7 Cardiovascular II

CURSO DE

FARMACOLOGIA

Soledad CarlsonGuillermo Prozzi

CURSO DE FARMACOLOGIA

HOJA DE RUTA

Manifestaciones clínicas de las enfermedades CV

Cardiopatía isquémica (continuación)

Hipertensión arterial

Urgencia y emergencia hipertensiva

Insuficiencia cardiaca

Carlson S, Prozzi G.ENFERMERIA

MODULO DE CARDIOVASCULAR II

MANIFESTACIONES CLINICAS



CARDIOPATIA ISQUEMICA



OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO: § Prevenir el IAM y muerte (prolongar la vida)§ Aliviar el dolor y la isquemia (mejorar calidad de vida)§ Controlar los factores de riesgo cardiovasculares

ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS:para cumplir con los objetivos descriptos incluyen 3 tipos de intervenciones:§ Tratamiento médico§ Procedimientos de revascularización§ Rehabilitación cardiovascular

Stent



ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS:

FRCV

• Medidas NO Farmacológicas• Medidas Farmacológicas

• Medidas NO Farmacológicas• Medidas Farmacológicas• Procedimientos de revascularización



§ La angina estable es la manifestación inicial de enfermedad coronaria en el 30-40% de los pacientes.

§ Su mortalidad es de 0,5-4% anual según la estratificación de riesgo CV.

§ Se caracteriza por dolor precordial o equivalentes sin variaciones durante los últimos 3 meses.

EPIDEMIOLOGIA/PRONOSTICO/CLINICA




BLOQUEANTES DE LOS CANALES DE Ca++: • DHP (dihidropiridínicos): nifedipina, amlodipina• NODHP (no dihidropiridínicos): verapamilo, diltiazem

Indicaciones

• DHP: nifedipina (hay de acción corta y de liberación prolongada), amlodipina

Acción corta NO TIENE NINGUNA INDICACION por su riesgoEl resto del grupo para HTA

• NODHP: verapamilo, diltiazemProfilaxis y tratamiento de la angina de pechoArritmias




BLOQUEANTES DE LOS CANALES DE Ca++:

Mecanismo de acción

• DHP: Bloquea los canales de Ca++ de los vasos arteriales. Provocando vasodilatación , resistencia periferica

• NODHP: Bloquea los canales de Ca++ de la célula miocárdica: la FC y la contractilidad. Por lo tanto consumo de oxÍgeno




BLOQUEANTES DE LOS CANALES DE Ca++: Efectos adversos

• Propios de los DHPTaquicardia refleja: característico de los DHP de acción corta. Cefalea, rubor, edema periférico (tobillos).• Propios de los NODHPTrastornos de la conducción AV: tener cuidado al asociarlos con betabloqueantes, digoxina y amiodarona Constipación• Comunes a ambos gruposHipotensión: este efecto adverso es en la mayoría de los casos el limitante del uso de bloqueantes cálcicos



Prevalencia: 30%. 1/3 de los pacientes con valores elevados no lo

saben. De los que saben sólo la mitad recibe tratamiento y a su vez la mitad de ellos no logra controlar sus valores de TA.

HIPERTENSION ARTERIAL (HTA)

Valor normal de TA:

≤ 120/80 mmHg


HIPERTENSION ARTERIAL (HTA)§ Factor de riesgo CV, en muchos casos asintómatico y

con manifestaciones clínicas muy inespecíficas: cefalea occipital, mareos, visión anormal (como ver moscas volando).








CO

MP

LIC

AC

ION

ES

CO

MP

LIC

AC

ION

ES





Material sacado del módulo REMEDIAR+Redes. Ministerio de Salud de la Nación



Material sacado del módulo REMEDIAR+Redes. Ministerio de Salud de la Nación



DIURETICOS TIAZIDICOS:



Hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida

Indicaciones

Actúan en el rinon . Eliminando Na+, + Agua y K+. Y son vasodilatadores cuando se usan crónicamente. Por lo tanto la TA

§ HTA § Insuficiencia cardíaca

Efectos adversos

Hipopotasemia, hipomagnesemia, hiponatremiaHiperuricemia e hipercalcemia. Impotencia sexual



DIURETICOS


Como TODOS los diuréticos provocan transtornosHidroelectrolíticos, se debe aconsejar:

• Tomar líquido• Tomar el comprimido por la manana• Estar atento a la presencia de calambres, comer

alimentos ricos en K+• Control de la TA• Los primeros días va a orinar más pero luego ese

efecto hace tolerancia



HIPERTENSION ARTERIAL (HTA)IECA: Inhbidores de la enzima convertidora de angiotensina

Enalapril, lisinopril, ramipril, etc, etc

Indicaciones




HIPERTENSION ARTERIAL (HTA)IECA: Inhbidores de la enzima convertidora de angiotensina

Enalapril, lisinopril, ramipril, etc, etc

Indicaciones

• HTA • Insuficiencia cardíaca

Efectos adversos

Luego de la primer dosis puede provocar TA brusca.Tos seca irritativa. Desaparece con la suspención del fármaco en4 días.Es teratogénicoHiperkalemia ( de K+ en sangre)



HIPERTENSION ARTERIAL (HTA)BETA BLOQUEANTES


Atenolol, propranolol, carvedilol, labetalol, etc, etc

Son antagonistas del receptor betaadrenérgico.

