Upload
sirbu-cristian
View
522
Download
8
Embed Size (px)
Citation preview
8/10/2019 7. Lp Anemii
1/150
ANEMIILEMecanisme si modalitati de stabilire a diagnosticului
8/10/2019 7. Lp Anemii
2/150
8/10/2019 7. Lp Anemii
3/150
ELEMENTE DE FIZIOLOGIELP - Anemii
8/10/2019 7. Lp Anemii
4/150
ERITROCITE Aspect: forma de disc biconcav dimensiune 7,5 m celule anucleate expun pe suprafata un numar marede antigene (sisteme antigenice)
Numar: 4,5 - 5 milioane/mm3 la brbai 4 4,5 milioane/mm3 la femei
Produse la nivelul maduvei hematogene/ organelor hematopoietice(oasele late, epifizele oaselor lungi, ficat, splina)Durata de viata de aprox. 120 zileDistruse intracirculator si la nivelul tesutului reticulo-endotelial(expun pe suprafata Factorul de senscenta eritrocitara, glicopeptid cu rol desemnal pt apoptoza, recunoscut de macrofage)
8/10/2019 7. Lp Anemii
5/150
HEMATOPOEZA
BFU-Eau un potential mare de proliferare. Raspund la o combinatie de cytokine (EPO,
TPO, IL3 si IL6), si au Ag specifice de suprafata. Sunt inhibate de : Tumor necrosis factor-
(TNF-), tumor necrosis factor relatedapoptosis-inducing ligand (TRAIL), transforminggrowth factor- (TGF) si interferon-.
Au potential de autoregenerare.CFU-E:au un potential proliferativ limitat, nu sepot autoregenera, au Ag de suprafata diferite sunt extrem de sensibile la EPO si la TGFb1 si
relativ sensibile la Insulin-like growth factor.
8/10/2019 7. Lp Anemii
6/150
8/10/2019 7. Lp Anemii
7/150
DISTRUGEREA ERITROCITELOR Intravasculara: redusa cantitativ in mod fiziologic, poate deveni
importanta in anemiile hemolitice sau HPN- hemoglobinurieparoxistica nocturna (in care complementul creeaza orificii inmembrana Er), in hemoliza indusa de contactul cu valvele mecanicecardiace, si in A. Hml.microangiopatica. Hb se leaga de haptoglobina (1:2)si este transportata la ficat, unde
hemul este convertit in biliverdina, care e apoi catabolizata la bilirubina. Extravasculara: Er cu deformabilitate redusa si proprietati de
suprafata alterate sunt ingerate de macrofage. In mod patologic scaderea deformabilitatii apare in sferocitoza ereditara
si eliptocitoza ereditara prin scaderea raportului suprafata-volum.Cresterea viscozitatii intracitoplasmatice apare in sicklemie si in HbC.
Alterarea de membrana apare in multe forme de anemii,A.Hml.autoimuna, xerocitoza ereditara (alterarea membranei duce lapierderea de K)
8/10/2019 7. Lp Anemii
8/150
HEMOGLOBINA
Hemoglobina Vehicul pentru O2 si CO2 Formata din 4 lanturi de globina si 4 nuclee porfirinice (leaga
Fe)
Reprezinta 95% din totalul cantitatii de proteine din Er. La adult:
Hb A (a 2b2) reprezinta 97% din totalul de Hb continut in Er, Hb A2 (a 2d2) 2.5%, si HbF (a 2g2 ) < 1% din total
Valoare normala: 12 14 g/dl la barbati 10 12 g/dl la femei
8/10/2019 7. Lp Anemii
9/150
SINTEZA GLOBINEI65% din Hb este sintetizata ineritroblasti, si 35% in reticulocitela nivelul poliribozomilor. Sinteza ecoordonata cu cea a hemului.
Exista 2 clustere genice pentrucele 8 tipuri de lanturi normale deglobina sintetizate in cursul vietii:cluster b-like (contine genelelanturilor b , g, d si e) pe bratulscurt al cromozomului 11 siclusterul a -like (contine genele
lanturilor a si z ) pe bratul scurt alcromozomului 16
8/10/2019 7. Lp Anemii
10/150
METABOLISMUL FIERULUI
Controlul principal al nivelului defier in organism se realizeazaprin: Reglarea nivelului absorbtiei Reglarea eliberarii Fe din
depozite Reutilizarea Fe
Excretia zilnica de Fe reprezinta 11 g/dl
Hb este transportorul de oxigen i bioxid de carbon. Hb are rol i de sistem tampon n echilibrul acido -bazic.
Valori anormale ale Hb indic aceleai afeciuni ca i numr uleritrocitelor i Ht (anemie sau eritrocitoz).
8/10/2019 7. Lp Anemii
32/150
VARIATII ALE Hb
Exist o uoar variaie diurn a Hgb, de maxim 1 g/dl,dimineaa (cea mai mare valoare la 8 a.m) fiind mai ridicat dect seara (8p.m).Lafumtori valorile Hgb sunt mai ridicate (hipoxie).
OBSERVATII: cresterea Hb > 20 g/dl = risc crescut de tromboz (infarctizri) scaderea Hb impune administrarea de transfuzii:
La tineri, care i pot crete debitul cardiac compensator suficient,daca Hb < 6 g/dl SAU Ht < 18%
Laadult fr afectare cardiopulmonar daca Hb < 8 g/dl SAU Ht 33%
b) patologic: -prin sechestrarea fierului in depozite, in infecii , boli cronice (PAR)-prin distrugerea/pierderea eritrocitelor in hemoliz si hemoragie
-prin scaderea productiei in insuficien medular, malnutriie , cirozahepatica, administrarea de toxine, medicamente-prin cresterea distrugerii in hipertiroidie-prin prevalenta productiei altor linii celulare in mielom multiplu, leucemie-prin distrugere autoimuna: poliartrita reumatoida (PAR), medicamente-in boli genetice ce afecteaza productia sau structura hemoglobinei
(hemoglobinopatii)
valori crescute: a) fiziologic: nou-nscui b) patologic: -hemoconcentraie
- genetic: eritrocitoz -complicatie a sarcinii (hipoperfuzie placentara): eclampsie-hipoxie: boli cardiace congenitale, BPOC-actiune directa asupra maduvei osoase: medicamente
HEMATOCRITUL (Ht)
8/10/2019 7. Lp Anemii
34/150
MASURARE
coloan de eritrocite
coloan de plasm
Sngele venos este centrifugat.
Se compar nlimea coloanei de eritrocite cu nlimeacoloanei de snge venos total.
8/10/2019 7. Lp Anemii
35/150
VOLUMUL ERITROCITAR MEDIU (VEM)
8/10/2019 7. Lp Anemii
36/150
VOLUMUL ERITROCITAR MEDIU (VEM) =MEAN CORPUSCULAR OR CELL VOLUME (MCV)
valori normale: 88 (80 96) fL
valori sczute (anemie microcitar) : -deficit de fier: anemie feripriv - sechestrarea fierului in depozite: anemia din bolile
cronice, infecii , neoplasme-consum si scaderea depozitelor de fier: hemoragie-cauze genetice: sferocitoza, hemoglobinopatii,
anemie sideroblastica-sindroame mielodisplazice: anemie sideroblastica-scaderea secretiei de eritropoietina: IRC
8/10/2019 7. Lp Anemii
37/150
VOLUMUL ERITROCITAR MEDIU (VEM) =MEAN CORPUSCULAR OR CELL VOLUME (MCV)
valori crescute (anemie macrocitar) :
-deficiente de vitamina B12/acid folic: anemie megaloblastica- consumul depozitelor de acid folic sau vitamina B12:
sarcin ,afeciuni hepatice -actiune directa asupra maduvei osoase/interferenta cu
metabolizarea intracelulara a folatului: consum cronic de alcool,medicamente
-sindroame mielodisplazice: anemie sideroblastica- balonizarea eritrocitelor a caror membrana a fost atacata prin
mecanism autoimun: anemie sideroblastica- eritropoieza de stress (cresterea productiei de reticulocite,
pentru a compensa nevoile tisulare de oxigen): post-hemoragie,anemie hemolitica, faza de recuperare in urma anemiei aplastice,post-menopauza (sangerari)
8/10/2019 7. Lp Anemii
38/150
CONCENTRAIA MEDIE A HEMOGLOBINEI ERITROCITARE
8/10/2019 7. Lp Anemii
39/150
CONCENTRAIA MEDIE A HEMOGLOBINEI ERITROCITARE(CMHE) =MEAN CELL HEMOGLOBIN CONCENTRATION (MCHC)
valori normale (anemia se numete normocrom) : 34 (33 -35)g/dL
valori sczute (anemia se numete hipocrom) : anemieferipriv, anemia din bolile cronice, infecii, anemiesideroblastic, sngerari cronice, hemoglobinopatii, intoxicaie cu Pb
valori crescute (anemia se numete hipercrom) : sferocitoz (afectiune ereditara), anemie pernicioas, siclemie (afectaregenetica a sintezei hemoglobinei), anemie hemolitic, deshidratare celular, medicamente
8/10/2019 7. Lp Anemii
40/150
RBC DISTRIBUTION WIDITH (RDW) = VARIAIA DISTRIBUIEIERITROCITELOR (VDE)
RBC DISTRIBUTION WIDITH (RDW)
8/10/2019 7. Lp Anemii
41/150
RBC DISTRIBUTION WIDITH (RDW) =VARIAIA DISTRIBUIEI ERITROCITELOR (VDE)
valori normale: 13 (11,5 - 14,5)% sau 38,7 - 45,1 fL valori sczute : nu se ntlnesc niciodata!
