6．上部消化管術後食道炎 - MindsガイドラインライブラリCQ6-04 術後逆流性食道炎（びらん性GERD）に特有な病理組織像はあるか？検索した限りでは，術後逆流性食道炎に特有な病態評価の診断法はなかった．通常の逆

6．上部消化管術後食道炎

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CQ6-01 術後食道炎の原因となる食道粘膜傷害性を持つ逆流内容物は何か？

逆流性食道炎（びらん性 GERD）の攻撃因子としては，消化液としての胃液である胃酸，ペプシン，十二指腸からのトリプシン，胆汁酸のいずれもが関与するが，特に胃切除術後では，十二指腸液の関与の程度が重要となる．幽門側胃切除術では，酸逆流だけでなく，十二指腸液の逆流が認められるが，十二指腸液の胃内逆流を防止する幽門保存胃切除術では，酸逆流が主体となる 1）．当然ながら，胃全摘術後では，酸・ペプシン分泌領域である胃底腺の切除が行われるので，十二指腸液の逆流のみが関与する 2,3）．十二指腸液の逆流としては，特に胆汁逆流が指摘されており 3,4），胆汁は食道粘膜に対する傷害性を有する 5）．逆流症状と食道炎を伴うほとんどの症例で胃酸と十二指腸液の混合型逆流がみられるが，酸逆流を伴わない場合には，症状はあるが食道炎の発生はまれである 6）．

80

6 上部消化管術後食道炎


1 定　義

クリニカルクエスチョン

ステートメント

解　説

検索式で 365 の文献が検索され，そのうち 5編が採用された．さらに 1論文が検索式外で追加された（文献番号青字は日本人の論文）．1）山口浩和，達富祐介，比企直樹，ほか．消化管機能的疾患の診断と治療―幽門保存胃切除後の逆流性食道炎．消化器医 2004 ; 2 : 86-90（レベルⅣa）

2）弓場健義，山崎芳郎，伊藤壽記，ほか．胃全摘患者における逆流性食道炎の発生に関与する食道内胆汁逆流の意義の検討．Therapeutic Research 2003 ; 24 : 779-784（レベルⅣa）

3）Yumiba T, Kawahara H, Nishikawa K, et al. Impact of esophageal bile exposure on the gene-sis of reflux esophagitis in the absence of gastric acid after total gastrectomy. Am J Gastroen-terol 2002 ; 97 : 1647-1652（レベルⅣa）

4） Stoker DL, Williams JG. Alkaline reflux oesophagitis. Gut 1991 ; 32 : 1090-1092（レベルⅣa）5）Harmon JW, Johnson LF, Maydonovitch CL. Effects of acid and bile salts on the rabbit

esophageal mucosa. Dig Dis Sci 1981 ; 26 : 65-72（レベルⅣa）（検索式外文献）6）Vaezi MF, Richter JE. Contribution of acid and duodenogastro-oesophageal reflux to

oesophageal mucosal injury and symptoms in partial gastrectomy patients. Gut 1997 ; 41 :297-302（レベルⅣa）

1．定　義

81


文　献

CQ6-02 術後食道炎の発生に影響する要因は何か？

1．ステートメント

食道裂孔ヘルニアの有無は，胃切除術後の食道炎の発生でも重要であるが 1），胃切除術後の食道炎の発生には，原発性の逆流性食道炎の発生に関与する因子以外にもさまざまな因子が関与する．胃排出遅延の関与 2），下部食道括約部圧の低下 3,4），そして，ヒス角の開大 5,6）も，術後の食道炎の発生に関与することが指摘されているが，いずれもレベルⅣ以下である．術後の食道炎では，再建法の影響も重要であるが，胃全摘術後だけでなく 7），胃切除術後でも 8-10），Roux-Y法で低いことが報告されている．胃切除術後の再建法の術後食

❶

82



2 要　因



解　説

道炎の発生機序に関する報告の多くはレベルⅣ以下である．Montesaniらの報告 11）のみがレベルⅡであった．Roux-Y法が BillrothⅠ法，Ⅱ法に比べ，逆流性食道炎の発生率が低いことが指摘されているが，QOLには差が認められていなかった．Roux-Y法は噴門形態が保たれることも特徴のひとつであるが 12），十二指腸液の逆流自体が起こりにくいことが，食道炎の発生を抑える主な機序として考えられている．他の再建法に関しては，空腸間置法で低いとする報告も認められている 13）．

