Upload
rizkirahman
View
276
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
gastroinstestinal
Citation preview
1
PERDARAHAN SALURAN PENCERNAAN & HEMOROID
Tavip Dwi Wahyuni, SKep, Ns, MKes
Vip/KMB/2011
2
Pendahuluan
• Perdarahan yang terjadi sejak dari rongga mulut s/d anus
• Gejala:– Hemoptoe– Hematemesis– Melena
• Asimtomatis hipovolemik syok DIE
3
Saluran Pencernaan
• Rongga mulut: trauma atau keganasan• Kerongkongan: trauma atau keganasan• Esophagus : varices esophagus• Lambung : ulkus ventrikuli atau keganasan• Usus halus : ulkus duodeni atau keganasan• Usus besar : divertikulum, polip, colitis kronis,
crohn’s disease, tumor/keganasan• Rectum : tumor/keganasan• Anus : hemorrhoid
4
Anatomi
5
What Are the Common Causes of Bleeding in the Digestive Tract?
• Esophagus
* inflammation (esophagitis) * enlarged veins (varices) * tear (Mallory-Weiss syndrome) * cancer
6
What Are the Common Causes of Bleeding in the Digestive Tract?
• Stomach
* ulcers * inflammation (gastritis) * cancer
• Small Intestine
* duodenal ulcer * inflammation (irritable bowel disease)
7
What Are the Common Causes of Bleeding in the Digestive Tract?
• Large Intestine and Rectum
* hemorrhoids * infections * inflammation (ulcerative colitis) * colorectal polyps * colorectal cancer * diverticular disease
8
Gejala
• Hemoptoe : batuk darah
• Hematemesis : muntah darah
• Melena : berak hitam
• Hematoszesia : berak darah segar
9
• Hematemesis : perdarahan saluran bag. atas
• Melena - tinja hitam : perdarahan saluran atas (ventrikulus atau duodenum) karena darah tercemar asam lambung,
• 200 gram darah WARNA HITAM
• Perdarahan sal cerna kronis anemia• Perdarahan akut hipovolemik syok
10
• Volume darah tubuh : 75 cc / kg BB• Kehilangan 20% volume darah akan
menyebabkan hipotensi, takikardi dan syok
• Biasanya tanpa keluhan nyeri• Perdarahan yg banyak – pasien panik & lemah
• Bila pemeriksaan klinis dan laboratoris belum menegakkan diagnosis – dilakukan endoscopy terutama untuk varises esophagus
11
Mortalitas
• Perdarahan dari duodenum : mortality rate 5%
• Perdarahan dari colon : mortality rate 10%
• Perdarahan varises esophagus mortality rate meningkat 50%
12
VARICES ESOPHAGUS
13
Portal Hypertension
• Obstruksi vena portal yang mengakibatkan cirhosis hepatis
• Terjadi thrombosis extrahepatic dan varices plexus oesophageus
• Bila plexus oesophageus pecah terjadi perdarahan intraventriculi yang menyebabkan
pasien muntah darah dan berak darah
14
15
Therapy Haematemesis
1. Tranfusi untuk mengatasi jangan sampai hipovolemic shock
2. Usahakan menghentikan perdarahan dengan coagulan
3. Bisa dicoba dengan pemasangan Sengstaken Blakemore tube
(NGT dengan balon pada ujung untuk menekan plexus oesophagei)
16
17
Penatalaksanaan
• Perdarahan yang hebat harus segera dihentikan dengan obat-obatan
• Pasang NGT untuk drainase darah dari lambung, warna merah segar bila masih perdarahan, hitam bila sudah berhenti
• Setelah bersih dapat dibilas• Tranfusi dengan FWB • Bedrest total dan awasi vital sign
18
Penatalaksanaan
• Tanda-tanda syok – atasi dgn infus cepat• Apabila perdarahan berasal dari selain
varises esophagus dilacak kemubgkinan lain, misal dari usus kecil atau besar
• Yang tersering perdarahan dari usus besar• Untuk memastikan dapat dilakukan Colon
in Loop
19
20
Penatalaksanaan
• Perdarahan yang hebat harus segera dihentikan dengan obat-obatan
• Pasang NGT untuk drainase darah dari lambung, warna merah segar bila masih perdarahan, hitam bila sudah berhenti
• Setelah bersih dapat dibilas• Tranfusi dengan FWB • Bedrest total dan awasi vital sign
21
Penatalaksanaan
• Bila hasil colon in loop tidak ada tanda-tanda keganasan, kemungkinan colitis ulseratif atau Crohn’s disease
• Bila upaya koservatif dengan obat-obatan gagal setelah diberikan 1000 cc, dipikirkan kemungkinan laparotomi
22
23
24
DEFINISI
• Diverticulum adalah herniasi dari tunica mucosa dan submucosa melalui celah yang lemah pada tunica muscularis, terutama di daerah tempat masuknya vasa darah sebagai locus minoris resistance.