Indicaciones

§ HTA§ Angina de pecho§ Arritmias cardíacas§ IAM§ Insuficiencia cardíaca



Efectos adversos

Bradicardia, hipotensión arterial, impotensia sexual. Suspensiónabrupta: efecto rebote.

INFORMACION AL PACIENTE


• Comer con poca sal• No olvidarse de tomar el beta

bloqueante: riesgo de TA, angina e IAM.

USTED COMO PROFESIONAL DE LA SALUD NO DEBERIA ADMINISTRAR UN BETA BLOQUEANTE A UN PACIENTE CON UNA FC MENOR A 55 POR

MINUTO

BETA BLOQUEANTES



HIPERTENSION ARTERIAL (HTA)ARA II: Bloqueantes de la angiotensina II


Losartan, valsartan, etc, etc

Indicaciones

§ HTA no son fármacos de primera línea. Cuando los pacientes suspenden el IECA por la tos seca, se reemplaza por un ARA II. Tb son mucho más caros

§ Insuficiencia cardiaca no son de 1era línea

Bloquean los receptores AT1 de la angiotensina II. Mecanismo muy parecido a los IECA

Crisis Hipertensivaso

HTA severa en Servicios de Emergencias“ El paciente presenta cifras elevadas de presión arterial, asociado o no

a la presencia de daño agudo de órgano blanco”.

Representa hasta el 25% de las consultas de guardia a un hospital

Es importante que el médico de guardia pueda diferenciar entre dos situaciones:

Emergencia HipertensivaUrgencia Hipertensiva

Emergencia: hay riesgo o daño de órgano blanco. Tiene peor pronóstico

Urgencia: No hay daños de órgano blanco. Mejor pronóstico.

Los tratamientos en ambas situaciones son diferentes


Crisis Hipertensivas (CH)Operativamente se habla de CH con cifras de PD: ≥ 110 mmhg y/o PS: ≥ 180

“pero más importante que la cifra de PA es la velocidad a la que ocurre Y el riesgo que esto representa en ese paciente”

Emergencia Hipertensiva: el daño de órgano no era conocido hasta ese momento

y puede Presentarse en diferentes territorios

Cerebro: hemorragia, infartoCorazón: angina inestable, IAM, insuficiencia cardíacaRetina: hemorragia, exudados, edema de papilaRiñón: Insuficiencia renal agudaVasos: disección aórticaPlacenta: eclampsia (durante el embarazo)



Emergencia HipertensivaSon mucho menos frecuentes que las Urgencias

La reducción de la PA debe realizarse en un lapso breve de tiempo (± 1 hora)

Salvo excepciones NUNCA se busca llegar rápidamente a Valores Normales de PA (es peligroso)

En general alcanza con bajar las cifras de PA 25% en 24 hs.

Debe tratarse en una unidad de Cuidados Críticos (terapia intensiva / unidad coronaria)

Con fármacos por vía IV

Se recomienda una vía arterial para mejor monitoreo

Fármacos habitualmente utilizados: Nitroglicerina, Nitroprusiato de sodio, Labetalol



Nitroprusiato de sodioVía: IV en infusión con bomba

Presentación: frasco ampolla de 50 mg

Farmacocinética: inicio y terminación de acción rápida (minutos)

Indicación: Emergencia Hipertensiva

Efectos adversos: HIPOTENSION, cefalea, toxicidad del tiocianato

Dosis: inicio: 0,5 a 1,5 ug/kg/ minuto - Dilución en Dextrosa al 5%

Una forma de preparación habitual es diluir 2 frascos (100 mg) en 50 ml de dextrosa al 5%



Nitroprusiato de sodio(NPS)

Una forma de preparación habitual es diluir 2 frascos (100 mg) en 50 ml de dextrosa

Si nuestro paciente pesa 70 kg y el médico prescribió 0,5 ug/kg/min¿a cuantos ml/ hora se debe programar la bomba de infusión?

Dosis para el paciente: 0,5 ug/kg/minuto es = 35 ug/min (70 x 0,5)es = 2100 ug/hora (35 ug x 60 minutos)

Ahora sé que le debo pasar 2100 ug/hora: ¿en cuantos ml hay 2100 ug?

En 50 ml de dextrosa coloqué 100 mg (100.000 ug) de NPS Entonces 1 ml contienen 2000 ug (2100 ug están en 1,05 ml)

En la práctica damos 1 ml/ hora = 2000 ug (porque la diferencia es muy pequeña con los 2100 ug que corresponde por peso)


Nitroglicerina IV (NTG)

Vía: IV infusión con bomba

Presentación: frasco ampolla de 25 mg - Dilución en dextrosa al 5%

Farmacocinética: inicio y terminación rápida (minutos)

Indicación: Emergencia Hipertensiva- Sínd. Coronarios agudos

Efectos adversos: HIPOTENSION, cefalea,

Dosis: inicio: 5 ug/ minuto – se puede aumentar de 5 a 10 ug c/ 5 minDosis máximas: 60 a 100 ug/ minuto




Nitroglicerina IV

Dosis: inicio: 5 ug/ minuto


Si el médico indica comenzar a 5 ug/ minuto¿a cuántos ml/hora debe programar la bomba?