2．ステートメント

食道癌に対する食道切除，胃管再建においても逆流性食道炎の発生が問題となり，胃切除術後と同様に酸ならびに十二指腸液が関与する 14）．その発生には，郭清範囲，再建経路などが問題となっているが，明確なものは少ない．その中で，特に胸腔内吻合は頸部吻合に比べて逆流性食道炎の頻度が高いことが指摘されている 15,16）．しかし，いずれもレベルⅣ以下である．

［ステートメント］

検索式で 365 の文献が検索され，そのうち 10 編が採用された．さらに 3論文が検索式外で追加された（文献番号青字は日本人の論文）．1） Fujiwara Y, Nakao K, Inoue T, et al. Clinical significance of hiatal hernia in the development

of gastroesophageal reflux after distal gastrectomy for cancer of the stomach. J GastroenterolHepatol 2006 ; 21 : 1103-1107（レベルⅤ）

2） Fujiwara Y, Nakagawa K, Tanaka T, et al. Relationship between gastroesophageal reflux andgastric emptying after distal gastrectomy. Am J Gastroenterol 1996 ; 91 : 75-79（レベルⅣa）

3）Yamashita Y, Inoue H, Ohta K, et al. Manometric and hormonal changes after distal partialgastrectomy. Aliment Pharmacol Ther 2000 ; 14 : 166-169（レベルⅣa）

4）Haga N, Mochiki E, Nakabayashi T, et al. Esophageal manometric changes and gastroe-sophageal reflux symptoms after distal gastrectomy for gastric cancer. Hepatogastroenterol-ogy 2005 ; 52 : 310-313（レベルⅣa）

5） Fujiwara Y, Nakagawa K, Kusunoki M, et al. Gastroesophageal reflux after distal gastectomy :possible significance of the angle of His. Am J Gastroenterol 1998 ; 93 : 11-15（レベルⅣa）

6）河　喜鉄，瀬下明良，亀岡信悟．幽門側胃切除後の胃食道逆流症についての検討．日消外会誌 2003 ; 36 : 347-353（レベルⅣa）

7）Bonavina L, Incarbone R, Segalin A, et al. Duodeno-gastro-esophageal reflux after gastricsurgery : surgical therapy and outcome in 42 consecutive patients. Hepatogastroenterology1999 ; 46 : 92-96（レベルⅣa）

8） Fukuhara K, Osugi H, Takada N, et al. Reconstructive procedure after distal gastrectomy forgastric cancer that best prevents duodenogastroesophageal reflux. World J Surg 2002 ; 26 :

❶

❷

2．要　因

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文　献

1452-1457（レベルⅣa）（検索式外文献）9）Mabrut JY, Collard JM, Romagnoli R, et al. Oesophageal and gastric bile exposure after gas-

troduodenal surgery with Henley’s interposition or a Roux-en-Y loop. Br J Surg 2004 ; 91 :580-585（レベルⅣa）

10） Shinoto K, Ochiai T, Suzuki T, et al. Effectiveness of Roux-en-Y reconstruction after distalgastrectomy based on an assessment of biliary kinetics. Surg Today 2003 ; 33 : 169-177（レベルⅣa）（検索式外文献）

11）Montesani C, D’Amato A, Santella S, et al. Billroth I versus Billroth II versus Roux-en-Y aftersubtotal gastrectomy : perspective randomized study. Hepatogastroenterology 2002 ; 49 :1469-1473（レベルⅡ）

12）Takahashi T, Yoshida M, Kubota T, et al. Morphological analysis of gastroesophageal refluxafter distal gastrectomy. World J Surg 2005 ; 29 : 50-57（レベルⅣa）（検索式外文献）

13）Kawamura T, Yasui A, Shibata Y, et al. Evaluation of gastroesophageal reflux disease follow-ing various reconstructive procedures for a distal gastrectomy. Langenbecks Arch Surg 2003 ;388 : 250-254（レベルⅣa）

［ステートメント］

検索式で 255 の文献が検索され，そのうち 3編が採用された（文献番号青字は日本人の論文）．14）Yuasa N, Sasaki E, Ikeyama T, et al. Acid and duodenogastroesophageal reflux after

esophagectomy with gastric tube reconstruction. Am J Gastroenterol 2005 ; 100 : 1021-1027（レベルⅤ）