valori crescute: - deficite nutritionale: Fe, acid folic sauvitamin B12- scaderea rezervelor de acid folic/ vitamina B12: alcoolism, boli hepatice - cresterea productiei de reticulocite: anemie post- hemoragic , AHAI
- afectiuni genetice care implica alterari in productia hemoglobinei: hemoglobinopatii(siclemie), anemie sideroblastic sau alterari in productia de G6PD (enzima implicata insinteza de ATP si mentinerea integritatii membranei eritrocitare)
Red cell distribution width - coefficient of variation (RDW/CV) = coeficientul de variaie (CV)
Red cell distribution width-standard deviation (RDW/SD) = deviaia standard fa de medie (SD)
C OC
8/10/2019 7. Lp Anemii
42/150
RETICULOCITEReticulocite hematii tinere, imature, care contin acizi nucleici reziduali
(ARN), eliberate in circulatie cu 1-2 zile inainte de maturare;- indicator al eficientei hematopoiezei medulare
A. Numrul de reticulocite (NR )=( %Rx NE)/100 = 0,5-2%xNEB. Numrul de reticulocite corectat (NRC ) = R%* Ht actual/Ht idealC. Indexul produciei de reticulocite (IR sau IPR ) = nr de R
corectat%*/Factorul de corectieFactor de corectie: 1- anemie usoara, 2- anemie medie, 3 anemie severaEx: Ht= 10; NR=70%. NRC= 70*10/45= 15IR= 15/3 = 5 crestere a productiei medulare de 5 ori fata de nivelul
bazal
- un numar mic de reticulocite este prezent in circulatie (in fiecare zi ~1% dineritrocite sunt inlocuite cu eritrocite tinere eliberate din maduva)
- NR ofera informatii despre capacitatea medulara de a sintetiza celule rosii caraspuns la o suprasolicitare (anemia)
- Reticulocitoza- indicator de eritropoieza regenerativa (z2-3 post hemoragie
acuta, NR 15%, 2-4s dupa trat. cu fier/ac folic/vit B12 ,NR 20%)
8/10/2019 7. Lp Anemii
43/150
Reticulocyte index (RI) = Reticulocyte production index (RPI) =
Indexul reticulocitar (IR) = Indexul produciei reticulocitare (IPR)
Timpul de maturaie corectat n funcie de Ht:
Ht (%)
Maturaia (n zile) a reticulocitelor
Factorul decorecie "shift"
n mduvahematogen
n sngele periferic
45% 3,5 1
35% 3 1,5 1,5
25% 2,5 2 2
15% 1,5 2,5 2,5
RETICULOCYTE INDEX
8/10/2019 7. Lp Anemii
44/150
RAPORTUL Ht - RECTICULOCITE
8/10/2019 7. Lp Anemii
45/150
INTERPRETAREA VALORILOR INDICELUIRETICULOCITAR valori normale: IR = 2-3
valori sczute (IR < 2 => anemie hipo- sauaregenerativ) : alcoolism,anemie aplastic, anemie feripriv, anemie megaloblastic, afeciuni
hepatice, afeciuni renale, medicamente
valori crescute (IR > 3 => anemiehiperregenerativ) : sarcin, AHAI,hemoragii acute, hipoxemie cronic, medicamente
Anemie + NR => anemie de cauz periferic
Anemie + NR = > anemie de cauz central => OBLIGATORIUtrebuie examinat maduva hematogen!!!
8/10/2019 7. Lp Anemii
46/150
HEMOGRAMA - exemplu
8/10/2019 7. Lp Anemii
47/150
HEMOGRAMAFROTIUL DIN SNGELE PERIFERICEXAMINAREA MADUVEI OSOASE
Etapele investigarii unui sindrom anemic
8/10/2019 7. Lp Anemii
48/150
MORFOLOGIA ERITROCITARA
Frotiul din sngele perifericevidentiaza:
Caracteristicile eritrocitelornormale
Coninutul de Hb- evaluarecalitativ Anizocitoza - dimensiunivariatePoikilocitoza - forme variateAnizocromia- variatii ale culoriipe suprafata aceluiasi eritrocit Policromia - culori variate incadrul populatiei eritrocitare Incluziuni eritrocitare
FROTIUL DIN SNGELE PERIFERIC - COLORATIE
8/10/2019 7. Lp Anemii
49/150
FROTIUL DIN SNGELE PERIFERIC - COLORATIESPECIFICA A CELULELOR MAY-GRNWALD GIEMSA
8/10/2019 7. Lp Anemii
50/150
MORFOLOGIA ERITROCITARA PE FROTIULDE SANGE PERIFERIC
Caracteristicile H normale :anucleate, biconvexe, roz, diametrul de 6,7-7,7 m (n medie 7,2 m)
Prin examinarea frotiului se pot aprecia:a) Modificarile de culoare , care reflecta indirect modificarile de
coninut in hemoglobin
b) Modificarile de forma , care permit orientarea diagnosticului catreun grup de afectiuni.
8/10/2019 7. Lp Anemii
51/150
ANIZOCITOZA Anizocitoza - dimensiuni variate
normocit microcit -bolile cronice, siclemie, hemoglobinopatii, neoplasme, sngerricronice, policitemie vera
sferocit sferocitoz ereditar , hemoliz ,arsuri severe (actiune directa asupra eritrocitelor) macrocit - (8,5 -10 m) : sarcin ,vrstnici, alcoolism,A. aplastic ,A. hemolitic , A. pernicioasa,A.sideroblastic , boli hepatice cronice,
Boli pulmonare cronice, hipotiroidism,mixedem, neoplasme
megalocit - (10 -16m) A. megaloblastic , chimioterapie,
sd. mieloproliferative
8/10/2019 7. Lp Anemii
52/150
MODIFICARI DE MARIMEMicrocitoza
eritrocite mature cudimensiuni subvalorile normale
anemia feripriva,siderobastica
8/10/2019 7. Lp Anemii
53/150
MODIFICARI DE MARIME Macrocitoza
eritrocite mature cudimensiuni pestevalorile normale
anemiile megaloblastice
POIKILOCITOZA
8/10/2019 7. Lp Anemii
54/150
POIKILOCITOZA FORME VARIATE acantocit celula cu prelungiri citoplasmatice in forma de spini (gr.acantha-spin);spre deosebire de echinocit, care are prelungirile de lungime aproximativ egala,
acantocitul are prelungiri neregulate; acantocitele apar: in boli hepatice severe(prin deficitul de metabolizare a lipidelor, si implicit afectarea bistratului lipidic almembranei celulare), in deficitul de piruvat-kinaza (PK) (enzima implicata inproductia de ATP, ce este folosit pentru pastrarea integritatii membranei
celulare), in intoxicatii si in uremie (actiune directa a toxinelor, respectiv ametabolitilor asupra eritrocitului), in a--lipoproteinemie (boala congenitalamanifestata prin afectarea absorbtiei grasimilor).
echinocit (gr. echinos- arici)- eritrocite cu proiectii citoplasmatice de dimensiuni
aproximativ egale; apar in: afectarea sintezei de ATP si a mentinerii integritatiimembranei celulare: deficit de piruvat- kinaz (PK), s caderea absorbtiei lipidelor,in sngerri gastrointestinale, neoplasme gastrice, ulcer peptic, lipsa din organisma unor electroliti implicati in buna functionare a enzimelor celulare:hipopotasemie, hipomagnezemie, actiunea directa a toxinelor si metabolitilorasupra eritrocitelor si a maduvei osoase: uremie
8/10/2019 7. Lp Anemii
55/150
POIKILOCITOZA FORME VARIATE
picnocit eritrocite de forma si dimensiuni neregulate, cuproiectii anormale; sunt cauzare de leziuni directe asupraeritrocitelor, leziuni ce apar in anemia hemolitic
schizocit - fragmentarea patologic a eritrocitelor n cursulunui proces hemolitic mecanic (HTA maligna, anemiehemolitic microangiopatic, valv cardiac protezat, saucand are loc activarea cascadei coagularii iar hematiile suntdistruse in reteaua de fibrina formata: CID, eclampsie,sindromul hemolitic-uremic), sau autoimun: glomerulonefrit
drepanocit - eritrocit n form de "secer" sau poate mbrcaforme neregulate de "virgul" sau de "bastona" drepanocitele apar fie prin distrugere directa a eritrocitului, inanemie hemolitic, fie in afectiuni genetice manifestate prinsinteza unor tipuri anormale de hemoglobina-siclemie,talasemie, alte hemoglobinopatii
POIKILOCITOZA
8/10/2019 7. Lp Anemii
56/150
POIKILOCITOZA FORME VARIATE
dacrocit = eritocit n form de lacrim/ pictur sau de rachet detenis prin distrugere directa a hematiilor: anemie hemoliticsever, eritroleucemie (proliferare neoplastica a precursorilor
eritroizi si mieloizi) siinfiltrarea neoplazic a maduvei hematogene ,eritropoiez extramedular, talasemi e
celule fantom sau bite cells deficit de G-6-PDH, enzima implicatain glicoliza; lipsa acestei enzime duce la scaderea sintezei de ATP sipierderea formei si elasticitatii membranei celulare.
