяющихся присту-пах гипотензии.

Поправка на возраст и выполненную в при-емном покое оценку по шкале комыГлазго (GCS), а также показатели ВЧД > 25 мм рт. ст., среднего артериального дав-ления < 80 мм рт. ст., церебрального пер-фузионного давления < 60 мм рт.ст. и SjO2 < 50 % были связаны с менее благо-приятными исходами.

Новые исследования

Jones et al.,19948

Проспективный анализ 124 пациентов14 лет, поступивших в один центр

с оценкой по шкале комы GCS 12баллов или >12 баллов и оценкой пошкале тяжести травмы 16 баллов,имеющих клинические показаниядля мониторинга. Анализ под-группы, выполненный для 71 паци-ента, у которых наблюдались 8 по-тенциальных вторичных нарушений(ВЧД, гипотензия, гипертензия,ЦПД, гипоксемия, пирексия, бради-кардия), с целью определения про-гностических факторов заболевае-мости/смертности.

III Смертность наилучшим образом можетбыть предсказана на основании длитель-ности гипотензивных (p = 0,0064), гипок-семических (p = 0,0244) и гипертермиче-ских (p = 0,0137) поражений.Заболеваемость («благоприятный» всравнении с «неблагоприятным» исхо-дом) предсказывалась на основе гипотен-зивных нарушений (p = 0,0118) и реакции зрачков при госпи-тализации (p = 0,0226).

более высокое артериальное давление, чемпогибшие. Значительного увеличения общейвыживаемости пациентов с тяжелой че-репно-мозговой травмой не было; однаковыживаемость в группе, получавшей ГР,была выше, чем выживаемость в группе с LRпо всей выборке пациентов с исходным бал-лом GCS 8 или менее.

баллов по сокращенной шкале тяже-сти повреждения [AIS] для головы).


1. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Sup-port Instructor’s Manual. Chicago, 1996.

2. Chesnut RM, Marshall LF, Klauber MR, et al. The role of se-condary brain injury in determining outcome from severehead injury. J Trauma 1993;34:216–222.

3. Cooke RS, McNicholl BP, Byrnes DP. Early management ofsevere head injury in Northern Ireland. Injury;1995;26:395–397.

4. Fearnside MR, Cook RJ, McDougall P, et al. The WestmeadHead Injury Project outcome in severe head injury. A compa-rative analysis of pre-hospital, clinical, and CT variables. Br JNeurosurg 1993;7:267–279.

5. Gentleman D. Causes and effects of systemic complicationsamong severely head-injured patients transferred to a neuro-surgical unit. Int Surg 1992;77:297–302.

6. Hill DA, Abraham KJ, West RH. Factors affecting outcome inthe resuscitation of severely injured patients. Aust NZ J Surg1993;63:604-609.

7. Jeffreys RV, Jones JJ. Avoidable factors contributing to the de-ath of head injury patients in general hospitals in Mersey Re-gion. Lancet 1981;2:459–461.

8. Jones PA, Andrews PJD, Midgely S, et al. Measuring the bur-den of secondary insults in head injured patients during inten-sive care. J Neurosurg Anesthesiol 1994;6:4–14.

9. Kohi YM, Mendelow AD, Teasdale GM, et al. Extracranial in-sults and outcome in patients with acute head injury—rela-tionship to the Glasgow Coma Scale. Injury 1984;16:25–29.

10. Manley G, Knudson M, Morabito D, et al. Hypotension, hypo-xia, and head injury: frequency, duration, and consequences.Arch Surg 2001;136:1118–1123.

11. Marmarou A, Anderson RL, Ward JD, et al. Impact of ICP in-stability and hypotension on outcome in patients with severehead trauma. J Neurosurg 1991;75:159–166.

12. Miller JD, Becker DP. Secondary insults to the injured brain. JR Coll Surg (Edinb) 1982;27:292–298.

13. Miller JD, Sweet RC, Narayan R, et al. Early insults to the inj-ured brain. JAMA 1978;240:439–442.

14. Narayan R, Kishore P, Becker D, et al. Intracranial pressure: tomonitor or not to monitor? A review of our experience withhead injury. J Neurosurg 1982;56:650–659.

15. Pietropaoli JA, Rogers FB, Shackford SR, et al. The deleteriouseffects of intraoperative hypotension on outcome in patientswith severe head injuries. J Trauma 1992;33:403–407.

16. Rose J, Valtonen S, Jennett B. Avoidable factors contributing todeath after head injury. Br Med J 1977;2:615–618.

17. Seelig JM, Klauber MR, Toole BM, et al. Increased ICP and sy-stemic hypotension during the first 72 hours following severehead injury. In: Miller JD, Teasdale GM, Rowan JO, et al. (eds):Intracranial Pressure VI. Springer-Verlag, Berlin,1986:675–679.

18. Stochetti N, Furlan A, Volta F. Hypoxemia and arterial hypo-tension at the accident scene in head injury. J Trauma1996;40:764–767.

19. Struchen MA, Hannay HJ, Contant CF, et al. The relation bet-ween acute physiological variables and outcome on the Glas-gow Outcome Scale and Disability Rating Scale following se-vere traumatic brain injury. J Neurotrauma 2001;18:115–125.

20. Vassar MJ, Perry CA, Holcroft JW. Analysis of potential risksassociated with 7.5% sodium chloride resuscitation of trauma-tic shock. Arch Surg 1990;125:1309–1315.

21. Vassar MJ, Perry CA, Gannaway WL, et al. 7.5% sodium chlo-ride/dextran for resuscitation of trauma patients undergoinghelicopter transport. Arch Surg 1991;126:1065–1072.

22. Vassar MJ, Fischer RP, O’Brien PE, et al. A multicenter trial forresuscitation of injured patients with 7.5% sodium chloride.The effect of added dextran 70. The Multicenter Group for theStudy of Hypertonic Saline in Trauma Patients. Arch Surg1993;128:1003–1011.


S-13


II. Гиперосмолярная терапия




B. Уровень IIМаннитол эффективен для сдерживания повыше-

ния внутричерепного давления (ВЧД) при дозировкеот 0,25 г/кг до 1 г/кг веса тела. Следует избегать арте-риальной гипотензии (систолическое артериальноедавление < 90 мм рт. ст).

C. Уровень IIIПрименять маннитол до мониторинга ВЧД сле-

дует только при лечении больных с признакамитранстенториального выпячивания или при про-грессивном развитии неврологических нарушений,не связанном с экстракраниальными причинами.


Гиперосмолярными средствами, применяемыми внастоящее время в клиниках при черепно-мозговойтравме (ЧМТ), являются маннитол и гипертониче-ский раствор (ГР) (Таблица 1).

МаннитолМаннитол широко применяется для снижения по-

вышенного ВЧД при ЧМТ. Его применение счита-ется полезным в двух случаях. Во-первых, однократ-ное введение может оказать краткосрочноеблагоприятное воздействие, и тогда можно провестидальнейшие диагностические процедуры (например,КТ-сканирование) и вмешательства (например, уда-ление массивных интракраниальных очагов разру-шения). Во-вторых, маннитол применялся также длядлительной терапии при повышенном ВЧД. Однакоданных недостаточно, чтобы рекомендовать повтор-ные регулярные введения маннитола в течение не-скольких дней. Хотя имеются некоторые данные обосновных механизмах его воздействия, но исследо-ваний на человеке еще недостаточно, чтобы обосно-вать показания к различным режимам примененияманнитола.

Гипертонический растворСуществующие методы лечения ВЧД (маннитол,

барбитураты) несут в себе риск дальнейшего сниже-ния мозгового кровоснабжения вследствие сниже-ния артериального давления и церебрального пер-фузионного давления (ЦПД) либо вследствиевазоконстрикции мозговых сосудов (гипервенти-ялция). Теоретически лечебное воздействие должноэффективно снижать ВЧД при сохранении или улуч-шении ЦПД.

Применение гипертонического раствора (ГР) дляснижения ВЧД было изучено в исследованиях по «ма-лообъемной реанимации».28,43,51,59 Гипертонические со-левые растворы были протестированы на пациентах сполитравмой и геморрагическим шоком. В подгруппе сЧМТ определены наилучшие показатели выживаемо-сти, а гемодинамические параметры эффективно вос-станавливались.59 Эти данные о том, что ГР может ока-зывать благоприятное воздействие на больных с ЧМТпри одновременном сохранении и даже улучшении ге-модинамических параметров, способствовали дальней-шему развитию исследований по влиянию гипертони-ческих растворов на повышенное внутричерепноедавление у больных с ЧМТ15,18,36,40,41,46,51 с субарахнои-дальным кровоизлиянием,18,55,56 инсультом,50 и дру-гими патологиями.14


В этой главе информация из предыдущего изда-ния рекомендаций по использованию маннитолаобъединена с новой информацией по гипертониче-ским растворам. По настоящей проблеме в системеMedline был проведен поиск данных за период с 1966года по апрель 2006 года (стратегию поиска см. вПриложении В), а его результаты были дополненылитературными источниками, рекомендованнымиэкспертами или выявленными в списках литературы.Ни одно из 42 потенциально релевантных исследо-ваний не было добавлено в существующую таблицупо маннитолу (таблица доказательств I), а 2 из нихбыли включены как доказательство эффективностииспользования гипертонического раствора (таблицадоказательств II).

Исследование источников позволило выявить трипубликации по маннитолу,8,9,10 не включенные в каче-стве доказательств вследствие сомнений в целостно-сти данных по испытаниям.61

S-14


МаннитолЗа последние три десятилетия маннитол заменил

собой другие осмотические диуретики в лечении по-вышенного ВЧД.2,4,7,12,19,20,26,30 Его благоприятноевлияние на ВЧД, церебральное перфузионное давле-ние (ЦПД), мозговой кровоток и на мозговой мета-болизм, а также кратковременное благоприятноевлияние на неврологические исходы заболеванийшироко признаны в результате многих исследова-ний механизма воздействия, проведенных на чело-веке и животных.7,31,34,35,37 Но все еще существуютпротиворечия относительного точного определениямеханизмов его благоприятного воздействия, и воз-можно, что он оказывает два типа воздействия намозг.33

1. Одним из таких эффектов может быть немедлен-ное увеличение плазмы в объеме, что снижает ге-матокрит, повышает способность эритроцитов кдеформации и тем самым cнижает вязкостькрови, повышает объем мозгового кровотока иповышает количество доставляемого кисло-рода.2,6,21,31,35,34,35,44 Эти реологические эффектыи могут объяснить, почему маннитол снижаетВЧД уже через несколько минут после введения ипочему его влияние на ВЧД наиболее выражено убольных с низким ЦПД (< 70).30,33,34,44

2. Осмотический эффект маннитола проявляетсячерез 15–30 минут после введения, пока устанав-ливаются градиенты между плазмой и клетками.2Его эффект сохраняется в течение различных пе-риодов: от 90 минут до 6 часов или дольше, в за-висимости от клинического состояния паци-ента.4,6,27,30,57 артериальная гипотензия, сепсис,нефротоксичные лекарственные вещества или ра-нее выявленное заболевание почек переводятбольных в категорию повышенного риска почеч-ной недостаточности при гиперосмотическомлечении.4,13,26,31

О рисках применения маннитола при его введе-нии в комбинации с гипертоническим растворомили при его длительном использовании (> 24 часа)известно сравнительно немного. Последнее изданиеэтого документа содержало рекомендации уровняIII, в которых указывалось, что введение с переры-вами может быть более эффективным, чем непре-рывное вливание. Однако в результате недавно про-веденного анализа был сделан вывод о том, чтоданных еще недостаточно, чтобы утверждать пре-имущество одной формы введения маннитола наддругой.42,46,48

Введение маннитола стало обычной практикойпри лечении больных с ЧМТ, у которых подозрева-ется или выявлено повышенное внутричерепноедавление. В рандомизированном контролируемомисследовании (РКИ) проводилось сравнение воздей-ствия маннитола и барбитуратов на высокое ВЧДпосле ЧМТ, показавшее преимущество маннитоланад барбитуратами, поскольку его применение вы-

звало улучшение показателей и ЦПД, и ВЧД, исмертности.49 Однако свидетельства в этом исследо-вании относятся к классу III.

Гипертонический растворМеханизм воздействия. Основное воздействие на

ВЧД, возможно, объясняется осмотической мобили-зацией воды через интактный гематоэнцефаличе-ский–барьер (BBB), что снижает объем воды вмозге.5,17,39,60 Хотя это и не может служить свиде-тельством, в исследовании на животных ГР умень-шал объем воды, в основном, в нетравматизирован-ной ткани мозга вследствие осмотического эффектапосле развития градиента через интактный гема-тоэнцефалический барьер.11 Важную роль могут иг-рать и воздействия на микроциркуляцию. ГР дегид-ратирует эндотелиальные клетки и эритроциты, чтоувеличивает диаметр сосудов и способность эритро-цитов к деформации, а также ведет к увеличениюобъема плазмы при улучшении крово-тока.22,25,29,39,49,52,53 ГР также понижает адгезию лей-коцитов в травматизированном мозге.16

Потенциальные побочные эффекты. Обратный эф-фект при маннитоле отмечался в 3 % случаев введенияфизиологического раствора при нетравматическомотеке,40 но не у больных с ЧМТ даже после многократ-ного применения. 16,18 Вливание гипертонического рас-твора влечет риск центрального мостового миелино-лиза, если оно производится больным спредсуществующей хронической гипонатриемией.24

Гипонатриемия должна быть исключена до введенияГР. У здоровых индивидуумов с нормонатремией не от-мечался центральный мостовой миелинолиз при дози-ровке гипертонического солевого раствора, требуемойдля снижения ВЧД. Дети обычно хорошо переносятдлительную гипернатриемию и гиперосмолярность —при отсутствии других заболеваний, таких как гипово-лемия, которая может приводить к острой почечнойнедостаточности.23 Гипертонический солевой растворнесет в себе риск возникновения или аггравации легоч-ного отека у больных с имеющимися сердечными илилегочными проблемами.40

Непрерывное вливание. Shackford et al. провели РКИна 34 взрослых пациентах, имеющих 13 баллов и ме-нее по шкале GCS3 после ЧМТ. Группа пациентов,для лечения которых применялся гипертоническийсолевой раствор, получала 1,6 % солевой раствор, тит-рованный для коррекции гемодинамической неста-бильности при систолическом артериальном давле-нии в < 90 мм рт. ст. в догоспитальную и вбольничную фазы в течение периода до 5 дней.51 Под-держивающей жидкостью у этих больных был нор-мальный физиологический раствор. Другой группепациентов вводили лактированный рингеровскийраствор для коррекции гемодинамической нестабиль-ности и полунормальный солевой раствор в качествеподдерживающей жидкости. Группы не совсем соот-ветствовали друг другу, и в группе с исходным ГРбыли более высокие показатели ВЧД и более низкиебаллы по шкале GCS. За исключением этих различий,

II. ГИПЕРОСМОляРНая ТЕРаПИя

S-15

развитие ВЧД в обеих группах было сходным. Исходпри выписке в обеих группах также был практическиодинаковым. Натрий сыворотки и осмолярностьбыли выше в группе, получающей ГР. Учитывая раз-личие между исследованными группами в плане ис-ходных показателей ВЧД и баллов GCS, результатыданного исследования не позволяют сделать безогово-рочные выводы. Кроме того, концентрация протести-рованного ГР (1,6 %) была низкой по сравнению сдругими исследованиями.

В ретроспективном исследовании Qureshi et al. от-метили эффекты длительного вливания 3 % физио-логического раствора/ацетата у 36 больных с тяже-лой ЧМТ по сравнению с длительным вливаниемнормального солевого раствора у 46 контрольныхпациентов.41 Частота случаев массивного поражениямозга и проникающей ЧМТ была выше в группе, по-лучавшей ГР, а мониторинг ВЧД проводился не длявсех пациентов. Учитывая недостаточное соответ-ствие пациентов в группах, данное исследование непомогает выявить эффект продолжительного влива-ния ГР после ЧМТ.

Большее количество исследований с продолжи-тельным вливанием ГР было проведено на детях стяжелой ЧМТ.1 Три исследования класса III вы-явили благоприятное воздействие продолжитель-ного вливания ГР на ВЧД у пациентов-детей сЧМТ.23,38,54 Эффективные дозировки варьировалисьот 0,1 до 1,0 мл/кг веса тела в час при введении поскользящей шкале. Выбор маннитола или гиперто-

нического солевого раствора оставался за лечащимврачом. Педиатрические рекомендации1 в настоящеевремя предписывают продолжительные вливания3 % солевого раствора для коррекции повышенногоВЧД в качестве мер уровня III.

Одномоментное введение для лечения внутриче-репной гипертензии. Опубликованы данные по че-тырем сериям случаев, содержащие оценку одномо-ментного введения солевого раствора сконцентрацией 7,2 % и 10 % пациентам послеЧМТ.16,18,36,45 Во всех исследованиях у 32 пациентовдостоверно наблюдалось снижение ВЧД после одно-моментного введения ГР. ГР эффективно снижалВЧД у пациентов, невосприимчивых к манни-толу.16,18,45 Повторные введения ГР тем же самымпациентам всегда сопровождались снижением ВЧД,и при этом никогда не отмечался обратный фено-мен.16,18 В пилотном РКИ одномоментное введениеГР сравнивалось с введением маннитола у девяти па-циентов, и было обнаружено, что действие ГР экви-валентно действию маннитола или даже лучше егодля снижения ВЧД.3 Все вместе эти работы дают ос-нование предполагать что ГР при одномоментномвливании может быть эффективным помощникомили альтернативой маннитолу при лечении внутри-черепной гипертензии. Однако структура этой сериислучаев болезни и малая выборка для испытаний непозволяют вывести такое заключение.


S-16

ТАБлИЦА 1. ОПРЕДЕлЕНИЕ ОБыЧНО ИСПОльЗУЕМых ТЕРМИНОВ ПРИ лЕЧЕНИИ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ гИПЕРТЕНЗИИгИПЕРОСМОТИЧЕСКИМИ РАСТВОРАМИ

Осмотическая концентрация раствора, выраженная количеством осмолейрастворенного вещества в литре раствора

Осмолярность

Осмоляльность

Осмотическоедавление

Онкотическоедавление

Гиперосмолярность

Гипертоничность

Осмотическая концентрация раствора, выраженная количеством осмолейрастворенного вещества в килограмме раствора

Осмоляльность (мOсм/кг) = ([Na] x 2) + (глюкоза/18) + (BUN/2,3) (Na+ вммоль/л глюкозы и BUN в мг/дл

Давление, оказываемое раствором и требуемое для предотвращения осмоса вэтот раствор, когда он отделен от чистого растворителя полупроницаемоймембраной. Осмотическое давление (мм рт. ст.) = 19,3 x осмоляльность(мOсм/кг)

Небольшая доля общего осмотического давления, вызываемая наличиемкрупных белковых молекул

Увеличение осмолярности раствора выше нормальной концентрации в плазме

Способность гиперосмолярного раствора перераспределять жидкость извнутриклеточного во внеклеточное пространство Например, мочевинаможет быть гиперосмотичной, но, поскольку она быстро уравновешиваетсямембраной, она не гипертонична (см. таблицу 2: низкий коэффициентотражения ВВВ для мочевины)


S-17

ТАБлИЦА ДОКАЗАТЕльСТВ I. МАННИТОл

Литература Описание Класс данных Заключение


Eisenberg etal., 198812

IIБарбитураты в высокой дозировке снижаютповышенное ВЧД у пациентов с тяжелойЧМТ. Исследовался эффект применениябарбитуратов при лечении пациентов, укоторых ВЧД не корригировалосьобычными мерами (n= 73) рандомизированных пациентов).

Маннитол, гипервентиляция и дренажспинномозговой жидкости оказалисьэффективными для снижения ВЧД у 78 %пациентов.

James et al.,198019

IIIМетод коррекции ВЧД гипертоническимманнитолом. Ретроспективноеисследование, основанное наиспользуемых в ОИТ мероприятиях.

Эффект уменьшается после многократных доз,особенно превышающих 3–4 дозы/24 часа.Гипервентиляция вначале позволяетизбегать риска «пика» ВЧД в первые минуты.

Becker andVries, 19724

IIIСмягчение повышенного ВЧДхроническим введением осмотическихсредств. Ретроспективный анализ заопределенный период в отделенииинтенсивной терапии (ОИТ); пациентычетко не идентифицированы.

Продолжительное вливание маннитола не даетпреимуществ перед однократным введением.Маннитол часто вызывает почечнуюнедостаточность, если осмолярностьсыворотки превышает 320 мОСм.

VII. ТАБлИЦы ДОКАЗАТЕльСТВ

V. РЕЗЮМЕ

Маннитол эффективен для снижения ВЧД прилечении пациентов с травматической внутричереп-ной гипертензией. Имеющиеся свидетельства недо-статочно основательны, чтобы на их основанииможно было выработать рекомендации по использо-ванию, концентрации и методу введения гипертони-ческого солевого раствора при лечении травматиче-ской внутричерепной гипертензии.

VI. КлЮЧЕВыЕ ВОПРОСы ДлЯ ДАльНЕЙ-ШИх ИССлЕДОВАНИЙ

• Необходимо провести РКИ для определенияпреимущества использования гипертоническогораствора по сравнению с маннитолом.

• Необходимы исследования для определения оп-тимального способа введения и концентрациигипертонического раствора.

• Однократное применение высокой дозы манни-тола требует проверки, предпочтительно в мно-гоцентровых испытаниях, равно как и его при-менение у всех пострадавших от тяжелой ЧМТ.

• Необходимы исследования для определения эф-фективности длительной гипертонической тера-пии при повышенном ВЧД, особенно дляоценки влияния такой терапии на исход заболе-вания.

Marshall etal., 197827

IIIТребования к дозировке маннитола длялечения пациентов с ЧМТ.Ретроспективное исследование.

1. Осмотический градиент в 10 мОСм или болееэффективен для снижения ВЧД.

2. Быстрое в/в вливание 0,5–1 г/кг являетсянаилучшим, действие начинает проявлятьсячерез 2 минуты и продолжается 6–8 часов илидольше.

3. Эффект снижается после многократных доз—особенно после > 3–4 доз/24 часа.

4. Гипервентиляция вначале позволяет избежатьриска «пика» ВЧД в первые минуты.


S-18

ТАБлИЦА ДОКАЗАТЕльСТВ I. МАННИТОл (ПРОДОлжЕНИЕ)


ТАБлИЦА ДОКАЗАТЕльСТВ II. гИПЕРТОНИЧЕСКИЙ РАСТВОР


Muizelaar etal., 198433

IIIВлияние маннитола на ВЧД имозговой кровоток и связь савторегуляцией давления упациентов с тяжелой ЧМТ.

Эффективность воздействия маннитола на ВЧДнаиболее высокая при интактнойавторегуляции; это предполагает, чтореологический эффект важнееосмотического.

Schwartz etal., 198449

IIIРандомизированное исследование, вкотором выполнялось сравнениевоздействия маннитола ибарбитуратов при коррекции ВЧД.Перевод пациентов из одной группы вдругую допускался.Последовательный анализ, n= 59.

Эффект применения пентобарбиталаненамного превышал эффект маннитола. Вгруппе, получавшей маннитол, летальныйисход был реже: 41 % против 77 %. ЦПДнамного лучше при применении маннитола,чем барбитуратов (75 против 45 мм рт. ст.)

Qureshi etal., 199941

IIIРетроспективный анализ, в которомвыполнялось сравнениепродолжительного введения 3 %раствора хлорида натрия/ацетатапри 75–50 мл/час (n = 30) или 2 %раствора (n = 6) с поддержанием NSу 82 пациентов с ЧМТ и оценкой пошкале GCS 8.

Более глубокая ЧМТ и значительные поражениямозга в группе, получавшей ГР. В группе,получавшей ГР, отмечена более высокаявнутрибольничная смертность. Пациенты,которым вводился ГР, скорее всего, получалилечение барбитуратами.

Shackford etal., 199851

IIIРандомизированное контролируемоеисследование, в которомсравнивается применение 1,6 %солевого раствора с лактированнымраствором Рингера пригемодинамической нестабильности вдогоспитальной и в больничной фазеу 34 пациентов с ЧМТ и оценкой пошкале GCS 13.

Исходное ВЧД выше, а оценка по шкале GCSниже в группе, получавшей ГР. Несмотря наэто, ГР эффективно понижал ВЧД; развитиеВЧД в группах было сходным. Кумулятивныйбаланс жидкостей больше в группе,получавшей лактированный рингеровскийраствор. Суточные показатели содержаниянатрия в сыворотке, осмолярности и ВЧДбольше в группе, получавшей ГР. Показателипо шкале GOS были практическиодинаковыми во всех группах.

Mendelow etal., 198531

IIIВлияние маннитола на мозговоекровообращение и церебральноеперфузионное давление при ЧМТ учеловека. Ретроспективный анализ.

При введении маннитола постоянноулучшалось среднее артериальное давление,ЦПД и мозговой кровоток и понижалось ВЧДк 10–20 минуте после вливания; этот эффектбыл более значительным при диффузномпоражении и в здоровом полушарии.Увеличение объема мозгового кровотокабыло больше при ЦПД равном 50 мм рт. ст.(реологический эффект важен).


IIIВлияние терапии маннитолом истероидами на соотношениевнутричерепного объема и давления.Наблюдения в ОИТ за пациентами сЧМТ с использованием, например,индекса «давление/объем» вкачестве критерия.

Пластичность мозга и реакцияОБЪЕМ/ДаВлЕНИЕ быстро улучшаютсяпосле вливания маннитола; возможно, этореологический эффект.

VIII. СПИСОК лИТЕРАТУРы

1. Adelson PD, Bratton SL, Carney NA, et al. Guidelines forthe acute medical management of severe traumatic braininjury in infants, children, and adolescents. Pediatr. Crit.Care Med. 2003;4.

2. Barry KG, Berman AR. Mannitol infusion. Part III. Theacute effect of the intravenous infusion of mannitol onblood and plasma volume. N. Engl. J. Med.1961;264:1085–1088.

3. Battison C, Andrews PJ, Graham C, et al. Randomized,controlled trial of the effect of a 20% mannitol solutionand a 7.5% saline/6% dextran solution on increased intrac-ranial pressure after brain injury. Crit. Care Med.2005;33:196–202.

4. Becker DP, Vries JK. The alleviation of increased intracra-nial pressure by the chronic administration of osmoticagents. In: Intracranial Pressure M. Brock and H Dietz(eds), Springer: Berlin) 1972:309–315.

5. Berger S, Schurer L, Hartl R, et al. Reduction of post-trau-matic intracranial hypertension by hypertonic/hyperonco-tic saline/dextran and hypertonic mannitol. Neurosurgery1999;37:98–107.

6. Brown FD, Johns L, Jafar JJ, et al. Detailed monitoring ofthe effects of mannitol following experimental head injury.J Neurosurg 1979;50:423–432.

7. Bullock R, Teasdale GM. Head injuries. In: ABC of MajorTrauma. Skinner, O’Driscoll, and Erlam (eds), BMJ Medi-cal Publisher: London, 1991.

8. Cruz J, Minoja G, Okuchi K. Improving clinical outcomesfrom acute subdural hematomas with the emergency pre-operative administration of high doses of mannitol: a ran-domized trial. Neurosurgery 2001;49:864–871.

9. Cruz J, Minoja G, Okuchi K. Major clinical and physiolo-gical benefits of early high doses of mannitol for intrapa-renchymal temporal lobe hemorrhages with abnormal pa-pillary widening: a randomized trial. Neurosurgery2002;51:628–637.

10. Cruz J, Minoja G, Okuchi K, et al. Successful use of newhigh-dose mannitol treatment in patients with GlasgowComa Scale scores of 3 and bilateral abnormal pupillary wi-dening: a randomized trial. J. Neurosurg. 2004;100:376–383.

11. Cserr HF, De Pasquale M, Patlak CS. Regulation of brainwater and electrolytes during acute hyperosmolality inrats. Am. J. Physiol. 1987;253:F522–529.

12. Eisenberg HM, Frankowski RF, Contant C, Marshall LM,Walker MD, and the Comprehensive Central Nervous Sy-stem Trauma Centers. High-dose barbiturate control ofelevated intracranial pressure in patients with severe headinjury. J. Neurosurg. 1988;69:15–23.

13. Feig PU, McCurdy DK. The hypertonic state. N. Engl. J.Med. 1977;297:1449.

14. Gemma M, Cozzi S, Tommasino C, et al. 7.5% hypertonicsaline versus 20% mannitol during elective supratentorialprocedures. J. Neurosurg. Anesthesiol. 1997;9:329–334.

15. Hartl R, Ghajar J, Hochleuthner H, et al. Hypertonic/hype-roncotic saline reliably reduces ICP in severely head-inj-ured patients with intracranial hypertension. Acta Neuroc-hir (Wien) 1977;70:126–129.

16. Härtl R, Medary M, Ruge M, et al. Hypertonic/hyperonco-tic saline attenuates microcirculatory disturbances aftertraumatic brain injury. J. Trauma 1977;42:S41–S47.

17. Härtl R, Schürer L, Goetz C, et al. The effect of hypertonicfluid resuscitation on brain edema in rabbits subjected tobrain injury and hemorrhagic shock. Shock1995;3:274–279.

18. Horn P, Munch E, Vajkoczy P, et al. Hypertonic saline so-lution for control of elevated intracranial pressure in pati-ents with exhausted response to mannitol and barbitura-tes. Neurol. Res. 1999;21:758–764.

19. James HE. Methodology for the control of intracranialpressure with hypertonic mannitol. Acta Neurochir.1980;51:161–172.

20. Jennett B, Teasdale GM. Management of Head Injuries.FA Davis: Philadelphia, 1982.

21. Kassel NF, Baumann KW, Hitchon PW, et al. The effect ofhigh dose mannitol on cerebral blood flow in dogs withnormal intracranial pressure. Stroke 1982;13:59–61.

22. Kempski O, Obert C, Mainka T, et al. Small volume resus-citation as treatment of cerebral blood flow disturbancesand increased ICP in trauma and ischemia. Acta Neuroc-hir. Suppl. 1996;66:114–117.

23. Khanna S, Davis D, Peterson B, et al. Use of hypertonic sa-line in the treatment of severe refractory posttraumatic in-tracranial hypertension in pediatric traumatic brain injury.Crit. Care Med. 2000;28:1144–1151.

24. Kleinschmidt-DeMasters BK, Norenberg MD. Rapid cor-rection of hyponatremia causes demyelination: relation tocentral pontine myelinolysis. Science 1981;211:1068–1070.

25. Kreimeier U, Bruckner UB, Messmer K. Improvement ofnutritional blood flow using hypertonic-hyperoncotic so-lutions for primary treatment of hemorrhagic hypoten-sion. Eur. Surg. Res. 1988;20:277–279.

26. Loughhead MG. Brain resuscitation and protection. Med.J. Aust. 1988;148:458–466.

27. Marshall LF, Smith RW, Rauscher LA. Mannitol dose re-quirements in brain injured patients. J. Neurosurg.1978;48:169–172.

28. Mattox KL, Maningas PA, Moore EE, et al. Prehospital hy-pertonic saline/dextran infusion for post-traumatic hypo-tension. The U.S.A. Multicenter Trial. Ann. Surg.1991;213:482–491.

29. Mazzoni MC, Borgstrom P, Intaglietta M, et al. Capillarynarrowing in hemorrhagic shock is rectified by hyperosmoticsaline-dextran reinfusion. Circ. Shock 1990;31:407–418.

30. McGraw CP, Howard G. The effect of mannitol on increa-sed intracranial pressure. Neurosurgury 1983;13:269–271.

31. Mendellow AD, Teasdale GM, Russell T, et al. Effect ofmannitol on cerebral blood flow and cerebral perfusionpressure in human head injury. J. Neurosurg.1985;63:43–48.


S-19

32. Miller JD, Leach PJ. Assessing the effects of mannitol andsteroid therapy on intracranial volume/pressure relations-hips. J. Neurosurg. 1975;42:274–281.

33. Muizelaar JP, Lutz HA, Becker DP. Effect of mannitol onICP and CBF and correlation with pressure autoregulationin severely head injured patients. J. Neurosurg.1984;61:700–706.

34. Muizelaar JP, Vanderpoel HG, Li Z, et al. Pial arteriolardiameter and CO2 reactivity during prolonged hyperventi-lation in the rabbit. J. Neurosurg. 1988;69:923–927.

35. Muizelaar JP, Wei EP, Kontos HA, et al. Mannitol causescompensatory cerebral vasoconstriction and vasodilatationto blood viscosity changes. J. Neurosurg. 1983;59:822–828.

36. Munar F, Ferrer AM, de Nadal M, et al. Cerebral hemody-namic effects of 7.2% hypertonic saline in patients withhead injury and raised intracranial pressure. J. Neurot-rauma 2000;17:41–51.

37. Nath F, Galbraith S. The effect of mannitol on cerebralwhite matter water content. J. Neurosurg. 1986;65:41–43.

38. Peterson B, Khanna S, Fisher B, et al. Prolonged hypernat-remia controls elevated intracranial pressure in head-inj-ured pediatric patients. Crit. Care Med.2000;28:1136–1143.

39. Prough DS, Whitley JM, Taylor CL, et al. Regional cerebralblood flow following resuscitation from hemorrhagicshock with hypertonic saline. Influence of a subdural mass.Anesthesiology 1991;75:319–327.

40. Qureshi AI, Suarez JI, Bhardwaj A, et al. Use of hypertonic(3%) saline/acetate infusion in the treatment of cerebraledema: effect on intracranial pressure and lateral displace-ment of the brain. Crit. Care Med. 1998;26:440–446.

41. Qureshi AI, Suarez JI, Castro A, et al. Use of hypertonic sa-line/acetate infusion in treatment of cerebral edema in pa-tients with head trauma: experience at a single center. J.Trauma 1999;47:659–665.

42. Roberts I, Schierhout G, Wakai A. Mannitol for acute trau-matic brain injury. Cochrane Syst. Rev. 2003;2:CD001049.

43. Rocha e Silva M, Velasco IT, Nogueira da Silva RI, et al.Hyperosmotic sodium salts reverse severe hemorrhagicshock: other solutes do not. Am. J. Physiol.1987;253:H751–H762.

44. Rosner MJ, Coley I. Cerebral perfusion pressure: a hemo-dynamic mechanism of mannitol and the pre-mannitolhemogram. Neurosurgery 1987;21:147–156.

45. Schatzmann C, Heissler HE, Konig K, Klinge-Xhemajli P,et al. Treatment of elevated intracranial pressure by infu-sions of 10% saline in severely head injured patients. ActaNeurochir (Wien) 1998;71:31–33.

46. Schierhout G, Roberts I. Mannitol for acute traumaticbrain injury. Cochrane Database Syst. Rev.2000;2:CD001208.

47. Schmoker JD, Zhuang J, Shackford SR. Hypertonic fluidresuscitation improves cerebral oxygen delivery and redu-ces intracranial pressure after hemorrhagic shock. J.Trauma 1991;31:1607–1613.

48. Schrot RJ, Muizelaar JP. Mannitol in acute traumatic braininjury. Lancet 2002;359:1633–1634.

49. Schwartz ML, Tator CH, Rowed DW, University of To-ronto Head Injury Treatment Study. A prospective rando-mized comparison of pentobarbital and mannitol. Can. J.Neurol. Sci. 1984;11:434–440.

50. Schwarz S, Schwab S, Bertram M, et al. Effects of hyperto-nic saline hydroxyethyl starch solution and mannitol inpatients with increased intracranial pressure after stroke.Stroke 1998;29:1550–1555.

51. Shackford SR, Bourguignon PR, Wald SL, et al. Hypertonicsaline resuscitation of patients with head injury: a prospec-tive, randomized clinical trial. J. Trauma 1998;44:50–58.

52. Shackford SR, Schmoker JD, Zhuang J. The effect of hy-pertonic resuscitation on pial arteriolar tone after braininjury and shock. J. Trauma 1994;37:899-908.

53. Shackford SR, Zhuang J, Schmoker J. Intravenous fluid to-nicity: effect on intracranial pressure, cerebral blood flow,and cerebral oxygen delivery in focal brain injury. J. Ne-urosurg 1992;76:91–98.

54. Simma B, Burger R, Falk M, et al. A prospective, randomi-zed, and controlled study of fluid management in childrenwith severe head injury: lactated Ringer’s solution versushypertonic saline. Crit. Care Med. 1998;26:1265–1270.

55. Suarez JI, Qureshi AI, Bhardwaj A, et al. Treatment of ref-ractory intracranial hypertension with 23.4% saline. Crit.Care Med. 1998;26:1118–1122.

56. Suarez JI, Qureshi AI, Parekh PD, et al. Administration ofhypertonic (3%) sodium chloride/acetate in hyponatremicpatients with symptomatic vasospasm following subarach-noid hemorrhage. J. Neurosurg. Anesthesiol.1999;11:178–184.

57. Takagi H, Saito T, Kitahara T, et al. The mechanism of theICP reducing effect of mannitol. In: Intracranial PressureV. S. Ishii, H. Nagai, and N. Brock (eds), Springer: Berlin,1983:729–733.

58. Vassar MJ, Perry CA, Gannaway WL, et al. 7.5% sodiumchloride/dextran for resuscitation of trauma patients under-going helicopter transport. Arch. Surg. 1991;126:1065–1072.

59. Wade CE, Grady JJ, Kramer GC, et al. Individual patientcohort analysis of the efficacy of hypertonic saline/dextranin patients with traumatic brain injury and hypotension. J.Trauma 1997;42:S61–S65.

60. Zornow MH. Hypertonic saline as a safe and efficacioustreatment of intracranial hypertension. J. Neurosurg.Anesthesiol. 1996;8:175–177.

61. Roberts I, Smith R, Evans S. Doubts over head injury stu-dies. BMJ 2007;334:392–394.


S-20


III Профилактическая гипотермия

S-21




B. Уровень IIДля обоснования рекомендации уровня II по

этому вопросу недостаточно данных.

C. Уровень IIIОбобщенные данные показывают, что профилакти-

ческая гипотермия незначительно связана со снижен-ной смертностью по сравнению с нормотермическимконтролем. Однако предварительные результаты даютоснование предполагать, что наблюдается большее сни-жение риска смертности, когда целевая температураподдерживается более 48 часов.

Профилактическая гипотермия связана со значи-тельно более высокими баллами по шкале оценкиисхода Глазго по сравнению с баллами при нормо-термическом контроле.

Комментарий к классификации уровня доказа-тельств для метаанализа

Как показано в разделе «Методы» данного доку-мента, для определения уровня рекомендаций послеметаанализа рассматриваются три критерия: (1) все ливключенные исследования имеют один и тот же класскачества; (2) результаты исследований получены поодному или по разным направлениям и (3) каковы ре-зультаты вспомогательного анализа потенциально ме-шающих факторов? В этом метаанализе, несмотря нато, что все включенные в него работы принадлежали кклассу II, результаты вспомогательного анализа по-рождают достаточно серьезную обеспокоенность от-носительно неизвестных факторов влияния, что заста-вило присвоить рекомендациям уровень III.


Хотя гипотермия часто вызывается профилактиче-ски при поступлении в больницу и используется приповышении ВЧД в ОИТ многих травматологическихцентров, научная литература не дает оснований длянастоятельной поддержки ее позитивного воздей-ствия на смертность и заболеваемость. Опубликованырезультаты четырех метаанализов гипотермии у боль-ных с ЧМТ.2,7,8,12 После всех анализов был сделан вы-вод, что свидетельств для поддержки рутинного при-менения гипотермии недостаточно, и рекомендованопровести больше исследований для определения тех

факторов, которые могли бы объяснить вариабель-ность результатов. Таким образом, в рамках даннойпроблемы был проведен метаанализ наведенной про-филактической гипотермии, который включал в себяисследования, опубликованные после последнего ме-таанализа, используя специфические критериивключения, предназначенные для минимизации гете-рогенности. Анализировались только исследования,которым был присвоен класс доказательности II илиболее высокий. Исключена была также литература онаведенной гипотермии для коррекции ВЧД, по-скольку критерии включения были несостоятельны,равно как и оценка исходов по этим работам.

Критерии отбора исследованийИспользовались следующие критерии отбора ис-

следований.

• Пациенты с ЧМТ в возрасте 14 лет (исследова-ния, в которых участвовали пациенты моложе14 лет включались, только если по меньшеймере 80 5% пациентов имели возраст 14 лет)

• Лечение гипотермией в качестве профилактики,независимо от внутричерепного давления (ВЧД)(работы, в которых гипотермия применялась длялечения некорригируемого ВЧД, а также те, в кото-рых участвовали только пациенты с корригируе-мым ВЧД (например, < 20 мм рт. ст.), исключались)

• Оцениваемый уровень смертности от любыхпричин

Исход заболеванияВ первую очередь оценивалась смертность от лю-

бых причин в конце периода наблюдения пациентапосле выписки из стационара. Далее для оценки ис-хода использовался благоприятный неврологиче-ский статус, определяемый как доля пациентов, по-лучивших по шкале исходов заболевания Глазго(GOS) 4 балла или 5 баллов (благоприятный исход) вконце периода изучения отдаленных результатов.

Статистические методыДля расчета общего относительного риска (RR) и до-

верительных интервалов (CI) в 95 % для смертности отлюбых причин и благоприятного неврологического ис-хода с применением модели со случайными уровнямифакторов использовались только данные исследованийсо средним (уровень II) или высоким (уровень I) каче-ством. Анализы проводились с применением про-граммного обеспечения RevMan версии 4.2 (Обновлен-ное программное обеспечение). Статистическаягетерогенность рассчитывалась с применением тестахи-квадрат.

Априорно определялись конкретные аспекты лече-ния гипотермией и проводился анализ на чувстви-тельность, чтобы исследовать их взаимосвязь с уров-

нем смертности по любым причинам. К таким аспек-там относятся следующие:

• целевая температура охлаждения (32–33 °C или> 33 °C);

• длительность охлаждения (< 48 ч, 48 ч или > 48 ч);• скорость согревания (1 °C в час, 1 °C в день или

медленнее).

Был проведен анализ Рost hoc для определениявзаимосвязи методики испытания (сравнение од-ного центра и нескольких центров) и смертности.


Списки литературы из четырех предыдущих си-стематических обзоров, имеющих высокое каче-ство,2,7,8,12 обеспечили основу определения всехпригодных рандомизированных испытаний с конт-ролем за период с 1966 по сентябрь 2002 года. Ис-пользовались электронные базы данных MEDLINE(OVID), EMBASE, Cochrane Library, Current Con-tents, EMBASE, CENTRAL, Science Citation Disserta-tion Abstract, центра рефератов AANS/CNS, а такжеSpecialist Trials Register for the Injuries Group. По-иск выполнялся по различным комбинациям тер-

минов MeSH (Медицинские предметные заго-ловки) и слов по тематике гипотермии, травмымозга, черепно-мозговой травмы и нейрохирургии.Дополнительный поиск литературы был проведенв системе MEDLINE (за период с 2002 года поапрель 2006 года) с применением стратегии поискапо данной проблеме (см. Приложение В).

Из 13 из 29 потенциально релевантных испытанийсоответствовали критериям включения в данный от-чет.1,3–6,9–11,13–17 Из них шести испытаниям был при-своен уровень II (среднее качество),1,3,5,10,11,13 и семи– уровень III (низкое качество).4,6,9,14–17 В метаанализвключались только испытания со средним уровнемкачества (таблица доказательств I).


Первичный анализВ общих чертах риск смертности от любых причин

для пациентов, прошедших курс лечения гипотер-мией, несущественно отличался от такового, наблю-давшегося в контрольных группах (RR 0,76; 95 % CI0,50, 1,05; p = 0,18) (Рис. 1). Однако гипотермия ассо-циировалась с 46 % повышения шансов благопри-ятного исхода, определяемого как 4 или 5 баллов пошкале GOS (RR 1,46; 95 % CI 1,12, 1,92; p = 0,006)(Рис. 2).

III. ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕРМИЯ

S-22

Рис. 1. Смертность от любых причин.

Рис. 2. Благоприятные неврологические исходы (4 или 5 баллов по шкале GOS).

Анализ по подгруппамИнтерпретация результатов анализов по подгруп-

пам на основании лечебных протоколов применениягипотермии ограничена вследствие малых размероввыборок.

Смертность. Длительность охлаждения былаединственным указанным априори аспектом лече-ния гипотермией, который, возможно, и был связансо снижением количества летальных исходов. Пред-варительные результаты дают основание предпола-гать наличие значительно меньшего риска леталь-ного исхода при продолжительности гипотермииболее 48 часов (RR 0,51; 95 % CI 0,34, 0,78). Целеваятемпература охлаждения и скорость согревания невлияли на смертность.

Анализ рost hoc выявил зависимость смертностиот методики исследования. Одно из шести испыта-ний – самое обширное (n = 392) – проводилось в не-скольких центрах. При выделении из результатованализа гипотермия ассоциировалась со значитель-ным снижением смертности (RR 0,64; 95 % CI 0,46,0,89).

GOS. Целевая температура была единственнымаспектом протоколов лечения гипотермией, кото-рый, возможно, был связан с более благоприятнымисходом болезни. Наблюдалась значительно бóль-

шая вероятность благоприятного исхода при диапа-зоне целевых температур 32–33 °C (RR 1,67; CI 1,18,2,35) и 33–35 °C (RR 1,75; CI 1,12, 2,73). Результатыанализа по подгруппам не выявили явной взаимо-связи между длительностью охлаждения или скоро-стью согревания и благоприятным исходом заболе-вания.

Как и при смертности, анализ роst hoc методикииспытаний выявил более высокий шанс благопри-ятного исхода в исследованиях, проведенных в од-ном центре (RR 1,70; CI 1,33, 2,17)

Влияние потенциально мешающих факторов или модификация эффекта в протоколе поддер-жания температуры

Задачей интерпретации исходов в одном РКИ3 инедавнего систематического обзора8 являлось опре-деление связи исходной температуры пациента припоступлении в больницу с распределением по груп-пам лечения. Как показано в таблице 1, при рандо-мизации имеется четыре потенциальных категориипациентов: (a) пациент с гипотермией, рандомизи-рованный в группу гипотермии; (b) пациент с гипо-термией, рандомизированный в группу нормотер-мии; (c) пациент с нормотермией,рандомизированный в группу гипотермии, и (d) па-циент с нормотермией, рандомизированный вгруппу нормотермии.