5 ug/minuto es = a 300 ug/hora (5 x 60 minuto)Entonces: ¿en cuantos ml tengo 300 ug?

Si en 50 ml hay 50 mg (50.000 ug)En 1 ml = 1000 ug

300 ug = 0,3 ml

Respuesta: comienzo con 0,3 ml/hora


Labetalol IV Es un bloqueante beta y alfa

Vía: IV en bolo lento (2 minutos) (alternativamente infusión con bomba)

Presentación: ampolla de 20 mg (4 ml)

Farmacocinética: máximo efecto 5-15 min y dura 2- 4 horas

Indicación: Emergencia Hipertensiva- Sínd. Coronarios agudos

Efectos adversos: HIPOTENSION, bradicardia, bloqueo ,

Dosis: inicio: bolo de 20 mg (2´) se puede repetir 40 a 80 mgcada 10 minutos - (máximo por día 300 mg)


Urgencia Hipertensiva

Mucho más frecuente que las Emergencias

NUNCA se busca llegar rápidamente a Valores Normales de PA (es peligroso)

Objetivo: Reducir la PA a menos de 160/100 en un lapso de muchas horas o días

El objetivo final: ≤ 140/90 se puede alcanzar en semanas

Tratamiento Ambulatorio

“Presión arterial: más de 180/110 mmhg SIN DAÑO de ORGANO BLANCO”



Urgencia Hipertensiva

Se recomienda dar fármacos por vía ORAL antes del alta, Sólo si la PA es mayor de 200/120 mmhg

(opcional si las cifras de PA son menores)

Fármacos por vía ORAL en DOSIS BAJAS (no se justifica IM o IV)

Fármacos habitualmente utilizados: los mismo que en HTA crónica: Diuréticos tiazidicos – IECA - Bloqueantes cálcicos - ARA II - betabloqueantes

La primera medida en la guardia es: reposo durante 20 minutos

Que puede disminuir la PA en 10 a 20 mmhg en más del 30% de los pacientes

Antes del alta reforzar: controles domiciliarios de PA y control médico dentro de las 48 hs


Reanimación Cardiopulmonar: Fármacos útiles

Adrenalina ampolla 1 ml = 1 mg

Atropina ampolla 1 ml = 1 mg

Amiodarona ampolla 3ml = 150 mg


Reanimación Cardiopulmonar: Fármacos útiles

Amiodarona ampolla 3 ml = 150 mg

El médico le indica que prepare una dosis de “carga” de Amiodarona para un paciente de 90 kg. a pasar en 30 minutos con bomba de infusión.Ud. la diluye en 250 ml de dextrosa 5%.

Ud. sabe que la dosis de carga es de 5 mg/kg

¿Cuántos mg debe colocar en los 250 ml? 450 mg

¿A cuántos ml/hora programa la bomba? 500 ml/hora

Y si no dispone de bomba y la tiene que infundir conmicrogotero o macrogotero? 500 ug o 166 macrogotas por minuto



INSUFICIENCIA CARDIACA


SIT

IOS

DE

INT

ER

VE

NC

IÓN


ETAPAS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACAESTRATEGIAS TERAPEUTICAS



INSUFICIENCIA CARDIACAESPIRONOLACTONA


Antagonistas de la aldosterona a nivel del túbulo distal. La excreción de Na+ y bicarbonato y la secreción de K+ y de H+

CUIDADOS DE ENFERMERIA


INSUFICIENCIA CARDIACA

DIGOXINAMecanismo de acción

Actúa sobre las células miocárdicas, inhibiendo la actividad de la enzima Na+/K+ATPasa. Como resultado hay ↑Na+ intracelular y ↑ de la entrada Ca++ .Es inotrópicos positivo. Permitiendo que el corazón con insuficiencia pueda realizar el mismo trabajo con menor consumo de O2.

Efectos adversosSe deben fundamentalmente a que posee un rango terapéutico estrecho, es decir, que la diferencia entreCEM y la CTM es muy pequeña. Náuseas, vómitos, anorexia, dolor abdominal y diarrea. Efectos neurológicos: cefalea, vértigos, somnolencia, desorientación y alteraciones visuales. Cardiotoxicidad: arritmias.

CUIDADOS DE ENFERMERIARecordar: • Estrecho rango terapéutico con los riesgos que implica• Gran variabilidad biológica• Factores que predisponen a la toxicidad: edad , hipopotasemia, tratamientos con diuréticos, Hipotiroidismo, insuficiencia renal• Recordar que es un paciente GRAVE, suspender la medicación, realizar ECG, tomar muestra para iones en sangre. En algunos centros dosaje de digoxina en sangre

Documents

7 Cardiovascular II