8/10/2019 7. Lp Anemii
57/150
MODIFICARI DE FORMAPoikilocitoza
1 ovalocite2 dacriocite3 celul n int
8/10/2019 7. Lp Anemii
58/150
MODIFICARI DE FORMASferocite= H care si-au pierdut forma biconcavaPaloarea centrala si aspectul sfericindica o pierdere a integritatiicitoscheletului
Apar in:microsferocitoza ereditaraanemii hemolitice autoimune anemie hemolitica microangiopatica
(in anemiile hemolitice,distrugerea membranei celulare duce labalonizarea eritrocitelor; volumul lor estemai scazut decat suprafata, astfel citoplasmase dispune periferic)
8/10/2019 7. Lp Anemii
59/150
MODIFICARI DE FORMA
Drepanocite (hematii falciforme)
eritrocite n forma de secera
drepanocitoza (siclemie,hemoglobinoza S)
8/10/2019 7. Lp Anemii
60/150
MODIFICARI DE FORMAAcantocite
eritrocite cu margineaneregulata, care au pesuprafata lor numerosi spiculiReflecta o compozitie lipidicaanormala a membranei H
acantocitoza
Apare mai ales in B. Hepatice,In abetalipoproteinemie si in H.fara Ag de grup Kell (distruse, dinaceasta cauza, prin proces autoimun)
8/10/2019 7. Lp Anemii
61/150
MODIFICARI DE FORMA
Ovalocite
eritrocite de formaovalaeliptocitoza ereditara
8/10/2019 7. Lp Anemii
62/150
MODIFICARI DE FORMAEritrocite in semn de tras la tinta
prezinta o repartitie particulara
a Hb n centru si laperiferie intre care seafla o zona clara
talasemii
8/10/2019 7. Lp Anemii
63/150
MODIFICARI DE FORMASchizocite- H. fragmentate intr-o varietate de forme si
marimi, inclusiv in froma de coif;indica of fragmentare a H intravascularaApare in Anemii hemolitice
A. Hemolitice microangiopaticeA. Hemolitice de cauza
mecanica (proteze valvulare)
MODIFICARI DE CULOARE - ANIZOCROMIA
8/10/2019 7. Lp Anemii
64/150
MODIFICARI DE CULOARE - ANIZOCROMIA
anulocit = leptocit = codocit = celul n int - apare in
talasemii hipercromie - deshidratare celular, anemie macrocitar,
sferocitoz ereditara hipocromie - eritrocite palide, slab ncarcate cu Hb
(anemie feripriv, boli cardiace prin distrugereintravasculara, talasemie, tulburri ale sintezei dehemoglobin, anemie sideroblastica ereditara)
8/10/2019 7. Lp Anemii
65/150
MODIFICARI DE CULOARE POLICROMAZIA
Policromazia - culori variate: H mari, mai bazofile, carora le lipsestepaloarea centrala: bazofilia e datorata acidului ribonucleic rezidual.Presupune prezenta pe frotiu a celulelor tinere, incomplet maturate,intens colorate
H. ptate reticulocitoz
Apare in perioadele de productie rapida de H., mai ales in A.Hemolitice sau in A. megaloblastice
8/10/2019 7. Lp Anemii
66/150
MODIFICARI DE CULOARE Anizocromia eritrocite hipocrome i
normocrome pe acelasi frotiu anemie feripriva, anemie
sideroblastica
INCLUZIUNI ERITROCITARE
8/10/2019 7. Lp Anemii
67/150
INCLUZIUNI ERITROCITARE H. nucleate = normoblati corpusculii Howell-Jolly de obicei una sau cateva incluzii violacee in
H; vizibile pe frotiul periferic; reprezinta fragmente reziduale nuclearece contin cromatina; apar in cresterea productiei de eritrocite, cu eliberarea de eritrocite ce nu si-au
pierdut complet nucleul: anemie hemolitic, anemie megaloblastic,eritrocitopoiez intens, post -splenectomie
corpusculii Heinz multiple incluzii rotunde, gri, dupa coloraresupravitala cu metil cristal violet; reprezinta agregate de Hb denaturata.Indica o injurie mecanica sau oxidativa fata de H, cum este cea dindeficitul de G-&-PDH- in care apar specii reactive de oxigen, sauprezenta unor Hb instabile care agrega Apar in: anemie hemolitic, deficit de G -6-PDH, hemoglobinopatii,
hemoliz acut indus medicamentos
Punctatiile bazofile Multe puncte albastrui, mici in H.; provin dincolorarea clusterelor de poliribozomi in H tinere circulante Apar in A. Hemolitice dobandite sau congenitale, in care in circulatie se
elibereaza eritrocite imature, in intoxicatiile cu Pb (Pb inhiba pyrimidin 5-nucleotidaza, care digera in mod normal ARN rezidual)
8/10/2019 7. Lp Anemii
68/150
CORPII HEINZ
Hb instabila poate precipita in interiorul H, cu aparitiacorpilor Heiz. Acest fenomen se poate pune in evidentaprin coloratie cu albastru cresil briliant
8/10/2019 7. Lp Anemii
69/150
HEMOGRAMAFROTIUL DIN SNGELE PERIFERICEXAMINAREA MADUVEI OSOASE
Etapele investigarii unui sindrom anemic
EXAMINAREA MDUVEI HEMATOGENE
8/10/2019 7. Lp Anemii
70/150
EXAMINAREA MDUVEI HEMATOGENE
A. Aspiratul medular1. Raportul E/G (ntre precursorii eritrocitari i cei granulocitari)2. Morfologia eritrocitar 3. Frotiul medular
B. Biopsia medular 1. Celularitate2. Morfologie
8/10/2019 7. Lp Anemii
71/150
STUDIUL FROTIULUI MEDULARFrotiul medular se obtine prin:
punctie la nivelul crestei iliace posterioare
aspiratia continutuluimedular
confirmarea diagnosticuluiobtinut pe baza frotiuluide sange periferic prindeterminarea tipuluide eritropoieza
INDICATII ale frotiului medular (legate de
8/10/2019 7. Lp Anemii
72/150
INDICATII ale frotiului medular (legate desdr anemic)Orice pacient cu o anemie de cauza neprecizataOrice pacient cu o anemie hipoproliferativ
Orice pacient la care se suspecteaza o proliferare maligna acelulelor hematopoetice
Pacienti la care se face o evaluare a depozitelor de Fe
Loc de efectuare a punctiei: sternal sau in creasta iliaca
Contraindicatii : sindroame hemoragipare de severitate medie saumare
8/10/2019 7. Lp Anemii
73/150
STUDIUL FROTIULUI MEDULAR evidentierea celularitatii medulare
stabilirea proportiei diferitelor linii celulare
2/3 din celularitate - elementele serieigranulocitare 1/3 - precursorii serieieritrocitare
determinarea uneiinfiltrari medulare
cu celule neoplazice tesut adipos
8/10/2019 7. Lp Anemii
74/150
STUDIUL FROTIULUI MEDULARIndicatiile studiului frotiului medular:
examinarea depozitelor medulare de fier din eritroblasti si macrofage
coloratia Pearls
Depozitele de fier suntbine reprezentate inA. Sideroblastica (fierul estedisponibil, insa nu poate fiincorporat in hemoglobina);Granulele de fier sunt prezenteperimitocondrial, mitocondria fiindSediul sintezei hemului.
absente in anemia feripriva Sideroblast = eritroblast
incarcat cu Fe
8/10/2019 7. Lp Anemii
75/150
INVESTIGAREA ANEMIILOR PRIN DEFICIT DE FIERINVESTIGAREA ANEMIILOR MEGALOBLASTICE
INVESTIGAREA ANEMIILOR DIN INFLAMATIIINVESTIGAREA ANEMIILOR APLASTICEINVESTIGAREA HEMOGLOBINOPATIILORINVESTIGAREA ANEMIILOR HEMOLITICE
Stabilirea mecanismului fiziopatologic
FIERUL DIN ORGANISM
8/10/2019 7. Lp Anemii
76/150
FIERUL DIN ORGANISM
Fierul din organism se gaseste in: eritrocite (3 g)
Plasma (3 mg)
In tesuturi (depozitat in macrofage, in special in ficat si
splina)
Hemograma ofera elemente indirecte si nespecifice privind deficitul de Fe, lafel cu cele intalnite in talasemii, infectii, malignitati.Supraincarcarea cu Fe nu are expresie specifica pe hemograma.