S-23

ТАБлИЦА 1. ЧЕТыРЕ ПОТЕНЦИАльНыЕ КАТЕгОРИИ ПАЦИЕНТОВ С ЧМТ, РАНДОМИЗИРОВАННых В гРУППы гИПОТЕРМИИ ИлИНОРМОТЕРМИИ

Гипотермия Нормотермия

Состояние при поступлении С гипотермией a bС нормотермией c d

Существует вероятность влияния мешающих фак-торов либо модификации (взаимодействия) отогрева-ния гипотермических пациентов, рандомизирован-ных в нормотермическую группу, или вероятностьтого, что пациенты в нормотермической группе сталигипотермичными за период наблюдения. Clifton et al.3частично ответили на этот вопрос, проведя вспомога-тельный анализ 102 пациентов, которые были гипо-термичными при поступлении, и обнаружив незначи-тельную тенденцию к неблагоприятному исходу вконтрольной группе (таблица 1, категория b) посравнению с группой, прошедшей курс лечения (кате-гория а). Данные в этих работах, включенные в этотметаанализ, оказались недостаточными, чтобы отве-тить на этот вопрос. Таким образом, все результаты вотчетах должны рассматриваться в свете возможно-сти того, что исходная температура либо являетсяотягощающим фактором, либо влияет на исход. Болеетого, существует возможность того, что пациенты, ги-потермичные при поступлении, имеют пониженнуютемпературу мозга и могут давать псевдоснижение пошкале GCS независимо от уровня ЧМТ.

V. РЕЗЮМЕ

Свидетельства из шести РКИ со средним каче-ством не продемонстрировали отчетливо, что гипо-термия была связана с непременным и статистиче-ски достоверным снижением смертности от любыхпричин. Однако неврологический исход лечения па-циентов с использованием гипотермии чаще являлсяблагоприятным, определяемым как 4 или 5 балловпо шкале GOS. Предварительные результаты позво-ляют предполагать, что гипотермия может даватьбольше шансов на снижение смертности, еслиохлаждение продолжается более 48 часов. Интерпре-тация результатов анализов по этой и другим под-группам на основании лечебных протоколов приме-нения гипотермии ограничена вследствие малыхразмеров выборок. Потенциально мешающие фак-торы и факторы модификаций эффектов, не учтен-ные в испытаниях, включенных в данный анализ, та-кие как температура пациентов при поступлении,позволяют отнести эти рекомендации лишь куровню III.

VI. КлЮЧЕВыЕ ВОПРОСы Для ДАльНЕЙ-ШИх ИССлЕДОВАНИЙ

Несмотря на то, что проведено 13 РКИ по гипо-термии, соответствующих критериям включения,только шесть из них были включены в метаанализвследствие серьезных проблем с качеством осталь-ных семи. К недостаткам, которых следует избегать вцелях улучшения последующих исследований, отно-сятся следующие:

• неадекватная или плохо определенная рандоми-зация или сокрытие распределения;

• невозможность исключить мешающие лечениюэффекты вследствие различий исходных про-гностических факторов (или их неадекватногоописания);

• отсутствие слепого подхода при оценке исходов;• неадекватный учет недостаточных данных об

исходах.

Усовершенствования должны также включать ис-пользование помощи со стороны независимых ко-митетов, занимающихся мониторингом событий,больший размер выборки по всем травматологиче-ским центрам и больший уровень стандартизации иобъем отчетности по протоколам учета температурыв контрольных группах.


S-24

ТАБлИЦА ДОКАЗАТЕльСТВ I. ПРОфИлАКТИЧЕСКАя гИПОТЕРМИя


Abiki et al.,20001

IIОдноцентровое РКИ; в которомсравнивалось влияние умереннойгипотермии (3–4 дня, 32–33 °C) [n 15] инормотермии [n 11] на оценку по шкалеGOS через 6 месяцев после травмы.

В группе гипотермии умер один пациент (6,7 %)по сравнению с тремя, умершими в группенормотермии (27,3 %). Значительно болееблагоприятные исходы (от хорошеговосстановления до умеренной инвалидностипо шкале GOS через 6 месяцев) в группегипотермии, чем в группе нормотермии (80 %против 36,4 % соответственно; (p = 0,04).

Clifton et al.,19935

IIМногоцентровое РКИ, сравнивающеевлияние гипотермии (2 дня, 32 –33 °C)[n = 24] и нормотермии n = 22] наоценку по шкале GOS через 3 месяцевпосле травмы.

Не наблюдалось значительных различий всмертности между группами гипотермии инормотермии (35 % и 36 % соответственно) илив оценке через 3 месяца по шкале GOS (отхорошего восстановления до умереннойинвалидности = 52,2 % в группе гипотермии и36,4 % в группе нормотермии). Значительноменьшее количество судорожных припадков вгруппе гипотермии (p = 0,019). Не наблюдалосьзначительных различий между группами подругим осложнениям.


IIМногоцентровое РКИ, сравнивающеевлияние гипотермии (2 дня, 33 °C) [n =199] и нормотермии n = 193] на оценкупо шкале GOS через 6 месяцев послетравмы.

Не наблюдалось значительного различия всмертности между группами гипотермии инормотермии (28 % и 27 % соответственно)или в оценке через 6 месяцев по шкале GOS(тяжелая инвалидность, вегетативныенарушения или смерть [в комбинации] = 57 %в обеих группах). Наблюдалась тенденция кнеблагоприятному исходу у пациентов сгипотермией при поступлении, которые былирандомизированы в группу нормотермии.

Jiang et al.,200010

IIОдноцентровое РКИ, сравнивающеевлияние долгосрочной (3–14 дней)умеренной гипотермии (33–35 °C) [n = 43] и нормотермии [n = 44] насмертность и оценку по шкале GOSчерез 1 год после травмы.

Значительно меньшая группа пациентов сгипотермией, чем с нормотермией (25,6 %против 45,5 % соответственно). Значительноболее благоприятные исходы (от хорошеговосстановления до умеренной инвалидностипо шкале GOS через 1 год) в группегипотермии, чем в группе нормотермии(46,5 % против 27,3 % соответственно; p < 0,05). Не наблюдалось значительныхразличий между группами по осложнениям.



1. Aibiki M, Maekawa S, Yokono S. Moderate hypothermiaimproves imbalances of thromboxane A2 and prostaglan-din I2 production after traumatic brain injury in humans.Crit Care Med 2000;28:3902–3906.

2. Alderson P, Gadkary C, Signorini DF. Therapeutic hypot-hermia for head injury. Cochrane Database Syst Rev2004;4:CD001048.

3. Clifton GL, Miller ER, Choi SC, et al. Lack of effect of in-duction of hypothermia after acute brain injury. N Engl JMed 2001;344:556–563.

4. Clifton GL, Allen S, Berry J, et al. Systemic hypothermia intreatment of brain injury. J Neurotrauma 1992;9(Suppl2):S487–S495.

5. Clifton GL, Allen S, Barrodale P, et al. A phase II study ofmoderate hypothermia in severe brain injury. J Neurot-rauma 1993;10:263-271.

6. Gal R, Cundrle I, Zimova I, et al. Mild hypothermia the-rapy for patients with severe brain injury. Clin Neurol Ne-urosurg 2002;104:318–321.

7. Harris OA, Colford JM, Jr., Good MC, et al. The role ofhypothermia in the management of severe brain injury: ameta-analysis. Arch Neurol 2002;59:1077–1083.

8. Henderson WR, Dhingra VK, Chittock DR, et al. Hypot-hermia in the management of traumatic brain injury. A sy-stematic review and meta-analysis. Intensive Care Med2003;29:1637–1644.

9. Hirayama T, Katayama Y, Kano T, et al. Impact of mode-rate hypothermia on therapies for intracranial pressurecontrol in severe traumatic brain injury. Intracranial Pres-sure IX: 9-й Международный симпозиум, проведенный

в Нагая, Япония. Springer-Verlag: New York,1994:233–236.

10. Jiang J, Yu M, Zhu C. Effect of long-term mild hypother-mia therapy in patients with severe traumatic brain injury:1-year follow-up review of 87 cases. J Neurosurg.2000;93:546–549.

11. Marion DW, Penrod LE, Kelsey SF, et al. Treatment oftraumatic brain injury with moderate hypothermia. NEngl J Med 1997;336:540–546.

12. McIntyre LA, Fergusson DA, Hebert PC, et al. Prolongedtherapeutic hypothermia after traumatic brain injury inadults: a systematic review. JAMA 2003;289:2992–2999.

13. Qiu W-S, Liu W-G, Shen H, et al. Therapeutic effect ofmild hypothermia on severe traumatic head injury. Chin JTraumatol 2005;8:27–32.

14. Smrcka M, Vidlak M, Maca K, et al. The influence of mildhypothermia on ICP, CPP and outcome in patients withprimary and secondary brain injury. Acta Neurochir Suppl2005;95:273–275.

15. Yan Y, Tang W. Changes of evoked potentials and evalua-tion of mild hypothermia for treatment of severe brain inj-ury. Chin J Traumatol 2001;4:8–13.

16. Zhi D, Zhang S, Lin X. Study on therapeutic mechanismand clinical effect of mild hypothermia in patients with se-vere head injury. Surg Neurol 2003;59:381–385.

17. Zhu Y, Yao J, Lu S, et al. Study on changes of partial pres-sure of brain tissue oxygen and brain temperature in acutephase of severe head injury during mild hypothermia the-rapy. Chin J Traumatol 2003;6:152–155.


S-25

Marion et al.,199711

IIОдноцентровое РКИ, сравнивающеевлияние умеренной гипотермии (24 часа, 32 –33 °C) [n = 40] инормотермии [n = 42] на оценку пошкале GOS через 3 месяца, через 6месяцев и через 1 = год.

Значительно худшее восстановление доумеренной инвалидности по результатамоценки по шкале GOS через 1 год) в группегипотермии, чем в группе нормотермии(62 % против 38 % соответственно; p = 0,05).

Qiu et al.,200513

IIОдноцентровое РКИ, сравнивающеевлияние мягкой гипотермии (3–5дней, 33–35 °C) [n = 43] инормотермии [n = 43] на смертностьи оценку по шкале GOS через 2 годапосле травмы.

Значительно меньшая смертность в группе сгипотермией, чем с нормотермией (25,6 %против 51,2 % соответственно). Значительноболее благоприятные исходы (от хорошеговосстановления до умереннойинвалидности по шкале GOS через 2 года) вгруппе гипотермии, чем в группенормотермии (65,1 % против 37,2%соответственно; p < 0,05.

Значительно больше случаев легочнойинфекции при гипотермии, чем принормотермии (60,5 % против 32,6 %,соответственно) и больше случаевтромбоцитопении в группе с гипотермией,чем в группе с нормотермией (62,8 %против 39,5 % соответственно; p < 0,05).


IV. Профилактика инфекций




B. Уровень IIДля снижения заболеваемости пневмонией следует

назначать антибиотики до и после интубации. Однакоэто не влияет на количество койко-дней или смерт-ность.

Для сокращения срока механической вентиляцииследует проводить раннюю трахеостомию. Однако этоне влияет на смертность или заболеваемость внутри-больничной пневмонией.

C. Уровень IIIДля снижения частоты инфицирования не рекомен-

дуется периодически заменять желудочковый катетерили применять антибиотики в профилактических це-лях при введении желудочкового катетера.

Пациентам с установленным диагнозом можно про-водить раннюю экстубацию без повышения риска пнев-монии.


У пациентов с тяжелой черепно-мозговой трав-мой (ЧМТ) частота инфицирования увеличиваетсяпри применении механической вентиляции и инва-зивных методик мониторинга. Инфекции повышаютзаболеваемость, смертность и увеличивают количе-ство койко-дней.7,11,21 Например, пневмония можетразвиваться у 70 % пациентов, подвергающихся ме-ханической вентиляции21, а инфицированность примониторинге внутричерепного давления может до-стигать 27 %.14 В настоящий момент нет доказа-тельств того, что краткосрочное применение мони-торов внутричерепного давления приводит кповышенной заболеваемости и смертности, вместе стем повторное введение устройства и назначение ан-тибиотиков могут увеличивать расходы на здраво-охранение. Профилактику инфекций при ЧМТможно разделить на несколько аспектов, в том численаружное дренирование желудочков (НДЖ) и дру-гие способы мониторинга внутричерепного давле-ния, а также профилактику в целях предотвращениявнутрибольничных системных инфекций.


По этому новому вопросу поиск в системе Medlineпроводился за период с 1966 года по апрель 2006 года(сведения о стратегии поиска см. в Приложении B).Второй поиск проводился по ключевым словам «trache-ostomy» (трахеостомия) и «TBI» (ЧМТ). Результатыбыли дополнены литературными источниками, реко-мендованными экспертами или выявленными в спис-ках литературы. 7 из 54 потенциально релевантных ис-следований были сочтены доказательными для данноговопроса (таблицы доказательств I и II).


Мониторы давленияСообщается, что частота инфицирования устройств

для мониторинга внутричерепного давления составляет< 1 %–27 %,14 однако она зависит также от метода вы-явления инфекции. Инфицирование при вентрикуло-стомии определяется с большей легкостью в результатезабора проб СМЖ. Лишь в небольшом количестве ис-следований на посев отправляли собственно использо-ванные устройства для мониторинга внутричерепногодавления. Если сравнивать бактериальную инфициро-ванность устройств мониторинга внутричерепного дав-ления, средняя инфицированность у желудочковых (попосевам СМЖ) составляет 8 %, а у паренхимных (по по-севам с наконечника устройства) — 14 %.5 Установленонесколько факторов, которые могут влиять на риск ин-фекции при НДЖ: продолжительность мониторинга;профилактическое парентеральное применение анти-биотиков; наличие сопутствующих системных инфек-ций; наличие внутрижелудочкового или субарахнои-дального кровоизлияния; открытый перелом черепа, втом числе переломы основания черепа с истеканиемСМЖ; протекание вокруг вентрикулостомического ка-тетера; промывание вентрикулостомических тру-бок.2,3,9,14–16,18,22,25,27

В исследованиях неврологических пациентов сЧМТ и без ЧМТ при анализе факторов риска инфи-цирования для НДЖ были получены противоречи-вые результаты. Mayhall et al.16 опубликовали данныеориентировочного проспективного обсервационногоисследования 172 пациентов с 213 случаями вентри-кулостомии. Авторы обнаружили, что кумулятивныйриск инфицирования возрастает, если продолжитель-ность мониторинга превышает пять дней. Однако упациентов, которым катетеры вводили неоднократно,повышенный риск инфицирования не отмечался, чтопозволяет сделать вывод о потенциальном сниженииобщей инфицированности при периодической про-

S-26

IV. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИЙ

S-27

филактической замене катетеров с 5-дневным интер-валом. Winfield et al.25 подвергли сомнению резуль-таты анализа кумулятивного риска, касающегося ин-фицирования и продолжительности катетеризации.По 184 мониторам за 12-летний период они обнару-жили, что суточная частота инфицирования в про-цессе мониторинга составляла менее 2 %. Корреляциимежду суточной частотой инфицирования и продол-жительностью мониторинга выявлено не было. Воз-раст, лечебное учреждение, где устанавливался мони-тор, и диагноз (травма по сравнению с отсутствиемтравмы) не оказывали влияния на инфицирован-ность. Авторы пришли к выводу о необоснованностипрофилактической замены катетера.

По результатам исследования 584 пациентов с тяже-лой ЧМТ Holloway et al.9 провели переоценку инфици-рованности при НДЖ и продолжительности монито-ринга в том же учреждении, что и Mayhall.25 Авторывключили в исследование пациентов из многоцентро-вого банка данных по травматической коме (TraumaticComa Data Bank). Они обнаружили, что риск инфек-ции при НДЖ возрастал за первые 10 дней, однако за-тем значительно снижался. Наблюдалась практическиодинаковая частота инфицирования у пациентов, ко-торым проводили замену катетера с интервалом более5 дней или меньшим, из чего можно сделать вывод обесполезности периодической замены катетера. От-мечалась положительная связь инфицирования приНДЖ с системными инфекциями и желудочковымикровоизлияниями.

Исследования, в которых участвовали пациенты безЧМТ, подтверждают обсуждаемые выше результаты.Park et al.18 исследовали 595 пациентов с дренирован-ными желудочками, у 213 из которых катетеризацияпродолжалась более 10 дней. Авторы обнаружили нели-нейную зависимость между показателями суточной ча-стоты инфицирования и продолжительностью монито-ринга для катетеров, первоначально введенных в ихучреждении, с повышением в течение первых 4 дней,выходом на плато с 4-го дня и последующим колеба-нием в пределах 1—2 % независимо от продолжитель-ности катетеризации. У 22 % проводились профилакти-ческие замены, что не повлияло на показателиинфицированности. И в этом случае лечебное учрежде-ние, где был введен катетер, возраст и диагноз (травмапо сравнению с отсутствием травмы) не имели значе-ния. Wong, et al.26 провели рандомизированное испыта-ние периодической замены катетера на 103 пациентах,из которых только 18 имели ЧМТ. Значимого различияпо исходу или инфицированности не отмечено, хотявторой показатель был несколько выше в группе паци-ентов, которым проводилась замена катетера. Действи-тельно, было показано, что риск инфекции не превы-шал риск осложнений, вызванных процедурой заменыкатетера (5,6 %).17

В ходе мониторинга внутричерепного давления из-учалось также профилактическое применение анти-биотиков.1–3,19,20,24 Sundbarg et al.24 проанализировалиданные по 648 пациентам, подвергавшимся «пролон-гированному» (продолжительностью более 24 ч) дре-нированию желудочков, у 142 из которых была тяже-лая ЧМТ. Ни один из них не получал антибиотики впрофилактических целях по поводу катетеризации,однако 76 % получали антибиотики по поводу систем-ных заболеваний. У пациентов с ЧМТ положитель-ных результатов посевов СМЖ не отмечалось, носреди всего исследованного контингента у них быласамая высокая частота других инфекций.

Некоторые исследования, в ходе которых изучалосьсущественное число пациентов без ЧМТ, были посвя-

щены профилактическому применению антибиотикову пациентов с НДЖ. Aucoin et al.2 показали, что междупациентами, получавшими антибиотики в ходе, передначалом или после завершения процедуры, и не полу-чавшими антибиотики, нет значимого различия поинфицированности. Вместе с тем значительно болеевысокая инфицированность (18 % по сравнению с 5,7%) отмечалась у пациентов, которым для поддержанияоткрытого состояния проводили периодическое про-мывание бацитрацином. Отсутствие влияния профи-лактического применения антибиотиков на инфици-рованность выявлено также другими авторами.1,20

Poon et al.19 провели проспективное исследование228 пациентов, из которых только у 22 имелась ЧМТ,сравнивая перипроцедурное применение унасина(группа 1) и унасина/азтреонама (группа 2) в течениемониторинга НДЖ (средняя продолжительность 4 3дня). Периодическая замена катетера проводиласьбольшинству пациентов. Инфицированность в группе2 была значительно ниже, чем в группе 1 (11 % против3 %). Неясно, почему в этих двух группах применялиразличные режимы профилактики; кроме того, в этомисследовании не использовали группу, получавшуюплацебо. В группе 1 отмечалась более высокая частотавнечерепных инфекций (42 % против 20 %). Однакоинфекции во второй группе диагностированы как ре-зистентные стафилококковые и грибковые инфекции.

В ходе многоцентрового рандомизированногосравнительного испытания (РСИ), которое провелиZambramski et al.,27 изучалось влияние катетеров, им-прегнированных антибиотиками (миноциклином ирифампином) на показатели инфицированностиСМЖ и зараженности катетеров. Такие катетеры на-правлены против грамположительных патогенов, вчастности против различных видов стафилококков.Среди 288 пациентов (37 имели ЧМТ и не подверга-лись отдельному анализу) наблюдалось значимое раз-личие по инфицированности при применении им-прегнированных и неимпрегнированных катетеров(1,3 % против 9,4 %). Зараженность катетеров такжезначительно различалась (17,9 % против 36,7 %), при-чем все положительные культуры были чувстви-тельны к миноциклину. Вместе с тем отмечена неко-торая резистентность к рифампину. В целомкатетеры были признаны безопасными и эффектив-ными для снижения показателей инфицированности.

Системные внутрибольничные инфекцииЧастота системных инфекций возрастает с тяжестью

ЧМТ и сопутствующими травмами грудной клетки.8 Вцелом, у травмированных пациентов, в профилактиче-ских целях получающих антибиотики в течение дли-тельного периода (более 48 ч), было отмечено повыше-ние частоты случаев пневмонии, вызваннойрезистентными или грамотрицательными патогенами,при большей частоте осложнений, связанных с анти-биотиками, чем у пациентов, которым такая профилак-тика не проводилась.10

В имеющихся исследованиях пациентов с ЧМТ сни-жения частоты внутрибольничных инфекций при про-филактическом применении антибиотиков не наблюда-лось.7,8 Goodpasture et al.7 провели проспективноеиспытание на небольшой группе пациентов с тяжелойЧМТ. Авторы сообщили о повышенной инфицирован-ности у пациентов, не получавших антибиотики в про-филактических целях по поводу интубации, по сравне-нию с теми, кто получал антибиотики в течение невполне определенного периода. В то же время от-мечено, что в первой группе преобладали инфекции

+

легкой степени тяжести, вызванные грамположитель-ными микроорганизмами, а пациенты, получавшие ан-тибиотики, отличались более высокой частотой инфек-ций, вызванных грамотрицательными патогенами исочтенных более тяжелыми. Более того, антибиотики неприводили к изменению частоты бактериальной зара-женности дыхательных путей и были связаны с болееранним появлением грамотрицательных микроорга-низмов.

Sirvent et al.21 провели РСИ 100 пациентов в критиче-ском состоянии, у 86 % из которых была тяжелая ЧМТ;пациентов разделили на две равные группы: основнуюгруппу, получавшую по 1,5 г в два приема в течение 6 чпосле интубации, и контрольную группу, не получав-шую антибиотиков после эндотрахеальной интубации.В основной группе наблюдалось статистически значи-мое снижение заболеваемости пневмонией (23 % посравнению с 64 %, p = 0,016), однако различия в смерт-ности обнаружено не было.

Liberati et al.13 выполнили метаанализ 36 рандомизи-рованных испытаний профилактики инфекций дыха-тельных путей на 6922 взрослых пациентах, проходив-ших интенсивную терапию, в основном без ЧМТ.Изучалось влияние комбинированной местной и си-стемной антибиотикотерапии на снижение инфициро-ванности и смертности. Для местной антибиотикотера-пии обычно применяли смесь антибиотиков,назначаемых внутрь и/или в виде пасты либо геля в ро-товую полость или в ротоглотку. Инфицированностьснижалась только при местном применении антибио-тиков.

В качестве средства снижения заболеваемости пнев-монией у пациентов в критическом состоянии былапредложена ранняя трахеостомия.12 Недавние рандо-мизированные испытания,l4,23 хотя и проведенные нанебольших выборках, не выявили различий в заболе-ваемости пневмонией или смертности от нее у пациен-тов с тяжелой ЧМТ, подвергнутых ранней трахеосто-мии (< 1 неделя). Hsieh et al.11 установили, чтоэкстубация, проводимая в качестве альтернативы тра-хеостомии пациентам с тяжелой ЧМТ, если они удовле-творяли критериям по респираторным показателям иобладали интактными рвотным и кашлевым рефлек-сами, не приводила к повышенной заболеваемостипневмонией. В более позднем исследовании того же ав-торского коллектива, в котором участвовали пациенты

с другими неврологическими состояниями, установ-лена связь между задержкой экстубации и повышеннойзаболеваемостью пневмонией, однако для самой эксту-бации такая связь выявлена не была.6

V. РЕЗЮМЕ

Надлежащая клиническая практика предписываетпроводить вентрикулостомию и устанавливать другиемониторы внутричерепного давления в стерильныхусловиях с использованием закрытых систем дрениро-вания, сводя манипуляции и промывания к минимуму.Нет оснований для использования периодической за-мены катетера с целью предотвращения зараженияСМЖ.

Ввиду риска отбора резистентных микроорганизмовнет оснований для длительного применения антибио-тиков в целях системной профилактики у интубирован-ных пациентов с ЧМТ. Вместе с тем одно исследованиеобосновывает правомерность использования для сни-жения заболеваемости пневмонией кратковременногокурса антибиотиков во время интубации. Не было по-казано, что у пациентов с тяжелой ЧМТ ранняя трахе-остомия или экстубация изменяет заболеваемость пнев-монией, однако ранняя трахеостомия можетуменьшить продолжительность механической вентиля-ции.

VI. КлЮЧЕВЫЕ ВОПРОСЫ Для ДАльНЕЙ-ШИХ ИССлЕДОВАНИЙ

РСИ по изучению профилактического примененияантибиотиков при наружном дренировании желудоч-ков и использовании других устройств для монито-ринга внутричерепного давления на достаточном коли-честве пациентов с ЧМТ не проводилось. Вследствиеперевеса доказательств Класса III и сохраняющейсяклинической неопределенности такие испытания, в томчисле с применением катетеров, импрегнированных ан-тибиотиками, были бы как этичными, так и полезными.


S-28

VII. ТАБлИЦЫ ДОКАЗАТЕльСТВТАБлИЦА ДОКАЗАТЕльСТВ I. МОНИТОРИНг ВНУТРИЧЕРЕПНОгО ДАВлЕНИя И НАРУжНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ жЕлУДОЧКОВ


Holloway et al.,19969

У 61 пациента была выявлена связанная свентрикулостомией инфекция. В целомчастота инфицирования повышалась втечение первых 10 дней катетеризации, азатем падала почти до нуля. Различия вчастоте инфицирования между группами,сформированными на основаниипродолжительности катетеризации, ненаблюдалось: продолжительность < 5 дней (13 %) против продолжительности > 5 дней(18 %). Замена катетера с интервалом менееили более 5 дней не оказывала влияния начастоту инфицирования.

IIIРетроспективный анализ 584пациентов с тяжелой ЧМТ изМедицинского колледжаВиргинского неврологическогобанка данных (Virginia NeurocoreData Bank) и многоцентровогоБанка данных по травматическойкоме (Traumatic Coma Data Bank).Авторы оценивали влияние заменыкатетера на частотуинфицирования.


S-29

ТАБлИЦА ДОКАЗАТЕльСТВ II. СИСТЕМНЫЕ ВНУТРИБОльНИЧНЫЕ ИНфЕКЦИИ


Sundbarg et al.,19969

Среди больных с ЧМТ не было случаевзаражения СМЖ, а положительныйрезультат посева СМЖ в 3,7 % сочлиследствием контаминации.

IIIРетроспективный анализ 648пациентов, которымустанавливали желудочковыйкатетер для мониторингавнутричерепного давления и«пролонгированногодренирования» и у 142 изкоторых была тяжелая ЧМТ.Ни один из них не получалантибиотики впрофилактических целях,однако многие (76%) получалиантибиотики по поводу другихсистемных заболеваний.

Bouderka etal., 20044

IIРандомизированное исcледованиеданных по 62 пациентам с тяжелойЧМТ, рандомизированных на пятыйдень госпитализации для раннейтрахеостомии (группа 1, n = 31) илидлительной интубации (группа 2, n = 31).

Между группами не было различия всмертности или заболеваемости пневмонией.В группе, в которой проводилась ранняятрахеостомия, отмечалось уменьшениеколичества дней механической вентиляции вцелом и дней механической вентиляциипосле того, как была диагностированапневмония. Количество дней пребывания наотделении интенсивной терапии неуменьшилось.

Goodpastureet al., 19777

IIIПроспективное исследование данныхпо 28 пациентам с тяжелой ЧМТ, 16 из которых (группа 1) получалиантибиотики в профилактическихцелях по поводу эндотрахеальнойинтубации. В последующей группе из12 пациентов с ЧМТ (группа 2)профилактическое применениеантибиотиков не проводилось.

В группе 2 отмечалась повышенная частотаинфекций дыхательных путей, однакообычно они были вызваныграмположительными организмами.Профилактическое применениеантибиотиков не изменяло частотубактериального заражения и было связано сболее ранним появлениемграмотрицательных микроорганизмов,вызывавших более тяжелые инфекции.

Hsieh et al.,199211

IIIРетроспективный обзор данных по 109пациентам с тяжелой ЧМТ, которымпроводилась механическаявентиляция в течение 24 ч.Экстубация проводилась, когдапациенты удовлетворяли критериямпо респираторным показателям иобладали интактными рвотным икашлевым рефлексами.

У 41 % пациентов развилась пневмония, чтопривело к увеличению продолжительностиинтубации и вентиляции, а такжепребывания в больнице/на отделенииинтенсивной терапии, но не к смертности.Значимой связи между экстубацией иповышенным риском пневмонии необнаружено.

Sirvent et al.,199721

IIРКИ с участием 100 пациентов (у 86 %из которых была тяжелая ЧМТ),проходивших механическуювентиляцию на отделенииинтенсивной терапии и разделенныхпосле эндотрахеальной интубации наосновную группу (n = 50, 43 пациентас ЧМТ), получавшую внутривенно по1,5 г цефуроксима в два приема, иконтрольную группу (n = 50, 43пациента с ЧМТ).

Общая частота случаев пневмонии составила 37 %: 24 % в группе 1 и 50 % в контрольнойгруппе. Различие было статистическидостоверным. Различия по смертности неустановлено. Частоту случаеввнутрибольничной пневмонии у пациентов,проходивших механическую вентиляцию,эффективно снижал кратковременныйпрофилактический курс цефуроксима.

VIII. СПИСОК лИТЕРАТУРЫ

1. Alleyene CH, Mahmood H, Zambramski J. The efficacy andcost of prophylactic and periprocedural antibiotics in patientswith external ventricular drains. Neurosurgery2000;47:1124–1129.

2. Aucoin PJ, Kotilainen HR, Gantz NM. Intracranial pressuremonitors: epidemiologic study of risk factors and infections.Am J Med 1986;80:369–376.

3. Blomstedt GC. Results of trimethoprim-sulfamethoxazole pro-phylaxis in ventriculostomy and shunting procedures. J Ne-urosurg 1985;62:694–697.

4. Bouderka MA, Fakhir B, Bouaggad A, et al. Early trache-ostomy versus prolonged endotracheal intubation in severehead injury. J Trauma 2004;57:251–254.

5. Brain Trauma Foundation, American Association of Neurolo-gical Surgeons. Recommendations for intracranial pressuremonitoring technology. In: Management and Prognosis of Se-vere Traumatic Brain Injury. Brain Trauma Foundation: NewYork, 2000:75–90.

6. Coplin WM, Pierson DJ, Cooley KD et al. Implications of ex-tubation delay in brain-injured patients meeting standard wea-ning criteria. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1530–1536.

7. Goodpasture HC, Romig DA, Voth DW. A prospective studyof tracheobronchial bacterial flora in acutely brain-injured pa-tients with and without antibiotic prophylaxis. J Neurosurg1977;47:228–235.

8. Helling TS, Evans LL, Fowler DL, et al. Infectious complica-tions in patients with severe head injury. J Trauma1988;28:1575–1577.

9. Holloway KL, Barnes T, Choi S. Ventriculostomy infections:the effect of monitoring duration and catheter exchange in 584patients. J Neurosurg 1996;85:419–424.

10. Hoth JJ, Franklin GA, Stassen NA, et al. Prophylactic antibio-tics adversely affect nosocomial pneumonia in trauma patients.J Trauma 2003;55:249–254.

11. Hsieh AH-H, Bishop MJ, Kublis PS, et al. Pneumonia follo-wing closed head injury. Am Rev Respir Dis1995;146:290–294.

12. Kluger Y, Paul DB, Lucke J, et al. Early tracheostomy intrauma patients. Eur J Emerg Med 1996;3:95–101.

13. Liberati A, D’Amico R, Pifferi, et al. Antibiotic prophylaxis toreduce respiratory tract infections and mortality in adults re-ceiving intensive care. Cochrane Database Syst Rev2004;1:CD000022.

14. Lozier AP, Sciacca RR, Romanoli M, et al. Ventriculostomy-re-lated infection: a critical review of the literature. Neurosurgery2002;51:170–182.

15. Lyke KE, Obasanjo OO, Williams MA, et al. Ventriculitis com-plicating use of intraventricular catheters in adult neurosurgi-cal patients. Clin Infect Dis 2001;33:2028–2033.

16. Mayhall CG, Archer NH, Lamb VA, et al. Ventriculostomy-re-lated infections. A prospective epidemiologic study. N Engl JMed 1984;310:553–559.

17. Paramore CG, Turner DA. Relative risks of ventriculostomyinfection and morbidity. Acta Neurochir (Wien)1994;127:79–84.

18. Park P, Garton HJL, Kocan MJ, et al. Risk of infection withprolonged ventricular catheterization. Neurosurgery2004;55:594–601.

19. Poon WS, Wai S. CSF antibiotic prophylaxis for neurosurgicalpatients with ventriculostomy: a randomised study. Acta Ne-urochir Suppl 1998;71:146–148.

20. Rebuck JA, Murry KR, Rhoney DH, et al. Infection related tointracranial pressure monitors in adults: analysis of risk factorsand antibiotic prophylaxis. J Neurol Neurosurg Psychiatry2000;69:381–384.

21. Sirvent JM, Torres A, Mustafa E, et al. Protective effect of in-travenously administered cefuroxime against nosocomialpneumonia in patients with structural coma. Am J Respir CritCare Med 1997;155:1729–1734.

22. Stenager E, Gerner-Smidt P, Kock-Jensen C. Ventriculostomy-related infections—an epidemiological study. Acta Neurochir(Wien) 1986;83:20–23.


S-30

Sugerman etal., 199723

IIМногоцентровое РСИ (с перекрестнымобменом) ранней трахеостомии упациентов в критическомсостоянии, которым проводиласьинтубация и механическаявентиляция. У 67 из 127 пациентовбыла тяжелая ЧМТ. Путемрандомизации 35 пациентов быливключены в группу, где на 3-й – 5-йдень проводилась трахеостомия, а 32пациента — в группу, гдепродолжала проводитьсяэндотрахеальная интубация. Вовторой группе 25 пациентампровели позднюю (на 10-й – 14-йдень) трахеостомию.

Отличия по частоте случаевпневмонии или смертельногоисхода у пациентов с ЧМТ,проходивших раннюютрахеостомию, не обнаружено.

23. Sugerman HJ, Wolfe L, Pasquale MD, et al. Multicenter, ran-domized, prospective trial of early tracheostomy. J Trauma1997;43:741–747.

24. Sundbarg G, Nordstrom C-H, Soderstrom S. Complicationdue to prolonged ventricular fluid pressure recording. Br. J Ne-urosurg 1988;2:485–495.

25. Winfield JA, Rosenthal P, Kanter R, et al. Duration of Intracra-nial pressure monitoring does not predict daily risk of infec-tions complications. Neurosurgery 1993;33:424–431.

26. Wong GKC, Poon WS, Wai S, et al. Failure of regular externalventricular drain exchange to reduce cerebrospinal fluid infec-tion: result of a randomised controlled trial. J Neurol Neuro-surg Psychiatry 2002;73:759–761.

27. Zambramski JM, Whiting D, Darouiche RO, et al. Efficacy ofantimicrobial-impregnated external ventricular drain cathe-ters: a prospective, randomized, controlled trial. Neurosurgery2003;98:725–730.

IV. INFECTION PROPHYLAXIS

S-31


V. Профилактика тромбоза глубоких вен




B. Уровень IIДля обоснования рекомендации уровня II по этому


C. Уровень IIIРекомендуется носить чулки с градуированным сдав-

ливанием или с прерывистым пневматическим сдавли-ванием (IPC), если только повреждения нижних конеч-ностей позволяют их использовать. Их следует носитьвплоть до выписки пациентов на амбулаторное лечение.

Низкомолекулярный по весу гепарин (LMWH) илималые дозы нефракционированного гепарина необхо-димо применять в комбинации с механической профи-лактикой. Однако существует повышенный риск рас-пространения внутричерепного кровоизлияния.

Для обоснования рекомендаций относительно пред-почтительных средств, дозировки или момента фарма-кологической профилактики тромбоза глубоких вен(DVT) имеющихся доказательств недостаточно.


Пациенты с тяжелой ЧМТ подвержены значитель-ному риску развития венозной тромбоэмболии (VTE) ссоответствующими заболеваемостью и смертностью. Вобзоре данных, полученных из банка данных NationalTrauma Databank, Knudson et al. отметили, что ЧМТ(AIS 3) является фактором высокого риска VTE (веро-ятность успешного исхода 2,59).9 Риск развития тром-боза глубоких вен (DVT) при отсутствии профилактикипосле тяжелой ЧМТ был оценен в 20 %.6

Частота DVT варьирует в зависимости от методов вы-явления. Необходимо проводить четкое различие междуклинически очевидными случаями DVT и теми, кото-рые выявляются в лабораторных исследованиях (ду-плексное сканирование, венография, радиоизотопныесканирования фибриногена) у асимптоматических па-циентов. Большинство случаев DVT, диагностирован-ных скрининговыми тестами, ограничиваются икро-ножной мышцей, клинически латентны и такимиостаются без негативных последствий.3 Однако тромбыиз проксимальных вен нижних конечностей с большейвероятностью вызывают симптоматику и приводят к ле-гочной эмболии (PE). Page et al. В своем обзоре данных

из базы данных по исходам Pennsylvania Trauma Outco-mes Study выявили, что частота PE равна 0,38 % у паци-ентов с ЧМТ при их неотложной госпитализации.12

Известно, что PE ассоциируется с высокой частотойзаболеваемости и смертности у госпитализированныхпациентов. Лечение РЕ у нейрохирургических пациентовчасто осложняется неопределенностью аспекта безопас-ности антикоагуляции у тех из них, которые недавнопретерпели кранитомию или внутричерепное кровоиз-лияние вследствие травмы. Более того, значительнаячасть пациентов, у которых развивается DVT, имеютостаточные венозные нарушения, такие как: персисти-рующая окклюзия и/или венозная недостаточность, отекног, ощущение дискомфорта или возникновение язв, ко-торые снижают качество жизни. Все эти проявленияVTE делают профилактику жизненно необходимой.

К возможным способам предотвращения VTE у ней-рохирургических пациентов относится как механиче-ское воздействие (градуированные сдавливающиечулки, чулки с прерывистым превматическим сдавлива-нием), так и фармакологическая терапия (низкие дозыгепарина и низкомолекулярный по весу гепарин). Мо-жет показаться, что механическое воздействие связанос меньшим риском. В исследовании Davidson et al. невыявлено никаких изменений среднего артериальногодавления, внутричерепного давления или центральноговенозного давления у пациентов с ЧМТ при монито-ринге ВЧД после применения устройств для последова-тельного пневматического сдавливания.4 Однако по-вреждения нижних конечностей могут исключить илиограничить применение таких устройств у некоторыхпациентов с травмами, да и устройства эти могутограничивать применение физиотерапии и возмож-ность передвигаться. К рискам, связанным с примене-нием LMWH и низких доз гепарина, относятся каквнутричерепное, так и системное кровотечение, воздей-ствие которых может варьировать от незначительныхклинических проявлений до летального исхода. Любоерешение, касающееся применения этих методов всравнении с лечением VTE, должно быть принято наосновании взвешенного подхода, причем на однойчаше весов лежит эффективность, а на другой — вредот предполагаемого вмешательства.


По настоящей новой проблеме в системе Medline былпроведен поиск данных за период с 1966 года по апрель2006 года (стратегию поиска см. в Приложении В), а егорезультаты были дополнены литературными источни-ками, рекомендованными экспертами или выявлен-ными в списках литературы. 5 из 37 потенциально реле-вантных исследований были сочтены доказательнымидля данного вопроса (таблица доказательств I).

S-32


Механические вмешательстваВ 1986 году Black et al. опубликовали проспективное

исследование выборки из 523 пациентов, из которых у89 была ЧМТ, причем всем им было предписано ис-пользовать чулки с прерывистым пневматическимсдавливанием.2 Определена частота клинически оче-видных случаев DVT и PE. Количество случаев VTE вовсей исследованной группе с внутричерепными нару-шениями составляло 3,8 %, а у пациентов с ЧМТ слу-чаев VTE не наблюдалось.

В нескольких работах оценивалась эффективностьмеханических вмешательств для исключения развитияDVT у нейрохирургических пациентов. В первом такомисследовании, проведенном Skillman et al. в 1978 году,участвовало 95 пациентов, рандомизированно распре-деленных в группы, одной из которых было предписаноносить чулки с прерывистым пневматическим сдавли-ванием, а другой такое лечение назначено не было.13

Пациенты прошли скрининговое обследование напредмет DVT с помощью ежедневного радиоизотоп-ного сканирования фибриногена, и тем, у кого сканиро-вание оказалось положительным, для подтверждениядиагноза проводилась венография. Авторы обнару-жили 8,5 % случаев DVT в группе с назначенным лече-нием по сравнению с 25 % в контрольной группе, кото-рой такое лечение назначено не было (p < 0,05). Однакоконкретных данных по пациентам с ЧМТ представленоне было. В 1989 году Turpie et al. опубликовали резуль-таты рандомизированного исследования 239 нейрохи-рургических пациентов, из которых у 57 была ЧМТ.14

Радиоизотопное сканирование фибриногена или импе-дансная плетизмография использовались для скри-нинга на наличие DVT с проведением венографии вслучае отклонения какого-либо из этих тестов отнормы. Пациенты были рандомизированно распреде-лены по группам, одной из которых было предписаноносить чулки с градуированным сдавливанием, другой— чулки с градуированным сдавливанием и чулки пре-рывистым пневматическим сдавливанием, а третьейгруппе лечение назначено не было, при этом наблюдае-мая частота DVT составила 8,8 %, 9 % и 16 % соответ-ственно. Отмечено 10 случаев смерти в группе пациен-тов, лечение которых предусматривало только ношениечулок со сдавливающим эффектом, причем ни один изэтих случаев не был связан с VTE. Один случай легоч-ной эмболии у пациентов из этой группы был обнару-жен на вскрытии, но причиной смерти был признанмассивный отек мозга. В каждой из двух других группотмечено по 4 летальных исхода, но ни один из них несвязан с VTE.

Продемонстрированная эффективность механиче-ских средств для предотвращения DVT при нейрохи-рургической многосисистемной травме и у пациентов сЧМТ с минимальными побочными эффектами позво-лили нам рекомендовать их применение у всех пациен-тов с тяжелой ЧМТ. Однако вследствие недостаточно-сти данных класса II, характеризующих эту проблемупри ЧМТ, рекомендации присвоен уровень III. Оче-видно, что применение чулок с градуированным сдав-ливанием и чулок с прерывистым пневматическимсдавливанием может быть затруднено при наличии по-вреждений нижних конечностей.

Фармакологические вмешательстваВ 2002 году Kim et al. описали исследование серии

случаев заболевания у 64 пациентов, поступивших втравматологический центр уровня I с тяжелой ЧМТ.7Профилактика DVT состояла в введении 5000 единицгепарина подкожно два раза в день. В целях анализа па-циенты группировались в соответствии со временемначала профилактики: менее или более 72 часов послепоступления пациента. Различий в частоте DVT, PE илисмертности в обеих группах пациентов не наблюдалось.Однако малый размер выборки и ретроспективный ха-рактер исследования не позволяют делать выводы обэффективности или безопасности ранней профилак-тики в сравнении с поздней профилактикой при низкихдозах гепарина после ЧМТ. Также в 2002 году Norwoodet al. провели проспективное исследование 150 пациен-тов с ЧМТ, которым был предписан курс эноксапаринапо 30 мг два раза в день начиная с 24-го часа после по-ступления в приемный покой.10 Частота клиническиочевидных DVT составляла 4 %. Стоит отметить, что вэтом исследовании протокол для начала лечения энок-сапарином был заменен на 24-часовой после любогонейрохирургического вмешательства, после того как удвоих из 22 пациентов (9,1 %), подвергшихся краниото-мии, развилось послеоперационное кровотечение прихирургическом удалении. Частота осложнений в видекровотечения у пациентов, лечение которых проводи-лось без операции, составляла 3 %. Частота обнаружен-ного допплерографией тромбоза глубоких вен, отме-ченная Норвудом (Norwood), была ниже, чем висторической контрольной группе; однако наблюдаласьповышенная частота осложнений в виде кровотеченияпри раннем начале лечения эноксапарином.

В 2003 году Kleindienst et al. описали исследование се-рии случаев заболевания, в котором участвовали 940нейрохирургических пациентов, в том числе 344 паци-ента с ЧМТ, лечение которых предусматривало ноше-ние чулок со сдавливающим эффектом и курс сертопа-рина по 18 мг в день начиная в первые же сутки послепоступления или после хирургическоговмешательства.8 Профилактика сертопарином начина-лась у пациентов с ЧМТ, только если КТ головы в тече-ние суток после поступления или хирургического вме-шательства не выявляла нарастания внутричерепногокровотечения. Пациенты не получали сертопарин, еслиони постоянно лечились, принимая перорально анти-коагулянты или противотромбоцитарные средства, илиесли анализ выявил нарушение свертывания крови, былплохой результат теста на аггрегацию тромбоцитов иликоличество тромбоцитов при поступлении было ниже100000/мл. У пациентов, у которых были выявленыклинические признаки DVT, для подтверждения диаг-ноза проводили дуплексное УЗИ или венографию. Ни уодного из 280 пациентов с ЧМТ, получавших сертопа-рин, не был поставлен диагноз VTE. Однако девять па-циентов с ЧМТ в этом исследовании (3,2 %) имели про-грессирующую внутричерепную гематому, и восемь изних были подвергнуты повторной операции. Четыре издевяти пациентов с ЧМТ с растущей внутричерепнойгематомой получали сертопарин до скринингового КТ-сканирования. Тем не менее, наблюдавшийся процентпациентов с растущей внутричерепной гематомой, под-вергавшихся повторной операции в данном ретроспек-тивном исследовании, опять-таки вызывает озабочен-ность относительно безопасности.

В 2003 году Gerlach et al. описали проспективное ис-следование группы, в которую входило 2823 пациента,

V. ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН

S-33

перенесших внутричерепную операцию, которыхлечили надропарином (0,3 мл/день) и предписывалиношение чулок со сдавливающим эффектом уже в пер-вые сутки после операции.5 В этом исследовании уча-ствовал 231 пациент с ЧМТ (81 с субдуральной гемато-мой, 47 с эпидуральной гематомой, 42 с переломомчерепа и 61 после декомпрессионной краниотомии).Среди этих травмированных пациентов не отмеченоклинически очевидных случаев VTE. Однако тромбозглубоких вен был диагностирован у одного пациента,перенесшего хирургическую реконструкцию базально-фронтальной черепной области после тяжелой ЧМТ, иу другого, перенесшего удаление хронической субду-ральной гематомы. Частота клинически значимыхпослеоперационных гематом у пациентов, перенесшихудаление острых субдуральных гематом, составила2,5 %, у пациентов с эпидуральными гематомами — 0 %и у пациентов после после декомпрессионной кранио-томии — 1,6 %. Это исследование рассматривает воз-можность того, что разные патологии при ЧМТ харак-теризуются разной степенью риска при профилактике сприменением LMWH. Однако анализ подгрупп ограни-чен как малым размером выборки, так и отсутствиемконтрольной группы.

Хотя работы по профилактике DVT у пациентов с тя-желой ЧМТ, а также исследования отобранных нейро-хирургических пациентов дают основание предпола-гать, что низкие дозы гепарина или LMWHэффективны для снижения риска VTE, по имеющимсяданные выявляется тенденция к повышенному рискувнутричерепого кровотечения. Исследования сериислучаев заболевания дают основание предполагать, чтофармакологическая профилактика не должна начи-наться непосредственно перед операцией или сразупосле нее, но продолжает оставаться неясным, в какоймомент безопасно начинать такую терапию у пациентовс тяжелой ЧМТ. Более того, на основании существую-щих данных невозможно выработать рекомендации от-носительно выбора лекарственного средства или егооптимальной дозировки.