15）阪口晃行，渡辺明彦，山本克彦，ほか．当科での食道癌手術における器械吻合導入後の成績．J Nara Med Assoc 2003 ; 54 : 171-174（レベルⅣb）

16） Shibuya S, Fukudo S, Shineha R, et al. High incidence of reflux esophagitis observed by rou-tine endoscopic examination after gastric pull-up esophagectomy. World J Surg 2003 ; 27 :580-583（レベルⅣb）

❷

84



CQ6-03 術後逆流性食道炎（びらん性GERD）の病態評価の診断に有用なものは何か？CQ6-04 術後逆流性食道炎（びらん性GERD）に特有な病理組織像はあるか？

検索した限りでは，術後逆流性食道炎に特有な病態評価の診断法はなかった．通常の逆流性食道炎，GERDで用いられる検査法が実際には用いられていた．また，その検査法が術後逆流性食道炎に有用であるかどうかに関する報告でエビデンスレベルの高いものはなかった．現在までに術後逆流性食道炎の病態評価の診断に用いられている検査法を列挙する．すなわち，内視鏡検査や上部消化管造影以外に，内視鏡下の食道内貯留液のトリプシン活性と胆汁酸濃度の測定 1,2），24 時間食道内 pHモニタリング検査 3,4），24 時間ビリルビン逆流検査（Bilitec 2000）3,5），食道内圧における下部食道括約部圧の測定 6），胆道シンチグラフィー 7），経口からのアイソトープ摂取によるシンチグラフィー 8）が行われていた．術

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3 術後食道炎の病態評価



解　説

後の逆流性食道炎の発生に，幽門側胃切除後，特に胃全摘術後では，攻撃因子として十二指腸液の関与が重要となるので，24 時間ビリルビン逆流検査やシンチグラフィーによる評価が有用と考えられる．逆流の程度は内視鏡的食道炎の程度よりも組織学的食道炎の程度と相関するとの報告がみられる 8）．また組織像としては，上皮内に顆粒球の浸潤，特に好中球と好酸球の浸潤がみられるが，胃切除後の食道炎に特異的な組織像は認められていない 9）．

検索式で，CQ6-03「術後逆流性食道炎（びらん性 GERD）の病態評価の診断に有用なものは何か？」に関しては，364 の文献が検索され，CQ6-04「術後逆流性食道炎（びらん性GERD）に特有な病理組織像はあるか？」に関しては，87 の文献が検索された．そのうち 7編が採用され，さらに 2論文が検索式外で追加された（文献番号青字は日本人の論文）．1）弓場健義，山崎芳郎，伊藤壽記，ほか．胃全摘患者における逆流性食道炎の発生に関与する食道内胆汁逆流の意義の検討．Therapeutic Research 2003 ; 24 : 779-784（レベルⅣa）

2）Kono K, Takahashi A, Sugai H, et al. Trypsin activity and bile acid concentrations in theesophagus after distal gastrectomy. Dig Dis Sci 2006 ; 51 : 1159-1164（レベルⅣb）

3）Marshall RE, Anggiansah A, Owen WA, et al. Investigation of oesophageal reflux symptomsafter gastric surgery with combined pH and bilirubin monitoring. Br J Surg 1999 ; 86 : 271-275（レベルⅣb）

4）Kawamura T, Yasui A, Shibata Y, et al. Evaluation of gastroesophageal reflux disease follow-ing various reconstructive procedures for a distal gastrectomy. Langenbecks Arch Surg 2003 ;388 : 250-254（レベルⅣa）

5）Mabrut JY, Collard JM, Romagnoli R, et al. Oesophageal and gastric bile exposure after gas-troduodenal surgery with Henley’s interposition or a Roux-en-Y loop. Br J Surg 2004 ; 91 :580-585（レベルⅣb）（検索式外文献）

6）Haga N, Mochiki E, Nakabayashi T, et al. Esophageal manometric changes and gastroe-sophageal reflux symptoms after distal gastrectomy for gastric cancer. Hepatogastroenterol-ogy 2005 ; 52 : 310-313（レベルⅣa）（検索式外文献）

7）Domján L, Simon L. Alkaline reflux esophagitis in gastroresected patients : objective detec-tion with a simple isotope method. Scand J Gastroenterol 1984 ; 92 (Suppl) : 245-249（レベルⅤ）

