BAB IVPEMBAHASAN4. Pembahasan

Pasien datang ke RSUD Kota Tasikmalaya pada tanggal 26 Mei 2015 dibawa keluarganya dengan keluhan adanya bibir sumbing sejak 6 bulan yang lalu.Anestesi: Status ASA (American Society Of Anesthesiologists) merupakan suatu klasifikasi untuk menilai kebugaran fisik seseorang. Untuk pasien ini ASA II yaitu pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang ASA (American Society of Anesthesiologists) merupakan suatu klasifikasi untuk menilai kebugaran fisik seseorang..Pada kasus ini pemilihan teknik anestesi yang dipilih adalah anestesi umum (general Anestesi), dikarenakan jenis pembedahannya labioplasty yaitu letak operasinya didaerah kepala dan leher pada bayi yang membutuhkan waktu yang lama. Pada anestesi umum trias anestesi dilakukan untuk menginduksi pasien dengan obat hipnotik sedasi, analgetik dan pelemas otot.

A. Teknik Anestesi Umum dengan Intubasi Premedikasi Tindakan premedikasi sendiri, yaitu pemberian obat sebelum induksi anesthesia bertujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anestesia diantaranya untuk meredakan kecemasan dan ketakutan, memperlancar induksi anestesia, mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus, meminimalkan jumlah obat anestetik, mengurangi mual-muntah pasca bedah,menciptakan amnesia, mengurangi isi cairan lambung, mengurangi refleks yang membahayakan.

Premedikasi pada pasien ini menggunakan: Sulfas Atropi 0,1mg (dosis 0,01-0,02mg x BB), Dexamethason 2,5mg (dosis 0,1-0,5mg x BB) Induksi Pilihan penggunaan obat Trias anesthesia pada pasien ini, yaitu:

Sevoflurane MAC 2vol%, Fentanyl 10g (dosis 1-5g x BB), Recuronium 2mg (dosis 0,6-1,2mg x BB)Dan pilihan obat hipnotik sedative pada pasien ini adalah sevofluran, Sevofluran adalah suatu obat anestesi umum inhalasi derivat eter dengan kelarutan dalam darah yang lebih rendah dari halotan, enfluran dan isofluran. Rendahnya kelarutan serta tidak adanya bau yang menyengat menyebabkan induksi inhalasi berjalan dengan cepat dan mulus, juga kelarutan dalam darah yang rendah menyebabkan pemulihan berjalan dengan cepat.Dibandingkan dengan Desfluran, Sevofluran mempunyai MAC yang lebih rendah (2,05).Desfluran mempunyai kelarutan yang lebih rendah, akan tetapi, iritasi jalan nafas lebih besar dengan Desfluran, maka obat anestesi inhalasi yang paling cocok untuk teknik VIMA adalah Sevofluran.Tidak ada iritasi saluran nafas, sehingga induksi berjalan lancar. Kejadian iritasi saluran nafas serta kelarutan lebih rendah daripada halotan, sehingga induksi inhalasi (baik untuk pediatrik atau dewasa) akan lebih cepat dengan sevofluran daripada dengan halotan. Pada induksi inhalasi kejadian batuk, menahan nafas, spasme laring, eksitasi lebih rendah daripada halotan, sehingga VIMA dengan Sevofluran akan lebih menyenangkan daripada dengan halotan.Bangun dari anestesi, pemulihan fungsi psikomotor, kognitif, orientasi lebih cepat dengan sevofluran dari pada dengan halotan. Sevofluran mendepresi SSP, kardiovaskuler dan respirasi paralel dengan isofluran.Sevofluran didegradasi oleh soda lime membentuk suatu haloalken yang bersifat toksik pada ginjal tikus, tetapi efek tersebut tidak terlihat pada manusia. Aman digunakan untuk operasi bedah saraf, pasien dengan kelainan serebral, bedah Caesar, pasien dengan risiko miokardial iskhemia, penyakit hepar, penyakit ginjal.2) IndikasiDigunakan untuk induksi dan maintenance pada anestesi umum.3) Kontra Indikasia. pasien yang diketahui sensitive terhadap sevofluraneb. pasien yang diketahui atau dicurigai secara genetik mudah menderita demam yang hebat ( malignant hipertrofi )c. pasien dengan hipovolemia yang beratd. pasien dengan hipertensi intracranialPada 1 MAC, meningkatkan aliran darah serebral dan meningkatkan tekanan serebral namun dapat ditangani dengan hiperventilasi, juga menurunkan kebutuhan oksigen serebral. Pada 2 MAC dapat menghasilkan EEG yeng tenang, tetapi meninggikan aliran darah otak dan tekanan intrakranial dan dapat ditangani dengan hiperventilasi juga. Isoflurane dapat menyebabkan relaksasi otot skeletal, relakssasi otot abdominal yang cukup, semua jenis obat pelemas otot itu cocok bila diberikan, tetapi golongan nondepolarizing efeknya akan diperkuat dan sebaiknya obat ini diberikan hanya setengah dari dosis dianjurkan. Selain itu juga dapat menurunkan aliran darah renal, menurunkan filtrasi dan menurunkan urinr output, aliran darah total ke hati menurun.