Сравнение механических вмешательств с фарма-кологическими

В нескольких работах сравнивались эффективность ичастота возникающих осложнений при лечении LMWHили низкими дозами гепарина для предотвращенияDVT у пациентов, которым были назначены плановыенейрохирургические процедуры, с механической про-филактикой. Agnelli et al. сравнили эффект от примене-ния эноксапарина (40 мг один раз в день), вводимогочерез 24 часа после операции, с эффектом от ношениясдавливающих чулок у пациентов, которым были на-значены плановые черепно-мозговые или спинальныеоперации.1 Более низкая частота DVT была выявлена упациентов, получавших эноксапарин, по сравнению стеми, лечение которых предусматривало только ноше-ние чулок с градуированным сдавливанием (17 % про-тив 32 %, p = 0,004) Наблюдалась также более низкаячастота проксимального DVT (5 % против 13 %, p = 0,04). В обеих группах не наблюдалось возросшегориска сильных (3 % против 3 %) или небольших (9 %против 5 %) кровотечений. Точно так же Nurmohamedet al. обнаружили лишь незначительно меньшую ча-стоту проксимального DVT или легочной эмболии

(6,9 % против 11,5 % p = 0,065) у пациентов, при лече-нии которых применяли надропарин и чулки с градуи-рованным сдавливанием по сравнению с пациентами,которым только предписывали носить чулки с градуи-рованным сдавливанием.11 Однако у пациентов, про-шедших курс лечения надропарином, отмечалась тен-денция к более высокой частоте осложнений в видеобильных кровотечений (2,5 % против 0,8 %, p = 0,087).Эти работы дают основание предполагать, что профи-лактика DVT у нейрохирургических пациентов фарма-кологическими средствами более эффективна, чем ме-ханическими средствами. Однако любая попыткаэкстраполировать данные, касающиеся нейрохирурги-ческих пациентов, которым проводится неэкстренноевмешательство, на пациентов с ЧМТ должны рассмат-риваться с осторожностью, поскольку у последних ча-сто развиваются внутричерепные кровоизлияния пририске увеличения в объёме.

V. РЕЗЮМЕ

: Доказательство уровня III свидетельствует о положи-тельном эффекте ношения чулок с прерывистым пнев-матическим или градуированным сдавливанием дляпрофилактики DVT у пациентов с тяжелой ЧМТ, еслитолько это не противопоказано вследствие наличия по-вреждений нижних конечностей. ДоказательствоУровня III свидетельствует о положительном эффектенизких доз гепарина или LMWH для предотвращенияDVT у пациентов с тяжелой ЧМТ. Однако не суще-ствует надежных данных, позволяющих выработать ре-комендации относительно безопасного времени началафармакологической профилактики. Более того, на ос-новании имеющихся данных невозможно дать никакихрекомендаций и относительно выбора лекарственногосредства или оптимального режима дозировки для па-циентов с тяжелой ЧМТ.

VI. КЛЮЧЕВЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ДАЛЬНЕЙ-ШИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Необходимо провести рандомизированное контро-лируемое исследование (РИК), в котором результатпрофилактики DVT у пациентов с тяжелой ЧМТс ис-пользованием только механических средств сравни-вался бы с результатом такой же профилактики, но до-полненной использованием фармакологическихсредств. В таком исследовании необходимо особое вни-мание уделить таким вопросам, как определение без-опасного времени начала фармакологической терапии,идеального препарата и режима дозировки у пациентовс травматическим внутричерепным кровотечением.

Необходимо выяснить, является ли более высокимриск фармакологической профилактики DVT при спе-цифических травматических внутричерепных повреж-дениях (ушибы мозга, субдуральная гематома), чем прииных повреждениях (небольшие травматические суб-арахноидальные кровоизлияния). Кроме того, необхо-димо уточнить показания, степень риска и преимуще-ства от введения фильтров (кава-фильтры) в полыевены пациентов с тяжелой ЧМТ.


S-34


S-35

ТАБЛИЦА ДОКАЗАТЕЛЬСТВ I. ПРОфИЛАКТИКА ТРОМБОЗА гЛУБОКИХ ВЕН



Black et al.,19862

Gerlach etal., 20035

Kim et al.,20027

Kleindienstet al.,200310

Norwood etal., 20027

В целом частота возникновения DVTсоставила 3,8 % при внутричерепныхнарушениях и 0 % — у пациентов с ЧМТ.Применение внешнего пневматическогосдавления икроножной мышцы можетассоциироваться с низкой частотой DVT упациентов с ЧМТ.

У пациентов с субдуральными гематомами,эпидуральными гематомами, с переломамичерепа или после декомпрессионнойкраниотомии клинически очевидных случаеввозникновения венозной тромбоэмболии(VTE) не обнаружено. Раннее начало лечениянадропарином после ЧМТ можетассоциироваться с пониженной частотой DVTпо сравнению с исторической контрольнойгруппой; однако может возникнуть иповышенная частота внутричерепныхкровотечений. Различные патологии ЧМТмогут ассоциироваться с различной частотойпослеоперационных кровотечений.

Зависимости результатов от времени началапрофилактики гепарином для пациентов,госпитализированных по поводу ЧМТ, невыявлено. Частота возникновения DVTсоставила 4 % у пациентов, которымпрофилактика гепарином была начата доистечения 72 часов после поступления, и 6 %у тех, кому профилактика была начата после72 часов. (Исследование было недостаточномощным, чтобы обнаружить эффективностьвмешательства или частоту осложненийвследствие вмешательства).

Ни у кого из пациентов с ЧМТ недиагностирован DVT. У девяти пациентов сЧМТ (3,2 %) выявлено развитиевнутричерепных гематом, из них восьмерымбыла проведена повторная операция. Раннееначало лечения сертопарином после ЧМТможет ассоциироваться с меньшей частотойDVT по сравнению с историческойконтрольной группой; однако можетнаблюдаться и повышенная частотавнутричерепного кровотечения.

Частота прогрессирования гематом по даннымКТ после начала лечения эноксапариномсоставила 4 %. Раннее начало леченияэноксапарином после ЧМТ можетассоциироваться с меньшей частотойразвития DVT по сравнению с историческойконтрольной группой; однако можетнаблюдаться и повышенная частотавнутричерепного кровотечения.

III

III

III

III

III

Проспективное обсервационноеисследование с участием 523нейрохирургических пациентов, в томчисле 89 пациентов с ЧМТ, при лечениикоторых использовалось внешнеепневматическое сдавливание икроножноймышцы.

Проспективное обсервационноеисследование с участием 2823 пациентов,перенесших внутричерепноехирургическое вмешательство, в том числе231 пациента с ЧМТ (81 с остройсубдуральной гематомой, 47 сэпидуральной гематомой, 42 с переломомчерепа, 61 после декомпрессионнойкраниотомии), при лечении которыхношение чулок со сдавливающимэффектом сопровождалось введениемнадропарина в дозировке 0,3 мл/день уже впервые сутки после хирургическоговмешательства.

Ретроспективное исследование 64 пациентов стяжелой ЧМТ, поступивших втравматологический центр уровня I.Пациенты были разделены на группы, одна изкоторых в профилактических целях получала5000 единиц гепарина подкожно в уже впервые 72 часа после поступления, а у другойвведение гепарина начиналось позже.

Ретроспективный анализ данных по 940нейрохирургическим пациентам, в томчисле по 344 пациентам с ЧМТ, прилечении которых ношение чулок сосдавливающим эффектом сопровождалосьтерапией сертопарином в дозировке 18 мг вдень в течение первых суток с моментапоступления или операции, еслирезультаты КТ-сканирования не показалипрогрессию внутричерепной гематомы.

Проспективное обсервационное исследование150 пациентов с ЧМТ, которым дляпрофилактики DVT вводили эноксапарин по30 мг дважды в день спустя сутки послепоступления в реанимационное отделение.Наблюдавшаяся частота DVT составила 2 %.(Протокол исследования был изменен:лечение эноксапарином начинали спустясутки после любого хирургическоговмешательтства, а не после поступления вреанимационное отделение, вследствие того,что у двух из 24 (8 %) пациентов развилосьпослеоперационное кровотечение и им быласделана повторная краниотомия).


1. Agnelli G, Piovella F, Buoncristiani P, et al. Enoxaparin pluscompression stocking compared with compression stockingalone in the prevention of venous thromboembolism afterelective neurosurgery. N Engl J Med 1998;339:80–85.

2. Black PM, Baker MF, Snook CP. Experience with externalpneumatic calf compression in neurology and neurosurgery.Neurosurgery 1986;18:440–444.

3. Buller HR, Agnelli, Hull RD et al. Antithrombotic therapy forvenous thromboembolic disease: the Seventh ACCP Confe-rence on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest2004;126:401S–428S.

4. Davidson JE, Williams DC, Hoffman. Effect of intermittentpneumatic leg compression on intracranial pressure in brain-injured patients. Crit Care Med 1993;21:224–227.

5. Gerlach R, Scheuer T, Beck J et al. Risk of postoperative he-morrhage intracranial surgery after early nadroparin admini-stration: results of a prospective study. Neurosurgery2003;53:1028–1034.

6. Kaufman HH, Satterwhite T, McConnell BJ, et al. Deep veinthrombosis and pulmonary embolism in head-injured pati-ents. Angiology 1983;34:627–638.

7. Kim J, Gearhart MM, Zurick A, et al. Preliminary report onthe safety of heparin for deep venous thrombosis prophylaxisafter severe head injury. J Trauma 2002;53:38–42.

8. Kleindienst A, Harvey HB, Mater, E et al. Early antithromboticprophylaxis with low molecular weight heparin in neurosur-gery. Acta Neurochir (Wein) 2003;145:1085–1090.

9. Knudson MM, Ikossi DG, Khaw L, et al. Thromboembolismafter trauma: an analysis of 1602 episodes from the AmericanCollege of Surgeons National Trauma Data Bank. Ann Surg2004;240:490–496.

10. Norwood SH, McAuley CE, Berne JD, et al. Prospective eva-luation of the safety of enoxaparin prophylaxis for venousthromboembolism in patients with intracranial hemorrhagicinjuries. Arch Surg 2002;137:696–701.

11. Nurmohamed MT, van Riel AM, Henkens CM, et al. Low mo-lecular weight heparin and compression stockings in the pre-vention of venous thromboembolism in neurosurgery.Thromb Haemost 1996;75:233–238.

12. Page RB, Spott MA, Krishnamurthy S, et al. Head injury andpulmonary embolism: a retrospective report based on thePennsylvania Trauma Outcomes study. Neurosurgery2004;54:143–148.

13. Skillman JJ, Collins RE, Coe NP, et al. Prevention of deep veinthrombosis in neurosurgical patients: a controlled, randomi-zed trial of external pneumatic compression boots. Surgery1978;83:354–358.

14. Turpie AG, Hirsh J, Gent M, et al. Prevention of deep veinthrombosis in potential neurosurgical patients. A randomizedtrial comparing graduated compression stockings alone or gra-duated compression stockings plus intermittent compressionwith control. Arch Intern Med 1989;149: 679–681.


S-36


VI. Показания для мониторинга внутричерепного давления

S-37


A. Уровень IДля обоснования лечебного стандарта по этому во-

просу недостаточно данных.

B. Уровень IIМониторинг внутричерепного давления (ВЧД) дол-

жен проводиться для всех небезнадежных пациентов стяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ; оценка пошкале комы Глазго [GCS] после реанимации 3 –8 бал-лов) и с аномальными данными сканирования методомкомпьютерной томографии (КТ). Аномальные данныесканирования головы методом КТ предполагают обна-ружение гематом, ушибов, отечности, грыжеобразова-ния или сдавленных базальных цистерн.

C. Уровень IIIМониторинг ВЧД показан для пациентов с тяжелой

ЧМТ и при нормальной картине КТ-сканирования,если при поступлении отмечаются по крайней мере двеиз следующих особенностей: возраст старше 40 лет,унилатеральные либо билатеральные нарушения позыили систолическое артериальное давление (АД) < 90 ммрт. ст.


В настоящее время известно, что повреждение мозгапри ЧМТ происходит не только в момент травмирова-ния. В последующие часы и дни начинают развиватьсямногочисленные вторичные нарушения. Большой мас-сив данных, опубликованных с конца 1970-х годов, сви-детельствует, что значительное снижение смертности изаболеваемости у пациентов с тяжелой ЧМТ можетбыть достигнуто в результате применения интенсивныхпротоколов лечения.2,20,22,28 В этих протоколах подчер-кивается значение ранней интубации, незамедлитель-ной транспортировки в соответствующее травматоло-гическое лечебное учреждение, незамедлительныхреанимационных мероприятий, раннего КТ-сканирова-ния и немедленного удаления значительно поврежден-ных внутричерепных участков с последующим тща-тельным ведением пациентов в условиях отделения

интенсивной терапии, подразумевающим также и мо-ниторинг ВЧД.

Основной целью интенсивного мониторинга яв-ляется поддержание адекватной церебральной перфу-зии и оксигенации, а также предотвращение вторичныхнарушений в период восстановления мозга. Церебраль-ная перфузия снижена, а менее благоприятные исходыассоциируются с системной гипотензией6 и внутриче-репной гипертензией (ICH).18,33 Церебральное перфу-зионное давление (ЦПД), косвенный показатель мозго-вого кровоснабжения, характеризует параметрысреднего артериального давления (MAP) и ВЧД. Ве-личины ЦПД, меньшие 50, ассоциируются с неблаго-приятным исходом (см. раздел, посвященный ЦПД).Единственным способом надежно определять ЦПД ицеребральную гиперперфузию является непрерывныймониторинг ВЧД и артериального давления.4,5,23,31

Процедура мониторинга ВЧД, как и использованиелюбого другого инвазивного устройства для монито-ринга, имеет прямую стоимость, использует медперсо-нал для введения, поддержания, коррекции и лечения,и соответственно имеет связанные с ней риски (см. раз-дел, посвященный технологии мониторинга ВЧД). Надвсеми эти соображениями должна превалировать вы-года или польза от мониторинга ВЧД, поскольку с по-мощью этой процедуры можно выявлять пациентов,входящих в группу риска по ICH. Все это должно такжесводить к минимуму риски профилактического лече-ния ICH в отсутствие мониторинга ВЧД.

Существует три ключевых вопроса, касающихся ме-тодологии мониторинга ВЧД у пациентов с TBI:

1. У каких пациентов существует риск ICH?2. Приносят ли пользу данные о ВЧД?3. Оказывают ли мониторинг и коррекция ВЧД благо-

приятное воздействие на исход заболевания?


Для нынешнего обновленного издания поиск в си-стеме Medline проводился за период с 1996 года поиюль 2004 года (сведения о стратегии поиска см. в При-ложении В), а его результаты были дополнены литера-турными источниками, рекомендованными экспертамиили выявленными в списках литературы. 12 из 36 по-тенциально релевантных исследований были включены

в существующую уже таблицу и использованы в каче-стве доказательств по данной проблеме (таблицы дока-зательств I, II и III).


У каких пациентов существует риск ICH?Корреляция между ICH и неблагоприятным исходом

у пациентов с тяжелой ЧМТ показана в нескольких ра-ботах.2,17,18,22,25 Коматозные (GCS < 9) пациенты с ЧМТсоставляют группу самого высокого риска по ICH.18,26

Результаты КТ-сканирования при госпитализации яв-ляются вариабельными прогностическими факторамиICH у пациентов при тяжелой ЧМТ, как показано в сле-дующих работах:

В 1982 году Narayan et al. опубликовали результатыпроспективного исследования серии пациентов с тяже-лой ЧМТ, демонстрирующие, что у коматозных паци-ентов с ЧМТ с аномальной картиной КТ частота ICHсоставляла 53–63 %.26 В противоположность этому у па-циентов с нормальной картиной КТ при госпитализа-ции частота ICH была сравнительной низкой (13 %).Однако в группе с нормальной картиной КТ, если у па-циентов выявлялись по крайней мере три негативныхпризнака (возраст старше 40 лет, унилатеральное илибилатеральное нарушение моторики позы или систоли-ческое АД < 90 мм рт. ст.), риск возникновения ICHбыл почти таким же, как и у пациентов с аномальнойкартиной КТ.

Другие исследователи также выявили сравнительнонизкую частоту ICH у пациентов с тяжелой ЧМТ принормальной картине КТ-сканирования. В 1986 году Lo-bato et al. обследовали 46 пациентов с тяжелой ЧМТ, укоторых была совершенно нормальная картина приКТ-сканировании в течение нескольких дней (1–7)после травмирования.16 Они отметили, что «стойкийподъем ВЧД у этих пациентов не наблюдался, из чегоследует, что мониторинг ВЧД не обязателен в случаенормальных результатов сканирования». Однако по-скольку у трети пациентов с нормальной картиной ска-нирования при госпитализации в течение несколькихпервых дней с момента травмы развивалась новая пато-логия, авторы порекомендовали стратегию более позд-него сканирования В1990 году в своем проспективноммногоцентровом исследовании 753 пациентов с тяже-лой ЧМТ Eisenberg et al. обнаружили, что пациент, ре-зультаты КТ-сканирования которого при его госпита-лизации не показывали значительных повреждений,смещения срединной линии или аномалии цистерн,имеет вероятность развития ICH от 10–до 15 %.9

В 1998 году Poca et al. скоррелировали классифициро-ванные по Маршаллу результаты КТ-сканирования,проведенного при госпитализации пациентов с тяже-лой ЧМТ, с частотой развития ICH и нашли, что три из94 пациентов имели диффузные повреждения степени I(без видимой внутричерепной патологии на КТ).29 Эти

пациенты имели ВЧД менее 20 мм рт. ст.; однако у од-ного пациента картина КТ со временем изменилась,указав на диффузное поражение степени II, что свиде-тельствует о том, что у одного из трех пациентов с тя-желой ЧМТ и нормальной КТ при поступлении разви-лись свежие внутричерепные нарушения.

В 2004 году Miller et al. выполнили ретроспективныйобзор данных по 82 пациентам с тяжелой ЧМТ без мас-сивных хирургических повреждений.23 Они не провеликорреляцию характеристик КТ по смещению средин-ной линии, базальным цистернам, желудочковому сгла-живанию, сдавливанию борозд и по контрастированиюсерого/белого вещества с изначальным ВЧД, хотя вы-явилась корреляция с более поздними высокими ве-личинами ВЧД.

Lee et al. (1998) исследовали связь между изолирован-ным аксональным поражением (DAI) и ICH у 36 из 660пациентов с тяжелой ЧМТ.15 Пациенты подвергалисьмягкой гипервентиляции, и у них регистрировалисьмаксимальные почасовые величины ВЧД, причем 90 %значений были ниже 20 мм рт. ст. У десяти пациентоввсе зарегистрированные показатели ВЧД были ниже 20мм рт. ст., а у остальных – выше 20 мм рт. ст., причем учетверых величины были выше 40 мм рт. ст. (что былосвязано с их лихорадочным состоянием). Четыре паци-ента умерли, а исход у остальных при выписке коррели-ровал с выраженностью DAI.

Резюмируя, можно сказать, что у пациентов с тяже-лой ЧМТ и нормальной картиной КТ-сканированияпри госпитализации и в отдаленном времени, не свя-занной с параметрами состояния при поступлении, на-блюдается заметно меньшая частота ICH. 26 Аномаль-ные результаты КТ-сканирования являютсявариабельными прогностическими признаками ICH, заисключением результатов КТ-сканирования, показы-вающих тяжелую внутричерепную патологию.

Приносят ли пользу данные о ВЧД?Данные о ВЧД могут использоваться для прогнози-

рования исхода и вероятности развития внутричереп-ной патологии, для расчета и коррекции ЦПД, дляопределения возможности проводить лечебный дренажспинномозговой жидкости (CSF) при мониторингевентрикулярного ВЧД и для ограничения потенци-ально неблагоприятной терапии с целью сниженияВЧД. ВЧД представляет собой надежный прогностиче-ский фактор исхода ЧМТ, и пороговые величины лече-ния рекомендуются именно на основании этих дан-ных18,20,22,25 (см. раздел, посвященный пороговомуВЧД).

Результат мониторинга ВЧД может оказаться пер-вым показателем развития внутричерепной патологиии массивных хирургических повреждений. Servadei et al.(2002) исследовали 110 последовательно поступившихпациентов с травматическим субарахноидальным кро-воизлиянием, из которых у 31 была тяжелая ЧМТ и ко-

VI. Показания для мониторинга внутричереПного давления

S-38

торым проводился мониторинг ВЧД.34 Результат мони-торинга ВЧД оказался первым показателем развитияпоражения в 20 % случаев в группе с тяжелой ЧМТ, вкоторой четверо из пяти были прооперированы.

Коррекция ЦПД не может проводиться без измере-ний ВЧД и MABP. Уровни ЦПД используются для тера-певтического вмешательства, корректирующего иMABP, и ВЧД (см. раздел, описывающий ЦПД).

Профилактическое лечение ВЧД без его мониторингасвязано с определенным риском. Длительная гипервен-тиляция способствует менее благоприятному исходу24 изначительно уменьшает мозговой кровоток на основемониторинга кислородного насыщения яремнойвены.11,35 Профилактический паралич способствуетпневмонии и продлевает пребывание в отделении ин-тенсивной терапии (ОИТ).13 Барбитураты повышаютриск гипотензии, и их профилактическое применениене рекомендуется.30 Маннитол дает различные реакциисо стороны ВЧД, выражающиеся как в величине ВЧД,так и в его длительности.19,21

Резюмируя, можно сказать, что данные о ВЧД по-лезны для прогнозирования и определения стратегиилечения.

Оказывают ли мониторинг и коррекция ВЧД бла-гоприятное воздействие на исход заболевания?

Рандомизированное исследование, заключающееся вмониторинге ВЧД с коррекцией и без нее, скорее всего,проводиться не будет. Точно так же маловероятно про-ведение испытания, заключающегося в лечении систем-ной гипотензии или отказа от него. И гипотензия, и по-вышенное ВЧД являются основными причинамилетального исхода при тяжелой ЧМТ, и поэтому прово-дится их лечение при подозрении на любой из этих ди-агнозов независимо от того, отслеживается ли ВЧД илиартериальное давление. Остается вопрос, отражает лиICH необратимую прогрессирующую патологию, полу-ченную при травмировании? Частично на этот вопросможно ответить, изучив картину исходов у тех пациен-тов, которые реагируют на лечение, понижающее ВЧД.

Eisenberg et al. (1988) в своем многоцентровом иссле-довании сообщили об использовании пентобарбиталадля лечения пациентов с повышенным ВЧД, устойчи-вым к любому другому лечению.8 В их исследовании па-циенты, у которых ВЧД удавалось скорректировать, да-вали гораздо более благоприятны исход заболевания,чем те, которым лечение не помогало.

Saul and Ducker32 проспективно исследовали 127 па-циентов с тяжелой ЧМТ, при лечении которых приме-нялся маннитол и дренаж СМЖ, при ВЧД у этих паци-ентов, равном 20–25 мм рт. ст. Было проведеносравнение с группой в 106 пациентов, которых лечилипри более низком ВЧД, равном 15 мм рт. ст. Авторы об-наружили значительное снижение смертности в группес более низким порогом ВЧД.

Howells et al. обнаружили, что пациенты, которыереагировали на коррекцию ЦПД, влияющую на ВЧД,давали более благоприятный исход.12 Они исследовали64 пациента, лечение которых выполнялось в соответ-ствии с протоколом, направленным на коррекцию ЦПД(ЦПД > 70 и ВЧД < 25 мм рт. ст.). Пациенты с незатро-нутой авторегуляцией давления, которые реагировалина протокол коррекции ЦПД снижением ВЧД, давализначительно более благоприятный исход по сравнениюс пациентами, которые реагировали подъемом ВЧД(прессорно-пассивная авторегуляция). Возможно, чтопациенты с интактной авторегуляцией давления хо-рошо перенесли бы высокое ВЧД и низкое ЦПД и безизменения исхода, но уточнение этого факта потребо-вало бы включить в данное исследование группу «безлечения».

Декомпрессионная краниотомия по поводу ICH свя-зана с более благоприятными исходами у тех пациен-тов, у которых наблюдалось снижение ВЧД. Aarabi et al.иследовали 50 последовательных пациентов с тяжелойЧМТ, 40 из которых имели диагноз неизлечимого ICHи которым была сделана декомпрессионная краниото-мия, приведшая к значительно сниженному ВЧД отсредней величины 24 до 14 мм рт. ст.1 У переживших30-дневный период из первоначальной выборки (n =39) благоприятный исход наблюдался (4 или 5 балловпо шкале исходов Глазго [GOS]) в 51,3 %. Подобные жерезультаты отмечены в работе Timofeev et al., описы-вающей исследование 49 пациентов с тяжелой ЧМТ и сICH, которым была проведена декомпрессионная кра-ниотомия.36

Влияет ли мониторинг ВЧД непосредственно на ис-ход болезни? Cremer et al. описали ретроспективныйанализ пациентов с тяжелой ЧМТ, лечение которыхпроводилось в двух различных травматологическихцентрах с различной методикой применения монито-ринга ВЧД.7 Один из центров с 122 пациентами не про-водил мониторинг ВЧД, а применял лечение для сни-жения ВЧД (82 % седативных и паралитических, 25 %маннитола, 22 % гипервентиляции и 2 % желудочковогодренажа), сравнивался с другим центром с 211 пациен-тами, в котором 67 % пациентов с тяжелой ЧМТ прово-дился мониторинг ВЧД , а коррекция ВЧД была болееинтенсивной, за исключением гипервентиляции и же-лудочкового дренажа, которые одинаково использова-лись в обоих центрах. Показатели смертности и оценкипо шкале GOS через 12 месяцев были практически оди-наковыми. Однако различия между группами в этихвыборках делают результаты минимально полезными.У пациентов в центре с мониторингом ВЧД гипотензияпри поступлении наблюдалась более чем в два разачаще, чем в центре, который не проводил мониторингВЧД и в котором также было значительное число паци-ентов, переведенных из других больниц.

Протоколы, предусматривающие мониторинг ВЧД идругие более современные виды мониторинга, дали бо-


S-39


S-40

VII. ТАБЛИЦЫ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ

ТАБЛИЦА ДОКАЗАТЕЛЬСТВ I. У КАКИХ ПАЦИЕНТОВ СУщЕСТВУЕТ ВЫСОКИЙ РИСК ICH?



Lobato et al.,198616


Проспективное многоцентровоеисследование, в котором авторыизучили результаты КТ-сканирования 753 пациентов стяжелой ЧМТ, которымпроводилось единообразноелечение.

Исследование 46 пациентов стяжелой ЧМТ, имеющихнормальную картину КТ с 1 по 7день после травмирования.

Исследование 428 пациентов стяжелой ЧМТ, описывающее связьмежду повышенным ВЧД (>20 ммрт. ст.), гипотензией и исходом.

«Для пациентов с тяжелой ЧМТ, укоторых первоначальное КТ-сканирование не выявилозначительных повреждений,сдвига срединной линии илианомальных цистерн, вероятностьразвития повышенного давлениясоставляет 10–15 %».

«Стойкое повышение ВЧД ненаблюдалось у этих пациентов,что указывает на возможность непроводить мониторинг ВЧД вслучае нормальной картинысканирования». Однако быларекомендована стратегияконтролируемого сканирования,поскольку у трети пациентов снормальными результатамисканирования при поступленииразвилась новая патология впервые несколько дней послетравмирования.

Доля показаний измеренного ВЧД >20 мм рт. ст. имела большоезначение при объяснении исхода(p < 0,0001). По мере повышенияВЧД благоприятный исход

III

III

III

лее благоприятные исходы по сравнению с более ран-ним периодом, в котором не использовались прото-колы.27,10,28 Кроме того, сообщалось, что частота мони-торинга ВЧД в травматологических центрах связана сболее благоприятными исходами.3,14

Резюмируя, можно сказать, что у пациентов, у кото-рых не наблюдается ICH или которые реагируют налечение, понижающее ВЧД, показатель смертностиниже, чем у пациентов, ICH не поддается корректи-ровке. Отсутствуют сведения о пациентах, которым непроводилось лечение ICH, в сравнении пациентами, ко-торым проводилось лечение ICH, и очень мало данныхпо исходам у пациентов, которые реагируют на тера-пию, понижающую ВЧД.30

V. РЕЗЮМЕ

Имеются данные в поддержку использования мони-торинга ВЧД у пациентов с тяжелой ЧМТ при наличииу них риска ICH. ВЧД нельзя достоверно прогнозиро-вать на основании одного лишь КТ- сканирования.Данные о ВЧД полезны для прогнозирования исхода иопределения стратегии лечения, а пациенты, реагирую-щие на лечение, понижающее ВЧД, характеризуютсяболее благоприятным исходом заболевания. Ограни-

ченные данные о повышении шанса благоприятногоисхода у пациентов, которые реагировали на лечение,понижающее ВЧД, предполагают и мониторинг ВЧДдля лечения этой группы пациентов. Отсутствие мони-торирования ВЧД при лечении повышенного ВЧД мо-жет быть негативным фактором и привести в резуль-тате к менее благоприятному исходу.

VI. КЛЮЧЕВЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯДАЛЬНЕЙШИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Рандомизированное клиническое исследование(РКИ) мониторинга ВЧД – с коррекцией и без коррек-ции –было бы чрезвычайно полезным в целях установ-ления значимости лечения ICH, но его проведение ма-ловероятно, учитывая, что большинство специалистовпо ЧМТ считают параметры ВЧД или ЦПД основнымфактором, определяющим тактику лечения в ОИТ па-циентов с тяжелой ЧМТ. Дальнейшее исследованиенормальных результатов КТ-сканирования у пациентовс тяжелой ЧМТ и частоты ICH, а также развития пора-жений было бы полезным для определения группы, ко-торой могли бы и не потребоваться мониторинг и кор-рекция ВЧД.



Narayan et al.,198226

новыеисследования

Lee et al., 199815


Poca et al., 199829


становится все менее вероятным, тогдакак вероятность неблагоприятногоисхода возрастает. Следующим оченьважным фактором прогнозированияисхода явилась доля данныхизмерений среднего артериальногодавления (АД) < 80 мм рт. ст.Пациенты, имеющие по шкале GCS < 8 баллов, находятся в группевысокого риска развития ICH.

К факторам, являющимся важными дляпрогнозирования неблагоприятногоисхода, относились следующие:наличие внутричерепной гематомы,пожилой возраст, нарушениямоторики, нарушенные илиотсутствующие движения глаз илиреакции зрачков на свет, раннееразвитие гипотензии, гипоксемия илигиперкапния; повышение ВЧД > 20 мм рт. ст., несмотря наискусственную вентиляцию.

Коматозные пациенты с аномальнойкартиной КТ- сканирования имеличастоту ICH 53–63 %, тогда как упациентов с нормальной картиной КТ-сканирования при поступлении ростВЧД наблюдался в 13 % случаев. Однакои у пациентов с нормальной картинойКТ-сканирования, но с двумя или тремянегативными факторами (возраст > 40лет, уни- или билатеральное нарушениепозы или систолическое АД < 90 мм рт.ст.) ICH наблюдалась в 60 % случаев.Пациенты, имеющие по шкале GCS 8 are at high risk for developing ICH,especially if their CT scan is abnormal.

Из 2698 почасовых пиков ВЧД 905 имеливеличину 20 мм рт. ст.

Данные КТ по дифференциациисерого/белого, транссерповидномугрыжеобразованию, величинежелудочков и по бороздам базилярныхцистерн были связаны с внутричерепнойгипертензией, хотя и не являлисьпрогностическим фактором.

Внутричерепная гипертензиякоррелировала с паттернами травмы,определяемыми при КТ-сканировании.Диффузное повреждение I типа необнаруживало подъема ВЧД, тогда какчастота II типа была 27,6 %, III типа –63,2 % и IV типа – 100 %. У одного изтрех пациентов, КТ-сканированиекоторого не показало патологии,развились новые внутричерепныенарушения.

ВЧД > 20 мм рт. ст. показало, что лечениеассоциировалось со значительно менееблагоприятным прогнозом (36 %пациентов с незначительной илиумеренной потерей трудоспособности пошкале GOS), чем если бы ВЧД было < 20мм рт. ст. (80 % пациентов с хорошимвосстановлением или умереннойпотерей трудоспособности).

III

III

III

III

III

III

Серия из 225 проспективныхпоследовательных пациентов стяжелой ЧМТ, протокол лечениякоторых был унифицированным иинтенсивным, в попытке соотнестиисход с несколькимиклиническими переменными.

Выполнен анализ сведений по 207последовательным пациентам стяжелой ЧМТ, которымпроводился мониторинг ВЧД, сцелью определения эффективностии необходимости мониторингаВЧД.

Проанализированы данные о ВЧД иЦПД по 36 пациентам с тяжелойЧМТ с клиническими ирадиологическими признакамидиффузного аксональногоповреждения.

По 82 пациентам с тяжелой ЧМТретроспективнопроанализированы исходныхтомограмм в сравнении споказателем ВЧД.

Паттерны подъемов ВЧДкоррелировали сдиагностическими категориями КТу 94 пациентов с тяжелой ЧМТ.

Клинические признаки, величинымультимодального мозговогопотенциала, результаты КТ-сканирования и данные о ВЧДпроспективно регистрировались ианализировались по 133 пациентамс тяжелой ЧМТ, чтобы убедиться вих точности и относительнойценности либо по отдельности,

S-41


S-42

ТАБЛИЦА ДОКАЗАТЕЛЬСТВ II. ПРИНОСЯТ ЛИ ПОЛЬЗУ ДАННЫЕ О ВЧД?


новое исследование

Servadei et al., 200234 Мониторинг ВЧД был первымпоказателем развивающихся нарушенийу 20 % пациентов. Однако у 40 %пациентов ухудшение картины КТ-сканирования не было связаноподъемами ВЧД, и таким образомрезультат мониторинга ВЧД сам по себеможет неадекватно соответствоватьотклонениям на томограмме.

III

либо в различных сочетаниях дляпрогнозирования одной из двухкатегорий исхода.

Диапазоны ВЧД, выявленные упациентов с травматическимсубарахноидальнымкровоизлиянием дляопределения каких-либозаметных изменений,прогнозирующих ухудшениекартины КТ.

ТАБЛИЦА ДОКАЗАТЕЛЬСТВ III. ОКАЗЫВАЕТ ЛИ МОНИТОРИНг ВЧД БЛАгОПРИЯТНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ?



Eisenberg et al.,19888

Saul et al., 198232

новые исследо-вания

Aarabi et al.,20061

Поскольку все решения, касающиесясхемы лечения основывались наданных о ВЧД, терапия непременнопредусматривала мониторинг ВЧД.У пациентов, ВЧД которых моглокорректироваться пентобарбиталом,наблюдался гораздо болееблагоприятный исход, чем у тех, укого ВЧД не мог бытьскорректировано. Через 1 месяц 925пациентов, положительнореагировавших на лечение, осталисьв живых, а 83 % тех, кто нереагировал на лечение, умерли.

Смертность составила 46 % упациентов, прошедших лечение поповоду ВЧД > 20–25 мм рт. ст. и 28%у 106 пациентов, леченых на уровнеВЧД >15 мм рт. ст.

Из подгруппы в 40 человек, у которыхВЧД измерялось до декомпрессии,среднее ВЧД снизилось последекомпрессии с 23,9 до 14,4 мм рт.ст. (p < 0,001). Из переживших 30дней во всей первоначальной группев 50 человек (n = 39) 51,3 % имели 4или 5 баллов по шкале GOS.

II

III

III

В многоцентровом исследовании 73пациента с тяжелой ЧМТ иповышенным ВЧД былирандомизированы в группы,которым был предписан либорежим, предусматривавший высокиедозы пентобарбитала, либо режимсходный, но не включавшийпентобарбитал.

Проспективное исследование 127пациентов с тяжелой ЧМТ,прошедших курс леченияманнитолом и дренажем СМЖ поповоду ВЧД > 20–25 мм рт. ст. и 106пациентов, которых лечили сходнымобразом, за исключением того, чтолечение проходило при более низкомуровне ВЧД (> 15 мм рт. ст.).

Проспективное клиническоеисследование 50 пациентов стяжелой ЧМТ, 40 из которых имелинеподдающуюся лечению ICH,причем ВЧД у них измерялся додекомпрессионной краниотомии.


S-43

ТАБЛИЦА ДОКАЗАТЕЛЬСТВ III. ОКАЗЫВАЕТ ЛИ МОНИТОРИНг ВЧД БЛАгОПРИЯТНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ?(ПРОДОЛжЕНИЕ)

Литература Описание исследования Класс данных Заключение

Cremer et al.,20057

Fakhry et al.,200410

Howells et al.,200512

Lane et al.,200014

Palmer et al.,200127

Patel et al.,200228

III

III

III

III

II

III

Через 12 месяцев значительногоразличия в смертности или в оценкепо GOS не наблюдалось. Исходноеразличие между группами погипотензии при госпитализации и почислу пациентов, переведенных издругих больниц.

Значительное снижение смертностимежду пациентами по данным запериод 1991–1996 гг. и за период1997–2000 гг. (4,55, (p = 0,047).Значительно большее числопациентов с 4 или баллами по GOS ввыборке 1997–2000 гг. (61,5 %), чем ввыборках 1995–1996 гг. (50,3 %) или1991–1994 гг. (43,3 %) (p < 0,001).

Среди 64 пациентов, прошедшихлечение по протоколу,ориентированному на ЦПД,пациенты с интактнойавторегуляцией давления, которыереагировали на протокол ЦПДснижением ВЧД, наблюдалисьзначительно более благоприятныеисходы по сравнению с темипациентами, которые реагировалиповышением ВЧД.

Когда контролировалась степеньтяжести травмы, мониторинг ВЧДассоциировался с более высокойвыживаемостью.

Смертность на 6 месяце значительноснижалась с 43 до 16 % при применениипротокола. Количество койко-днейпребывания в ОИТ оставалось таким же,а больничные затраты увеличивались.Количество пациентов, имеющих 4 или 5баллов по шкале GOS, увеличилось с27 % в группе, обследованной до выходарекомендаций, до 69,6 % в группе,обследованной с соблюдениемрекомендаций (вероятностьблагоприятного исхода = 9,13, p= 0,005).

В группе из 53 пациентов, прошедшихлечение до организации специальногоотделения, мониторинг ВЧДпроводился в 59 % случаев. В группе из129 пациентов, прошедших лечениепосле организации этого отделения,мониторинг ВЧД проводился в 96 %случаев. Значительно болееблагоприятные исходы были во второйгруппе.

Ретроспективное исследование со сборомпроспективных данных по исходам, вкотором сравниваются показателисмертности и оценки по шкале GOS через12-месяцев у пациентов с тяжелой ЧМТ,прошедших лечение в двух больницах,причем в одной из больниц проводилсямониторинг ВЧД (n= 211), а в другой – нет(n= 122).

Ретроспективное сравнение показателейсмертности и исходов у пациентов стяжелой ЧМТ в трех группах,обследованных: (1) до примененияоснованного на рекомендациях протокола(1991–1994 гг., n= 219); (2) послеприменения протокола с малой степеньюсоответствием ему (1995–1996 гг., n= 188; (3)после применения протокола с высокойстепенью соответствия ему (1997–2000 гг., n= 423).

Проспективное сравнение исходов у пациентовс тяжелой ЧМТ, прошедших лечение в двухбольницах, в одной из которых соблюдалсяпротокол, ориентированный на ВЧД (ВЧД <20 мм рт. ст., ЦПД > 60 мм. рт. ст., n= 67), а вдругой – протокол, ориентированный наCPP (CPP не менее 70 мм рт. ст., ВЧД ниже25 мм рт. ст. как вторичная цель, n= 64).

Ретроспективный обзор данных РеестраОнтарио по случаям травматизма,оценивающий 541 пациента с тяжелой ЧМТ,которым проводился мониторинг ВЧД.

Проспективная и ретроспективная выборка водном травматологическом центре уровня Iсо сравнением показателей смертности иисходов у пациентов, прошедших лечение до(n= 37) и после (n= 56) внедренияпротокола, основанного на рекомендацияхBrain Trauma Foundation.

Сравнительный ретроспективный обзорпациентов с тяжелой ЧМТ за два периодавремени: до (1991–1993 гг.) и после(1994–1997 гг) организации специальногореанимационного отделения неврологии(NCCU).


S-44


1. Aarabi B, Hesdorffer D, Ahn, E, et al. Outcome following decompres-sive craniectomy for malignant swelling due to severe head injury. JNeurosurg 2006;104:469–479.

2. Becker DP, Miller JD, Ward JD, et al. The outcome from severe headinjury with early diagnosis and intensive management. J Neurosurg1977;47:491–502.

3. Bulger E, Nathens A, Rivara F et al. Management of severe head injury:institutional variations in care and effect on outcome. Crit Care Med2002;30:1870–1876.

4. Chambers IR, Treadwell L, Mendelow AD. The cause and incidence ofsecondary insults in severely head-injured adults and children. Br J Ne-urosurg 2000;14:424–431.

5. Chambers IR, Treadwell L, Mendelow AD. Determination of thresholdlevels of cerebral perfusion pressure and intracranial pressure in severehead injury by using receiver-operating characteristic curves: an obser-vational study in 291 patients. J Neurosurg 2001;94:412–416.

6. Chesnut RM, Marshall LF, Klauber MR, et al. The role of secondarybrain injury in determining outcome from severe head injury. JTrauma 1993;34:216–222.

7. Cremer O, van Dijk G, van Wensen E, et al. Effect of intracranial pressuremonitoring and targeted intensive care on functional outcome alter se-vere head injury. Crit Care Med 2005;33:2207–2213.

8. Eisenberg HM, Frankowski RF, Contant CF, et al. High-dose barbitu-rate control of elevated intracranial pressure in patients with severehead injury. J Neurosurg 1988;69:15–23.

9. Eisenberg HM, Gary HE, Jr., Aldrich EF, et al. Initial CT findings in753 patients with severe head injury. A report from the NIH TraumaticComa Data Bank. J Neurosurg 1990;73:688–698.

10. Fakhry S, Trask A, Waller M et al. Management of brain-injured pati-ents by an evidence-based medicine protocol improves outcomes anddecreases hospital charges. J Trauma 2004;56:492–500.

11. Gopinath SP, Robertson CS, Contant CF, et al. Jugular venous desatu-ration and outcome after head injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry1994;57:717–723.

12. Howells T, Elf K, Jones P et al. Pressure reactivity as a guide in the trea-tment of cerebral perfusion pressure in patients with brain trauma. JNeurosurg 2005;102:311–317.

13. Hsiang JK, Chesnut RM, Crisp CB, et al. Early, routine paralysis for in-tracranial pressure control in severe head injury: is it necessary? CritCare Med 1994;22:1471–1476.

14. Lane PL, Skoretz TG, Doig G, et al. Intracranial pressure monitoringand outcomes after traumatic brain injury. Can J Surg 2000;43:442–448.

15. Lee TT, Galarza M, Villanueva PA. Diffuse axonal injury (DAI) is notassociated with elevated intracranial pressure (ICP). Acta Neurochir(Wien) 1998;140:41–46.

16. Lobato RD, Sarabia R, Rivas JJ, et al. Normal computerized tomog-raphy scans in severe head injury. Prognostic and clinical managementimplications. J Neurosurg 1986;65:784–789.

17. Lundberg N, Troupp H, Lorin H. Continuous recording of the ventri-cular-fluid pressure in patients with severe acute traumatic brain injury.A preliminary report. J Neurosurg 1965;22:581–590.

18. Marmarou A, Anderson RL, Ward JD. Impact of ICP instability andhypotension on outcome in patients with severe head trauma. J Neuro-surg 1991;75:s59-s66.

19. Marshall LF, Smith RW, Rauscher LA, et al. Mannitol dose require-ments in brain-injured patients. J Neurosurg 1978;48:169–172.

20. Marshall LF, Smith RW, Shapiro HM. The outcome with aggressivetreatment in severe head injuries. Part I: the significance of intracranialpressure monitoring. J Neurosurg 1979;50:20–25.

21. Mendelow AD, Teasdale GM, Russell T, et al. Effect of mannitol on ce-rebral blood flow and cerebral perfusion pressure in human head inj-ury. J Neurosurg 1985;63:43–48.

22. Miller JD, Butterworth JF, Gudeman SK, et al. Further experience inthe management of severe head injury. J Neurosurg 1981;54:289–299.

23. Miller MT, Pasquale M, Kurek S, et al. Initial head computed tomog-raphic scan characteristics have a linear relationship with initial intrac-ranial pressure after trauma. J Trauma 2004;56:967–972.

24. Muizelaar JP, Marmarou A, Ward JD, et al. Adverse effects of prolon-ged hyperventilation in patients with severe head injury: a randomizedclinical trial. J Neurosurg 1991;75:731–739.

25. Narayan RK, Greenberg RP, Miller JD, et al. Improved confidence ofoutcome prediction in severe head injury. A comparative analysis ofthe clinical examination, multimodality evoked potentials, CT scan-ning, and intracranial pressure. J Neurosurg 1981;54:751–762.

26. Narayan RK, Kishore PR, Becker DP, et al. Intracranial pressure: tomonitor or not to monitor? A review of our experience with severehead injury. J Neurosurg 1982;56:650–659.

27. Palmer S, Bader M, Qureshi A et al. The impact of outcomes in a com-munity hospital setting of using the AANS traumatic brain injury gui-delines. J Trauma 2001;50(4):657–662.

28. Patel HC, Menon DK, Tebbs S, et al. Specialist neurocritical care andoutcome from head injury. Intensive Care Med 2002;28:547–553.

29. Poca MA, Sahuquillo J, Baguena M, et al. Incidence of intracranial hy-pertension after severe head injury: a prospective study using the Trau-matic Coma Data Bank classification. Acta Neurochir Suppl1998;71:27–30.

30. Roberts I. Barbiturates for acute traumatic brain injury. The CochraneLibrary, Volume 4, 2005.

31. Rosner MJ, Daughton S. Cerebral perfusion pressure management inhead injury. J Trauma 1990;30:933–940.

32. Saul TG, Ducker TB. Effect of intracranial pressure monitoring and ag-gressive treatment on mortality in severe head injury. J Neurosurg1982;56:498–503.

33. Schoon P, Benito ML, Orlandi G, et al. Incidence of intracranial hyper-tension related to jugular bulb oxygen saturation disturbances in severetraumatic brain injury patients. Acta Neurochir Suppl 2002;81:285–287.

34. Servadei F, Antonelli V, Giuliani G, et al. Evolving lesions in trau-matic subarachnoid hemorrhage: prospective study of 110 patientswith emphasis on the role of monitoring ICP. Acta NeurochirSuppl 2002;81:81–82.

35. Sheinberg M, Kanter MJ, Robertson CS, et al. Continuous monitoringof jugular venous oxygen saturation in head-injured patients. J Neuro-surg 1992;76:212–217.

