Protocolos farmacológicos em Odontologia.

Resumo:

Introdução.

Os Protocolos têm o objetivo de estabelecer claramente os critérios de diagnóstico de cada doença, o tratamento preconizado, os medicamentos disponíveis nas respectivas doses corretas. Funcionam como “manuais” que trazem informações detalhadas sobre como se proceder quanto ao diagnóstico, tratamento, controle e acompanhamento dos pacientes.

Justificativa

A Odontologia, como as demais ciências da área da saúde, percorreu várias etapas no decorrer de sua evolução, iniciando com o empirismo, na Idade Antiga, passando pelo pré-cientificismo, nos séculos XVI e XVII, até o surgimento de escolas especializadas na prática odontológica, chegando assim à fase Científica. A história da Odontologia, em seus primórdios, não pode ser traçada separadamente, uma vez que está interligada com o desenvolvimento das ciências médicas.Na Odontologia, por suas particularidades, intensificou-se a busca do conhecimento visando a prevenção da infecção cruzada no atendimento ambulatorial. ¹ Seguir Protocolos estabelecidos por autoridades competentes é de relevante importância para a segurança do paciente.

[Desenvolvimento]

Os principais protocolos em Terapêutica odontológica serão abordados levando em consideração situações da prática odontológica separados por suas principais áreas de atuação.

Protocolo farmacológico de anestesiologia local

Crianças e idosos e pacientes com doenças hepáticas e renais sempre recebem doses menores.

Em casos que há contra-indicação de vasoconstritor, podem ser usados 2 a 3 tubetes de solução contendo adrenalina a 1:100.000, ou 4 a 6 tubetes na diluição de 1:200.000.

Droga Dose Max. Recomendada por Sessão Dose Máxima Absoluta por Sessão N° tubetes

Lidocaína a 2% 4,4mg/Kg de peso 300mg 8Mepivacaína 2% a 3% 4,4mg/Kg de peso 300mg 8 Bupivacaína a 0,5% 1,3mg/Kg de peso 90mg 9Articaína a 4% 7mg/Kg de peso 500mg 6Prilocaína a 3% 6mg/Kg de peso 900mg 7

Fonte: MARQUES, Fabio Vidal: Protocolo clínico para anestesiologia local em Odontologia.Outubro 2010

Protocolo farmacológicos de anti-sepsia intra e extrabucal

Anti-sepsia intrabucal: bochechar 15 mL de solução de digluconato de clorexidina a 0,12% por 1 minuto.

Anti-sepsia extrabucal: é feita com o auxilio de uma pinça (por ex:Allis) com gase embebida de digluconato de clorexidina a 2%.

Protocolos farmacológicos em Cirurgia Bucal

Cirurgia de menor complexidade: leve grau de desconforto e de dor no pós operatório, sendo assim em pequenas cirurgias de tecido mole e exodontias simples ou não complicadas.

Sedação consciente: usada somente em casos de ansiedade aguda e quando houver falhas pelos métodos não-farmacológicos. Usamos então 45 a 60 minutos antes do procedimento:

1. Midazolam 7,5 a 15 mg2. Diazepam 5 a 10 mg

Anti-sepsia intra e extrabucal: conforme o protocolo específico.

Anestesia local seguir protocolo específico: conforme o protocolo específico.

Medicação pós-operatória: uso de analgésicos somente em caso de dor.

1. Dipirona sódica 500mg – 4 a 6 horas ou 2. Paracetamol 750 mg – 6/6 horas

Cirurgia de maior complexidade:

Medicação pré operatória:

• 4mg de Dexametazona ou Betametasona dose única 60 minutos antes. Avaliar contra indicações: herpes, infecções fúngicas sistêmicas ou alergia a

componentes da formula, prescrever Aine’s ou drogas inibidoras da Cox – 2.

Anti-sepsia: intra e extrabucal conforme protocolo.

Anestesia local conforme protoclo

Medicação pós-operatória:

• Analgesia . com dipirona ou paracetamol conforme descrito no protocolo anterior. Por um período de 24 horas.

Antibiótico profilaxia:

Quando a profilaxia for necessária deve se empregar 1ª 2 gramas de amoxicilina ou 300 a 600 miligramas de clindamicina aos alérgicos às penicilinas uma hora antes da intervenção em dose única.

Protocolo farmacológico em Endodontia:

Tratamento endodontico convencional.