8） Fujiwara Y, Nakagawa K, Kuroki T, et al. Gastroesophageal scintigraphy following gastrec-tomy : comparison to endoscopy and esophageal biopsy. Am J Gastroenterol 1993 ; 88 : 1233-1236（レベルⅣa）

9）Riddell RH. The biopsy diagnosis of gastroesophageal reflux disease, carditis, and Barrett’sesophagus, and sequelae of therapy. Am J Surg Pathol 1996 ; 20 (Suppl 1) : S31-S51（レベルⅤ）

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文　献

CQ6-05 術後食道炎の治療に有用な薬剤はあるか？

胃切除後，特に幽門側胃切除後では，酸逆流や十二指腸液の逆流，または混合型の逆流が個々の症例で認められることになる．幽門側胃切除後や噴門側胃切除後では，プロトンポンプ阻害薬（PPI）のような酸分泌抑制薬が治療として用いられているが 1），レベルⅢ以上の報告は，検索範囲内では認められなかった．しかし，臨床的有用性は高く，酸逆流症例に対して，その治療効果を否定する根拠もない．消化管運動に関与する薬として，現在日本では用いられていないシサプリドは，症例数が少ないが，レベルⅡの有用性が示されていた 2）．一方，現在，日本で用いられている薬剤としては，モサプリド 3）はレベルⅣb

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4 術後食道炎の治療


【薬物療法】


解　説

であった．また，六君子湯 4）に関しても症例数が少ないが，無作為比較試験にて有用性が示されていた．一方，蛋白分解酵素阻害薬は，トリプシン活性を抑え 5），膵液による食道粘膜傷害を抑える機序が想定され，胃切除後の食道炎治療に用いられており，報告も少なくない．FOY-

305（メシル酸カモスタット）6）と FUT-187（メシル酸セピモスタット）7）に関しては，レベルⅡの報告が認められており，メシル酸カモスタットは術後食道炎に対して保険適用となっている．ただし，これらは薬剤開発治験としての成績であるため，レベル評価としては低くなり，推奨度は C1 となった．胃切除術後の食道炎に対する薬剤は有用なものが少なくないと思われるが，胃切除術が多く行われる日本において，これからのエビデンスレベルの高い臨床試験の集積が必要と思われる．

検索式で 110 の文献が検索され，そのうち 7編が採用された（文献番号青字は日本人の論文）．1）目黒英二．幽門側胃切除術後逆流性食道炎に対する Proton pump inhibitor, Rebeprazoleの臨床的有用性．新薬と臨 2002 ; 51 : 416-425（レベルⅤ）

2）Vaezi MF, Sears R, Richter JE, et al. Placebo-controlled trial of cisapride in postgastrectomypatients with duodenogastroesophageal reflux. Dig Dis Sci 1996 ; 41 : 754-763（レベルⅡ）

3）中村理恵子，才川義朗，清田　毅，ほか．胃癌遠位側胃切除術後,クエン酸モサプリド・メシル酸カモスタット投与下における内視鏡所見の検討．Prog Dig Endosc 2005 ; 67 : 35-39（レベルⅣb）

4）水野修吾，山際健太郎，岩田　真，ほか．胃癌切除後の消化器症状に対するツムラ六君子湯の術後早期投与効果―逆流性食道炎を中心として．Prog Med 2001 ; 21 : 1366-1367（レベルⅡ）

5）Kono K, Takahashi A, Sugai H, et al. Oral trypsin inhibitor can improve reflux esophagitisafter distal gastrectomy concomitant with decreased trypsin activity. Am J Surg 2005 ; 190 :412-417（レベルⅤ）

6）佐藤寿雄，内野純一，松野正紀，ほか．FOY-305 の術後逆流性食道炎に対する二重盲検比較試験．臨医薬 1992 ; 8 : 1893-1908（レベルⅡ）

7）阿部令彦，吉野肇一，杉田　稔．FUT-187 の胃切除後逆流性食道炎に対する臨床第Ⅲ相試験成績―プラセボを対照とした二重盲検比較試験．医のあゆみ 1995 ; 173 : 273-284（レベルⅡ）

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文　献

CQ6-06 術後食道炎の治療に生活指導は有用か？

エビデンスレベルⅢ以上のみならず，この点に関し，肯定する論文も否定する論文も検索範囲内では認められなかった．しかし，臨床の現場では，1回の食事量の制限，食後のFowler位の励行，肥満や便秘の解消，夕食の摂取から就寝までの時間をあけるなど，通常の逆流性食道炎に対する生活指導が準用されて，用いられている．

