Í. Ï. Æèãàðåâà

ÊÎÌÏËÅÊÑÍÀßÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈß ÈÍÂÀËÈÄÎÂ

 Ó×ÐÅÆÄÅÍÈßÕÑÎÖÈÀËÜÍÎÉ ÇÀÙÈÒÛ

Учебно�практическое пособие

МоскваИздательско�торговая корпорация «Дашков и К°»

2012

УДК 364ББК 65.27 Ж68

ISBN 978�5�394�01353�9 © Жигарева Н. П., 2011© ООО «ИТК «Дашков и К°», 2011

Рецензенты:Г. П. Киндрас — доктор медицинских наук, профессор, главный

научный сотрудник отдела методологического обеспечения МСЭ ФГУ«Медико�социальная экспертиза» ФМБА России;

Б. А. Сырникова — доктор медицинских наук, профессор, дирек�тор реабилитационного центра для инвалидов Департамента социаль�ной защиты населения г. Москвы.

Жигарева Н. П.Комплексная реабилитация инвалидов в учреждени�

ях социальной защиты: Учебно�практическое пособие /Н. П. Жигарева. — М.: Издательско�торговая корпорация«Дашков и К°», 2012. — 208 с., илл.

ISBN 978�5�394�01353�9

Издание посвящено актуальной проблеме комплекснойреабилитации инвалидов, проживающих в психоневрологичес�ких учреждениях системы социальной защиты населенияг. Москвы. В работе рассматривается структура контингентаинвалидов в медико�социальном аспекте, освещаются вопро�сы организации медицинской, трудовой и социальной реаби�литации, показываются особенности реабилитационного под�хода к инвалидам в этих учреждениях. В книге введено новоепонятие “реабилитационное пространство”, отражающее со�временные представления о комплексной реабилитации, осно�ванное на биопсихосоциальной концепции о психической болез�ни и психиатрической реабилитации.

Для врачей�реабилитологов, психологов, специалистов посоциальной работе, а также студентов медицинского и социаль�ного профилей.

Ж68

3

Ââåäåíèå

Реабилитация психически больных и инвалидов представ�ляет актуальную медико�социальную проблему в связи с рос�том распространенности и увеличением численности лиц с дан�ной патологией. Необходимость их комплексной реабилитацииобусловлена тем, что психические заболевания приводят к из�менениям личности, социальной дезадаптации и значительноснижают способность больных к социальному функциониро�ванию (Н.Ф. Дементьева, 2005; Д.Ф. Хритинин и соавт., 2009;М.А. Некрасов, 2008).

Проведенные научные исследования в области реабилита�ции психически больных и инвалидов отражают различные мне�ния ученых на этот процесс. История реабилитации психичес�ки больных свидетельствует об определенной динамике взгля�дов со смещением акцентов с трудовой реабилитации (трудо�устройства) на социальную и психосоциальную реабилитацию(Д.Е. Мелехов, 1963; Е.Д. Красик, 1986; М.С. Розова, 1985; Г.Я. Ав�руцкий, 1988; Д.Е. Лившиц, 1981; М.М. Кабанов, 1998; И.Я. Гуро�вич, 2006). Зарубежные авторы (L. Bachrach , 1992; R. Liberman,1992; К.П. Кискер и соавт., 1999 и др.) также разносторонне ис�следовали эту проблему. Проблема реабилитации психическибольных, находящихся в населении, усугубляется социально�экономической ситуацией в стране, что делает практически не�возможным их трудоустройство как одного из основных направ�лений комплексной реабилитации.

Психически больные, находящиеся в условиях психонев�рологического интерната (ПНИ), относятся к категории длитель�но госпитализированных. Они испытывают на себе своеобраз�

С глубоким чувством уважения и благодарностивсем, кто оказывал мне помощь и содействие

4

ное социально�средовое воздействие монотонного образа жиз�ни, ограниченной занятости, недостаточного контакта со здоро�вым окружением (Н.Ф. Дементьева, 1993, 2008; Н.А. Береговс�кий, 2000; J.K. Wing, 1992; D. Abrahamson, 1993).

При обсуждении вопросов реабилитации психически боль�ных и инвалидов исследователи чаще делают акцент на их лич�ностных особенностях, на реабилитационном потенциале, боль�ше придают значения формам и методам собственно реабили�тационного воздействия (Н.К. Гусева, 2002; З.М. Аминова, 2009;И.А. Лукьянова, 2009) и в значительно меньшей степени каса�ются социально�средового окружения инвалидов. Между темэти объективные факторы играют существенную роль в реаби�литации и их значение нельзя игнорировать.

Длительное, многолетнее и, по существу, пожизненное пре�бывание психически больных в психоневрологических интер�натах накладывает определенный отпечаток на личность боль�ных. Наряду с биологическими (патологическими) социальные(ситуационные) факторы негативно отражаются на клиничес�ком состоянии больных. Они усугубляют дефект, отстраняютинвалидов от участия в “жизни” учреждения, способствуют уси�лению их пассивности, апатии и зависимости (Г.П. Киндрас, 2001;В.М. Розенцвайг, 2004). Эти обстоятельства делают необходи�мым разработку реабилитационных мероприятий, которые от�вечали бы особенностям контингента больных, находящихся впсихоневрологических учреждениях, могли бы нивелироватьнегативные ситуационные факторы и составить альтернативуих влиянию. С учетом этого комплексная реабилитация контин�гента инвалидов должна представлять собой систему активи�рующих, стимулирующих мер в условиях реально существую�щего окружающего пространства.

5

Ñïèñîê ñîêðàùåíèé

АХЭС�И — ингибитор ацетилхолинэстеразыГК — Гражданский кодексГКБ — городская клиническая больницаДСЗН — Департамент социальной защиты населенияДДИ — детский дом�интернатЕДВ — единовременная выплатаЕКВ — единовременная компенсационная выплатаЗОД — заболевания органов дыханияИПР — индивидуальная программа реабилитацииКУФ — коротковолновое ультрафиолетовое излучениеЛПМ — лечебно�производственные мастерскиеЛПУ — лечебно�профилактическое учреждениеЛТМ — лечебно�трудовые мастерскиеЛФК — лечебная физкультураМЗ — Министерство здравоохраненияМКБ — международный классификатор болезнейМСЭ — медико�социальная экспертизаМТ — магнитотерапияОВД — отделение внутренних делОРК — оздоровительно�реабилитационный комплексОМС — обязательное медицинское страхованиеПБ — психиатрическая больницаПВТ — пансионат ветеранов войны и трудаПНИ — психоневрологический интернатПП — Постановление ПравительстваППБ — полипрофессиональная бригадаРФ — Российская ФедерацияСМТ — синусоидно�модулярные токи (амплипульс)

6

ТК — Трудовой кодексТСР — технические средства реабилитацииРУСЗН — районные управление социальной защиты насе�

ленияУФО — ультрафиолетовое облучениеФБ МСЭ — Федеральное бюро медико�социальной экспер�

тизыФГУ — Федеральное государственное учреждениеФЗ — Федеральный законФМБА — Федеральное медико�биологическое агентствоФСС — Фонд социального страхованияЦИЭТИН — центральный институт экспертизы трудоспо�

собности инвалидовЦНС — центральная нервная системаЦСО — центр социального обслуживанияЮАО — Южный административный округCDR — шкала Clinical Dementia RatingDAP (Daily Activity Patient) — шкала повседневной актив�

ности больныхMMSE — Mini�Mental State Examination — краткая шкала

оценки психического статуса

7

Ãëàâà 1Ñîñòîÿíèå ïðîáëåìû ðåàáèëèòàöèèïñèõè÷åñêè áîëüíûõ è èíâàëèäîâ

Проблемы реабилитации психически больных и инвалидовтребуют освещения вопросов их реабилитации независимо оттипа инвалидизирующего заболевания с учетом правового ас�пекта реабилитации. Эта проблема имеет международный ха�рактер.

В Федеральном законе от 24.11.1995 г. № 181�ФЗ “О соци�альной защите инвалидов в Российской Федерации” приведенопонятие реабилитации инвалидов. Она рассматривается каксистема и процесс полного или частичного восстановления спо�собностей инвалидов к бытовой, общественной и профессиональ�ной деятельности. Реабилитация направлена на устранение иливозможно более полную компенсацию ограничений жизнедея�тельности, вызванных нарушением здоровья со стойким рас�стройством функций организма, в целях социальной адаптацииинвалидов, достижения ими материальной независимости и ихинтеграции в общество.

Это базовое понятие принято научной общественностью ииспользуется при исследовании реабилитации лиц с различны�ми инвалидизирующими заболеваниями (С.Н. Пузин, Д.И. Лав�рова, Д.А. Дымочка, 2008; О.С. Андреева, 2002; Н.Ф. Дементьева,2000; А.В. Кораблев, 2006; Т.А. Дубровская, 2007 и др.).

К проблеме реабилитации психически больных и инвали�дов непосредственное отношение имеет Закон РФ от 02.07.1992 г.№ 3185�1 “О психиатрической помощи и гарантиях прав граж�дан при ее оказании”. В этом законодательном документе

8

(ст. 16) написано, что “для обеспечения лиц, страдающих пси�хическими расстройствами, психиатрической помощью и их со�циальной поддержки государство создает все виды учрежде�ний, оказывающих внебольничную и стационарную психиатри�ческую помощь”.

Концептуальный подход к реабилитации отражен в основ�ных принципах медико�социальной реабилитации инвалидов(О.С. Андреева, Д.И. Лаврова с соавт., 1997):

– государственный характер гарантий соблюдения правинвалидов в области медицинской, профессиональной и соци�альной реабилитации;

– приоритет интересов инвалидов при осуществлении реа�билитационных мероприятий;

– общедоступность системы реабилитации на основе учетафизических, психофизиологических, социальных особенностейинвалидов;

– оказание помощи на возможно более ранней стадии, ког�да должны быть приняты все меры для уменьшения масштабови последствий инвалидности до минимума, а неизбежные по�следствия компенсированы наиболее эффективным образом;

– оказание индивидуальной помощи в зависимости от кон�кретных потребностей каждого инвалида в отдельности сред�ствами, соответствующими этим потребностям;

– многообразие форм и методов реабилитации на основесистемного подхода при их осуществлении;

– государственно�общественный характер управления си�стемой реабилитации инвалидов;

– обеспечение координации деятельности служб, осуществ�ляющих медико�социальную реабилитацию.

Актуальность обсуждения проблемы реабилитации психи�чески больных обусловлена рядом причин, среди которых ростчисла инвалидов вследствие психических заболеваний(И.К. Сырников, 2002). На конец 2006 г. абсолютное число этойкатегории инвалидов в России составляло 1 010 745 человек.Важность этой проблемы подтверждается еще и тем фактом,

9

что число психически больных инвалидов, трудоустроенных иработающих на общем производстве, сократилось с 6013 до 3008человек. Доля работающих инвалидов на общем производстве вРФ составляет 3,6% (М.А. Некрасов, 2008).

Положения Д.Е. Мелехова о реабилитации психически боль�ных и инвалидов нашли свое развитие в работах сотрудниковЦИЭТИН (М.С. Розова с соавт., 1981; Г.П. Киндрас, 1998;О.А. Миронова, 1991; Н.П. Жигарева, 1993 и др.). Это целостноенаправление научных исследований, показавших потенциаль�ные способности психически больных к реабилитации и нужда�ющихся в адекватном трудоустройстве для реализации пред�посылок к социальной интеграции. Были разработаны показа�ния к трудовой деятельности, сформулированы положения оспецифических условиях и характере труда психически боль�ных, научно обосновано трудоустройство этой категории боль�ных и инвалидов с учетом нозологической принадлежности за�болеваний.

В стационарных учреждениях системы социальной защи�ты важность лечебно�трудовой деятельности инвалидов и по�жилых людей нашла подтверждение в нормативном документе“О порядке участия граждан пожилого возраста и инвалидов,проживающих в стационарных учреждениях социального об�служивания, в лечебно�трудовой деятельности”. В нем пропи�саны задачи, виды, продолжительность лечебно�трудовой дея�тельности, добровольность и безопасность условий труда, ус�ловия материального вознаграждения за выполненные работы.

С конца 90�х гг. прошлого столетия активно развиваетсяконцепция биопсихосоциальной сущности человека, рассматри�вающая его как единое целое. Это стало предпосылкой к пере�смотру концепции здоровья и болезни, а также взглядов на про�цесс лечения, роль пациента в нем и позицию врача к больному(Т.Д. Дмитриева, Б.С. Положий, 1994, 2002; Р.П. Ловелле,Н.В. Кудрявая, 1999).

Биопсихосоциальный подход к болезни послужил предпо�сылкой к появлению и становлению нового подхода к реабили�

10

тации — психосоциальной реабилитации (М.М. Кабанов, 1998;И.Я. Гурович с соавт., 2004; В.Н. Краснов с соавт., 2006; А.В. Ко�раблев, 2007; Н.Ф. Дементьева с соавт., 2008; М.А. Некрасов, 2008).

Сущность психосоциальной реабилитации состоит в смеще�нии акцентов в оказании психиатрической помощи (лечении иреабилитации), в адресации ее к психологическому, личностно�му статусу индивида, что обеспечивает его адаптацию к новымусловиям, к окружающим людям, к производственному процес�су, к обществу в целом. Приемы психосоциальной реабилита�ции оказывают социализирующее воздействие на больного, ин�валида, способствуют восстановлению его коммуникативныхспособностей, без которых невозможны общественно полезнаядеятельность и полноценное социальное функционирование(М.М. Кабанов, 1998; О.В. Лиманкин, 2004, 2007; И.Я. Гурович ссоавт., 2004).

При обсуждении проблемы реабилитации инвалидов и, вчастности, реабилитации инвалидов вследствие психическихрасстройств правомерно обращение к понятию “реабилитаци�онный потенциал”. Определению реабилитационного потенци�ала инвалида придается исключительно важное значение приформировании индивидуальной программы реабилитации(ИПР) и ее реализации (О.С. Андреева, 2002).

Реабилитационный потенциал в самом обобщенном видевключает и соматические (физические) предпосылки, и лично�стные свойства, и психологический статус инвалидов. Особоеместо при обсуждении проблемы реабилитационного потен�циала приобретает оценка его психологического компонента(Е.В. Залученова, 1998).

Существенное значение в оценке психологического компо�нента реабилитационного потенциала имеют особенности лич�ности (направленность, уровень активности, содержание моти�вации, сферы интересов, самооценка, уровень притязаний). От�клонения в различных сферах личностно�психологических осо�бенностей инвалида создают проблемы для его адаптации в ок�ружающей среде, для интеграции в обществе (В.А. Петросян,

11

2004). В связи с этим оценка реабилитационного потенциала, всехего компонентов составляет важную часть реабилитационнойдиагностики.

Особый интерес представляют публикации, посвященныереабилитации длительно стационированных психически боль�ных. В России к этой категории относятся инвалиды вследствиепсихических расстройств, находящиеся в психоневрологичес�ких интернатах. Длительность пребывания психически больныхв этих учреждениях достигает 20 и более лет.

Психоневрологические интернаты входят в общую систе�му психиатрической помощи в стране. Они представляют собойучреждения, в которых находятся больные, неспособные житьв семье, в обществе в силу утраты либо недоразвития способно�стей к самообслуживанию, самообеспечению, коммуникативнойдеятельности (Н.Ф. Дементьева, А.А. Модестов, 1993).

Психоневрологические интернаты как психиатрическиестационарные учреждения в значительной степени отличают�ся от психиатрических стационаров (больниц) системы здраво�охранения. Это отличие проявляется не только в структуре кон�тингента, который характеризуется преобладанием инвалидовс дефицитарной симптоматикой эндогенного и экзогенно�орга�нического генеза. Психоневрологические интернаты отличают�ся и по всей организации работы, по укладу жизни больных, длякоторых не существует понятие “выписка”. В сущности, боль�ные поступают в психоневрологические учреждения и остают�ся в них навсегда. В этой связи в организации работы психонев�рологических интернатов значительное место занимают вопро�сы социального и бытового устройства инвалидов, не просто на�ходящихся, а проживающих в этих учреждениях, в связи с чемпоявляется необходимость введения и назначения помещенийбытового и досугового характера, организации их быта, своеоб�разие которого заключается в том, что он включает в себя эле�менты больничного учреждения, с одной стороны, и общежития —с другой. Последнее обстоятельство определяет тактику меди�цинского персонала в отношении максимального введения са�

12

мообслуживания, что весьма важно для больных, длительноевремя находящихся в однообразных условиях, способствующихвозникновению явлений госпитализма.

Психоневрологический интернат, являясь стационаром попринципам содержания больных, по существу представляетсобой своеобразное учреждение, в котором организована боль�ничная и внебольничная реабилитация, используемая в лечеб�ных учреждениях.

Реабилитационные мероприятия складываются из медика�ментозного воздействия, трудовой терапии, воздействия на лич�ность и терапии средой. По сравнению с психоневрологически�ми стационарами здравоохранения соотношения этих компонен�тов комплексного реабилитационного воздействия иные. В свя�зи с тем, что клиническое состояние больных, находящихся впсихоневрологических интернатах, отличается преобладаниемдефицитарных симптомов и относительной стабилизацией, ме�дикаментозная терапия носит подчиненный характер. В усло�виях психоневрологического интерната большее значение при�обретает организация образа жизни, воздействие организован�ной среды.

Однако, если иметь в виду значимость каждого компонентареабилитационного воздействия, его место в последовательно�сти осуществления, следует признать, что медикаментознаятерапия является основой, на которой строятся другие видыреабилитационных мероприятий.

Медикаментозное лечение больных с хроническими фор�мами психических заболеваний имеет свои особенности с уче�том различных параметров (нозологическая принадлежность,синдромологическая характеристика, этап лечения болезни,соотношение продуктивных и негативных расстройств и т.д.),которые лежат в основе клинически обоснованных показаний кназначению того или иного препарата или группы препаратов.Вместе с тем существуют общие принципы лечения психичес�ки больных, проживающих в психоневрологических интерна�тах.

13

Эти принципы определяют необходимость:– рассматривать медикаментозную терапию как один из

компонентов реабилитационного воздействия на больных;– при подборе нейролептических препаратов учитывать

механизм их действия и психотропную активность;– при назначении лечения основываться на структуре пси�

хопатологического синдрома и нозологической принадлежнос�ти заболевания;

– при выборе нейролептических средств принимать во вни�мание соматическое состояние больного;

– осуществлять дифференцированный подход при выбореспособа применения медикаментов (купирующее, курсовое, под�держивающее);

– ориентироваться на индивидуальный подбор дозировокв курсовом и поддерживающем лечении и путем варьированияих свести к оптимально терапевтическим;

– избегать монотонной терапии с длительными сроками ма�лых доз нейролептиков, способствующих формированию фар�макогенного дефекта, нейролептической депрессии и стабили�зации побочных явлений;

– сочетать лекарственную терапию с немедикаментознымтерапевтическим воздействием (массаж, ЛФК, физиотерапия,оксигенотерапия и др.);

– при выявлении побочного нейролептического эффектасчитать необходимым назначение коррегирующих препаратов.

В психоневрологических интернатах широко применяетсясоциально�трудовая реабилитация. Ее внедрение обусловленорядом принципиальных научно обоснованных положений:

– необходимость восстановления либо формирования тру�довых навыков;

– необходимость сохранения либо формирования соци�альных связей, чему в значительной степени способствует кол�лективная деятельность в трудовых процессах;

– в процессе труда важна не только и не столько физичес�кая, сколько нервно�психическая деятельность, что способству�

14

ет формированию сознания собственной значимости, самоутвер�ждению инвалидов, полезности и причастности к создаваемымматериальным ценностям;

– важным является и психологический компонент участияинвалидов в трудовых процессах: в коллективном труде восста�навливаются коммуникативные функции, оживляются эмоции,повышается психологический тонус (Н.Ф. Дементьева, Р.С. Яце�мирская, 2008).

Проведенные в последние годы исследования (Н.П. Жигаре�ва, 1993; Н.А. Береговский, 2000; А.В. Кораблев, 2003; Н.А. Яков�лева, 2004; Н.В. Шипова, 2007; Н.В. Дудыкина, 2006 и др.) показа�ли важность и результативность социально�трудовой реабили�тации инвалидов, находящихся в психоневрологических интер�натах. Было показано, что при адекватном использовании трудо�вой занятости с учетом клинических показаний (тип дефекта пришизофрении, степень умственной отсталости, уровень сформи�рованности социально значимых навыков) инвалиды с хроничес�кими психическими расстройствами способны осуществлять нетолько простую элементарную хозяйственно�бытовую деятель�ность. Им доступно овладение не только малоквалифицирован�ными, но и более сложными профессиями (А.А. Модестов, 1986).

В психоневрологических интернатах значительную долюсоставляют лица с умственной отсталостью. Психическое состо�яние этих инвалидов характеризуется недоразвитием познава�тельной деятельности, задержкой развития психических фун�кций. Эти обстоятельства свидетельствуют о необходимостиобучающего, формирующего воздействия на становление соци�ально значимых и, в частности, трудовых навыков. Среди всехинвалидов с умственной отсталостью, находящихся в психонев�рологических интернатах, более 60% способны к трудовому обу�чению (Н.Ф. Дементьева, Э.В. Устинова, 1991).

В “Сборнике программ трудового обучения лиц с глубокойумственной отсталостью” (ЦИЭТИН, 1989) представлены про�граммы обучения обслуживающим видам труда (санитарки�убор�щицы, мойщицы посуды, дворники, грузчики, подсобные рабо�

15

чие на кухне), а также более сложным профессиям (швейное, сто�лярное, малярное дело, сельскохозяйственные виды труда).

С целью упорядочения методического подхода к трудово�му обучению умственно отсталых лиц разработан алгоритм егореализации. В нем последовательно определяются мероприя�тия по медицинским показаниям, формулируются рекоменда�ции о виде и профиле трудового обучения, проведении обуче�ния малоквалифицированной профессии, аттестации инвали�дов, прошедших трудовое обучение, и рекомендации об их тру�доустройстве (Н.П. Жигарева, В.С. Ларионова, 2010).

На основании многолетних наблюдений (А.В. Паршутин,1998; В.М. Розенцвайг, 2004) сформулированы положения о воз�можности трудоустройства умственно отсталых лиц на внешнихобъектах, за пределами психоневрологического интерната, вы�явлены предпосылки у этой категории инвалидов к относительнонезависимой жизни.

Обращается внимание на организационно�правовой аспекттрудоустройства, в котором предусматривается необходимостьустановления соответствия клинико�психопатологического ста�туса и функциональных возможностей больного не только тре�бованиям, предъявляемым ему характером и условиями трудапо конкретной должности, но и требованиям, предъявляемым кбольному как возможному субъекту трудового правоотношения(Н.А. Береговский, 2000).

В связи с ситуацией многолетнего проживания (пребыва�ния) инвалидов в однообразной обстановке, чреватой госпита�лизмом, важным направлением реабилитации является соци�ально�средовая реабилитация, создание социально�терапевти�ческой среды. Разработанные в системе здравоохранения(В.М. Воловик, 1980) принципы терапии средой нашли свое от�ражение и развитие в других исследованиях с учетом специ�фики стационарных учреждений системы социальной защиты(Б.М. Рудельсон с соавт., 1986; Н.Ф. Дементьева с соавт., 1988;Б.А. Сырникова, 2000; В.С. Ларионова, 2002; Н.В. Дудыкина, 2006;Н.В. Шипова, 2007 и др.).

