Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
17.01.2018
1
Hjernemetastaser
Olav E. Yri, lege/postdoc
Oslo universitetssykehus
Regional Samling HSØ 18.-19. januar 2018
Bakgrunn
• Alle krefttyper kan spre seg til hjernen
• Antall høyest fra lunge, melanom og bryst
– GI, urologi, gynekologi
• Melanom (40-50%) > Lunge (20-40%) > Bryst (10-20%)
• Pasientenes symptomer er mer mangfoldige enn vi
kanskje tror
• Behandlingen for hjernemetastaser er i stor grad
basert på empiri og tradisjon
• Effekten av «total hjerne»-bestrålning bør ikke
overvurderes
Bakgrunn
17.01.2018
2
Bakgrunn
• Prognosen ved hjernemetastaser avhenger av den totale
sykdomsutviklingen
– «Ekstrakraniell sykdom» versus «intrakraniell»
• Hittil: Død av sykdomsutviklingen utenfor hjernen
• Nå: Bedret behandling av ekstrakraniell sykdom
– Flere dør som følge av hjernemetastasene (?)
• Bør vi derfor endre tilnærmingen vår til behandling og
oppfølgning av pasienter med hjernemetastaser?
• Antall pasienter som får påvist hjernemetastaser øker
– Antall krefttilfeller øker
– Bedre/mer diagnostikk (CT/MR)
– Pasienter med metastatisk kreftsykdom lever lengre
• Medikamenter som er effektive mot metastaser ellers i
kroppen virker ofte ikke like godt i hjernen
– blod-hjerne-barrieren
Bakgrunn
17.01.2018
3
Er det hjernemetastase?
Tang WH Case Rep Oncol 2011 Sep;4(3):445-51www.aboutcancer.com
Hva vet vi om forekomst?
17.01.2018
4
Materiale fra Sverige antyder økt insidens
Antall pasienter behandlet med ”total
hjerne” ved Kreftsenteret, UllevålÅr #
2006 62
2007 100
2008 107
2009 103
2010 98
2011 101
2012 99
2013 104
2014 130
2015 122
2016 112
0
20
40
60
80
100
120
140
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Symptomer og behandling
17.01.2018
5
Hvilke symptomer har pasientene?
• Hodepine, kvalme/oppkast
• Kramper
• Hjernenerveutfall (syn, dysartri, facialis…)
• Ordletingsvansker
• Kraftsvikt i ekstremitet(er)
• Ustøhet
• Hukommelsesvansker
Hva vet vi om prognose?
Levetid etter påviste hjernemetastaser
varierer Breast cancer Lung cancer
17.01.2018
6
Classification systems
J.D. Zindler et al. / Radiotherapy and Oncology 106 (2013) 370–374
Behandling
Behandlingsmuligheter ved
hjernemetastaser:• Kirurgi
• Strålebehandling
– «total hjerne»
– Stereotaktisk
• Medikamenter
– Steroider
– Kjemoterapi
– «Målrettede» - ALK/EGFR-hemmere, HER-2, etc
– Immunterapi
• Ingen «aktiv» behandling utover god palliasjon
17.01.2018
7
Hvem bør tilbys hva…?
Hva er grunnlaget for kunnskap i
medisinen?
Kliniske studier
• Mange typer studiedesign
– Valg avhenger av problemstilling etc
• Forskningsresultater kan graderes etter styrke eller
kvalitet
– «svak», «moderat», «sterk»
Eksempler
• Kasustikker
• Expert opinion
• Retrospektive studier
• Prospektive studier
• Fase I –, fase II – og fase III – studier
• Randomisert klinisk studie (RCT) – «gullstandarden»
√
17.01.2018
8
Hva er grunnlaget for å gi «total
hjerne»?
…hvor mange randomiserte studier finnes
det hvor behandling med «total hjerne»
sammenliknes med behandling med
steroider alene…?
Hvor mange…?
• To
Den første av to randomiserte studier
om «total hjerne» vs sterioder (1971)
17.01.2018
9
QUARTZ – den andre studien (2016)
Pasientene levde like lenge i hver gruppe
______ Støttebehandling + Total hjerne
______ Støttebehandling alene
Hvor mange…?