Nos tratamentos convencionais os pacientes podem acusar qundo muito apenas dor e desconforto de intensidade leve justificando o emprego de um analgésico, nas seguintes dosagens:

• Dipirona sódica 500 – a 800 mg• Paracetamol 500 a 750 mg • Acido acetilsalicílico 500 a 600mg

Administrar a primeira dose após o termino do procedimento antes de cessar os efeitos da anestesia local, prescrever as doses de manutenção conforme protocolo acima.

Tratamento endodontico de maior complexidade

Em adultos qundo a expectativa em relação ao pós operatório é de que haverá dificuldade na instrumentação do sistema de canais radiculares deve-se instituir analgesia preemptiva e uso de um corticosteróide de ação prolongada dexametazona ou betametazona dose única 30 minutos antes.

Antes da instrumentação endodôntica de elementos assintomáticos, nem sempre o especialista acha necessário ultilizar corticosteróides, como medicação pré operatória, entretanto se o especialista mudar de idéia pode se fazer infiltração submucosa de 0,5 a 1 ml 2 a 4mg de solução injetável de betametasonana região apical do dente envolvido.

Cirurgias parendodonticas

Devido ao fracasso do tratamento endodontico convencional , pressupõe-se a presenção de microorganismos no interior de sistemas radiculares e periapical. Desta forma pára os casos de cirurgias parendodontica compresença de lesão periapical propõe-se o seguinte protocolo:

Medicação pré-operatória:

• Diazepan 5 a 10 mg ou midazolan 7,7 a 15 mg ( Diazepan: contra indicado em idosos)

• Dexametazona 4 mg ou Betametazona 4 mg.Para prevenir a disseminação microbiana a partir da área contaminada dos canais

radiculares e da lesão periapical administrar:

• Amoxicilina 1 a 2 gramas dose única ou Azitromicina 500mg em caso de alergia a penicilinas 30 minutos antes do inicio do procedimento.

Medicação pós-operatória.

• Dipirona sódica 500 – a 800 mg• Paracetamol 500 a 750 mg

Administrar a primeira dose após o termino do procedimento antes de cessar os efeitos da anestesia local, prescrever as doses de manutenção conforme protocolo acima.

Fazer bochecho com 15 ml com solução de digluconato de clorexidina a 0,12% durante um minuto a cada 12 horas pelo período Maximo de 5 a 7 dias.

Quando empregar antibióticos

No protocolo medicamentoso pode se administrar nos casos previstos, uma dose de ataque do antibiótico ( no mínimo o dobro da dose de manutenção), 30 a 45 minutos antes do procedimento.

Doses de ataque dos antibióticos ( adultos ou crianças acima de 12 anos)

Abscessos apicais localizados na região subperióstica ou submucosa.(Assim diagnosticado por meio de anamnese e pelo exame físico)Amoxicilia 1gPacientes com história de hipersensibilidade a penicilinasEritromicina 1 g ou Azitromicina 500mgAbscessos apicais com características de maior gravidade.Quadro de celulite na região sublingual, submandibular, ou periorbital em virtude de prevalência de bactérias anaeróbias estritas G (-) .

• Amoxicilina 1g + Metronidazol 250 mgPacientes com alergia a penicilina :• Clindamicina 600mg.

O único parâmetro confiável para se descontinuar a terapia antibiótica das infecções agudas é a remissão dos sinais e sintomas clínicos.

DOENÇAS PERIODONTAIS AGUDAS

Abscessos do periodonto

Os abscessos do periodontos são subdivididos em gengivais , periodontais e pericoronarios, cujo o tratamento básico é praticamente o mesmo

Geralmente de caráter de urgência é feito uma descontaminação local por meio da drenagem da coleção purulenta seguiido de meticuloso controle do biofilme dental.

Se houver a real necesessidade do uso de antibiótico obedecer os princípios indicados nos tratamentos de outras infecções bucais agudas.

Protocolo farmacológico à drenagem cirúrgica

Medicação pré operatória

Quando houver indicação :

• Amoxicilina: uma dose de ataque de 1g adminstrado 45 minutos antes do precedimento.

Em caso de hiperswensibilidade azitromicina 1g ou clindamicina 600mg.

Sedação consciente: considerar o uso de midazolan 7,5 ou 15 mg via oral concomitantemente com o antimicrobiano.

Anti-sepsia intra e extrabucal: conforme protocolo.Anestesia local:Medicação pós-operatório :

• Amoxicilina: 500mg a cada 8\8. Em caso de hipersensibilidade Azitromicina 500mg a cada 24 horas ou Clindamicina 300mg a cada 8 horas. Durante 3 dias .