36. Timofeev I, Kirkpatrick P, Corteen E, et al. Decompressive craniec-tomy in traumatic brain injury: outcome following protocol-driventherapy. Acta Neurochir (Suppl) 2006;96:11–16.

В группе из 27 пациентов, у которых ВЧДизмерялось до и после операции,средняя величина ВЧД снизилась с 256 мм рт. ст. до 16 6 мм рт. ст. (p <0,01). Из всей выборки 61,2 %пациентов имели хорошеевосстановление или умеренную степеньутраты работоспособности в баллах пошкале GOS.

++

Timofeev etal., 200636

IIIРетроспективный анализ исходов у пациентовс тяжелой ЧМТ (n= 49), которым былапроведена декомпрессионная краниотомияпо поводу персистирующей ICH.


VII. Технология мониторинга внутричерепного давления

S-45

I. ЗАКЛЮЧЕНИЯ

При нынешнем состоянии технологии желудочко-вый катетер, соединенный с наружным тензодатчиком,является наиболее точным, недорогим и надежным ме-тодом мониторинга внутричерепного давления (ВЧД).Кроме того, его можно откалибровать in situ. Преобра-зование сигнала ВЧД с помощью оптоволоконныхустройств или микротензодатчиков, помещенных в же-лудочковый катетер, имеет те же преимущества при не-сколько большей стоимости.

Паренхимальные мониторы ВЧД не могут быть отка-либрованы во время мониторинга. Паренхимальные мо-ниторы ВЧД, использующие микротензопреобразователидавления, обладают пренебрегаемым дрейфом. Дрейф из-мерения не зависит от длительности мониторинга.

Субарахноидальные, субдуральные и эпидуральныемониторы (сопряженные с жидкостью или пневматиче-ские) менее точны.


Если пациенту показан мониторинг ВЧД, необхо-димо принять решение, какой тип устройства для мо-ниторинга использовать. Оптимальное устройство длямониторинга ВЧД должно быть точным, надежным,экономичным и вызывать минимальную заболевае-мость пациента.

Ассоциация по усовершенствования медицин-ского инструментария (Association for the Advance-ment of Medical Instrumentation – AAMI) в сотрудни-честве с Комитетом по нейрохирургии (Neurosurgerycommittee) разработала Американский националь-ный стандарт для устройств мониторинга внутриче-репного давления.2 Цель этого стандарта – сформу-лировать требования к маркировке, безопасности ирабочим характеристикам, а протестировать методы,которые помогут достичь разумного уровня безопас-ности и эффективности устройств, предназначенныхдля измерения ВЧД. В соответствии со стандартомAAMI устройство для ВЧД должно иметь следующиетехнические характеристики:

• Диапазон давления 0–100 мм рт. ст.• Точность 2 мм рт. ст. в диапазоне 0–20 мм рт. ст.• Максимальная погрешность 10 % в диапазоне

20–100 мм рт. ст.

+

Современные мониторы ВЧД позволяют выполнятьпреобразование давления с использованием наружноготензометра, тензометра на кончике катетера или опто-волоконного кончика катетера. Внешние тензометры-преобразователи соединены с внутричерепной по-лостью пациента через заполненные жидкостью линии,тогда как при использовании преобразователя, находя-щегося на кончике катетера, он сам помещается внутрьчерепной полости. Имеются данные о том, что внешниетензометры-преобразователи точны. 1 Они могут бытьоткалиброваны, но обструкция в жидкостном соедине-нии может вызвать неточности показаний. Кроме того,внешние тензометры-преобразователи должны неукос-нительно удерживаться в фиксированной референтнойточке относительно головы пациента, чтобы избежатьошибок измерения.

Микротензометры или оптоволоконные устройствакалибруются до введения внутрь черепа и не могутбыть вновь откалиброваны после этого введения безпомощи связанного с ними желудочкового катетера.Следовательно, если имеется дрейф измерений дляустройства и оно не калибруется заново, существуетвозможность неточного измерения.


Для нынешнего обновленного издания поиск в си-стеме Medline проводился за период с 1996 года поапрель 2006 года (сведения о стратегии поиска см. вПриложении B), а его результаты были дополнены ли-тературными источниками, рекомендованными экс-пертами или выявленными в списках литературы. 7 из39 потенциально релевантных исследований быливключены в уже существующие таблицы и использо-ваны в качестве доказательств по данной проблеме (см.таблицы доказательств I и II).


При научном обсуждении технологии мониторингаВЧД рассматриваются следующие аспекты:

A. Точность и надежность устройства для мониторингаВЧД

B. Оптимальное внутричерепное расположение мо-нитора

C. ОсложненияD. Затраты

A. Точность и надежность устройства для мони-торинга ВЧД

Как указывается в разделе «Методы» данного документа,наилучшие доказательства точности и надежности монито-ринга ВЧД могут быть получены в хорошо спланированныхисследованиях, которые сравнивали бы одновременно полу-чаемые считывания с тестируемого монитора с показаниямиустановленного референтного стандарта и которые бы, кромевсего прочего, проводились на массивной выборке пациен-тов широкого профиля. Желудочковый сопряженный с жид-костью монитор ВЧД является установленным референтнымстандартом измерения ВЧД.17 Было выявлено четырнадцатьпубликаций, в которых одновременно сравнивался желудоч-ковый монитор с другими мониторами в общей сложности у273 пациентов с ЧМТ (см. таблицу доказательствI).5–7,10,15,19,20,24,27,28,31,32,34,36 В исследованиях местоположениеустройств преобразования давления варьируется. В отдель-ных исследованиях использовался диапазон выборок от пятипациентов до 51 пациента. Вследствие изменений в техноло-гиях учитывались только самые современные публикации.

В четырех работах сравнивались показания референтногомонитора с показаниями преобразователя паренхимальноготензометра с катетерным кончиком.15,27,28,36 Из них две опубли-кованы после 1995 года,15,36 и в одной из них указано, что пока-зания паренхимального тензометра варьировали в пределах 2мм рт. ст. относительно референтного стандарта.

Из четырех работ, в которых сравнивались показания рефе-рентного монитора с показаниями паренхимальных преобразова-телей с оптоволоконным катетерным кончиком,10,24,32,34 толькоодна была опубликована после 1995 года34 и указывала на четкуюкорреляцию между изначальными паренхимальным и желудоч-ковым измерениями.

Точность паренхимальных мониторов ВЧД оцениваласьтакже путем сравнения величины измерения в момент удале-ния монитора ВЧД с нулевой атмосферой (степеньразличий = дрейфу).1,3,12,15,18,21,29,30,38 В таблице доказательствII приведены данные из работ, опубликованных после 1995года. Из них две публикации отмечают точность преобразова-теля-микротензометра12,15, а шесть – оптоволоконных пре-образователей.3,18,21,29,30,38 Однако литература по оптоволо-конным преобразователям устарела, поскольку в 1999 годутехнология производства и тестирования оптоволоконныхпреобразователей была (по данным производителя) значи-тельно усовершенствована, а исследования проводились присборе данных по популяциям, прошедшим лечение до этихусовершенствований. Из 153 отдельных паренхимальных из-мерений датчиками ВЧД менее 1 % показаний оказалосьвыше или ниже 5 мм рт. ст. при сравнении с нулевой атмосфе-рой в момент удаления устройства для измерения ВЧД.12,15

B. Оптимальное внутричерепное расположениемонитора

Устройство преобразования давления для мониторингаВЧД может размещаться в эпидуральном, субдуральном, суб-арахноидальном, паренхимальном или внутрижелудочковомпространстве. Исторически именно желудочковое ВЧД ис-пользуется как референтный стандарт для сравнения точно-сти мониторов ВЧД при их внутричерепном размещении. По-тенциальные риски сдвига катетеров, кровотечения илиобструкции заставили прибегнуть к альтернативным обла-стям мониторинга ВЧД.

Из доказательств класса III, включенных в данный обзор,получены следующие утверждения относительно места распо-ложения монитора ВЧД.

• Измерение желудочкового давления является рефе-рентным стандартом для мониторингаВЧД.2,5–7,10,12,15,16,18,19–21,27,28,31,32,33,36,40,41

• Измерение ВЧД с помощью паренхимального микротен-зодатчика15,36 сходно с измерением желудочкового ВЧД.Некоторые исследователи обнаружили, что результатсубдурального и паренхимального мониторинга давле-ния с помощью оптоволоконного кончика катетера невсегда хорошо коррелировал с показаниями желудочко-вого ВЧД (следует отметить, что имеющиеся в настоящеевремя оптоволоконные преобразователи не были пред-метом клинической публикации).18,21,29,30,34,38

• Сопряженные с жидкостью эпидуральные устройстваили субарахноидальные болты2,4,8,16,19,20,40 и пневматиче-ские эпидуральные устройства7,31,33 менее точны, чем мо-ниторы желудочкового ВЧД. Были продемонстрированызначительные различия в показаниях устройств для ВЧД,помещаемых в паренхиму или в субдуральное простран-ство.13

C. ОсложненияК осложнениям, возникающим в ходе мониторинга ВЧД, от-

носятся инфекция (см. раздел «Профилактика инфекций»),кровотечение, нарушение функций, обструкция или непра-вильное расположение катетера. В то время как современнаялитература предполагает, что в общем случае эти осложненияне вызывают долгосрочной заболеваемости у пациентов, они,тем не менее, могут вызывать неточности в показаниях ВЧД иувеличивать затраты из-за необходимости замены монитора.

i. Кровотечение. Кровотечение, вызванное устройствомдля ВЧД, в большинстве работ не определяется в аспектеобъема гематом при КТ головы или в аспекте заболеваемости.Восемь публикаций были посвящены гематомам, связанным свентрикулостомией,9,14,21,22,23,26,37,39 и в них отмечалась сред-няя частота в 1,1 % по сравнению с 11 % в статье о субарах-ноидальных болтах (без гематом), субдуральных катетерах(без гематом)23 и микротензометрических устройствах (тригематомы у 28 пациентов).15 После 1999 года отсутствуют пуб-ликации относительно частоты осложнений в популяцияхпри использовании усовершенствованных оптоволоконныхпреобразователей. Значительные гематомы с необходимостьюхирургического удаления наблюдались у 0,5 % пациентов вопубликованных работах по более чем 200 пациентам, полу-чавшим мониторинг ВЧД.22,26,34

ii. Нарушение функционирования. Нарушения функциони-рования или проходимости сопряженных с жидкостью желу-дочковых катетерах, субарахноидальных болтах или субду-ральных катетерах отмечались в 6,3 %, 16 % и 10,5 % случаевсоответственно.2,3,23 В отчетах о неправильном положениижелудочковых катетеров упоминалось, что 3 % пациентовнуждались в хирургической ревизии.25,26,35 После 1999 годаотсутствуют публикации о частоте осложнений при использо-вании усовершенствованных оптоволоконных преобразова-телей в популяциях. Нарушения функционирования микро-тензометрических устройств отмечались в 0 % случаев.12,15

VII. Технология мониТоринга внуТричерепного давления

S-46

Как описано выше, каждый тип системы преобразованиядавления и внутричерепного расположения монитора чреватосложнениями. В оптимальной системе мониторинга ВЧД не-обходимо решать такие задачи, как калибровка, выявлениеинфицирования и проверка сопряженных с жидкостьюустройств на предмет обструкции. Ниже в таблице 2 обоб-щаются данные об упомянутых выше параметрах по каждомутипу монитора ВЧД.

D. Затраты

Оценочная стоимость различных устройств для измеренияВЧД представлена в таблицах 1 и 2. Многократно используе-мое аппаратное обеспечение, которое необходимо приобрестивместе с ВЧД-устройствами, использующими оптоволокон-ные датчики и тензометрические кончики катетеров, варь-ирует по стоимости от $6000 до $10000 на одну койку. Устрой-ство для преобразования ВЧД с помощью наружноготензометра стоит $208 по сравнению со средней стоимостьюмикротензодатчика или оптоволоконных преобразовате-лей в $545.


S-47

ТАБЛИЦА 1. СТОИмОСТь УСТРОЙСТВ ДЛЯ мОНИТОРИНгА ВЧД (В ЦЕНАх 2005 г.)

Желудочковое FC наружный Непатентованный:тензодатчик Желудочковый катетер $75

Наружный дренажный мешок $80Преобразователь Аbbott Transpac IV $53

FC микротензометрический Codman:катетерный кончик Наружный дренажный мешок для $197

спинномозговой жидкостиМикросенсорный набор для $600 $6,600желудочкового мониторингаМонитор

FC оптоволоконный Integra Neuroscience:Наружный дренажный мешок для $80спинномозговой жидкостиНабор для микрожелудочкового $450мониторинга давленияМногопараметрический MPM-1 $10,000a

Пневматический Speigelberg н/д н/дПаренхимальное Микротензометр Codman:

Микросенсорный набор для $600желудочкового мониторингаМонитор $6,600

Оптоволоконный Integra Neuroscience:Набор для микрожелудочкового $450мониторинга давленияМногопараметрический MPM-1 $10,000a

Пневматический Speigelberg н/д н/дСубарахноидальное FC наружный тензодатчик Непатентованный:

Желудочковый катетер $75Преобразователь Аbbott Transpac IV $53

Субдуральное Микротензометр Codman:Микросенсорный набор для $600желудочкового мониторингаМонитор $6,600

Оптоволоконный Integra Neuroscience:Набор для микрожелудочкового $450мониторинга давленияМногопараметрический MPM-1 $10,000a

FC наружный тензодатчик Непатентованный:Преобразователь Аbbott Transpac IV $53

Эпидуральное FC наружный тензодатчик Непатентованный:Преобразователь Аbbott Transpac IV $53

Пневматический Speigelberg н/д н/д

aМногопараметрический монитор температуры и кислорода, а также ВЧД.FC, сопряженный с жидкостьюн/д, нет данных

Оценочнаястоимость в ценах2005 г. (в долларах)

Мониторныйдисплей

многократногоиспользования

и/иликалибровочное

устройство (в долларах)

Местополо-жение

устройства

Методпреобразования

давления

Описаниепродукта и номер

по каталогу

V. РАНжИРОВАНИЕ ТЕхНОЛОгИИ мОНИ-ТОРИНгА ВЧД

Устройства для мониторинга ВЧД ранжировались на осно-вании их точности, надежности и стоимости следующим об-разом.

1. Внутривенные устройства—сопряженный с жидкостью ка-тетер с наружным тензометром

2. Внутривенные устройства—микротензометр или оптово-локонное устройство

3. Паренхимальные преобразователи давления4. Субдуральные устройства5. Субарахноидальные сопряженные с жидкостью устройства6. Эпидуральные устройства


S-48

ТАБЛИЦА 2. РАНжИРОВАНИЕ ТЕхНОЛОгИЙ мОНИТОРИНгА ВЧД

Местоположение Метод преобразования устройства давления Точность Перекалибровка

Желудочковое 1 FC наружный тензодатчик + + $2082 FC наружный микротензодатчик + + $6003 FC оптоволоконный н/д + $450

Паренхимальное 4 Микротензометр + - $6005 Оптоволоконный н/д - $450

Субарахноидальное 6 FC наружный тензодатчик - + $53Субдуральное 7 Микротензометр - - $600

8 Оптоволоконный н/д - $4509 FC наружный тензодатчик - + $53

Эпидуральное 10 FC наружный тензодатчик - + 85Пневматический - + н/д

aВ 1999 году производственный процесс и процедура тестирования были значительно усовершенствованы, что неявлялось предметом клинической публикации.

FC, сопряженный с жидкостьюн/д, нет данных

VI. РЕЗЮмЕ

У пациентов, получавших мониторинг ВЧД, наиболее точ-ным и экономичным методом мониторинга ВЧД оказалосьиспользование желудочкового катетера, соединенного с на-ружным тензометрическим преобразователем. Клиническизначимые инфекции или кровотечения, вызванные устрой-ствами для ВЧД и являющиеся причиной заболеваемости упациентов, редки и не должны влиять на принятое решение опроведении мониторинга ВЧД.

Паренхимальные преобразовательные устройства изме-ряют ВЧД подобно желудочковому ВЧД, но при их использо-вании могут наблюдаться различия в измерениях вследствиеневозможности перекалибровки. Эти устройства более пред-почтительны в случаях, когда не измеряется желудочковоеВЧД или возникает нарушение проходимости жидкости. Суб-арахноидальные или субдуральные сопряженные с жид-костью устройства, равно как и эпидуральные устройства дляВЧД в настоящее время менее точны.

VII. KЛЮЧЕВЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ДАЛьНЕЙ-ШИх ИССЛЕДОВАНИЙ

• Стандарт характеристик для мониторинга ВЧД долженпредусматривать измерения клинического дрейфа ВЧДin vivo. Тестирование устройств in vitro не обязательно

отражает их функционирование в клинике. Характери-стики устройств для измерения ВЧД должны рассматри-ваться в контексте того, какие данные необходимы дляведения пациентов, получающих мониторинг ВЧД.

• Неясно, являются ли нормой различные значения желу-дочкового и паренхимального ВЧД. Исследования с од-новременным измерением желудочкового и паренхи-мального ВЧД отмечают как положительные, так иотрицательные отклонения. Однако результаты этих ис-следований трудно интерпретировать, если устройстводля ВЧД оказывается неточным. Необходимо исследова-ние измерений паренхимального и желудочкового ВЧД сприменением точного преобразовательного устройства.

• Необходимо исследование и для ответа на вопрос, обес-печивает ли паренхимальный мониторинг в месте ушибаили около него такие данные о ВЧД, которые позволятулучшить лечение ВЧД и последующий исход заболева-ния по сравнению с другими местами мониторинга ВЧД.

• Дальнейшие усилия по усовершенствованию технологиимониторинга ВЧД должны быть сосредоточены на разра-ботке многопараметрических ВЧД-устройств, которыемогли бы обеспечивать одновременное измерение желу-дочкового дренажа спинномозговой жидкости, паренхи-мального ВЧД и других высокотехнологичных парамет-ров мониторинга. Это позволит проводитьперекалибровку in situ и обеспечивать точные измеренияВЧД в случае преходящей обструкции жидкости.

Оценочнаястоимость в ценах2005 г. (в долларах)


S-49

VIII. ТАБЛИЦЫ ДОКАЗАТЕЛьСТВ

ТАБЛИЦА ДОКАЗАТЕЛьСТВ I. ТОЧНОСТь И НАДЕжНОСТь УСТРОЙСТВА ДЛЯ мОНИТОРИНгА ВЧД

Литература Описание исследования Заключение


Artru et al., 19921

Barlow et al.,19852

Bavetta et al.,19973

Bruder et al.,19954

Chambers et al.,19936


Czech et al., 19937

Dearden et al.,19848

Gambardella etal., 199210

Gopinath et al.,199512

Gray et al., 199613

Суточный дрейф исходного уровняравнялся 0,3 мм рт. ст.

По сравнению с желудочковым ВЧД 44 %измерений субдуральным сопряженнымс жидкостью устройством и 72 % –субдуральным устройствомпреобразователя давления с катетернымкончиком находились в пределахдиапазона 10 мм рт. ст.

There was a lack of measurement agreementwith the epidural ICP –3,3 мм рт. ст.,наблюдался ежедневно вплоть до 5 днейпосле введения. 10 % устройств вышлииз строя.

Отмечалась недостаточнаясогласованность эпидуральныхизмерений ВЧД: в среднем на 9 мм рт. ст.выше (диапазон 10–28 мм рт. ст.), чемпаренхимальное ВЧД.

60 % показаний ВЧД на оптоволоконномустройстве отличались в пределах 2 ммрт. ст. от показаний ВЧД, полученных спомощью желудочковых сопряженных сжидкостью устройств.

54 % и 74 % показаний ВЧД, полученных спомощью оптоволоконныхсубдуральных и оптоволоконныхжелудочковых устройств,соответственно, отличались в пределах 5 мм рт. ст. от показаний ВЧД,полученных с помощью желудочковыхсопряженных с жидкостью устройств.

В большинстве случаев разностьпоказаний ВЧД, измеренного спомощью эпидурального устройства ижелудочкового устройства, находилась вдиапазоне +20 –12 мм рт. ст.

Судя по инфузионному тесту, устройствоточно считывало ВЧД 48 % времени.

55 % показаний ВЧД, измеренных спомощью паренхимальныхоптоволоконных устройств были на 5мм рт. ст. выше или ниже, чемпоказания желудочкового ВЧД.

Значительного дрейфа измерений неотмечалось за период, равный в среднемчетырем дням. Точность показанийустройства составила 63 % (в пределах 2 мм рт. ст.) по сравнению споказаниями желудочкового ВЧД.

Различия в показаниях ВЧД, составлявшие> 4 мм рт. ст., отмечались в 30 % всехизмерений. Суточный дрейф исходногоуровня равнялся 0,3 мм рт. ст. припаренхимальном введении.

Проспективное исследование мониторов спаренхимальным оптоволоконным кончикомкатетера для ВЧД на 100 пациентах

Одновременная регистрация показаний ВЧД,измеренных желудочковым сопряженным сжидкостью устройством в сравнении ссубдуральным сопряженным с жидкостьюкатетером у 10 пациентов и с субдуральнымустройством в виде кончика катетера спреобразователем давления у других 10пациентов

Проспективное исследование 101оптоволоконного преобразователя давления(52 субдуральных и 42 желудочковых) у 86пациентов.

Сравнение эпидурального монитора для ВЧД спаренхимальным монитором ВЧД соптоволоконным кончиком катетера у 10пациентов с тяжелой черепно-мозговойтравмой.

Одновременная регистрация показаний ВЧД,измеренного желудочковым сопряженным сжидкостью устройством в сравнении сустройством в виде преобразователя давленияс оптоволоконным кончиком катетера, у 10пациентов.

Регистрация ВЧД желудочковой сопряженной сжидкостью системой у 10 пациентов всравнении с субдуральным преобразователемдавления с оптоволоконным катетернымкончиком и с тем же устройством,расположенным в желудочковом катетере у 10других пациентов.

Сравнение одновременных показаний ВЧД у 15пациентов с применением желудочковойсопряженной с жидкостью системымониторинга ВЧД и эпидурального устройствадля пневматического мониторинга ВЧД.

Оценка точности измерения ВЧД в устройстве в видесубарахноидального/субдурального сопряженногос жидкостью болта с применением инфузионноготеста у 18 пациентов

Сравнение устройства в виде паренхимальногопреобразователя давления с оптоволоконнымкатетерным кончиком с желудочковойсопряженной с жидкостью системойпоказаний ВЧД у 18 взрослых пациентов.

Оценка точности измерения и дрейфа новогоустройства - тензодатчика с катетернымкончиком для ВЧД. Устройство помещалось впросвет желудочкового катетера у 25пациентов.

Сравнение одновременных показаний ВЧД у 15пациентов с применением тензодатчиков скатетерным кончиком, расположенных впаренхимальном и субдуральномпространстве.


S-50



Mendelow etal., 198319

Mollman etal., 198820

Ostrup et al.,198724

Piek et al.,199027

Piek et al.,198728

Powell et al.,198531

Schickner etal., 199232

Schwartz etal., 199233

Shapiro et al.,199634

Weaver et al.,198240

Показания ВЧД находились в пределах 10 ммрт. ст. по сравнению с показаниямижелудочкового ВЧД в 41 % всех измеренийс применением одного типа болта и в 58 %– с применением другого типа.

Разность показаний ВЧД составляла 20,12мм рт. ст. при стандартном отклонении,равном 5,29 мм рт. ст.

Ежедневный дрейф измерений до 1 мм рт. ст.Показания паренхимального ВЧД обычнонаходились в пределах 2–5 мм рт. ст. посравнению с показаниями желудочковогоили субарахноидального ВЧД.

Первоначальный дрейф – до 4 мм рт. ст. впервый день. Показанияпаренхимального ВЧД были обычно на4–8 мм рт. ст. ниже показанийжелудочкового ВЧД.

Паренхимальное ВЧД было на 4–12 мм рт.ст. ниже, чем желудочковое ВЧД, ноотмечались и параллельные изменениядавления.

Зарегистрированы заметные различия вдавлении – до 30 мм рт. ст.

Результаты 66 % измерений с помощьюпаренхимальных оптоволоконныхустройств были выше показанийжелудочкового ВЧД, а в 21 % случаев былиниже них. Зарегистрированы заметныеразличия в давлении – до 30 мм рт. ст.

Показания ВЧД на эпидуральномустройстве коррелировали споказаниями на других устройствахтолько в одном единственном случае.

Была выявлена тесная корреляция междуизначальными паренхимальными ижелудочковыми измерениями. Поломкии нарушения в работе оптоволоконныхустройств наблюдались у пациентов в17 % и 14 % случаев соответственно.Средняя длительность мониторингасоставляла 7 дней.

Более 50 % пациентов продемонстрировализначительные различия в ВЧД.Отчетливые различия наблюдались упациентов с обширнымивнутричерепными повреждениями.

Одновременная регистрация показаний ВЧД сприменением двух типов субдуральныхсопряженных с жидкостью устройств с болтамии желудочковой системы сопряженных сжидкостью катетеров у 31 пациента.

Одновременная регистрация показаний ВЧД сприменением устройствсубдуральной/субарахноидальной системысопряженных с жидкостью катетеров ижелудочковой системы сопряженных сжидкостью катетеров у 31 пациента.

Сравнение показаний ВЧД в устройствепаренхимального преобразователя давления соптоволоконным кончиком катетера ижелудочковой сопряженной с жидкостьюсистемы катетера или субарахноидальногоболта у 15 взрослых и 5 детей.

В исследовании участвовало 100 пациентов,причем у 13 из них одновременнорегистрировались показания ВЧД с помощьюпаренхимального устройства преобразователядавления тензометрическим катетернымкончиком и желудочкового сопряженного сжидкостью катетера.

Одновременная регистрация показаний ВЧД спомощью паренхимального устройствапреобразователя давления с тензометрическимкатетерным кончиком и желудочковогосопряженного с жидкостью катетера у семипациентов.

Одновременная регистрация показаний ВЧД спомощью эпидурального пневматическогопреобразователя давления и желудочковогосопряженного с жидкостью катетера у 17пациентов.

Сравнение показаний ВЧД, полученных спомощью паренхимальногопреобразовательного устройстваоптоволоконного кончика катетера ижелудочкового сопряженного с жидкостьюкатетера у 10 пациентов.

Сравнение показаний ВЧД, полученных спомощью эпидурального устройствапневматического преобразователя давления исубдурального тензодатчика, субдуральнойоптоволоконной или желудочковойсопряженной с жидкостью катетерной системыу 6 пациентов.

Обзор клинического функционированияпаренхимальных ВЧД мониторов соптоволоконными кончиками катетеров у 244пациентов (180 с травмой головы), из которых у51 пациента катетер также имел желудочковоерасположение.

Сравнение показаний ВЧД, полученных спомощью двух субарахноидальныхсопряженных с жидкостью преобразователейдавления у одного и того же пациента.Исследовано двадцать пациентов, у четырех изкоторых имелись односторонние повреждения


S-51


Только у 21 % датчиков при снятиинаблюдался дрейф нуля более 2 мм рт.ст. Показания 22 % датчиков отличалисьболее чем на 2 мм рт. ст. от показанийжелудочкового давленияспинномозговой жидкости. Тригематомы (неоперабельные) иотсутствие значительных инфекций (сдатчиков культуры не высевались).

Кончики датчиков были отправлены навысев с них культур, и 13,2 % посевовоказались позитивными. Внутричерепныегематомы образовывались в местерасположения датчиков в 4 % случаев. У89 % датчиков наблюдалсяположительный или отрицательныйдрейф после снятия (диапазон –24 до +35мм рт. ст., что не коррелировало сдлительностью мониторинга.

85 % устройств для ВЧД были признанынадежными. Включая осложнения,18,1 % нуждались в замене из-занарушений в работе. У 23,5 %наблюдалось смещение. При посевеспинномозговой жидкостиположительный результат выявлентолько в одном случае.

50 % паренхимальных датчиков давалипоказания выше, чем 3 мм рт. ст.после снятия, по сравнению с дрейфомнуля. Корреляция с длительностьюмониторинга не наблюдалась.

89 % датчиков имели дрейф (–12 до +7 ммрт. ст.) при снятии, и посев с кончикадатчика дал положительный результат в17 % случаев. Отмечались 10 %нарушений функции сенсора и 2,8 %частоты образования гематом(неоперабельных).

Отмеченное различие в показаниях двухпаренхимальных мониторов составило 9мм рт. ст. После снятия 33 % показаниймикротензометрического монитора и50 % показаний оптоволоконногомонитора были выше 2 мм рт. ст.относительно дрейфа нуля.

Гематомы отмечены в 2 % и 1 % случаевприменения оптоволоконного датчика(C) и датчика Neurovent (N)соответственно. Технические неполадкивыражались в следующем: смещение –14 % (C) и 2 % (N), повреждение – 6 %(C) и 5 % (N), ошибки – 8 % (C) и 0 %(N) и дрейф 3,5 мм + 3,1 (C) и 1,7 мм +1,36 (N).

+

+

+

+

Проспективное исследование 28 пациентов спаренхимальным микротензодатчиком ВЧД и22 пациентов с паренхимальнымимикротензодатчиками ВЧД исопутствующими вентрикулостомиями.

Проведенное в 1997 году проспективноеисследование 101 пациента (71 % с ЧМТ); увсех пациентов оценка по шкале GCSсоставляла < 9 баллов, им были установлены108 оптоволоконных мониторов ВЧД (63 %паренхимальных, 28 % субдуральных,остальные – внутри желудочка).

Были введены паренхимальные (n = 104) ижелудочковые (n = 32) оптоволоконныепреобразовательные устройства длямониторинга ВЧД. Точность предполагаемогоВЧД оценивалась путем неврологическогообследования и КТ-сканирования. 118пациентов исследованы проспективно за 18-месячный период. Размещена оптоволоконнаясистема (104) и желудочковая система (32).Надежность оценивалась путемневрологического обследования и КТ-сканирования; также оценивались осложнения.

Характеристики дрейфа нуля на 34паренхимальных оптоволоконных датчиках,исследованные у 50 пациентов при среднейдлительности мониторинга ВЧД в 4 дня(разброс 1–12 дней)

163 пациента с размещенными проспективно187 оптоволоконными паренхимальнымиболтами исследованы за трехлетний период. Увсех пациентов была ЧМТ и оценка по шкалеGCS составляла < 9 баллов. Средняядлительность мониторинга 5 2,2 дн.

У 10 пациентов (8 с ЧМТ) размещенмикротензометрический паренхимальныймонитор ВЧД и проведены сравнения споказаниями оптоволоконныхпаренхимальных мониторов (5) ивнутрижелудочковых сопряженных сжидкостью мониторов (5).

Проспективное сравнительное тестированиеВЧД датчиков Neurovent и оптоволоконногопаренхимального датчика у 148 пациентов(72 % с ЧМТ), из которых у 50 пациентовразмещены оптоволоконные датчики, а затем98 пациентам введены паренхимальныемониторы Neurovent.

+

новыеисследования

Koskinen et al.,200515

Martinez-Manaset al., 200018

Munch et al.,199821

Piper et al.,2001329

Poca et al.,200230

Signorini et al.,199836

Stendel R et al.,200338



IX. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Artru F, Terrier A, Gibert I, et al. [Monitoring of intracra-nial pressure with intraparenchymal fiberoptic transducer.Technical aspects and clinical reliability]. Ann Fr AnesthReanim 1992;11:424–429.

2. Barlow P, Mendelow AD, Lawrence AE, et al. Clinical eva-luation of two methods of subdural pressure monitoring. JNeurosurg 1985;63:578–582.

3. Bavetta S, Sutcliffe JC, Sparrow OC, et al. A prospectivecomparison of fiber-optic and fluid-filled single lumenbolt subdural pressure transducers in ventilated neurosur-gical patients. Br J Neurosurg 1996;10:279–284.

4. Bruder N, N’Zoghe P, Graziani N, et al. A comparison ofextradural and intraparenchymatous intracranial pressuresin head-injured patients. Intensive Care Med 1995;21:850–852.

5. Chambers IR, Mendelow AD, Sinar EJ, et al. A clinical eva-luation of the Camino subdural screw and ventricular mo-nitoring kits. Neurosurgery 1990;26:421–423.

6. Chambers KR, Kane PJ, Choksey MS, et al. An evaluationof the camino ventricular bolt system in clinical practice.Neurosurgery 1993;33:866–868.

7. Czech T, Korn A, Reinprecht A, et al. Clinical evaluationof a new epidural pressure monitor. Acta Neurochir(Wien) 1993;125:169–172.

8. Dearden NM, McDowall DG, Gibson RM. Assessment ofLeeds device for monitoring intracranial pressure. J Ne-urosurg 1984;60:123–129.

9. Friedman WA, Vries JK. Percutaneous tunnel ventriculostomy.Summary of 100 procedures. J Neurosurg 1980;53:662–665.


S-52

ТАБЛИЦА ДОКАЗАТЕЛьСТВ II. СРАВНЕНИЕ ПОКАЗАНИЙ ПАРЕНхИмАЛьНЫх УСТРОЙСТВ ДЛЯ ИЗмЕРЕНИЯ ВЧД С ДРЕЙфОм НУЛЯa

Автор

1996–2004 Н/д 128 Микротензометр 20 % 1% -5, +4

Н/д 72 % 25 Микротензометр 11% 0 % -2, +2

2000 72 % 50 Оптоволоконныйb 46 % 36 % 0, +12

1993–1996 100 % 126 Оптоволоконныйb 51 % 24% -12, +7

Н/д Н/д 40 Оптоволоконныйb 50 % Н/д -13, +22

1997 71 % 108 Оптоволоконныйb 74 % 52 % -24, +35

1993–1998 83 % 95 Оптоволоконныйb 45 % 26 % -5, +12

Н/д Н/д 83 65 % 23 % -12, +14

aВ исследованиях выявлено отсутствие связи между различиями в измерениях и длительностью мониторинга.Оптоволоконные и микротензометрические паренхимальные устройства для ВЧД перечислены производителем втаблице 4. Все исследования проведены после 1990 года.

bВ 1999 году производственный процесс и процедура тестирования были значительно усовершенствованы, что неявлялось предметом клинической публикации.

Количество датчиков

Паренхимальный тип

датчика

Процентноеотклонение от

> 2 мм рт. ст.+

Процентноеотклонение от

> 5 мм рт. ст.+

Диапазон(мм рт.

ст.)

Koskinen et al.,200515

Оптоволоконный (60 % субдуральныхи 40 %паренхимальных)b

Gopinath et al.,199512

Stendel et al.,200338

Poca et al.,20023

Piper et al.,200129

Martinez et al.,200018

Munch et al.,199821

Bavetta et al.,19973

Годисследования

%пациентов

с ЧМТ

10. Gambardella G, d’Avella D, Tomasello F. Monitoring ofbrain tissue pressure with a fiberoptic device. Neurosur-gery 1992;31:918–921.

11. Gardner RM. Accuracy and reliability of disposable pres-sure transducers coupled with modern pressure monitors.Crit Care Med 1996;24:879–882.

12. Gopinath SP, Robertson CS, Contant CF, et al. Clinical evalua-tion of a miniature strain-gauge transducer for monitoring in-tracranial pressure. Neurosurgery 1995;36:1137–1140.

13. Gray WP, Palmer JD, Gill J, et al. A clinical study of pa-renchymal and subdural miniature strain-gauge transdu-cers for monitoring intracranial pressure. Neurosurgery1996;39:927–931.

14. Guyot LL, Dowling C, Diaz FG, Michael DB. Cerebral mo-nitoring devices: analysis of complications. Acta NeurochirSuppl 1998;71:47–49.

15. Koskinen LO, Olivecrona M. Clinical experience with theintraparenchymal intracranial pressure monitoring Cod-man MicroSensor system. Neurosurgery 2005;56:693–698.

16. Kosteljanetz M, Borgesen SE, Stjernholm P, et al. Clinicalevaluation of a simple epidural pressure sensor. Acta Ne-urochir (Wien) 1986;83:108–111.

17. Lundberg N. Continuous recording and control of ventri-cular fluid pressure in neurosurgical practice. Acta Psychi-atr Scand 1960;36(Suppl 149):1–193.

18. Martínez-Mañas RM, Santamarta D, de Campos JM, et al.Camino intracranial pressure monitor: prospective studyof accuracy and complications. J Neurol Neurosurg Psyc-hiatry 2000;69:82–86.

19. Mendelow AD, Rowan JO, Murray L, et al. A clinical com-parison of subdural screw pressure measurements withventricular pressure. J Neurosurg 1983;58:45–50.

20. Mollman HD, Rockswold GL, Ford SE. A clinical compari-son of subarachnoid catheters to ventriculostomy and sub-arachnoid bolts: a prospective study. J Neurosurg1988;68:737–741.

21. Münch E, Weigel R, Schmiedek P, Schürer L. The Caminointracranial pressure device in clinical practice: reliability,handling characteristics and complications. Acta Neuroc-hir (Wien) 1998;140:1113–1119.

22. Narayan R, Kishore PRS, Becker DP, et al. Intracranialpressure: to monitor or not to monitor? J Neurosurgery1982;56:650–659.

23. North B, Reilly P. comparison among three methods of in-tracranial pressure recording. Neurosurgery 1986;18:730.

24. Ostrup RC, Luerssen TG, Marshall LF, et al. Continuousmonitoring of intracranial pressure with a miniaturized fi-beroptic device. J Neurosurg 1987;67:206–209.

25. Pang D, Grabb PA. Accurate placement of coronal ventricularcatheter using stereotactic coordinate-guided free-hand pas-sage. Technical note. J Neurosurg 1994;80:750–755.

26. Paramore CG, Turner DA. Relative risks of ventriculo-stomy infection and morbidity. Acta Neurochir (Wien)1994;127:79–84.

27. Piek J, Bock WJ. Continuous monitoring of cerebral tissuepressure in neurosurgical practice—experiences with 100patients. Intensive Care Med 1990;16:184–188.

28. Piek J, Kosub B, Kuch F, et al. A practical technique forcontinuous monitoring of cerebral tissue pressure in ne-urosurgical patients. Preliminary results. Acta Neurochir(Wien) 1987;87:144–149.

29. Piper I, Barnes A, Smith D, et al. The Camino intracranialpressure sensor: is it optimal technology? An internal auditwith a review of current intracranial pressure monitoringtechnologies. Neurosurgery 2001;49:1158–1164.

30. Poca MA, Sahuquillo J, Arribas M, et al. Fiberoptic intrapa-renchymal brain pressure monitoring with the Camino V420monitor: reflections on our experience in 163 severely head-injured patients. J Neurotrauma 2002;19:439–448.

31. Powell MP, Crockard HA. Behavior of an extradural pres-sure monitor in clinical use. Comparison of extraduralwith intraventricular pressure in patients with acute andchronically raised intracranial pressure. J Neurosurg1985;63:745–749.

32. Schickner DJ, Young RF. Intracranial pressure monitoring:fiberoptic monitor compared with the ventricular catheter.Surg Neurol 1992;37:251–254.

33. Schwarz N, Matuschka H, Meznik A. [The Spiegelberg de-vice for epidural registration of the ICP]. Unfallchirurg1992;95:113–117.


S-53

34. Shapiro S, Bowman R, Surg CJ. The fiberoptic intraparenc-hymal cerebral pressure monitor in 244 patients. Neuro-logy 1996;45:278–282.

35. Shults WT, Hamby S, Corbett JJ, et al. Neuro-ophthalmiccomplications of intracranial catheters. Neurosurgery1993.33:135–138.

36. Signorini DF, Shad A, Piper IR, et al. A clinical evaluationof the Codman MicroSensor for intracranial pressure mo-nitoring. Br J Neurosurg 1998;12:223–227.

37. Stangl AP, Meyer B, Zentner J, et al. Continuous externalCSF drainage—a perpetual problem in neurosurgery. SurgNeurol 1998;50:77–82.

38. Stendel R, Heidenreich J, Schilling A, et al. Clinical evalua-tion of a new intracranial pressure monitoring device. ActaNeurochir (Wien) 2003;145:185–193.

39. Sundbarg G, Nordstrom CH, Soderstrom S. Complicationsdue to prolonged ventricular fluid pressure recording. Br J.Neurosurg 1988;2:485–495.

40. Weaver DD, Winn HR, Jane JA. Differential intracranialpressure in patients with unilateral mass lesions. J. Neuro-surg 1982;56:660–665.

41. Yablon JS, Lantner HJ, McCormack TM, et al. Clinical ex-perience with a fiberoptic intracranial pressure monitor. JClin Monit 1993;9:171–175.


S-54


VIII. Пороги внутричерепного давления

S-55




B. Уровень IIЛечение должно начинаться при пороговых значе-

ниях внутричерепного давления (ВЧД), превышаю-щих 20 мм рт. ст.

C. Уровень IIIДля определения необходимости в лечении нужно

использовать в совокупности величины ВЧД и данныеклинической и церебральной КТ.


Для коррекции ВЧД требуются рекомендации поколичественным показателям. Влияние ВЧД на ис-ход заболевания при тяжелой черепно-мозговойтравме (ЧМТ) заключается в использовании этогопоказателя для определения церебрального перфу-зионного давления (ЦПД), а также в качестве инди-катора масс-эффекта. Поскольку ЦПД в значитель-ной степени можно корректировать манипуляциямис артериальным давлением, более определяющимдля порога ВЧД является вопрос грыжеобразования.Цель состоит в уравновешивании риска грыжеобра-зования и ятрогенного риска, возникающего в ре-зультате слишком агрессивного лечения.


Для нынешнего обновленного издания поиск в си-стеме Medline проводился за период с 1996 года поапрель 2006 года (сведения о стратегии поиска см. вПриложении B), а его результаты были дополненылитературными источниками, рекомендованнымиэкспертами или выявленными в списках литературы.3 из 10 потенциально релевантных исследованийбыли включены в уже существующую таблицу и ис-пользованы в качестве доказательств по данной про-блеме (таблица доказательств I).


Не остается значимых рандомизированных иссле-дований, в которых сравнивались бы непосред-ственно пороги ВЧД. В самом обширном исследова-нии с использованием проспективно собранныхданных наблюдений с контролем большого количе-ства мешающих прогностических переменных вы-полнен анализ средних значений ВЧД с дискрет-ностью в 5 мм рт. ст. в сопоставлении с исходами влогистической регрессионной модели и выявлено,что давление в 20 мм рт. ст. имеет оптимальную про-гностическую величину.4

Эти величины согласуются с меньшими по мас-штабу не контролированными данными, предлагаю-щими диапазон 15–25 мм рт. ст.5,7,9,10 В отчете по ис-следованию авторов Saul и Ducker порог ВЧД измененс 25 до 15 мм рт. ст. у двух последовательно прошед-ших лечение групп пациентов и отмечено связанное сэтим снижение смертности с 46 % до 28 %.9 Однакоразличия в протоколах между первым и вторым пе-риодами лечения несколько затрудняют определениенезависимого воздействия понижения порога корри-гирования ВЧД на исходы заболевания. Shreiber et al.проспективно оценили данные, полученные длягруппы из 233 пациентов и касающиеся влияния мно-жественных прогностических параметров на выжи-ваемость. Они обнаружили, что ВЧД 15 мм рт. ст.было одним из пяти факторов риска, связанных с ле-тальным исходом.10

Работа Eisenberg et al. является единственным про-спективным двойным слепым исследованием с конт-ролем плацебо, демонстрирующим более благопри-ятный исход, который можно связать с понижениемВЧД.3 В этом исследовании самые низкие порогиВЧД составляли 25 мм рт. ст. у больных без краниэк-томии и 15 мм рт. ст. у больных после краниэкто-мии. Однако эти авторы определили и дополнитель-ные пороги ВЧД при более высоком давлениименьшей длительности (подробности см. в главе«Анестетические, анальгетические и седативныесредства») и не стали разделять исходы по порого-вым значениям.

В небольшом проспективном исследовании 27 па-циентов были распределены по группам леченияВЧД в 20 или 25 мм рт. ст. Применялись идентичныепротоколы лечения, предусматривающие поддержа-ние параметров ЦПД > 70, а SjO2 > 54 %. Оценка ис-хода заболевания по шкале GOS спустя 6 месяцевпосле травмы у пациентов в обеих группах былапрактически одинаковой.8

У пациентов может возникнуть грыжеобразова-ние при внутричерепном давлении менее 20–25 мм

рт. ст. Вероятность грыжеобразования зависит отместа внутричерепного повреждения.1,6 В публика-ции Marshall et al. нарушения реакции зрачков на-блюдались при пониженных значениях ВЧД, равных18 мм рт. ст.6 Поэтому при всех градациях любой вы-бранный порог должен четко и повторно подтвер-ждаться результатами клинического обследования икартиной КТ у каждого отдельного пациента.

Внутричерепное давление, при котором у пациен-тов начинают проявляться признаки неврологиче-ских нарушений, может иногда быть и выше 20–25мм рт. ст. Имеются данные о том, что ВЧД выше 20мм рт. ст. может хорошо переноситься пациентами сминимальными признаками церебрального повреж-дения или даже без них на результатах КТ.2

V. РЕЗЮМЕ

Имеющиеся в настоящее время данные подтвер-ждают, что величина 20–25 мм рт. ст. является верх-ним порогом, при превышении которого обычнодолжно начинаться лечение с целью пониженияВЧД.3,4,7–9

VI. КлЮЧЕВЫЕ ВОПРОСЫ ДляДАльНЕЙШИХ ИССлЕДОВАНИЙ

Основным нерешенным вопросом является кри-тической величина ВЧД и ее связь с ЦПД и дру-гими показателями (например, SjO2, PbtO2, мозго-вой кровоток). Поскольку сейчас признаетсяважность и других параметров и усовершенство-ваны возможности для поддержания этих другихпараметров на безопасном адекватном уровне внезависимости от ВЧД, вопрос абсолютной величиныВЧД, возможно, стал уже менее важным. ВЧД мо-жет быть очень тесно связано с риском грыжеобра-зования, который, однако, варьирует по своей вы-раженности и у пациентов в целом, и у одногопациента в течение периода лечения. Два потенци-ально важных шага по определению более конкрет-ных порогов для начала коррекции ВЧД состоят вследующем:

• Разработать метод оценки «давлениягрыжеобразования»

• Определить критические величины для прочихпараметров

VIII. ПОРОГИ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ

S-56

VII. ТАБлИЦА ДОКАЗАТЕльСТВ

ТАБлИЦА ДОКАЗАТЕльСТВ I. ПОРОгИ ВНУТРИЧЕРЕПНОгО ДАВлЕНИя


Andrews etal., 19881



Ретроспективный обзор клиническоготечения заболевания и результатов КТ-сканирования 45 пациентов ссупратенториальнымивнутримозговыми гематомами в целяхопределения влияния меставозникновения гематомы наклиническое течение заболевания и наего исход.

Проспективное многоцентровоеисследование, в котором 73 пациента стяжелой черепно-мозговой травмой иВЧД, не поддающимся коррекции«традиционным лечением», были вслучайном порядке распределены погруппам, одна из которых получалалечение большими дозамипентобарбитала, а другая былаконтрольной и получала плацебо.Зависимой переменной былавозможность корректировать ВЧД ниже20 мм рт. ст.

