Upload
others
View
6
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
68
Lampiran 1
LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Kepada:
Yth. Calon Responden Penelitian
Di Poli Penyakit Dalam
Dengan hormat,
Saya Mahasiswi Program Studi D III Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Ponorogo bermaksud melaksanakan penelitian yang
berjudul “Pengetahuan Penderita Diabetes Mellitus tentang Air Rebusan Daun
Jambu Biji untuk Menurunkan Kadar Gula Darah di Poli Penyakit Dalam RSUD
Dr. Harjono Ponorogo”.
Mengharap partisipasi Bapak/Ibu/Sdr/i dalam penelitian yang saya lakukan.
Saya menjamin kerahasiaan dan identitas Bapak/Ibu/Sdr/i. Informasi yang
diberikan ini semata-mata digunakan untuk pengembangan ilmu keperawatan dan
tidak digunakan untuk maksud lain.
Apabila Bapak/Ibu/Sdr/i bersedia mengisi kuesioner, saya mohon untuk
menandatangani lembar persetujuan menjadi responden (terlampir) dan mohon
dikembalikan setelah diisi dan diteliti. Atas perhatian dan kesediaan
Bapak/Ibu/Sdr/i, saya mengucapkan terimakasih.
Ponorogo, Mei 2018
Peneliti,
Iis Setyani
NIM.15612670
69
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya bersedia untuk berpartisipasi dalam pengambilan data atau sebagai
responden pada penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswi Program Studi D
III Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo
Judul : “Pengetahuan Penderita Diabetes Mellitus tentang Air Rebusan
Daun Jambu Biji untuk Menurunkan Kadar Gula Darah di Poli
Penyakit Dalam RSUD Dr. Harjono Ponorogo”
Peneliti : Iis Setyani
NIM : 15612670
Saya percaya yang saya informasikan dijamin kerahasiaannya.
Demikian secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun, saya
bersedia berperan serta dalam penelitian ini.
Ponorogo, Mei 2018
Responden,
70
Lampiran 3
KISI-KISI KUESIONER
Pengetahuan Penderita Diabetes Mellitus tentang Air Rebusan Daun Jambu Biji
untuk Menurunkan Kadar Gula Darah di Poli Penyakit Dalam
RSUD Dr. Harjono Ponorogo
Variabel Indikator Jumlah
Soal No. Soal
Kunci
Jawaban Skor
Pengetahuan
Penderita
DM tentang
Air Rebusan
Daun Jambu
Biji untuk
Menurunkan
Kadar Gula
Darah
a. Manfaat
daun jambu
biji
2 1,2 C, B
Jika benar
nilai 1
Jika salah
nilai 0
b. Pengolahan
daun jambu
biji untuk
DM
8 3, 4, 5, 6,
7, 8, 9, 10
A, A, B, A,
B, C, C, B
71
Lampiran 4
LEMBAR DATA DEMOGRAFI
Petunjuk:
1. Baca dan pahami baik-baik setiap pertanyaan.
2. Beri tanda silang (X) pada jawaban yang Anda anggap benar.
1) Nama (Inisial) : No. : (diisi oleh peneliti)
2) Umur : .............. tahun.
3) Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
4) Pendidikan : SD SMP SMA
Perguruan Tinggi Tidak Sekolah
5) Pekerjaan : Petani Swasta PNS
Tidak bekerja
6) Penghasilan : < Rp 1. 509.816,- Rp 1.509.816,-
Tidak ada
7) Lama terkena DM (Kencing Manis)
< 1 tahun 5 tahun > 10 tahun
8) Usaha pengobatan DM (Kencing Manis)
Obat-obatan dokter Obat herbal, sebutkan .................
Obat dokter dan herbal
9) Pernah mendapat informasi tentang penanganan DM (Kencing Manis)?
Ya Tidak
10) Jika pernah, sumber informasi dari mana?
Buku/koran/majalah Televisi/radio Teman/Saudara
Puskesmas Dokter/Rumah Sakit
72
Lampiran 5
LEMBAR KUESIONER
Petunjuk:
1. Bacalah dengan teliti.
2. Pilih salah satu jawaban yang menurut Anda paling benar dengan memberi
tanda silang (X) pada pilihan jawaban yang tersedia.
Pertanyaan:
1. Manfaat daun jambu biji yang benar adalah....
a. Mengobati diare
b. Menurunkan kadar gula darah
c. Jawaban A dan B benar semua
2. Daun jambu biji dapat digunakan sebagai obat kencing manis secara herbal
karena....
a. Menambah darah
b. Menurunkan kadar gula darah
c. Menghilangkan rasa lapar dan haus
3. Bagaimana cara memilih daun jambu biji untuk kencing manis yang benar?
a. Daun yang masih segar
b. Daun yang sudah layu
c. Daun kering
73
4. Cara mengolah daun jambu biji untuk kencing manis yang benar adalah .....
a. Direbus
b. Disangrai
c. Dimakan langsung
5. Lama pengolahan daun jambu biji yang benar adalah....
a. Satu jam
b. Sepuluh menit
c. Sehari
6. Jumlah daun jambu biji untuk diolah sebagai penurun kadar gula darah yang
benar adalah .....
a. 10 lembar daun jambu biji
b. 1 lembar daun jambu biji
c. 50 lembar daun jambu biji
7. Berapa banyak air yang digunakan untuk mengolah daun jambu biji?
a. 1 gelas
b. 2 gelas
c. 5 gelas
8. Sebelum diolah, sebaiknya daun jambu biji ....
a. Dijemur sampai kering
b. Tidak perlu dicuci
c. Dicuci sampai bersih
74
9. Cara mengonsumsi ramuan daun jambu biji untuk kencing manis yang benar
adalah ....
a. Dihirup baunya
b. Dioleskan
c. Diminum air rebusannya
10. Berapa kali sehari ramuan daun jambu biji yang benar untuk dikonsumsi?
a. Sekali
b. Dua kali
c. Berkali-kali