16

Сущностное содержание социально�терапевтической сре�ды заключается в использовании различных видов занятости(трудовой, досуговой, коммуникативной) с вовлечением инва�лидов в активную и содержательную деятельность с адресаци�ей ее к эмоциональной, мотивационно�потребностной сфере, спобуждением их интересов и желаний. С учетом нозологичес�кой принадлежности заболевания социотерапевтическая средапри наличии общих черт имеет отличительные особенности(Н.Ф. Дементьева с соавт., 1988, Н.П. Жигарева, 2010).

Особое значение приобретает так называемая интегриро�ванная реабилитационная социотерапевтическая среда(Б.А. Сырникова, 2000), разработанная для инвалидов в реаби�литационном центре. Смысл ее заключается в том, что наравнес другими инвалидами в общих культурно�массовых, развле�кательных программах участвуют инвалиды с умственной от�сталостью. Все инвалиды взаимодействуют в повседневной жиз�ни, посещают спортивный зал, бассейн, столовую, участвуют вхудожественной самодеятельности, спортивных состязаниях.Интегрированная реабилитационная социотерапевтическаясреда имеет глубокий психолого�педагогический характер воз�действия, она раскрепощает инвалида, не дает ему почувство�вать “стены” учреждения и создает предпосылки для социаль�ной интеграции инвалидов (В.С. Ларионова, 2002).

Специалисты ФГУ “Федеральное бюро медико�социальнаяэкспертиза” (С.Н. Пузин, Д.И. Лаврова, М.А. Дымочка и др., 2008)правомерно ставят акцент на активизации решения задач, ка�сающихся теоретических и практических вопросов медико�со�циальной реабилитации инвалидов, научно�методического, пра�вового, организационного, технологического, кадрового, ресур�сного обеспечения данной деятельности, создание должной си�стемы обеспечения инвалидов современными, качественнымитехническими средствами реабилитации (ТСР), должной соци�альной инфраструктуры, позволяющей реализовать принципбезбарьерной среды для интеграции и реинтеграции инвалидовв общество.

17

Ãëàâà 2Ñòðóêòóðà êîíòèíãåíòà è ñîñòîÿíèå ðàçâèòèÿ

ñåòè ó÷ðåæäåíèé ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêèõèíòåðíàòîâ Äåïàðòàìåíòà ñîöèàëüíîé çàùèòû

íàñåëåíèÿ ã. Ìîñêâû

Психоневрологические интернаты как стационарные уч�реждения системы социальной защиты оказывают медико�со�циальную помощь психически больным с хроническими забо�леваниями, что показывает их принадлежность к общей систе�ме психиатрической помощи. Это отражено в Законе РФ от02.07.1992 г. № 3185�1 “О психиатрической помощи и гарантияхправ граждан при ее оказании”, в котором прописаны положе�ния о порядке помещения психически больных в стационарныеучреждения, правах психически больных.

Психиатрические больницы и психоневрологические интер�наты объединяет не только профиль учреждений. Их деятель�ность в определенной мере объединена тем, что ежегодно изпсихиатрических больниц в психоневрологические интернатыдля дальнейшего пребывания переводятся больные с тяжелы�ми формами психических расстройств, которые в результатедлительного безремиссионного течения обусловили инвалиди�зацию больных, их неспособность к проживанию в домашнихусловиях и нуждаемость в постоянной психиатрической помо�щи.

В соответствии с нормативным документом “Инструкция омедицинских показаниях и противопоказаниях к приему в дома�интернаты” (утверждена Минздравом СССР от 05.09.1978 г.

18

№ 06�14/12 по согласованию с Госкомтрудом СССР) в психо�неврологический интернат принимаются лица с умственной от�сталостью в степени выраженной дебильности, имбецильностии идиотии (в старой терминологии), а также лица, страдаю�щие затяжными формами психических заболеваний, состояниекоторых характеризуется отсутствием острой психической сим�птоматики, наличием слабоумия или грубых проявлений пси�хического дефекта:

а) шизофрения с выраженным дефектом личности вне обо�стрения психотической симптоматики;

б) различные формы эпилепсии с явлениями слабоумия иредкими (не более 5 раз в месяц) судорожными припадками иэквивалентами;

в) последствия черепно�мозговых травм с явлениями сла�боумия;

г) последствия инфекционных и других органических за�болеваний головного мозга (энцефалиты, туберкулезные менин�гиты, менингоэнцефалиты, сифилис мозга и др.) с явлениямислабоумия;

д) последствия хронического алкоголизма с явлениями вы�раженного слабоумия;

е) сосудистые и сенильные заболевания с явлениями слабо�умия без выраженного психомоторного беспокойства и длитель�ных или рецидивирующих состояний измененного сознания.

Противопоказаниями к направлению в психоневрологичес�кий интернат являются острые и подострые стадии психичес�ких заболеваний и состояния обострения хронического психи�ческого заболевания, характеризующиеся выраженной психи�ческой симптоматикой, грубыми нарушениями влечения и рас�стройствами поведения, опасными для самого больного и окру�жающих (половые извращения, гиперсексуальность, садисти�ческие наклонности, склонность к агрессии, побегам, поджогам,дромомания, отказы от пищи, суицидальные тенденции и т. д.):

а) любые приступообразные или проградиентно текущиепсихические заболевания со склонностью к частым обострени�

19

ям или рецидивам болезни с частыми декомпенсациями, нуж�дающиеся в специальном стационарном лечении;

б) эпилепсия и судорожный синдром другой этиологии счастыми (более 5 раз в месяц) припадками, склонностью к се�рийным припадкам, эпилептическому статусу, сумеречным со�стоянием сознания, дисфориям;

в) хронический алкоголизм, наркомании, а также другиепсихические заболевания, осложненные хроническим алкого�лизмом или любыми видами наркоманий;

г) выраженные депрессивные и маниакальные состоянияразличного генеза, затяжные реактивные состояния;

д) выраженные психопатоподобные синдромы, а такжепсихопатии аффективные, эксплозивные, параноидные, пара�нойяльные, истерические.

Этими нормативами руководствуются психиатрическиебольницы при подготовке документов для перевода больных впсихоневрологические интернаты. Кроме того, на основаниидругого нормативного документа “Информационно�методичес�кое письмо о порядке оформления в дома�интернаты пенсионе�ров и инвалидов” (утверждено Комитетом социальной защитынаселения г. Москвы 15.03.1999 г. № 07�123) в психоневрологи�ческие интернаты принимаются только инвалиды 1�й и 2�йгрупп.

Современная социально�экономическая ситуация с еестрессогенным радикалом создает условия для возникновенияпсихических расстройств, изменения их патоморфоза с утяже�лением психопатологических расстройств, с доминированиемнегативных симптомов, что обусловливает частоту дезадаптив�ного поведения больных и резкое снижение уровня социальногофункционирования, нарастание инвалидизирующих форм за�болеваний.

Одним из факторов инвалидизации больных явилось сни�жение общих терапевтических и реабилитационных возможно�стей психиатрических стационаров и всей психиатрическойслужбы (Б.А. Казаковцев, 2003, И.Я. Гурович, 2006).

20

Резко сузившиеся возможности трудоустройства психичес�ки больных даже в специально созданных условиях (в связи сзакрытием лечебно�производственных мастерских при психо�неврологических диспансерах) способствовали усугублениюсостояния больных, лишенных мощного социально�терапевти�ческого воздействия. Обреченность хронически больных на без�деятельность, незанятость как негативный социально�средовойфактор способствует усилению их инвалидизации, увеличива�ет потребность психически больных (инвалидов) в психиатри�ческих / психоневрологических учреждениях.

В основе потребности инвалидов в психоневрологическихинтернатах лежит ряд факторов:

1. В психиатрических больницах в последние десятилетияувеличивалась возможность лечения психических расстройств.Наряду с традиционными психотропными средствами широкоиспользуются атипичные нейролептики, преимуществом кото�рых является способность воздействовать не только на продук�тивные психопатологические расстройства, но и на негативныесимптомы. Однако это не предотвратило хронификацию шизоф�рении, появление длительно текущих заболеваний, которыевыражаются в социальной дезадаптации больных и требуютсодержания их в стационарных условиях с постоянным психи�атрическим наблюдением.

2. В детских домах�интернатах г. Москвы, где умственноотсталые дети от 14 до 18 лет составляют 34% всего континген�та, накапливается число подростков, которые по достижении18�летнего возраста подлежат переводу в психоневрологичес�кие интернаты, что потребует дополнительных мест в этих уч�реждениях (рис. 1).

3. В пансионатах г. Москвы (рис. 2), куда помещаются по�жилые люди и инвалиды, не страдающие психическими рас�стройствами, довольно большую долю составляют люди стар�ческого возраста (43,4%), долгожители (15,9%) и пожилые людивозраста 61–80 лет (27,3%).

21

Известно, что по мере старения увеличивается риск воз�никновения психических расстройств. Если в 60�летнем возра�сте он составляет 0,12%, то после 80 лет увеличивается до 5,2%.Совершенно очевидно, что в пансионатах могут быть выявленыбольные с возрастными психическими расстройствами. Такиепациенты будут нуждаться в их переводе в психоневрологичес�

Рис. 2. Возрастной состав инвалидов, проживающих в ПВТ

Рис. 1. Возрастной состав детей�инвалидов, проживающихв детских домах�интернатах г. Москвы

22

кие интернаты, что потребует увеличения числа мест в этихучреждениях.

По статистическим данным Департамента социальной за�щиты населения г. Москвы на 01.01.2010 г., в пансионатах вете�ранов труда находятся 432 человека, страдающих психически�ми расстройствами. Из них 13% подлежат переводу в психонев�рологический интернат.

На потребность в психоневрологических интернатах в оп�ределенной мере оказывают влияние показатели инвалиднос�ти вследствие психических расстройств в г. Москве (И.К. Сыр�ников, 2002).

Увеличение сети психоневрологических интернатов вг. Москве не может обсуждаться вне контекста с развитием всехстационарных учреждений, учитывая необходимость осуществ�ления преемственности деятельности этих учреждений по при�надлежности их к системе социальной защиты населения.

В системе Департамента социальной защиты населенияг. Москвы функционирует 36 стационарных учреждений социаль�ного обслуживания, рассчитанных на 16 539 мест, в том числе:

– девять пансионатов для ветеранов войны и труда (ПВТ)на 3794 места;

– семь детских домов�интернатов для умственно отсталыхдетей на 1843 места;

– 16 психоневрологических интернатов (ПНИ) на 9802 мес�та (включая Геронтопсихиатрический центр для лиц старшеговозраста на 460 мест);

– реабилитационный центр для инвалидов на 750 мест;– социально�реабилитационный центр для ветеранов войн

и Вооруженных Сил на 190 мест (в том числе 120 мест для круг�лосуточного пребывания);

– пансионат для инвалидов по зрению на 160 мест.На 01.01.2009 г. в стационарных учреждениях социального

обслуживания Департамента социальной защиты населенияг. Москвы проживало 15 724 чел., из них инвалидов (включаядетей�инвалидов) — 14 552 чел., в том числе в ПНИ — 10 044чел., в ПВТ — 2716 чел., в ДДИ — 1792 чел. (рис. 3).

23

Рис. 3. Контингент пожилых и инвалидов,проживающих в стационарных учреждениях

Представленные данные показывают, что в психоневроло�гических интернатах проживает 65,6% (10 322 чел. из 15 724) всехлиц, находящихся в стационарных учреждениях.

В стационарные учреждения социальной защиты населе�ния г. Москвы помещаются инвалиды преимущественно тяже�лой (1�й и 2�й групп) степени (рис. 4). Наибольшую долю (76,6%)составляют инвалиды 2�й группы, инвалиды 1�й группы соста�вили 22,8%, и лишь 0,6% являются инвалидами 3�й группы.

В стационарные учреждения системы социальной защиты(для взрослых) принимаются инвалиды с 18�летнего возраста.Диапазон возрастных групп в этих учреждениях достаточноширок: инвалиды молодого возраста, среднего, пожилого, стар�ческого и долгожители (табл. 1).

Представленные данные отражают специфику возрастнойхарактеристики инвалидов в отдельных учреждениях.

24

Рис. 4. Характеристика тяжести инвалидности лиц,проживающих в стационарных учреждениях

Таблица 1

Половозрастная характеристика инвалидовв стационарных учреждениях

В пансионатах ветеранов труда лица молодого возраста со�ставляют лишь 1,4%. Наибольшую возрастную группу (43,4%)составляют инвалиды от 80 до 90 лет.

Данные о наибольшей представленности инвалидов в пси�хоневрологических интернатах согласуются со структурой ко�ечной сети стационарных учреждений (рис. 5).

25

Рис. 5. Характеристика структуры коечной сетистационарных учреждений

Представленные данные свидетельствуют о значительномпреобладании коек в психоневрологических интернатах. Долякоечной сети этих учреждений составляет 59,3%, что отражаетвысокую потребность инвалидов в психоневрологических интер�натах.

В связи с постоянно растущей потребностью в этих учреж�дениях Департаментом (до 15.10.2002 г. — Комитетом) социаль�ной защиты населения г. Москвы были приняты распоряженияо перепрофилировании некоторых стационарных учреждений:

– пансионат ветеранов труда № 4 получил статус психо�неврологического интерната;

– детский дом�интернат для умственно отсталых детей№ 11 перепрофилирован в психоневрологический интернат № 11;

– в психоневрологическом интернате № 30 было выведено400 детских коек, за счет этого увеличилась численность взрос�лых инвалидов;

– в связи с увеличением доли психически больных пожи�лого возраста, которые требуют специфических форм медико�социальной помощи, психоневрологический интернат № 27 по�лучил статус геронтопсихиатрического центра на 460 коек;

26

– в пансионате для ветеранов труда № 17 перепрофилиро�вано 80 коек под геронтопсихиатрическое отделение.

О потребностях инвалидов в психоневрологических интер�натах свидетельствует и тот факт, что на 1 января 2010 г. име�ется очередность на помещение в психоневрологические интер�наты (240 дел).

Деятельность психоневрологических интернатов специали�зирована в связи с потребностями инвалидов в разных видахмедико�социальной помощи.

В структуре психоневрологического интерната № 2 с 1998 г.функционирует специальное отделение для инвалидов, перебо�левших туберкулезом и страдающих психическими расстрой�ствами. Для данной категории лиц, находящихся на постельномрежиме содержания, функционируют отделения милосердия(сестринского ухода). Учреждение имеет развитую лечебно�ди�агностическую базу и соответствующий медицинский штат (рен�тгеновский кабинет, лаборатория, дополнительно введены дол�жности врача�фтизиатра, лаборанта и др.). Открытие специа�лизированного отделения способствовало снижению заболева�емости туберкулезом, а также повышению качества наблюде�ния за ранее переболевшими лицами.

В психоневрологическом интернате № 3 функционируетотделение на 150 коек для постоянного или временного прожи�вания престарелых граждан, нуждающихся в частичном илиполном самообслуживании, утративших по тем или иным при�чинам жилплощадь в г. Москве, а также для граждан пожилоговозраста и инвалидов, которые в соответствии с действующимзаконодательством переведены из стационарных учрежденийсоциального обслуживания в связи с постоянным нарушениемустановленного порядка проживания.

В психоневрологическом интернате № 5 в 2008 г. на базецентра социальной адаптации бездомных граждан создано пси�хоневрологическое отделение, в котором бездомные психичес�ки больные получают специализированную социально�психо�логическую помощь.

27

В заключение раздела работы о развитии сети психонев�рологических интернатов в г. Москве необходимо сделать рядобобщений:

– развитие сети (коечного фонда) психоневрологическихинтернатов находится в прямой зависимости от роста инвалид�ности вследствие психических заболеваний, которая определя�ет потребность в этих учреждениях;

– развитие коечной сети психоневрологических интерна�тов имеет тесную связь с развитием коечной сети других ста�ционарных учреждений социальной защиты;

– психоневрологические интернаты находятся в системестационарных учреждений социальной защиты, осуществляю�щих комплексную медико�социальную помощь нетрудоспособ�ным гражданам;

– рост потребностей инвалидов в психоневрологическихинтернатах в г. Москве удовлетворяется за счет перепрофили�рования ПВТ и детских домов�интернатов, строительства но�вых корпусов;

– в психоневрологических интернатах с учетом современ�ных социально�экономических условий оказываются новыевиды специализированной помощи (психиатрическая помощьбездомным психически больным и др.).

– в связи с увеличением численности инвалидов вследствиепсихических расстройств пожилого возраста удовлетворение ихпотребностей в специализированной психиатрической помощиосуществляется в геронтопсихиатрических центрах, которыевходят в общую сеть психоневрологических интернатов г. Мос�квы.

Изучена структура контингента психоневрологическихинтернатов г. Москвы в динамике с 2002 по 2009 г. (табл. 2).

Анализ численности инвалидов позволил установить сле�дующее:

– неравномерная представленность количества инвалидовв разных учреждениях происходит за счет различий в коечномфонде (диапазон от 451 до 1001);

28

– общая численность инвалидов за весь период наблюдения(2002–2009 гг.) увеличилась с 8709 до 9025 чел., т. е. на 316 чел.;

– численность инвалидов почти во всех психоневрологичес�ких интернатах возросла, кроме ПНИ № 2 (510–493 чел.), ПНИ№ 22 (566–557 чел.), ПНИ № 25 (613–596 чел.), но колеблется впределах коечной мощности;

– увеличение численности инвалидов в некоторых учреж�дениях объясняется либо введением в эксплуатацию нового кор�пуса (ПНИ № 16), либо перепрофилированием за счет ликвида�ции детских коек (ПНИ № 30).

Изучение возрастной характеристики инвалидов, находя�щихся в психоневрологических интернатах г. Москвы (рис. 6)показало1, что наибольшую долю (34,8%) составляют инвалиды

Таблица 2

Динамика численности инвалидов психоневрологическихинтернатов г. Москвы с 2002 по 2009 гг.

1 Возрастная градация принята в отчетных формах о деятельностипсихоневрологических интернатов.

29

в возрасте 61–80 лет. Возрастная группа 36–60 лет также дос�таточно большая — 31,6%. Группа инвалидов молодого возрас�та (18–35 лет) составляет 28,7% среди всего контингента. Пред�ставлены также группы старческого возраста (80–90 лет) — 4,3%и долгожители: от 90 до 100 лет — 0,5% и свыше 100 лет — 0,1%.

Рис. 6. Возрастная характеристика инвалидов, находящихсяв психоневрологических интернатах г. Москвы

Возрастная характеристика контингента инвалидов ПНИ,в которых лица молодого и среднего возраста составляют в об�щей сложности 60,3%, позволяет считать возможным и необхо�димым развитие реабилитационного направления деятельнос�ти этих учреждений.

На возможности осуществления реабилитационных мероп�риятий в психоневрологических интернатах оказывает влияниеи состояние тяжести инвалидности. Анализ структуры контин�гента инвалидов этих учреждений с учетом тяжести инвалид�ности показал (табл. 3), что наибольшую долю составляют ин�валиды 2�й группы. Диапазон колебаний составил от 76,8(2006 г.) до 78,5% (2009 г.). Среднее значение показателя состав�ляет 77,3%.

30

Инвалиды 1�й группы представлены значительно меньшимколичеством. За период наблюдения их доля колеблется от 20,4(2002 г.) до 23,0% (2007 г.). Среднее значение показателя — 22,2%.

Таблица 3

Структура контингента инвалидов психоневрологическихинтернатов г. Москвы с учетом тяжести инвалидности в динамике

(2002–2009 гг.)

В структуре контингента психоневрологических интерна�тов оказалось 0,5% инвалидов 3�й группы. На первый взгляд, этопротиворечит нормативным документам, в соответствии с ко�торыми в психоневрологических интернатах могут находитьсялишь инвалиды 1�й и 2�й групп. Эта группа инвалидов (от 92 чел.в 2002 г. до 18 чел. в 2009 г.) сложилась из числа лиц с умствен�ной отсталостью. Они в результате социально�трудовой реаби�литации достигли относительного высокого уровня социальногофункционирования, стали социально адаптированными и мог�ли бы вести относительно независимый образ жизни, т. е. моглибы быть выписанными при условии наличия жилой площади иадекватного трудоустройства. Как показывает динамика чис�ленности этой категории инвалидов, части из них была предос�тавлена такая возможность.

В табл. 4 представлены данные о численности инвалидовпсихоневрологических интернатов г. Москвы, получивших жи�лую площадь с 2002 по 2009 г.

31

Таблица 4

Численность инвалидов психоневрологических интернатов г.Москвы, получивших жилую площадь (2002–2009 гг.)

Необходимо отметить, что сам факт переосвидетельство�вания инвалидов, находящихся в психоневрологических интер�натах, с переводом их на более легкую группу инвалидности,свидетельствует о результативности реабилитационных мероп�риятий, в частности, в ПНИ № 4, № 16, № 30. Вместе с тем соци�ально�трудовая реабилитация в этих учреждениях создает на�дежную предпосылку для социальной интеграции инвалидов,которая реализуется с помощью нормативно�правовых доку�ментов Правительства Москвы.

Так, интеграция инвалидов в общество в ПНИ № 30 в 3 разавыше, чем среднее число по представленному контингенту.

Организация реабилитации инвалидов в психоневрологи�ческих интернатах, прогнозирование ее результативности за�висят от нозологической структуры контингента этих учреж�дений (табл. 5, рис. 7).

32

Таблица 5

Структура контингента инвалидов психоневрологическихинтернатов г. Москвы по нозологическим формам заболеваний

(по МКБ;10) в динамике (2002–2009 гг.)

Рис. 7. Нозологическая структура контингента инвалидовпсихоневрологических интернатов г. Москвы

Исследование представленности различных нозологичес�ких форм заболеваний у инвалидов, находящихся в психонев�рологических интернатах г. Москвы, в динамике с 2002 по 2009 г.показало, что первое ранговое место занимает шизофрения. Еедоля колеблется от 40,0 (2005 г.) до 52,6% (2003 г.). Среднее ста�тистическое значение показателя составляет 42,8%.

33

Представленные статистические данные показывают, чтов общем контингенте учреждений увеличение доли инвалидоввследствие шизофрении в отдельные годы (52,6%) могло бытьсвязано с накоплением этой категории больных в психиатричес�ких больницах или отсутствием эффективности психотропнойтерапии.

Второе ранговое место в нозологической структуре контин�гента всех психоневрологических интернатов г. Москвы зани�мает умственная отсталость. Диапазон показателя ее доли ко�лебался от 20,1 (2003 г.) до 38,1% (2002 г.). Среднее статистичес�кое значение показателя составляет 33,9%. Такие колебанияпоказателя могут объясняться возрастной характеристикойконтингента детских домов�интернатов для умственно отсталыхдетей, в которых в различные годы могло быть либо много под�ростков, подлежащих переводу в психоневрологические интер�наты, либо мало.

Третье ранговое место в общей структуре нозологий всехпсихоневрологических интернатов г. Москвы занимают органи�ческие заболевания ЦНС. Выявлены колебания доли этой кате�гории инвалидов от 15,5 (2002 г.) до 21,2% (2003 г.), что можетбыть связано с увеличением показателя первичной и повтор�ной инвалидности вследствие этой патологии. Среднее статис�тическое значение показателя составило 18,6%.