DOENÇAS PERIODONTAIS CRÔNICAS

O uso sistêmico de antibióticos no tratamento das doenças periodontais crônicas ainda é um dilema.

Após a resolução de infecção periodontal,o paciente deve ser inserido num programa individual de manutenção.A recorrência da doença progressiva requer um imediato teste microbiológico e subseqüente terapia antibiótica contra microrganismos identificados.

Periodontites agressivas

O tratamento geralmente é beneficiado pelo uso sistêmico de antibióticos.O protocolo mais recomendado para a terapia inclui o debridamento mecânico,complementado pelo o uso de uma associação de amoxicilina e metronidazol.

Os regimes mais comumente utilizados associam amoxicilina 375 mg ou 500 mg com metronidazol 250 mg a cada 8 horas por 7 dias.

Em pacientes com alergias as penicilinas ou intolerância ao metronidazol recomenda-se doxiciclina 100mg única dose diária,por 14 a 21 dias.

Periodontite crônica

No tratamento de periodontite crônica o uso adjunto de antibióticos deve ser limitado somente em pacientes que tem perda continua de suporte periodontal,a despeito da terapia mecânica convencional.

Não existe um protocolo padrão em relação o uso de antibióticos quando a terapia mecânica não funciona.Com base no artigo da American Academy of Periodontoloy,as drogas e regimes mais empregados atualmente são os seguintes:

• Metronidazol - 500mg a cada 8 horas por 8 dias.• Clindamicina – 300mg a cada 8 horas por 8 dias.• Doxicilina ou minociclina – 100mg a 200 mg a cada 24 horas por 21 dias.• Ciprofloxacina – 500mg a cada 12 horas por 8 dias.• Azitromicina – 500mg a cada 24 horas por 4 a 7 dias.• Metronidazol + amoxicilina – 250mg de cada droga, a cada 8 horas por 8 dias.• Metronidazol + ciprofloxacina – 500mg de cada droga, a cada 12 horas por 8

dias.

PROTOCOLOS FARMACOLÓGICOS EM CIRURGIAS PERIODONTAIS

Intervenções de menor complexidade

Sedação consciente: usada somente em casos de ansiedade aguda e quando houver falhas pelos métodos não-farmacológicos. Usamos então 45 a 60 minutos antes do procedimento:

3. Midazolam 7,5 a 15 mg4. Diazepam 5 a 10 mg

Anti-sepsia intra e extrabucal: conforme o protocolo específico.

Anestesia local seguir protocolo específico: conforme o protocolo específico.

Medicação pós-operatória: uso de analgésicos somente em caso de dor.

3. Dipirona sódica 500mg – 4 a 6 horas ou 4. Paracetamol 750 mg – 6/6 horas

Intervenções de maior complexidade

Medicação pré- operatória: administrada 60 minutos antes do procedimento para prevenção da hiperalgesia e edema pós-operatório em dose única.

• Dexametasona 4 mg• Betametazona 4 mg

Sedação consciente: considerar o uso de midazolan 7,5 ou 15 mg via oral concomitantemente com o corticosteróide.

Anti-sepsia intra e extrabucal :conforme protocolo.Anestesia local : conforme protocolo.Medicação pós-operatória:

• Analgesia : com dipirona ou paracetamol conforme descrito no protocolo anterior. Por um período de 24 horas.

Antibiótico profilaxia: quando necessária deve se empregar 1 a 2 gramas de amoxicilina ou 300 a 600 miligramas de clindamicina aos alérgicos às penicilinas uma hora antes da intervenção em dose única.

PROTOCOLOS FARMACOLÓGICOS EM IMPLANTODONTIA

REGIMES FARMACOLÓGICOS PARA CIRURGIAS DE IMPLANTES

Intervenção de menor complexidade

Sedação consciente: usada somente em casos de ansiedade aguda e quando houver falhas pelos métodos não-farmacológicos. Usamos então 45 a 60 minutos antes do procedimento:

5. Midazolam 7,5 a 15 mg6. Diazepam 5 a 10 mg

.Profilaxia antibiótica cirúrgica: Uma dose de 2 g de amoxicilina, 1 hora antes do procedimento.Em pacientes alérgicos usar azitromicina 500 mg ou clindamicina 600 mg.

Anti-sepsia intra e extrabucal :conforme protocolo.Anestesia local : conforme protocolo.Medicação pós-operatória:

• Dipirona ou paracetamol: conforme descrito no protocolo anterior. Por um período de 24 horas.