BILANTUL FIERULUI DIN ORGANISM
8/10/2019 7. Lp Anemii
77/150
BILANTUL FIERULUI DIN ORGANISM Masurare directa :
Quantitative Phlebotomy. Alternativa la biopsia hepatica. Indepartarea a 4 -5 gram deFe prin 16-20 de flebotomii succesive fara aparitia anemiei este un semn de
supraincarcare. Intr-o flebotomie se indeparteaza 450 mL de sange,aprox. 200 - 250mg de Fe.) PB medulara si colorarea cu albastru de Prusia a sideroblastilor pentru hemosiderina:
se evalueza proportia de sideroblasti din totalitatea eritroblastilor PB hepatica permite evaluarea depozitelor hepatocitare si din celule Kupffer RMN
Masurare indirecta: Fierul transportat plasmatic:
Sideremia (conc procentuala fier din plasma 50-100 mg%ml plasma) Transferina: proteina de transport cu situsuri de legare a Fe; nu are variatii diurne
a) Saturaia transferinei b) Capacitatea total de legare a fierului (CTLF) (TIBC)
Fierul din depozite: Feritinaseric -se coreleaza cu depozitele de fier.Hepcidina impiedica absorbtia
fierului si eliberarea sa din macrofage. Zn protoporfirina este un compus intalnit in hematii atunci cand productia de hem
este inhibata de plumb, sau de lipsa fierului. In locul atomului de fier, care alaturi deprotoporfirina IX formeaza hemul, este incorporat un atom de zinc, formandu-se Zn
protoporfirina.
FIERUL SERIC
8/10/2019 7. Lp Anemii
78/150
Ofera o masura a furnizarii de Fe catre tesuturi, la momentul determinarii
1. Sideremia
valori normale: 50-150 g Fe/dL valori sczute: anemie feripriv, anemia din bolile cronice
2. Transferina valori normale: 250 mg/dL valori normale: 50-150 g Fe/dL
valori sczute: anemie feripriv, anemia din bolile cronice
2. Capacitatea totala de legare a Fe (CTLF) = Transferrin Iron binding capacity(TIBC)
3. Saturaia procentual a transferinei sau coeficientul de saturaie a transferinei (CS):
FIERUL SERIC
8/10/2019 7. Lp Anemii
79/150
c) Capacitatea totala de legare a Fe (CTLF) = Transferrin Iron binding capacity(TIBC) valori normale: 300-360 g /dL
Masoara nivelul Tf in circulatie; in mod normal Tf este saturata in proportie de otreime.CTLF = sideremia+Tf nesaturata (masurata spectrofotometric cu Fe radioactiv).In anemiile prin deficit de Fe, CTLF este crescuta.
c) Saturaia procentual a transferinei sau coeficientul de saturaie a transferinei (CS):
valori normale: 30-50 % valori sczute: anemia din bolile cronice, anemie feripriv valori crescute: talasemie, suprancrcare cu Fe
EVALUAREA DEPOZITELOR DE FE
8/10/2019 7. Lp Anemii
80/150
1. Feritina seric - deoarece fierul tinde sa formeze, impreuna cu oxigenul, radicali daunatori pentru organism, si deoarece
el este totusi necesar, este incorporat intr-o structura numita feritina, ce circula libera in plasma; feritinase gaseste de asemenea si intracelular, depozitand fierul;
-feritina este o particula sferica alcatuita din 24 de monomeri de apoferitina, ce poate ingloba intre 2000 si4500 fe atomi de fier trivalent
nivelul ei seric reflect depozitele totale de Fe din organism prima variabil ce se modific la scder ea stocurilor tisulare de Fe valori normale: B = 16-300 ng/dL [g/L]; F = 4-161 ng/dL [g/L] valori sczute: anemie feripriv valori crescute: suprancrcare cu Fe, alcoolism (feritina este un reactant de faza acuta, iar alcoolul induce un
status pro-inflamator) afeciuni hepatice, DZNID, boli inflamatorii cronice, IR terminala (scade productia deeritropoietina, si prin urmare si incorporarea fierului in hem)
Feritina eritrocitara: scade in anemii feripriveCreste in talasemii (hemoglobina cu structura anormala) si anemii sideroblastice (fierul nu este incorporat in
hem, insa este prezent in depozite).
In plasma Apoferitina- molecula sferica, cu invelis proteic si o cavitatea centrala (4500 atomi de fier)-scade inainte de aparitia anemiei- F 13-150 ng/ml, B 30-400 ng/ml
2. Hemosiderina - Daca feritina este o forma de depozitare a fierului prezenta atat in plasma,cat si intracelular, hemosiderina
este o forma strict intracelulara de depozitare a fierului, si reprezinta un complex format din agregate defier si feritina
- Spre deosebire feritina, care cedeaza usor fier atunci cand acesta este necesar organismului, hemosiderinacedeaza mult mai greu fier;
prin lizarea eritrocitelor se elibereaz Hb, care va fi nglobat i apoi degradat de ctre macrofage, rezultndhemosiderin i porfirin
suprancrcarea cu Fe determin acumularea hemosiderinei n esuturi, cu instalarea hemosiderozei
MODALITATI DE INVESTIGARE A
8/10/2019 7. Lp Anemii
81/150
MODALITATI DE INVESTIGARE AREZERVELOR DE FIER
8/10/2019 7. Lp Anemii
82/150
INVESTIGAII SUPLIMENTARE N ANEMIA FERIPRIV
8/10/2019 7. Lp Anemii
83/150
INVESTIGAII SUPLIMENTARE N ANEMIA FERIPRIV
sTfR ( variaz invers proporional cu starea depozitelor de Fe)
Transferina seric Testul Hemocult: de obicei este pozitiv n sngerri GI Investigarea sintezei protoporfirinei, porfirinei i globinei din eritrocite Msurarea turn-over-ului Fe plasmatic folosind ca trasor Fe radioactiv
Msurarea absorbiei Fe folosind ca trasor Fe radioactiv Biopsia de mduv osoas - rar indicat pentru diagnosticul anemiei feriprive!!!
celularitate N/ (hiperplazie eritroid discret )a) normoblati feriprivi cu unele diseritropoieze ( micronormoblati )b) sideroblatii i macrofagele ncarcate cu Fe sunt absente
hemosiderina scazut sau absent din macrofagele maduvei hematogene
granule de Fe, care n mod normal se gsesc n aproximativ 10% din eritroblati ,pot fi sczute , ns niciodat absente
8/10/2019 7. Lp Anemii
84/150
INDICATIILE PUNCTIEI MEDULARE este indicat la un pacient cu anemie hipoproliferativ, la care Fe seric este
normal- la orice pacient la care se suspecteaza o proliferare maligna a celulelor
hematopoetice
raportul E/G (ntre precursorii eritrocitari i cei granulocitari) este util naprecierea creterii/ descreterii numrului unei linii celuare n comparaie cuo alt linie celular [valoarea normal a raportului E/G = 1/4 - 1/3]
depozitele de Fe sunt sub form de feritin sau hemosiderin
informaii referitoare la coninutul i distribuia Fe (depozitele de Fe dincitoplasma macrofagelor, Fe funcional din Er nucleate).
La indivizii normali, aproximativ 1/3 din H. nucleateconin 1-4 incluzii/particulece se coloreaz cu albastru de Prusia i aceste celule sunt precursoriieritrocitari denumii SIDEROBLATI [valoarea normal a sideroblatilor = 30-60%]
EVALUAREA DEPOZITELOR DE Fe DIN
8/10/2019 7. Lp Anemii
85/150
EVALUAREA DEPOZITELOR DE Fe DINMADUVA OSOASA
ANEMIA FERIPRIV
8/10/2019 7. Lp Anemii
86/150
ANEMIA FERIPRIV feritina seric = investigaia de prim intenie ndiagnosticul anemiei feriprive !!!
Este singura anemie hipocrom n care scade feritina!!!
cauze: aportul insuficient (malnutriie ) deficit de absorbie (malabsorbie , exciziechirurgical a duodenului) deficit de transport (atransferinemie)
deficit de utilizare (intoxicaie cu Pb, boli cronice, sechestrare de Fe) pierderi n exces (sngerri GI/ genitale, hemoragii, hemoliz , lactaie ) consum crescut (sarcin , lactaie , copii,adolesceni )
paraclinic:a) Hb, Hct, Er (numr i indici eritrocitari)
b) bilanul Fe (sideremia, CS, CTLF, feritinemia, hemosiderina)c) examen morfologic: snge i maduv hematogen d) alte teste utile n anemia feripriv :
protoporfirina eritrocitar receptorul (solubil) pentru transferin (sTfR - serum transferrinreceptor)
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL ANEMIEI
8/10/2019 7. Lp Anemii
87/150
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL ANEMIEIHIPOCROME MICROCITARE
Depozite de Fe scazute Anemia prin deficit de Fe
Depozite normale sau crescute de Fe Anemia din bolile cronice
Deficit de absorptie, transport, sau utilizare a FeAtransferinemiaAceruloplasminemia (ceruloplasmina transforma ionul feric- Fe2+in ion feros- Fe3+, pentru ca acesta sa poata fi transportatplasmatic)Deficitul de Divalent metal transporter 1 (DMT1 or SLC11A2)
Hemocromatoza asociata feroportinei cu deficit de export de Fe(tip 4A)Deficite de sinteza a globinei
Talasemia Deficite de sinteza de hem: anemii sideroblastice
DEFICITUL DE F IN ORGANISM
8/10/2019 7. Lp Anemii
88/150
DEFICITUL DE Fe IN ORGANISM
CONTINUTUL FE DIN ORGANISM ESTE < NORMAL
ETAPA Rezerve de Fe Sideremia Saturatia Tf Hb
Depletia de Fe N N N
Deficitul de Fe fara anemie N
Deficitul de Fe cu anemie absente
8/10/2019 7. Lp Anemii
89/150
ANEMIAMEGALOBLASTIC
8/10/2019 7. Lp Anemii
90/150
ANEMIAMEGALOBLASTIC
este datorata fie deficitului de cobalamina, fie de acid folic, fie al ambelor substante- este cauzat de alterarea sintezei de ADN, cu blocarea cel mai frecvent in faza S a
ciclului celular ( faza de sinteza a ADN), fara ca aceasta sa evolueze spre diviziunecelulara. Alterarea ADN-ului nu se reflecta in egala masura in modificarea deARNm si in sinteza proteinelor, care este mai apropiata de cea a celulelornormale
precursorii H sunt de dimensiuni mult mai mari dect normalul i secaracterizeaz printr-un asincronism nucleo-citoplasmatic;
Modificarile celorlalte serii hematologice:
metamielocitele gigante : nucleu mare, n form de potcoav , uneori de form
neregulat , ce conine cromatin zdrenuit . Granulopoieza ineficienta
megacariocitele megaloblastice: megacariocite anormal de mari, cu lipsa granulaiilor ncitoplasm , iar n megaloblastoza sever cu nucleu hiposegmentat. Numarul deplachete este 10% din cel ce ar corespunde masei de megacariocite. In deficientelesevere plachetele au o functionalitate anormala.