Selain menggunakan sevoflurane digunakan juga Nitrogen Oksida (N2O) untuk maintance yang mempunyai sifat analgetik kuat dan anestetik lemah. Perpindahan kedalam dan keluar paru - paru sangat cepat sehingga dapat meningkatkan volume (pneumotoraks) atau tekanan (sinus sinus) dalam bagian tubuh yang berdekatan. Kecepatan perpindahannya juga dapat memperlambat ambilan oksigen selama sadar kembali, jadi menyebabkan difusi hipoksia. N2O tidak menekan pernapasan, tidak merelaksasi otot, efek terhadap kardiovaskular dan SSP (otak) sedikit, efek hepatotoksik paling sedikit. Tapi pemberian N2O harus selalu diiringi dengan pemberian O2 dengan perbandingan 50:50, dimana diberikan N2O sebanyak 3 L/menit juga dibarengi pemberian O2 3 L/menit.Untuk mengurangi rasa sakit pada saat induksi diberikan fentanyl yang merupakan agonis opioid. Fentanylmerupakan obat yang sangat kuat yang berupa cairan isotonic steril untuk penggunaan secara IV, zat sintetik seperti pethidin dengan kekuatan 100 x morfin, awitan yang cepat dan aksi yang lama sehingga mencerminkan kelarutan lipid yang lebih besar. Efek terhadap kardiovaskular berupa hipotensi, bradikardi, untuk mencegah terjadinya bradikardi dianjurkan untuk memberikan obat anticholinergis dosis rendah secara IV sebelum induksi. Stabilitas kardiovaskuler dipertahankan walaupun dalam dosis besar saat digunakan sebagai anastetik tunggal. Efek terhadap respirasi tergantung pada dosis dan dapat menyebabkan depresi napas dan apnoe. Aliran darah otak, kecepatan metabolisme otak dan tekanan intracranial menurun.

Untuk memudahkan intubasi pada saat induksi maka diberikan obat anestesi jenis pelemas otot yaitu recuronium. Recuronium merupakan aminosteroid monoquaternary OBNM nondepolarizing. Obat ini bekerja cepat dengan cara memblokade nikotinik kolenoreseprot pada motor end plate, efek obat ini dilawan oleh acethylcholinesterase inhibitor. Kemasan suntik 10mg/ml.

Distribusi: keseluruhan cairan extraselluler. Tidak menembus sawar plasenta

Metabolisme: paro waktu eliminasi dari recuronium adalah 20 menit, hasil metabolisme dibuang melalui ginjal secara lambat dan menembus sawar otak. Hal ini meninggikan MAC dari halothane sebesar 30% dalam konsentrasi tinggi. Proses metabolisme terjadi secara stimulant dan tidak terpengaruh oleh kelainan hati dan ginjal juga efektifitas plasma kolinesterase. Jadi durasinya paada pasien normal dan pada pasien dengan gangguan hati atau ginjal juga dengan aktifitas plasma kolinestrase akan sama. Recuronium tidak terjadi pembebasan histamine.

Saat tindakan operasi selesai dan akan dilakukan ekstubasi dalam kondisi tanda vital dalam keadaan normal, pemberian sevofluran dan N2O dihentikan. Dan pasien diberikan O2 100% 5-6L/menit selama 15 menitB. Tindakan Anestesi1. Intubasi Indikasi Intubasi Trakea :a. Menajaga potensi jalann napas oleh sebab apapun. Kelainan anatomi, bedah khusus, bedah posisi khusus, pembersihan jalan nafas, dll.

b. Mempermudah ventilasi positif dan oksigenasi. Misalnya, saat resusitasi menggunakan muscle relaxan dengan efisien, ventilasi jangka panjang.

c. Pencegahan terhadap aspirasi dan regurgitasi Kesulitan Intubasi :a. Leher pendek berotot

b. Mandibula menonjol

c. Maksila / gigi depan menonjol

d. Uvula tidak terlihat ( Mallapati score 3 atau 4)

e. Gerak sendi temporo-mandibular terbatas Cara intubasi :

Pasien diposisikan pada posisi supine

Memasang sensor finger pada tangan kanan pasien untuk monitoring SpO2 dan SPO2 Rate. Berikan Obat trias anetesi Pemberian gas anestesi dengan O2 dan N2O perbandingan 50:50 (O2 3L/menit dan N2O 3L/menit) serta Sevoflurane 2 Vol% selama 1-2 menit sesuai dengan onset dari recuronium. Dipastikan airway pasien paten dan terkontrol Dipastikan pasien sudah dalam kondisi tidak sadar dan stabil untuk dilakukan intubasi ETT dengan nomor 3,0.

