REPBLICA DE COLOMBIA
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MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL
DIRECCIN GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES
FORMATO DE INSCRIPCIN DE COMIT PARITARIO DE SALUD
OCUPACIONAL
ESPACIO RESERVADO PARA EL MINISTERIO
CDIGO REGIONAL [0] [5] DEPENDENCIA: GRUPO TRABAJO, EMPLEO Y
S.S.
FECHA ------ ------- ------- NMERO DE INSCRIPCIN
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DIA MES AO
[ ] VIGA OCUPACIONAL
[ ] COMIT PARITARIO DE SALUD OCUPACIONAL
[ ] REGLAMENTO DE HIGIENE Y SEGURIDAD INDUSTRIAL
I. IDENTIFICACIN DE LA EMPRESA
NOMBRE O RAZN SOCIAL: NIT: CDIGO ACTIVIDAD: DIRECCIN: TELEFONO:
CORREO ELECTRNICO: NUMERO DE CENTROS REPRESENTADOS: DEPARTAMENTO:
MUNICIPIO: A.R.L. A LA QUE EST AFILIADA: ARL SURAPLANTA DE PERSONAL
HOMBRESMUJERESTOTAL
ADMINISTRATIVA
OPERATIVA
MENORES DE EDAD
TOTAL
II. REPRESENTANTES AL VIGA OCUPACIONALPRINCIPAL
SUPLENTENOMBRE
NOMBRE C.C
C.C.
FIRMA _________________________
FIRMA _____________________
FECHA DE CONSTITUCIN DIA MES AO
NOTA: Este registro es vlido por DOS AOS y debe diligenciarse a
ms tardar a los ocho das de constituido el Comit. A este formulario
se debe anexar original y copia del acta de constitucin con el
respectivo escrutinio firmado por todos los integrantes con nmero
de cdula de ciudadana. RESPONSABLE DE LA INSCRIPCIN
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