На четвертом месте в нозологической структуре континген�та инвалидов психоневрологических интернатов оказалась эпи�лепсия. Ее доля за период наблюдения не претерпела каких�либовыраженных колебаний. Самый низкий показатель доли инва�лидов вследствие эпилепсии отмечен в 2008 г. — 3,5%, самыйвысокий в 2004 г. — 6,7%. Средний статистический показательсоставил 4,7%.

В ходе исследования изучена структура соматической па�тологии у инвалидов, находящихся в психоневрологическихинтернатах г. Москвы в динамике с 2002 по 2009 г. в соответ�ствии с МКБ�10 (табл. 6).

34 Таблица 6

Структура классов болезней у инвалидов психоневрологических интернатов г. Москвыв динамике (2002–2009 гг.)

35

Установлено, что наибольшую долю в структуре соматичес�кой патологии занимают болезни системы кровообращения. Вразные годы эти показатели отличались. Самый высокий пока�затель болезней системы кровообращения выявлен в 2004 г. исоставил 46,0%; самый низкий показатель отмечен в 2009 г. Сред�ний статистический показатель составил 41,9%.

Рис. 8. Структура соматической патологии у инвалидов,находящихся в психоневрологических интернатах г. Москвы

Доля инвалидов, имеющих болезни органов пищеварения,колебалась за наблюдаемый период от 12,1 (2002 г.) до 16,7% (2008 г.).Средний статистический показатель составил 14,2%.

Болезни мочеполовой системы составили в общей структу�ре соматических болезней инвалидов, находящихся в психонев�рологических интернатах г. Москвы, небольшую долю. Ее пока�затели за наблюдаемый период колебались от 4,3 (2002 г.) до 5,8%(2009 г.). Средний статистический показатель составил 5,2%.

Болезни эндокринной системы у инвалидов, находящихсяв психоневрологических интернатах, также составляли неболь�шую долю. Показатели болезней эндокринной системы имелинекоторые отличия в разные годы. В 2005 г. был самый высокий

36

показатель — 5,8%, в 2006 г. — самый низкий — 4,7%. Среднийстатистический показатель составил 5,2%.

Болезни глаза и его придаточного аппарата у инвалидов,находящихся в психоневрологических интернатах, за периоднаблюдения с 2002 по 2009 г., выявлялись у небольшого числаинвалидов. Показатели колебались от 7,3% в 2002 г. (наиболь�шее значение) до 1,1% в 2004 г. (наименьшее значение). Среднийстатистический показатель составил 2,1%.

Болезни органов дыхания в структуре соматической пато�логии у всех инвалидов, находящихся в психоневрологическихинтернатах, составили относительно большую долю. Показате�ли этой патологии в динамике выявили колебания от 11,5 (2002 г.)до 21,4% (2009 г.). Можно предположить, что это было связано сэпидемией гриппа и его осложнениями. Средний статистичес�кий показатель составил 15,8%.

Доля болезней костно�мышечной системы в структуре со�матической патологии инвалидов, находящихся в психоневро�логических интернатах, составляла в разные годы от 7,2 (2002 г.)до 15,7% (2006 г.). Это самый низкий и самый высокий показате�ли болезни костно�мышечной системы. Средний статистичес�кий показатель по болезням костно�мышечной системы соста�вил 13,9%.

Таким образом, анализ структуры соматической патологииу инвалидов, находящихся в психоневрологических интернатах,за период наблюдения позволяет сформулировать некоторыеобобщающие положения:

– первое ранговое место среди соматических заболеванийзанимают болезни системы кровообращения (41,9%);

– второе и третье места занимают болезни органов дыха�ния и пищеварения — 15,8 и 14,2% (соответственно);

– полученные данные могут быть использованы руководи�телями учреждений и Департамента социальной защиты насе�ления для принятия мер по усилению отдельных направлениймедицинской помощи инвалидам в психоневрологических ин�тернатах.

37

О показателях деятельности психоневрологических интер�натов позволяют судить данные о вовлечении инвалидов в со�циально�трудовую реабилитацию. В связи с этим важны соот�ношения между численностью инвалидов, которым рекомендо�вана трудовая деятельность и фактически участвующими в тру�довых процессах. По статистическим данным Департамента со�циальной защиты населения г. Москвы, доля инвалидов, уча�ствующих в труде, составляет 76,8%.

Возможность осуществления трудовой деятельности пре�доставляется инвалидам в лечебно�трудовых мастерских, наштатных должностях в различных условиях интерната, внеинтерната, в трудовых бригадах по благоустройству террито�рии (рис. 9) и по разовым поручениям.

Рис. 9. Трудовая занятость инвалидов по видам деятельности

Для организации работы в лечебно�трудовых мастерских(ЛТМ) интернатов выделены приспособленные и оборудованныепомещения общей площадью 4000 кв. м.

Основными видами работ, выполняемых инвалидами вЛТМ, являются: мелкий ремонт и пошив несложных швейныхизделий (постельное белье, мужские рубашки, шторы, халаты

38

нестандартных размеров), обработка литьевых изделий, сбор�ка укупорочных пробок, скоросшивателей, папок, искусствен�ных цветов, изготовление жалюзи, алюминиевых ящиков длязимней ловли и др.

На штатных должностях инвалиды занимают должностисанитаров, подсобных рабочих, грузчиков, дворников, операто�ров стиральных машин, мойщиков посуды, гардеробщиков, офи�циантов.

В связи с задачами развития сети психоневрологическихинтернатов необходимо осветить вопрос о развитии форм об�служивания инвалидов в контексте совершенствования меди�ко�социальной помощи, введении новых, современных ее форм.Известно, что постоянное, многолетнее проживание инвалидовв однообразных условиях оказывает депривационное влияниена них. В последние годы в психоневрологических интернатахпрактикуется временная, пятидневная и дневная формы пре�бывания (табл. 7).

Таблица 7

Формы пребывания инвалидов в психоневрологическихинтернатах г. Москвы (2002–2009 гг.)

Анализ показателей различных форм пребывания инвали�дов в психоневрологических интернатах за период наблюденияпозволяет убедиться в том, что новые формы постепенно зани�

39

мают все большее место. Постепенно увеличилась доля больных,находящихся на пятидневной форме пребывания с 2,0 (2005 г.)до 2,3% (2008 г.). В последние два года введена и дневная формапребывания инвалидов. Преимущество этих новых форм состо�ит в том, что инвалиды имеют возможность жить в социуме всопровождении родственников. У них развивается и закрепля�ется социальный опыт (общение, ориентация, пользование го�родским транспортом, посещение объектов торговли, культу�ры, спорта и других объектов).

Рассмотренные в данной главе вопросы развития сети ста�ционарных учреждений ДСЗН и динамика структуры контин�гента инвалидов психоневрологических интернатов г. Москвыпозволяют сформулировать несколько обобщающих положений.

1. Психоневрологические интернаты представляют собойучреждения, которые входят в общую систему психиатричес�кой помощи, с одной стороны, и включены в систему учрежде�ний социальной защиты — с другой. Это особое положение пси�хоневрологических интернатов делает необходимым изучениеразвития их сети в контексте с состоянием инвалидности вслед�ствие психических расстройств и в то же время в связи с разви�тием коечной сети всех других стационарных учреждений со�циальной защиты.

2. Психоневрологические интернаты г. Москвы имеют наи�большее число коек по сравнению с другими стационарнымиучреждениями системы социальной защиты г. Москвы. В связис ростом потребностей инвалидов в психоневрологических ин�тернатах руководством департамента предпринимаются мерыпо развитию коечной сети этих учреждений за счет перепро�филирования пансионатов, детских домов�интернатов, введе�ния специализированных видов психиатрической помощи от�дельным категориям психически больных (страдающих тубер�кулезом, бездомных).

3. Преобладание в изученном контингенте инвалидов пси�хоневрологических интернатов лиц молодого и среднего возра�ста создает надежную предпосылку для развития их социаль�

40

но�трудовой реабилитации. В пользу перспективы возможнос�ти реабилитационного воздействия свидетельствует также и тообстоятельство, что наиболее тяжелая — 1�я группа инвалид�ности составляет лишь 22,2% во всем контингенте.

4. В нозологической структуре контингента инвалидов пер�вые ранговые места занимают наиболее инвалидизирующиезаболевания — шизофрения и умственная отсталость, доли ко�торых составляют 42,8 и 33,9% соответственно. Эти данные сви�детельствуют о необходимости разработки реабилитационныхпрограмм с учетом специфических особенностей заболеванийэтих категорий инвалидов.

5. В структуре соматической патологии инвалидов, находя�щихся в психоневрологических интернатах, преобладают болез�ни органов системы кровообращения (41,9%), органов дыхания(15,8%) и пищеварения (14,2%). Полученные данные могут слу�жить основанием для усиления терапевтической помощи в пси�хоневрологических интернатах.

6. Анализ трудовой занятости инвалидов, находящихся впсихоневрологических интернатах, показал их достаточно вы�сокую вовлеченность в трудовую деятельность: 76,8% инвали�дов, имеющих рекомендации, принимают участие в труде. Этотфакт отражает хорошо развитую систему реабилитации в пси�хоневрологических интернатах.

7. В психоневрологических интернатах в связи с задачамиразвития сети этих учреждений практикуются новые формыпсихиатрической, медико�социальной помощи в виде пятиднев�ных и дневных форм пребывания инвалидов, что способствуетих социализации.

41

Ãëàâà 3Íàïðàâëåíèÿ äåÿòåëüíîñòè

ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêèõ èíòåðíàòîâ

Психоневрологические интернаты, предназначенные длямедико�социального обслуживания больных (инвалидов) с хро�ническими психическими расстройствами, входят в общую си�стему психиатрической помощи в стране. В них находятся пси�хически больные, неспособные жить в семье, обществе в силуутраты либо недоразвития способностей к самообслуживаниюи к продуктивной коммуникативной деятельности (Н.Ф. Демен�тьева, А.А. Модестов, 1993).

В нормативном документе “О номенклатуре учреждений(отделений) социального обслуживание граждан пожилого воз�раста и инвалидов” (письмо Минтруда РФ от 05.01.2003 г. № 30�ГК) приводится официальное определение психоневрологичес�кого интерната.

Психоневрологический интернат — медико�социальноеучреждение, предназначенное для постоянного, временного(сроком до 6 месяцев) и пятидневного (в неделю) проживанияпрестарелых граждан (мужчин старше 60 лет и женщин стар�ше 55 лет) и инвалидов (старше 18 лет), страдающих психичес�кими хроническими расстройствами и нуждающихся в посто�янном постороннем уходе, обеспечивает создание соответству�ющих их возрасту и состоянию здоровья условий жизнедеятель�ности, проведение мероприятий медицинского, психологическо�го, социального характера, питание и уход, а также организа�цию посильной трудовой деятельности, отдыха и досуга.

42

Согласно Положению о психоневрологическом интернате№ 30 Департамента социальной защиты населения г. Москвы,утвержденному приказом департамента от 07.04.2003 г. № 170,психоневрологический интернат решает следующие задачи:

– организация ухода и надзора за престарелыми и инвали�дами, оказание медицинской помощи, проведение лечебно�оз�доровительных и профилактических мероприятий;

– материально�бытовое обеспечение проживающих в немграждан и создание наиболее адекватных их возрасту и состоя�нию здоровья условий жизнедеятельности;

– осуществление реабилитационных мероприятий меди�цинского, социального и лечебно�трудового характера в соот�ветствии с индивидуальными программами реабилитации.

За этими лаконичными задачами стоит огромный объемработы с учетом сложной структуры контингента инвалидов какпо нозологической характеристике, так и по их социальномустатусу (Н.Ф. Дементьева, Н.П. Жигарева, Б.А. Сырникова, 2010).

С учетом клинического состояния больных, их психологи�ческих особенностей и потенциальных способностей организо�вано дифференцированное обслуживание в отделениях соответ�ствующего профиля (Н.П. Жигарева, В.В. Иванов, 2001):

– отделение интенсивного медицинского ухода, в которомнаходятся больные с тяжелыми соматическими и неврологичес�кими заболеваниями, с глубокой степенью слабоумия, неспособ�ные к самообслуживанию, нуждающиеся в полном медицинс�ком и бытовом уходе;

– отделение медико�педагогической коррекции. В это от�деление помещаются больные, у которых интеллектуальный де�фект сочетается с выраженными расстройствами аффективнойсферы, дезорганизацией деятельности и поведения. Такие ин�валиды способны овладеть простейшими трудовыми навыкамитолько при постоянной стимуляции со стороны персонала и кон�троля над их поведением;

– отделение социореабилитационного профиля. В нем на�ходятся больные, способные к полному самообслуживанию, вла�

43

деющие санитарно�гигиеническими навыками и психическоесостояние которых не препятствует обучению несложным про�фессиям и систематическому занятию трудом.

Реабилитация как основной и постоянно осуществляемыйпроцесс комплексного воздействия на инвалидов, находящихсяв психоневрологических интернатах, имеет свои особенности,связанные с рядом обстоятельств. Эти обстоятельства следую�щие:

1. Выраженная степень ограничений жизнедеятельностиинвалидов, которая проявляется в сфере способности к обуче�нию, систематической трудовой деятельности, ориентации, об�щения, к контролю над своим поведением, самообслуживаниюи передвижению. Это обусловлено наличием множественнойсочетанной патологии у лиц пожилого возраста, выраженнойумственной отсталостью, доминированием дефицитарной сим�птоматики у психически больных, тяжелыми формами пораже�ний опорно�двигательного аппарата.

2. Многолетнее проживание (пребывание) в “защищенных”условиях оказывает деформирующее воздействие на психоло�гическую структуру личности инвалидов, у которых устраня�ется, угнетается необходимость самодеятельности, самообеспе�чения. Наряду с этим формируется психологическая зависи�мость от персонала учреждения.

3. Поведение персонала, ориентированного на “обслужива�ние” инвалидов, традиционно сложившуюся ситуацию “оказа�ния услуг”, способствует сдерживанию инициативы инвалидови их стремления к овладению полезными социальными навы�ками. Такая ситуация оказывает депривационное воздействиена личность инвалида, вырабатывает у них иждивенческую по�зицию. Эти обстоятельства лежат в основе госпитализма.

4. Трудовая деятельность инвалидов в стационарных уч�реждениях социального обслуживания ограничена, что связа�но с недостаточной материально�технической оснащенностьюлечебно�трудовых мастерских, бедным выбором видов труда,однообразием трудовых операций, монотонностью трудовых

44

процессов. Данное обстоятельство не только сдерживает восста�новление (формирование) трудовых навыков, оно тормозит так�же развитие социального опыта. Это особенно касается лиц свыраженной умственной отсталостью, с ранних лет находящих�ся в условиях детского дома�интерната.

5. Проживание различных категорий инвалидов в сходныхусловиях (в которых они в соответствии с нормативными актамиобеспечиваются социальной поддержкой и медико�педагогичес�кой помощью) делает возможным и необходимым разработкутеоретических и организационных принципов реабилитации ин�валидов в “особых” условиях, анализ специфики различных формреабилитации, формирование адресных программ реабилитацииинвалидов с учетом реализации ее в “защищенных” условиях,создание терапевтической среды в учреждениях.

Приведенные положения составляют базу для обоснованияи системного похода к основному направлению — комплекснойреабилитации инвалидов, находящихся в психоневрологичес�ких интернатах. В связи с тем, что психоневрологический ин�тернат осуществляет лечение инвалидов, создает терапевтичес�кое социально�средовое воздействие и профессионально�обра�зовательную среду, направления его деятельности представле�ны в виде медицинской, трудовой и социальной реабилитации.Вместе с тем психоневрологический интернат осуществляетсвою деятельность в правовом поле и действует в социальнойинфраструктуре. Все это требует глубокого анализа и систем�ного подхода к направлениям деятельности такого учреждения,каким является психоневрологический интернат.

3.1. Ìåäèöèíñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ

Медицинская реабилитация нередко понимается как вос�становительное лечение, направленное на компенсацию илиполную ликвидацию нарушенных функций организма.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определи�ла сущность медицинской реабилитации достаточно широко как

45

восстановление здоровья лиц с ограниченными физическими ипсихическими способностями для достижения максимальнойфизической, психической, социальной, профессиональной пол�ноценности. Объектом медицинской реабилитации являетсяинвалид, больной человек.

Медицинская реабилитация — длительный трудоемкийпроцесс комплексного воздействия с целью восстановления, ком�пенсации либо замещения утраченной организмом функции,приведшей к инвалидности, а также адаптации к новым усло�виям жизнедеятельности организма в условиях хроническойболезни, анатомического дефекта, увечья.

Одной из целей медицинской реабилитации инвалидов яв�ляется вторичная профилактика, т. е. предупреждение прогрес�сирования заболевания, развития осложнений и рецидивов, атакже профилактика тяжелых функциональных нарушений(суб� и декомпенсированных), которые в конечном итоге и ведутк возникновению инвалидности или утяжелению ее признаков.

Медицинская реабилитация, осуществляемая первой повремени проведения реабилитационных мероприятий, являет�ся базисной, ведущей и по существу, так как в результате ме�дико�реабилитационного воздействия восстанавливаются пси�хофизиологические функции, на которых формируются соци�альные, профессиональные и другие, присущие человеку видыдеятельности.

Основой медицинской реабилитации является ряд принци�пиальных положений: непрерывность, преемственность, после�довательность и этапность в организации и проведении восста�новительных мероприятий. Весь комплекс медико�реабилита�ционных мероприятий должен осуществляться в соответствиис национальными стандартами РФ.

Для эффективности реабилитации имеет значение раннеесвоевременное начало восстановительного лечения инвалидови больных, комплексность, многопрофильность, дифференци�рованный индивидуальный подход при составлении реабили�тационных программ.

46

На протяжении всего пребывания инвалидов в психонев�рологическом интернате медицинское сопровождение остаетсяпостоянным фоном всех реабилитационных мероприятий и про�водится в соответствии с Законом РФ от 02.07.1992 г. № 3185�1“О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ееоказании”, национальными стандартами РФ и на основе инди�видуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида.

Технология медицинской реабилитации осуществляется подвум основным направлениям: медикаментозное лечение и не�медикаментозная терапия.

Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå

При медикаментозном воздействии на психически больных,находящихся в психоневрологических интернатах, важна опо�ра на основные принципы, которые предусматривают многоас�пектность этого воздействия, учет характера и степени нару�шения функционирования состояния соматического здоровьяпри психическом заболевании, механизм действия лекарствен�ных препаратов. Медикаментозная терапия основывается наиспользовании препаратов всех классов.

В связи с тем, что в психоневрологических интернатах на�ходятся больные с инвалидизирующими формами психичес�ких расстройств, требующих лечения, основным видом меди�каментозного воздействия является психофармакотерапия.Современная психофармакотерапия является неотъемлемойчастью биопсихосоциального подхода к лечению пациента спсихическими расстройствами. Дифференцированное приме�нение психофармакотерапии в зависимости от нозологии, ха�рактера течения заболевания, особенностей клинико�психопа�тологических проявлений у каждого пациента является однимиз необходимых условий для успешного осуществления меди�каментозной реабилитации. В процессе лекарственной тера�пии большое внимание уделяется не только выбору наиболееоптимального лекарственного препарата, но и формированиюу пациентов положительной установки на медикаментозное

47

лечение (комплайенс), эффективное взаимодействие в систе�ме отношений “врач — пациент”.

Клиническая эффективность современных лекарственныхсредств складывается из взаимосвязанных показателей безо�пасности (индивидуальной переносимости) и удовлетвореннос�ти пациента лечением. Выбор того или иного препарата опреде�лен лучшим соотношением риск (ранние и отставленные неже�лательные действия) / польза (клинический эффект) терапии ипредпочтений пациента и его близких (И.Я. Гурович, Е.Б. Лю�бов, 2003).

Антипсихотическая терапия всегда занимала ключевоеместо в системе лечения больных шизофренией. Открытие иширокое внедрение в практику нейролептической терапии по�зволили перенести центр тяжести с терапевтического процессаи успешно сочетать его с социореабилитациоными и психотера�певтическими методами, обеспечивая единство биологическогои психосоциального воздействия (И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклери др., 2004; М.А. Некрасов, 2008; P.D. Harvey, R.S. Keefe, 2001).Однако развивающийся лекарственный патоморфоз требуетвведения в систему терапии новых препаратов.

Другими недостатками традиционной нейролептическойтерапии являются ограниченная эффективность при лечениинегативной симптоматики, высокая частота развития аффек�тивных проявлений, развитие экстрапирамидных побочныхэффектов, что приводит к дополнительной социальной стигма�тизации больных. Нередко развиваются соматические побочныеэффекты, плохая переносимость, что приводит к несоблюдениюлечебного режима пациентом.

Применение нового поколения средств антипсихотическойтерапии (атипичных антипсихотиков), во многом лишенных пе�речисленных недостатков классических нейролептиков, явля�ется важным шагом вперед в лечении больных шизофренией(С.Н. Мосолов, 2002).

В психоневрологическом интернате № 30 широко приме�няется ряд атипичных нейролептиков: клопиксол (зуклопентик�

48

сол), рисполепт (рисперидон), зипрекса (оланзапин), сердолект(сертиндол), имеющих выраженное антипсихотическое дей�ствие. Препараты, как правило, хорошо переносятся больнымии удобны в применении за счет наличия пероральной формыразличных дозировок и депонированной формы в виде инъек�ции. При использовании данных препаратов ведется тщатель�ный контроль за соматическим состоянием пациентов.

Для лечения пациентов, страдающих шизофренией с вы�раженными эмоционально�волевым и когнитивным дефекта�ми, используется атипичный нейролептик сердолект (сертин�дол). В ходе его применения было выявлено, что у данного пре�парата практически отсутствует седативный эффект и он невызывает побочных действий в форме экстрапирамидной сим�птоматики, что выгодно отличает его от других атипичных ней�ролептиков. Клиническая эффективность препарата связанапреимущественно с позитивным воздействием на когнитивнуюсферу пациентов, что непосредственно способствует расшире�нию сферы воздействия на пациента других реабилитацион�ных сфер.

Клопиксол (зуклопентиксол) в дозе 4–6 мг в сутки показалсвою эффективность при купировании возбуждения, агрессив�ности и сопутствующей им бессонницы, а также галлюцинатор�но�бредовой симптоматики у пациентов преимущественно по�жилого возраста. У больных отмечалось улучшение ориентиров�ки и запоминания, адаптации в окружающем за счет ослабле�ния ажитации, растерянности и дезорганизации мышления.

В повседневную практику лечения пациентов интернатавошел атипичный нейролептик — рисполепт (рисперидон), ак�тивно применяющийся в дозах 4–6 мг при купировании психо�тической симптоматики, а также оказывающий выраженноевлияние на негативную симптоматику. Препарат значительновыигрывает за счет наличия различных форм (это таблетки раз�личных дозировок, раствор для приема внутрь, сублингвальныерастворимые таблетки, порошок для приготовления инъекци�онного раствора длительного действия). Отмечается выражен�

49

ный эффект при применении пролонгированной формы данно�го лекарственного средства в дозе 25 мг 1 раз в неделю.

Профиль психотропной активности зипрексы (оланзапина)позволил использовать этот препарат при лечении практичес�ки всех клинических форм шизофрении с различной выражен�ностью продуктивной и негативной симптоматики, в том числес грубыми дефицитарными расстройствами. Данный препаратактивно применяется в дозе 10–15 мг в качестве поддерживаю�щей терапии у больных шизофренией с длительным, многолет�ним течением. По мере применения препарата отмечалось улуч�шение нейрокогнитивных процессов у больных шизофренией,что проявлялось в нормализации функции памяти и коммуни�кационных способностей и способствовало более быстрой соци�ализации больных.