Из проспективно собранной базы данныхпо 1030 пациентам с тяжелой ЧМТ длявсех 428 пациентов, отвечавшихкритериям мониторинга в отделенииинтенсивной терапии (ОИТ), былипроанализированы параметрымониторинга, определявшие исходзаболевания, и их пороговые величины.

Признаки грыжеобразованиязначительно чаще наблюдались привисочных или височно-теменныхповреждениях. Величина сгустков в 30см3 была пороговой для повышеннойчастоты грыжеобразования. Приопределении лечебной тактикидолжны рассматриваться иныефакторы, чем ВЧД (такие каклокализация повреждения).

Исход заболевания у обследованныхпациентов, когда ВЧД моглоподдерживаться ниже 20 мм рт. ст. прилюбом из режимов лечения, былзначительно лучше, чем у пациентов, укоторых ВЧД не могло бытьскорректировано.

При применении логистическойрегрессии было определено, чтопороговая величина в 20 мм рт. ст.лучше всего коррелировала с исходомзаболевания после 6-месячногопериода. Доля почасовых показанийВЧД, превышающих 20 мм рт. ст.,оказалась значимой независимой

III

II

III


S-57

Marshall et al.,19795


Saul et al., 19829

Новыеисследования


Ratanalert et al.,20048

Schreiber et al.,200210

детерминантой исхода заболевания. Вчетырех центрах для коррекции ВЧДиспользовались пороговые значения в20–25 мм рт. ст. В какой мере это искажаетрегрессионную статистику, остаетсянеясным. Частота заболеваемости исмертности в результате тяжелой ЧМТтесно связана с контролем ВЧД, прикотором величина в 20 мм рт. ст. являетсянаиболее прогностическим пороговымфактором.

У пациентов, режим лечения которыхпредусматривал мониторинг ВЧД, припороге в 15 мм рт. ст. наблюдался болееблагоприятный исход заболевания посравнению с опубликованными данными оприменении менее интенсивной терапииВЧД.

Исход заболевания четко коррелировал свозможностью коррекции ВЧД.Коррекция ВЧД с применением порога в20 мм рт. ст. как одно из мероприятий поактивному лечению пациентов с тяжелойЧМТ, связанное с благоприятным исходомболезни.

В первой группе показатель смертностисоставил 46 %, что значительно выше, чемво второй группе (28 %). Предполагаетсяповышение смертности, если ВЧДподдерживается выше порога 15–25 мм рт.ст.

Чувствительность к ВЧД возрастала длявеличин > 10 мм рт. ст., но была равнавсего 61 % при 30 мм рт. ст. Пороговоезначение ВЧД для всех пациентовсоставляло 35 мм рт. ст., но варьировало от22 до 36 мм рт. ст. для различныхкатегорий пациентов, определенных порезультатам КТ. Вероятно, не следуетустанавливать единое целевое значениеВЧД, поскольку и более высокие еговеличины могут хорошо переноситься приопределенных классификациях по КТ.

Различий в исходах заболеваний дляпороговых значений ВЧД, равных 20 или в25 мм рт. ст., не отмечено.

Выявлено, что начальная величина ВЧД,равная 15 мм рт. ст., является одним изпяти факторов риска, связанных сповышенной смертностью.

Ретроспективный анализ 100последовательно поступивших пациентовс тяжелой ЧМТ.

Ретроспективный анализ течениязаболевания у 207 последовательнопоступивших пациентов с тяжелой ЧМТ.Схема лечения пациентовпредусматривала активные попыткискорректировать ВЧД с применениемпорога в 20 мм рт. ст.

Группа из 127 пациентов с тяжелой ЧМТ,коррекция ВЧД у которых была начатапри 20–25 мм рт. ст. без применениястрого конкретного протокола лечения,сравнивалась с последующей группой из106 пациентов с подобными жехарактеристиками травмы, которыелечились по строго установленномупротоколу при пороге ВЧД в 15 мм рт. ст.

Данные проспективного исследованиягруппы из 207 взрослых пациентов смониторингом ВЧД и ЦПДпроанализированы с применениемкривых ROC в целях определенияналичия порогов, значимых для исходазаболевания.

Проспективное наблюдение 27 пациентов,сгруппированных по порогам леченияВЧД в 20 и 25 мм рт. ст. Протоколылечения были сходны у групп с ЦПД,поддерживаемым на уровне > 70 и SjO2> 54 %.

Из проспективно собранной базы данныхпо 368 пациентам проанализированы 233пациента. Были проанализированыпотенциально прогностическиепараметры для определения их влиянияна выживаемость.

III

III

III

III

III

III


1. Andrews BT, Chiles BW, Olsen WL, et al. The effect of in-tracerebral hematoma location on the risk of brain-stemcompression and on clinical outcome. J Neurosurg1988;69:518–522.

2. Chambers IR, Treadwell L, Mendelow AD. Determinationof threshold levels of cerebral perfusion pressure and in-tracranial pressure in severe head injury by using receiver-operating characteristic curves: an observational study in291 patients. J Neurosurg 2001;94:412–416.

3. Eisenberg H, Frankowski R, Contant C, et al. High-dosebarbiturate control of elevated intracranial pressure in pa-tients with severe head injury. J Neurosurg 1988;69:15–23.

4. Marmarou A, Anderson RL, Ward JD, et al. Impact of ICPinstability and hypotension on outcome in patients withsevere head trauma. J Neurosurg 1991;75:S159–S166.

5. Marshall L, Smith R, Shapiro H. The outcome with aggres-sive treatment in severe head injuries. Part I. The signifi-cance of intracranial pressure monitoring. J Neurosurg1979;50:20–25.

6. Marshall LF, Barba D, Toole BM, et al. The oval pupil: cli-nical significance and relationship to intracranial hyper-tension. J Neurosurg 1983;58:566–568.

7. Narayan R, Kishore P, Becker D, et al. Intracranial pres-sure: to monitor or not to monitor? A review of our expe-rience with head injury. J Neurosurg 1982;56:650–659.

8. Ratanalert SN, Phuenpathom N, Saeheng S, et al. ICPthreshold in CPP management of severe head injury pati-ents. Surg Neurol 2004;61:429–435.

9. Saul TG, Ducker TB. Effects of intracranial pressure moni-toring and aggressive treatment on mortality in severehead injury. J Neurosurg 1982;56:498–503.

10. Schreiber MA, Aoki N, Scott B, et al. Determination ofmortality in patients with severe blunt head injury. ArchSurg 2002;137:285–290.


S-58


IX. Пороги церебральной перфузии

S-59


A. Уровень IДля обоснования рекомендации уровня I по этому во-


B. Уровень IIСледует избегать агрессивных попыток поддерживать

церебральное перфузионное давление (ЦПД) выше 70 ммрт. ст. с помощью жидкостей и средств для повышениядавления вследствие риска респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ-синдрома, ARDS-синдрома).

C. Уровень IIIСледует избегать значений ЦПД <50 мм рт. ст.

Целевые значения ЦПД находятся в диапазоне 50–70мм рт. ст. Пациенты с сохраненной системой авторегуля-ции давления переносят и более высокие величины ЦПД.

Вспомогательный мониторинг церебральных пара-метров, таких как кровоток, оксигенация или обмен ве-ществ, облегчает коррекцию ЦПД.


Имеется значительное количество данных, как кли-нических,10,14,24,26 так и гистологических,15,29 свидетель-ствующих о том, что системная гипотензия сама по себеповышает заболеваемость и смертность от ЧМТ. Пока-затель ЦПД использовался в качестве индекса давленияна входе, определяющего церебральный кровоток и, сле-довательно, перфузию. ЦПД определяется как разностьзначений среднего артериального давления (MAP) иВЧД. Давно доказано, что этот показатель является важ-ным параметром перфузии в физиологических исследо-ваниях.16,18,32 Его клиническое использование в каче-стве параметра мониторинга началось в конце 1980-хгодов28 параллельно с той концепцией, что вызваннаягипертензия может улучшить результат лечения заболе-вания. До этого периода было принято избегать си-стемной гипертензии, поскольку считалось, что онаприводит к внутричерепной гипертензии.22

Rosner и Daughton предложили стратегию ведения па-циентов, основанную, прежде всего, на коррекции ЦПД,подчеркивая преимущества поддержания ЦПД на уровне>70 мм рт. ст., а часто и на более высоких уровнях.28 Та-

кой подход обеспечил более благоприятные исходы за-болеваний по сравнению с нерегулируемой контрольнойгруппой пациентов из базы данных Traumatic Coma DataBank, где коррекция ВЧД являлась первичной цельюлечения. Впоследствии коррекция ЦПД стала широкопрактиковаться несмотря на опасения по поводу того, чтопервостепенной задачей может быть скорее предотвра-щение церебральной гипертензии, а не благоприятныйэффект подъема ЦПД как таковой.10,13 Вопрос о том, ка-кая же величина ЦПД является оптимальной после ЧМТ,остается без ответа.


Для нынешнего обновленного издания поиск в си-стеме Medline проводился за период с 1996 года поапрель 2006 года (сведения о стратегии поиска см. вПриложении В), а его результаты были дополнены ли-тературными источниками, рекомендованными экспер-тами или выявленными в списках литературы. Шесть из48 потенциально релевантных исследований быливключены в уже существующую таблицу и использо-ваны в качестве доказательств по данной проблеме (таб-лица доказательств I).


Вредно ли низкое ЦПД?Чтобы ответить на данный вопрос, необходимо иметь

адекватное формализованное определение низкого ЦПД.Было показано, что индивидуальные параметры ЦПД(артериальное давление и ВЧД) теснейшим образом свя-заны с результатами лечения ЧМТ. Системная гипотен-зия тесно связана с неблагоприятным исходом.6,10,14,24,26

В той же степени следствием повышенного ВЧД являетсяповышенная смертность и менее благополучный исходзаболевания.2,6,21

Низкий мозговой кровоток сам по себе ассоциируется снеблагоприятным исходом заболевания. Однако надеж-ность показателя ЦПД в этом отношении остается не-определенной. Когда в качестве зависимой переменной ис-пользуются физиологические признаки (а не клиническиеисходы), то, по имеющимся данным, низкое ЦПД ассо-циируется с неблагоприятными значениями физиологи-ческих характеристик. В диапазоне авторегуляции низкоеЦПД связано с повышенным ВЧД через компенсаторноерасширение сосудов в ответ на пониженное перфузионноедавление.3,4 Анализируя SjO2 и величины допплерографи-

ческого индекса измерения систолической и диастоличе-ской скорости кровообращения, Chan et al. обнаружили,что эти параметры, вероятно, стабилизируют величиныЦПД на уровне 60–70 мм рт. ст., и предположили, чтоименно этот диапазон может представлять собой нижнююграницу авторегуляции церебрального давления.7,8 Былотакже продемонстрировано, что пониженные величиныЦПД связаны с уровнями насыщения кислородом мозго-вой2 ткани (PbrO2) и насыщения кислородом яремных вен,что коррелирует с неблагоприятными исходами, а такжето, что подъем ЦПД выше 60 мм рт. ст. может позволитьизбежать десатурации2 церебрального O.20,27 Sahuquillo etal. изучали величины PbO2 как функцию ЦПД у пациен-тов с тяжелой ЧМТ и не обнаружили, что низкие величиныPbO2 были предсказуемы при низком ЦПД в диапазоне от48 до 70 мм рт. ст. Они также нашли, что повышение ЦПДв большинстве случаев не повышало наличный кисло-род.30 Исследования церебрального микродиализа даютоснование предполагать, что, в то время как мозг в нор-мальном состоянии может быть устойчивым к низкомуЦПД, поврежденный мозг может выказывать признакиишемии, если ЦПД имеет тенденцию к величинам ниже 50мм рт. ст., — без заметного выигрыша от различных по-вышений величин сверх этого порога.25 Эти исследованиядают основание предполагать наличие физиологическогопорога ЦПД, составляющего 50–60 мм рт. ст., ниже кото-рого может развиться ишемия мозга.

Когда ЦПД само по себе оценивается в аспекте кли-нического исхода заболевания человека, то низкое ЦПДчасто коррелирует с неблагоприятным исходом. Cliftonet al. своем рандомизированном контролируемом ис-следовании лечебной гипотермии при тяжелой ЧМТретроспективно проанализировали данные о ЦПД по392 пациентам.11 Когда они по отдельности анализиро-вали отдельные прогностические переменные, то обна-ружили, что величина ЦПД <60 мм рт. ст. ассоциируетсяс повышенной долей пациентов с неблагоприятным ис-ходом. Подобную же взаимосвязь они обнаружили идля величин внутричерепного давления >25 мм рт. ст.,среднего артериального давления <70 мм рт. ст. и дляжидкостного баланса ниже -594 мл. Однако когда этипеременные были объединены в пошаговую логистиче-скую регрессионную модель, корреляция ЦПД не про-слеживалась, хотя другие три переменные продолжалиоставаться в группе наиболее значимых переменных,определяющих исход заболевания.

Juul et al. в своем международном многоцентровом ран-домизированном двойном слепом исследовании антаго-ниста N-метил-D-аспартата Selfotel проанализировалиданные о ВЧД и ЦПД по 427 пациентам.19 Они обнару-жили, что значения ЦПД <60 мм рт. ст. ассоциировалисьс менее благоприятным исходом; однако такая взаимо-связь в этом исследовании несколько компрометируетсяданными о высоком ВЧД, которое само по себе ассоции-руется с неблагоприятным исходом

Andrews et al. проспективно изучили 124 пациента с тя-желой ЧМТ с целью определения прогностических пере-менных.1 Они применили методику регистрации физио-логических переменных в режиме реального времени, чтопозволило им выявить и классифицировать некотороеколичество вторичных поражений, включая низкое ЦПД.Используя метод анализа «дерево решений», они обнару-жили, что показатель ЦПД являлся прогностическимфактором исхода при тяжелых поражениях, а в случаях

системных гипотензивных нарушений умеренной изначительной интенсивности в большей степени опреде-лял исход, чем ВЧД. Системная гипотензия сама по себеочень важна как прогностический фактор неблагопри-ятного исхода при всех методах анализах.

Эти работы подтверждают, что ЦПД представляет со-бой важный параметр мониторинга при ведении паци-ентов с тяжелой ЧМТ. Они дают основание предпола-гать, что существует критический порог ЦПД, которыйв общем случае находится между 50 и 60 мм рт. ст. Этиработы не подтверждают, что следует применять мони-торинг и коррекцию ЦПД вместо мониторинга и кор-рекции любого из составляющих его параметров (сред-него артериального давления и ВЧД).

Является ли подъем ЦПД сверх «критическогопорога» благоприятным или пагубным?

С давних пор защитники коррекции ЦПД сообщали оболее благоприятных исходах у пациентов с тяжелойЧМТ, у которых ЦПД было выше в течение периода лече-ния. McGraw разработал модель с применением ретро-спективного анализа данных, по которой пациенты сЦПД >80 мм рт. ст. давали более благоприятный исход,чем пациенты с меньшим ЦПД.23 Та же группа впослед-ствии отмечала 100 % смертность у пациентов, у которыхв течение ≥33 % времени ЦПД было <60 мм рт. ст.9 Од-нако обе эти работы представляли собой ретроспектив-ные анализы данных без риска поправок на пациентов,целевым показателем лечения которых был ВЧД.

Rosner и Daughton проспективно исследовали 34 па-циента, у которых ЦПД поддерживался на уровне >70мм рт. ст.28 Когда они сравнили полученные ими исходыс исходами по базе данных Traumatic Coma Data Bank,они отметили повышение количества хороших исходовили исходов с умеренными нарушениями, а также сни-жение смертности, что они приписали подъему ЦПД.Однако поправок на различия между этими двумя по-пуляциями не вносилось. Один из последующих анали-зов дал основание предполагать, что различия в исходахисчезают, если вводится поправка на частоту гипотен-зии в ОИТ (предположительно редкой у пациентов, укоторых поднимали ЦПД).10

Относительно ВЧД или внутричерепной гипертензииподъем ЦПД до 30 мм рт. ст. не кажется связанным с внут-ричерепной гипертензией у пациентов с четко интактнойавторегуляцией давления.3,5 У пациентов с нарушеннойавторегуляцией реакция ВЧД на такой подъем ЦПД ме-нее предсказуема, иногда — с легким понижением,3 тогдакак другие видят, в основном, незначительное повыше-ние, хотя некоторые пациенты и демонстрируют болееглубокие реакции ВЧД.5 В этих работах подъем MAP на-чинался обычно при величинах ЦПД в >60 мм рт.ст.Обычно не отмечалось такое осложнение, как усиленноевнутричерепное кровотечение, даже в работах, в которыхЦПД было значительно повышенным.23,27,28

В последующих работах ставится вопрос, имеется ли ка-кой-нибудь значительный выигрыш от поддержанияЦПД на повышенном уровне. Robertson et al. провели ран-домизированное контролируемое исследование терапииЦПД при сравнении ее с терапией ВЧД.27 В группе, полу-чавшей терапию ЦПД, оно поддерживалось на уровне >70мм рт. ст.; в группе с ВЧД-терапией ЦПД поддерживалосьна уровне >50 мм рт. ст., а ВЧД специально поддержива-

IX. ПОРОГИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ПЕРФУЗИИ

S-60

лось на уровне ≤20 мм рт. ст. Значительных отличий в ис-ходах между этими двумя группами выявлено не было.Однако риск ARDS-синдрома был в пять раз выше у па-циентов в группе с целенаправленным воздействием наЦПД, и связан он был с более частым применением эпи-нефрина и бóльших доз дофамина. Одно установленноепреимущество протокола, основанного на показанияхЦПД, заключалось в меньшем количестве эпизодовяремно-венозной десатурации, что, по предположениям,сделанным на основе логистической регрессионной мо-дели, приписывалось меньшей гипервентиляции в группепациентов с целенаправленной коррекцией ЦПД. Однакобыло отмечено также, что ожидаемое влияние подобнойдесатурации на исход было, по-видимому, сведено к ми-нимуму, поскольку что все эпизоды в обеих группах бы-стро корригировались.

В своем анализе данных, полученных в ходе междуна-родного многоцентрового рандомизированного двой-ного слепого исследования, Selfotel Juul et al. не обнару-жили преимущества поддержания ЦПД на уровне выше60 мм рт. ст.19

Все большее число клинических свидетельств говорито том, что подъем ЦПД выше пороговой величины дляишемии может и не давать выигрыша, а наоборот даватьнеблагоприятный церебральный и системный эффект.Cruz et al. сообщили о проспективном исследовании дан-ных по одной группе пациентов, ведение которых опре-делялось показателями яремно-венозного насыщения иЦПД, и по другой группе, в которой использовался про-токол лечения с целевым значением ЦПД >70 мм рт. ст.13

КТ этих пациентов свидетельствовала о наличии диффуз-ного отека либо при поступлении, либо после краниото-мии по поводу удаления сгустков. Сообщалось о хорошемсоответствии этих групп пациентов по демографическими травматологическим признакам. Однако подбор по дру-гим мешающим переменным не проводился (например,не проводился подбор для контроля по конкретным ле-чебным переменным, которые кореллировали вместе сдвумя стратегиями лечения). Смертность в группе паци-ентов, целевым показателем лечения которых былояремно-венозное насыщение, составляла 9 % против 30 %в группе, при лечении которых учитывался фактор ЦПД.Это исследование дает все основания предполагать, чтооснованная на ЦПД терапия может и не быть оптималь-ной для всех групп пациентов и что должна присутство-вать возможность сопоставлять стратегии ведения паци-ентов с их характеристиками.

Howells et al. сравнили две отдельные проспективныебазы данных по пациентам с тяжелой ЧМТ, при лечениикоторых применялись две различные стратегии, что поз-волило провести количественное сравнение исходов вслучае применения протокола лечения, ориентирован-ного на показатель ВЧД, и протокола, ориентированногона показатель ЦПД.17 Их итоговые результаты подтвер-дили, что при выборе тактики терапии следует в значи-тельной мере руководствоваться показателем ЦПД. Ониотметили, что значение ЦПД >60 мм рт. ст. оказалосьслишком высоким для некоторых пациентов. Они отме-тили также, что ведение пациентов на основе МПД, былоболее эффективным для тех, у кого авторегуляция былав большей мере сохранена. Пациенты с менее сохраннойавторегуляцией справлялись с заболеванием хуже, еслиих ЦПД превышало 60 мм рт. ст.

Steiner et al. применили метод измерения авторегуля-ции церебрального давления в режиме реального вре-мени и определили ЦПД, при котором авторегуляциябыла наиболее эффективной у 60 % пациентов в иссле-дованной группе.31 Чем ближе среднее ЦПД, поддержи-ваемое у пациентов, было к ЦПД, при котором их авто-регуляция находилась в оптимальном состоянии, темвероятнее был благоприятный исход заболевания у этихпациентов. Они особо подчеркнули, что помимо опас-ности слишком пониженного ЦПД, поддержание ЦПДна слишком высоких уровнях может оказывать нега-тивное влияние на исход.

По-видимому, также существует серьезный системныйвред подъема ЦПД. Анализируя данные своего рандоми-зированного контролируемого исследования (РКИ), в ко-тором сравнивается ведение пациентов, основанное напоказателе ВЧД и на показателе ЦПД, Contant et al. отме-тили весьма значительную связь (повышение риска в пятьраз) лечения, основанного на ЦПД и ARDS-синдрома.12

Связанные с этим медицинские мероприятия включали всебя усиленное введение эпинефрина и дофамина. Паци-енты, у которых развился ARDS-синдром, имели более вы-сокое среднее значение ЦПД и получали более активноелечение, направленное на борьбу с внутричерепной ги-пертензией. Вероятность развития у них трудно излечи-ваемой внутричерепной гипертензии была в два с поло-виной раза выше, и пациенты из этой группы имели в двараза более высокую вероятность перехода вегетативноесостояние или смерти при изучении отдаленных резуль-татов спустя 6 месяцев. Результаты этого исследованиядают основание полагать, что любой потенциальный вы-игрыш от подъема ЦПД сопровождался подобными си-стемными осложнениями.27

V. РЕЗЮМЕ

Важно различать физиологические пороги, представ-ляющие собой угрозу потенциального повреждения, иклинические пороги, имеющие значение для лечения.Многое для определения первых может быть почерп-нуто из простого физиологического мониторинга, а вто-рые требуют клинических доказательств, полученных входе контролируемых исследований, в которых исходиспользуется как зависящая от этих порогов перемен-ная. Что касается ЦПД, похоже, что критический дляишемии порог лежит в области 50–60 мм рт. ст. и можетбыть точнее определен для каждого отдельного паци-ента в результате вспомогательного мониторинга.

В настоящее время невозможно постулировать опти-мальный целевой уровень ЦПД для улучшения исхода за-болевания в аспекте избежания клинических эпизодовишемии и сведения к минимуму воздействия на сосудымозга, приводящие к нестабильности ВЧД. Становится всеболее очевидным, что подъем ЦПД в результате примене-ния вазопрессорных средств и увеличения объема жидко-сти связан с серьезной системной токсичностью, можетоказаться несовместимым с часто встречающимися внут-ричерепными нарушениями и не очень явно связан с ка-ким бы то ни было выигрышем в плане общего исхода за-болевания. На основе чисто прагматического анализа входе своего рандомизрованного контролируемого иссле-


S-61

дования гипотермии Clifton et al. отметили, что целевойпорог ЦПД должен быть примерно на 10 мм рт. ст. вышекритического порога, чтобы избежать внезапных проваловниже критического уровня.11 В сочетании с процитиро-ванными выше работами это дает основание предполагать,что в общем случае пороговое значение лежит вблизи 60мм рт. ст., но необходимо его дальнейшее уточнение длякаждого конкретного пациента с помощью мониторингацеребральной оксигенации и метаболизма и оценки со-стояния авторегуляции давления. Такое уточнение пока-зано пациентам, не очень четко реагирующим на основноелечение, или пациентам с системными противопоказа-ниями для манипуляций с повышенным ЦПД. Обычно ис-пользуемые вазопрессорные средства и увеличение объемадля поддержания ЦПД на уровне >70 мм рт. ст. не реко-мендуются ввиду возможности системных осложнений.

VI. КлЮЧЕВЫЕ ВОПРОСЫ ДлЯДАльНЕЙШИХ ИССлЕДОВАНИЙ

Необходима разработка минимально инвазивных,эффективных и точных методов определения и отсле-живания взаимосвязи между ЦПД и авторегуляцией, атакже между ЦПД и ишемией у каждого конкретногопациента. Необходимы также рандомизированные ис-следования влияния базового оптимального ЦПД на ис-ход при мониторинге на предмет ишемии (например,яремно-венозное насыщение или PtiO2) или количе-ственных показателей авторегуляции давления.


S-62


ТАБлИЦА ДОКАЗАТЕльСТВ I. ПОРОгИ ЦЕРЕБРАльНОЙ ПЕРфУЗИИ


Changaris etal., 19879

Robertson etal., 199927

McGraw,198923

Cruz, 199813

Ретроспективный анализвзаимосвязи между оценкойисхода по шкале GOS спустя 1год и изначальным ЦПД у 136пациентов с тяжелой ЧМТ.

РКИ, в котором сравнивается влияниецеленаправленного лечения ЦПД ицеленаправленного лечения ВЧД наисход заболевания 189 взрослыхпациентов с тяжелой ЧМТ спустя 6 месяцев после травмы.

Ретроспективный анализвзаимосвязи между оценкойисхода по шкале GOS спустя 1 годи изначальным ЦПД у 221пациентов с тяжелой ЧМТ.

Проспективное исследование поданным наблюдений исходовзаболевания взрослых пациентовс тяжелой ЧМТ спустя 6 месяцевпосле травмы, характеризовавшейотеком мозга; при лечении 178пациентов критерием служилипоказатели экстракциицеребрального кислорода и ЦПД,а для 175 пациентовкорректировался толькопоказатель ЦПД.

III

II

III

III

Все пациенты с ЦПД <60 мм рт. ст.умерли на второй день послетравмы; при ЦПД >80 мм рт. ст.благоприятный исход наблюдался убольшего числа пациентов, чемлетальный.

Вероятность благоприятных исходовбыла значительно выше, асмертности – значительно ниже,если показатель ЦПД был >80 ммрт. ст.

Различий в исходах не наблюдалось.Группа пациентов, получавшихцеленаправленное лечение ВЧД,имела более выраженную яремнуюдесатурацию, но с ней быстросправлялись. В группе пациентов,целевым показателем лечениякоторых было ЦПД, наблюдалосьбольше системных осложнений.Случаев возникновения ARDS-синдрома было в пять раз больше,чем в группе, у которой целевымпоказателем был мозговойкровоток (p = 0,007).

Смертность в группе пациентов,целевым показателем лечениякоторых было яремно-венозноенасыщение, составляла 9 % против30 % в группе, при лечениикоторых учитывался фактор ЦПД.


1. Andrews PJ, Sleeman DH, Statham PF, et al. Predicting re-covery in patients suffering from traumatic brain injury byusing admission variables and physiological data: a com-parison between decision tree analysis and logistic regres-sion. J Neurosurg 2002;97:326–336.

2. Becker DP, Miller JD, Ward JD, et al. The outcome fromsevere head injury with early diagnosis and intensive ma-nagement. J Neurosurg 1977;47:491–502.

3. Bouma GJ, Muizelaar JP. Relationship between cardiacoutput and cerebral blood flow in patients with intact andwith impaired autoregulation. J Neurosurg 1990;73:368–374.


S-63


Steiner et al.,200231

Juul et al.,200019

Howells etal., 200517

Contant etal., 200112


Andrews etal., 20021

Ретроспективный обзор по 427взрослым пациентам,обследованным в ходе РКИ сприменением селфотела,направленного на изучениевлияния ВЧД и ЦПД наухудшение неврологическогостатуса и исход спустя 6 месяцев.

Проспективное наблюдение исходовзаболевания 131 взрослогопациента с тяжелой ЧМТ,оцененных спустя 6 месяцев послетравмы, причем пациентыполучали целенаправленноеинтенсивное лечение либо ВЧД(Lund), либо ЦПД.

Ретроспективный анализ факторов,связанных с возникновением ARDS-синдрома у 189 взрослых пациентовс тяжелой ЧМТ, в ходе РКИ,сравнивающего целенаправленоевоздействие на ЦПД и ВЧД.

Ретроспективный обзор 393 пациентов,охваченных многоцентровомрандомизированном исследованиемгипотермии, в котором сравнивалсяисход заболевания спустя 60 месяцевс показателями ВЧД, среднегоартериального давления (MAP),ЦПД и жидкостного баланса.

Проспективный анализ влиянияколичественных данных повторичным поражениям на исходзаболевания у 69 взрослыхпациентов с легкой, средней итяжелой ЧМТ, оцененный спустя1 год после травмы.

Проспективное наблюдениепоказаний ЦПД и оценки исходаспустя 6 месяцев у 114 взрослыхпациентов с тяжелой и среднейтяжести ЧМТ.

III

III

III

III

III

III

Низкое ЦПД и гипотензия былиуверенными прогностическимифакторами летального илинеблагоприятного исхода.

Неблагоприятный исход был связан споказателем ЦПД <60 мм рт. ст.Отмечено отсутствие благоприятногоэффекта от поддержания ЦПД > 70 ммрт. ст.

Пятикратный рост риска возникновенияARDS-синдрома в группе пациентов скоррекцией ЦПД тесно связан сприменением прессорных средств.

У пациентов с интактной авторегуляциейнаблюдался более благоприятный исходзаболевания при подъеме ЦПД.Пациенты с нарушеннойавторегуляцией демонстрировали болееблагоприятные исходы приинтенсивной терапии, направленной накоррекцию ВЧД, и при более низкихвеличинах ЦПД 50–60 мм рт. ст.

Значения ЦПД выше 60 мм рт. ст. неоказывали значительного влияния наисход заболевания.

Оптимальное значений ЦПД для каждогоотдельного пациента рассчитывалось наоснове индекса реактивности давления.Пациенты, среднее значение ЦПДкоторых варьировало выше или нижеоптимального ЦПД, имели меньшуювероятность благоприятного исхода.

Rosner andDaughton,199028

Проспективное исследованиеисходов у 34 пациентов с ЧМТ,при лечении которых показательЦПД активно поддерживался науровне выше 70 мм рт. ст.

III Показатель смертности составил 21 %, апоказатель хорошего восстановления —68 %.

4. Bouma GJ, Muizelaar JP, Bandoh K, et al. Blood pressureand intracranial pressure-volume dynamics in severe headinjury: relationship with cerebral blood flow. Journal of Ne-urosurg 1992;77:15–19.

5. Bruce DA, Langfitt TW, Miller JD, et al. Regional cerebralblood flow, intracranial pressure, and brain metabolism incomatose patients. J Neurosurg 1973;38:131–144.

6. Bullock R, Chesnut RM, Clifton G, et al. Guidelines for themanagement of severe head injury. Brain Trauma Founda-tion. J Neurotrauma 2000;17:451–553.

7. Chan KH, Dearden NM, Miller JD, et al. Multimodality mo-nitoring as a guide to treatment of intracranial hypertensionafter severe brain injury. Neurosurgery 1993;32:547–552.

8. Chan KH, Miller JD, Dearden NM, et al. The effect of chan-ges in cerebral perfusion pressure upon middle cerebral ar-tery blood flow velocity and jugular bulb venous oxygen sa-turation after severe brain injury. J Neurosurg 1992;77:55–61.

9. Changaris DG, McGraw CP, Richardson JD, et al. Correla-tion of cerebral perfusion pressure and Glasgow Coma Scaleto outcome. J Trauma 1987;27:1007–1013.

10. Chesnut RM. Avoidance of hypotension: condition sine quanon of successful severe head-injury management. JTrauma 1997;42:S4–S9.

11. Clifton GL, Miller ER, Choi SC, et al. Fluid thresholds andoutcome from severe brain injury. Crit Care Med2002;30:739–745.

12. Contant CF, Valadka AB, Gopinath SP, et al. Adult respira-tory distress syndrome: a complication of induced hyperten-sion after severe head injury. J Neurosurg 2001;95:560–568.

13. Cruz J. The first decade of continuous monitoring of jugu-lar bulb oxyhemoglobin saturation: management strategiesand clinical outcome. Crit Care Med 1998;26:344–351.

14. Fearnside MR, Cook RJ, McDougall P, et al. The WestmeadHead Injury Project. Physical and social outcomes follo-wing severe head injury. Br J Neurosurg 1993;7:643–650.

15. Graham DI, Adams JH, Doyle D: Ischaemic brain damage infatal non-missile head injuries. J Neurol Sci 1978;39:213–234.

16. Hekmatpanah J. Cerebral circulation and perfusion in ex-perimental increased intracranial pressure. J Neurosurg1970;32:21–29.

17. Howells T, Elf K, Jones PA, et al. Pressure reactivity as aguide in the treatment of cerebral perfusion pressure in pa-tients with brain trauma. J Neurosurg 2005;102:311–317.

18. Jennett WB, Harper AM, Miller JD, et al. Relation betweencerebral blood-flow and cerebral perfusion pressure. Br JSurg 1970;57:390.

19. Juul N, Morris GF, Marshall SB, et al. Intracranial hyper-tension and cerebral perfusion pressure: influence on ne-urological deterioration and outcome in severe head injury.The Executive Committee of the International SelfotelTrial. J Neurosurg 2000;92:1–6.

20. Kiening KL, Hartl R, Unterberg AW, et al. Brain tissue pO2-monitoring in comatose patients: implications for therapy.Neurol Res 1997;19:233–240.

21. Marshall LF, Smith RW, Shapiro HM. The outcome withaggressive treatment in severe head injuries. Part I: the sig-nificance of intracranial pressure monitoring. J Neurosurg1979;50:20–25.

22. Marshall WJ, Jackson JL, Langfitt TW. Brain swelling cau-sed by trauma and arterial hypertension. Hemodynamicaspects. Arch Neurol 1969;21:545–553.

23. McGraw CP. A cerebral perfusion pressure greater that 80mm Hg is more beneficial. In: Hoff JT, Betz AL (eds): ICPVII. Springer-Verlag: Berlin, 1989:839–841.

24. Miller JD, Becker DP. Secondary insults to the injuredbrain. J R Coll Surg (Edinb) 1982;27:292–298.

25. Nordstrom CH, Reinstrup P, Xu W, et al. Assessment ofthe lower limit for cerebral perfusion pressure in severehead injuries by bedside monitoring of regional energy me-tabolism. Anesthesiology 2003;98:809–814.

26. Pietropaoli JA, Rogers FB, Shackford SR, et al. The delete-rious effects of intraoperative hypotension on outcome in pa-tients with severe head injuries. J Trauma 1992;33:403–407.

27. Robertson CS, Valadka AB, Hannay HJ, et al. Preventionof secondary ischemic insults after severe head injury. CritCare Med 1999;27:2086–2095.

28. Rosner MJ, Daughton S. Cerebral perfusion pressure ma-nagement in head injury. J Trauma 1990;30:933-940.

29. Ross DT, Graham DI, Adams JH. Selective loss of neuronsfrom the thalamic reticular nucleus following severe humanhead injury. J Neurotrauma 1993;10:151–165.

30. Sahuquillo J, Amoros S, Santos A, et al. Does an increasein cerebral perfusion pressure always mean a better oxyge-nated brain? A study in head-injured patients. Acta Ne-urochir Suppl 2000;76:457–462.

31. Steiner LA, Czosnyka M, Piechnik SK, et al. Continuousmonitoring of cerebrovascular pressure reactivity allowsdetermination of optimal cerebral perfusion pressure in pa-tients with traumatic brain injury. Crit Care Med2002;30:733–738.

32. Zwetnow NN. Effects of increased cerebrospinal fluid pres-sure on the blood flow and on the energy metabolism ofthe brain. An experimental study. Acta Physiol Scand Suppl1970;339:1–31.


S-64


X. Мониторинг оксигенации головного мозга и пороговые значения

S-65


A. Уровень IДля обоснования рекомендации уровня I по этому во-


B. Уровень IIДля обоснования рекомендации уровня II по этому


C. Уровень IIIНасыщение гемоглобина в яремной вене (<50 %) или

давление кислорода в тканях головного мозга (<15 мм рт.ст.) являются порогами лечения.

Церебральная оксигенация измеряется путем мони-торинга насыщения гемоглобина в яремной вене и кис-лородного потенциала тканей головного мозга.

II. КРАТКИЙ ОБЗОРМониторинг внутричерепного давления (ВЧД) прово-

дится пациентам с тяжелой ЧМТ в плановом порядке. ВЧДподвержено влиянию нескольких факторов, воздействую-щих на соотношение между давлением и объемом. Однакомониторинг ВЧД дает лишь ограниченную информацию одругих факторах, которые являются заведомо важными дляпатофизиологии ЧМТ, таких как мозговой кровоток и ме-таболизм. Разработка дополнительных систем мониторингадля получения сведений о мозговом кровотоке и метабо-лизме уже давно считается важной задачей при уходе за нев-рологическими пациентами в критическом состоянии.

Терапия по поводу тяжелой ЧМТ направлена на пред-отвращение вторичного поражения головного мозга. До-стижение этой цели основывается на обеспечении адек-ватного снабжения головного мозга кислородом иметаболическим субстратом. Снабжение головного мозгакислородом зависит от содержания кислорода в крови иот мозгового кровотока. Поступление глюкозы и другихметаболических субстратов в головной мозг также зави-сит от мозгового кровотока. Kety и Schmidt первымипредложили методы для измерения мозгового кровотокау лабораторных животных и у человека.4 Их методы досих пор используются и послужили научной основоймножества технологий, применяемых для измерениямозгового кровотока, в том числе компьютерной томо-графии с использованием ксенона (Xe-КТ), позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) в исследовании крово-тока и т.д. Хотя эти технологии в значительной степениспособствовали нашему нынешнему пониманию патофи-

зиологии тяжелой ЧМТ, в клинической практике ни одиниз них широко не применяется. Это отчасти связано с ихдороговизной, а также с потребностями в опытных спе-циалистах и необходимостью транспортировки пациен-тов для проведения таких исследований. Кроме того, кли-ническая полезность таких измерений ограничиваетсяиз-за их прерывистого характера. К тому же любое изме-рение кровотока необходимо интерпретировать в кон-тексте возможных изменений метаболизма в поражен-ном головном мозге.

В последние годы разработаны методы непрерывногомониторинга показателей адекватной церебральной пер-фузии. В общих чертах эти системы мониторинга на-правлены либо на прямое измерение мозгового крово-тока (термодиффузионные зонды, транскраниальнаядопплерография), либо на измерение адекватной до-ставки кислорода (мониторы насыщения гемоглобина вяремной вене, мониторы кислородного потенциала в тка-нях головного мозга, спектроскопия в ближней инфра-красной части спектра), либо на оценку метаболическогосостояния головного мозга (церебральный микродиа-лиз). Полное обсуждение этих технологий выходит запределы рассматриваемого вопроса. Мы сосредоточилинаш анализ только на тех системах мониторинга, по ко-торым на сегодняшний день накоплен достаточный кли-нический опыт, позволяющий установить связь междуданными измерений и исходом лечения у пациентов сЧМТ, а именно мониторинга содержания кислорода вяремной вене и в мозговых тканях.


Для этого нового вопроса поиск в системе Medlineпроводился за период с 1966 года по апрель 2006 года(сведения о стратегии поиска см. в Приложении B), а егорезультаты были дополнены литературными источни-ками, рекомендованными экспертами или выявлен-ными в списках литературы. 12 из 217 потенциально ре-левантных исследований были сочтены доказательнымидля данного вопроса (таблица доказательств I).


Мониторинг насыщения гемоглобина вяремной вене

Роль мониторинга насыщения кислородом гемоглобинав яремной вене у пациентов с тяжелой ЧМТ оценивалась вряде исследований. В 1993 году Robertson сообщил о про-спективном серийном исследовании с участием 116 паци-ентов с тяжелой ЧМТ.6 У 46 пациентов было подтверждено

76 приступов десатурации (SjO2 < 50 %). У пациентов безприступов десатурации смертность составила 18 %. Пока-затели смертности у пациентов с одним или несколькимиприступами десатурации были соответственно 46 % и 71 %.Следующее исследование Robertson et al. 1995 года охваты-вало 177 пациентов с тяжелой ЧМТ (оценка комы по шкалеГлазго [GCS] ≤ 8) и показало, что у 39 % пациентов, прохо-дивших мониторинг, отмечался по меньшей мере одинприступ десатурации.7 Причины десатурации почти в рав-ной степени имели либо системную (гипотензия, гипоксия,гипокарбия, анемия), либо церебральную (повышенноеВЧД, спазм сосудов) этиологию. Удовлетворительное вы-здоровление или умеренная потеря трудоспособности от-мечены у 44 % пациентов, у которых не было приступов де-сатурации, у 30 % пациентов с единственным приступом иу 15 % пациентов с несколькими приступами десатурации.У пациентов с одним или несколькими приступами обна-ружена более высокая смертность (37 % и 69 %), чем у па-циентов без приступов (21 %).

Приступы десатурации могут быть более обычнымивскоре после травмирования. В 1995 году Schneider et al. со-общили о проспективном серийном исследовании с уча-стием 54 пациентов, у 28 из которых была тяжелая ЧМТ.8Приступы десатурации в первые 48 ч после травмированиячасто отмечались у невыживших пациентов, в то время какдля выживших пациентов было типично появление при-ступов десатурации через 3–5 дней после травмирования.

Высокие значения SjO2 также ассоциировались с не-удачными результатами. В 1999 году Cormio et al. опубли-ковали результаты ретроспективного серийного исследо-вания, охватывавшего 450 пациентов, которым проводилимониторинг насыщения гемоглобина в яремной вене.2 Об-наружено, что у пациентов со средним значением SjO2 >75 %, по данным прерывистого измерения по методу Кети-Шмидта с использованием закиси азота, отмечались значи-тельно более высокие показатели мозгового кровотока.Высокие значения SjO2 встречаются при гиперемии илипосле инфаркта, так как нежизнеспособные ткани не экс-трагируют кислород. Кроме того, установлено, что в этойгруппе по прошествии 6 месяцев после травмирования на-блюдались значительно менее благоприятные результатыпо оценке исхода с помощью шкалы Глазго (GOS) посравнению с пациентами, у которых среднее значение SjO2составляло 56–74 %.

Значения SjO2 сами по себе могут не обеспечивать наи-лучшего прогностического показателя критического по-рога. В последовательном исследовании, охватывавшем229 коматозных пациентов с ЧМТ, в дополнение к значе-ниям SjO2 каждые 12 ч определяли различие в содержа-нии кислорода между артериальной кровью и кровью вяремной вене (AJDO2) и изучали корреляцию между ре-зультатами измерений и исходом лечения спустя 6 меся-цев.10 По данным измерения, значения SjO2 ниже 55 %отмечались у 4,6 % пациентов, причем в большинстве слу-чаев это было вызвано глубокой гипервентиляцией илицеребральным перфузионным давлением < 60. Обнару-жена связь между более высоким AJDO2 (4,3 объемных%) и благоприятным исходом, что явилось независимымпрогностическим фактором исхода. Авторы постули-руют, что низкое значение SjO2 может указывать на сла-бую доставку кислорода, а AJDO2 служит показателемэкстракции кислорода мозгом. В любом из этих случаевнедостающей переменной, которая необходима для рас-чета интенсивности метаболизма в головном мозге по по-треблению кислорода, остается мозговой кровоток.

Связь между низким и высоким значениями SjO2 и не-благоприятным исходом оставляет открытым вопрос отом, улучшается ли исход при лечении, направленном навосстановление нормального насыщения кислородом ге-моглобина в яремной вене. В 1998 году Cruz сообщил опроспективном контролируемом, но не рандомизирован-ном и не ослепленном исследовании с участием 353 паци-ентов с тяжелой ЧМТ и диффузном набуханием мозга поданным КТ.3 В контрольной группе (n = 175) проводилимониторинг и регулирование только церебрального пер-фузионного давления, в то время как в эксперименталь-ной группе (n = 178) проводили мониторинг и регулиро-вание не только церебрального перфузионного давления,но артериовенозного различия в содержании кислорода(AVDO2). Через 6 месяцев после травмирования авторыобнаружили улучшенные показатели по шкале GOS в экс-периментальной группе. Однако отсутствие рандомизациии неослепленный характер исследования вызывают опасе-ния по поводу необъективности отбора и лечения. В 1997году Le Roux et al. провели проспективное серийное ис-следование, охватывавшее 32 пациентов с тяжелой ЧМТ,которые проходили лечение по поводу ухудшения AVDO2либо с применением маннитола, либо путем краниотомии,и обнаружили, что у пациентов с ограниченным улучше-нием AVDO2 после лечения чаще происходил поздний це-ребральный инфаркт и наблюдались менее благоприятныерезультаты спустя 6 месяцев после травмирования.5

Мониторинг кислородного потенциала тканейголовного мозга

Соотношение между исходом и давлением кислорода втканях головного мозга (PbrO2) изучалось в нескольких ис-следованиях. В 1998 году Valadka et al. в результате про-спективного серийного исследования, охватывавшего 34пациентов с тяжелой ЧМТ, обнаружили, что вероятностьсмертельного исхода возрастала по мере увеличения про-должительности сохранения PbrO2 на уровне ниже 15 ммрт. ст.12 Кроме того, их данные позволяют предположить,что любое значение PbrO2, меньшее или равное 6 мм рт. ст.,независимо от продолжительности его сохранения, свя-зано с повышенным риском смертельного исхода. Bardt etal. также в 1998 году сообщили о результатах проспектив-ного серийного исследования, охватывавшего 35 пациен-тов с тяжелой ЧМТ, которые свидетельствуют о том, чтозначения PbrO2 менее 10 мм рт. ст., сохраняющиеся в тече-ние более чем 30 мин, связаны со значительно более вы-сокими показателями смертности (56 % против 9 %).1 Ана-логичным образом, частота благоприятных исходов (GOS4–5) в этой группе была более низкой (22 % против 73 %).В 2000 году van den Brink et al. в результате проспектив-ного серийного исследования, охватившего 101 пациента,установили, что исходные значения PbrO2 менее10 мм рт. ст., сохранявшиеся более 30 мин, были связаныс повышенной смертностью и более неблагоприятным ис-ходом.13 В этом исследовании корреляция со смертностьюнаблюдалась как для глубины так и для продолжительно-сти сохранения низкого значения PbrO2. Со значениямиPbrO2 менее 15 мм рт. ст., державшимися в течение 4 ч илидольше, был связан 50 %-ный риск смертельного исхода.