検索式で 28 の文献が検索されたが，適切な文献はなかった．

4．術後食道炎の治療

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【生活指導】



解　説

文　献

CQ6-07 術後食道炎の自然経過はどうなるか？

胃切除術後の食道炎は術後 1年以内にみられ 1），術後経過とともに改善することも少なくない 2）．これは，術後早期にみられる消化管運動障害や癒着の影響を受けていると考えられている．術後長期経過して，食道炎が出現した場合には，腫瘍再発や癒着による通過障害の可能性を考えなければならない 3）．しかし，これらの報告はいずれもレベルⅤであった．

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5 術後食道炎の長期経過と合併症

【自然経過】



解　説

検索式で 361 の文献が検索され，そのうち 3編が採用された（文献番号青字は日本人の論文）．1）Domjan L, Simon L. Alkaline reflux esophagitis in gastroresected patients : objective detec-

tion with a simple isotope method. Scand J Gastroenterol 1984 ; 92 (Suppl) : 245-249（レベルⅤ）

2）Ohwada S, Sato Y, Oriuchi N, et al. Gastric emptying after segmental gastrectomy for earlycancer in the middle part of the stomach. Hepatogastroenterology 1999 ; 46 : 2081-2085（レベルⅤ）

3） Salo JA, Kivilaakso E. Failure of long limb Roux-en-Y reconstruction to prevent alkalinereflux esophagitis after total gastrectomy. Endoscopy 1990 ; 22 : 65-67（レベルⅤ）

5．術後食道炎の長期経過と合併症

91


文　献

CQ6-08 術後食道炎でBarrett 食道は生じるか？

Barrett腺癌のリスクファクターであり，日本でも，この病態の増加が懸念されている．術後の Barrett食道発生に関しては，いずれもレベルⅤの報告しか認められなかった．食道癌に対する胃管再建後で，円柱上皮化生の発生が指摘されているが 1-4），胃酸の関与しない胃全摘術後においても円柱上皮化生の出現が指摘されている 5-7）．特に，Peitzらの報告 7）では胃全摘術後 25 例中 8例（32％）に円柱上皮化生が認められている．その要因としては，高度の胃食道逆流，特に十二指腸液の逆流の関与が指摘されている．そのため，食道癌術後だけでなく，胃全摘術後においても，特に食道炎発生例では注意が必要と考えられる．

92



【Barrett 食道】



解　説

検索式で 80 の文献が検索され，そのうち 7編が採用された（文献番号青字は日本人の論文）．1）Lord RV, Wickramasinghe K, Johansson JJ, et al. Cardiac mucosa in the remnant esophagus

after esophagectomy is an acquired epithelium with Barrett’s-like features. Surgery 2004 ;136 : 633-640（レベルⅤ）

2）Oberg S, Johansson J, Wenner J, et al. Metaplastic columnar mucosa in the cervical esopha-gus after esophagectomy. Ann Surg 2002 ; 235 : 338-345（レベルⅤ）

3）Hamilton SR, Yardley JH. Regnerative of cardiac type mucosa and acquisition of Barrettmucosa after esophagogastrostomy. Gastroenterology 1977 ; 72 : 669-675（レベルⅤ）

4）Yamamoto S, Makuuchi H, Shimada H, et al. Clinical analysis of reflux esophagitis followingesophagectomy with gastric tube reconstruction. J Gastroenterol 2007 ; 42 : 342-345（レベルⅤ）

5）Westhoff BC, Weston A, Cherian R, et al. Development of Barrett’s esophagus six monthsafter total gastrectomy. Am J Gastroenterol 2004 ; 99 : 2271-2277（レベルⅤ）

6）Nishimaki T, Watanabe K, Suzuki T, et al. Early esophageal adenocarcinoma arising in ashort segment of Barrett’s mucosa after total gastrectomy. Am J Gastroenterol 1996 ; 91 :1856-1857（レベルⅤ）

7）Peitz U, Vieth M, Ebert M, et al. Small-bowel metaplasia arising in the remnant esophagusafter esophagojejunostomy--a [corrected] prospective study in patients with a history of totalgastrectomy. Am J Gastroenterol 2005 ; 100 : 2062-2070（レベルⅤ）

5．術後食道炎の長期経過と合併症

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文　献

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