На практике положительно зарекомендовали себя различ�ные препараты в виде инъекций пролонгированного действия(клопиксол�депо, рисполепт�конста). Применение дюрантныхформ этих препаратов безопасно для больных, так как не по�вреждает ткани в месте инъекции, а побочные эффекты возни�кают редко и быстро проходят. Употребление таких форм ле�карственных препаратов освобождает больного от необходимо�сти частого приема таблетированных форм. Это повышает егосамооценку, дает ощущение “независимости” от лекарств и, какследствие, значительно улучшает комплайенс пациента к те�рапии (А.В. Мишин, Н.П. Жигарева, Ю.С. Закотенко, 2010).

В интернате возрастает доля лиц пожилого и старческоговозраста (женщин от 55 и мужчин от 60 лет и старше). За пери�од с 2007 по 2009 г. количество инвалидов в этом возрастном пе�риоде увеличилось с 31,1 до 35,3%. У этих пациентов часто вы�являются различные степени мнестических, когнитивных и ин�теллектуальных нарушений в рамках органического пораженияголовного мозга различной этиологии, достигающих степенидеменции. Среди больных с клинически установленным диаг�нозом “деменция” в основном преобладают лица с умереннымии тяжелыми формами болезни. Это обусловлено тем, что при

50

начальных и умеренных формах болезни люди еще способнывести самостоятельную жизнь в привычных для них домашнихусловиях и не нуждаются в помещении в психоневрологичес�кие интернаты.

Основным направлением в фармакотерапии деменции яв�ляется коррекция нейротрансмиттерного (холинергического)дефицита с повышением холинергической активности. Для ле�чения деменции применяются официально рекомендованныепрепараты из группы ингибиторов ацетилхолинестеразы(АХЭС�И): ривастигмин, галантамин, донепизил и антагонистыNMDA�рецепторов — мемантин (N. Andreasen, 2008).

В интернате были исследованы два препарата, относящие�ся к классу АХЭС�И: реминил (галантамин) — селективный,конкурентный обратимый ингибитор АХЭ с двойным механиз�мом действия, который включает ингибирование АХЭ и аллос�терическую модуляцию никотиновых холинергических рецеп�торов, и экселон (ривастигмин) — ингибирующий оба фермен�та, расщепляющих центральный ацетилхолин: ацетилхолинэ�стеразу и бутирилхолинэстеразу.

Для сравнительного исследования в интернате были ото�браны больные, страдающие сосудистой деменцией и болезньюАльцгеймера. Все диагнозы были поставлены клинически. Воз�раст больных колебался от 60 до 82 лет. Пациенты были разби�ты на две группы (принимавших реминил и экселон соответ�ственно).

Реминил и экселон назначались по стандартной схеме. Пос�ле каждого месяца лечения все пациенты осматривались леча�щим врачом с обязательным тестированием по шкалам CDR,MMSE и DAP. Длительность приема препаратов составила 6месяцев (Н.П. Жигарева, А.А. Горн, 2005).

В результате наблюдения по применению реминила у боль�ных с умеренной и тяжелой формами деменции было установ�лено, что наибольший терапевтический эффект при примене�нии реминила наступает после трех месяцев его использованияи связан с благоприятным влиянием препарата на улучшение

51

когнитивных функций и повседневную активность данной груп�пы больных. Отмечалось улучшение их общего функциониро�вания, проявившееся в восстановлении гигиенических навыков,опрятности, самостоятельности в питании.

В ходе применения экселона также была выявлена его эф�фективность у пациентов с умеренной и тяжелой формами де�менции. По общему клиническому впечатлению и психометри�ческим оценкам, улучшение состояния пациентов определялосьповышением целенаправленности и мотивированности психи�ческой деятельности. Уменьшалась выраженность нарушенийречи и гнозиса. В поведении пациентов появилась большая адек�ватность, уменьшилась рассеянность. Лечение ривастигминомпозволило поддерживать когнитивные функции больных с тя�желыми формами деменции на начальном уровне в течение все�го периода терапии.

Как показывает анализ динамики когнитивного и повсед�невного функционирования больных за период исследования,отмечается очевидная эффективность двух препаратов. Стоитотметить, что галантамин обладает более активирующим влия�нием на уровень общего функционирования пациентов даже стяжелыми формами деменции (восстановление гигиеническихнавыков, опрятности, самостоятельности в питании). Спектрдействия ривастигмина был связан больше с замедлением даль�нейшего прогрессирования деменции.

Для обеспечения дальнейшего улучшения и стабилизациисостояния больных с выявлениями деменции необходим длитель�ный прием вышеуказанных препаратов. Одной из форм, котораяпозволит оптимизировать применение экселона, является транс�дермальная терапевтическая система (пластырь), применяюща�яся ежедневно один раз в сутки. В отношении реминила активноприменяется пролонгированная форма препарата по 16 мг в кап�сулах, что упрощает контроль за ходом лечения пациентов и сни�жает лекарственную нагрузку на пожилых людей.

После шестимесячного курса приема реминила и экселонаполучены доказательства о благоприятном влиянии препаратов

52

на улучшение когнитивных функций и повседневную активностьданной группы больных. Их общее функционирование улучши�лось, что повысило индивидуальный реабилитационный потен�циал. Восстановление или “узнавание” ряда повседневных фун�кций больных позитивно отразилось на их субъективной оценкесамочувствия, степени комфортности, т. е. на качество их жизни.

Медикаментозная терапия больных с умственной отстало�стью не является ведущей по сравнению с больными шизофре�нией и деменцией. Вместе с тем нередко умственная отсталостьосложнялась психопатологическими расстройствами в виде пси�хопатоподобных проявлений, астенических состояний, девиан�тного поведения, пароксизмов. Лечение этих состояний опреде�лялось их характером, синдромологической принадлежностью,степенью выраженности. Широко использовались при лечениисопутствующих психопатологических расстройств корректорыповедения, малые дозы нейролептиков, общеукрепляющая, сим�птоматическая, психотропная терапия.

При лечении эпилепсии с учетом дифференцированногоподхода применялись различные противосудорожные препара�ты, а также дегидратационная и психотропная терапия по по�казаниям.

Обобщая раздел о медикаментозном лечении инвалидов впсихоневрологическом интернате, можно отметить следующее:

– широкая представленность психических и соматическихзаболеваний у инвалидов делает необходимым основываться наобщепринятых терапевтических подходах с использованиемпрепаратов широкого спектра действия;

– специфический подход к лечению психических заболе�ваний основан на концепции биопсихосоциальной природы пси�хических заболеваний, распространяющейся и на медико�реа�билитационное воздействие;

– современные атипичные антипсихотики, преимуществомкоторых является способность воздействовать на негативныесимптомы и особенно на когнитивные расстройства, находятширокое применение в психоневрологических интернатах;

53

– использование современных методов лечения деменцийпозволяет достичь остановки их прогредиентности и положи�тельно сказывается на качестве жизни больных с интеллекту�ально�мнестическими расстройствами;

– медикаментозное лечение, направленное на устранениелибо компенсацию психопатологической симптоматики, нужда�ется в “подкреплении” немедикаментозной терапией с цельювоздействия на адаптационно�приспособительные механизмы,повышение общего тонуса организма.

Íåìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ

В психоневрологическом интернате № 30 в рамках меди�цинской реабилитации значительное место занимает немедика�ментозная терапия. Наряду с традиционными ее формами в видеЛФК, массажа, физиотерапевтических методов внедрены но�вые формы, обладающие более высокой эффективностью и име�ющие более широкие показания. Среди них галотерапия, гид�ромассаж. Введение современных технологий отражает пони�мание значительности не только психотропных средств, наце�ленных на устранение продуктивных психопатологических рас�стройств, но и восстановительных методов. Их задача повыситьобщий психический тонус больных, увеличить сопротивляе�мость к вредоносным социально�средовым факторам.

Галотерапия — один из методов немедикаментозной тера�пии, который основан на спелеотерапии — лечение в условияхмикроклимата соляных шахт. Основным лечебным факторомявляется аэродисперсная среда, насыщенная сухим аэрозолемхлорида натрия. Эффективность метода обеспечивается созда�нием в галокамере необходимых параметров аэродисперснойсреды и возможностью их постоянного контроля, что обеспечи�вает дифференцированный подход к выбору лечебных концен�траций. Применяется галотерапия для профилактики и реаби�литации больных с хроническими неспецифическими заболе�ваниями легких (ХНЗЛ), ХОБЛ с острыми рецидивирующимии затяжными заболеваниями органов дыхания, ЛОР�органов,

54

аллергозов, профилактики у лиц с факторами риска и лечениязаболеваний кожи и волос.

Галотерапия улучшает дренажную функцию бронхов, спо�собствует уменьшению воспалительной реакции слизистой вер�хних и нижних дыхательных путей и элиминации патогенныхмикроорганизмов, повышению общей неспецифической и имму�нологической реактивности организма.

Механизм действия галотерапии состоит в том, что сухойвысокодисперсный аэрозоль хлорида натрия оказывает муко�литическое, бронходренирующее, противовоспалительное ииммуномодулирующее действие. Кроме местного действия, га�лотерапия обеспечивает системный иммунобиологический эф�фект и антиоксидантное действие. В результате применениягалотерапии наблюдаются положительные сдвиги в системном,гуморальном и клеточном иммунитете, снижение активностивоспалительного процесса.

Пребывание в галокамере оказывает положительное пси�хоэмоциональное и антидепрессивное воздействие на инвали�дов. Присутствующие в воздухе галокамеры отрицательныеаэрофоны стабилизируют вегетативную регуляцию, благопри�ятно действуют на сердечно�сосудистую, эндокринную систе�мы, желудочно�кишечный тракт.

В табл. 8 представлены данные о востребованности галоте�рапии в психоневрологическом интернате № 30. Этот метод былвведен лишь в мае 2009 г. и до конца года галотерапию получи�ли 436 чел. С учетом того, что в среднем каждый инвалид полу�чает 10 процедур за курс лечения, видно, что их число за во�семь месяцев 2009 г. достигло 4373 единиц.

Гидромассаж — лечение водными струями, направленны�ми под высоким давлением. Применяется при заболеваниях сер�дечно�сосудистой, дыхательной и нервной систем, болезнях об�мена веществ, ожирении, подагре, нарушениях двигательныхфункций, детском церебральном параличе и др.

Гидромассаж как метод гидротерапии включает гидромас�сажную медицинскую ванну, струевые души (Шарко, веерный,

55

Таблица 8

Характеристика немедикаментозной терапии в структуремедицинской реабилитации инвалидов ПНИ № 30 за 2009 г.

56

циркулярный, восходящий душ). Каждый из этих видов гидро�массажа имеет специфические показания. Общим терапевти�ческим эффектом гидромассажа являются улучшение психо�физического состояния, нормализация вегетативной регуляциифункций, активизация компенсаторно�приспособительных ме�ханизмов.

В табл. 8 показана динамика применения гидромассажа впсихоневрологическом интернате № 30, отражающая его вос�требованность. К концу года число процедур возросло до 5943единиц.

Лечебная физкультура (ЛФК) — это использование средствфизической культуры с лечебными целями. При заболеванияхс нарушениями функции опорно�двигательного аппарата ЛФКявляется одним из основных компонентов в комплексном лече�нии инвалидов, при других заболеваниях — повышает эффек�тивность комплексного лечения. Основная форма лечебной физ�культуры — процедура лечебной гимнастики. Устанавливает�ся величина общего объема физической нагрузки одного иликомплекса упражнений. При проведении лечебной физкульту�ры занятия начинаются с элементарных гимнастических упраж�нений. В дальнейшем решаются задачи, направленные на вос�становление нарушенных функций. К концу курса лечебнойфизкультуры нагрузка постепенно снижается.

Использование лечебной физкультуры в психоневрологи�ческом интернате № 30 имеет свои особенности, которые связа�ны с основным заболеванием пациентов. У больных шизофре�нией с апатоабулическим типом дефекта заторможенность ислабость побуждений к двигательной деятельности нуждаютсяв специальном воздействии ЛФК. Лечебная физкультура пока�зана также больным пожилого возраста с явлениями деменциис целью активирующего воздействия на их моторику и интел�лектуальную деятельность, психосоциальный статус.

В психоневрологическом интернате № 30 ЛФК осуществ�ляется на постоянной основе. Показания к лечебной физкуль�туре формируются различными специалистами (терапевт, не�

57

вролог, психиатр и др.). За год 503 инвалида получили ЛФК (см.табл. 8). Соответственно количество процедур на конец года со�ставило 4827 единиц.

Массаж — это один из методов немедикаментозной тера�пии, в процессе которого достигаются сложные нервнорефлек�торные сдвиги, изменения функций внутренних органов. Цельмассажа — воздействовать на те функции организма, которыене могут быть затронуты другими лечебными факторами, нопатогенетически являются важными в лечебном процессе.

В психоневрологическом интернате № 30 массаж исполь�зуется широко. Число больных (см. табл. 8) с небольшими ко�лебаниями в разные месяцы неуклонно возрастает. Количе�ство отпущенных процедур на конец 2009 г. составило 6456 еди�ниц.

Физиотерапия — лечение больных различными физичес�кими методами: электро�, свето�, магнито�, лазеро�, грязелече�ние и др. Потребность в ней объясняется наличием сочетаннойсоматической патологией у инвалидов интерната.

В физиотерапевтическом отделении интерната использу�ются УВЧ (ультравысокочастотная терапия), СМТ (синусои�дальные модулярные токи), МТ (магнитотерапия), ЭФ (элект�рофорез), КУФ (коротковолновое ультрафиолетовое излуче�ние), УФО (ультрафиолетовое облучение).

В табл. 8 показана динамика увеличения в течение года чис�ленности инвалидов, которым по медицинским показаниям былирекомендованы различные виды физиотерапии. Соответствен�но увеличилось количество физиотерапевтических процедур. За12 месяцев их число составило 14 893 единицы.

Психоэмоциональная разгрузка — это воздействие особымобразом организованной окружающей среды, состоящей из мно�жества различных стимуляторов, которые оказывают влияниена органы зрения, слуха, обоняния, осязания, вестибулярныерецепторы и опосредованно на психосоматические процессы.Она способствует улучшению эмоционального состояния, сни�жению беспокойства и агрессивности, снятию нервного возбуж�

58

дения и тревожности, нормализации сна, активизации мозго�вой деятельности инвалидов, ускорению восстановительныхпроцессов после заболеваний.

По своим показаниям этот метод может широко использо�ваться в комплексной реабилитации инвалидов вследствие пси�хических расстройств. Диапазон показаний к его использова�нию достаточно широк: личностные расстройства (обидчивость,ранимость, неуверенность), агрессивность, подавленность, на�рушения поведения.

В зависимости от форм основной патологии и сопутствую�щих заболеваний сеансы в сенсорной комнате могут быть на�правлены на решение следующих задач:

– снятие мышечного и психоэмоционального напряжения,достижение состояния релаксации и душевного равновесия;

– активация различных функций центральной нервной си�стемы за счет создания обогащенной мультисенсорной среды;

– стимуляция ослабленных сенсорных функций (зрение,осязание, слух и т. д.);

– развитие двигательных функций;– создание положительного эмоционального фона, повыше�

ние мотивации к проведению других реабилитационных мероп�риятий.

Коррекционное лечение сопутствующих заболеваний по�средством психоэмоциональной разгрузки направлено на по�этапное включение и синхронизацию всех сенсорных потоковчерез стимуляцию различных органов чувств.

Эффективность применения метода психоэмоциональнойразгрузки сказывается в восстановлении эмоционального ком�форта, в становлении чувства уверенности, защищенности, вразвитии способности социального взаимодействия и общения.

Назначение психоэмоциональной разгрузки требует от спе�циалиста точной диагностики психического и социально�психо�логического статуса инвалида, выявления тех психосоматичес�ких и психоэмоциональных сфер, к которым должна быть адре�сована эта методика.

59

Психоэмоциональная разгрузка — довольно трудоемкаяметодика, требующая много времени, тщательного контроля засостоянием инвалида. Этим обстоятельством объясняется не�большое число инвалидов, к которым она применяется (см. табл.8). За 6 месяцев число сеансов составило 940.

Подводя итоги осуществления немедикаментозной терапииинвалидов в психоневрологическом интернате, следует отме�тить, что она осуществляется на высоком уровне с использова�нием современных методик. Эффективность каждого методанемедикаментозной терапии выявляется по окончании курсалечения и оценивается по разным показателям.

В табл. 9 представлены сводные данные о комплексной ме�дицинской реабилитации инвалидов ПНИ № 30 за 2009 г.

Как видно из таблицы, в медикаментозном лечении веду�щее место занимает симптоматическая терапия (39,5%), на вто�ром месте — нейролептическая терапия (37,0%). В немедика�ментозном воздействии преобладает массаж (28,4%), затем фи�зиотерапия (27,9%) и лечебная физкультура (26,8%). Это пано�рамное представление о комплексности и массивности медицин�ской реабилитации.

При анализе показателей комплексной медицинской реа�билитации больных с различными нозологическими формамипсихических расстройств выявлены некоторые особенности.

При шизофрении преобладает лечение психотропнымипрепаратами (48,0%). Из немедикаментозных методов ведущееместо занимает физиотерапия (29,8%).

При умственной отсталости нейролептическая терапия так�же занимает значительное место в медикаментозном лечении:28,6% при умеренной, 32,2% при тяжелой и 29,3% при глубокойстепени умственной отсталости. Из методов немедикаментоз�ной терапии значимыми оказались: массаж (24,5%, 30,0% и 33,3%соответственно степеням умственной отсталости); близки к этимпоказателям данные об использовании лечебной физкультуры(25,1%, 29,4% и 29,5% соответственно), а также физиотерапии(23,7%, 27,3% и 23,1% соответственно).

60 Таблица 9

Показатели комплексной медицинской реабилитации инвалидов ПНИ № 30с различными психическими заболеваниями за 2009 г.

61

При органических заболеваниях ЦНС и деменциях широкоприменяется симптоматическая терапия. Она используется в34,3% назначений у инвалидов с органическими заболеваниямиЦНС и в 43,5% комплексного лечения больных деменциями. Вэтих двух группах инвалидов значительное место занимаютметоды и немедикаментозной терапии: массаж, лечебная физ�культура, физиотерапия.

Из специфических особенностей медикаментозной терапииследует отметить более широкое использование нейролептичес�кой терапии при шизофрении, применении ноотропов при орга�нических заболеваниях головного мозга и деменциях, преобла�дающее использование симптоматической терапии при демен�циях и умственной отсталости всех степеней.

В заключение обсуждения раздела медицинской реабили�тации необходимо сформулировать несколько общих положе�ний:

– использование медикаментозного лечения и немедика�ментозной терапии составляет сущность комплексного подходак медицинской реабилитации;

– комплексная медицинская реабилитация инвалидов, на�правленная на устранение (компенсацию) болезненных прояв�лений (продуктивных и негативных симптомов), создает надеж�ную основу для проведения других форм реабилитации (соци�альной, психологической и трудовой);

– комплексная медицинская реабилитация, являясь пред�шествующей другим формам реабилитации, не устраняется входе реабилитационного процесса, а выполняет функцию “со�провождения”;

– значимость комплексной медицинской реабилитации со�стоит в высокой ее управляемости за счет выбора адресногопрепарата, смены дозировок, кратности использования методик;

– комплексная медицинская реабилитация является обя�зательной и эффективной формой реабилитации инвалидов впсихоневрологических интернатах.

62

3.2. Òðóäîâàÿ ðåàáèëèòàöèÿ

В Федеральном законе от 24.11.1995 г. № 181�ФЗ “О соци�альной защите инвалидов в Российской Федерации” (ст. 2) сфор�мулировано понятие о социальной защите инвалидов. Она рас�сматривается как система гарантированных государством эко�номических, правовых мер и мер социальной поддержки, обес�печивающих инвалидам условия для преодоления, замещения(компенсации) ограничений жизнедеятельности и направленныхна создание им равных с другими гражданами возможностейучастия в жизни общества.

Участие инвалидов в трудовой деятельности представляетреализацию положений закона, изложенных в этой статье. Тру�довая деятельность инвалидов является основным компонентомпрофессиональной реабилитации, которая представляет собойкомплекс мер, направленных на восстановление профессиональ�ной трудоспособности инвалидов в доступных и показанных импо состоянию здоровья видах и условиях труда, а также дости�жение материальной независимости (О.С. Андреева, 2002).

Приведенное определение профессиональной реабилита�ции применительно к инвалидам, находящимся в психоневро�логических интернатах, нуждается в уточнении. Это связано снесколькими причинами.

1. В психоневрологических интернатах находятся больныес хроническими психическими расстройствами, которые в зна�чительной степени изменили их личностные качества, прояв�ляющиеся в нарушении мотивационно�потребностной сферы,утрате установки на трудовую деятельность. При умственнойотсталости эти качества даже не сформированы. Указанныепричины дают основания использовать понятие “трудовая реа�билитация”, которая направлена на восстановление либо фор�мирование трудовых навыков. Возможности восстановления(формирования) профессиональных навыков в силу указанных

63

причин ограничены, в связи с чем профессиональная реабили�тация инвалидов в психоневрологических интернатах носит ре�дуцированный, ограниченный характер.

2. Тяжесть клинико�психологического состояния инвалидовопределяет цели и задачи реабилитации не только конкретногобольного, но и саму систему реабилитационных мероприятий впсихоневрологических интернатах, которая не ставит цельюполное восстановление личностного и социального статуса боль�ного или приобретение профессии.

Обе эти причины являются основанием для пользованиятермином “трудовая реабилитация” инвалидов, находящихся впсихоневрологических интернатах.

Трудовая реабилитация инвалидов реализуется в различ�ных формах, которые обусловлены как особенностями клини�ко�социального статуса инвалидов, так и возможностями пси�хоневрологических интернатов (Н.П. Жигарева, Е.И. Комаров,А.И. Войтенко, 1995). Технология трудовой реабилитации инва�лидов в психоневрологических интернатах включает несколь�ко форм: трудовая занятость, трудовое обучение, трудовая те�рапия, трудоустройство. В основу разграничения этих формтрудовой реабилитации положен организационно�правовойпринцип, под которым имеется в виду соответствие клиничес�кого статуса и функциональных возможностей инвалида тре�бованиям, предъявляемым ему характером и условиями труда(Н.А. Береговский, 2000).

Прослеженные в динамике показатели трудовой реабили�тации инвалидов ПНИ № 30 за период с 2002 по 2009 г. (табл. 10)свидетельствуют, что число инвалидов, занятых в трудовой де�ятельности, увеличилось на 17,8%. Почти половина (43,3%) про�живающих в интернате инвалидов привлечена к трудовой дея�тельности, т. е. каждый второй. Каждый четвертый инвалид тру�доустроен на производстве.

64

Таблица 10

Динамика показателей трудовой реабилитации инвалидов,проживающих в ПНИ № 30, за 2002–2009 гг.

Трудовая реабилитация инвалидов в психоневрологичес�ких интернатах имеет свои особенности.

Трудовая занятость является первым, начальным этапомадаптации инвалидов и не должна включать сложные трудо�вые операции. Как правило, она связана с элементарной быто�вой деятельностью по самообслуживанию, созданию уюта, по�рядка, чистоты в жилых комнатах и позволяет инвалидам всту�пать в социальные связи с персоналом и больными, помогаетлучше ориентироваться в окружающей обстановке, дает инфор�мацию о задачах этого учреждения, о понимании своего местасреди других инвалидов. Эта деятельность, осуществляемаяинвалидом самостоятельно (либо по побуждению со стороныперсонала), играет исключительно важную роль в устранении(снижении) его социальной дезадаптации.