Связь между низкими значениями PbrO2 и неблаго-приятным исходом ставит вопрос о том, делает ли лече-ние, направленное на улучшение показателя PbrO2, исходболее благоприятным. Было исследовано влияние тера-пии, направленной на улучшение кислородного показа-

X. МОНИТОРИНГ ОКСИГЕНАЦИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ПОРОГОВЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

S-66

теля, как на метаболические так и на клинические конеч-ные параметры. В 2004 году Tolias et al. обследовали 52 па-циента с тяжелой ЧМТ, которым начиная не позднее 6 чпосле поступления проводилась вентиляция с фракциейингаляционного кислорода FiO2 1,0, и сравнили их с конт-рольной группой 112 пациентов со сходным диагнозом поданным историй болезни.11 Авторы измеряли ВЧД и из-учали метаболиты головного мозга с помощью микро-диализа. Они обнаружили повышение уровня глюкозы иснижение уровня глутамата, лактата, соотношения лак-тат/глюкоза и лактат/пируват в головном мозге в группепациентов, которым проводилась вентиляция с FiO2 1,0.В группе пациентов, которые получали лечение, направ-ленное на улучшение кислородного показателя, отмеча-лось также снижение ВЧД без изменения церебральногоперфузионного давления. Хотя такие данные предпола-гают улучшение метаболической картины у пациентов,которым вскоре после травмирования проводилась вен-тиляция с FiO2 1,0, это исследование, в котором в качествеконтроля использовались истории болезни и было обна-ружено незначительное улучшение исхода в основнойгруппе, не позволяет сделать окончательные выводы от-носительно лечения. В 2005 году Stieffel et al. сообщили осерийном обследовании 53 пациентов с тяжелой ЧМТ, ко-торые получали стандартное лечение, нацеленное на улуч-шение показатели ВЧД и церебрального перфузионногодавления (ЦПД) (ВЧД < 20 мм рт. ст., ЦПД > 60 мм рт. ст.),с добавлением протокола терапии, направленной на улуч-шение кислородного показателя и поддержание значенияPbrO2 на уровне более 25 мм рт. ст.9 Авторы, сравнивсмертность и исход лечения при выписке с данными ис-торий болезни контрольных пациентов, выявили значи-тельное снижение смертности (с 44 % до 25 %) у пациен-тов, которым проводилось лечение, направленное наулучшение кислородного показателя. Недостатки этогоисследования, в том числе опора на историии болезниконтрольных пациентов, смертность которых, по совре-менным стандартам, была высокой, и отсутствие данныхо среднесрочных или отдаленных результатах, ограничи-вают возможность выработки окончательных рекоменда-ций касательно лечения пациентов с тяжелой ЧМТ.

V. РЕЗЮМЕДоказательства поддерживают рекомендацию уровня

III по использованию мониторинга насыщения кислоро-дом гемоглобина в яремной вене и кислородного потен-циала тканей головного мозга в дополнение к стандарт-ным мониторам внутричерепного давления для веденияпациентов с тяжелой ЧМТ. Однако оценка точности мо-ниторинга насыщения кислородом гемоглобина в ярем-ной вене и кислородного потенциала тканей головногомозга в этой рекомендации не дается. Имеющиеся дока-зательства позволяют предположить, что приступы деса-турации (SjO2 < 50–55 %) связаны с менее благоприятнымисходом, а высокая экстракция (AJVO2) — с благопри-ятным исходом. Низкие значения PbrO2 (<10–15 мм рт. ст.)и продолжительность их сохранения (более 30 мин) свя-заны с высокими показателями смертности.

Хотя многие технологии, в том числе церебральный мик-родиализ, термодиффузионные зонды, транскраниальнаядопплерография, спектроскопия в ближней инфракраснойчасти спектра и другие, перспективны для совершенство-вания ухода за пациентами с тяжелой ЧМТ, в настоящеевремя нет достаточных доказательств, для того чтобы уста-новить, полезна ли поставляемая ими информация длялечения пациентов и прогноза конечных результатов.

VI. КлЮЧЕВыЕ ВОПРОСы ДляДАльНЕЙШИХ ИССлЕДОВАНИЙ

Хотя определение критических пороговых значенийдля SjO2, AJDO2 и PbrO2 — это очень важное достижение,в будущем необходимо выяснить, какие стратегии лече-ния могут предотвратить пересечение этих порогов и смо-гут ли они улучшить конечный результат. Если будет по-казано, что лечение, направленное на профилактикуявлений десатурации или низких значений PbrO2, улуч-шает конечный результат у пациентов с тяжелой ЧМТ, ис-пользование этих систем мониторинга ознаменует важ-ный шаг вперед в уходе за пациентами с ЧМТ.

Что касается мониторов SjO2, необходимо рассмотретьвопросы надежности, что может потребовать усовер-шенствования технологий. По мониторам кислородногопотенциала тканей головного мозга необходимо иссле-довать вопросы расположения зонда применительно кместу поражения (в более пораженном или в менее по-раженном полушарии; в области закрытой травмы или вобласти относительно неповрежденного мозга).


S-67


ТАБлИЦА ДОКАЗАТЕльСТВ I. МОНИТОРИНг ОКСИгЕНАЦИИ гОлОВНОгО МОЗгА И ПОРОгОВыЕ ЗНАЧЕНИя


(продолжение)

Bardt et al.,19981

IIIПроспективное обсервационноеисследование, охватившее 35пациентов с тяжелой ЧМТ (GCS ≤ 8),которым проводился мониторингкислородного потенциала тканейголовного мозга. Исход оценивали пошкале GOS через 6 месяцев послетравмирования.

Наблюдалась следующая зависимость междупродолжительностью сохранения PbrO2 < 10и конечным результатом.

У пациентов (n = 12) с PbrO2 < 10 мм рт. ст. втечение <30 мин отмечался процент:

благоприятных исходов — 73 %неблагоприятных исходов — 18 %смертельных исходов — 9 %


S-68

ТАБлИЦА ДОКАЗАТЕльСТВ I. МОНИТОРИНг ОКСИгЕНАЦИИ гОлОВНОгО МОЗгА И ПОРОгОВыЕ ЗНАЧЕНИя (ПРОДОлжЕНИЕ)


Robertson etal., 19957

Robertson,19936

Le Roux etal., 19975

Cruz, 19983

Cornio et al.,19981

III

III

III

III

IIIРетроспективный анализ данных по 450пациентам с ЧМТ, которымпроводился мониторинг насыщениякислородом гемоглобина в яремнойвене, направленный на изучениезависимости между повышеннымзначением SjO2 и оценкой исхода пошкале GOS через 3 или 6 месяцев.Исследовалось также соотношениемежду SjO2 и мозговым кровотоком,измеряемым по методу Кети-Шмидта.

Проспективное контролируемое, но нерандомизированное и не ослепленноеисследование, охватившее 353 пациентас ЧМТ, которым проводилсянепрерывный мониторинг насыщениякислородом гемоглобина в луковицеяремной вены и церебарльнойэкстракции кислорода (AVDO2),направленное на сравнение оценокисхода по шкале GOS спустя 6 месяцевмежду пациентами, проходившими ине проходившими мониторинг.

Проспективное обсервационноеисследование с участием 32 пациентовс ЧМТ и оценкой по шкале GCS ≤ 8,проходивших мониторинг насыщениякислородом гемоглобина в луковицеяремной вены и AVDO2, в которомоценивали частоту позднихцеребральных инфарктов и исход пошкале GOS спустя 6 месяцев послетравмирования.

Проспективное обсервационноеисследование мониторинга SjO2 у 116пациентов с ЧМТ (100 с закрытойтравмой головы и 16 — спроникающей травмой), в которомотслеживали приступы десатурации(SjO2 < 50 %) и их корреляцию соценкой исхода по шкале GOS через3 месяца после травмирования.

Проспективное обсервационноеисследование непрерывногомониторинга SjO2 в течение первых5–10 дней после травмирования у 177

У пациентов (n = 23) с PbrO2 < 10 мм рт. ст. втечение >30 мин отмечался процент:

благоприятных исходов — 22 %неблагоприятных исходов — 22 % смертельных исходов — 56 %

Существует связь низких значений PbrO2 ипродолжительности сохранения низкихзначений PbrO2 со смертностью.

У пациентов группы со средним значением SjVO2 >75 % отмечались значительно более высокиепоказатели мозгового кровотока. У пациентовгруппы со средним значением SjO2 > 75 %отмечались значительно менее благоприятныеисходы (смерть или вегетативное состояние в 49 %и тяжелая инвалидность в 26 % случаев), чем упациентов со средним значением SjO2 74–56 %.

Высокие значения SjO2 могут ассоциироваться снеудачными результатами.

У пациентов, проходивших мониторинг SjO2 иAVDO2, улучшилась оценка исхода по шкалеGOS спустя 6 месяцев.

Мониторинг SjO2 может улучшать исход притяжелой ЧМТ. Однако следует состорожностью подходить к интерпретациирезультатов этого исследования, поскольку егонерандомизированный и неослепленныйхарактер могут сказываться нанеобъективности лечения.

Отсутствие реакции SjO2 на лечебныемероприятия может ассоциироваться снеблагоприятным исходом при тяжелой ЧМТ.

Установлена следующая связь между количествомприступов десатурации и смертностью:

при отсутствии приступов десатурации —смертность 18 % при одном приступе десатурации —смертность 46 % при нескольких приступах десатурации —смертность 71 %.

Существует связь между приступамидесатурации, с одной стороны, и смертностьюи оценкой по шкале GOS через 3 месяца, сдругой стороны.

Причины десатурации примерно поровнуразделяются на системные и церебральные.У 39 % пациентов был по меньшей мере одинприступ десатурации (112 приступов на 69

Ограниченное улучшение повышенногопоказателя AVDO2 после лечения(краниотомия или назначение маннитола)было достоверно связано с позднимицеребральными инфарктами инеблагоприятным исходом.


S-69

(продолжение)

Valadka etal., 199812

Tolias et al.,200411

Stocchetti etal., 200410

Stiefel et al.,20059

Schneider etal., 19958

III

III

III

III

III

пациентов с ЧМТ и оценкой пошкале GCS ≤ 8, в котором изучаласькорреляция между приступамидесатурации (SjO2 <= 50 %) иоценкой исхода по шкале GOS через3 месяца после травмы.

Проспективное серийное исследование,охватившее 54 пациента (28 — стяжелой ЧМТ).

Проспективное исследование данных 53пациентов с тяжелой ЧМТ (n = 28).

Проспективное обсервационноеисследование, охватившее 229пациентов с тяжелой ЧМТ, которымкаждые 12 ч измеряли AJDO2 и SjO2.

Проспективное исследование,охватившее 52 пациента с тяжелойЧМТ, которым которым начиная непозднее 6 ч после поступленияпроводилась вентиляция с фракциейингаляционного кислорода FiO2 1,0, всравнении с контрольной группой112 пациентов со сходным диагнозомпо данным историй болезни, неполучавших такое лечение.

Проспективное обсервационноеисследование, охватившее 34пациентов с ЧМТ, которымпроводился мониторингкислородного потенциала тканейголовного мозга. Исход оценивали пошкале GOS через 3 месяца послетравмирования.

пациентов). Системные причины (гипотензия,гипоксия, гипокарбия, анемия) лежали в основе51 приступа, а церебральные (повышенное ВЧД,спазм сосудов) — в основе 54 приступов.Количество приступов было связано сконечным исходом следующим образом.Удовлетворительное выздоровление/умереннаяпотеря трудоспособности

При отсутствии приступов — 44 %При одном приступе — 30 %При нескольких приступах — 15 %

Тяжелая инвалидность/вегетативное состояниеПри отсутствии приступов — 35 %При одном приступе — 33 %При нескольких приступах — 15 %

Смертельный исходПри отсутствии приступов — 21 %При одном приступе — 37 %При нескольких приступах — 69 %

Достоверных различий между группами в оценкеисхода по шкале GOS через 3 и 6 месяцев неотмечено.

Через 6 месяцев после травмы в группе сблагоприятным исходом наблюдалосьдостоверно более высокое среднее значениеAJDO2 (4,3 объемных %; СО 0,9), чем в группес тяжелой инвалидностью/вегетативнымсостоянием (3,8 объемных %; СО 1,3) или вгруппе со смертельным исходом (3,6 объемных%; ОС 1; p = 0,001). Значение AJDO2 былодостоверным и независимым прогностическимфактором исхода.

Достоверно более высокая смертность вконтрольной группе (44 %) по сравнению сосновной группой (25 %; p < 0,05).

Приступы десатурации часто отмечаются в первые48 ч после травмирования у невыжившихпациентов; для выживших пациентов былотипичным наступление приступов десатурациичерез 3–5 дней после травмирования.

Приступы десатурации нередки и связаны сосмертностью и оценкой по шкале GOS через 3месяца.

Вероятность смертельного исхода возрастала сувеличением продолжительности сохранениязначения PbrO2 ниже 15 мм рт. ст. или прилюбом значении ниже 6 мм рт. ст.

Существует связь низких значений PbrO2 ипродолжительности сохранения низкихзначений PbrO2 со смертностью.


1. Bardt TF, Unterberg AW, Hartl R, et al. Monitoring of braintissue PO2 in traumatic brain injury: effect of cerebral hy-poxia on outcome. Acta Neurochir Suppl 1998;71:153–156.

2. Cormio M, Valadka AB, Robertson CS. Elevated jugular ve-nous oxygen saturation after severe head injury. J Neuro-surg 1999;90:9–15.

3. Cruz J. The first decade of continuous monitoring of jugu-lar bulb oxyhemoglobin saturation: management strategiesand clinical outcome. Crit Care Med 1998;26:344–351.

4. Kety SS, Schmidt CF. The determination of cerebral bloodflow in man by the use of nitrous oxide in low concentra-tions. Am J Physiol 1945;143:53–56.

5. Le Roux PD, Newell DW, Lam AM, et al. Cerebral arterio-venous oxygen difference: a predictor of cerebral infarctionand outcome in patients with severe head injury. J Neuro-surg 1997;87:1–8.

6. Robertson CS. Desaturation episodes after severe head inj-ury: influence on outcome. Acta Neurochir (Wien) Suppl1993;59:98–101.

7. Robertson CS, Gopinath SP, Goodman JC, et al. SjvO2 monito-ring in head-injured patients. J Neurotrauma 1995;12:891–896.

8. Schneider GH, von Helden A, Lanksch WR, et al. Conti-nuous monitoring of jugular bulb oxygen saturation in co-matose patients—therapeutic implications. Acta Neurochir(Wien) 1995;134:71–75.

9. Stiefel MF, Spiotta A, Gracias VH, et al. Reduced mortalityrate in patients with severe traumatic brain injury treatedwith brain tissue oxygen monitoring. J Neurosurg2005;103:805–811.

10. Stocchetti N, Canavesi K, Magnoni S, et al. Arterio-jugulardifference of oxygen content and outcome after head inj-ury. Anesth Analg 2004;99:230–234.

11. Tolias CM, Reinert M, Seiler R, et al. Normobaric hypero-xia-–induced improvement in cerebral metabolism and re-duction in intracranial pressure in patients with severe headinjury: a prospective historical cohort-matched study. J Ne-urosurg 2004;101:435–444.

12. Valadka AB, Gopinath SP, Contant CF, et al. Relationshipof brain tissue PO2 to outcome after severe head injury. CritCare Med 1998;26:1576–1581.

13. van den Brink WA, van Santbrink H, Steyerberg EW, et al.Brain oxygen tension in severe head injury. Neurosurgery2000;46:868–878.


S-70

ТАБлИЦА ДОКАЗАТЕльСТВ I. МОНИТОРИНг ОКСИгЕНАЦИИ гОлОВНОгО МОЗгА И ПОРОгОВыЕ ЗНАЧЕНИя (ПРОДОлжЕНИЕ)

Литература Описание исследования Класс данных Заключение

Существует связь низких значений PbrO2 ипродолжительности сохранения низкихзначений PbrO2 со смертностью. 50 %-ныйриск смертельного исхода был связан ссохранением значения PbrO2 ниже15 мм рт. ст. более 4 ч.

Van den Brinket al., 200013

IIIПроспективное обсервационноеисследование, охватившее 101 пациента с тяжелой ЧМТ(GCS ≤ 8), которым проводилсямониторинг кислородногопотенциала тканей головногомозга. Исход оценивали по шкалеGOS через 6 месяцев послетравмирования.

У пациентов с исходно низкими значениями(<10 мм рт. ст.) PbrO2, сохранявшимися более 30 мин, отмечались более высокие показателисмертности и более неблагоприятные исходы,чем у пациентов, у которых низкие значенияPbrO2 сохранялись менее 30 мин. Время, втечение которого держались низкие значенияPbrO2, было связано с исходом следующимобразом.

PbrO2 < 5 мм рт. ст. в течение 30 мин былосвязано с 50 %-ным риском смертельногоисхода.PbrO2 < 10 мм рт. ст. в течение 1 ч 45 минбыло связано с 50 %-ным рискомсмертельного исхода.PbrO2 < 15 мм рт. ст. в течение 4 ч былосвязано с 50 %-ным риском смертельногоисхода.


XI. Анестезирующие, анальгетические и седативные средства

S-71

I. РЕКОМЕНДАЦИИA. Уровень I

Для обоснования рекомендации уровня I по этому во-просу недостаточно данных.

B. Уровень IIПрофилактическое назначение барбитуратов для инду-

цирования картины вспышка-подавление на ЭЭГ не реко-мендуется.

С целью контроля повышенного внутричерепного давления,не поддающегося максимальному стандартному медикамен-тозному и хирургическому лечению, рекомендуется назначениебарбитуратов в высоких дозах. Перед лечением барбитуратамии во время него необходима гемодинамическая стабильность.

Пропофол рекомендуется для контролирования внутриче-репного давления, но не для улучшения показателей смерт-ности или исхода по истечении 6 месяцев. Пропофол в высо-ких дозах может приводить к значительной заболеваемости.

II. КРАТКИЙ ОБЗОРСедативные и анальгетические средства

Высказывались мнения в поддержку целого ряда фарма-кологических агентов в качестве средств обезболивания иснижения беспокойства у пациента с черепно-мозговойтравмой (ЧМТ). Считается полезным уменьшать болевыеили вредоносные стимулы, а также возбуждение, посколькуони могут способствовать повышению внутричерепногодавления, подъему кровяного давления, повышению темпе-ратуры и сопротивлению искусственной вентиляции легких.До недавних пор озабоченность по поводу применения этихагентов была связана, во-первых, с их тенденцией затруднятьневрологические обследования, а во-вторых, с потенциаль-ными неблагоприятными гемодинамическими эффектами.

В предыдущем издании этих рекомендаций2 содержалосьмало сведений о применении анальгетиков и седативных пре-паратов при тяжелой ЧМТ. Отмечалось, что к тому временибыло проведено относительно мало исследований результа-тов их применения и что поэтому «принять решение об . . .использовании . . . и выборе агентов предоставляется прак-тикующему врачу на основе конкретных обстоятельств».

БарбитуратыСведения о том, что барбитураты снижают внутричереп-

ное давление, появились в 1930-е годы.10 Однако их исполь-зование вследствие общеизвестных опасностей и осложнений,

а также поступающих противоречивых сообщений об их ко-нечном благоприятном действии ограничивалось лишькрайне тяжелыми клиническими ситуациями. Барбитуратамприписывают как защитные воздействия на головной мозг,так и эффекты, снижающие внутричерепное давление: изме-нения сосудистого тонуса и сопротивления, подавление мета-болизма, ингибирование перекисного окисления липидов, ме-диированного свободными радикалами, и ингибированиеэксайтотоксичности.5,9,12 Важнейший из эффектов можетиметь отношение к привязке мозгового кровотока к регио-нальным потребностям метаболизма; например, чем ниже ме-таболические потребности, тем меньше мозговой кровоток исоответственно объем циркулирующей крови в головноммозге, с последующим благоприятным воздействием на внут-ричерепное давление и общая церебральная перфузия.

Исследован ряд барбитуратов, особенно подробно – пен-тобарбитал. Все они подавляют метаболизм, однако об ихсравнительной эффективности известно слишком мало,чтобы можно было отдавать предпочтение тому или иномуагенту, если только не принимать в расчет их конкретныефармакологические свойства. Вместе с тем имеется значи-тельно больше сведений о возможных осложнениях прилечении, основу которого составляет назначение общегоанестетика вне операционной.

Использование барбитуратов основано на двух постулатах:(1) они могут способствовать долговременному контролю надвнутричерепным давлением, когда его не удается установить спомощью других медикаментозных и хирургических вмеша-тельств, и (2) абсолютный контроль над внутричерепным дав-лением улучшает конечный неврологический результат.

III. ПРОЦЕДУРАВ этой главе сведения о барбитуратах из предыдущего из-

дания рекомендаций сочетаются с новыми данными о седа-тивных агентах и анальгетиках. Поиск в системе Medline про-водился за период с 1966 года по апрель 2006 года (сведенияо стратегии поиска см. в Приложении B). Результаты былидополнены литературными источниками, рекомендован-ными экспертами или выявленными в списках литературы.Одно новое исследование из 92 потенциально релевантныхисследований было отнесено к числу доказательных и добав-лено в существующую таблицу (Таблица доказательств I).

IV. НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕСедативные и анальгетические средства

Только одно исследование, отвечающее заранее опреде-ленным для этого вопроса критериям, предоставляет дока-зательную основу для рекомендаций касательно седатив-

ных и анальгетических средств. В 1999 году Kelly et al.13 про-вели двойное слепое рандомизированное контролируемоеисследование (РКИ), в ходе которого сопоставлялся рядожидаемых результатов у пациентов, получавших либопропофол, либо сульфат морфина.

Пропофол стал широко использоваться в качестве нейро-седативного средства, поскольку действие этого седативно-гипнотического анестезирующего агента быстро начинается ипродолжается недолго. Кроме того, показано, что пропофолподавляет мозговой метаболизм и потребление кислорода, азначит обладает предполагаемым нейропротективным дей-ствием. По данным нескольких исследований не обнаруженорезких статистически или клинически значимых измененийсреднего артериального или внутричерепного давления приинфузии пропофола, однако они позволяют предположить,что внутричерепное давление могло несколько снижаться (всреднем 2,1 мм рт. ст.) после нескольких часов вливания.8,18

Первостепенным ожидаемым результатом испытания, кото-рое проводили Kelly et al.12 было определение безопасности пре-парата, однако авторы оценили также клинически значимыерелевантные результаты, в том числе контроль внутричереп-ного давления, церебральное перфузионное давление, уровеньинтенсивности терапии по контролю внутричерепного/цереб-рального перфузионного давления, неврологические резуль-таты спустя 6 месяцев и связанные с лечением нежелательныеявления. Путем рандомизации 65 пациентов с 3–12 балламиоценки глубины комы по шкале Глазго (GCS) разделили нагруппы, получавшие либо сульфат морфина (средняя скоростьинфузии 1,3 ± 0,7 мг/ч), либо пропофол (средняя скорость ин-фузии 55 ± 42 мкг/кг/мин). По тем или иным причинам 23 па-циента были исключены из анализа эффективности, в резуль-тате чего в группе, получавшей пропофол, остались 23 человека,а в группе, получавшей морфин, — 19. Средние суточные по-казатели внутричерепного и церебрального перфузионногодавления в обеих группах были сходными; однако на 3-й деньвнутричерепное давление в группе, получавшей пропофол, ока-залось ниже (p < 0,05), а уровень интенсивности терапии был вцелом выше в группе, получавшей морфин.

Значимых различий в смертности или оценке исхода пошкале Глазго (GOS) между группами не обнаружено. Благо-приятный неврологический результат на основании GOS до-стигнут у 52,5 % пациентов, получавших пропофол, посравнению с 47,4 % получавших морфин, причем показателисмертности составили соответственно 17,4 % and 21,1 %. Привторичном анализе (post hoc) авторы сравнили исход лече-ния пациентов, получавших пропофол в «высоких дозах»(общая доза >100 мг/кг >48 ч), и пациентов, получавших про-пофол в «низких дозах». В то время как между этими груп-пами не существовало достоверных различий по внутриче-репному/церебральному перфузионному давлению, поневрологическому результату обнаружено значительное раз-личие: благоприятный исход в 70 % случаев при высоких до-зах по сравнению с 38,5 % при низких дозах (p < 0,05).

Впоследствии высказывались сомнения по поводу без-опасности инфузии пропофола в высоких дозах. Синдром ин-фузии пропофола был сначала выявлен у детей, однако можетотмечаться и у взрослых. К числу обычных клинических про-явлений относятся гиперкалиемия, гепатомегалия, липемия,метаболический ацидоз, сердечная недостаточность, рабдо-миолиз и почечная недостаточность, приводящая к смерти.Таким образом, использовать дозы более 5 мг/кг/ч или любыедозы в течение более чем 48 ч у пациентов в критическом со-стоянии необходимо с чрезвычайной осторожностью.11

В следующем разделе содержатся сведения о седативныхи анальгетических средствах, полученные в ходе небольших

исследований, которые не составляют доказательную ос-нову для рекомендаций.

В острых случаях наиболее широко использовавшимся нар-котиком был сульфат морфина. В ограниченном числе иссле-дований высказано предположение о высоком уровне аналь-гетической эффективности и безопасности при такомприменении, однако этот препарат оказывает минимальноеили вовсе ничтожное седативное действие и чрезвычайно ча-сто вызывает тахифилаксию, что приводит к необходимостипостоянного увеличения дозы и продолжительному «абсти-нентному» периоду после прекращения лечения. По меньшеймере в одном исследовании продемонстрировано значитель-ное откатное увеличение мозгового кровотока и внутричереп-ного давления после фармакологической деморфинизации.

Все больше возрастает популярность быстро метаболи-зируемых синтетических наркотических препаратов фен-танила и суфентанила из-за краткого периода их действия.Однако многочисленные исследования показали, что приих применении происходит небольшое, но явное повыше-ние внутричерепного давления.1,20 deNadal et al. выявилизначительное падение среднего артериального давления иповышение внутричерепного давления (p < 0,05), котороедержалось до 1 ч после разовой болюсной дозы фентанила(2 мкг/кг) у 30 пациентов с тяжелой ЧМТ. Самое большоеповышение внутричерепного давления отмечалось у паци-ентов с сохраненной саморегуляцией.6

В одной работе предполагается, что при постепенном, тит-рованном введении фентанила и суфентанила повышениевнутричерепного давления можно минимизировать.14 Такоеприменение синтетических препаратов должно проводитьсяс осторожностью у пациентов с потенциально неустойчивойгемодинамикой и нарушенной регуляцией внутричерепногодавления. Исследований, в которых изучались бы эффектынепрерывного использования этих агентов на внутричереп-ное давление или гемодинамику, не обнаружено. После про-должительного использования этих агентов возможно по-явление тахифилаксии и абстинентных симптомов.

В популяции пациентов с ЧМТ традиционно избегали при-менять бензодиазепины, поскольку они вызывают нейроде-прессивные эффекты и отличаются длительным периодомвоздействия. Однако на нейрохирургических отделениях ин-тенсивной терапии широкую популярность завоевал мидазо-лам, особенно для контролирования возбуждения, связанногос механической вентиляцией. Papazian et al. обследовали 12пациентов, имевших < 6 баллов по шкале GCS и получавшихболюсную дозу мидазолама 0,15 мг/кг. В начале исследованиявнутричерепное давление у всех этих пациентов составляло<18 мм рт. ст. Снижение среднего артериального давления до50 % (p < 0,0001) наблюдалось у 33 % пациентов со значи-тельным и устойчивым повышением внутричерепного давле-ния и у примерно такого же процента — со устойчивым па-дением церебрального перфузионного давления pressureниже 50 мм рт. ст. (p < 0,0001).17 Тем не менее, при использо-вании этого агента также необходимо соблюдать осторож-ность. Прежде чем приступать к длительной инфузии, можноубедиться в эффективности и наличии системного ответа, на-значив пробный болюс в дозе 2 мг. В случае необходимостимидазолам можно заменить флумазенилом.

БарбитуратыПрименение барбитуратов при тяжелой ЧМТ исследовали в

ходе трех рандомизированных контролируемых исследований.

Профилактическое применение барбитуратов. В двух РКИ

XI. АНЕСТЕЗИРУЮЩИЕ, АНАЛЬГЕТИЧЕСКИЕ И СЕДАТИВНЫЕ СРЕДСТВА

S-72

изучалось раннее применение в профилактических целях, и нив одном из них значительного благоприятного клиническогоэффекта не было обнаружено. В 1984 году Schwartz et al.сравнили барбитураты и маннитол в качестве препаратов дляисходной терапии по поводу повышенного внутричерепногодавления и не обнаружили какого-либо улучшения в исходелечения, отметив, что при наличии диффузной травмы со-стояние пациентов, получавших барбитураты, было гораздоболее тяжелым.21 Пациенты, у которых внутричерепное дав-ление составляло >25 мм рт. ст. в течение более 15 мин, былирандомизированно разделены на группы, получавшие пенто-барбитал или маннитол. У пациентов, которым проводиласьэвакуация обширных образований, показатели смертности со-ставили соответственно 40 % и 43 %. Однако среди пациентовс диффузной травмой у лиц, получавших пентобарбитал, на-блюдалась 77 % смертность по сравнению с 41 % у лиц, полу-чавших маннитол. В дополнение эти авторы отметили значи-тельное снижение церебрального перфузионного давления вгруппе, получавшей пентобарбитал.

В 1985 году Ward et al. опубликовали результаты РКИ пен-тобарбитала у 53 последовательных пациентов с ЧМТ, кото-рые имели острую интрадуральную гематому или демон-стрировали двигательную реакцию в лучшем случае в видеаномального сгибания и разгибания.22 Между пациентами,проходившими лечение, и контрольной группой не наблю-далось достоверного различия в результатах спустя 1 год, оце-ниваемых по шкале GOS, в то время как по шесть человек вкаждой группе умерло из-за отсутствия контроля над внут-ричерепным давлением. Нежелательный побочный эффект ввиде гипотензии (систолическое артериальное давление < 80мм рт. ст.) отмечался у 54 % пациентов, получавших барби-турат, и только у 7 % — в контрольной группе (p < 0,001).

Стойкая внутричерепная гипертензия. В 1988 году Ei-senberg et al. сообщили о результатах пятицентрового РКИлечения барбитурами в высоких дозах по поводу упорноповышенного внутричерепного давления у пациентов соценкой по шкале GCS в 4–8 баллов.7 Исход лечения оце-нивали прежде всего по контролю над внутричерепнымдавлением, хотя в расчет принимали также смертность. Па-циентам в рандомизированном порядке назначали лечениебарбитуратами, когда стандартная общепринятая терапияне давала положительного результата.

Пациентов контрольной группы избирательно перево-дили в группу, проходившую лечение барбитуратами, приопределенных уровнях «неудачи в контролировании внут-ричерепного давления». Контрольная группа насчитывала36 пациентов, а основная группа — 32 пациента, однако 32пациента из контрольной группы в конце концов перешлив основную и получали барбитураты. Преимущество вконтроле над внутричерепным давлением было в два разабольшим при лечении барбитуратами и в четыре раза боль-шим при корректировке терапии по поводу «сердечно-со-судистых осложнений». Вероятность выживания спустя 1месяц составила 92 % у реагировавших на лечение барби-туратами и 17 % у нереагировавших. Из всех случаев смер-тей 80 % были вызваны не поддающимся контролю внут-ричерепным давлением. Спустя 6 месяцев находились ввегетативном состоянии или умерли 36 % реагировавшихи 90 % нереагировавших. Схема исследования не позволяетрешительно определить влияние применения барбитура-тов на исход лечения, помимо смертности. Кроме того, еслисравнить контрольных пациентов, не перешедших в ос-новную группу (n = 10), с пациентами, которые были с са-мого начала рандомизированы в группу, получавшую бар-

битураты, влияние на смертность утрачивается: выживание100 % против 97,7 %.

В результате оценки сердечных «осложнений» перед ран-домизацией оказалось, что они вступают в важное взаимо-действие с лечением барбитуратами и его исходом. У паци-ентов, имевших перед рандомизацией пониженное кровяноедавление, шансы на успешное контролирование внутриче-репного либо при лечении барбитуратами, либо при обще-принятом лечении были сходными (24 % против 29 %).

Следует иметь в виду, что все РКИ с применением барби-туратов проводились в то время, когда наиболее действеннымииз имевшихся средств терапевтического лечения тяжелойЧМТ считались длительная профилактическая гипервентиля-ция, ограничение приема жидкости и стероиды.

Систематический обзор РКИ с применением барбитуратов.В 1999 и 2004 годах группа Cochrane Injuries Group провела си-стематический обзор трех РКИ с применением барбитуратов.19

Во всех трех испытаниях исход оценивали по смертности, а объ-единенный относительный риск смертельного исхода состав-лял 1,09 (95 %-ный доверительный интервал 0,81–1,47). В двухисследованиях с использованием шкалы GOS объединенныйотносительный риск неблагоприятного неврологического ис-хода составлял 1,15 (95 %-ный доверительный интервал0,81–1,64). В двух исследованиях, в которых изучалось влияниена внутричерепное давление, относительный риск устойчиво-сти внутричерепного давления к барбитуратам составлял 0,81(95 %-ный доверительный интервал 0,62–1,06). В двух исследо-ваниях, в которых изучалась частота случаев гипотензии, от-мечалось существенное повышение частоты гипотензии у па-циентов, получавших барбитураты (относительный риск =1,80; 95 %-ный доверительный интервал 1,19–2,70).

Таким образом, группа Cochrane пришла к заключению:«Нет доказательств того, что применение барбитуратов у па-циентов с острой тяжелой травмой головы улучшает исходлечения. Лечение барбитуратами приводит к падению кро-вяного давления у одного из четырех пациентов, получавшихэто лечение. Гипотензивный эффект применения барбитура-тов нейтрализует какое-либо действие снижения внутриче-репного давления на церебральное перфузионное давление».

Схемы леченияСедативные и анальгетические средства. В таблице 1

приведены общие рекомендации по дозировке, если вы-бран вариант лечения с применением этих агентов.


S-73

ТАБлИЦА 1. РЕжИМы ДОЗИРОВКИ АНАльгЕТИЧЕСКИх И

СЕДАТИВНых СРЕДСТВ

Сульфат морфина Непрерывная инфузия 4 мг/чТитровать при необходимостиЗаменять нарканом

Мидазолам Пробная доза 2 мг2–Непрерывная инфузия 4 мг/чЗаменять флумазенилом

Фентанил Пробная доза 2 мкг/кг2–Непрерывная инфузия 5 мкг/кг/ч

Суфентанил 10–Пробный болюс 30 мкг0.05–Непрерывная инфузия 2 мкг/кг

Пропофол Пробный болюс 0,5 мг/кг20–Непрерывная инфузия

75 мкг/кг/мин (не превышать 5 мг/кг/ч)

Барбитураты. Применялось несколько схем лечения с ис-пользованием пентобарбитала, все из которых требуют удар-ной дозы с последующей поддерживающей инфузией. В РКИ7(Eisenberg) использовался приведенный ниже протокол.

Ударная доза 10 мг/кг в течение 30 мин; 5 мг/кг каждыйчас x 3 раза

Поддерживающая инфузия 1 мг/кг/ч

Хотя цель терапии состоит в том, чтобы уровень пенто-барбитала в сыворотке находился в диапазоне 3–4 мг-%, до-ступная фармакологическая литература не предполагаетчеткой корреляции между уровнем в сыворотке, благопри-ятным терапевтическим эффектом и системными ослож-нениями. Более надежной формой мониторинга служитэлектроэнцефалографический паттерн вспышка-подавле-ние. При индуцировании картины вспышка-подавлениепроисходит почти максимальное снижение церебральногометаболизма и мозгового кровотока.

V. РЕЗюМЕ

Общепринятой стратегией контролирования внутриче-репного давления является применение анальгетиков и се-дативных средств, хотя не существует доказательств их эф-фективности в этом отношении и данных в пользу ихположительного влияния на исход лечения. При их при-менении необходимо уделять внимание возможным неже-лательным побочным эффектам, которые могут способ-ствовать вторичным повреждениям.

Лечение барбитурами в высоких дозах может привестик контролю над внутричерепным давлением, если все про-чие терапевтические и хирургические методы не дают ре-зультата. Однако четкого влияния на улучшение исходалечения при этом не обнаружено. Возможные осложненияпри этой форме терапии требуют того, чтобы ее использо-вание ограничивалось лишь критическими ситуациями,чтобы до ее начала пациенты находились в гемодинамиче-ски стабильном состоянии и чтобы имелась возможностьпроводить надлежащий непрерывный систематическиймониторинг с целью предупреждения или устранения лю-

бой гемодинамической нестабильности. Применение бар-битуратов для профилактического воздействия на внутри-черепное давление не показано.

VI. КлюЧЕВыЕ ВОПРОСы ДлЯДАльНЕЙШИх ИССлЕДОВАНИЙ

Необходимы дальнейшие исследования для выявленияопределенных подгрупп пациентов, которые могли бы бла-гоприятно реагировать на лечение анальгетиками - седа-тивными средствами и (или) барбитуратами, и для обнару-жения альтернативных агентов, комбинаций препаратов ирежимов дозировки.14 Необходимо дальнейшее уточнениедлительных режимов дозировки с целью определить ихвлияние на исход лечения.

Следует дополнить текущие исследования нового седа-тивного и анестезирующего препарата дексмедетомидин иего действия у пациентов с тяжелой ЧМТ.3 Необходима по-пытка выявить подгруппы пациентов, которые могли быблагоприятно или неблагоприятно реагировать на лечениебарбитуратами. Например, Cruz et al. предположили, что унекоторых пациентов при назначении барбитуратов можетразвиваться олигемическая гипоксия.4 Lobato et al. на ос-новании обследования 55 пациентов предположили, чтобарбитураты увеличивают перевес в показателях выживае-мости в группе с посттравматическим односторонним по-лушарным набуханием.15 А Nordstrom et al. продемонстри-ровали корреляцию между вазореактивностью головногомозга и благоприятным влиянием барбитуратов на исходлечения у 19 пациентов.16

До сих пор остаются в основном неизвестными эффектыконтролирования внутричерепного давления с помощьюбарбитуратов на качество выживания после тяжелой ЧМТ.Требуются дальнейшие исследования, для того чтобы адек-ватно оценивать исходы лечения с помощью шкалы GOS,шкалы оценки нарушения трудоспособности, измерителейфункциональной независимости и нейропсихологическоготестирования.

Наконец, оправданны дополнительные исследованиясравнительной клинической эффективности различныхбарбитуратов или их комбинаций.


S-74


ТАБлИЦА ДОКАЗАТЕльСТВ I. АНЕСТЕЗИРУющИЕ, АНАльгЕТИЧЕСКИЕ И СЕДАТИВНыЕ СРЕДСТВА


Eisenberg et al.,19887

IIРКИ пентобарбитала принеподдающемся терапевтическомуконтролированию внутричерепномдавлении у 37 пациентов с 36контрольными пациентами. Схемаперехода позволила 32 из 36контрольных пациентов получатьпентобарбитал.

Вероятность выживания для пациентов, у которых внутричерепное давлениереагировало на лечение барбитуратом,составила 92 % по сравнению с 17 % у нереагировавших пациентов.Пациентам, у которых до рандомизацииимелась гипотензия, барбитураты недавали какого-либо преимущества.


1. Albanese J, Durbec G, Viviand X, et al. Sufentanyl increa-ses intracranial pressure in patients with head trauma.Anesthesiology 1993;74:493–497.

2. Bullock RM, Chesnut RM, Clifton RL, et al. Managementand prognosis of severe traumatic brain injury. J Neurot-rauma 2000;17:453–627.

3. Changani S, Papadokos P. The use of dexmedetomidine forsedation in patients with traumatic brain injury. Anesthe-siology Suppl 2002;B20.

4. Cruz J. Adverse effects of pentobarbital on cerebral venousoxygenation of comatose patients with acute traumaticbrain swelling: relationship to outcome. J Neurosurg1996;85:758–761.

5. Demopoulous HB, Flamm ES, Pietronigro DD, et al. Thefree radical pathology and the microcirculation in the ma-jor central nervous system trauma. Acta Physiol ScandSuppl 1980;492:91–119.

6. deNadal M, Ausina A, Sahuquillo J. Effects on intracranialpressure of fentanyl in severe head injury patients. Acta Ne-urochir 1998;71:10–12.

7. Eisenberg HM, Frankowski RF, Contant CF, et al. High-dosebarbiturate control of elevated intracranial pressure in pati-ents with severe head injury. J Neurosurg 1988;69:15–23.

8. Farling PA, Johnston JR, Coppel DL. Propofol infusion forsedation of patients with head injury in intensive care.Anesthesiology 1989;44:222–226.

9. Goodman JC, Valadka AB, Gopinath SP, et al. Lactate andexcitatory amino acids measured by microdialysis are dec-reased by pentobarbital coma in head-injured patients. JNeurotrauma 1996;13:549–556.

10. Horsley JS. The intracranial pressure during barbital nar-cosis. Lancet 1937;1:141–143.

11. Kang TF. Propofol infusion syndrome in critically ill pati-ents. Ann Pharmacother 2002;36:1453–1456.


S-75

Schwartz et al.,198421

IIIРКИ профилактического примененияпентобарбитала (n = 28) всравнении с маннитолом (n = 31)по поводу повышениявнутричерепного давления >25 ммрт. ст. Пациенты разделялись наподгруппы по наличию/отсутствиювнутричерепной гематомы.

Пентобарбитал не оказывалблагоприятного влияния на смертностьили контроль над внутричерепнымдавлением у пациентов с обширнымивнутричерепными поражениями. Упациентов с диффузным поражением ненаблюдалось положительного влиянияна контроль внутричерепного давленияи отмечалась значительно более высокаясмертность (p = 0,03).

Ward et al.,198522

IIРКИ лечения пентобарбиталом всравнении со стандартной терапиейу 53 пациентов с факторами рискаповышенного внутричерепногодавления.

Между группами, проходившимилечение, при оценке исхода лечения пошкале GOS спустя 1 год достоверногоразличия по показателям смертностине обнаружено. Гипотензия(систолическое артериальное давление< 80 mm Hg) отмечалось у 54 %пациентов, получавших пентобарбитал,по сравнению с 7 % пациентов вконтрольной группе (p < 0,001).

Kelly et al.,199913

IIРКИ пропофола в сравнении ссульфатом морфина с цельюопределить безопасность препаратау пациентов с тяжелой ЧМТ. Средиожидаемых результатов второйочереди были контрольвнутричерепного давления,церебральное перфузионноедавление, уровень интенсивноститерапии и оценка по шкале GOSспустя 6 месяцев.

Среди 42 пациентов (23 получалипропофол, 19 — сульфат морфина),внутричерепное давление и уровеньинтенсивности терапии на 3-й деньбыли ниже (p < 0,05) у лиц,получавших пропофол. Необнаружено влияния на смертностьили результаты оценки по шкале GOS.При вторичном анализе (post hoc)данных по пациентам, получавшимвысокие или низкие дозы пропофола,благоприятные результаты по шкалеGOS отмечались соответственно в70 % и 38,5 % случаев (p < 0,05).

Новоеисследование

12. Kassell NF, Hitchon PW, Gerk MK, et al. Alterations in ce-rebral blood flow, oxygen metabolism, and electrical acti-vity produced by high-dose thiopental. Neurosurgery1980;7:598–603.

13. Kelly PF, Goodale DB, Williams J, et al. Propofol in the tre-atment of moderate and severe head injury: a randomized,prospective double-blinded pilot trial. J Neurosurg1999;90:1042–1057.

14. Laver KK, Connolly LA, Schmeling WT. Opioid sedationdoes not alter intracranial pressure in head-injured pati-ents. Can J Anaesthesiol 1997;44:929–933.

15. Lobato RD, Sarabia R, Cordobes C, et al. Posttraumatic ce-rebral hemispheric swelling. Analysis of 55 cases studied byCT. J Neurosurg 1988;68:417–423.

16. Nordstrom GH, Messseter K, Sundberg B, et al. Cerebralblood flow, vasoreactivity and oxygen consumption duringbarbiturate therapy in severe traumatic brain lesions. J Ne-urosurg 1988;68:424–431.

17. Papazian L, Albanese J, Thirium X. Effect of bolus doses ofmidazolam on intracranial pressure and cerebral perfusionpressure in patients with severe head injury. Br J Anesthe-siol 1993;71:267–271.

18. Pinaud M, Lelausque J-N, Chetanneau, A, et al. Effects ofpropofol on cerebral hemodynamics and metabolism in pa-tients with brain trauma. Anesthesiology 1990;73:404–409.

19. Roberts I. Barbiturates for acute traumatic brain injury. TheCochrane Library, Volume 4, 2005.

20. Sperry RT, Bailey PL, Reichman MV. Fentanyl and sufen-tanyl increase intracranial pressure in head trauma patients.Anesthesiology 1992;77:416–420.

21. Schwartz M, Tator C, Towed D, et al. The University of To-ronto head injury treatment study: a prospective, rando-mized comparison of pentobarbital and mannitol. Can JNeurol Sci 1984;11:434–440.

22. Ward JD, Becker DP, Miller JD, et al. Failure of prophy-lactic barbiturate coma in the treatment of severe head inj-ury. J Neurosurg 1985;62:383–388.


S-76


XII. Питание

S-77




B. Уровень IIПитание пациентов должно быть таким, чтобы к 7-му

дню после травмирования достичь полного возмещениякалорий.


До сих пор проведено мало исследований, специальнопосвященных влиянию питания на исход лечения причерепно-мозговой травме (ЧМТ). Наиболее тщательноизучено действие ЧМТ на метаболизм и затраты азота.До 1980-х годов встречаются отдельные сообщения ослучаях гиперметаболизма при ЧМТ. Общее отношениек алиментарному возмещению основывалось на пред-положении, что вследствие комы метаболические по-требности уменьшаются. Однако за последние 25 летмногочисленные исследования показали, что у пациен-тов с ЧМТ отмечаются гиперметаболизм и потеря азота.По данным измерений метаболических расходов у ко-матозных пациентов в состоянии покоя с изолирован-ной ЧМТ, ожидаемые метаболические расходы в сред-нем повышаются приблизительно на 140 %, колеблясь впределах от 120 % до 250 % ожидаемой величины. Этирезультаты оставались неизменными независимо отприменения кортикостероидов.5,20 Со времени опубли-кования рекомендаций 2000 года проведены два иссле-дования класса II.19,24

III ПРОЦЕДУРА

Для нынешнего обновленного издания поиск в си-стеме Medline проводился за период с 1996 года по апрель2006 года (сведения о стратегии поиска см. в Приложе-нии B), а его результаты были дополнены литературнымиисточниками, рекомендованными экспертами или вы-явленными в списках литературы. 4 из 33 потенциальнорелевантных исследований были включены в суще-ствующие таблицы и использованы в качестве доказа-тельств по данной проблеме (таблица доказательств I).


Метаболизм, энергетические затраты ипотребление калорий

Исследователи обнаружили, что у пациентов с ЧМТпаралич, вызванный бромидом панкурония или барби-туратной комой, снижал метаболические расходы со160 % от ожидаемой величины до 100–120 %. Эти дан-ные позволяют предположить, что основная доля повы-шения метаболических расходов связана с мышечнымтонусом. У некоторых пациентов даже при параличеэнергетические затраты оставались повышенными на20–30 %.4 Представляется, что в течение первых 2 недельпосле травмирования энергетические затраты растут не-зависимо от течения неврологического процесса.