MODIFICAREA ABSORBTIEI COBALAMINEI
8/10/2019 7. Lp Anemii
91/150
MODIFICAREA ABSORBTIEI COBALAMINEIIn stomac, pentru a nu fi degradatade aciditatea de la acest nivel,
cobalamina (vitamina B12) se leagade haptocorina (o GPr ce se gasestein multe secretii). Ulterior, induoden, proteaze de la acest niveldigera haptocorina, si, deoarececobalamina se poate absorbi numailegata de factorul intrinsec (o GPrsecretata de celulele parietalegastrice), la nivel duodenal vit.B12
se leaga de factorul intrinsec.Complexul cobalamina-factorintrinsec ajunge in ileon, fiind absde celulele ileale prin endocitozamediata de receptor (implicandcubilina). In lizozomi, cobalamina eeliberata si apoi transportata sprepolul sanguin, unde e preluata deTC (transcobalamina), proteina cetransporta vitamina B12 spretesuturi.
MODIFICAREA ABSORBTIEI COBALAMINEI
8/10/2019 7. Lp Anemii
92/150
MODIFICAREA ABSORBTIEI COBALAMINEI http://www.cmaj.ca/content/171/3/251/F2.expansion.html
DISTRIBUTIA SI UTILIZAREA COBALAMINEI
8/10/2019 7. Lp Anemii
93/150
DISTRIBUTIA SI UTILIZAREA COBALAMINEI
Cobalamina este necesara pentru 2 tipuri de reactii celulare: In mitocondrii: Conversia metimalonil coA (rezultata in urmab-oxidatiiacizilor grasi sau a degradarii unor aminoacizi) in succinil co A, careintra in ciclul Krebs si este utilizata in productia de ATP.
In citosol: realizeaza conversia homocisteinei (nociva pentru tesuturi)la metionina, aminoacid necesar metilarii a numeroase molecule
biologice, inclusiv a ADN-ului. In reactia ce are loc pentru formareametioninei, grupul metil al metiltetrahidrofolatului este donatatomului de sulf al homocisteinei. In absenta cobalaminei,metiltetrahidrofolatul nu mai este conjugat si iese din celula,nemaiputand fi folosit in sinteza ADN-ului. Totodata, metionina nu semai formeaza, in schimb cresc nivelurile de homocisteina, aminoacidnociv pentru organism (predispune la ateroscleroza).
Anemia din deficitul de cobalamina se datoreaza abilitatii reduse acelulelor de a retine (prin conjugare) metil tetra hidrofolatul, ce trebuiepoliglutamat (in prezenta vitaminei B12) pentru a putea fi retinut incelula.
Rolul cobalaminei si al folatului in sinteza ADN-ului Lipsa fie ait i i B12 fi
8/10/2019 7. Lp Anemii
94/150
vitaminei B12, fiea folatuluiincetinestesinteza de ADN(A), iar lipsacobalaminei ducela pierderea deacid folic, ce nupoate fi retinutintracelular decatdaca primestegrupari glutamat
(in prezentavitaminei B12).Lipsacobalaminei ducesi la sintezaanormala amielinei, probabiltot prin lipsametioninei. (B)
8/10/2019 7. Lp Anemii
95/150
8/10/2019 7. Lp Anemii
96/150
Anemia megaloblastica prin deficit de cobalamina este partialcorectata prin suplimentarea de acid folic, chiar in absentadeficitului pentru acid folic.
Anemia prin deficit de folat nu este ameliorata de administrarea decobalamina.
Aceste fenomene se explica prin: Ipoteza capcanei metilfolatului: N metil tetrafolat homocistein metil
transferaza (metionin-sintetaza) este dependenta nu numai de folatci si de cobalamina. In tesuturile deficiente in folati, reactia catalizatade aceasta enzima (metionin-sintetaza) se desfasoara lent iarmetabolismul este divertat spre N 5 metil tetrafolat, care nu poate fi
folosit eficient de catre celule. Absenta formiat-ului. In celulele deficiente in cobalaminaincorporarea formaldehidei in purina si metionina este diminuataprin scaderea productiei de metionina (in mod normal grupul metil alexcesului de metionina este rapid oxidat la formiat).
ANEMIA MEGALOBLASTICA
8/10/2019 7. Lp Anemii
97/150
ANEMIA MEGALOBLASTICA
8/10/2019 7. Lp Anemii
98/150
8/10/2019 7. Lp Anemii
99/150
ENZIME DEPENDENTE DE FOLATI
8/10/2019 7. Lp Anemii
100/150
ENZIME DEPENDENTE DE FOLATI
Tetrahidrofolatul este un intermediar al reactiilor ce implicatransferuri de atomi de carbon.
Sisteme metabolice ce necesita acidul folic in calitate de coenzima: Serina- glicina Sinteza timidilat-ului Catabolismul histidinei Sinteza metioninei Sinteza purinelor
Folatul este absorbit in jejun, fie sub forma conjugata fieneconjugata. Absorbtia este facilitata de un transportor si deconjugazele intestinale.
Intra in ciclul enterohepatic, in care este secretat impotrivagradientului de concentratie in bila si este apoi resorbit din intestinulsubtire.
ANEMII MEGALOBLASTICE
8/10/2019 7. Lp Anemii
101/150
NE
N Hb
Hct MCV
NR
Le, Tr (mai ales n cazurile severe de anemie megaloblastic)
Frotiul desnge
- pancitopenie:a) Er prezint anizocitoz marcat, poikilocitoz marcat, macroovalocite; n
cazurile severe pot aprea punctaii bazofile i resturi nucleare (inelele Cabot i corpusculii Howell-Jolly).
b) Ne hipersegmentate ( Atenie : o singur celul cu 6 lobi nucleari sugereaz anemie megaloblastica!!!) persist cteva luni dup tratamentul corespunzator
c) Tr au form bizar, sunt semnificativ mai mici dect normalul i variaz larg n dimensiuni (PDW)
Biopsia de
mduv (utilpentrudiagnostic)
hipercelularitate
mitoze anormale depozitele de Fe din macrofage Er - modificri megaloblastice (asincronism nucleo-citoplasmatic) n special al
liniei roii , cu hiperplazie eritroid i hematopoiez ineficient - sideroblati - raportul precursorilor G/E = 1/1 sau
ANEMII MEGALOBLASTICE
8/10/2019 7. Lp Anemii
102/150
Sideremia
Feritina seric
LDH (LDH 1 si LDH 2 - ambele se gsesc n Er; LDH 1 > LDH 2 n anemiamegaloblastic, n timp ce n alte anemii este invers)
N AST
Muramidaz seric (lizozim)
Eritropoietina, dar mai puin crescut dect n alte anemii de aceeai severitate;surprinztor , nivelul ei scade brusc dup o zi de la administrarea tratamentuluicorespunzator, un interval mult prea scurt pentru a se putea modifica Hct
DETERMINAREA EFECTELOR METABOLICE indeficitul de cobalamina
8/10/2019 7. Lp Anemii
103/150
DETERMINAREA ACIDULUI MALONIC URINAR exceptnd defectele genetice, aciduria metilmalonic este un indicator de
ncredere pentru deficitul de cobalamin n mod normal, n urin exist urme de acid metilmalonic (0-3,4 mg/zi) n deficitul de cobalamin , metilmalonatul urinar (inferfera cu activit. MM
mutazei (enzima ce transforma metilmalonilCoA in succinil CoA) administrarea de cobalamin restabilete excreia normal a acidului
metilmalonic urinar n cteva zile
DETERMINAREA ACIDULUI METILMALONIC SERIC I A HOMOCISTEINEI SERICE evalueaz depozitele tisulare de cobalamin nivelurile lor naintea cobalaminei serice sub normal n deficitul de cobalamin , crete nivelul seric al amndurora, i n plus se
observ niveluri marcat ale acidului metilmalonic n LCR n deficitul de folat, crete numai nivelul seric acidului metilmalonic nivelurilor lor pot demonstra o deficien a cobalaminei i folatului n
organism, chiar i n condiiile unui nivel seric normal al acestora
MODIFICARI BIOCHIMICE IN DEFICITUL
8/10/2019 7. Lp Anemii
104/150
DE ACID FOLIC
Caracteristici: Hematopoieza ineficienta: cresc raportul eritroblasti/reticulocite,
turnoverul fierului plasmatic, LDH1 si 2 si bilirubina Hemoliza extramedulara: scurtarea duratei de viata a Er cu 30-50%
Bilirubina crescuta Sideremie crescuta Feritina crescuta LDH1 si LDH2 cresc din cauza turn over-ului medular crescut, cu
LDH1 (ce predomina in eritocite) > LDH2 (prezent in sistemulreticuloendotelial)
Muramidaza serica (prin cresterea turnover-ului granulocitelor prindistrugerea lor intramedulara) crescuta cu ALAT normal
EPO creste, dar mai putin decat in alte anemii de aceeasi severitatesi scade rapid (dupa 1 zi) dupa initierea tratamentului.