Необходимо отметить, что такой вид трудовой деятельнос�ти остается постоянным у некоторых больных на протяжениимногих лет. Это объясняется низким уровнем их реабилитаци�онного потенциала, неспособностью к трудовому обучению, а в

65

связи с этим и невозможностью их трудоустройства на штат�ные должности.

В психоневрологическом интернате № 30 в трудовой заня�тости ежегодно участвуют от 64 до 116 чел. Доля инвалидов,охваченных трудовой занятостью в динамике с 2002 до 2009 г.,увеличилась с 6,7 до 11,3%. Колебания числа инвалидов, приоб�щенных к этому виду трудовой деятельности в разные годы(2002–2009 гг.), объясняются разными причинами: изменениепсихического состояния инвалидов, ухудшение соматическогоздоровья, отказ от участия в хозяйственно�бытовом труде.

Трудовая занятость как один из вариантов трудовой реа�билитации способствует стабилизации психического состоянияи нормализует психологический статус инвалидов.

Таким образом, трудовая занятость, а точнее, занятостьотносительно простым, обслуживающим видом трудовой дея�тельности, выполняет особые функции в трудовой реабилита�ции. Трудовая занятость на первых этапах пребывания инва�лида в психоневрологическом интернате предстает как способадаптации, способ вхождения в коллектив больных (инвалидов).В дальнейшем, являясь максимально достижимым видом тру�довой деятельности для некоторых больных (в силу их психи�ческого состояния), она выполняет собственно реабилитирую�щую функцию. Это подтверждается расширением социальныхсвязей инвалидов с окружающими и появлением потребностивыполнять определенные обязанности, возникновением чувстваудовлетворенности результатами своей работы. Следователь�но, можно считать, что трудовая занятость положительно вли�яет и на личностно�психологический статус инвалидов. В этомпроявляется ее реабилитирующая роль.

Трудовая терапия — это направленное вовлечение инвали�да в трудовую деятельность с целью воздействия трудом на пси�хофизиологические функции организма и их максимально воз�можное восстановление (Н.Ф. Дементьева, Р.С. Яцемирская, 2008).

В трудовой терапии больше, чем в трудовой занятости, воп�лощается понятие трудовой деятельности, поскольку инвалид,

66

совершая трудовые операции, не только производит продукцию,но еще и восстанавливает свои психофизиологические функции,нарушенные в результате болезни. Практика трудовой терапиипоказала, что выполнение осмысленной задачи обладает боль�шей восстановительной ценностью, чем формальные механичес�кие упражнения.

Трудовая терапия, индивидуально обоснованная и рацио�нально подобранная, выступает как лечебный фактор. Она спо�собствует физическому и интеллектуальному развитию, кор�рекции двигательных функций и нормализации общих физио�логических параметров организма (обмена веществ, состояниясердечно�сосудистой, дыхательной и иммунной систем), улуч�шению настроения, сна и аппетита человека.

При групповых формах работы трудовая терапия активи�зирует, организует деятельность больных, оказывает положи�тельное влияние на формирование ценностных ориентаций ипотребностей. В процессе трудотерапии происходит становле�ние личности, преодолеваются психологические комплексы,формируются новые межличностные отношения, совершен�ствуется коммуникативная деятельность. Человек вовлекаетсяв коллективную деятельность, в результате чего повышаетсяуровень его адаптации. В этом сказывается социализирующийэффект трудовой терапии.

Требованием к организации трудотерапии является обес�печение многообразия трудовых процессов и постепенное ихусложнение, поддержание у инвалида интереса к труду, созда�ние психологического комфорта, постоянное наблюдение леча�щим врачом или трудоинструктором. При формировании пока�заний к трудотерапии учитывается ряд клинико�физиологичес�ких и социальных критериев: нозология заболевания, характерфункциональных нарушений, состояние интеллектуально�мне�стической сферы, уровень развития или сохранности профес�сионально�трудовых навыков.

Трудовая терапия входит обязательным компонентом вструктуру профессиональной (трудовой) реабилитации, так как

67

в ходе ее осуществления происходит восстановление профес�сиональных (трудовых) навыков инвалидов. Используются раз�личные методы трудовой терапии: вербальный, основывающий�ся на инструктаже, объяснении цели и задач трудовой терапии;наглядный, заключающийся в показе трудового движения, де�монстрации конечного продукта; коррекционный, имеющий це�лью воздействие трудовой терапии на исправление поведенчес�ких, личностных девиаций.

Особенностью трудовой терапии инвалидов, в отличие отдругих форм трудовой реабилитации, является возможностьдозирования нагрузки, длительности выполнения трудовогозадания, кратности, сложности, веса используемых инструмен�тов. Фактор дозирования позволяет соразмерить вид и харак�тер труда с потенциальными возможностями инвалида. Все этодостигается в результате медицинского контроля.

Из всех видов трудовой терапии (индивидуальная, групповая,коллективная) в психоневрологических интернатах предпочти�тельна групповая и коллективная. Их преимущество состоит в том,что они объединяют инвалидов со сходной патологией, способству�ют восстановлению не только трудовых, но и коммуникативныхнавыков, облегчают создание условий для коллективного труда,новой формы взаимоотношений работающих инвалидов.

Технология трудовой терапии инвалидов вследствие пси�хических расстройств предусматривает ряд этапов от элемен�тарных трудовых операций (вальцовка бумаги, сборка простыхдеталей, клейка пакетов) до более сложных видов трудовой де�ятельности (швейные, столярные, малярные и другие операции).

Трудовая терапия инвалидов в психоневрологических ин�тернатах при наличии общих требований к ее организации имеетдифференцированный характер, который определяется нозо�логической принадлежностью заболевания.

Целью трудовой терапии при шизофрении является вос�становление установки на труд, мотивов труда, возобновлениекоммуникативной деятельности, побуждение эмоционально�волевой сферы.

68

Целью трудовой терапии при умственной отсталости с уче�том реабилитационного потенциала инвалидов является форми�рование установок на труд, привитие трудовых навыков и потреб�ности участвовать в трудовой деятельности. Трудовая терапия вусловиях коллективного труда способствует формированию ком�муникативных навыков, приобретению социального опыта.

Таким образом, трудовая терапия как важный компоненттрудовой реабилитации инвалидов в психоневрологических ин�тернатах основывается на общих подходах к ее организации ивместе с тем имеет свои особенности при различных нозологи�ческих формах психических расстройств. Учет этих особеннос�тей составляет предпосылку к повышению ее эффективности.

В психоневрологическом интернате № 30 трудовая терапияосуществляется более 30 лет. Она охватывает больных шизоф�ренией, умственной отсталостью и инвалидов с органическимизаболеваниями головного мозга. Показания к трудовой терапииформулируются врачом�психиатром с учетом клинико�психоло�гического статуса, уровня социального функционирования, состо�яния социально значимых навыков и моторных функций инва�лида. В процессе трудовой терапии осуществляется медицинс�кий контроль, соблюдение режима труда, дозирование нагрузки.В динамике определяется эффективность трудовой терапии.

Трудовая терапия осуществляется в лечебно�трудовыхмастерских (ЛТМ). Они имеют 110 посадочных мест. По програм�ме трудовых операций они представлены сборочным и швей�ным цехами. Сборочные работы включают изменяющиеся посодержанию операции по сборке авторучек, искусственных цве�тов, укупорочных изделий.

Более сложные трудовые операции осуществляются инвали�дами в швейном цехе. Разработана технология изготовления из�делий из нетканых материалов. Она включает ряд последователь�ных операций: раскрой ткани, пошив салфеток, простыней, сор�тировка, фасовка, упаковка. Эта технология включает разнообраз�ные операции от простых до сложных и позволяет вовлечь в рабо�ту инвалидов с различным реабилитационным потенциалом.

69

Работы в сборочном цехе с элементарными трудовыми опе�рациями доступны больным эпилепсией и органическими забо�леваниями головного мозга. Такие виды работ поддерживаютранее приобретенные трудовые навыки и навыки общения. Онине требуют переключения внимания инвалида, что затрудни�тельно при этих заболеваниях.

Для больных шизофренией, особенно с достаточным реа�билитационным потенциалом, эти элементарные трудовые опе�рации не рекомендовались. Примитивные трудовые операциине способствовали реализации реабилитационного потенциалаэтой категории больных и приводили к потере квалификации(Н.П. Жигарева, 1993).

Трудовые операции по сборке простых деталей были показа�ны лицам с умственной отсталостью. Они позволяли выявлять ихмоторные возможности, способствовали формированию трудовойустановки, давали возможность прогнозировать дальнейшую ра�боту с ними по совершенствованию трудовой реабилитации.

Численность инвалидов, охваченных трудовой терапией впсихоневрологическом интернате № 30, за период наблюденияс 2002 по 2009 г. увеличилась в 2 раза (табл. 11).

Таблица 11

Динамика показателей трудовой терапии инвалидовв психоневрологическом интернате № 30 с 2002 по 2009 г.

70

Если в 2002 г. количество инвалидов, посещающих ЛТМ,составляло 100 чел., то в 2009 г. оно достигло 217 чел. Отмеченоежегодное возрастание доли инвалидов, получающих трудовуютерапию в лечебно�трудовых мастерских с 10,6 (2002 г.) до 22,1%(2009 г.).

Следует отметить, что трудовая терапия, представляющаясобой вариант трудовой реабилитации и осуществляемая в ЛТМинтерната, может иметь самостоятельное значение, т. е. бытьединственным способом трудовой реабилитации инвалидов. Этаее роль распространяется на инвалидов с низким реабилитаци�онным потенциалом и сомнительным реабилитационным про�гнозом. К ним относятся инвалиды, страдающие эпилепсией,органическими заболеваниями головного мозга, больные шизоф�ренией с апатоабулическим типом дефекта. Для этих инвали�дов участие в трудовой терапии является максимально дости�жимым, оптимально возможным.

Трудовая терапия может занимать и промежуточное мес�то среди видов трудовой реабилитации. Она может предшество�вать трудовому обучению инвалидов. Это особенно выявляетсяпо отношению к лицам с умственной отсталостью. Во время ра�боты в ЛТМ у многих из них происходит развитие двигатель�ных актов, формируется мотив трудовой деятельности и уста�новка на труд. Указанные факты позволяют считать, что у этихинвалидов достаточный реабилитационный потенциал и имможно рекомендовать трудовое обучение.

Необходимо отметить, что трудовая терапия как важныйвид трудовой реабилитации также нуждается в развитии. Важновводить более разнообразные трудовые операции, адресован�ные к эмоциональной сфере, к тонкой моторике инвалидов, не�обходимо внедрение трудовых операций, связанных не толькос ручным, но и механизированным трудом. Для этого необходи�мо современное оборудование в ЛТМ, использование инноваци�онных технологий в развитии трудовой реабилитации.

Трудовое (профессиональное) обучение составляет основуобразовательной политики, которая заключается в том, чтобы

71

подготовить личность, обладающую социально значимыми ка�чествами, определенными знаниями и мобильными профессио�нальными навыками, способную в современных экономическихусловиях успешно адаптироваться на производстве, в коллек�тиве и повседневной жизни. Это положение, касающееся всейсистемы образования, условно может быть приемлемо для на�ходящихся в психоневрологических интернатах инвалидов сучетом их потенциальных возможностей.

При обсуждении подходов к трудовому обучению умствен�но отсталых лиц обычно исходят из признания недостаточнойсформированности у них высших форм познавательной дея�тельности, в частности, аналитико�синтетической. Нарушениясловесной регуляции трудовой деятельности отрицательно ска�зываются на формировании когнитивных и оперативных обра�зов при обработке технологических операций, что, в свою оче�редь, ведет к затруднению формирования мобильности профес�сиональных навыков и умений (Г.В. Васенков, 2006).

До 30�х гг. прошлого столетия коррекционная задача тру�дового обучения лиц с умственной отсталгостью понималасьлишь как упражняемость, тренировка познавательных функ�ций (внимание, память, мышление). Считалось, что труд разви�вает у ребенка запас представлений, волевых усилий и другихкачеств чисто автоматически, без специальной целенаправлен�ной работы учителя. В дальнейшем было показано, что степеньсамостоятельности обучающихся трудовой деятельности крайненизка. Для них затруднительны ориентировка в задании, пред�варительное планирование его хода, выбор способа и контрольза выполнением задания. В связи с выявлением этих особенно�стей при умственной отсталости начало развиваться корреги�рующее направление трудового обучения умственно отсталыхлиц. Стало очевидно, что в процессе трудового обучения разви�тие получает не только интеллект, но и личностные особеннос�ти, которые в дальнейшем обусловливают возможность соци�альной адаптации инвалидов.

72

В процессе трудового обучения инвалидов происходит обу�чение трудовой деятельности, которая понимается как деятель�ность осознанная. Однако до достижения этой осознанно совер�шаемой деятельности проходит ряд других стадий, т. е. осуще�ствляется технология трудового обучения.

На примере овладения трудовой деятельностью инвалида�ми с умственной отсталостью можно убедиться, что ей первона�чально предшествует овладение движением, моторным актом,в процессе которого пальцы, кисти рук совершают различныедвижения: сгибание — разгибание, схватывание, подъем, пере�мещение предмета (без заданной цели). Основная задача на этойстадии — движение (включение моторики, устранение некоор�динированности движений, упражнение мелкой моторики паль�цев рук). Следующая стадия — осуществление действия, т. е.определенной трудовой операции, наполненной содержанием(пиление, строгание, выжимание, чистка и др.). Она еще не от�ражает законченность и окончательную оформленность, резуль�тативность. Действие означает процесс, приближающий испол�нителя к деятельности. Деятельность — это осознанная, моти�вированная и целенаправленная активность, в которой реали�зуется совокупность общественных по своей природе отноше�ний (А.Н. Леонтьев, 1975).

Технология трудового обучения умственно отсталых лицположена в основу разработки целой серии программ их трудо�вого обучения. В указанных программах основное место зани�мают программы обучения обслуживающим видам труда (са�нитарки�уборщицы, мойщицы посуды, дворника, грузчика, под�собного рабочего по кухне и др.).

Содержание каждой программы включает теоретическуючасть: знания об инвентаре, о рабочей одежде, моющих сред�ствах, назначении специального оборудования, правилах егоиспользования. На практических занятиях инвалиды овладева�ют конкретными навыками.

Для умственно отсталых лиц разработаны и более сложныепрограммы обучения (швейному, столярному, малярному делу).

73

Ранее существующее представление о невозможности обуче�ния умственно отсталых лиц более сложным профессиям былоопровергнуто путем последовательного вовлечения их в специ�альное профессиональное обучение (А.А. Модестов, 1986). Ока�залось, что инвалиды с умеренной степенью умственной отста�лости могут успешно овладеть профессией резьбонарезчика,штамповщика и в дальнейшем быть трудоустроенными в спе�циально созданных условиях.

При методическом подходе к трудовому обучению инвали�дов с умственной отсталостью необходимо отметить ряд прин�ципиальных положений.

1. Недостаточное интеллектуальное и речевое развитиеумственно отсталых лиц делает непродуктивным адресацию ких вербальному восприятию информации в процессе их обуче�ния. В связи с этим в процессе преподавания делается акцентна показе (инвентаря, посуды и т. д.) и практическом воплоще�нии производственных приемов (пользование шваброй, пыле�сосом, лопатой и т. д.). Этот методический прием основан на спо�собности умственно отсталых лиц к подражательности. В про�цессе обучения инструктор делает работу сам, затем вместе синвалидом и только после этого действует сам инвалид.

2. В силу психофизиологических особенностей лиц с умствен�ной отсталостью они неспособны длительно удерживать получен�ную информацию и приобретенные навыки. При трудовом обу�чении это обстоятельство делает необходимым неоднократноеповторение заданий с целью предотвращения распада приобре�тенных навыков (Н.Ф. Дементьева, Л.Н. Поперечная, 1984).

3. В ходе трудового обучения лиц с умеренной умственнойотсталостью решаются задачи не только привития трудовыхнавыков. Осуществляется развивающее воздействие труда напознавательные способности, совершенствование тонкой мото�рики кистей и пальцев рук, синхронность действия рук, коор�динацию движений. В процессе трудового обучения осуществ�ляется корригирующее воздействие труда на поведение, эмо�ции, личность инвалида.

74

В психоневрологическом интернате № 30 на основе орга�низационно�методического подхода с 2003 г. началось обучениеинвалидов с умственной отсталостью рабочим профессиям подруководством и дальнейшим контролем наставников — квали�фицированных рабочих, состоящих на штатных должностях.Для обучения отбираются инвалиды молодого возраста с ум�ственной отсталостью. Они нуждаются в контроле за работой иправильностью ее исполнения. Установка на труд у них носитне всегда устойчивый характер. Их трудовая деятельность оце�нивается наставником с точки зрения качества, темпа выпол�нения, заинтересованности в результатах действия. Наличиесоперничества по сравнению с другими побуждает этих инва�лидов к совершенствованию своей деятельности.

Трудовое обучение таких лиц является важным звеном ре�абилитационного процесса как аналог профессионального обу�чения. С 2003 г. обучено и аттестовано 39 человек по различнымрабочим профессиям.

Таким образом, теоретические и организационно�методи�ческие подходы к трудовому обучению инвалидов нашли реаль�ное воплощение в психоневрологическом интернате № 30. Раз�работка медицинских показаний к трудовому обучению инва�лидов, составление специальных характеристик, собственнопроцесс трудового обучения под руководством квалифициро�ванных специалистов, квалификационная аттестация обучив�шихся инвалидов, правовое регулирование их трудоустройства— все это, представленное в интегрированном виде, создает об�разовательную среду для инвалидов.

Трудоустройство инвалидов — система организационно�правовых мер, содействующих восстановлению трудоспособно�сти граждан, потерявших ее вследствие травм или заболеваний,а также обеспечивающих использование их на работе, показан�ной им по состоянию здоровья.

Трудоустройство представляет собой сложную задачу, осо�бенность которой состоит в том, что инвалидность, заболевание,дефект ограничивают выбор профессии по интересам и склон�

75

ностям инвалидов. На первый план выступает поиск доступнойработы, соответствующей функциональному состоянию инва�лида, включая состояние психической сферы (Н.Б. Шабалина,Т.А. Добровольская, 1992).

Трудоустройство основывается на учете таких обязатель�ных факторов, как условия и характер труда.

Условия труда — совокупность факторов производствен�ной среды и трудового процесса, оказывающих влияние на ра�ботоспособность и здоровье работника.

Характер труда выражает закрепленность работника заразличными видами трудовой деятельности (физической, ум�ственной, аграрной и т. д.). Характер труда классифицируетсякак простой и сложный (Н.К. Гусева, 1995).

Трудоустройство инвалидов вследствие психических рас�стройств предусматривает исключение профессий, которые со�держат совокупность противопоказанных условий труда: вы�сокий регламентированный темп, выраженное физическое илинервно�психическое напряжение, вредные производственныефакторы.

Наряду с внешними, объективными факторами для трудо�устройства весьма значимыми являются характерологическиекачества инвалидов. Среди них уровень реабилитационного по�тенциала, способность к социально�психологической адаптации,состояние познавательной деятельности, эмоциональной и мо�тивационно�потребностной сферы, самооценка инвалида своихвозможностей.

Эти факторы лежат в основе рационального трудоустрой�ства, которое определяется как трудовое устройство на рабо�чее место, потенциально пригодное для инвалида по состояниюего здоровья, соответствующее мотивам личности, профессио�нальной подготовке в общественно необходимой профессии. Ра�циональное трудовое устройство означает адекватность усло�вий и содержания труда психофизиологическим особенностяминвалида. При определении показаний к рациональному тру�довому устройству соблюдается основной принцип — соответ�

76

ствие клинического статуса и функциональных возможностейинвалида требованиям, предъявляемым к нему характером иусловиями труда.

Разработаны условия и характер труда для больных с раз�личными психическими расстройствами с учетом синдромоло�гической характеристики клинического состояния больных(Н.Ф. Дементьева, А.А. Модестов, 1993). Определены показан�ные и противопоказанные виды труда при различных типах ши�зофренического дефекта, а также с учетом степени умственнойотсталости, предложен примерный перечень показанных тру�довых операций (Н.Ф. Дементьева, Э.В. Устинова, 1991).

При трудоустройстве инвалидов с выраженной дефицитар�ной симптоматикой и невысоким уровнем социального функци�онирования необходимо учитывать категорию сложности тру�довых процессов, которая может иметь решающее значение привыборе видов труда.

Высокая категория сложности труда требует сформирован�ности личностных установок, т. е. предполагает высокую степеньпроизвольной организации деятельности и самостоятельного еевыполнения. Среди установок, определяющих значимость трудадля больного (инвалида), главной является установка на выра�ботку определенного объема продукции. Именно эта установкаобеспечивает устойчивость и успешность участия инвалидов втрудовом процессе. Использование социальных знаний, получен�ных в результате предварительного обучения, отличает трудвысокой сложности. Способы достижения рабочих целей могутварьировать, составляя индивидуальный стиль. Для инвалидов,проживающих в психоневрологических интернатах, к даннойкатегории сложности относятся различные виды индивидуаль�ного профессионального труда, доступного даже больным с ум�ственной отсталостью, но с высоким уровнем реабилитационногопотенциала (санитарка�уборщица, помощник сантехника, элек�трика, рабочий по комплексному обслуживанию зданий).

Средняя категория сложности труда регулируется уровнемситуационных действенных установок, т. е. готовностью действо�

77

вать определенным образом в строго определенной ситуации.Такой труд представляет собой комплекс сложных ручных дей�ствий, обеспечивающих осуществление конечного результатачерез достижение промежуточных целей. Допускается относи�тельная свобода в последовательности действий, специальныхзнаний не требуется. К средней категории сложности относятсятакие виды труда, как уборка помещений, подсобная работа напищеблоке, сборка деталей, изготовление цветов, ящиков, упа�ковочные работы, ремонт одежды.

Низкая категория сложности трудового процесса требуетрегулирования на уровне операционно�профессиональных ус�тановок и представляет собой цепочку двух�трех последова�тельно повторяющихся действий. Рабочая цель достигаетсяжестко закрепленным способом действий. К низкой категориисложности труда в психоневрологических интернатах относят�ся такие трудовые операции, как клейка пакетов, шлифовка,сгибание проволоки для некоторых изделий. Подобный труддоступен инвалидам с выраженной умственной отсталостью,больным шизофренией с апатоабулическим типом дефекта.

При решении вопросов о трудоустройстве инвалидов, на�ходящихся в психоневрологическом интернате, необходимо оп�ределить их трудовую ориентацию (по аналогии с профессио�нальной ориентацией), выявить наиболее развитые (сохранив�шиеся) способности с целью последующего подбора на этой ос�нове вида трудовой деятельности.

Способность инвалида выполнять конкретную работу обус�ловливается комплексом внутренних и внешних факторов, ко�торые надо выявить, квалифицированно проанализировать,оценить и обобщить. Имеется два пути трудовой (профессио�нальной) ориентации.

1. Изучение способностей, навыков, умений человека и со�отнесение их с требованиями конкретной профессии в зависи�мости от желания инвалида.

2. Изучение реабилитационного потенциала инвалида, егоспособностей, склонностей, мотивации и подбор соответствую�

78

щей профессии. В практической деятельности используются обаподхода, что обеспечивает более надежный результат.