Pemasangan ETT dibantu dengan laryngoscope Setelah intubasi ETT cek suara nafas dengan menggunakan stetoskop pada apeks paru kanan dan paru kiri, basis paru kanan dan paru kiri serta lambung, pastikan suara nafas dan dada mengembang secara simetris.

Fiksasi ETT dan sambungkan ke connector Face Mask2. Monitoring

Intraoperatif

TIMEHEART RATESATURASIKETERANGAN

10:30147x/menit99%Pasien masuk kamar operasi dan pemasangan Infus Asering

10:45149x/menit98%premedikasi injeksi Sulfas Atropi 0,1mg (dosis 0,01-0,02mg x BB)

10:50158x/menit100%Setelah reflek bulu mata menghilang. Mengalirkan N2O:O2 = 3 L: 3L permenit,

Dialirkan agent anestesi rumatan berupa Sevofluran 3,2vol %, Fentanyl 10g (dosis 1-5g/kgbb), Recuronium 2mg (dosis 0,25mg/kgbb), Dexamethason 2,5mg (dosis 0,1-0,5mg/kgbb)

10:55164x/menit99%Intubasi & Operasi dimulai dan tanda vital dimonitor tiap 5 menit

11:00168x/menit100%

11:05166x/menit100%

11:10163x/menit98%Injeksi paracetamol 1gr/100ml (infus).

11:15161x/menit100%

11:20165x/menit100%

11:25165x/menit100%

11:30160x/menit98%

11:35161x/menit100%

11:40159x/menit100%

11:45161x/menit100%

11:50163x/menit99%

11:55161x/menit100%

12:00165x/menit100%Injeksi Atropin 0,25mg (dosis 0,01-0,02mg/kgbb), neostigmine hamel 0,5mg (dosis 0,04-0,07 mg/kgbb)

12:15161x/menit100%Operasi selesai pasien dipindah ke ruang recovery atau ruang pulih sadar/ruang pindah

Pascaoperatif

Steward score pasien ini:

TANDAKRITERIASCORE

Kesadaran Bangun

Respon terhadap rangsang

Tidak ada respon3

2

1

Pernafasan Batuk/ menangis

Pertahankan jalan nafas

Perlu bantuan nafas3

2

1

Motorik Gerak bertujuan

Gerak tanpa tujuan

Tidak bergerak3

2

1

Keterangan: Score 5 boleh keluar dari RR

3. Maintenance Maintenance gas

Gas Anestesi ( Sevoflurane MAC 2 vol% N2O 3 L/mnt( 50% O2 3 L/mnt

( 50%

Maintenance cairan

Maintenance Cairan = 4 : 2 : 1Kebutuhan Basal ( 8 x 4 = 32cc

0 x 2 = 0 cc

0 x 1 = 0 cc +

32 cc/jam

Defisit Cairan Puasa= Puasa jam x maintenance cairan

= 4 x 32 cc/jam

= 128 cc

Insensible Water Loss= Jenis Operasi x Berat Badan= 4 x 8 kg

= 32 ccKet : IWL=Sedang (0-2 ml/kg)

Moderat (2-4 ml/kg)

Berat (4-8 ml/kg) Kebutuhan cairan 1 jam pertamaRumus = ( x puasa) + IWL + maintenance

= ( x 128) + 32 + 32 cc = 128cc

EBV= BB x Konstanta Bayi= 8 x 80= 640 cc

Diketahui jumlah pendarahan selama oprasi berlangsung sebanyak 5cc

Maka persentasi pendarahan yang terjadi selama operasi = pendarahan / EBV X 100%

= 5 cc / 640 cc X 100%

= 0,78%

Jadi, untuk penggantian < 15% EBV dapat diberikan kristaloid sebagai pengganti pendarahannya sebanyak 1:3 dengan pendarahannya yaitu 5 cc

Dalam kasus ini pasien diberikan cairan kristaloid dengan demikian, jika perbandingan koloid : kristaloid = 3:1. Maka Cairan kristaloid yang diberikan :

= 3 x 5 cc =15 ccDan total pemberian kebutuhan cairan pada pasien ini yaitu

Total: kebutuhan cairan jam 1 + perdarahan + urine output

: 128 ml + 15 ml + 0

: 143ml37