DG DIFERENTIAL
8/10/2019 7. Lp Anemii
105/150
DG DIFERENTIAL
Determinarea folatilor, a vit B12precum si a metabolitilor permitedg diferential intre cele doua
carente nutritionale la pacientii cuanemie megaloblasticaCele doua deficiente pot co-exista
TESTUL SCHILLING
8/10/2019 7. Lp Anemii
106/150
TESTUL SCHILLINGinvestigheaz absorbia de cobalamin i prezena FI
testul prezint avantajul c poate furniza informaii utile chiar i dup ce deficitulde cobalamin a fost tratat corespunz tor
iniial, se administreaz p.o cobalamin marcat radioactiv. Dup 2 ore seadministreaz i.m. cobalamin nemarcat radioactiv. Apoi se recolteaz urina pe
24 ore i i se msoar radioactivitatea.
valori normale: n primele 24 de ore se excret cel pu in 7% din cobalaminamarcat radioactiv administrat
dac valorile sunt sczute => se administreaz cobalamin marcat radioactiv mpreun cu FI:
a) dac se corecteaz : anemie Biermer (deficit de FI)b) dac nu se corecteaz : alte cauze ce determin malabsorbie ileal decobalamin
TESTUL SCHILLING - INTERPRETARE
8/10/2019 7. Lp Anemii
107/150
TESTUL SCHILLING - INTERPRETARE
un test Shilling normal la un pacient cu cert deficien de cobalamin poate indica o slab absorbie acobalaminei cnd este amestecat n alimente => seaplic testul Shilling modificat (cobalamina este
amestecata cu alimente)
rezultatele testului pot fi influenate de: incompletarecoltare a urinei pe 24 de ore, afeciuni renale care
ntrzie excreia cobalaminei => este necesar i dozareacreatininei urinare
8/10/2019 7. Lp Anemii
108/150
INVESTIGAREA ANEMIILOR PRIN DEFICIT DE FIERINVESTIGAREA ANEMIILOR MEGALOBLASTICE
INVESTIGAREA ANEMIILOR DIN INFLAMATII INVESTIGAREA ANEMIILOR APLASTICEINVESTIGAREA HEMOGLOBINOPATIILORINVESTIGAREA ANEMIILOR HEMOLITICE
Stabilirea mecanismului fiziopatologic
ANEMIA DIN BOLILE CRONICE SI DIN INFLAMATII
8/10/2019 7. Lp Anemii
109/150
INVESTIGATII Insuficienta productie de H (indice reticulocitar scazut) Sideremie scazuta prin stimularea hepcidinei de IL 6 ce creste in inflamatii
Capacitate de legare a Fe scazuta scaderea apare dupa aprox 8-12 zile,datorita timpului de injumatatire al transferinei ( CTLF sedezvolt mai ncet dect Fe seric )
Depozite de fier crescute cu cresterea feritinei serice prin incapacitatea deutilizare a Fe
Zn protoporfirina crescute in absenta Fe, Zn este incorporat inprotoporfirine
Frotiu periferic: An normocroma normocitara sau usor hipocromamicrocitara
Frotiu medular: sideroblasti scazuti, concentratia Fe in macrofagelemedulare e crescuta
Nu raspunde la tratamentul cu Fe
apare la pacienii care dezvolt infecii cronice, inflamaii cronice sau uneleneoplasme
cauza: CK inflamatorii (+IL-6)inhib producia de H. prin stimularea sintezeihepatice a unui hormon reglator al nivelului de Fe ( hepcidin ), care blocheaz eliberarea Fe din macrofage i hepatocite
ANEMII DIN BOLILE CRONICE SI DIN INFLAMATII
8/10/2019 7. Lp Anemii
110/150
Hct
N/ uor MCVFrotiul din sngeperiferic
Er cu morfologie nediagnostic (de obicei normocrome normocitare) N/ uor NR
Sideremia
uor CTLF
Saturaia transferinei
N/ Transferina seric
N/ Feritina seric (< 60 g/L sugereaz co -existena unei anemii feriprive)
N/ Depozitele de Fe din mduva hematogen
Biopsia de mduv hematogen
este rar indicat sideroblatii sunt sczui , dar macrofagele ncrcate cu Fe sunt crescute caracteristicile anemiei din inflamaie :
creterea depozitelor de Fe scderea nivelului de Fe circulant scderea numrului de sideroblati
8/10/2019 7. Lp Anemii
111/150
8/10/2019 7. Lp Anemii
112/150
CARACTERISTICILE ANEMIEI APLASTICE
8/10/2019 7. Lp Anemii
113/150
CARACTERISTICILE ANEMIEI APLASTICE
Anemie aregenerativa, cu indice reticulocitar scazut Nivele plasmatice crescute de EPO, TPO sau colony stimulating
factors. Punctia medulara: putine celule hematopoietice cu multiple
spatii inlocuite cu adipocite sau chiar spatii acelulare. In general este o pancitopenie cu:
Neutrofile < 1500/ l Plachete < 50000/ l Hb < 10g/dl R < 40000/ l
DIAGNOSTIC
8/10/2019 7. Lp Anemii
114/150
Istoric si examen fizic Numaratoare completa, reticulocite, examen sange periferic
Punctie si biopsie medulara Examen citogenetic al maduvei (monosomia 7 sau trisomia 8) pentru a
evalua sindromul mielodisplazic Nivel al Hb F + test al stabilitatii ADN dg Anemia Fanconi Imnuofenotipare a celulelor rosii si albe, in special CD55, CD59 pentru a
exclude hemoglobinuria paroxistica nocturna Test Coombs direct si indirect pentru a exclude citopenia imuna LDH + acid uric daca sunt crescute pot fi semne de neoplazie Teste hepatice pentru a evidentia o hepatita recenta Teste screening pentru hepatita A, B, C
Teste screening pentru vir EB, CMV si HIV B12 seric + ac folic in ser pentru a exclude o anemie megaloblastica Fe seric + CTLF + feritina pentru a avea valorile de referinta inainte de
intierea transfuziilor
8/10/2019 7. Lp Anemii
115/150
8/10/2019 7. Lp Anemii
116/150
INVESTIGAREA ANEMIILOR PRIN DEFICIT DE FIERINVESTIGAREA ANEMIILOR MEGALOBLASTICE
INVESTIGAREA ANEMIILOR DIN INFLAMATIIINVESTIGAREA ANEMIILOR APLASTICEINVESTIGAREA HEMOGLOBINOPATIILORINVESTIGAREA ANEMIILOR HEMOLITICE
Stabilirea mecanismului fiziopatologic
HEMOGLOBINOPATII
8/10/2019 7. Lp Anemii
117/150
HEMOGLOBINOPATII Alterarea structurala a unui lant de Hb (siclemie) Productie insuficienta a unui tip de lant (Thlasemii)
HEMOGLOBINOPATII
8/10/2019 7. Lp Anemii
118/150
HEMOGLOBINOPATII
Siclemia (Drepanocitoza) - defect calitativ n sinteza lanului majoritar Hgb S modificare de form a eritrocitelor (secer) :- risc crescut de infarctizri (conglomerat de eritrocite) - durat de via mai mic a eritrocitelor - anemie- hemoliz datorit modificrilor de form a eritrocitelor
Dg:HPLC (high performance liquid chromatography): metoda de separare aproteinelor pe coloane, in mediu lichid a componentelorConcentrare isolelectrica (isolectric focusing): metoda de detectie
Talasemiile defecte cantitative n biosinteza lanurillor i . Thalasemia major : Hgb A1 5 - 20 %
Hgb A2 2 3 %Hgb F 65 100%
Dg: electroforeza HbLa pacienii cu hipoxie cronic crete procentul de Hgb F, acest tip fiindcapabil s transporte oxigen n condiii de hipoxie (ca nviaa fetal) .