Трудоустройство инвалидов, находящихся в психоневро�логическом интернате, в известной степени облегчается рядомфакторов.

Инвалиды, занятые трудом на этапе трудовой адаптации,т. е. проходящие период трудовой занятости обслуживающи�ми видами труда, проявляют свои навыки, умения, способнос�ти. При внимательном наблюдении за ними в этот период можнополучить объективные сведения о возможности их трудоуст�ройства, которую можно реализовать в условиях учреждениялибо вне его.

Трудовая ориентация инвалидов ограничивается реальны�ми условиями учреждения. Поэтому достаточно наглядного спо�соба демонстрации профессии (санитарка�уборщица, дворник,изготовитель полуфабрикатов на пищеблоке и др.) для подбораинвалидами конкретных видов трудовой деятельности.

Общепринятые в профессиональной реабилитации понятия(профессиональная ориентация, профессиональное обучение,трудоустройство, профессионально�производственная адапта�ция) не могут быть однозначно использованы в практике рабо�ты психоневрологических интернатов в силу указанных вышепричин. Вместе с тем трудовая ориентация инвалидов в психо�неврологических интернатах осуществляется на принципахпрофессиональной ориентации.

Трудоустраивать инвалидов, находящихся в психоневро�логических интернатах, необходимо с позиции трудового пра�воотношения (Н.А. Береговский, 2000). Трудовое правоотноше�ние рассматривается как возникающее на основании трудовогодоговора и урегулированное нормами трудового права обще�ственно�трудовое отношение, по которому один субъект (работ�ник) обязуется выполнять трудовую функцию с подчинениемправилам внутреннего трудового распорядка, а другой субъект(работодатель) обязан предоставить работу, обеспечить здоро�вые и безопасные условия труда и оплачивать труд работника в

79

соответствии с его квалификацией, сложностью работы, коли�чеством и качеством труда.

Работа по трудовому договору требует от больного инициа�тивы, способности к самостоятельному принятию решений, хо�рошей ориентировки в целях и задачах труда, способах их дос�тижения. При оформлении трудовых рекомендаций необходи�мо определить не только виды работ, показанные больному, нои организационно�правовую форму, в рамках которой этот боль�ной может работать.

Основным принципом рационального трудоустройства пси�хически больных является соответствие клинического статусаи функциональных возможностей инвалида предъявляемым кнему характером и условиями труда.

Трудоустройство инвалидов, находящихся в психоневро�логических интернатах, осуществляется по двум направлени�ям: трудоустройство на штатных должностях в самом учреж�дении и на внешних объектах. Отмечено, что труд, осуществля�емый инвалидами вне стен интерната, способствует расшире�нию их социального опыта, укреплению социальных связей создоровым окружением, создает предпосылки для социальнойинтеграции (В.М. Розенцвайг, 2004). При таком трудоустройствеони учатся пользоваться городским транспортом, ориентиро�ваться в окружающей обстановке, устанавливать производ�ственные и другие контакты. На внешних объектах инвалидытрудоустраиваются в должностях уборщиков, грузчиков, двор�ников, подсобных рабочих. Установлено, что 90% из всех трудо�устроенных стабильно трудятся на одном предприятии (учреж�дении), что свидетельствует о социальной адаптации инвали�дов и позволяет специалистам формулировать реабилитацион�ный прогноз для каждого инвалида (Н.П. Жигарева, 2007).

В ПНИ № 30 для трудоустройства инвалидов вне учреж�дения разработан определенный алгоритм, последовательностьмероприятий.

• При выявлении вакантной должности инвалид обраща�ется к директору интерната с заявлением о разрешении на тру�доустройство в городе и приносит запрос с предприятия.

80

• Специалист по социальной работе ПНИ связывается спредполагаемым работодателем и выясняет соответствие усло�вий труда на предприятии с медицинскими показаниями инва�лида и требованием действующего законодательства РФ.

• Специалист по социальной работе и психолог составляютна инвалида характеристику и пишут заключение.

• Врач дает письменное заключение о возможности инва�лида по психическому состоянию, общесоматическому здоровьюи уровню социально�трудовой адаптации работать на данномпредприятии.

• Между администрацией предприятия и директором ин�терната заключается договор о трудоустройстве инвалида.

• После трудоустройства инвалид предъявляет в интернаткопию трудовой книжки и трудового договора и ежегодно пред�ставляет характеристику, а также сведения о месте и графикеработы.

Необходимые для трудоустройства документы (паспорт,ИНН, страховое свидетельство ПФ РФ, трудовую книжку, по�лис ОМС) инвалид оформляет с помощью социального работ�ника, который должен иметь график работы инвалида и конт�ролировать соблюдение им трудовой дисциплины. У юристаинтерната работающий инвалид имеет возможность получитьквалифицированную юридическую консультацию по трудово�му законодательству. Контроль за трудоустроенными инвали�дами ведется систематически по специально разработанномуреабилитационному паспорту, в который вносятся изменения вграфе о психическом состоянии инвалида и оценивается егоэффективность участия в труде.

Для инвалидов, имеющих менее высокий реабилитаци�онный потенциал, но владеющих определенными социальнозначимыми трудовыми навыками, в психоневрологическоминтернате предусмотрены с учетом потребностей в работни�ках и возможностей учреждения должности санитаров�убор�щиков, грузчиков, дворников, помощников маляра, слесаряи др. (табл. 12).

81

Таблица 12

Трудоустройство инвалидов на штатных должностяхв ПНИ № 30 в 2009 г.

Из общего числа трудоустроенных инвалидов на 0,25 став�ки работают 34 человека, на 0,5 ставки — 31 человек, на 0,75ставки — 18 человек.

Анализ динамики показателей трудоустройства инвалидов,работающих на штатных должностях внутри учреждения, по�зволил установить рост численности трудоустроенных с 55 чел.в 2002 г. до 83 чел. в 2009 г. (табл. 13).

Подводя итоги рассмотрения вопроса о трудовой реабили�тации инвалидов, находящихся в психоневрологическом интер�нате, необходимо сделать несколько обобщающих выводов.

1. Трудовая реабилитация инвалидов в своем обобщенномвиде, подразумевающая влияние труда на инвалида, с методо�логических позиций имеет четкую дифференциацию входящихв нее форм: трудовая занятость, трудовая терапия, трудовоеобучение, трудовое устройство.

2. Несмотря на то что границы между некоторыми из нихразмыты, совершенно правомерно рассматривать их как само�стоятельные формы, имеющие объект применения, показания,назначение, технологию и результат.

82

3. Трудовая занятость может быть преходящей формой тру�довой реабилитации, когда на смену ей придет трудовая тера�пия или трудовое обучение. Она может быть единственно воз�можной для инвалида на всем протяжении его пребывания, еслиуровень реабилитационного потенциала не позволяет другого.

4. Трудовая терапия рассматривается как способ восстанов�ления трудовых навыков. Для части инвалидов она может бытьединственной формой трудовой реабилитации, но может бытьи преходящей формой между трудовой занятостью и трудоус�тройством.

5. Трудовое обучение основано на реализации технологиипоследовательного осуществления нескольких стадий от разви�тия моторного (двигательного) акта, овладения действием дозаключительного этапа процесса трудового (профессионально�го) обучения — овладения навыками профессии.

6. Трудоустройство инвалидов, находящихся в психонев�рологических интернатах, осуществляется внутри учрежденияи за его пределами. Вторая форма является приоритетной в свя�

Таблица 13

Динамика показателей различных видов трудовой реабилитацииинвалидов ПНИ № 30 (2002–2009 гг.) из числа занятых трудовой

деятельностью

83

зи с более выраженным ее социализирующим воздействием. Онаможет быть предпосылкой к интеграции инвалидов в общество.

Инвалиды, находящиеся в психоневрологическом интерна�те, могут быть вовлечены в различные формы трудовой реаби�литации, между которыми не только не существует резких гра�ней, они сами взаимосвязаны между собой (рис. 10).

Рис. 10. Схема взаимосвязей форм трудовойреабилитации инвалидов ПНИ:

_________ сильные связи; — — — — — — — слабые связи

При этом могут обнаружиться сильные и слабые связи. На�пример, совершенно очевидно, что трудовая занятость можетвыявить слабые связи с трудовым обучением. Это означает, чтосовсем необязательна, но возможна смена трудовой занятоститрудовым обучением в зависимости от потенциальных возмож�ностей инвалида. Трудовая занятость может иметь более силь�ные связи с трудовой терапией, так как могут выявиться пред�посылки для постоянного занятия инвалидов в ЛТМ. Трудоваятерапия, в свою очередь, в зависимости от реабилитационногопрогноза инвалида может составить слабые предпосылки дляего трудового обучения и трудового устройства, а возможно, иболее сильные предпосылки для трудового устройства. Трудо�вое обучение совершенно очевидно сильно связано с трудовым

84

устройством, что и подтверждается практикой трудовой реа�билитации инвалидов в психоневрологическом интернате № 30.

Представленная модель взаимосвязей форм трудовой реа�билитации отражает системный подход к ее реализации и по�зволяет подчеркнуть единство трудового воздействия на инва�лида. Оно оказывает развивающее, корригирующее, адаптиру�ющее и социализирующее влияние на личностно�психологичес�кий статус инвалидов. Приобретенные в рамках трудовой реа�билитации прочные трудовые (элементарные профессиональ�ные) и коммуникативные навыки, умение ориентироваться вокружающем и пользоваться городским транспортом, знаниеоснов производственных отношений составляют предпосылкидля социальной интеграции инвалидов в общество.

Представленная дифференциация различных форм трудо�вой реабилитации инвалидов является инновационным подхо�дом, который позволяет осуществлять более точную адресациютрудовой деятельности инвалидов с учетом их реабилитацион�ного потенциала и реабилитационного прогноза.

3.3. Ñîöèàëüíàÿ ðåàáèëèòàöèÿ

Социальная реабилитация рассматривается как комплексмер, направленных на восстановление социальных навыков ин�валидов, обеспечивающих его функционирование в окружаю�щей среде и относительно независимое существование в быту.Это комплекс мер, направленных на обеспечение условий длясоциальной интеграции инвалидов, восстановления социально�го статуса, утраченных общественных связей на макро� и мик�роуровне.

Понятие инвалид как социальный статус — это особый ста�тус человека в результате болезни, травмы, врожденного дефек�та и проч., в котором его социальное функционирование проис�ходит на сниженном уровне в связи с ограничениями жизнеде�ятельности, утратой волевых ресурсов и психологического над�лома.

85

Социальное функционирование означает осуществлениеразносторонней деятельности, связанной с удовлетворением ду�ховной и материальной потребности человека и его взаимодей�ствием с микро� и макросредой, направленной на осуществлениеобщественно полезной и производственной деятельности.

Социальная реабилитация инвалидов, находящихся в пси�хоневрологических интернатах, имеет свои особенности, кото�рые обусловлены рядом факторов.

1. Инвалиды находятся в особым образом созданной соци�альной инфраструктуре, которая регламентирована норматив�ными документами (устав, положение) и в известной мере огра�ничивает их самостоятельность.

2. Учреждение в определенной мере изолировано от окру�жающего населения, в связи с чем инвалиды имеют недостаточ�ный приток информации извне, а это является дополнительнымобстоятельством, сдерживающим их самостоятельность.

3. Инвалиды находятся в защищенных условиях, им не надорешать какие�либо бытовые, личные проблемы, что сказывает�ся в свертывании их социально�ролевых функций.

4. Инвалиды находятся в ситуационной зависимости от пер�сонала, что гасит их инициативу, желания, которые не могутбыть реализованы в полной мере, даже если появляются.

5. Инвалиды пребывают в среде, бедной выбором занятос�ти, что способствует их депривации, ограничению социальногофункционирования.

6. Длительно текущее эндогенное заболевание либо орга�нически обусловленное оказывает негативное влияние на лич�ность инвалидов, в результате чего утрачивается инициатив�ность, угасает мотивационно�потребностная сфера, которая приумственной отсталости слабо сформирована.

Изложенные факты, складывающиеся из особой ситуациипостоянного проживания инвалидов в интернате, с одной сто�роны, и из наличия последствий хронически текущих психичес�ких расстройств, с другой, свидетельствуют о проблемах соци�альной реабилитации инвалидов психоневрологических интер�

86

натов. В связи с этим задача социальной реабилитации этой ка�тегории инвалидов становится более сложной по сравнению ссоциальной реабилитацией инвалидов, находящихся в семьях.

Положение осложняется еще одним обстоятельством, свя�занным с поступлением инвалидов в психоневрологический ин�тернат и необходимостью адаптации в новых условиях. Адап�тация, имеющая в своей основе биологически обусловленныеприспособительные механизмы, формируется в процессе онто�генеза, подвергаясь впоследствии воздействию социальныхфакторов (спонтанное либо специально используемое обучениеили психокоррекционное воздействие).

Результативность, эффективность адаптации инвалидов вновых условиях зависят от ряда факторов: нозологическая при�надлежность заболевания, возраст инвалидов, их предшеству�ющее место пребывания, полученный социальный опыт. Извес�тно, что в психоневрологический интернат поступают инвали�ды либо из семьи, либо из психиатрических больниц, либо, какэто характерно для лиц с умственной отсталостью, из детскихдомов�интернатов.

Каких�либо специальных сравнительных исследований обособенностях адаптации инвалидов в психоневрологическихинтернатах не проводилось. Вместе с тем наблюдения практи�ческих врачей свидетельствуют, что адаптация инвалидов, по�ступающих из детских домов�интернатов, к условиям психонев�рологических учреждений довольно затруднительна.

В детских домах�интернатах существует ряд особенностей,оказывающих впоследствии влияние на адаптацию детей�ин�валидов:

– на протяжении всех лет пребывания детей�инвалидов вучреждении осуществляется воспитательное воздействие (обу�чение социальным навыкам, формирование умения общаться,трудиться, регламентирование распорядка дня);

– педагогическая работа осуществляется специальнымиработниками (воспитателями, учителями, мастерами производ�ственного трудового обучения);

87

– дети�инвалиды становятся зависимыми, лишенными са�мостоятельности, инициативы в результате гиперопеки;

– у детей формируется синдром госпитализма и отсутству�ет необходимость решать какие�либо личные проблемы (обовсем расскажут, подскажут воспитатели);

– дети недостаточно информируются о других учреждени�ях и других условиях проживания, у них отсутствует инфор�мация об образе жизни в психоневрологических интернатах, вкоторых умственно отсталым лицам предстоит продолжатьжить.

В психоневрологических интернатах имеются свои особен�ности, в частности, организационного характера, которые ослож�няют адаптацию молодых инвалидов к новым условиям прожи�вания:

– нет кадров (воспитателей, учителей), которые были быпризваны осуществлять адаптацию инвалидов с последующимсопровождением;

– условия жизни рассчитаны на большую самостоятель�ность, самозанятость инвалидов;

– более жесткая требовательность к соблюдению порядка,режима дня;

– образ жизни инвалидов требует от них использованияприобретенных ранее социальных навыков.

В результате указанных обстоятельств у подростков (мо�лодых инвалидов) затрудняется адаптация в новых условиях,возникают предпосылки появления психогенных реакций в видеподавленного настроения, плаксивости, психопатоподобногоповедения.

В методических рекомендациях ЦИЭТИН предлагаютсяразличные организационные мероприятия, ослабляющие про�тестное поведение молодых инвалидов, переводимых в психо�неврологические интернаты, и облегчающие их адаптацию вновых условиях (Н.Ф. Дементьева с соавт., 1985). Там же реко�мендуется создание трудовых групп в детских домах�интерна�тах из числа подростков, подлежащих переводу в психоневро�

88

логические интернаты и перевод в эти учреждения всей груп�пы подростков, которые на основе взаимодействия, взаимоин�формированности быстрее бы осваивались в новых условиях.

Для более быстрой адаптации умственно отсталых подрос�тков, которым предстояло изменение места пребывания, реко�мендовались ознакомительные экскурсии в психоневрологичес�кие интернаты.

Отмечалось, что необходимо соотносить профили лечебно�трудовых мастерских в детских и психоневрологических интер�натах, так как сформированные и освоенные в детских учреж�дениях трудовые навыки могут значительно облегчить адапта�цию молодых инвалидов в психоневрологических интернатах.

У инвалидов, поступающих в психоневрологический интер�нат из семьи, процесс социальной адаптации более сложныйвследствие необходимости овладения новой ситуацией и окру�жением (больных и персоналом). Он еще и более длительный всвязи с тем, что инвалиды, находясь в домашних условиях, неимеют представления о стационарных учреждениях. Кроме того,эти инвалиды не получили нужного обучения социально значи�мым навыкам в семье, они еще более дезадаптированы, чем те,которые поступают из детских домов�интернатов, и потому нуж�даются в особых методических подходах.

Не менее сложная ситуация адаптации психически боль�ных шизофренией и органическими заболеваниями головногомозга, переведенных в психоневрологические интернаты из пси�хиатрических больниц. Этими больными психоневрологическийинтернат не воспринимается как новая среда: тот же режим,регламентированный образ жизни. Вместе с тем в отличие отпсихиатрической больницы в психоневрологическом интерна�те больший акцент ставится на самообслуживание и активнуюзанятость инвалидов. Более того, если в психиатрической боль�нице существует понятие “выписка”, то в психоневрологичес�кий интернат больные (инвалиды) поступают на постоянноепроживание. Это обстоятельство определяет способ адаптациипсихически больных. Они сами и персонал учреждения долж�

89

ны обустроить и организовать образ жизни так, чтобы инвали�ды чувствовали себя комфортно.

С целью более успешной адаптации психически больных впсихоневрологических интернатах необходимо создание такойсреды, в которой были бы доверительные отношения между са�мими больными и между больными и персоналом. По возмож�ности должна быть устранена отгороженность, искусственновозведенная преграда между здоровыми и больными.

Социальная реабилитация в комплексной системе реаби�литационных мероприятий в психоневрологическом интернатеявляется одним из основных направлений. Это объясняется тем,что и медицинская реабилитация, направленная на восстанов�ление здоровья, и профессиональная реабилитация как восста�новление утраченных в результате болезни профессиональныхнавыков в конечном итоге имеют целью восстановление соци�ального статуса инвалида.

В основе преферентности социальной реабилитации инвали�дов вследствие психических расстройств лежит методологичес�кий подход к психической патологии и реабилитации с биопсихо�социальных позиций, смещению акцентов с биологической тера�пии на социально�средовое воздействие. Исследования ряда авто�ров показали большую эффективность сочетания биологическойтерапии и активирующей социотерапевтической среды(A.M. Freedman, 1995). Применение психотропных средств оказы�вается эффективно при острых и хронических психопатологичес�ких расстройствах (позитивного и негативного круга), особеннопосле введения в практику препаратов нового поколения. Однаконе только традиционные, но и новые атипичные антипсихотики,имеющие определенные преимущества, не решают проблему со�циальной реабилитации (И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер, Я.А. Сторо�жакова, 2004). Это положение имеет прямое отношение к инвали�дам, находящимся в психоневрологических интернатах.

Социальная реабилитация реализуется по двум основнымнаправлениям: социально�бытовая и социально�средовая реа�билитация (Н.Ф. Дементьева, 2000; Б.А. Сырникова, 2003).

90

Социально�бытовая реабилитация — это специально раз�работанный комплекс мер, направленных на активное функци�онирование инвалида в ближайшем социуме посредством вос�становления утраченных в связи с болезнью социально значи�мых навыков. Это санитарно�гигиенические навыки, самообслу�живания (способность самостоятельно одеваться, приниматьпищу), повседневной бытовой деятельности (приобретение про�дуктов, приготовление пищи, стирка белья, уборка помещенийи др.), самостоятельного проживания (посещение объектов тор�говли, здравоохранения, быта, культуры, спорта и др.); обеспе�чения собственной безопасности (умение обращаться с газовы�ми и электроприборами, лекарственными средствами и др.).

Социально�средовая реабилитация — это специально со�зданное воздействие окружающей среды на инвалидов с цельюобучения или восстановления их утраченных навыков адекват�ного поведения, общения, социального опыта. Социально�сре�довой статус инвалида включает способность ориентации в ок�ружающей среде (микро� и макро�), установления контактов,использования социального опыта и способность к целенаправ�ленной деятельности.

В обобщенном виде критерии, отражающие необходимостьпроведения социально�бытовой и социально�средовой реабили�тации, объединяются понятием “уровень социального функци�онирования”, характеристика которого может определять реа�билитационный потенциал инвалида и служит показателем ре�абилитационного прогноза.

Организация и реализация социальной реабилитации ин�валидов в психоневрологическом интернате представляет собойдостаточно сложный социально�технологический процесс,включающий ряд последовательных этапов. Алгоритм этогопроцесса состоит в следующем.

Первый этап — экспертный (диагностический) для оценкисоциально�психологического статуса инвалида. Для этой целиразработана специальная методика, включающая набор крите�риев, отражающих целостную интегрированную характеристи�

91

ку социального функционирования инвалида: отношение к ок�ружающей среде, степень контактности, способность к самооб�служиванию, способность использования своих знаний и опы�та, способность к целенаправленной деятельности.

Каждый из указанных критериев имеет одинаковое (6) чис�ло показателей, которые позволяют формализовать выявлен�ные в ходе социально�психологической диагностики данные обинвалиде.

Эти критерии включают следующие показатели.Отношение к окружающей среде: 1 — к окружающим без�

различен; 2 — негативно относится к окружающей его среде,тяготится обстановкой общежития; 3 — пассивно относится кокружающей его среде; 4 — самостоятельно активно пытаетсяприспособиться к окружающей его среде; 5 — полностью адап�тирован в окружающей среде; 6 — стремится к адаптации в здо�ровой среде.

Степень контактности: 1 — обращенной речи не пони�мает; 2 — понимает обращенную речь только в виде элементар�ных инструкций; 3 — контакт формален, элементы общенияодносложны; 4 — общение с окружающими затруднено, необ�ходимо вовлечение в беседу; 5 — общителен с окружающими, 6 —избирательно общителен, предпочитает контакт с пациентамис незначительными признаками психической недостаточностии персоналом.

Степень способности к самообслуживанию: 1 — следитьза своим внешним видом не может; 2 — частично владеет навы�ками самообслуживания при стимуляции; 3 — владеет навыка�ми самообслуживания, однако выполняет их только при стиму�ляции; 4 — соблюдает навыки самообслуживания, но делает этонерегулярно; 5 — соблюдает навыки по самообслуживанию ре�гулярно и самостоятельно; 6 — помогает персоналу по обслу�живанию других больных.

Степень способности использования своих знаний и опы�та: 1 — знания, приобретенные до болезни, полностью утраче�ны; 2 — имеет определенный запас сведений, однако использо�

92

вать их не может; 3 — имеет определенный запас сведений, ноиспользует их только при посторонней помощи; 4 — использу�ет полученные сведения и знания не всегда правильно и рацио�нально; 5 — полученные знания и опыт использует рациональ�но, правильно; 6 — имеющиеся знания и опыт использует дляпомощи другим больным.

Степень способности к целенаправленной деятельности:1 — участвовать не может; 2 — может быть вовлечен при по�стоянной стимуляции; 3 — любой вид деятельности носит зача�точный, примитивный характер; 4 — деятельность носит под�ражательный характер; 5 — деятельность носит самостоятель�ный, целенаправленный характер; 6 — деятельность осознан�на, целенаправленна. Есть стремление к трудовой деятельнос�ти вне интерната.