( Sabiston, 1994 )
25
Definisi Divertikel Meckel
adalah ‘true intestinal diverticulum’, suatu kantong (pouch/diverticle) yang terletak sepanjang usus halus yang timbul secara kongenital
26
RULE OF TWODIVERTIKULUM MECKELI
• 2 2 feet from ileocaecal junction• 22 inches height• 22:1
27
Patofisiologi
Lokasi & ukuran1. bervariasi antara 15 sampai 100cm
(biasanya 45 s.d 60 cm) di sebelah proksimal valve ileocecal
2. panjang bervariasi antara 1 dan 15cm (rata-rata 4.1cm), dan kalibernya kurang lebih sebesar usus
akibat regresi yang kurang sempurna duktus omfalomesenterikus (duktus vitelinus) selama minggu kelima perkembangan janin
28
29
kolon sigmoid > 85 %kolon sebelah kanan > 15 %
Faktor yang menjelaskan terjadinya divertikulum :
a) penurunan kekuatan tahanan dinding ususb) Peningkatan tekanan intra luminal
Artaria, 2003
Epidemiologi
30
DiagnosisDiagnosis • Sebagian besar asimtomatik• Diagnosis pasti dilakukan saat
laparotomi. Kondisi seringkali akut sehingga operasi diperlukan dengan dasar emergency. Yang paling sering o.k kondisi obstruksi usus, kemudian perdarahan atau nyeri
• Perdarahan rektum dgn atau tanpa nyeri• Nyeri (tidak selalu ada), biasanya di RLQ
mirip appendicitis.
31
32
DiagnosisDiagnosis
Diverticulum MeckelDiverticulum Meckel, pada klinis dijumpai :
• asimtomatik, mungkin hanya dijumpai waktu otopsi.
• keluhan akibat komplikasi, pada < 5 % kasus, tersering pada anak < 10 tahun. Komplikasi tersering (50%) perdarahan usus.
Sabiston, 1994
33
Differential Diagnosis
• Appendicitis• Small bowel obstruction (SBO)
dengan penyebab lain• Sebab lain dari intestinal
bleeding
34
Komplikasi – Perdarahan ( 50% ) – Inflamasi / Diverticulitis ( 20% )– Perforasi– Obstruksi ileus / sumbatan mekanik, komplikasi sering
terjadi pada umur dewasa ( 25 %) terdiri atas: Invaginasi / intususepsi.
Volvulus; puntiran dari usus• Adhesi, karena inflamasi
– Fistula enteroumbilicalis – Abses umbilicalis karena adanya sinus umbilicalis
Wim de jong, 997
35
Komplikasi
36
Komplikasi :
• Inflamasi ; diverticulutis • Perforasi, bila masuk rongga peritonium
mengakibatkan general peritonitis, abses mesenterial.
• Perdarahan• Obstruksi ileum, terjadi adhesi dan volvulus.• Gangguan metabolik, diverticulosis akhirnya jadi
BLIND LOOP SYNDROME
Wim de Jong, 1997
37
Divertikulitis
38
Komplikasi
A. Perdarahan
A. Meckel's Divertikulitis (infeksi/peradangan)
B. Obstruksi usus , biasanya akibat intussusepsi atau volvulus
39
Tabel 1. Komplikasi Diverticulum Meckel2
Karakteristik* Jumlah % dari total % dari pasien asimtomatik
Lebih sering pada pria Rasio 3:2
Kejadian yang sering
Obstruksi usus halus 23 5.7 33.8
Inflamasi 21 5.2 30.9
Perdarahan GIT bawah
17 4.2 25.0
Fistula omfalomesenterika
3 0.75 4.4
Littre's hernia 8 2.0 11.8
Lain-lain 3 0.75 4.4
*Penelitian pada 402 pasien dengan Meckel's diverticulum. Dikutip dari Mackey WC, Dineen P. A fifty-year experience with Meckel's diverticulum. Surg Gynecol Obstet1983;156:56-64.
40
Manajemen Symptomatic Prompt surgical resection Asymptomatic incidental finding on other surgery Prophylactic resection recommended A Meckel's diverticulum that is causing discomfort, bleeding, or obstruction (dengan komplikasi) must be surgically removed. This procedure is very similar to an appendectomy.
41
Terapi:
• Diverticulectomi• reseksi segmental dan anastomase primer /
anastomoses end‑to end.• mengatasi gejala akibat komplikasi.
Sabiston, 1994
42
Prognosis
Setelah pembedahan biasanya sangat Setelah pembedahan biasanya sangat memuaskan. memuaskan.
Sumber perdarahan, nyeri, ataupun obstruksi Sumber perdarahan, nyeri, ataupun obstruksi diambil diambil gejala hilang. gejala hilang.
Divertikel Meckel tidak akan rekurenDivertikel Meckel tidak akan rekuren
43
KASUS
Seorang anak laki-laki berumur 9 tahun dibawa oleh orangtuanya ke Instalasi Rawat Darurat RS Dr Sardjito dengan keluhan nyeri perut disertai mual muntah dan demam yang dialami bersamaan sejak sehari sebelumnya. Pasien menyangkal adanya, diare, berak darah, ataupun keluhan buang air kecil, BAB terakhir 2 hari yang lalu.