THALASSEMII
8/10/2019 7. Lp Anemii
119/150
THALASSEMII Cea mai frecventa boala monogenica la om
Forme: Thalassemia major forma homozigota Thalassemia minor forma heterozigota
Se caracterizeaza prin dezechilibrul ratei de producere a celordoua tipuri de lanturi de Hb: Deficit de sinteza de lanturi b, ducand la un exces de lanturi a in
talasemia b Deficit de sinteza de lanturi a, ducand la un exces de lanturi b in
talasemia a
In functie de modificarea genica, talasemiile pot fi impartitein: Forme in care nu se produce deloc lantul a sau b Forme in care lantul e sintetizat, dar in cantitate insuficienta
CONSECINTE ALE DEFICITULUI CANTITATIV DELANTURI GLOBINICE
8/10/2019 7. Lp Anemii
120/150
LANTURI GLOBINICE Reducerea sintezei de lanturi de Hb determina reducerea formarii
tetramerului de Hb functional, solubil si cu proprietatile de legarefiziologica reversibila a oxigenului. Consecinte: Morfologic, aceasta se exprima prin hipocromie si microcitoza. In cazurile
in care sinteza lantului este partial realizata,hipocromia si microcitozasunt greu decelabile.
Functional prin disfunctia eliberarii oxigenului la nivel tisular si prinprecipitarea sau formarea de tetrameri anormali .Lanturile libere -, -, si au o solubilitate diferita de cea a Hb normale (sunt fieinsolubile, fie formeaza homotetramerii (Hb H si respectiv Hb Bart - excesul delanturi )Lanturile a produse in exces duc la alterarea precursorilor eritrocitari cuinstalarea unei anemii severe prin hematopoeza ineficienta.Lanturile b produse in exces formeaza o molecula de Hb b4 ( Hb H), solubila sicare nu precipita in maduva. Totusi, ea prezinta un grad de instabilitate siprecipita in hematiile imbatranite. Anemia este mai degraba hemolitica decatdiseritropoetica
CARACTERISTICILE HEMATOLOGICE ALE THALASSEMIILOR
8/10/2019 7. Lp Anemii
121/150
-THALASSEMIA
Anemia din -thalassemie are3 caracteristici importante:1. Eritropoeza ineficienta cu
distructie intra-medulara aprecursorilor eritrocitari(componentul principal)
2. Hemoliza rezultata dindistructia hematiilor maturece contin lanturi a in exces.
3. Hipocromia si microcitozadatorata reducerii inansamblu a formarii de Hb.
In aproape toate formele dethalassemie b persista formareade Hb F.Formele heterozigote dethalassemie b au un nivel ridicatde Hb A2.
-THALASSEMIA
Anemia din a -thalassemie are 2caracteristici importante:1. Cauza majora este hemoliza
prin precipitareahomotetramerilor b4 inhematiile imbatrinite
2. Hematiile cu deficit de
incarcare in Hb (hipocromie simicrocitoza) Exista un grad mult mai mic de
eritropoieza ineficienta Deoarece lanturile non a exista si
in Hb fetale, anemia se instaleaza
din timpul vietii intrauterine . Hb H nu prezinta interactiunehem-hem si au o disociereaproape hiperbolica a curbei deO2, cu mare afinitate pt O 2,diminuand semnificativ eliberareatisulara de O2.
MECANISMUL HEMOLIZEI
8/10/2019 7. Lp Anemii
122/150
MECANISMUL HEMOLIZEI
b- Thalassemie: Generarea de hemocromi Degradarea lanturilor a in exces cu eliberarea de globina, hem,
hemina si fier liber. Excesul de lanturi globinice se leaga de proteinele de membrana si le
altereaza structura si functia acestora. Excesul de fier liber si hemul genereaza radicali liberi de oxigen care
altereaza lipidele si proteinele din membrana, precum si organiteleintra celulare.
Hematiile sunt rigide si deshidratate, pierd K+ si au un continutcrescut de Ca++, precum si nivele scazute de ATP.
Hematiile pot fi distruse la trecerea prin splina si datoritaincluziunilor rigide. a -thalassemie:
precipitarea homotetramerilor b4 in hematiile imbatrinite
8/10/2019 7. Lp Anemii
123/150
EXAMENE DE LABORATOR
8/10/2019 7. Lp Anemii
124/150
EXAMENE DE LABORATOR -THALASSEMIA
- a 0 Thalassemia (forma in care nu se porduce de loc lantul a)
8/10/2019 7. Lp Anemii
125/150
8/10/2019 7. Lp Anemii
126/150
DIAGNOSTIC
8/10/2019 7. Lp Anemii
127/150
DIAGNOSTIC Anemie hemolitica: Cresterea LDH, Brb ind, Reticulocite
Scaderea: haptoglobinei serice Anemia este normocroma, normocitara cu Er in secera Hb= 5-11g/dl (in perioadele de stare) MCHC scazuta EPO scazuta in raport cu anemia Neutrofilele si plachetele sunt crescute (inflamatie persistenta
sub clinica).
Ig cresc (in special IgA) Feritina serica crescuta Examenul medular: hiperplazie eritroida Dg se pune prin HPLC
HPLC (CROMATOGRAFIA IN MEDIU LICHIDDE INALTA REZOLUTIE)
8/10/2019 7. Lp Anemii
128/150
DE INALTA REZOLUTIE)
Separarea lanturilorproteice se face pecoloane, in functie deafinitatea acestora cusubstratul din coloanelede mediu lichid. Timpul
de retentie pe coloaneeste modificat daca existaHb anormala.Este o metoda mai rapidasi mai exacta de separaresi cuantificare aproteinelor.
8/10/2019 7. Lp Anemii
129/150
INVESTIGAREA ANEMIILOR PRIN DEFICIT DE FIERINVESTIGAREA ANEMIILOR MEGALOBLASTICE
INVESTIGAREA ANEMIILOR DIN INFLAMATIIINVESTIGAREA ANEMIILOR APLASTICEINVESTIGAREA HEMOGLOBINOPATIILORINVESTIGAREA ANEMIILOR HEMOLITICE
Stabilirea mecanismului fiziopatologic
ANEMIAHEMOLITIC
8/10/2019 7. Lp Anemii
130/150
proces patologic care const n distrugerea precoce a H=> duratei lor de via
markerii de hemoliz patologic : BN, urobilinogenulurinar, hiperplazie eritroid i reticulocitoz
poate avea loc:
intravascular ( incompatibilitate ABO,protez devalv cardiac , anemie hemolitic microangiopatic ) extravascular (n splin )
PROTEINELE TRANSPORTOARE ALEHb si al HEM
8/10/2019 7. Lp Anemii
131/150
Hb si al HEMHAPTOGLOBINA
hemoglobina eliberata prin liza intravasculara a hematiilor se leaga de o proteina specifica -complex rapid captat de complexul Mo-Mfag - nivelul de haptoglobina
- are un T1/2 = 5 zile
fiecare molecul poate lega 2 molecule de Hb => complexulhaptoglobin -Hb [T1/2 = 10-30min] care ajunge la ficat, unde hemul din Hb este transformat in Fe i BV, iar BV este
catabolizat n BR haptoglobina liber din plasm cnd se formeaz n exces complexe haptoglobin -Hb
(AHAI;situaii n care Er anormale sunt distruse n splin de ctre macrofage)
HEMOPEXINA
hemul eliberat din Hb oxidare= hematina legata de hemopexinaHemul eliberat in circulatie se leaga 1:1 de hemopexina (pg 452)
- fiecare molecul poate lega o molecul de hem => complexhemopexin -hem [T1/2 = 7-8 ore]care ajunge la ficat, unde hemul este transformat in BR
cnd ntreaga cantitate de hemopexin este saturat cu hem, excesul de hem se leag de
albumin =>methemalbumin (testul Shumm)
ANEMIII HEMOLITICE PRIN LEZAREFIZICA A ERITROCITELOR
8/10/2019 7. Lp Anemii
132/150
FIZICA A ERITROCITELOR Anemia din eclampsie: schizocite, celule in coif, fragmente deEr (anemie microangiopatica hemolitica), R cresc, scade
haptoglobina, LDH creste 8in special prin lezare hepatica, deaceea creste LDH 5)
Anemii din neoplazii diseminate: prin ocluziile vaselor mici cu
Fb si prin emboli intravasc: anemie moderata-severa,fragmente celulare, microsferocite,policromatofilie,retic cresc, (in formele cu invazie medulara, R scad), Brb ind,Hb libera, haptoglobina scade sau e normala prin aceea caeste o proteina de faza acuta
Hemoliza la protezatii valvulari: poikilocitoza, schizocitoza,policromatofilie. Daca anemia e de lunga durata, se epuizeazadepozitele de Fe si anemia devine microcitara, hipocromaCresc R, hemosiderina urinara, Hb plasmatica, Brb ind sitotala, LDH. Haptoglobina scade. Durata de viata scade.
HEMOLIZA EXTRAVASCULARA
8/10/2019 7. Lp Anemii
133/150
Hemul e metabolizat in macrofagul splenic la bilirubinaneconjugata (indirecta), iar globina este metabolizata laaminoacizi tot intracelular.