Важной мерой адекватности потребления калорий иметаболизма служит азотистый баланс. Количествен-ного определения приемлемой величины потери азотане проводилось, и этот аспект не был изучен в исследо-ваниях класса I, которые связывали бы его с общим ис-ходом. Проводились рандомизированные контроли-руемые исследования (РКИ), в ходе которых азотистыйбаланс или степень потери азота измерялись в качествесуррогата исхода,3,6,10 но поскольку они не учитывалиданные об исходе по пациентам, эти исследования нерассматриваются как доказательные для этого вопроса.Однако данные этих исследований позволяют предпо-ложить, что при высоком уровне потребления азота(>17 г/сутки) менее 50 % введенного азота удерживаетсяпосле ЧМТ. Поэтому уровень потребления азота, кото-рый обычно приводит к суточной потере <10 г азота со-ставляет 15–17 г N/сутки или 0,3–0,5 г N/кг/сутки. Этосоответствует приблизительно 20 % калорийности про-токола питания, энергопотребление при котором со-ставляет 50 ккал/кг/сутки. 20 % — это максимальное со-держание белков в большинстве составов для зондовогопитания, разработанных для гиперметаболических па-циентов. 20 % — это максимальное содержание амино-кислот большинства составов для парентерального пи-тания пациентов с травмой, в которых на белки обычноприходится >15 % калорий.

В двух исследованиях оценивалась связь потреблениякалорий с исходом лечения по пациентам.17,22 В одномисследовании класса II обнаружено, что следствием тя-желого недостаточного питания в течение 2 недель послетравмирования была значительно более высокая смерт-ность по сравнению с теми случаями, когда к 7-му днюпроисходило полное возмещение измеренных кало-рий.17 В последующем исследовании класса III не уста-новлено различия в заболеваемости спустя 6 месяцев

между группами, в которых полное возмещение про-исходило на 3-й или на 9-й день.22

Выбор времени питания после травмированияДля того чтобы достичь полного возмещения кало-

рий к 7-му дню, алиментарное возмещение обычно на-чинается не позднее чем через 72 ч после травмирова-ния. Одно исследование класса II показало, что в случаеначала питания (через тощую кишку и (или) желудок)с темпом, который соответствовал ориентировочнымпотребностям в энергии и азоте, с 1-го дня после трав-мирования отмечается меньше инфекционных и общихосложнений.19 Было показано также, у этих пациентовк концу первой недели потребности в энергии и азотеудовлетворялись в большей мере. Отмечалась тенден-ция к улучшению по истечении 3 месяцев, однако попрошествии 6 месяцев по оценке исхода с помощьюшкалы Глазго (GOS) различия не обнаружено. Имею-щиеся данные позволяют предположить, что для по-степенного усиления питания через тощую кишку илижелудок до полного возмещения требуется 2–3 дня.8,22

Высококалорийное внутривенное питание также начи-нается на более низких уровнях, чем метаболическиерасходы, и усиливается в течение 3 дней. Какой бы ме-тод ни использовался, для достижения полной алимен-тарной поддержки питание обычно начинается не позд-нее 72 ч после травмирования.

Составы для питанияНет опубликованных исследований, в которых бы

проводилось сравнение различных конкретных соста-вов для парентерального или зондового питания па-циентов с ЧМТ. За исключением содержания белка,надлежащее сочетание основных компонентов али-ментарной поддержки (углеводы, жиры и белки) ос-новано на литературных данных по уходу за пациен-тами в критических ситуациях. Как обсуждалось выше,рекомендованное количество белка в составах для зон-дового и парентерального питания должно обеспечи-вать приблизительно 15 % общего количества кало-рий. Использование аминокислот с разветвленнымицепями при ЧМТ не изучалось. В литературе по уходуза пациентами в критических ситуациях имеются сви-детельства того, что аминокислоты с разветвленнымицепями улучшают исход лечения пациентов с сепси-сом.7 Добавки глутамина могут быть полезны такжедля снижения частоты инфицирования, однако этонадо адекватно исследовать у пациентов с ЧМТ. Им-муностимулирующие и иммуномодулирующие диетыс содержанием глутамина, аргинина, омега-3-жирныхкислот и нуклеотидов изучались у пациентов в крити-ческих ситуациях и хирургических пациентов, но неисследовались специально у пациентов с ЧМТ.11,15,16

Метод питанияИмеются три возможных метода питания на ранней

стадии: через желудок, через тощую кишку и паренте-рально. Некоторые сообщения свидетельствуют, чтовозмещение через тощую кишку или парентеральнымпутем обеспечивают лучшее удержание азота, чем пи-тание через желудок.8,9,21,22 Некоторые исследователиприменяли питание через желудок.22 Другие обнару-жили, что нарушения опорожнения желудка или дис-

функция нижнего сфинктера пищевода усложнялипитание через желудок.16 В одной работе сообщалосьо лучшей переносимости зондового питания при вве-дении через тощую кишку по сравнению с введениемчерез желудок.12 В исследованиях питания как черезжелудок, так и через тощую кишку у большинства па-циентов удавалось достичь полного возмещения ка-лорий к 7-му дню после травмирования.8,12,22

Пациенты с ЧМТ хорошо переносят чрескожную эн-доскопическую гастростомию, однако имеется опасение,что раннее интрагастральное питание может быть со-пряжено с риском развития неполного, замедленногоопорожнения желудка и аспирационной пневмонии.Вместе с тем в одном исследовании класса III обнару-жено, что 111 из 114 (97 %) пациентов переносили ин-трагастральное питание (с начальной скоростью 25 мл/чи ее увеличением на 25 мл/ч каждые 12 ч до достиженияцели) без осложнений.13 Другое исследование класса IIIпродемонстрировало лучшую переносимость непре-рывного питания по сравнению с разовым, причем 75 %целей питания достигалось быстрее.18 В этом исследо-вании авторы выявили также другие важные самостоя-тельные предшественники непереносимости питания(использование сукральфата, пропофола, пентобарби-тала, продолжительность механической вентиляции, бо-лее пожилой возраст, диагноз при поступлении – либовнутримозговое кровотечение, либо ишемический ин-сульт). Применение прокинетических средств не улуч-шало переносимость питания через желудок. Отличияпо клиническим результатам (по шкале GOS, пребыва-нию в ОИТ и количеству койко-дней) при непрерывномпитании по сравнению с разовым не обнаружено.

Питание через тощую кишку путем гастроеюносто-мии позволяет избежать желудочной непереносимости,наблюдаемую при питании через желудок, и использо-вания внутривенных катетеров, необходимых при пол-ностью парентеральном питании. Питание через тощуюкишку при эндоскопическом или флюороскопическом,а не слепом введении обладает практическими преиму-ществами перед питанием через желудок. Больший про-цент пациентов лучше переносят питание через тощуюкишку по сравнению с питанием через желудок вскорепосле травмирования (первые 72 ч) при меньшем рискеаспирации.8,16 Все чаще на ранних сроках после трав-мирования назначают парентеральное питание до техпор, пока не наступит переносимость питания через же-лудок или не появится возможность введения трубкидля питания через тощую кишку.1,17

Не было установлено, что риск инфекции у пациентовс ЧМТ выше при парентеральном питании по сравнениюс зондовым питанием.1,21 Первостепенное преимуществопарентерального питания состоит в том, что оно хорошопереносится организмом пациента. Хотя у лабораторныхживотных парентеральное питание можно усиливать на-бухание мозга, имеющиеся данные не свидетельствуют отом, что это является клинической проблемой.21 Не былопоказано, чтобы какой-либо другой метод питания явнопревосходил парентеральное питание в плане удержанияазота, осложнений или исхода.

Контроль гликемииВ многочисленных экспериментах на животных по-

казано, что гипергликемия усугубляет гипоксическое

XII. ПИТАНИЕ

S-78

ишемическое поражение мозга. В одном из этих иссле-дований, в котором изучалась закрытая травма коры укрыс, обнаружено, что гипергликемия обостряла за-крытую травму коры сопутствующей ишемией.2 В двухисследованиях класса III у человека гипергликемиябыла связана с ухудшением результата.14,23

Витамины, минеральные вещества и добавкиВ популяции пациентов с ЧМТ единственной де-

тально изученной добавкой был цинк. Авторы одногонебольшого пилотного исследования класса II со-общили о об улучшении 24-часовой пиковой балльнойоценки двигательных реакций по шкале GCS на двухсроках после травмирования (15-й и 21-й дни) при ис-пользовании цинковой добавки.24 Отмечались такжезначимое улучшение уровней двух внутренних белков(сывороточный преальбумин, ретинол-связывающийпротеин) и тенденция к снижению смертности.

V. РЕЗЮМЕ

Имеются данные, показывающие, что истощенные па-циенты с ЧМТ теряют азот в количестве, достаточномдля снижения массы тела на 15 % за неделю; замещение100–140 % метаболических расходов в состоянии покоя

15–20 % калорий за счет азота уменьшает потерю азота.Данные по пациентам с другими травмами (не ЧМТ) по-казывают, что потеря 30 % массы тела увеличивала смерт-ность. Согласно этим данным, питание необходимо покрайней мере к концу первой недели. Не установлено,что какой-либо метод питания лучше другого или чтораннее начало питания до 7-го дня благоприятно влияетна исход. Изучение уровня затрат азота, наблюдавшегосяу пациентов с ЧМТ, и действия питания, экономящегоазот, позволило выработать рекомендации уровня II,предписывающие достигать полного алиментарного воз-мещения к 7-му дню после травмирования.

VI. КлЮЧЕВЫЕ ВОПРОСЫ ДлЯДАльНЕЙШИХ ИССлЕДОВАНИЙ

Необходимо провести исследования, чтобы опреде-лить, могут ли конкретные питательные составы, а такжевитамины и другие добавки улучшить результаты лече-ния пациентов с ЧМТ. По-прежнему имеются вопросы,касающиеся выбора времени питания, скорости дости-жения целевого потребления калорий и метода введе-ния, ответить на которые смогли бы тщательно сплани-рованные клинические исследования.

XII. ПИТАНИЕ

S-79


ТАБлИЦА ДОКАЗАТЕльСТВ I. ПИТАНИЕ



Borzotta et al.,19941


III

III

У пациентов с тяжелой ЧМТ,разделенных путем рандомизациина группы, получавшие на раннихстадиях одинаковые питательныесоставы парентерально (TPN, n =21) или через тощую кишку (ENT,n = 17), измеряли энергетическиезатраты (MREE) и экскрециюазота (UNN).

Представлена номограмма дляоценки метаболических расходовв состоянии покоя у постеликоматозных пациентов с ЧМТ,основанная на 312-дневныхизмерениях энергетических затрату 57 пациентов.

TPN и ENT оказывали в равной степениэффективную поддержку, если ихпредписывали на основаниииндивидуальных измерений MREE иэкскреции азота. В обеих группахпоказатель MREE возрос до 2400 ± 531ккал/сутки и в течение 4 недельоставался на уровне 135–146 % отпредполагаемых энергетических затрат.Экскреция азота достигла пиковыхуровней 33,4 (TPN) и 31,2 (ENT) гN/сутки на второй неделе. Одинаковаяэффективность в достиженииалиментарных целей. Сходныепоказатели частоты инфицирования ибольничных расходов.

Прогностических факторов экскрецииазота не обнаружено. Для определениярежима питания авторы рекомендуютиспользовать оценку метаболическихрасходов в состоянии покоя с помощьюномограммы и данные измеренияэкскреции азота.

XII. ПИТАНИЕ

S-80

ТАБлИЦА ДОКАЗАТЕльСТВ I. ПИТАНИЕ (ПРОДОлжЕНИЕ)


Young et al.,198923

Rapp et al.,198317

Lam et al.,199114

Kirby et al.,199112

Hadley et al.,19869

III

II

III

III

III

Прослежены изменения уровняглюкозы в сыворотке у 59последовательных пациентов с ЧМТв течение периода до 18 дней послетравмирования, и изучена ихкорреляция с результатами лечения.

Путем рандомизации 38 пациентам сЧМТ назначали полностьюпарентеральное питание (TPN) илистандартное зондовое питание (SEN).Среднее потребление в группе с TPN впервые 18 дней составило 1750 кал и10,2 г N/сутки. В группе с TPN полноеалиментарное возмещение наступало непозднее 7-го дня после травмирования.В группе с SEN возмещение 1600 калдостигалось к 14-му дню послетравмирования. В группе с SEN среднеепотребление в тот же период составило685 кал и 4,0 г N/сутки.

Проводился ретроспективный обзортечения болезни у 169 пациентов сумеренной или тяжелой ЧМТ, иизучалась корреляция междурезультатами и содержаниемглюкозы в сыворотке.

27 пациентов с тяжелой ЧМТ получалипитание с помощью чрескожнойэндоскопической гастроеюностомии.

Путем рандомизации 45 пациентов сострой ЧМТ были разделены на двегруппы для сравнения эффективностиполностью парентерального изондового питания.

У пациентов с полностью парентеральнымпитанием отмечались достоверно болеевысокие показатели среднего суточногопотребления N (p < 0,01) и среднейсуточной потери N (p < 0,001), чем упациентов, получавших питание черезназогастральный зонд, однакоазотистый баланс не улучшался. У пациентов с ЧМТ, получавших спитанием большее количество азота,наблюдались аномально повышенныепоказатели потери азота.

Средний показатель азотистого балансасоставил -5,7 г/сутки.Снижение потери N при использованииэтой методики оказалось таким же, какпри питании через желудок илиполностью парентеральном питании,или превышало эти показатели.

Среди пациентов с более тяжелой травмой(GCS < 8) уровень глюкозы выше200 мг/мл в послеоперационный периодбыл связан со значительно менееблагоприятным исходом.

За первые 18 дней в группе с зондовымпитанием было 8 смертельных случаев,а в группе с парентеральным питанием— ни одного (p < 0,001). Раннее началопитания снижало смертность от ЧМТ.

У пациентов с самыми высокими 24-часовыми уровнями глюкозы припоступлении наблюдались наиболеенеблагоприятные неврологическиерезультаты к 18-му дню.

Grahm et al.,19898

IIIПутем рандомизации 32 пациента сЧМТ разделили на группы,получавшие питание черезназоеюнальный или желудочныйзонд. Азотистый баланс в группе сназоеюнальным питанием составил-4,3 по сравнению с -11,8 г/сутки вгруппе с желудочным питанием.

Назоеюнальное питание позволилоповысить потребление калорий иулучшить азотистый баланс.

XII. ПИТАНИЕ

S-81

Young et al.,199624

Taylor et al.,198721

Rhoney et al.,198721

Klodell et al.,198721


Young et al.,198721

II

II

III

III

III

РКИ тяжелой ЧМТ с целью сравнениявозмещающих добавок цинка исоставов, превышающих норму.

РКИ с участием пациентов с ЧМТ,которым проводилась механическаявентиляция; проведено сравнениеускоренного зондового питания состандартным питанием.

Ретроспективное исследование группыиз 152 лиц с тяжелой ЧМТ с цельюсравнения разового и непрерывногопитания через желудок.

Проспективное обсервационноеисследование с участием 118пациентов с умеренной и тяжелойЧМТ, которые получали питание спомощью чрескожнойэндоскопической гастростомии (PEG)и внутрижелудочное питание.

Путем рандомизации 96 пациентам стяжелой ЧМТ назначали TPN илизондовое питание. В течение 18 днейв обеих группах определяли частотуповышенного внутричерепногодавления.

Различия в частоте повышенноговнутричерепного давления междугруппами не обнаружено.

Переносимость внутрижелудочногопитания отмечалось у 111 из 114пациентов. Пяти пациентампроводили аспирацию.

Непереносимость питания была выше вгруппах, получавших разовое питание.В группе с непрерывном питанием75 % целевых показателей былодостигнуто раньше, причем в этойгруппе имелась тенденция к меньшейчастоте инфицирования. Различия вконечных результатах (количествокойко-дней в больнице/ОИТ, GOS,смертность) не обнаружено.

Незначительная тенденция в сторонуболее высокой смертности вконтрольной группе (n = 26) 26 посравнению с основной группой (n = 12;p = 0,09). Уровни альбуминов,преальбуминов и ретинол-связывающего белка были выше восновной группе, а различия в оценкепо шкале GCS было незначительным.

У пациентов с ускоренным питаниемнаблюдалась тенденция к лучшимпоказателям по шкале GOS спустя 3 месяца, однако спустя 6 месяцевразличия не отмечено. Ускоренноепитание позволило быстрее достичьцелевых показателей за первую неделюи уменьшить частоту инфицирования.

MREE — метаболические энергетические затраты в состоянии покоя; N — азот; RME — метаболические расходы всостоянии покоя; г — граммы; TPN — полностью парентеральное питание.

Young et al.,198722

IIIПутем рандомизации 51 пациентам сЧМТ и 4–10 баллами по шкале GCSпри поступлении назначали TPN илизондовое питание. В группе с TPNотмечалось более высокоекумулятивное потребление белков,чем в группе на зондовом питании(8,75 против 5,7 г N/сутки).

В первую неделю после травмированияазотистый баланс был выше в группе сTPN. В группе с TPN был вышекалорийный баланс (75 % против59 %). Частота инфекций, содержаниелимфоцитов и уровни альбумина, также как и исход, были одинаковыми вобеих группах. Через 3 месяца в группес TPN наблюдались значительно болееблагоприятные результаты, однакоспустя 6 месяцев и спустя 1 годразличия были незначительными.


1. Borzotta AP, Pennings J, Papasadero B, et al. Enteral ver-sus parenteral nutrition after severe closed head injury. JTrauma 1994;37:459–468.

2. Cherian L, Goodman JC, Robertson CS. Hyperglycemia in-creases brain injury caused by secondary ischemia after cor-tical impact injury in rats. Crit Care Med 1997;25:1378–1383.

3. Clifton GL, Robertson CS, Contant CF. Enteral hyperali-mentation in head injury. J Neurosurg 1985;62:186–193.

4. Clifton GL, Robertson CS, Choi SC. Assessment of nutri-tional requirements of head-injured patients. J Neurosurg1986;64:895–901.

5. Deutschman CS, Konstantinides FN, Raup S. Physiologicaland metabolic response to isolated closed-head injury. Part1: Basal metabolic state: correlations of metabolic and phy-siological parameters with fasting and stressed controls. JNeurosurg 1986;64:89–98.

6. Dominioni L, Trocki O, Mochizuki H, et al. Prevention of se-vere postburn hypermetabolism and catabolism by immediateintragastric feeding. J Burn Care Rehabil 1984;5:106–112.

7. Garcia-de-Lorenzo AC, Ortiz-Leyba M, Planas JC, et al. Pa-renteral administration of different amounts of branch-chain amino acids inseptic patients: clinical and metabolicaspects. Crit Care Med 1997;25:418–424.

8. Grahm TW, Zadrozny DB, Harrington T. The benefits ofearly jejunal hyperalimentation in the head-injured patient.Neurosurgery 1989;25:729–735.

9. Hadley MN, Grahm TW, Harrington T, et al. Nutritionalsupport and neurotrauma: a critical review of early nutri-tion in forty-five acute head injury patients. Neurosurgery1986;19:367–373.

10. Hausmann, D, Mosebach KO, Caspari R, et al. Combinedenteral-parenteral nutrition versus total parenteral nutri-tion in brain-injured patients. A comparative study. Inten-sive Care Med 1985;11:80–84.

11. Huckleberry Y. Nutritional support and the surgical pati-ent. Am J Health System Pharm 2004;61:671–4.

12. Kirby DF, Clifton GL, Turner H, et al. Early enteral nutri-tion after brain injury by percutaneous endoscopic gastro-jejunostomy. JPEN 1991;15:298–302.

13. Klodell CT, Carroll M, Carrillo EH, et al. Routine intraga-stric feeding following traumatic brain injury is safe andwell tolerated. Am J Surg 2000;179:168–171.

14. Lam AM, Winn HR, Cullen BF, et al. Hyperglycemia andneurological outcome in patients with head injury. J Ne-urosurg 1991;75:545–551.

15. Montejo JC, Zarazaga A, Lopez-Martinez J, et al. Immu-nonutrition in the intensive care unit. A systematic reviewand consensus statement. Clin Nutr 2003;22:221–233.

16. Ott L, Annis K, Hatton J, et al. Postpyloric enteral feeding costsfor patients with severe head injury: blind placement, endos-copy, and PEG/J versus TPN. J Neurotrauma 1999;16:233–242.

17. Rapp RP, Young B, Twyman D, et al. The favorable effectof early parenteral feeding on survival in head-injured pa-tients. J Neurosurg 1983;58:906–912.

18. Rhoney DH, Parker D, Formea CM Jr, et al. Tolerability ofbolus versus continuous gastric feeding in brain-injured pa-tients. Neurol Res 2002;24:613–620.

19. Taylor SJ, Fettes SB, Jewkes C, et al. Prospective, randomi-zed, controlled trial to determine the effect of early enhan-ced enteral nutrition on clinical outcome in mechanicallyventilated patients suffering head injury. Crit Care Med1999;27:2525–2531.

20. Young B, Ott L, Norton J, et al. Metabolic and nutritionalsequelae in the non-steroid treated head injury patient. Ne-urosurgery 1985;17:784–791.

21. Young B, Ott L, Haack D, et al. Effect of total parenteralnutrition upon intracranial pressure in severe head injury.J Neurosurg, 1987;67:76–80.

22. Young B, Ott L, Twyman D, et al. The effect of nutritionalsupport on outcome from severe head injury. J Neurosurg1987;67:668–676.

23. Young B, Ott L, Dempsey R, et al. Relationship between ad-mission hyperglycemia and neurologic outcome of severelybrain-injured patients. Ann Surg 1989;210:466–473.

24. Young B, Ott L, Kasarskis E, et al. Zinc supplementation isassociated with improved neurologic recovery rate and vis-ceral protein levels of patients with severe closed head inj-ury. J Neurotrauma 1996;13:25–34.

XII. ПИТАНИЕ

S-82


XIII. Профилактика судорог

S-83




B. Уровень IIПрофилактическое применение фенитоина или

вальпроата для предотвращения поздних посттрав-матических судорог (PTS) не рекомендуется.

Противосудорожные средства показаны для сни-жения частоты ранних PTS (в течение первой неделис момента получения травмы). Однако ранние PTS несвязаны с менее благоприятными исходами.


PTS классифицируются как ранние, если они возни-кают в первые 7 дней после травмы, или как поздние,если они возникают по истечении 7 дней послетравмы.8,11 Желательно предотвращать как ранние, таки поздние PTS. Однако желательно также избегать ней-роповеденческих и прочих побочных эффектов ле-карственного лечения, особенно если эти лекарственныесредства неэффективны для предотвращения судорог.

Профилактика PTS заключается во введении проти-восудорожных средств пациентам после травматиче-ского повреждения мозга (ЧМТ) для предотвращенияразвития судорог. Логическое обоснование рутиннойпрофилактики судорог обусловливается тем, что послеЧМТ у пациентов наблюдается относительно высокаячастота PTS и возможен положительный эффект отпредотвращения судорог, возникающих после ЧМТ.8,11

Частота судорог после проникающей травмы состав-ляет примерно 50 % у пациентов, наблюдаемых на про-тяжении 15 лет.8 В исследованиях случаев бытовойЧМТ, в которых пациенты, характеризующиеся высо-кой степенью риска, наблюдались на протяжении 36 ме-сяцев, частота ранних PTS варьировала от 4 % до 25 %,а частота поздних PTS варьировала от 9 % до 42 % у па-циентов при отсутствии лечения.8,2,5 В острый периодсудороги могут спровоцировать негативные явления вповрежденном мозге вследствие подъема внутричереп-ного давления (ВЧД), изменений артериального давле-ния, изменения степени снабжения головного мозгакислородом, а также вследствие выброса чрезмерногоколичества нейромедиаторов. Развитие судорог может

быть также связано с повреждениями при несчастныхслучаях, с психологическими эффектами и с потерейспособности управлять автомобилем. Считалось, чтопредотвращение ранних судорог может предотвратитьи развитие хронической эпилепсии.8,11 Эксперимен-тальные исследования подтвердили ту идею, что пер-воначальные судороги могут запустить механизм рас-шатывания, а это может впоследствии сформировать вмозге постоянный очаг возникновения судорог.

Ранние ретроспективные работы показали, что дляпредотвращения PTS эффективен фенитоин.10,12 Опроспрактикующих нейрохирургов США в 1973 году пока-зал, что 60 % из них проводили профилактику судорогу пациентов с ЧМТ.6 С другой стороны, противосудо-рожные средства связывались с негативными побоч-ными эффектами, такими как появление сыпи, синдромСтивенса-Джонса, гематологические нарушения, атак-сия и нейроповеденческие побочные эффекты.8,11,2

Были определены факторы риска, на основании кото-рых пациенты с ЧМТ относятся к группе повышенногориска развития PTS.9,11 К этим факторам риска отно-сятся следующие:

оценка по шкале комы Глазго (GCS) < 10 баллов;контузионный очаг в коре;вдавленный перелом черепа;субдуральная гематома;эпидуральная гематома;внутримозговая гематома;проникающее ранение головы;судороги в первые сутки после травмы.

Поэтому важно оценивать эффективность и об-щую пользу, равно как и потенциальный вред от про-тивосудорожных средств, применяемых для пред-отвращения PTS.


Для нынешнего обновленного издания поиск в си-стеме Medline проводился за период с 1996 года поапрель 2006 года (сведения о стратегии поиска см. вПриложении B), а его результаты были дополненылитературными источниками, рекомендованнымиэкспертами или выявленными в списках литературы.Одно из 10 потенциально релевантных исследованийбыло включено в уже существующую таблицу и ис-пользовано в качестве доказательства по данной про-блеме (таблица доказательств I).


Temkin et al. опубликовали результаты обширногорандомизированного двойного слепого исследования сконтролем плацебо, в котором участвовало 404 пациентаи оценивалось действие фенитоина при устранении ран-них и поздних PTS.9 Это исследование уникально в том,что независимо ни от чего мониторировался уровень всыворотке, а дозировки назначались таким образом,чтобы терапевтический уровень воздействия поддержи-вался по крайней мере у 70 % пациентов. Более того, утрех четвертей пациентов, у которых в день первых позд-них судорог мониторировался уровень, наблюдался те-рапевтический уровень. Отмечено значительное сниже-ние частоты ранних PTS в группе пациентов, прошедшихлечение: с 14,2 % до 3,6 % (p < 0,001). В группе пациентов,прошедших курс лечения, отсутствовало значительноеснижение частоты поздних PTS. Кривые выживаемостив группе, получавшей плацебо, и в группе с активнымлечением не показали значительных различий.

По данным этого исследования был проведен вто-ричный анализ, чтобы определить, было ли лечениеранних PTS связано со значимыми негативными по-бочными эффектами, вызванными применением ле-карственного вещества.3 Появление негативных эф-фектов от лекарственных веществ в первые 2 неделилечения было редким и незначительно различалось вгруппах, получавших лечение или плацебо. Реакции ги-перчувствительности наблюдались в 0,6 % случаев вгруппе, получавшей фенитоин, против 0 % в группе, по-лучавшей плацебо (p = 1,0), на первой неделе, и в 2,5 %случаев в группе, получавшей фенитоин, против 0 % вгруппе, получавшей плацебо, (p = 0,12), в первые 2 не-дели лечения. Уровень смертности также был сходнымв обеих группах. Результаты исследования показывают,что частота ранних посттравматических судорог можетбыть эффективно снижена профилактическим введе-нием фенитоина в течение 1 или 2 недель без значи-тельного роста количества серьезных побочных эф-фектов, связанных с лекарственным веществом.

При другом вторичном анализе этого же исследова-ния Dikmen et al. обнаружили значительные наруше-ния при выполнении нейропсихологических тестов в1-й месяц после травмы у тяжелых пациентов с ЧМТ,которым вводили фенитоин. Однако это различие ужене было очевидным через 1 год после травмы.1

Дополнительное рандомизированное двойное сле-пое исследование оценивало действие вальпроата наснижение частоты ранних и поздних посттравматиче-ских судорог.7 В исследовании сравнивалась способ-ность фенитоина и вальпроата предотвращать ранниеPTS, а действие вальпроата сравнивалось с плацебо вплане предотвращения поздних PTS. Частота раннихPTS была сходной у пациентов, которым назначалилибо вальпроат, либо фенитоин. Частота поздних PTSбыла сходной у пациентов, которым в течение неделиназначали фенитоин, а затем плацебо, и у пациентов,которым назначали либо вальпроат в течение 1 месяца,а затем плацебо, либо вальпроат в течение 6 месяцев.Наблюдалась тенденция к более высокой смертностиу пациентов, получавших вальпроат.

Young et al. провели рандомизированное двойноеслепое исследование данных по 244 пациентам с ЧМТ

и отметили, что фенитоин был неэффективен для пред-отвращения ранних или поздних PTS.13 Однако частотаранних PTS была низкой в группах, получавших какплацебо, так и лечение, что могло вызвать недостаточ-ность защитного действия лечения при ранних PTS.Однако ни у одного пациента с концентрацией фени-тоина в плазме, составляющей 12 мкг/мл или выше, небыло судорог, а потому можно предположить, что бо-лее высокие уровни могут быть более эффективны впредотвращении поздних PTS. Методологические не-достатки этого исследования позволяют отнести егодоказательства лишь к классу III и ограничивают воз-можности делать выводы на их основе.

Manaka провел рандомизированное двойное слепоеисследование данных по 126 пациентам, получавшимплацебо или фенобарбитал для предотвращения позднихPTS.4 Значительного снижения количества поздних PTSв группе активного лечения не отмечено. В ходе этого ис-следования были получены доказательства класса III.

Исследования, формирующие базу доказательствпо данной проблеме, показывают, что профилакти-чески применяемые противосудорожные лекарствен-ные средства снижают частоту ранних PTS, но ча-стоту поздних PTS снижают незначительно. Во всехэтих исследованиях судороги классифицировалисьна основе клинически признанных эпизодов. В на-стоящее время не имеется свидетельств по исходам упациентов с судорогами без конвульсий вне зависи-мости от наличия или отсутствия профилактики.Кроме того, имеющиеся данные не говорят о том, чтопредотвращение PTS улучшает исход заболевания.

V. РЕЗЮМЕ

Большинство исследований не подтверждают пользуот применения противосудорожных средств, изученныхк настоящему времени, для предотвращения позднихPTS. Поэтому после 1 недели с момента ЧМТ рутиннаяпрофилактика судорог не рекомендуется. Есди разви-ваются поздние PTS, необходимо при лечении пациен-тов использовать тот же стандартный подход, что и дляпациентов с вновь развившимися судорогами. Было по-казано, что фенитоин снижает частоту возникновенияранних PTS. Вальпроат также может оказывать сравни-мый с фенитоином эффект уменьшения ранних PTS, номожет быть связан с более высокой смертностью.


Необходимы дальнейшие исследования, чтобы опре-делить, влияет ли уменьшение ранних PTS на исход за-болевания. В ходе таких исследований должен приме-няться постоянный мониторинг ЭЭГ для определениямомента судорожного припадка. Будущие исследованиядолжны изучить частоту возникновения PTS у пациен-тов, которых лечат нейропротекторами, обладающимии противоэпилептическим действием, такими как суль-фат магния и другие антагонисты рецепторов а (NMDA).

XIII. ПРОФИЛАКТИКА СУДОРОЖНЫХ ПРИПАДКОВ

S-84


1. Dikmen SS, Temkin NR, Miller B, et al. Neurobehavioraleffects of phenytoin prophylaxis of posttraumatic seizures.JAMA 1991;265:1271–1277.

2. Glotzner FL, Haubitz I, Miltner F, et al. Anfallsprophylazemit carbamazepin nach schweren schadelhirnverletzungen.Neurochir Stuttg 1983;26:66–79.

3. Haltiner AM, Newell DW, Temkin NR, et al. Side effects andmortality associated with use of phenytoin for early posttrau-matic seizure prophylaxis. J Neurosurg 1999;91:588–592.

4. Manaka S. Cooperative prospective study on posttrauma-tic epilepsy: risk factors and the effect of prophylactic an-ticonvulsant. Jpn J Psychiatry Neurol 1992;46:311–315.

5. Pechadre JC, Lauxerois M, Colnet G, et al. Prevention del’epelepsie posttraumatique tardive par phenytoine dans les


S-85


ТАБЛИЦА ДОКАЗАТЕЛЬСТВ I. ПРОфИЛАКТИКА СУДОРОжНЫХ ПРИПАДКОВ


Dikmen et al.,19911

Young et al.,198313

Temkin et al.,19997

Temkin et al.,19909

Новоеисследование

Manaka et al.,19924

II

III

II

II

III

Анализ подгруппы (n 244) в двойномслепом РКИ данных по 404пациентам, получавшим фенитоинпри сравнении с плацебо дляпредотвращения ранних и позднихPTS. Состояние пациентовоценивалось на 1, 12 и 24 месяце сприменением нейропсихологическихи психосоциальных мероприятий.

Рандомизированное двойное слепоесравнительное исследование данныхпо 244 пациентам с применениемплацебо и фенитоина дляпредотвращения ранних и позднихPTS.

Рандомизированное двойное слепоеклиническое исследованиепараллельных групп, состоящих из380 пациентов с высоким рискомпосттравматических судорог,которым был назначен курс лечениялибо фенитоином в течение 1 недели,либо вальпроатом в течение 1 месяца,либо вальпроатом в течение 6месяцев.

Рандомизированное двойное слепоесравнительное исследование данныхпо 404 пациентам с применениемплацебо и фенитоина дляпредотвращения ранних и позднихPTS. Состояние пациентовотслеживалось в течение 24 месяцев.

Рандомизированное двойное слепоеиследование данных по 126пациентам, получавшим плацебоили фенобарбитал для воздействияна поздние PTS. Лечение былоначато спустя 1 месяц после ЧМТ.

Заметного влияния фенобарбиталана поздние PTS не отмечено.

Отмечено значительное уменьшениеранних PTS при лечениифенитоином и отсутствие егозначимого влияния напредотвращение поздних PTS.

Частота ранних PTS была сходной упациентов, которым назначалилибо вальпроат, либо фенитоин.Не отмечено значительныхразличий по поздним PTS упациентов, которым был назначенлибо фенитоин в течение 1 недели,либо вальпроат в течение 1 месяцаили 6 месяцев.

Значительного воздействия ненаблюдалось ни в группе с умеренной ЧМТ на 1 месяце, ни в группах со средней тяжести и тяжелой ЧМТ через 1 год.

Заметного влияния фенитоина наранние или поздние PTS неотмечено.

traumatismes carniens graves: suivi durant 2 ans. PresseMed 1991;20:841–845.

6. Rapport RL, Penry JK. A survey of attitudes toward thepharmacologic prophylaxis of posttraumatic epilepsy. J Ne-urosurg 1973;38:159–166.

7. Temkin NR, Dikmen SS, Anderson GD, et al. Valproatetherapy for prevention of posttraumatic seizures: a rando-mized trial. J Neurosurg 1999;91:593–600.

8. Temkin NR, Dikmen SS, Winn HR. Posttraumatic seizu-res. In: Eisenberg HM, Aldrich EF (eds). Management ofHead Injury. W.B. Saunders: Philadelphia, 1991:425–435.

9. Temkin NR, Dikmen SS, Wilensky AJ, et al. A randomized,double-blind study of phenytoin for the prevention of post-traumatic seizures. N Engl J Med 1990;323:497–502.

10. Wohns RNW, Wyler AR. Prophylactic phenytoin in severehead injuries. J Neurosurg 1979;51:507–509.

11. Yablon SA: Posttraumatic seizures. Arch Phys Med Reha-bil 1993;74:983–1001.

12. Young B, Rapp RP, Brooks W, et al. Post-traumatic epi-lepsy prophylaxis. Epilepsia 1979;20:671–681.

13. Young B, Rapp RP, Norton JA, et al. Failure of prophylac-tically administered phenytoin to prevent late posttrauma-tic seizures. J Neurosurg 1983;58:236–241.


S-86


XIV. Гипервентиляция

S-87




B. Уровень IIПроводить профилактическую гипервентиляцию

(PaCO2 25 мм рт. ст. или менее) не рекомендуется.

C. Уровень IIIГипервентиляцию рекомендуется применять в каче-

стве выжидательной меры для снижения повышен-ного внутричерепного давления (ВЧД).

Применения гипервентиляции следует избегать впервые 24 ч после травмирования, когда мозговойкровоток часто критически ослаблен.

В случае использования гипервентиляции реко-мендуется проводить измерения насыщения кисло-родом гемоглобина в яремной вене (SjO2) или кисло-родного потенциала тканей головного мозга (PbrO2)для мониторинга оксигенации.


Агрессивная гипервентиляция (PaCO2 < 25 мм рт. ст.в артериальной крови) более 20 лет служит краеуголь-ным камнем лечения тяжелой черепно-мозговойтравмы (ЧМТ), так как оно может вызывать резкое сни-жение ВЧД. Набухание мозга и повышенное ВЧД раз-виваются у 40 % пациентов с тяжелой ЧМТ,15 а высо-кое или неконтролируемое ВЧД служит наиболеечастой причиной летальных исходов и неврологиче-ской инвалидности после ЧМТ.1,13,18 Поэтому было сде-лано предположение, что гипервентиляция благопри-ятна для всех пациентов с тяжелой ЧМТ. Еще в 1995году опрос показал, что гипервентиляцию применяли в83 % травматологических центров США.6

Однако гипервентиляция снижает ВЧД, вызываясужение сосудов головного мозга и последующее умень-шение мозгового кровотока.20 Исследования, прове-денные за последние 20 лет, ясно показывают, что в пер-вые сутки после травмирования мозговой кровотоксоставляет менее половины этого показателя внорме2,3,5,11,12,16,21,23,24 и что при агрессивной гипервен-

тиляции существует риск развития церебральной ише-мии. Гистологические доказательства церебральнойишемии были обнаружены у большинства лиц, погиб-ших в результате тяжелой ЧМТ.7,8,22 В ходе рандомизи-рованного исследования установлено, что исход через 3 и 6 месяцев был значительно менее благоприятным втех случаях, когда применялась профилактическая ги-первентиляция, по сравнению с теми случаями, когдаона не применялась.17 Таким образом, ограничение ис-пользования гипервентиляции при тяжелой ЧМТ мо-жет помочь достичь лучшего неврологического восста-новления после травмирования или по меньшей мереизбежать ятрогенной церебральной ишемии.


Для нынешнего обновленного издания поиск в си-стеме Medline проводился за период с 1996 года поапрель 2006 года (сведения о стратегии поиска см. в При-ложении B), а его результаты были дополнены литера-турными источниками, рекомендованными экспертамиили выявленными в списках литературы. 2 из 23 потен-циально релевантных исследований были добавлены всуществующие таблицы в качестве доказательных дляданного вопроса (таблицы доказательств I, II и III).


Мозговой кровоток после ЧМТТри исследования предоставляют доказательства

класса III, свидетельствующие о возможности опас-ного уменьшения мозгового кровотока вскоре послетяжелой ЧМТ (таблица доказательств I).2,12,26 В двухиз них мозговой кровоток измеряли методом ком-пьютерной томографии с использованием ксенона втечение 5 дней после тяжелой ЧМТ в общей сложно-сти у 67 пациентов. В одном из этих исследований ре-зультат измерения мозгового кровотока в течениепервых 24 ч после травмирования составлял менее18 мл/100 г/мин у 31,4 % пациентов.2 Во втором сред-нее значение мозгового кровотока в первые часыпосле травмирования составило 27 мл/100 г/мин.12

В третьем исследовании мозговой кровоток измерялис помощью термодиффузионного зонда-преобразова-теля кровотока также в течение 5 дней после травмиро-вания у 37 пациентов с тяжелой ЧМТ.26 У 12 пациентов

значение мозгового кровотока вплоть до 48 ч после трав-мирования составляло менее 18 мл/100 г/мин.

Реактивность PaCO2/мозгового кровотока ииспользование кислорода головным мозгом

Три исследования класса III предоставляют доказа-тельную базу по этому вопросу (таблица доказательствII).10,19,25 Результаты, связывающие гипервентиляциюсо значениями SjO2 и PbrO2 в общей сложности у 102 пациентов, противоречивы. В одном исследованиине обнаружено четкого положительного или отрица-тельного изменения значений SjO2 или PbrO2.10 Во вто-ром исследовании показана связь гипервентиляции суменьшением PaCO2 и последующим снижением SjO2с 73 % до 67 %, однако значения SjO2 не опускалисьниже 55 %.19 В третьем исследовании выяснилось, чтогипервентиляция явилась второй по распространенно-сти идентифицируемой причиной десатурации в ярем-ной вене в группе из 33 пациентов.25

Исследования регионального мозгового кровотокапоказывают значительный разброс показателя умень-шения мозгового кровотока после ЧМТ. В двух иссле-дованиях самые низкие значения кровотока отмечалисьв тканях головного мозга, окружающих закрытые пора-жения или подстилающих субдуральные гематомы, атакже у пациентов с тяжелыми диффузными пораже-ниями.12,23 Аналогичным образом, в третьем исследова-нии обнаружено, что реактивность сосудов на CO2 быланаиболее аномальной в области закрытых поражений исубдуральных гематом.14 Принимая во внимание, что уэтих пациентов реактивность сосудов на CO2 могла ко-лебаться от почти полного отсутствия до значения, втроепревышающего норму, можно предположить, что послегипервентиляции происходило опасное уменьшениекровотока к мозговым тканям, окружающим закрытыепоражения или подстилающим субдуральные сгустки.(Следует отметить, что только одно из этих трех иссле-дований12 было адекватно спланировано и отличалосьдостаточной выборкой, чтобы его можно было принятьв качестве доказательства.)

В двух исследованиях, не включенных в доказатель-ную базу по этому вопросу, показана связь вызванногогипервентиляцией уменьшения мозгового кровотока созначительным снижением выделяемой фракции кисло-рода (OEF), однако не обнаружено достоверной зависи-мости между гипервентиляцией и скоростью метабо-лизма кислорода в мозговой ткани (CMRO2).4,9

Влияние гипервентиляции на исход леченияВ одном рандомизированном контролируемом иссле-

довании (РКИ) класса II, охватившем 113 пациентов (таб-лица доказательств III), использовался стратифициро-ванный рандомизированный подход для сравненияисхода лечения пациентов с тяжелой ЧМТ, которым про-водилась нормальная вентиляция (PaCO2 35 ±2 мм рт. ст.; n = 41; контрольная группа), гипервентиля-ция (PaCO2 25 ± 2 мм рт. ст.; n = 36) или гипервентиля-ция с трометамином (THAM; n = 36).17 Благоприятнымэффектом гипервентиляции считается минимизацияацидоза в спинномозговой жидкости (СМЖ). Однакодействие на pH СМЖ из-за утраты буфера HCO3-- может

не сохраняться. Препарат THAM применяли для про-верки гипотезы о том, что он будет противодействоватьэффектам потери буфера.

Пациентов стратифицировали на основании двига-тельного компонента оценки по коматозной шкалеГлазго (GCS) (1–3 и 4–5). Для оценки исхода лечения па-циентов через 3, 6 и 12 месяцев использовали шкалуГлазго для оценки исхода (GOS). Среди пациентов с дви-гательным компонентом GCS 4–5, показатели по шкалеGOS через 3 и 6 месяцев были значительно ниже у па-циентов, которым проводили гипервентиляцию, чем вконтрольной группе или в группе, получавшей THAM.Однако этот эффект не сохранялся спустя 12 месяцев.Кроме того, этот эффект не наблюдался у пациентов с бо-лее низким двигательным компонентом GCS, причемразмер выборки в контрольной группе, группе с гипер-вентиляцией и группе, получавшей THAM, сводился кминимуму 21, 17 и 21 пациентов соответственно. Отсут-ствие анализа мощности не позволяет сделать опреде-ленное заключение относительно адекватности размеравыборки. По этим причинам рекомендация избегать ги-первентиляции является рекомендацией уровня II.

V. РЕЗЮМЕ

В отсутствие исследований, оценивающих прямойэффект гипервентиляции на исход лечения пациентов,мы сконструировали причинную цепочку, связываю-щую гипервентиляцию с промежуточными ожидае-мыми результатами, связь которых с исходом леченияустановлена. Мозговой кровоток может упасть доопасно низкого уровня в первые часы тяжелой ЧМТнезависимо от гипервентиляции. Назначение гипер-вентиляции может привести к дальнейшему уменьше-нию мозгового кровотока, повышая вероятность ише-мии. Зависимость между гипервентиляцией иметаболизмом, а также церебральной экстракциейкислорода менее ясна. Одно исследование, в которомоценивался исход лечения у пациентов, позволяет на-стоятельно рекомендовать избегать гипервентиляциив определенных подгруппах пациентов.


Необходимо четко установить причинную связьмежду гипервентиляцией и промежуточными ожи-даемыми результатами, а также последующую зависи-мость между этими ожидаемыми результатами и ис-ходом лечения пациентов. Требуются дальнейшиеисследования, чтобы найти ответы на следующие во-просы.

• Каким образом краткосрочная гипервентиляциявлияет на исход?

• Каково влияние умеренной гипервентиляции вконкретных подгруппах пациентов?

• Какова связь критических уровней PaCO2/моз-гового кровотока и исхода заболевания?

XIV. ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИЯ

S-88

ТАБЛИЦА ДОКАЗАТЕЛЬСТВ I. МОЗгОВОЙ КРОВОТОК НА РАННИХ СТАДИЯХ ТЯжЕЛОЙ ЧМТ


ТАБЛИЦА ДОКАЗАТЕЛЬСТВ II. ВЛИЯНИЕ гИПЕРВЕНТИЛЯЦИИ НА ЦЕРЕБРАЛЬНУЮ эКСТРАКЦИЮ КИСЛОРОДА


VII. ТАБЛИЦЫ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ

ТАБЛИЦА ДОКАЗАТЕЛЬСТВ III. ВЛИЯНИЕ гИПЕРВЕНТИЛЯЦИИ НА ИСХОД ЛЕЧЕНИЯ


Oertel et al.,200219

Imberti et al.,200210

Sheinberg et al.,199225


III

III

III

Исследование влияниягипервентиляции на значениеSjO2 у 33 взрослых с тяжелойЧМТ.

Исследование влияниягипервентиляции на значения SjO2и PbrO2 у 36 взрослых с тяжелойЧМТ.

Результаты мониторинга SjO2у 33 взрослых с тяжелой ЧМТ в первые 5 дней послетравмирования.

Гипервентиляция явилась второй пораспространенностиидентифицируемой причинойдесатурации в яремной вене.

Снижение paCO2 с 35 до 27 мм рт. ст.приводило к уменьшению SjO2 с73 % до 67 %; ни в одном изслучаев оно не привело к значениюSjO2 менее 55 %.

Гипервентиляция (paCO2 с 36 до29 мм рт. ст.) в течение 20 мин неприводила к четким положительнымили отрицательным изменениямзначений SjO2 или PbrO2.

Sioutos et al.,199526

Marion et al.,199112

Bouma et al.,19922

III

III

III

Измерение мозгового кровотока спомощью термодиффузионногозонда-преобразователя кровотокав течение первых 5 дней тяжелойЧМТ у 37 взрослых пациентов.