Методика предусматривает суммирование показателей (вбаллах) и определение трех уровней социального функциони�рования. Низкий уровень составляет в сумме от 5 до 15 баллов,средний — от 16 до 20 баллов и высокий — от 21 и выше.

Комплексная оценка социального функционирования инва�лида имеет ряд преимуществ и дает возможность объективи�ровать субъективные показатели; провести систематику инва�лидов по уровню социального функционирования, исходя избалльной оценки (низкий, средний, высокий); создать группыинвалидов для реализации групповых программ реабилитации;выявить динамику изменения показателей социального функ�ционирования под влиянием реабилитации; контролироватьрезультат реабилитационного воздействия и в связи с этим уси�ливать / ослаблять те или иные рекомендации.

В обобщенном виде высокий уровень социального функци�онирования означает, что инвалиды полностью адаптированы вокружающей среде и стремятся к жизни в здоровом окруже�нии. Они способны рационально использовать полученные зна�ния и опыт не только для себя, но и для помощи другим боль�ным. Инвалиды с высоким уровнем социального функциониро�вания общаются с окружающими больными, но предпочитают

93

контакты с персоналом; они полностью владеют навыками са�мообслуживания и помогают в этом другим больным; их дея�тельность осознанна, целенаправленна; они способны к трудо�вой деятельности не только в условиях психоневрологическогоинтерната, но и за пределами учреждения.

Инвалиды со средним уровнем социального функциониро�вания при пассивном отношении к окружающей среде, тем неменее, пытаются к ней приспособиться; контакты их формаль�ны, инициатива к общению должна быть побуждаема; эти ин�валиды владеют навыками самообслуживания, но нуждаются встимуляции; они имеют определенный запас сведений, однакоиспользуют их лишь при побуждении; их деятельность носитупрощенный характер и осуществляется чаще как подража�тельная.

Инвалиды с низким уровнем социального функционирова�ния чаще всего безразличны к окружающему либо настроенынегативно; вербальный контакт с ними затруднен из�за нераз�витости речи; они способны выполнять самые элементарныенавыки самообслуживания и почти всегда при побуждении; ихсоциальные навыки либо утрачены, либо не сформированы; онимогут участвовать в целенаправленной деятельности при усло�вии постоянной стимуляции со стороны реабилитолога.

Второй этап — разработка и реализация программ обуче�ния инвалидов. Программы включали обучение самообслужи�ванию, хозяйственно�бытовому труду, навыкам культуры по�ведения в быту, поддержанию чистоты и порядка, здоровомуобразу жизни, общению с окружающими, личной безопаснос�ти, пользованию телефоном, навыкам приготовления пищи,умению сервировать стол, навыкам пользования бытовыми при�борами, рациональному расходованию денег, навыкам досуга,пользования городским транспортом, навыкам участия в физ�культуре и спорте.

Анализ динамики показателей реализации социально�ре�абилитационных программ в психоневрологическом интернате№ 30 с 2006 по 2009 г. выявил неравномерный ее характер (табл. 14).

94

Наиболее успешной была реализация программ обучения на�выкам культурного поведения в быту, обнаружившая постоян�ное увеличение числа инвалидов с 931 (2006 г.) до 951 чел. (2009 г.).Такая же устойчивая положительная динамика выявлена приреализации программ обучения инвалидов навыкам поддержа�ния чистоты и порядка (с 860 до 887 чел.); пользования телефо�ном (с 307 до 385 чел.); приготовления пищи (с 12 до 60 чел.); уме�нию сервировать стол (со 106 до 158 чел.); пользоваться городс�ким транспортом (с 265 до 310 чел.); рационального расходова�ния денег (со 128 до 171 чел.). Отрицательная динамика показа�телей реализации программы обучения хозяйственно�бытово�му труду, возможно, объясняется как программа непрестижно�го труда. Это свидетельствует о необходимости коррекционноговоздействия со стороны специалистов (психологов, социальныхпедагогов, специалистов по социальной работе).

Таблица 14

Показатели реализации социально;реабилитационных программинвалидов ПНИ № 30 в динамике за четыре года

95

Мониторинг показателей реализации программ социальнойреабилитации инвалидов за четырехлетний период наблюденияпозволяет организаторам изменить тактику работы с инвали�дами, сместить акценты на те программы, в которых выявленатенденция к снижению показателей. Совершенно очевидно, чтоуспешны программы с большей социальной значимостью, т. е.которые воспринимаются инвалидами как необходимые в по�вседневной жизни, а возможно, и понимаемые ими как важностьдля предстоящей интеграции их в общество.

Третий этап — создание групп инвалидов для реализациипрограмм социальной реабилитации. В основу комплектованияреабилитационных групп положен представленный выше уро�вень социального функционирования как основной критерийдифференцированного подхода к реализации социальной реа�билитации инвалидов.

Четвертый этап — создание полипрофессиональной бри�гады специалистов координированного типа, где один из членовбригады берет на себя роль координатора с осуществлениемменеджерских функций. Выбор координатора определяетсяпреференциями интеграционного сопровождения пациента накаждом отдельном этапе. В такую бригаду включены специа�листы разных профессий: психиатры, психологи, методист, те�рапевты, неврологи, специалисты по социальной работе, юрис�ты, трудоинструкторы, специалист по адаптивной физкульту�ре, социальные работники и наставники — квалифицированныерабочие, состоящие на штатных должностях (рис. 11).

Однако мы считаем, что опорной фигурой в таких бригадахдолжен являться реабилитолог, обладающий лидерскими каче�ствами, являющимися результатом высокой квалификации ибольшого опыта в вопросах оказания медико�социальной помо�щи. Функции реабилитолога в бригаде должны быть исключи�тельно координирующими, а не властными. Такой подход по�может сохранить автономию каждого специалиста и оптималь�ное выполнение своих ролевых обязанностей.

96

Рис. 11. Взаимодействие специалистов полипрофессиональнойбригады в реалиизации социальной реабилитации инвалидов

ПНИ № 30

Работа бригады предполагает определенные формы взаи�модействия: автономность каждого члена, корректность и вни�мательное отношение к мнению каждого члена бригады, пони�мание всеми членами бригады возможностей каждого специа�листа и логики его подхода.

Каждый специалист разрабатывает свою программу, но,взаимодействуя с другими специалистами, участвует в реали�зации и других программ. Координатором деятельности всейбригады специалистов является врач�реабилитолог (психиатр),владеющий информацией о медико�социальном статусе инва�лида и формирующий реабилитационные показания. Помимоэтого врач�реабилитолог участвует в реализации программысоздания здорового образа жизни (формирование и выполнениеплана санитарно�просветительской работы с акцентом доведе�ния до инвалида медицинских знаний о вреде курения, упот�ребления алкоголя и наркотиков, малоподвижного образа жиз�ни, о необходимости рационального питания и медицинской ре�абилитации).

Врач�реабилитолог дает оценку медико�социального ста�туса инвалидов, степени ограничения жизнедеятельности в

97

каждом конкретном случае, уровня реабилитационного потен�циала.

Психолог принимает участие в разработке и реализацииреабилитационных мер воздействия на инвалидов. При взаимо�действии с врачом он участвует в оценке ограничений жизне�деятельности, мотивационной сферы, определении уровня ре�абилитационного потенциала инвалида. Психолог со специали�стом по социальной работе выявляет досуговые потребностиинвалидов и на этой основе совместно с культорганизаторомразрабатывает досуговые программы с учетом интересов, уров�ня развития и желаний инвалидов. Психолог взаимодействуетс врачом�реабилитологом, культорганизатором, социальнымпедагогом. Этот специалист имеет самые широкие связи, по су�ществу, взаимодействуя со всеми другими членами полипрофес�сиональной бригады, участвующими в организации социально�средовой реабилитации.

Социальный педагог выявляет наличие адаптационных по�требностей, необходимости обучения инвалида “жизни с инва�лидностью” и разрабатывает индивидуальную программу адап�тивного обучения с учетом этих потребностей. Социальный пе�дагог взаимодействует с врачом�реабилитологом, обсуждая ме�дико�социальные характеристики инвалидов. Более тесное вза�имодействие социальный педагог имеет с психологом, которыйв свою программу включает приемы психокоррекционного воз�действия на инвалида. Социальный педагог осуществляет вза�имодействие также с культорганизатором, поскольку досуговыемероприятия имеют не только развлекательный, но и развива�ющий характер. На этой же основе социальный педагог осуще�ствляет тесное взаимодействие с библиотекарем.

Культорганизатор совместно с психологом выявляет по�требности в досуговой занятости инвалидов, их интересы и же�лания в самовыражении и самодеятельности, чтобы при разра�ботке программ досуговой занятости учесть их индивидуальныеинтересы. Составляя эти программы, культорганизатор руко�водствуется медико�социальной характеристикой инвалида,

98

полученной от врача�реабилитолога, для того чтобы рекомен�довать более адекватные развлекательные программы, с уче�том состояния здоровья инвалида. Взаимодействие культорга�низатора с психологом необходимо при разработке и реализа�ции программ досуговых мероприятий, чтобы учесть не толькожелания, интересы, но и личностные особенности инвалидов, ихустановки на тип восприятия зрелищных мероприятий (пассив�ное, активное с интерпретацией и др.).

Библиотекарь занимается оценкой уровня интересов инва�лидов в литературе, выявляет предпочитаемый ими жанр, ста�вит задачи формирования вкуса и интереса к художественнойлитературе. При разработке программ совместно с культорга�низатором участвует в формировании потребностей инвалидовв чтении информационно�содержательной и развлекательнойлитературы.

Трудотерапевт выявляет установку инвалидов на трудо�вую деятельность, оценивает ее сформированность, степеньвладения трудовыми, хозяйственно�бытовыми навыками. Приразработке программ хозяйственно�бытового труда и их реали�зации трудотерапевт взаимодействует с врачом�реабилитоло�гом, поскольку должен учитывать медицинские рекомендациио длительности участия инвалида в трудовых процессах в за�висимости от состояния его здоровья.

Для осуществления социальной реабилитации в штате пси�хоневрологического интерната имеются пять социальных работ�ников, четыре психолога, пять воспитателей (педагогов), биб�лиотекарь, культорганизатор. Врачи�психиатры осуществляюткоординирующую функцию в реализации комплексной реаби�литации инвалидов.

Для поиска наиболее эффективного пути достижения це�лей и реабилитации пациента бригада должна регулярно про�водить коллективные совещания с обсуждением лечебно�реа�билитационных планов и их последующего выполнения в отно�шении каждого находящегося под наблюдением пациента. Кол�лективные совещания приводят к продуманной тактике, обес�

99

печивают взаимную информацию каждого члена бригады обовсех проводимых в отношении пациента мероприятиях, даютполную картину динамики состояния больного.

В работах зарубежных и отечественных авторов (J. Furnell,S. Flett, D. Clark, 1987; И.Я. Гурович , А.Б. Шмуклер, 2006 ) отме�чается методолого�практическая необходимость организациитакой работы с учетом мультифакторной природы психическихрасстройств. Отмечается, что бригадный метод работы в облас�ти психиатрии является необходимым и полезным, посколькуобеспечивает более тесную координацию между различнымидисциплинами и направлениями реабилитационного сопровож�дения (J. Qvretveit, 1990).

Заключительный этап социальной реабилитации — ана�лиз ее эффективности. Каждый специалист отдельно и затемколлегиально оценивал ее результативность. Ее эффективностьбыла изучена в ПНИ № 30 на основании результатов исследо�вания 707 инвалидов, из которых 412 больны шизофренией и295 — лица с умственной отсталостью (табл. 15).

Таблица 15

Суммарная оценка эффективности социальной реабилитацииинвалидов ПНИ № 30

Приведенные данные позволяют наглядно убедиться в эф�фективности социальной реабилитации инвалидов, в результа�те чего доля лиц с высоким уровнем социального функциониро�вания выросла на 2,2%, а доля лиц со средним уровнем социаль�ного функционирования — на 3,0%. Это стало возможным за счет

100

“перемещения” в эту группу инвалидов, ранее имевших низ�кий уровень социального функционирования. Эта последняягруппа “потеряла” 5,2% в пользу лиц со средним уровнем соци�ального функционирования.

Эффективность социально�трудовой реабилитации у инва�лидов с высоким уровнем социального функционирования ска�зывалась в том, что достигнутые показатели стабилизировались,стали более надежными. Кроме того, среди них увеличилосьчисло лиц с более широким диапазоном социального функцио�нирования. Такие пациенты становились лидерами групп инва�лидов при выходе в город, при посещении массовых мероприя�тий вне пределов психоневрологического интерната, при орга�низации общественно полезного труда инвалидов (субботники)и др.

Обобщая анализ социальной составляющей комплекснойреабилитации инвалидов вследствие психических расстройствв условиях психоневрологического интерната, следует сделатьакцент на некоторых принципиальных положениях.

1. Приоритетность социальной реабилитации базируется наконцептуальном подходе к биопсихосоциальной природе пси�хической патологии и реабилитации психически больных.

2. Социальной реабилитации отводится основное место сре�ди других форм реабилитационного воздействия, так как конеч�ным ее результатом является восстановление социального ста�туса инвалидов.

3. Правомерность использования социальной реабилитациив условиях психоневрологического интерната основана на осо�бенностях динамики клинического статуса инвалидов, котораясвидетельствует о снижении потребности в биологической те�рапии в пользу социально�средового воздействия.

4. Постоянное (пожизненное) пребывание инвалидов в пси�хоневрологическом интернате определяет их многофакторнуюпотребность в социальной реабилитации.

5. В основе технологии социальной реабилитации инвали�дов лежит опора на уровень их социального функционирования,

101

который позволяет дифференцированно использовать социаль�но�средовое воздействие.

6. Технология социальной реабилитации инвалидов осуще�ствляется по определенному алгоритму, который дает возмож�ность упорядочить и сделать преемственными ряд ее этапов.

7. Команда специалистов, реализующих программы реаби�литации, осуществляет свою работу в тесном взаимодействиипри координирующей роли врача�реабилитолога (психиатра).

8. Оценка эффективности социальной реабилитации инва�лидов основана на использовании динамики критерия уровнясоциального функционирования, который в обобщенном видеотражает сущность реабилитационного потенциала инвалидов.

Изучение основных направлений реабилитации инвалидов,находящихся в психоневрологических интернатах, подводит кнеобходимости признания комплексности реабилитации, кото�рая приводит к определенным результатам при условии интег�рированного, взаимодействующего влияния отдельных ее форм.Проведен анализ эффективности этого комплексного реабили�тационного воздействия. Показателями служили социальные,психологические и клинические индикаторы (табл. 16). В резуль�тате обобщенного анализа установлено, что из клинических кри�териев наиболее значимым в плане эффективности (86,7% слу�чаев) оказалось скорректированное поведение инвалидов. Этотпоказатель определяет все остальные “успехи” инвалидов вформировании и восстановлении социальных навыков, трудо�вой деятельности и др.

Важным показателем является формирование трудовыхнавыков, которое отмечено в 20,9% случаев, а также формиро�вание и восстановление навыков самообслуживания (18,0% и16,5% случаев соответственно). Третья группа показателей —формирование и восстановление навыков общения (у 12,9% и14,9% соответственно).

Особо следует подчеркнуть показатели эффективностикомплексной реабилитации больных шизофренией. В 91,1% слу�чаев скорректировалось поведение, а в 22,8% — восстановились

102 Таблица 16

Показатели эффективности комплексного реабилитационного воздействия при различныхпсихических заболеваниях

* Сумма признаков превышает 100,0%, так как они не являются взаимоисключающими.

103

навыки общения. Это наиболее значимые и представляющиесложность для интеграции в окружающую среду социальныенавыки для этой категории инвалидов.

Эффективность комплексной реабилитации лиц с умствен�ной отсталостью, особенно умеренной степени, сказалась в сфор�мированности трудовых навыков инвалидов (59,8% случаев). В44,9% случаев сформировались навыки общения. В двух другихгруппах инвалидов (с органическими заболеваниями ЦНС и яв�лениями деменции) эффективность комплексной реабилитациисказалась в корректировке поведения (78,9% и 90,8% случаевсоответственно). Важным показателем эффективности комплек�сного реабилитационного воздействия в этих двух группах яви�лось восстановление навыков самообслуживания (22,3% и 24,1%соответственно), а в отдельных группах и восстановление на�выков общения (14,4% и 12,5% соответственно).

Совершенно очевидно, что выявленные показатели (пове�дение, трудовые навыки, самообслуживание, общение) лежат воснове социального функционирования, обеспечивают соци�альную адаптацию инвалидов и являются надежной предпосыл�кой к интеграции их в общество.

3.4. Ïðàâîâîå ðåãóëèðîâàíèå äåÿòåëüíîñòèïñèõîíåâðîëîãè÷åñêèõ èíòåðíàòîâ

Деятельность психоневрологических интернатов как уч�реждений, оказывающих медико�социальную помощь инвали�дам, основана на международном документе “Всемирная про�грамма действий в отношении инвалидов” (1982). В нем пропи�сано, что инвалиды в результате умственных, физических илисенсорных расстройств должны пользоваться теми же правамии возможностями, что и все другие люди. Зачастую они не мо�гут вести полноценный образ жизни из�за существующих в об�ществе социальных и пространственных барьеров, препятству�ющих их полноправному участию.

104

Психоневрологические интернаты входят в общую психи�атрическую сеть по оказанию помощи психически больным. Ониосуществляют свою работу в соответствии с Законом РФ от02.07.1992 г. № 3185�1 “О психиатрической помощи и гарантияхправ граждан при ее оказании”. В пункте 1 ст. 18 этого Законапрописано, что психиатрическую помощь оказывают государ�ственные, негосударственные психиатрические и психоневро�логические учреждения и частнопрактикующие врачи�психи�атры, имеющие лицензии в соответствии с законодательствомРоссийской Федерации. Из этого следует, что все положениянастоящего Закона распространяются и на психоневрологичес�кие интернаты.

В статье 41 настоящего Закона определено, что основания�ми для помещения в психоневрологическое учреждение для со�циального обеспечения являются личное заявление лица, стра�дающего психическим расстройством, и заключение врачебнойкомиссии с участием врача�психиатра. Для несовершеннолет�него в возрасте до 18 лет или лица, признанного в установлен�ном законом порядке недееспособным, — решение органа опе�ки и попечительства, принятое на основании заключения вра�чебной комиссии с участием врача�психиатра. Заключение дол�жно содержать сведения о наличии у лица психического рас�стройства, лишающего его возможности находиться в неспеци�ализированном учреждении для социального обеспечения, а вотношении дееспособного лица — также и об отсутствии осно�ваний для постановки перед судом вопроса о признании его не�дееспособным.

Порядок приема инвалидов в психоневрологические интер�наты изложен в постановлении Правительства Москвы от10.04.2007 г. № 243�ПП “Об утверждении регламентов подготов�ки документов, выдаваемых Департаментом социальной защи�ты населения города Москвы, управлениями социальной защи�ты населения районов города Москвы, учреждениями социаль�ной помощи для бездомных граждан”. В нем указаны не тольконеобходимые документы, но и заключения ряда специалистов

105

(терапевта, фтизиатра, онколога, психиатра). Заключения вы�даются либо территориальными лечебно�профилактическимиучреждениями, либо специалистами стационарных учрежде�ний, откуда по медицинским показаниям инвалиды переводят�ся в психоневрологический интернат.

При поступлении инвалиды или их законные представите�ли заключают с администрацией интерната договор о стационар�ном социальном обслуживании, согласно которому до 75% пен�сии инвалида идет на счет интерната для частичного погашениязатрат на приобретение мягкого инвентаря, дорогостоящих ле�карств, дополнительных продуктов питания для инвалидов (по�становление Правительства Москвы от 24.03.2009 г. № 215�ПП).

Все поступившие в психоневрологический интернат инва�лиды получают постоянную регистрацию по адресу учрежде�ния. Проживание инвалидов в психоневрологическом интерна�те регламентировано Положением о психоневрологическом ин�тернате № 30, утвержденным приказом Департамента социаль�ной защиты населения г. Москвы от 07.04.2003 г. Согласно дан�ному положению психоневрологический интернат № 30 явля�ется государственным стационарным психоневрологическимучреждением социального обслуживания, предназначенным дляпостоянного или временного (сроком до 6 месяцев) проживанияграждан пожилого возраста, страдающих психическими рас�стройствами, и инвалидов 1�й и 2�й групп вследствие психичес�ких расстройств в возрасте старше 18 лет, частично или полно�стью утративших способность к самообслуживанию, а такжеоказания им комплексной психиатрической медико�социальнойпомощи.

Исключительную важность для психически больных, по�мещенных в психоневрологический интернат, представляет п.2 ст. 41 Закона РФ “О психиатрической помощи и гарантиях правграждан при ее оказании”, в котором прописано, что орган опе�ки и попечительства обязан принимать меры для охраны иму�щественных интересов лиц, помещаемых в психоневрологичес�кие учреждения для социального обеспечения.

106

Администрация психоневрологического интерната обяза�на осуществлять свою деятельность, принимая во внимание ст.43 данного Закона: права лиц, проживающих в психоневроло�гических учреждениях для социального обеспечения или спе�циального обучения и обязанности администрации этих учреж�дений. В этой статье прописано:

1) лица, проживающие в психоневрологических учрежде�ниях для социального обеспечения или специального обучения,пользуются правами, предусмотренными ст. 37 настоящего За�кона;

2) обязанности администрации и персонала психоневроло�гического учреждения для социального обеспечения или специ�ального обучения по созданию условий для реализации прав лиц,проживающих в нем, устанавливаются ст. 39 настоящего Зако�на, а также законодательством РФ о социальном обеспечении иоб образовании;

3) администрация психоневрологического учреждения длясоциального обеспечения или специального обучения обязана нереже одного раза в год проводить освидетельствования лиц,проживающих в нем, врачебной комиссией с участием врача�психиатра с целью решения вопроса об их дальнейшем содер�жании в этом учреждении, а также о возможности пересмотрарешения об их недееспособности.

В практической деятельности психоневрологических ин�тернатов может возникнуть необходимость перевода или выпис�ки инвалида в связи с улучшением психического состояния иливосстановлением социально значимых навыков, по заявлениюродителей о выписке больного и гарантиях обеспечения домаш�него ухода и т. д. Такая ситуация также регулируется законо�дательством. В частности, в ст. 44 данного Закона — “Перевод ивыписка из психоневрологического учреждения социальногообеспечения или специализированного обучения” — прописа�но, что

1) основанием для перевода лица из психоневрологичес�кого учреждения для социального обеспечения или специаль�

107

ного обучения в аналогичное учреждение общего типа являет�ся заключение врачебной комиссии с участием врача�психи�атра об отсутствии медицинских показаний к проживанию либообучению в специализированном психоневрологическом уч�реждении;

2) выписка из психоневрологического учреждения для со�циального обеспечения или специального обучения производит�ся:

– по личному заявлению лица при наличии заключения вра�чебной комиссии с участием врача�психиатра о том, что по со�стоянию здоровья лицо способно проживать самостоятельно;

– по заявлению родителей, иных родственников или закон�ного представителя, обязующихся осуществлять уход за выпи�сываемым несовершеннолетним в возрасте до 18 лет либо залицом, признанным в установленном законом порядке недеес�пособным.