44
Anak tampak kesakitan, lemah compos mentis. VS: TD: 110/60 mmHg, N: 100x/mnt,R:20x/mnt, t: 38,5oCSatus generalis dbnSt. Lokalis (abdomen)
I: distended (+), gambaran & gerakan usus (-)
P: pembesaran organ (-), NT (+)di sel lap. abdA: suara usus menurunP: hipertympani
Pemeriksaan colok dubur : tonus muskulus spingter ani dbn, mukosa licin, ampula kolaps, massa (-), NT (+) jam 9 – 1, lendir dan darah (-)
Pemeriksaan fisik :
45
• didapatkan peningkatan dari hitung lekosit 17.000/mm3
• pergeseran kiri (segmen 88%)• hasil pemeriksaan laboratorium yang lain
dalam batas normal.
Pemeriksaan laboratorium
46
TerapiTerapi
Diputuskan untuk dilakukan laparotomi eksplorasi dengan kecurigaan appendicitis grade IV-V.
Pada saat dilakukan laparotomi, dijumpai ganggren divertikel Meckel dengan volvulus ileum yang juga telah mengalami nekrosis.
47
Volvulus ileum yang terjadi sebesar 3600 searah jarum jam dengan segmen ileum yang mengalami nekrosis terletak kurang lebih 60 cm dari ileocecal junction sepanjang 30 cm, sedangkan divertikel Meckel terletak kurang lebih 75 cm dari ileocecal junction dengan panjang 8 cm.
Pada pasien ini dilakukan reseksi anastomose ileum end to end 5 cm dari jaringan nekrotik. Kondisi pasien pasca operasi setelah perawatan 7 hari baik.
48
DISKUSIDISKUSI
• Diagnosis Diverticulum Meckel yang asimptomatik sulit ditegakkan
• Kasus yang ditampilkan pada tulisan ini menunjukkan penemuan yang nonspesifik baik subyektif maupun obyektif sehingga terdapat perbedaan antara diagnosis preoperatif dan postperatif
49
Tanda subyektif dan obyektif saat pasien datang tampak sangat mirip dengan appendicitis grade IV-V.
diverticulum Meckel dengan komplikasi dapat menyerupai berbagai penyakit gastrointestinal, tu appendisitis.
gejala yang tampak dari komplikasi yang terjadi adalah volvulus ileum
volvulus ileum ( menyeb. ganggren baik pada Divertikel Meckel maupun segmen ileum) gejala obstruksi gejala peritonitis
50
KesimpulanKesimpulan
Divertikel Meckel seringkali asimptomatis sehingga pasien yang datang dengan keluhan abdomen yang tidak jelas harus dipertimbangkan adanya kemungkinan kelainan ini.
51
52
53
54
CROHN’S DISEASE
55
56
57
58
59
PERFORASI
• Riwayat nyeri ulu hati – curiga ulkus ventrikuli dengan perforasi
60
61
62
63
64
65
66
HEMORRHOIDHEMORRHOID
67
anatomy
68
Pendahuluan• Perdarahan dari anus kemungkinan berasal
dari fissure ani atau hemorrhoid• Hemorrhoid adalah varises atau pelebaran
vena/pleksus di anus• Pleksus ini terletak di submucosa sebelah
proksimal dari batas anus/rectum• Ada 3 pleksus hemorrhoidalis, yaitu:
1. Anterior kanan2. Posterior kanan3. Lateral kiri
69
70
71
72
4 Derajat Hemorrhoid Internal
• Derajat I : apabila hemorrhoid masih di dalam anus Bila untuk BAB keluar tp masuk sendiri
• Derajat II : apabila untuk BAB keluar, dapat masuk ketika didorong dengan jari
• Derajat III : bila keluar tidak dapat masuk kembali walaupun didorong secara manual
73
4 Derajat Hemorrhoid Internal
• Derajat IV : apabila keluar, terjepit di anus dan dengan rasa sakit yang luar biasa.
Hemorrhoid merah kehitaman dan dapat mengalami nekrosis
74
Grading Hemorrhoid
75
76
77
78
Terapi
79
80
81
82
Diferensial Diagnosis
• Fissura ani atau luka pada anus• Polip recti: papiloma pada anus
Papiloma ini bertangkai, saat BAB keluar, bila ruptur mengakibatkan perdarahan
Tumor ganas rectum: membuat rasa perut mual, BAB tidak puas, saat fese keras mengakibatkan erosi dan perdarahan
Diawali BAB dengan lendir darah
83
Penatalaksanaan
• Derajat I : medikamentosa anti radang, anti perdarahan dan antibiotik
• Derajat II : dimotivasi untuk hemorrhoidectomy
• Derajat III dan IV : op hemorrhoidectomy
84
Komplikasi
• On going bleeding yang tidak dapat dihentikan hipovolemik shock
• Incarcerated rasa sakit luar biasa, syok neurogenik atau sepsis
85