Измерение мозгового кровотокаметодом компьютернойтомографии с применением ксенонав течение первых 5 дней тяжелойЧМТ у 32 взрослых пациентов.

Измерение мозгового кровотокаметодом компьютернойтомографии с применением ксенонав течение первых 5 дней тяжелойЧМТ у 35 взрослых пациентов.

У 31,4 % пациентов в первые 24 чпосле травмирования результатыизмерения мозгового кровотокабыли ниже 18 мл/100 г/мин.

В первые 24–48 ч после травмированияу 33 % пациентов мозговой кровотокбыл менее 28 мл/100 г/мин.

Среднее значение мозгового кровотокав первые часы после травмированиясоставило 27 мл/100 г/мин; значениекровотока во всех случаях былосамым низким через 12–24 ч послетравмирования.

Muizelaar et al.,199117

IIСубанализ данных РКИ препаратаTHAM, охвативший 77 взрослых идетей с тяжелой ЧМТ.

У пациентов с изначальнымдвигательным компонентом оценкипо шкале GCS 4–5, которымпроводили гипервентиляцию доpaCO2 25 мм рт. ст. в течение первых5 дней после травмирования,отмечался значительно менееблагоприятный исход через 6 месяцев после травмы, чем у пациентов, которым поддерживалипоказатель paCO2 35 мм рт. ст.


1. Becker DP, Miller JD, Ward JD, et al. The outcome fromsevere head injury with early diagnosis and intensive ma-nagement. J Neurosurg 1977;47:491–502.

2. Bouma GJ, Muizelaar JP, Stringer WA, et al. Ultra-earlyevaluation of regional cerebral blood flow in severely head-injured patients using xenon-enhanced computerized to-mography. J Neurosurg 1992;77:360–368.

3. Cruz J. Low clinical ischemic threshold for cerebral bloodflow in severe acute brain trauma. Case report. J Neurosurg1994;80:143–147.

4. Diringer MN, Videen TO, Yundt K, et al. Regional cerebro-vascular and metabolic effects of hyperventilation after severetraumatic brain injury. J Neurosurg 2002;96:103–108.

5. Fieschi C, Battistini N, Beduschi A, et al. Regional cerebralblood flow and intraventricular pressure in acute head inj-uries. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1974;37:1378–1388.

6. Ghajar J, Hariri RJ, Narayan RK, et al. Survey of critical caremanagement of comatose, head-injured patients in the Uni-ted States. Crit Care Med 1995;23:560–567.

7. Graham DI, Adams JH. Ischaemic brain damage in fatalhead injuries. Lancet 1971;1:265–266.

8. Graham DI, Lawrence AE, Adams JH, et al. Brain damagein fatal non-missile head injury without high intracranialpressure. J Clin Pathol 1988;41:34–37.

9. Hutchinson PJ, Gupta AK, Fryer TF, et al. Correlation bet-ween cerebral blood flow, substrate delivery, and metabo-lism in head injury: a combined microdialysis and tripleoxygen positron emission tomography study. J Cereb BloodFlow Metab 2002;22:735–745.

10. Imberti R, Bellinzona G, Langer M. Cerebral tissue PO2 andSjvO2 changes during moderate hyperventilation in pati-ents with severe traumatic brain injury. J Neurosurg2002;96:97–102.

11. Jaggi JL, Obrist WD, Gennarelli TA, et al. Relationship ofearly cerebral blood flow and metabolism to outcome inacute head injury. J Neurosurg 1990;72:176–182.

12. Marion DW, Darby J, Yonas H. Acute regional cerebralblood flow changes caused by severe head injuries. J Ne-urosurg 1991;74:407–414.

13. Marshall LF, Smith RW, Shapiro HM. The outcome withaggressive treatment in severe head injuries. I. The signifi-cance of intracranial pressure monitoring. J Neurosurg1979;50:20–25.

14. McLaughlin MR, Marion DW. Cerebral blood flow and va-soresponsivity within and around cerebral contusions. J Ne-urosurg 1996;85:871–876.

15. Miller JD, Becker DP, Ward JD, et al. Significance of in-tracranial hypertension in severe head injury. J Neurosurg1977;47:503–510.

16. Muizelaar JP, Marmarou A, DeSalles AA, et al. Cerebralblood flow and metabolism in severely head-injured child-ren. Part 1: Relationship with GCS score, outcome, ICP, andPVI. J Neurosurg 1989;71:63–71.

17. Muizelaar JP, Marmarou A, Ward JD, et al. Adverse effects ofprolonged hyperventilation in patients with severe head inj-ury: a randomized clinical trial. J Neurosurg 1991;75:731–739.

18. Narayan RK, Kishore PRS, Becker DP, et al. Intracranialpressure: to monitor or not to monitor. J Neurosurg1982;56:650–659.

19. Oertel M, Kelly DF, Lee JH, et al. Efficacy of hyperventila-tion, blood pressure elevation, and metabolic suppressiontherapy in controlling intracranial pressure after head inj-ury. J Neurosurg 2002;97:1045–1053.

20. Raichle ME, Plum F. Hyperventilation and cerebral bloodflow. Stroke 1972;3:566–575.

21. Robertson CS, Clifton GL, Grossman RG, et al. Alterationsin cerebral availability of metabolic substrates after severehead injury. J Trauma 1988;28:1523–1532.

22. Ross DT, Graham DI, Adams JH. Selective loss of neuronsfrom the thalamic reticular nucleus following severe humanhead injury. J Neurotrauma 1993;10:151–165.

23. Salvant JB, Jr., Muizelaar JP. Changes in cerebral blood flowand metabolism related to the presence of subdural hema-toma. Neurosurgery 1993;33:387–393.

24. Schroder ML, Muizelaar JP, Kuta AJ. Documented reversalof global ischemia immediately after removal of an acutesubdural hematoma. Neurosurgery 1994;80:324–327.

25. Sheinberg M, Kanter MJ, Robertson CS, et al. Continuousmonitoring of jugular venous oxygen saturation in head-injured patients. J Neurosurg 1992;76:212–217.

26. Sioutos PJ, Orozco JA, Carter LP, et al. Continuous regio-nal cerebral cortical blood flow monitoring in head-injuredpatients. Neurosurgery 1995;36:943–949.

XIV. ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИЯ

S-90


XV. Стероиды

S-91


A. Уровень IДля улучшения исходов заболеваний или для сниже-

ния внутричерепного давления (ВЧД) применение сте-роидов не рекомендуется. У пациентов со средней тя-жести или тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ)большие дозы метилпреднизолона связаны с повышен-ной смертностью, а потому противопоказаны.


Применение стероидов в качестве средства леченияпри отеке мозга началось в начале 1960-х годов. Накоп-ленные экспериментальные данные показали, что сте-роиды полезны для восстановления измененной прони-цаемости сосудов при отеке мозга,20 для снижениявыработки спинномозговой жидкости,26 для сниженияпродукции свободных радикалов и для достижения дру-гих благоприятных эффектов на экспериментальной мо-дели.3,4,15,17,20,21 Введение глюкокортикоидов пациентамс опухолями мозга часто приводило к выраженномуклиническому улучшению и оказывало благоприятноевоздействие на больных также и во время операции поповоду опухоли головного мозга. French и Galicich от-метили выраженное клиническое благоприятное дей-ствие глюкокортикоидов при отеке мозга и обнаружили,что глюкокортикоиды особенно благоприятны для па-циентов с опухолями мозга.9 Renauldin et al. в 1973 годуотметили благоприятное влияние высоких доз глюко-кортикоидов при лечении тех пациентов с опухолямимозга, на которых обычные дозы не действовали.22

Глюкокортикоиды стали вводить почти всем пациен-там, подвергавшимся самым разнообразным нейрохи-рургическим процедурам; они стали обычным сред-ством и при лечении тяжелой ЧМТ. В 1976 году Gobietet al. сравнили эффект от введения малых и больших доздекадрона с результатами лечения предыдущей конт-рольной группы пациентов с тяжелой ЧМТ и выяснили,что он был благоприятен для группы, получавшей боль-шие дозы препарата.12 Также в 1976 году Faupel et al. про-

вели двойное слепое исследование и отметили благо-приятный и зависящий от дозировки эффект леченияглюкокортикоидами, выразившийся в снижении смерт-ности у пациентов с ЧМТ.8 Впоследствии были прове-дены еще шесть исследований применения глюкокор-тикоида при лечении тяжелой ЧМТ с оценкойклинического исхода, величины ВЧД или обоих показа-телей. Ни одна из этих работ не выявила сколько-нибудьсущественный выигрыш от лечения этих пациентовглюкокортикоидами.2,5,6,11,14,24 Были проведены иссле-дования результатов лечения больных с ЧМТ с приме-нением синтетического глюкокортикоида триамцино-лона,13 21-аминостероида тирилазада,7,19 дексаметазонав ультравысоких дозировках10 и больших дозировок ме-тилпреднизолона.23 Ни одно из этих исследований непоказало общее благоприятное воздействие стероидовна исход заболевания, а одно исследование было пре-кращено до завершения, после того как промежуточныйанализ показал увеличение смертности после введениястероидов. Более того, метаанализ изучения действиястероидов при лечении ЧМТ также не выявил никакогоблагоприятного эффекта на исход заболевания.1


Для нынешнего обновленного издания поиск в си-стеме Medline проводился за период с 1996 года поапрель 2006 года (сведения о стратегии поиска см. вПриложении B), а его результаты были дополнены ли-тературными источниками, рекомендованными экс-пертами или выявленными в списках литературы. 2 из14 потенциально релевантных исследований быливключены в уже существующую таблицу и использо-ваны в качестве доказательств по данной проблеме(таблица доказательств I).


В 1979 году Cooper et al. опубликовали результатыпроспективного двойного слепого иследования приме-нения дексаметазона при лечении пациентов с тяже-

лой ЧМТ.5 Девяносто семь пациентов были распреде-лены в группы по тяжести заболеваний и получали пла-цебо, малые дозы дексаметазона (60 мг/день) или боль-шие дозы дексаметазона (96 мг/день). У семидесятишести пациентов было возможно клиническое изуче-ние отдаленных результатов, а ВЧД измерялся у 51 па-циента. Наблюдалось отсутствие различий между груп-пами по исходам заболевания, показателю ВЧД или порезультатам серийных неврологических обследований.

Saul et al. опубликовали результаты рандомизиро-ванного клинического исследования 100 пациентов.24

Одна группа получала 5 мг/кг/день метилпреднизо-лона, а в контрольной группе пациенты лекарств неполучали. Статистически достоверного различия висходах заболеваний, оцененных спустя 6 месяцев,между группами, получавшими и не получавшимилечение, не наблюдалось. Анализ подгрупп показал,что у пациентов с улучшением, наступавшим в тече-ние 3 дней после ЧМТ, при лечении стероидами ис-ход был более благоприятным, чем в группе, полу-чавшей плацебо.

Gianotta et al. в своем двойном слепом клиническомисследовании данных по 88 пациентам сравнивали ре-зультаты после назначения плацебо, малых доз метил-преднизолона (1,5 мг/кг) с последующим их снижениеми высокие дозы метилпреднизолона (30 мг/кг) с после-дующим их снижением.11 Данные этого исследования непродемонстрировали благоприятного эффекта ни ма-лых, ни высоких доз метилпреднизолона по сравнениюс плацебо. Анализ подгрупп обнаружил более высокуювыживаемость и улучшение речевой функции у паци-ентов моложе 40 лет при сравнении группы, получав-шей большие дозировки, с группой, получавшей малыедозировки, совокупно с группой, получавшей плацебо.

Gaab et al. опубликовали результаты рандомизиро-ванного двойного слепого многоцентрового исследо-вания эффективности и безопасности сверхвысокихдозировок дексаметазона при лечении пациентов сосредней тяжести и тяжелой ЧМТ.10 Всего в этом ис-следовании участвовало 300 пациентов, рандомизиро-ванных по группам, получавшим плацебо и с дексаме-тазон по схеме: 500 мг в течение 3 часов после травмы,после 3 часов по 200 мг, а затем по 200 мг каждые 6 ча-сов восемь раз до получения общей дозировки декса-метазона в 2,3 г, введенных за 51 час. В качестве пер-воочередных показателей использовались оценка пошкале исходов Глазго (GOS) на 10-м–14-м месяце послетравмы, а также время, прошедшее с момента травмыдо достижения оценки по шкале комы Глазго (GCS) 8баллов или более. По обоим показателям результатыисследования продемонстрировали отсутствие разли-чий между пациентами, принимавшими плацебо, и па-циентами принимавшими лекарственные вещества.

Это исследование имеет то преимущество, что в немобследовано большое количество пациентов, которыелечились на раннем этапе после травмы очень высо-кими дозировками лекарственных веществ.

Marshall et al.199819 опубликовали результаты обшир-ного рандомизированного контролируемого исследова-ния (РИК) действия синтетического 21-аминостероидатирилазада мезилата на исходы тяжелой ЧМТ.19

Имеются экспериментальные свидетельства того, чтоэто соединение может быть более эффективным, чемглюкокортикоиды, в своем действии на специфическиемеханизмы, имеющие место при травме мозга, а его по-вышенные дозировки могут применяться без побочныхэффектов, присущих глюкокортикоидам.15,16 В исследо-вании участвовали 1170 пациентов, и общего благопри-ятного воздействия на исход ЧМТ у них обнаружено небыло. Тот же самый исход был продемонстрирован ваналогичном исследовании, проведенном в Европе и вАвстралии на пациентах без травм.18

Позднее Watson et al., используя существующую про-спективную базу данных, провели ретроспективноесравнение возникновения первых поздних судорожныхприступов среди пациентов с ЧМТ (GCS ≤ 10), полу-чавших глюкокортикоиды (n = 125), и не получавшихглюкокортикоиды (n = 279).25 Группа получавших лече-ние подразделялась далее на тех, кто получал лечение впервые сутки после травмы (n = 105), и тех, кто получалэто лечение в период со 2-го по 7-й день после травмы.Состояние пациентов отслеживалось в течение 2 лет.Авторы применили многовариантный анализ для конт-роля риска судорожных приступов и степени тяжеститравмы. Они обнаружили 74 % увеличение риска раз-вития первых поздних судорожных приступов у паци-ентов, которые получали глюкокортикоиды в первыесутки после травмы по сравнению с теми, которые та-кого лечения в такие сроки не получали (p = 0,04; отно-шение рисков = 1,74; CI 1,01–2,98). Ни по развитию вто-рых поздних судорожных приступов, ни по смертностизначительных различий между группами не отмечено.Однако эти свидетельства относятся к уровню III, по-скольку в них отсутствует информация по GCS, гипо-тензии и гипоксии в разных группах, равно как и вслед-ствие вероятности тенденциозного отбора пациентов,получавших лечение.

Alderson et al. в 1997 году опубликовали результатысистематического обзора нескольких РИК с примене-нием кортикостероидов при острой черепно-мозговойтравме.1 Многие из упомянутых выше работ, равно каки дополняющие их неопубликованные данные быливключены в настоящий анализ. Представленные дан-ные показывают, что отсутствуют свидетельства впользу благоприятного действия стероидов на улучше-ние исходов у пациентов с ЧМТ. Анализ исследований,

XV. СТЕРОИДЫ

S-92

S-93


в которых слепота методологии была организовананаилучшим образом, обнаружил, что летального ис-хода составило 1,04 (0,83–1,30), а для летального исходаи инвалидности — 0,97 (0,77–1,23). Авторы утвер-ждали, что отсутствие преимущества от применениястероидов остается недоказанным, и рекомендовалипровести более масштабное исследование с участиемсвыше 20000 пациентов, чтобы выявить возможныйблагоприятный эффект стероидов.

Исследователи CRASH (Кортикостероидная рандо-мизация после значительной черепно-мозговойтравмы) в 2004 году получили результаты международ-ного РКИ действия метилпреднизолона на пациентов сЧМТ.23 10008 пациентов из 239 больниц в 49 странахбыли рандомизированы в группы, и им внутривенновводилось либо 2 г метилпреднизолона с последующимизменением дозировки до 0,4 мг/час в течение 48 часов,либо плацебо. Критериями отбора для такого введениябыли возраст (16 лет или старше), оценка по шкале GCS(14 баллов или меньше) и поступление в больницу втечение 8 часов с момента травмы. Критериями исклю-чения для выведения из исследования являлись с четкиепоказания или противопоказания для введения корти-костероидов, по мнению направляющего врача иливрача приемного отделения больницы. Исследованиебыло остановлено наблюдательным комитетом послепримерно 5 лет и 2 месяцев с момента отбора для негопациентов, когда результаты промежуточного анализапоказали вредоносное воздействие метилпреднизолона.В частности, смертность за 2 недели в группе, которой

вводили стероиды, была 21 % против 18 % в контроль-ной группе при относительном риске смертельного ис-хода 1,18 в группе, получавшей стероиды (95 % CI1,09–1,27, p = 0,0001). Такой же риск наблюдался при ве-дении пациентов с экстракраниальными травмами. Ав-торы утверждают, что причина повышения смертностибыла неясна, но точно не связана с инфекциями или же-лудочно-кишечными кровотечениями.

V. РЕЗЮМЕ

Большинство имеющихся свидетельств указываетна то, что стероиды не улучшают исход заболеванияи не понижают ВЧД при тяжелой ЧМТ. Есть многоданных, свидетельствующих о вредоносном воздей-ствии стероидов; таким образом, применять их приЧМТ не рекомендуется.

VI. КлЮЧЕВыЕ ВОПРОСы ДлЯДАльНЕЙШИХ ИССлЕДОВАНИЙ

В настоящее время не наблюдается энтузиазма по по-воду пересмотра применения существующих прописейстероидов для лечения пациентов с ЧМТ. Дальнейшееизучение проблемы может оказаться оправданным, еслибудут открыты новые соединения с другими механиз-мами действия.


ТАБлИЦА ДОКАЗАТЕльСТВ I. СТЕРОИДы


Cooper et al.,19795

IIIПроспективное двойное слепоеисследование данных по 97 пациентам с тяжелой ЧМТ,классифицированных по тяжеститравмы и получавших плацебо в суточной дозировке 60 мг илидексаметазон в суточной дозировке96 мг; по 76 пациентам оказалосьвозможным получить данные оботдаленных результатах спустя 6 месяцев после травмы.

Сравнение исходов заболеванияспустя 6 месяцев после травмыне показало различий, равнокак и серийноеневрологическое обследованиеили показатели ВЧД.

ТАБлИЦА ДОКАЗАТЕльСТВ I. СТЕРОИДы (ПРОДОлжЕНИЕ)



S-94(продолжение на след. странице)

Faupel et al.,19768

IIIПроспективное двойное слепоеисследование действиядексаметазона в сравнении сплацебо у 95 пациентов с тяжелойЧМТ.

В группе с лечением стероидамиотмечено значительное снижениепоказателей смертности; однако вцелом исходы заболеваний неулучшились. В группах с активнымлечением 25,4 % пациентовнаходились в вегетативномсостоянии, а у 11,9 % наблюдаласьзначительная потерятрудоспособности по сравнению с3,6 % и 7,1 % в контрольной группесоответственно.

Gaab et al.,199410

IIIРандомизированное двойное слепоемногоцентровое исследованиеприменения сверхвысоких дозировокдексаметазона при лечении 300пациентов со средней тяжести итяжелой ЧМТ, рандомизированнораспределенных по группам,получавшим плацебо и дексаметазонпо схеме: 500 мг в течение 3 часовпосле травмы, после 3 часов по 200мг, а затем по 200 мг каждые 6 часоввосемь раз до получения общейдозировки дексаметазона в 2,3 г,введенных за 51 час.

Не наблюдалось значительныхразличий между группой,получавшей лечение, игруппой, получавшей плацебо,по показателю исхода спустя12 месяцев после травмы илипо времени улучшения оценкипо шкале GCS до ≥8.

Giannotta et al.,198411

IIIПроспективное двойное слепоеизучение данных по 88 пациентамс тяжелой ЧМТ. Пациентырандомизированы на группы,получавшие плацебо, низкиедозировки метилпреднизолона (30 мг/кг/день) и высокиедозировки метилпреднизолона(100 мг/кг/день).

Различий в исходах заболеванияспустя 6 месяцев в группе,получавшей лечение, по сравнениюс группой, получавшей плацебо, невыявлено. Анализ подгруппобнаружил более высокуювыживаемость и улучшениеречевой функции у пациентовмоложе 40 лет при сравнениигруппы, получавшей большиедозировки, с группой, получавшеймалые дозировки, совокупно сгруппой, получавшей плацебо.

Saul et al.,198124

IIПроспективное двойное слепоеисследование данных по 100пациентам с тяжелой ЧМТ,рандомизированных в группы,получающие плацебо иметилпреднизолон в дозировке 5мг/кг/день.

Различий в исходах заболеванияпо оценке спустя 6 месяцев необнаружено. Анализ подгрупппоказал, что у пациентов сулучшением, наступавшим втечение 3 дней после ЧМТ,при лечении стероидами исходбыл более благоприятным, чемв группе, получавшей плацебо.

Marshall et al.,198419

IIРКИ действия синтетического 21-аминостероида тирилизадамезилата при тяжелой ЧМТ.

Общего положительного эффектана исходы заболевания необнаружено.


1. Alderson P, Roberts I. Corticosteroids in acute traumaticbrain injury: systematic review of randomised controlledtrials. Br Med J 1997;314:1855–1859.

2. Braakman R, Schouten HJA, Blaauw-van DM, et al. Megadosesteroids in severe head injury. J Neurosurg 1983;58:326–330.

3. Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF, et al. A randomi-zed, controlled trial of methylprednisolone or naloxone inthe treatment of acute spinal-cord injury. Results of the Na-tional Acute Spinal Cord Injury Study. J Neurosurg1985;63:704–713.

4. Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF, et al. A randomi-zed, controlled trial of methylprednisolone or naloxone inthe treatment of acute spinal-cord injury. Results of the Se-

cond National Acute Spinal Cord Injury Study. N Engl J Med1990;322:1405–1411.

5. Cooper PR, Moody S, Clark WK, et al. Dexamethasone andsevere head injury. A prospective double-blind study. J Ne-urosurg 1979;51:307–316.

6. Dearden NM, Gibson JS, McDowall DG, et al. Effect ofhigh-dose dexamethasone on outcome from severe headinjury. J Neurosurg 1986;64:81–88.

7. Doppenberg EMR, Bullock R. Clinical neuro-protectiontrials in severe traumatic brain injury: Lessons from previous studies. J Neurotrauma 1997;14:71–80.

8. Faupel G, Reulen HJ, Muller D, et al. Double-blind studyon the effects of steroids on severe closed head injury. In:Pappius HM, Feindel W (eds), Dynamics of Brain Edema.Springer-Verlag: New York, 1976:337–343.


S-95

ТАБлИЦА ДОКАЗАТЕльСТВ I. СТЕРОИДы (ПРОДОлжЕНИЕ)


Roberts et al.,200423

IМногоцентровое РКИ влияниявнутривенного введенияметилпреднизолона (нагрузка 2 гв/в + 0,4 г/ч x 48 часов) насмертность через 14 дней всравнении с плацебо у 10008пациентов с оценкой по шкалеGCS < 14 в первые 8 часов смомента травмы.

Работа была остановлена примерночерез 62 месяца, до того как всепациенты были включены висследование, когда порезультатам промежуточногоанализа наблюдательный комитетобнаружил четкий негативныйэффект лечения навыживаемость. Вредное действиестероидов было сходным во всехгруппах, вне зависимости отстепени тяжести травмы.

Watson et al.,200425

IIIПроспективная выборка, состоящаяиз 404 пациентов Различия междугруппами на момент началалечения (в группе, получавшейлечение, большее числопациентов подвергисьхирургическому вмешательству спрохождением через твердуюмозговую оболочку и чащенаблюдалось отсутствие реакциизрачков).

У пациентов, получавшихглюкокортикоиды в первыесутки, наблюдалось 74 % ростриска развития первых позднихсудорожных приступов (p = 0,04).

Умершие:Лечение 21,1 % Плацебо 17,9 % RR = 1,18; 95 % CI 1,09–1,27, p = 0,0001


9. French LA, Galicich JH. The use of steroids for control ofcerebral edema. Clin Neurosurg 1964;10:212–223.

10. Gaab MR, Trost HA, Alcantara A, et al. “Ultrahigh” dexa-methasone in acute brain injury. Results from a prospec-tive randomized double-blind multicenter trial (GUDHIS).German Ultrahigh Dexamethasone Head Injury StudyGroup. Zentralblatt Neurochirurgie 1994;55:135–143.

11. Giannotta SL, Weiss MH, Apuzzo MLJ, et al. High-doseglucocorticoids in the management of severe head injury.Neurosurgery 1984;15:497–501.

12. Gobiet W, Bock WJ, Liesgang J, et al. Treatment of acutecerebral edema with high dose of dexamethasone. In: BeksJWF, Bosch DA, Brock M (eds), Intracranial Pressure III.Springer-Verlag: New York, 1976:231–235.

13. Grumme T, Baethmann A, Kolodziejczyk D, et al. Trea-tment of patients with severe head injury by triamcinolone:a prospective, controlled multicenter clinical trial of 396 ca-ses. Res Exp Med 1995;195:217–229.

14. Gudeman SK, Miller JD, Becker DP. Failure of high-dosesteroid therapy to influence intracranial pressure in patientswith severe head injury. J Neurosurg 1979;51:301–306.

15. Hall ED. The neuroprotective pharmacology of methyl-prednisolone. J Neurosurg 1992;76:13–22.

16. Hall ED, Wolf DL, Braughler JM: Effects of a single largedose of methylprednisolone sodium succinate on experi-mental posttraumatic spinal cord ischemia. Dose-responseand time-action analysis. J Neurosurg 1984;61:124–130.

17. Hall ED, Yonkers PA, McCall JM, et al. Effects of the 21-aminosteroid U74006F on experimental head injury inmice. J Neurosurg 1988;68:456–461.

18. Kassell NF, Haley EC. Randomized, doubleblind, vehicle-cont-rolled trial of tirilazad mesylate in patients with aneurysmalsubarachnoid hemorrhage: a cooperative study in Europe,Australia, and New Zealand. J Neurosurg 1996;84:221–228.

19. Marshall LF, Maas AL, Marshall SB, et al. A multicentertrial on the efficacy of using tirilazad mesylate in cases ofhead injury. J Neurosurg 1998;89:519–525.

20. Maxwell RE, Long DM, French LA. The effects of gluco-steroids on experimental cold-induced brain edema: grossmorphological alterations and vascular permeability chan-ges. J Neurosurg 1971;34:477–487.

21. Pappius HM, McCann WP. Effects of steroids on cerebraledema in cats. Arch Neurol 1969;20:207–216.

22. Renaudin J, Fewer D, Wilson CB, et al. Dose dependencyof Decadron in patients with partially excised brain tumors.J Neurosurg 1973;39:302–305.

23. Roberts I, Yates D, Sandercock P, et al. Effect of intravenouscorticosteroids on death within 14 days in 10,008 adults withclinically significant head injury (MRC CRASH trial): rando-mized placebo controlled trial. Lancet 2004;364:1321–1328.

24. Saul TG, Ducker TB, Salcman M, et al. Steroids in severehead injury. A prospective randomized clinical trial. J Ne-urosurg 1981;54:596–600.

25. Watson NF, Barber JK, Doherty MJ, et al. Does glucocor-ticoid administration prevent late seizures after head inj-ury? Epilepsia 2004;45:690–694.

26. Weiss MH, Nulsen FE. The effect of glucocorticoids on CSFin dogs. J Neurosurg 1970;32:452–458.


S-96


Приложение A. Изменение рейтинга качества в период

между выходом 2-го и 3-го издания2-е изд. 3-е изд.

Проблема и литература 2000 г. 2007 г. Причины изменения

Артериальное давление и оксигенация Chesnut 93 II III Описательное исследованиеFearnside 93 II III Описательное исследованиеMarmarou 91 II III Описательное исследованиеMiller 78 II III Описательное исследованиеMiller 82 II III Исследование серии случаевSeelig 86 II III Описательное исследование

Пороговые значения ВЧДMarmarou 91 II III Описательное исследование

Пороги церебральной перфузииCruz 98 II III Не приводятся процедуры отбора пациентов.

Не приводится расчет мощности исследования. Нельзя исключить тот факт, что результаты искаженыисходными характеристиками, поскольку не приводитсяанализ контроля мешающих факторов. Оценка исходовне ослеплена.

Robertson 99 I II Методы сокрытия рандомизации и распределения погруппам были неадекватны, и несостоятельность видна поисходным различиям. Однако авторы внесли поправку надемографические признаки, а неблагоприятный эффект наВЧД в первичных исходах остался. Озабоченность вызываетто, что могут существовать и другие неизвестные отличияуже на базисном уровне, поправка на которые не сделана.

Rosner 90 II III Описательное исследование

МаннитолSchwartz 84 I III Сокрытие распределения было неадекватным (заклеенные

конверты не обеспечивают конфиденциальностиинформации). Не приводится информация подифференциальным потерям при изучении отдаленныхрезультатов и ведению сравнимых групп. Недостаточныйуровень изучения отдаленных результатов. Не приводитсяметод обеспечения слепоты исследования. Не приводятсярезультаты расчета мощности исследования. Неясно,сходны ли были группы изначально. Нет анализаназначенного лечения (исключены 15,7 % пациентов,отклонившихся от протокола исследования).

S-96

БарбитуратыEisenberg 88 I II Адекватное сокрытие распределения. Адекватное изучение

отдаленных результатов и ведение сопоставимых групп.Не сообщается о методе рандомизации, методеобеспечения слепоты исследования, об исходныхразличиях между группами; исключения из исследованияпосле рандомизации распределены неравномерно;отсутствует анализ назначенного лечения; недостаточнаямощность исследования.

Schwartz 84 I III Сокрытие распределения было неадекватным (заклеенныеконверты не обеспечивают конфиденциальностиинформации). Не приводится информация подифференциальным потерям при изучении отдаленныхрезультатов и ведению сравнимых групп. Недостаточныйуровень изучения отдаленных результатов. Не приводитсяметод обеспечения слепоты исследования. Не приводятсярезультаты расчета мощности исследования. Неясно,сходны ли были группы изначально. Нет анализаназначенного лечения (исключены 15,7 % пациентов,отклонившихся от протокола исследования).

Ward 85 I II Не приводятся методы рандомизации и сокрытияраспределения. Неясно, являлся ли слепым метод оценкиисходов заболеваний.

СтероидыCooper 79 I III Не приводятся методы рандомизации, не описаны группы

на исходном уровне, в анализ включены 78 % пациентов.Нет анализа намеченного лечения. Не уточняетсяметодика анализа данных.

Faupel 76 I III Не приводится метод обеспечения слепоты исследования,не приводится метод рандомизации, не описаны группына исходном уровне, анализ неадекватен. Неадекватенразмер выборки, отсутствует анализ мощностиисследования. Нет анализа намеченного лечения.

Gaab 94 I III Не приведен метод рандомизации, не отмечены различияна исходном уровне. Не уточнены приемы сокрытияраспределения. Потенциальная тенденциозность отбора.Высокий уровень отсева; нет анализа намеченного лечения.

Giannotta 84 I III Не приводятся метод рандомизации, исходные различияв возрасте; отсутствует анализ мощности исследования.Неадекватный анализ данных.

Marshall 98 I II Исследование являлось слепым. Адекватный размервыборки. Отсутствие дифференциальных потерь приизучении отдаленных результатов. Не приведены методырандомизации и сокрытия распределения. Различиямежду группами на исходном уровне. Недостаточныйанализ намеченного лечения. Большие утраты приизучении отдаленных результатов.

Saul 81 I II Не приведены методы рандомизации и сокрытияраспределения, отсутствует анализ мощности исследования.

ПРИЛОЖЕНИЕ A. ИЗМЕНЕНИЕ РЕЙТИНГА КАЧЕСТВА В ПЕРИОД МЕЖДУ ВЫХОДОМ 2-ГО И 3-ГО ИЗДАНИЯ

S-97

2-е изд. 3-е изд.Проблема и литература 2000 г. 2007 г. Причины изменения


Метод обеспечения слепоты исследования не уточнен.Однако никакого отсева или потерь при изученииотдаленных результатов.

Профилактика судорогManaka 92 I III Не приводятся метод обеспечения слепоты исследования,

метод рандомизации; неадекватное сокрытиераспределения; нет анализа мощности исследования; нетанализа назначенного лечения.

Temkin 90 I II Нельзя исключить, что результаты тенденциозны из-забольших утрат при изучении отдаленных результатов.

Temkin 99 I II Нельзя исключить, что результаты тенденциозны из-забольших утрат при изучении отдаленных результатов.

Young 83 I III Нет анализа мощности, не приведены критерии отбора,нет анализа назначенного лечения, неадекватный методанализа, высокий отсев.

ПитаниеBorzotta 94 I III Не приводится метод сокрытия распределения. Оценка

исходов не ослеплена. Не приводится анализ мощностиисследования. Нет анализа намеченного лечения.Неадекватная методика анализа.

Clifton 86 II III Проспективное исследование по данным наблюденийGrahm 89 I III Описательное исследованиеHadley 86 I III Не уточнены приемы сокрытия распределения. Не

приведен метод обеспечения слепоты исследования,неадекватный метод рандомизации, нет расчета мощности,неадекватный метод анализа. Нет анализа намеченноголечения.

Kirby 91 II III Исследование по данным наблюденийLam 91 II III Ретроспективное описательное исследованиеOtt 99 II III Ретроспективное описательное исследованиеRapp 83 I II Не приведен метод рандомизации. Отсутствует расчет

мощности исследования. Исходные различия междугруппами по среднему пику температуры. Тем не менее,адекватная методика анализа.

Young 89 II III Исследование по данным наблюденийYoung 87a I III Не приведен метод рандомизации. Не уточнены приемы

сокрытия распределения. Не приводится методобеспечения слепоты исследования. Отсутствует анализмощности исследования. Большие утраты при изученииотдаленных результатов. Нет анализа намеченного лечения.

Young 87b I III Отсутствует анализ мощности исследования, неприводятся методы рандомизации, обеспечения слепотыисследования; отсутствует анализа назначенного лечения.

Показания для мониторинга ВЧДEisenberg 88 I II Адекватное сокрытие распределения. Адекватное изучение

отдаленных результатов и ведение сопоставимых групп.Не сообщается о методе рандомизации, методеобеспечения слепоты исследования, об исходных


S-98


различиях между группами; исключения из исследованияпосле рандомизации распределены неравномерно;отсутствует анализ назначенного лечения; недостаточнаямощность исследования.

Eisenberg 90 I III Описательное исследованиеLobato 86 II III Исследование серии случаевMarmarou 91 II III Описательное исследованиеMarshall 79 II III Исследование серии случаевMiller 81 II III Исследование серии случаевNarayan 82 II III Исследование серии случаевNarayan 81 II III Описательное исследованиеSaul 82 II III Не приведены методы анализа. Исходы

скомпрометированы гипотензией.

ГипервентиляцияBouma 92 II III Описательное исследованиеMarion 91 II III Описательное исследованиеSioutos 95 II III Описательное исследованиеSheinberg 92 II III Описательное исследование


S-99


S-99


Приложение BСтратегии поиска библиографической информации

в электронных каталогах (база данных Ovid MEDLINE)Артериальное давление и оксигенация

1 exp Craniocerebral Trauma/2 hypoxia.mp.3 hypotension.mp.4 2 or 35 1 and 26 limit 5 to human7 (field or pre-hospital).mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance, mesh subject heading]8 (treatment or management or resuscitation).mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance, mesh

subject heading]9 1 and 7 and 8

10 6 or 911 limit 10 to yr=1998–2004

Гиперосмолярная терапия1 exp Brain Injuries/2 ((brain$ or cerebr$) adj3 (trauma$ or injur$)).mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance, mesh

subject heading]3 1 or 24 hyperosmol$.mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance, mesh subject heading]5 “Osmolar Concentration”/6 saline.mp. or exp Sodium Chloride/7 (hyperton$ adj3 saline).mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance, mesh subject heading]8 5 and 69 4 or 7 or 8

10 3 and 911 3 and (4 or 5)

Профилактическая гипотермия1 exp Brain Injuries/2 hypertherm$.mp.3 hypotherm$.mp.4 ((brain or cerebr$) adj3 temperature$).mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance, mesh subject

heading]5 2 or 3 or 46 1 and (2 or 3)7 1 and 68 limit 7 to human9 limit 8 to english language

10 8 not 911 limit 10 to abstracts12 9 or 11

13 exp “OUTCOME AND PROCESS ASSESSMENT (HEALTH CARE)”/14 12 and 1315 limit 12 to clinical trial16 14 or 15

Профилактика инфекций1 exp Craniocerebral Trauma/2 exp Central Nervous System Infections/3 exp Craniocerebral Trauma/co4 exp Central Nervous System Infections/pc5 2 and 36 1 and 47 5 or 68 1 and 29 exp Anti-Infective Agents/

10 exp Antibiotic Prophylaxis/11 9 or 1012 8 and 1113 exp Catheterization/14 exp Catheters, Indwelling/15 exp VENTRICULOSTOMY/ or exp Cerebrospinal Fluid Shunts/16 exp Monitoring, Physiologic/ and exp Intracranial Pressure/17 13 or 14 or 15 or 1618 8 and 1719 2 and 11 and 1720 7 or 12 or 18 or 1921 limit 20 to human22 limit 21 to english language23 21 not 2224 limit 23 to abstracts25 22 or 24

Профилактика тромбоза глубоких вен1 Venous Thrombosis/pc [Prevention & Control]2 exp ANTICOAGULANTS/3 Venous Thrombosis/4 2 and 35 1 or 46 exp Craniocerebral Trauma/7 5 and 68 Neurosurgery/9 exp Neurosurgical Procedures/

10 exp Brain/su [Surgery]11 8 or 9 or 1012 5 and 1113 7 or 1214 exp brain/15 5 and 1416 13 or 1517 Thrombophlebitis/ or Venous Thrombosis/ or Thrombosis/18 pc.fs.19 17 and 1820 12 and 19

Приложение B. СТрАТеГии ПоиСКА БиБлиоГрАФиЧеСКоЙ инФорМАЦии В ЭлеКТроннЫХ КАТАлоГАХ

S-100

21 19 and 1422 17 and 223 22 and 624 22 and 1425 22 and 1126 11 and 1927 20 or 21 or 23 or 24 or 25 or 2628 16 or 27

Показания для мониторинга ВЧД1 exp Craniocerebral Trauma/2 exp Intracranial Pressure/3 exp Intracranial Hypertension/4 1 and 25 1 and 36 exp Intracranial Pressure/ and exp Monitoring, Physiologic/7 1 and 68 limit 7 to yr=1998–2004

Технология мониторинга ВЧД1 intracranial pressure$.mp.2 monitor.mp.3 1 and 24 limit 3 to yr=1998–2004

Пороговые значения ВЧД1 (intracranial hypertension or icp or intracranial pressure).mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance,

mesh subject heading]2 head injur$.mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance, mesh subject heading]3 (treatment or management or resuscitation).mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance, mesh

subject heading]4 (threshold or level).mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance, mesh subject heading]5 1 and 2 and 3 and 46 limit 5 to human

Пороги церебральной перфузии1 exp Brain Injuries/2 cerebral perfusion pressure.mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance, mesh subject heading]3 1 and 24 from 3 keep 1-233

Мониторинг оксигенации головного мозга и пороговые значения1 exp Craniocerebral Trauma/2 exp Craniocerebral Trauma/bl, mi, cf, pa, pp, ra, en, ri, us, ur, me [Blood, Microbiology, Cerebrospinal Fluid,

Pathology, Physiopathology, Radiography, Enzymology, Radionuclide Imaging, Ultrasonography, Urine, Metabolism]

3 exp Monitoring, Physiologic/4 1 and 35 OXYGEN/6 1 and 57 limit 6 to human8 3 and 79 2 and 5


S-101

10 9 not 811 limit 10 to human12 Microdialysis/13 1 and 1214 monitor$.mp.15 1 and 5 and 1416 4 or 13 or 1517 limit 16 to human18 17 or 719 exp Oxygen Consumption/20 1 and 1921 limit 20 to human22 18 or 2123 limit 22 to “all adult (19 plus years)”24 limit 23 to (case reports or letter)25 23 not 24

Анестетики1 exp Craniocerebral Trauma/2 exp Intracranial Pressure/3 exp Intracranial Hypertension/4 exp Intracranial Hypotension/5 2 or 3 or 46 exp ANESTHETICS/7 exp BARBITURATES/8 exp PROPOFOL/9 exp ETOMIDATE/

10 thiopentol.mp.11 exp PENTOBARBITAL/12 6 or 7 or 8 or 9 or 10 or 1113 exp ANESTHESIA/14 12 or 1315 1 and 5 and 1416 propofol infusion syndrome.mp.17 15 or 1618 limit 17 to human19 limit 18 to english language20 limit 18 to abstracts

Анальгетики1 exp ANALGESICS/2 exp “Hypnotics and Sedatives”/3 propofol.mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance, mesh subject heading]4 exp phenothiazines/5 exp central nervous system depressants/6 1 or 2 or 3 or 4 or 57 exp Craniocerebral Trauma/8 exp “SEVERITY OF ILLNESS INDEX”/ or exp INJURY SEVERITY SCORE/ or exp TRAUMA SEVERITY

INDICES/9 (severe or severity).mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance, mesh subject heading]

10 exp Intensive Care Units/ or exp Critical Care/11 8 or 9 or 1012 6 and 7 and 11


S-102

13 limit 12 to (human and english language)

Барбитураты1 exp Craniocerebral Trauma/2 exp BARBITURATES/3 etomidate.mp.4 pentobarbital.mp.5 thiopental.mp.6 2 or 3 or 4 or 57 1 and 68 exp Intracranial Hypertension/dt [Drug Therapy]9 6 and 8

10 7 or 911 limit 10 to yr=1998–2004

Питание1 exp Craniocerebral Trauma/2 exp nutrition/3 1 and 24 exp Nutrition Therapy/5 1 and 46 exp Energy Metabolism/7 1 and 68 nutritional requirements/9 1 and 8

10 exp nutrition assessment/11 1 and 1012 exp Craniocerebral Trauma/dh [Diet Therapy]13 exp Dietary Supplements/14 1 and 1315 exp Craniocerebral Trauma/me [Metabolism]16 (diet$ or nutrit$).mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance, mesh subject heading]17 15 and 1618 7 and 1619 exp feeding methods/20 1 and 1921 exp vitamins/22 1 and 2123 3 or 5 or 9 or 11 or 12 or 14 or 17 or 18 or 20 or 2224 limit 23 to human25 limit 24 to english language26 24 not 2527 limit 26 to abstracts28 25 or 27

Фильтры (второй поиск по профилактике тромбоза глубоких вен)1 venous thrombosis.mp. or exp Venous Thrombosis/2 Vena Cava Filters/ or vena caval filters.mp.3 greenfield filter$.mp.4 (vena cava$ adj filter$).mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance word, subject heading word]5 2 or 3 or 46 prevent$.mp.7 prophyla$.mp.


S-103

8 pc.fs.9 6 or 7 or 8

10 exp Blood Coagulation/ or exp Blood Coagulation Disorders/ 11 hypocoag$.mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance word, subject heading word]12 10 or 1113 1 and 5 and 9 and 12

Профилактика судорог1 seizure$.mp.2 head injur$.mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance, mesh subject heading]3 1 and 24 limit 3 to yr=1998–2004

Гипервентиляция1 exp Craniocerebral Trauma/2 exp ISCHEMIA/3 exp Jugular Veins/4 exp Regional Blood Flow/5 exp PERFUSION/6 exp HYPERVENTILATION/7 2 or 3 or 4 or 5 or 68 1 and 79 limit 8 to yr=1998–2004

Стероиды1 exp Craniocerebral Trauma/2 exp STEROIDS/3 1 and 2)4 limit 3 to yr=1998–2004


S-104

JOURNAL OF NEUROTRAUMAТом 24, Приложение 1, 2007 г.© Brain Trauma FoundationСтр. S-105DOI: 10.1089/neu.2007.9978

Приложение CКритерии включения исследования, по которому

выборка включает в себя пациентов с ЧМТ и пациентовс прочими патологиями или педиатрических пациентовЕсли:

• в выборку для исследования включены пациенты с ЧМТ, равно как и пациенты с другими патологиямиили педиатрические пациенты,

• и эти данные не приведены в других источниках,• и имеется эффект от этого исследования,

тогда не может быть известно, существует ли какой-либо эффект для взрослой группы с ЧМТ или онраспространяется и на группу пациентов без ЧМТ либо на группу педиатрических пациентов и несуществует для группы взрослых пациентов с ЧМТ. Поэтому нельзя с уверенностью утверждать, что этовмешательство оказывает воздействие на группу взрослых пациентов с ЧМТ.

Поэтому для включения исследования в качестве доказательства для проблемы, приведенной врекомендациях, требуется следующее:

1. Размер выборки $ 25 пациентов.2. 85 % или более пациентов должны иметь ЧМТ или принадлежать к взрослой возрастной группе.3. Такое исследование не может быть использовано для обоснования рекомендации уровня I.4. На основе такого исследования могут быть предложены только рекомендации до уровня II, и оно не

может быть использовано для обоснования рекомендации уровня II, если это единственноеимеющееся исследование класса II.

5. Если в исследовании не приводится процент пациентов с ЧМТ или процент педиатрическихпациентов, оно не может быть использовано как доказательство какого бы то ни было уровня.

S-105


Приложение DЭффективность библиографического поиска в

электронном каталоге

Артериальное давление и оксигенация 366 171 17 18 3Гиперосмолярная терапия 364 205 42 9 2Профилактическая гипотермия 88 71 29 a 6Профилактика инфекций 957 216 54 a 7Профилактика тромбоза глубоких вен 155 64 37 a 5Показания для мониторинга ВЧД 241 182 36 6 10Технология мониторинга ВЧД 187 113 39 21 7Порог лечения ВЧД 107 70 10 6 3Церебральное перфузионное давление 297 209 48 5 6Мониторинг и лечение оксигенации головного мозга 807 607 217 a 12Анестезирующие, анальгетические и седативные средства 773 397 92 3 1Питание 179 87 33 11 4Профилактика судорог 186 53 10 4 1Гипервентиляция 772 302 23 5 2Стероиды 281 62 14 6 2

aНовая тема в 3-м издании.


Приложение EШаблон таблицы доказательств

Тема

Новыевключенные

исследования

Включеныисследования из

2-го изданияПубликацииРефератРезультатыисследований

ИсточникСопутствующиевмешательстваВмешательствоВыборка

Обстановка/популяция

Схемаисследования

УровеньдоказательствРазъясненияРезультатыАнализМеры

Длительностьпериодаизучения

отдаленныхрезультатов

Мешающиефакторы

S-106

Documents

Р6;?=6>51F99 @? 3656>9 @1F96>C?3 B C 76