• Digluconato de clorexidina a 0,12%: bochechar a solução duas vezes ao dia,em torno de 7 dias.

Intervenção de maior complexidade

Sedação consciente: usada somente em casos de ansiedade aguda e quando houver falhas pelos métodos não-farmacológicos. Usamos então 45 a 60 minutos antes do procedimento:

7. Midazolam 7,5 a 15 mg8. Diazepam 5 a 10 mg

.Prevenção da hiperalgesia e controle do edema: administrada 60 minutos antes do procedimento.

• Dexametasona 4 mg ou• Betametazona 4 mg

Profilaxia antibiótica cirúrgica: Uma dose de 2 g de amoxicilina, 1 hora antes do procedimento.Em pacientes alérgicos usar azitromicina 500 mg ou clindamicina 600 mg.

Anti-sepsia intra e extrabucal :conforme protocolo.Anestesia local : conforme protocolo.Medicação pós-operatória:

• Dipirona ou paracetamol: conforme descrito no protocolo anterior. Por um período de 24 horas.

• Digluconato de clorexidina a 0,12%: bochechar a solução duas vezes ao dia,em torno de 7 dias.

PROTOCOLOS FARMACOLÓGICOS EM ODONTOPEDIATRIA

Intervenção de menor complexidade

Sedação consciente: se necessário usar via oral 30 a 45 minutos antes do procedimento:

• Diazepam – 0,3 mg/kg• Midazolan - 0,2 a 0,5 mg/kg

Anti-sepsia intrabucal: conforme protocolo.Mas em crianças menores e que não conseguem bochechar,enrolar no dedo uma gase estéril embebida com digluconato de clorexidina a 0,2% e aplicá-la nas superfícies dos dentes.

Anti-sepsia extrabucal: conforme protocolo.

Anestesia local:

• Lidocaína a 2% com epinefrina 1:100.000• Prilocaína a 3% com felipressina, em caso de contra-indicação da epinefrina.

Medicação pós-operatória: 1º dose após o procedimento

• Dipirona solução oral “gotas” – ½ gota/kg 4 /4 horas no máximo 24 horas depois.

• Paracetamol: solução oral “gotas” – 1gota/kg 6/6 horas no máximo 24 horas depois.

Intervenção de maior complexidade

Medicação pré- operatória: administrada 60 minutos antes do procedimento para prevenção da hiperalgesia e edema pós-operatório em dose única.

• Betametasona solução oral gotas (0,5 mg\ml) na dosagem de 0,025 a 0,05mg\kg de peso corporal em dose única 45 minutos antes do procedimento.

Como alternativa ao corticosteróide pode-se empregar nimesulida solução oral “gotas” (50 mg\ml), na dosagem de 2,5mg \kg regra pratica = 1gt\kg que pode ser repetida a cada 12 horas.

Sedação consciente: Se necessário usar via oral 30 a 45 minutos antes do procedimento:

• Diazepam – 0,3 mg/kg• Midazolam - 0,2 a 0,5 mg/kgOutra opção é por meio de inalação de Oxido nitroso e oxigênio por meio de profissional qualificado.

Anti-sepsia intrabucal: Orientar a criança a bochechar vigorosamente 15 ml de solução de digluconato de clorexidina 0,2% por um minuto sem deglutir a solução. Em crianças menores e que não conseguem bochechar, enrolar no dedo uma gase estéril embebida com digluconato de clorexidina a 0,2% e aplicá-la nas superfícies dos dentes.

Anti-sepsia extrabucal: conforme protocolo.

Anestesia local:

• Lidocaína a 2% com epinefrina 1:100. 000• Prilocaína a 3% com felipressina, em caso de contra-indicação da epinefrina.

Medicação pós-operatória: 1º dose após o procedimento

• Dipirona solução oral “gotas” – ½ gota/kg 4 /4 horas no máximo 24 horas depois.

• Paracetamol: solução oral “gotas” – 1gota/kg 6/6 horas no máximo 24 horas depois.

Conclusão.

Concluímos que através de estudos feitos para elaboração deste artigo que os protocolos farmacológicos é de fundamental importância e necessidade na área da saúde,inclusive na odontologia.Esses protocolos ajudam a padronizar e assim melhorar as formas de tratamento e conduta a serem realizadas de forma correta e segura,pois, vários estudos foram feitos com embasamento e comprovação científica.

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2. MARQUES, Fabio Vidal: Protocolo clínico para anestesiologia local em Odontologia. Outubro 2010.

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