• To
• Retrospektive studier på 60-70-tallet er antagelig
hovedgrunnlaget for «total hjerne»
Om bestråling av «total hjerne»
• Mange studier som har randomisert mellom ulike
behandlingsregimer og -former, tillegg av kjemoterapi
etc
• Ingen regimer har vist bedre effekt enn 3 Gy x 10 eller
4 Gy x 5 (overlevelse, symptomlindring)
• 3 Gy x 10 eller 4 Gy x 5 er «standard»
17.01.2018
10
«Total hjerne» og stereotaktisk
strålebehandling
www.brainlab.org
«Total hjerne» og stereotaktisk
strålebehandling
• Stereotaksi til utvalgte pasienter gir
– Samme overlevelse som «total hjerne»
– Gir god kontroll på de lesjonene som behandles
– Gir ikke redusert risiko for nye lesjoner (dvs utenom de som behandles
med stereotaksi)
– Mindre kognitive bivirkninger enn total hjerne
• Stereotaksi kan gis til pasienter med
– ≤ 4 metastaser
– Lesjoner max 4 cm i diam
– Lesjoner nær kritiske strukturer eller ikke tilgjengelig for kirurgi
«Gamma-kniv»
www.elekta.com
17.01.2018
11
Pasient og strålekilder fiksert
Gerber DE, Chan TA. Am Fam Physician. 2008
LINAC – strålekilden roterer rundt
pasienten
RadiologyInfo.org
Fiksasjon LINAC vs Gammakniv
www.gammaknife.org.
17.01.2018
12
Stereotaksi – før og etter behandling
Nature Reviews Clinical Oncology 6, 377–378 (2009)
Effekter og bivirkninger av
strålebehandling ved hjernemetastaser
• Effekter:
– Symptomlindring (?)
• Lengre varighet enn ved kun steroider?
– Forebygging av progresjon og tilvekst av nye lesjoner
– Overlevelse?
• Bedre enn steroider alene (?)
– Seleksjon av pasienter?
Effekter og bivirkninger av
strålebehandling ved hjernemetastaser
• Bivirkninger
– Hårtap, otitt, hodepine, kvalme, «ørhet», slitenhet
– Radionekrose
• Etter stereotaksi
– Kan være vanskelig å skille fra progresjon
– Blødning
• Etter stereotaksi
– Kognitiv svekkelse
• Hyppigere etter total hjerne enn etter stereotaksi
– hukommelse, læring
• Forandringer i hvit substans i hjernen
17.01.2018
13
Effekter og bivirkninger av
strålebehandling ved hjernemetastaser
• De kognitive bivirkningene av total hjerne har ført til at
mange anbefaler stereotaksi i større grad enn før for å
utsette eller avverge behovet for total hjerne.
• Effektene man har målt er ikke store, men signifikante
(statistisk) og vist i flere studier.
• Den kliniske betydningen av funnene for pasienten er
ikke veldig godt utforsket
Pasienter med ALK+ svulst Pasienter med EGFR+ svulst
Pasienter uten
mutasjoner i svulsten
Nye medikamenter bedrer prognosen
Uavklarte problemstillinger
• Hvordan vi best behandler hver enkelt pasient er ikke
åpenbart
• Mange studier, men av variabel kvalitet,
– vanskelig å overføre resultatene til «hverdags-
praksis»
• Hvordan velger vi rett behandling til rett pasient – og
hva er rett…?
17.01.2018
14
Brain Metastases in Norway – Improved
Classification and Treatment
WP1: Olav E Yri Phd. MD
WP4: Marianne L Smebye Phd. MD
Prospektiv kohorte-studie
Kohorte-studien
• Inkludere (alle) pasienter som får påvist
hjernemetastaser
• Pasientene følges i videre sykdomsforløp
(«prospektivt»)
• Beskrivelse av pasientkohorten
– Hva karakteriserer pasientene, hvilken behandling mottar
de, hvordan går det med dem, «real-life data»
Kohorte-studien
• Registrering av pasientdata, kliniske data,
behandlingsdata, livskvalitet (PROMS)
• Utredning, behandling og oppfølgning ”som vanlig”– Lite «bry» for pasientene
– Spørreskjema tilsendt i posten månedlig
• Informert samtykke kreves
17.01.2018
15
Annen avd
Radiologisk
undersøkelse
Onkolog
Ekstern henv
Henvisning
Konferering
med
onkolog
Strålebehandling
Poliklinisk kontroll/
medikamentell behandling
Innleggelse
Poliklinikk
Kirurgi
Primær/kommune-helsetjenesten
Lokalsykehus
Primær/kommune-helsetjenesten
Lokalsykehus
Pasient-flyt OUS Ullevål
Hva nå?
• REK-godkjent (2017/1358-3)
• Inklusjon startet opp ved OUS – 11 pasienter inkludert
• Invitasjon til alle HF i Helse Sør-Øst om deltakelse
– Sørlandet, Telemark, Vestfold, Østfold, Innlandet
I’ll be back….