Brb e transportata la ficat unde este conjugata si eliminataprin bila in tubul digestiv, unde e transformata in urobilinogen
ce este eliminat atat pe cale digestiva cat si urinara Teste de hemoliza: Reticulocite crescute Anemiile hemolitice sunt anemii
regenerative Bilirubina indirecta crescuta
LDH crescuta Haptoglobina scazuta Hemosiderina urinara prezenta Hemoglobina urinara - prezenta
HEMOLIZA AUTOIMUNA (AHAI)
8/10/2019 7. Lp Anemii
134/150
( )
AHAI se caracterizeaza prin: scurtarea duratei de viata a Er prin distrugere splenica de catremacrofage sau prin liza directa intravasculara (in special AHAI cu ACla rece)
Prezenta de autoAC fata de Er autologe. Test (antiglobulinic) Coombs direct + care detecteaza Ig sau
fragmente de complement pe suprafata Er In functie de temperatura la care au o activitate optima, Ac se
clasifica in: pacienti au AC la cald (AC au activitate optima asupra Er la 370C) si sunt
de tip IgG (80% din cazuri) Pacienti cu Ac la rece (activitate optima la < 370C) sunt fie aglutinine
(IgM), fie hemolizine (IgG). Testul detecteaza doar complement,
deoarece Ac disociaza prin spalarea Er. AHAI: Primare (50%) fara o alta patologie asociata Secundare in neoplazii, boli infectioase, medicamente
EXAMENE LABORATOR IN AHAI
8/10/2019 7. Lp Anemii
135/150
Anemie de diferite grade Cresterea R Test Coombs + in AHAI cu Ac la cald Frotiu: policromatofilie (prin recticulocitoza), sferocite
(datorata distrugerii partiale a membranei Er de catreMacrofagele splenice), fragmente de Er Brb ind, urobilinogen crescuta Haptoglobina scazuta In hemoliza supracuta, hemoglobinurie
HEMOLIZA INTRAVASCULARA
8/10/2019 7. Lp Anemii
136/150
Eliberarea Hb in circulatie duce la: Legarea Hb de haptoglobina cu scaderea concentratiei de
haptoglobina Hb e filtrata prin rinichi, reabsorbita in tubi in urina creste
concetratia de hemosiderina
Daca capacitatea rinichiului de a reabsorbi componenta proteicascade, apare hemoglobinuria
Anemii Er Hb
Hct
8/10/2019 7. Lp Anemii
137/150
Hct
% Ret. (excepie: malnutriie, infecii, insuficien medular sau datorit bolii defond)
Ocazional Le, cu Ne
N Tr
Titrul complementului
Frotiul de snge policromazie, sferocitoz, fragmente de Er, Er nucleate
Biopsia de mduv hiperplazie eritroid
Hb plasmatic
BN (o valoare normal nu exclude diagnosticul !!!)
moderat BT (4-5mg/dL)
BD < 15% din BT
Urobilinogenul urinar
Absent Bilirubina urinar Haptoglobina liber
Hemopexina liber
LDH
Prezent Hemoglobinuria - n hemoliza hiperacut
TESTUL COOMBS DIRECT
8/10/2019 7. Lp Anemii
138/150
esenial pentru diagnosticul AHAI
detecteaz prezena Ac anti-Er sauprezena complementuluilegai de Er in vivo
Er suntsplate cu ser i apoi setoarn peste ele ser careconine Ac
anti-IgG.Dac Er sunt acoperite cu IgG sau C3 se produceaglutinarea lori testul este cosiderat pozitiv
pozitivarea testului se poate asocia cu:reacii transfuzionale, AHAI,medicamente, hiper--globulinemie
pozitivarea testului nusemnific ntotdeaunascderea duratei devia a Er, deoarece rezultate pozitive auaprut i la persoanefr indicaie clinic de hemoliz
DG DE ANEMIE HEMOLITICA AUTOIMUNA
8/10/2019 7. Lp Anemii
139/150
Testul nu se corelezacu severitatea anemieiSeveritatea anemiei secoreleaza cu tipul deIG
TESTUL COOMBS INDIRECT
8/10/2019 7. Lp Anemii
140/150
Depisteaza AC din plasma pacientului, nelegati de Er. Serul pacientului este incubat cu Er normale la temperatura
AC cercetat Celulele sunt spalate, suspendate in solutie salina si apoi sunt
testate pentru aglutinare cu serul antiglobulina Nivelul de AC nelegati din plasma depinde de nivelul total de
AC produsi si de afinitatea lor cu Er. Un pacient cu test indirect pozitiv si test direct negativ
probabil ca are un aloAC stimulat de transfuzii sau de sarcini in
antecedente si nu are o boala autoimuna.
AHAI CU AC LA RECE
8/10/2019 7. Lp Anemii
141/150
Aglutininele la rece aglutineaza Er suspendate in solutie salinala 0-50C. Reactia e reverisbila la cald. Testul coombs direct e pozitiv cu reactivi anticomplement. AC
nu sunt detectati direct deoarece aglutininele disociaza de pesuprafata Er in etapa in care sunt spalate Er. C3b este legatcovalent de Er si nu e indepartat prin spalare.
8/10/2019 7. Lp Anemii
142/150
ANEMIA SIDEROBLASTICA,DEFINITIE.CLASIFICARE
8/10/2019 7. Lp Anemii
143/150
Caracteristici: prezenta de sideroblasti in maduva, hematopoezaineficienta, nivel tisular crescut de Fe si er hipocrome in sg periferic.Sideroblasti: peste 50% din Ebl ce contin agregate de Fe nonheminic inmitocondrii (localizate perinuclear), agregate ce se coloreaza cu albstrude Prussia.
1. Dobandita: Anemia sideroblastica primara (sindrome mielodisplazice) Anemie siderobalstica secundara: izoniazida, pirazinamida,
cicloserina, cloramfenicol, etabol, Pb, Zn, inflamatii cronice2. Ereditara:
X linkata: defictul de ALAS2, anemia ereditara sideroblastica cu ataxie Autosomala: miopatia mitocondriala cu anemie siderobalstica Mitocondriala: sdr Pearson (maduva-pancreas)
ANOMALII ALE SINTEZEI HEMULUIIndicatori biologici:
8/10/2019 7. Lp Anemii
144/150
Indicatori biologici:- ALA
- Porfobilinogen- Coproporfirine
- Fluorescence of urine under ultraviolet (UV)light is recom- mended as the initial screeningtest for the acute porphyrias,34 whereas
plasma fluorescent spectroscopy is the bestinitial test for diagnosis of cutaneousporphyrias.35 Diverse techniques such as high-pressure liquid chromatography,36 quantitativeextraction, and various forms of fluorometryare used to measure porphyrins and
precursors.37 The International Federation ofClinical Chem- istry and Laboratory Medicinepresents diagnostic information on the Internet(www.ifcc.org).
ANEMIE SIDEROBLASTICA
8/10/2019 7. Lp Anemii
145/150
ANEMIE SIDEROBLASTICA
ANEMIADIN INSUFICIENA RENAL
boala debaz determin modificri particulare ale nivelului acidului folic, Fei f i i d
8/10/2019 7. Lp Anemii
146/150
transferinei, care sunt agravate deinsuficiena relativ a mduvei hematogene cecaracterizeaz anemia din bolile renale cronice
eritropoietina
N/ NR
Er Le, Tr
Frotiul de snge anemie normocrom normocitar; ocazional Erdeformate
Biopsia de mduvhematogen de obicei este normal, ns n IRA este hipoplazic
INVESTIGAII DE LABORATOR SUPLIMENTARE PENTRUSTABILIREA ETIOLOGIEI N CAZ DE ANEMIE ACUT
8/10/2019 7. Lp Anemii
147/150
testul hemocult anemie feripriv
acidul folic, vitamina B12, acidul metilmalonic, homocistein, testul Shilling anemie macrocitar/ megaloblastic
bilirubin, LDH2, haptoglobin, hemopexin, methemalbumin, glucozo -6-fosfat dehidrogenaz (G -6-PDH), piruvat kinaz (PK) anemiehemolitic
testul de fragilitate osmotic a eritrocitelor sferocitoz (anemiehemolitic)
testul Coombs anemie hemolitica autoimun
electroforeza hemoglobinei talasemie, hemoglobinoz S, C, M
li d g t t bili g l i ghi Rhl i i
8/10/2019 7. Lp Anemii
148/150
analize de snge pentru stabilirea grupului sanghin, a Rh-ului i acompatibilitii sanghine pentru investigarea unei posibile anemii
izoimune n perioada neonatal i pentru eventuale transfuzii sanghine
titrul viral (ex: Epstein-Barr virus, cytomegalovirus)
stabilirea raportului uree/ creatinin care furnizeaz informaii asupranivelului azotemiei sanghine necesare investigrii funciei reanale anemia din insuficiena renal
tiroxina (T4)/ thyroid-stimulating hormone (TSH) pentru a excludehipotiroidismul
methemalbumin anemia hemolitic
ABORDAREA PACIENTULUI CU ANEMIE
8/10/2019 7. Lp Anemii
149/150
ABORDAREA NOU NASCUTULUI CU ANEMIE
8/10/2019 7. Lp Anemii
150/150