Психоневрологические интернаты среди всех стационар�ных учреждений являются наиболее реабилитационными понаправлению деятельности. Поэтому согласно п. 2 ст.16 Закона“О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ееоказании” создают “лечебно�производственные предприятиядля трудовой терапии, обучения новым профессиям и трудоус�тройства на этих предприятиях лиц, страдающих психически�ми расстройствами, включая инвалидов, а также специальныепроизводства, цеха или участки с облегченными условиями тру�да для таких лиц”.

Эта статья дает законное основание для врачей�психиат�ров назначать трудовую терапию и давать рекомендации инва�лидам вследствие психических расстройств по трудоустройствуна штатные должности в психоневрологическом интернате и заего пределами с учетом медицинских показаний, а также усло�вий и характера труда.

Помимо этого Закона психоневрологические интернатыруководствуются также постановлением Правительства РФ от25.05.1994 г. № 522 “О мерах по обеспечению психиатрической

108

помощью и социальной защитой лиц, страдающих психически�ми расстройствами”.

В связи с реабилитационной направленностью деятельно�сти психоневрологических интернатов для них существенноезначение имеет Федеральный закон от 24.11.1995 г. № 181�ФЗ“О социальной защите инвалидов в Российской Федерации”. Встатье 11 — “Индивидуальная программа реабилитации инва�лида” — прописано, что ИПР — это “…комплекс оптимальныхдля инвалида реабилитационных мероприятий, включающих всебя отдельные виды, формы, объемы, сроки и порядок реали�зации медицинских, профессиональных и других реабилитаци�онных мер, направленных на восстановление, компенсацию на�рушенных или утраченных функций организма, восстановле�ние, компенсацию способностей инвалида к выполнению опре�деленных видов деятельности”. Эта статья Закона и утвержден�ное Минтрудом РФ постановление от 14.12.1996 г. № 14 “Об ут�верждении примерного Положения об индивидуальной про�грамме реабилитации инвалида” имеют прямое отношение креабилитации инвалидов в психоневрологических интернатах.Именно на основе разработки и реализации ИПР инвалида осу�ществляются все реабилитационные мероприятия.

Психоневрологические интернаты входят в систему учреж�дений социального обслуживания, поэтому в своей деятельнос�ти опираются на положения Федерального закона от 22.08.1995 г.№ 122�ФЗ “О социальном обслуживании граждан пожилого воз�раста и инвалидов” (с изменениями от 22 августа 2004 г.). В ста�тье 12 этого Закона указаны права граждан пожилого возрастаи инвалидов, проживающих в стационарных учреждениях со�циального обслуживания.

Наряду с федеральными законами в основу деятельностипсихоневрологических интернатов положены и региональныезаконодательные документы, в том числе Закон ПравительстваМосквы от 09.07.2008 г. № 34 “О социальном обслуживании на�селения города Москвы”, который регулирует отношения, воз�никающие в сфере социального обслуживания населения. В этом

109

Законе приведены основные понятия, которыми руководству�ются и психоневрологические интернаты. В частности, в ст. 1дается четкое определение социальной адаптации, социальнойреабилитации — процессов, которые осуществляются в психо�неврологических интернатах применительно к инвалидам.

К региональным документам следует отнести распоряже�ние Правительства Москвы от 15.07.2008 г. № 1599�РП “О со�здании Городской межведомственной комиссии по определениювозможности самостоятельного проживания и адаптации детей�сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из ихчисла”. Необходимость создания этого документа обусловленатем, что в процессе реабилитации инвалиды достигают такойстепени социальной адаптации, которая позволяет специалис�там рекомендовать им возможность самостоятельного прожи�вания и, следовательно, обеспечение жилплощадью. В этом рас�поряжении обозначены порядок, правила, требования к заклю�чениям врачей и другие медико�правовые аспекты.

Психоневрологические интернаты находятся в ситуациисаморазвития и совершенствования в области оказания меди�ко�социальной помощи инвалидам. В связи с этим они испы�тывают настоятельную необходимость в разработке внутри�учрежденческих нормативных документов, регламентирую�щих те или иные виды деятельности. За последние 5 лет в уч�реждении было разработано несколько положений, отражаю�щих различные аспекты жизнедеятельности инвалидов. Сре�ди них особо значимо Положение о лечебно�трудовой деятель�ности в психоневрологическом интернате № 30 (2007). В этомдокументе предусмотрена правовая база трудовой занятостиинвалидов, силы и средства для организации лечебно�трудо�вой деятельности, охрана труда, организация деятельностиЛТМ, порядок трудоустройства инвалидов внутри и вне ин�терната. Это исключительно важный документ, защищающийправа инвалида, с одной стороны, и “вооружающий” специа�листов знаниями организационно�правового характера — сдругой.

110

В целях совершенствования правовой защиты инвалидов впсихоневрологическом интернате в 2008 г. разработано Поло�жение о медико�социальной комиссии по защите прав прожи�вающих инвалидов в психоневрологическом интернате № 30, взадачи которой входят рассмотрение жилищных вопросов, ока�зание юридической и правовой помощи инвалидам, контроль зареализацией ИПР, трудоустройство инвалидов и др.

В целях осуществления прав инвалидов на получение ме�дицинских услуг в 2009 г. разработано Положение об организа�ции деятельности оздоровительно�реабилитационного комплек�са (ОРК) в составе психоневрологического интерната № 30. Вданном документе отражены вопросы не только медикаментоз�ного лечения инвалидов, но прописан алгоритм оптимизациипрофилактической медицины с введением гидротерапии, гало�терапии и методов психоэмоциональной разгрузки.

Таким образом, различные аспекты правового регулирова�ния деятельности психоневрологического интерната № 30 от�ражают законность действий работников этого учреждения вотношении инвалидов в области защиты их прав и реализациимероприятий по их реабилитации и достижению способностиинвалидов к интеграции в социум.

3.5. Ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêèé èíòåðíàòâ ñîöèàëüíîé èíôðàñòðóêòóðå ã. Ìîñêâû

(âíåøíèå ñâÿçè ó÷ðåæäåíèÿ)

Психоневрологический интернат как совершенно самосто�ятельное учреждение по оказанию медико�социальной помощипсихически больным с хроническими формами заболевания осу�ществляет свою деятельность в постоянном взаимодействии итесных связях со множеством других учреждений, организаций,предприятий, имеющих непосредственное отношение к основ�ной его деятельности (Н.П. Жигарева, Н.В. Максимова, 2010).

111

Учитывая специфику структуры и задач психоневрологи�ческого интерната, особенности его функционирования как ме�дицинского (психиатрического) стационара, с одной стороны, иучреждения для проживания инвалидов, с другой, взаимодей�ствие психоневрологического интерната с различными учреж�дениями социальной инфраструктуры проведено на основе ис�пользования понятия “служба”. Очевидно, что в ряде случаевэтот термин покажется не совсем точным, но представляется,что такой подход позволит объединить деятельность отдельныхучреждений с близкими функциями в интегрированный термин“служба” (рис. 12).

Рис. 12. Внешние связи психоневрологического интерната № 30Департамента социальной защиты населения г. Москвы

112

Социальная служба — понятие родственное в связи с при�надлежностью психоневрологического интерната к системе со�циальной защиты. Возглавляет ее Департамент социальной за�щиты населения г. Москвы, тесно взаимодействующий с психо�неврологическим интернатом. Задачи департамента состоят вразработке нормативно�правовых документов, руководстве раз�вития сети и организации работы стационарных учреждений, вих материально�техническом оснащении и создании достойныхусловий жизни инвалидов.

Районное управление социальной защиты населения(РУСЗН) взаимодействует с психоневрологическим интернатомна этапе определения нуждаемости инвалидов для проживанияв этих учреждениях. С этой целью сотрудники РУСЗН прово�дят обследование жилищно�бытовых условий инвалида, выяс�няют добровольность его согласия на переселение в психонев�рологический интернат, принимают от него письменное заявле�ние об этом, разъясняют необходимость медицинского освиде�тельствования инвалида и заполнения медицинской карты уразличных специалистов территориальных учреждений здра�воохранения. Кроме того, в РУСЗН осуществляется постановкаи снятие с учета проживающих инвалидов и снятие с учета, на�значение единой компенсационной выплаты (ЕКВ), оформлениесоциальной карты москвича.

Медицинская служба возглавляется Департаментом здра�воохранения г. Москвы. Ее организационно�методический отделпо психиатрии непосредственно взаимодействует с психонев�рологическим интернатом. В постоянном взаимодействии с пси�хоневрологическим интернатом № 30 находятся Московскаягородская психиатрическая больница (МПКБ) им. Н.А. Алексе�ева, ГПБ № 2, 10, 15, куда в случае обострения психическогорасстройства переводятся больные. Психоневрологический ин�тернат № 30 имеет тесные связи с территориальными поликли�никами района (ЛПУ), оказывающими онкологическую, карди�ологическую, пульмонологическую, гинекологическую, гемато�логическую, эндокринологическую, травматологическую и дру�

113

гие виды помощи. При обострениях соматических заболеванийинвалиды интерната направляются в городские клиническиебольницы (ГКБ). Противотуберкулезный и психоневрологичес�кий диспансеры оказывают специализированную медико�кон�сультативную помощь.

Кроме того, в рамках медицинской службы психоневрологи�ческий интернат взаимодействует с учреждениями Роспотреб�надзора, с Центром санитарно�эпидемиологических экспертиз исертификации (дезинсекция, дератизация, контроль дезсредств),с учреждениями, осуществляющими проверку, техническое иметрологическое обслуживание медицинского оборудования.

Экспертная служба, с которой взаимодействует психоневро�логический интернат, объединяет ряд учреждений. Среди них Бюромедико�социальной экспертизы (БМСЭ), которое осуществляет пе�реосвидетельствование инвалидов, разрабатывает и контролируетреализацию индивидуальной программы реабилитации (ИПР).

Учреждения судебно�психиатрической экспертизы (СПЭ)МПКБ им. Н.А. Алексеева и ГНЦ ССП им. В.П. Сербского осу�ществляют проведение выездных амбулаторных экспертиз вслучаях совершения больными противоправных действий и напредмет определения дееспособности.

Юридическая служба включает различные задачи, связан�ные с защитой имущественных интересов недееспособных ин�валидов, контролем деятельности опекунов, органов опеки ипопечительства. В структуру юридической службы входят так�же суды общей юрисдикции, занимающиеся рассмотрением воп�росов, касающихся имущественных и личных интересов инва�лидов, в том числе дееспособности.

Психоневрологический интернат осуществляет взаимодей�ствие и с ОВД, который занимается контролем выписанных ин�валидов по месту их нового проживания, а также выполняетработу по розыску пропавших.

К юридической службе, взаимодействующей с психонев�рологическим интернатом, относится также нотариат (оформ�ление доверенностей, наследства и имущества).

114

Налоговая служба во взаимодействии с психоневрологичес�ким интернатом представлена налоговой инспекцией, котораяполучает сведения о социальном статусе инвалидов, прожива�ющих в этом учреждении, и оформляет индивидуальный номерналогоплательщика (ИНН) работающим инвалидам.

Служба занятости — под этим термином понимается нета специальная служба занятости, которая существует в рам�ках Правительства г. Москвы и осуществляет регистрацию без�работных, их трудоустройство. Применительно к психоневро�логическому интернату № 30 служба занятости включает го�родские учреждения, где трудоустроены инвалиды, получив�шие трудовые и элементарные профессиональные навыки. В ихчисло входят учреждения здравоохранения, организации, свя�занные с бытовым обслуживанием населения, доставкой про�мышленных товаров и др. Взаимодействие психоневрологичес�кого интерната с этими учреждениями осуществляется на ос�нове специальных договоров, определяющих условия и харак�тер труда инвалидов с учетом состояния их здоровья.

Духовная служба — может быть, не очень адекватное на�звание той области, в которой психоневрологический интернатосуществляет взаимодействие с учреждениями МосковскойПатриархии. 26 ноября 2007 г. интернат заключил Договор о со�трудничестве с храмом Живоначальной Троицы в Чертаново.Согласно этому договору храм осуществляет в интернате пра�вославную, культурно�просветительскую, проповедническую,миссионерскую и социально�благотворительную деятельность,которая, по мнению врачей, оказывает положительное психо�логическое воздействие на инвалидов.

Кроме того, в рамках взаимодействия с религиозной орга�низацией — Российским православным институтом св. ИоаннаБогослова (факультет психологии) студенты ПравославногоСвято�Тихоновского гуманитарного университета на базе пси�хоневрологического интерната № 30 проходят практику.

Психоневрологический интернат № 30 в своей деятельнос�ти взаимодействует с различными фондами:

115

– Фонд социального страхования (ФСС) — финансируетобеспечение инвалидов в соответствии с рекомендациями ИПРтехническими средствами реабилитации, в том числе абсорби�рующим бельем;

– Пенсионный фонд РФ в рамках законодательства о пен�сионном обеспечении осуществляет инвалидам интерната на�значение пенсий, единовременных выплат (ЕДВ), оформлениепенсионных страховых свидетельств, льготных справок на ле�карственное обеспечение и проезд по железной дороге;

– благотворительный фонд — это собирательное понятие,которое объединяет ряд учреждений, предприятий государ�ственной и коммерческой форм собственности, оказывающихбезвозмездную помощь психоневрологическому интернату№ 30. Среди этих учреждений коммерческие организации, му�зеи, православные храмы и театры, а также муниципалитетрайона Чертаново�Центральное.

Содержанием благотворительной деятельности многих уч�реждений является предоставление возможности инвалидаминтерната бесплатного посещения музеев (им. М. Цветаевой, Во�оруженных Сил, музея ВОВ на Поклонной горе и др.), содействиев организации экскурсий, концертов, посещении киносеансов.

Психоневрологический интернат взаимодействует с обра�зовательными учреждениями г. Москвы. Несмотря на тяжестьпсихического состояния и недостаточно высокие интеллектуаль�ные способности, некоторые инвалиды обучаются в общеобра�зовательной школе, специальных коммерческих школах, учеб�ных заведениях под эгидой религиозно�христианской церкви“Дети Марии” и даже в техникуме.

В целях организации и расширения социально�культурнойреабилитации инвалидов психоневрологический интернат вза�имодействует с органами и учреждениями культуры г. Москвы,заключая постоянные и одноразовые договоры о культурно�до�суговых мероприятиях.

В психоневрологическом интернате № 30 развита художе�ственная самодеятельность сотрудников и инвалидов. В этом

116

случае осуществляется взаимодействие психоневрологическо�го интерната (в порядке оказания шефской помощи) и пансио�натов для ветеранов войны и труда г. Москвы.

Физкультурно�оздоровительная и спортивная деятель�ность психоневрологического интерната осуществляется на ос�нове его постоянного взаимодействия с органами и учреждени�ями культуры района и города, с организацией “Спешиал Олим�пик”. Это дает возможность для активного физического разви�тия и стабилизации психического состояния инвалидов.

Необходимо отметить важность взаимодействия психонев�рологического интерната с органами власти — префектуройЮАО г. Москвы и районной управой. Основной задачей их со�трудничества является обеспечение инвалидов всеми основны�ми видами социальной поддержки, установленных Правитель�ством Москвы, улучшение материально�технической базы ин�терната. В рамках социальной программы Правительства Мос�квы большая работа проводится префектурой ЮАО по прове�дению праздничных мероприятий в интернате.

Согласно Закону г. Москвы от 26.12.2007 г. № 51 “О наделе�нии органов местного самоуправления внутригородских муни�ципальных образований в г. Москве отдельными полномочиямиг. Москвы в сфере опеки и попечительства” орган местного са�моуправления внутригородского муниципального образованияЧертаново�Центральное г. Москвы осуществляет защиту иму�щественных интересов недееспособных инвалидов, проживаю�щих в психоневрологическом интернате. Он контролирует дея�тельность опекунов, утверждение состава и положения опекун�ской комиссии интерната, выдачу постановлений о помещениинедееспособных инвалидов в психоневрологический интернатпосле получения решения суда. При взаимодействии с органомопеки и попечительства муниципального образования юриди�ческой службой интерната оформляются документы при зак�лючении с недееспособными инвалидами договоров доверитель�ного управления имуществом, на получение согласия на прове�дение с ними каких�либо сделок.

117

Таким образом, психоневрологический интернат как госу�дарственное учреждение, оказывающее медико�социальнуюпомощь больным с хроническими психическими расстройства�ми, находится в самом активном постоянном взаимодействии сразличными органами и учреждениями г. Москвы. Его внешниесвязи обусловлены задачами учреждения, с одной стороны, исложившейся инфраструктурой г. Москвы, с другой, что позво�ляет психоневрологическому интернату эффективно функцио�нировать. Все виды и формы взаимодействия учреждения офор�млены специальными договорами, разрешительными докумен�тами и имеют юридическую силу.

В заключение рассмотрения вопроса о направлениях дея�тельности психоневрологического интерната следует сделатьнесколько обобщений.

1. Представлена многопрофильная система деятельностипсихоневрологического интерната.

2. Психоневрологический интернат, обозначенный в норма�тивно�правовом документе как учреждение для оказания меди�ко�социальной помощи больным с хроническими психическимирасстройствами, занимается более широкой деятельностью.

3. Основным содержанием деятельности психоневрологи�ческого интерната является научно обоснованная комплекснаяреабилитация инвалидов вследствие психических расстройств.

4. При осуществлении основного реабилитационного на�правления деятельности психоневрологический интернат чет�ко следует нормам правового регулирования, позволяющегообеспечить порядок направления, проживания, лечения, соци�ально�бытового и трудового устройства инвалидов.

5. Позиционирование психоневрологического интерната всоциальной инфраструктуре соответствует сложившимся прин�ципам многолетнего взаимодействия с другими органами, уч�реждениями и предприятиями города, что обеспечивает егоэффективное функционирование.

6. Вся деятельность психоневрологического интерната мо�жет быть представлена как интегрированная (рис. 13), в кото�

118

рой в тесном взаимодействии осуществляется медицинская,трудовая, социальная реабилитация инвалидов при условииправового регулирования.

Рис. 13. Модель интегрированной деятельностипсихоневрологического интерната

В соответствии с Законом РФ от 02.07.1992 г. № 3185�1 “Опсихиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее ока�зании” в деятельности интерната правовое регулирование иг�рает собственно интегрирующую роль, оно непосредственно свя�зано с социальной, медицинской, трудовой реабилитацией ин�валидов и показывает единство и взаимосвязь всех форм реа�билитации.

119

Ãëàâà 4Ðåàáèëèòàöèîííîå ïðîñòðàíñòâî

ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêîãî èíòåðíàòà1

Последние десятилетия характеризуются становлением иразвитием новых концептуальных подходов в области обще�ственного здравоохранения. Это сказывается в пересмотре кон�цепции инвалидности, когда на смену чисто медицинской кон�цепции инвалидности пришла социальная концепция. Это при�вело к обоснованию более широких прав инвалидов на реабили�тацию, трудоустройство и активное социальное функциониро�вание, к смене тактики обслуживания и обеспечения стратеги�ей активного вовлечения инвалидов в самообеспечение и дея�тельность, что отражает активное развитие реабилитации ин�валидов.

В этот же период широкое распространение получила био�психосоциальная концепция сущности человека, уход от исполь�зования только биологического подхода к лечению и реабили�тации инвалидов. Биопсихосоциальный подход послужил осно�ванием к пересмотру концепции здоровья и болезни, к измене�нию подхода врача к больному. С учетом этого все большее зна�чение придается социальным факторам.

Совершенно очевидно, что психоневрологический интернатс его широкими возможностями социально�средового реабили�тационного воздействия на инвалидов с методологических по�зиций позволяет рассматривать его как реабилитационное про�странство.

1 Фотографии реабилитационного пространства психоневрологичес�кого интерната приведены в приложении.

120

При разработке модели реабилитационного пространствав психоневрологическом интернате учитывался интегрирован�ный характер деятельности этого учреждения, который скла�дывается из многоаспектного социально�средового воздействияна инвалидов и включает жилую, медико�профилактическую,духовную, социально�терапевтическую, социально�трудовую,социально�культурную, профессионально�образовательную,физкультурно�оздоровительную среду. По существу, это раз�личные аспекты, грани среды жизнедеятельности инвалидов ивместе с тем своеобразное пространство, в котором они живут,обучаются, трудятся, общаются, отдыхают, испытывая на себеего постоянное воздействие.

Психоневрологический интернат представлен всеми граня�ми, всеми сторонами, аспектами этого пространства, которое ока�зывает реабилитационное воздействие на инвалида, создаваяопределенную ауру его существования. Правомерность рассмот�рения психоневрологического интерната с точки зрения реаби�литационного пространства обусловлена рядом обстоятельств,которые могут составить предпосылки для его создания, функ�ционирования и научного анализа результативности его влияния.

1. Психоневрологические интернаты в России имеют мно�голетнюю историю медико�социального обслуживания инвали�дов с психическими расстройствамими и сложившийся подходк организации работы этих учреждений.

2. Деятельность психоневрологических интернатов основанана законодательных и нормативно�правовых документах, кото�рые регламентируют интегрированную медико�социальную исобственно психиатрическую помощь инвалидам, их социаль�но�бытовое обеспечение, а также права инвалидов на обучениеи трудовую деятельность.

3. Сходство проявлений клинического состояния инвалидов(преимущественно дефицитарного круга и интеллектуальнойнедостаточности) делает необходимым сместить акценты реа�билитационного воздействия с медицинских на социально�сре�довые.

121

4. Ограниченные возможности общения со здоровыми людь�ми и фактор воздействия длительного пребывания среди лю�дей с различными клиническими проявлениями (агрессивные,импульсивные поступки, неадекватное поведение, пароксиз�мальные состояния) — все это является для инвалидов причи�ной хронического стрессового состояния, которое нуждается вкоррекции.

5. Фактор “постоянного проживания” инвалидов в психо�неврологическом интернате создает возможность интегрирован�ного, непрерывного и разностороннего реабилитационного воз�действия на них с использованием метода полипрофессиональ�ных бригад.

При подходе к интегрированному воздействию реабилита�ционного пространства целесообразно рассмотреть реабилита�ционный характер каждой конкретной “среды”, исходя из спе�цифических ее характеристик с точки зрения структурно�фун�кционального анализа.

4.1. Æèëàÿ ñðåäà

Современные психоневрологические интернаты, в частностипсихоневрологический интернат № 30, давно утратили неприс�тижный облик. Эти учреждения располагают современными, хо�рошо оборудованными помещениями, комфортными жилымикомнатами на 2–4 человека, обеспеченными санитарными бло�ками и необходимой мебелью. Психоневрологический интернат вотличие от психиатрической лечебницы предназначен не толькодля стационирования и лечения хронически психических боль�ных, он является учреждением, где инвалиды поселяются с тем,чтобы жить долгие годы, нередко до естественного конца. В связис этим сам фактор “проживание” имеет особый, не только жи�лищно�бытовой, но и психологический смысл.

Жилая среда для инвалида в психоневрологическом интер�нате — это место постоянного пребывания, особого жилого сте�

122

реотипа, “привязанности” к собственной комнате, кровати,одежде. Это место постоянного времяпрепровождения междуприемами пищи, между занятием трудовой и общественно по�лезной деятельностью, куда инвалид возвращается “как домой”.Все это делает необходимым социально�бытовое устройствожилой среды.

Исключительно важную реабилитационную роль жилойсреды играет эстетический ее аспект. Давно ушли в прошлоеинтерьеры с темно�зеленой окраской и осыпающейся штукатур�кой стен, с выщербленными полами. Одежда инвалидов заме�нена на современную, приятных расцветок и моделей. Положи�тельное эмоциональное воздействие оказывают красочно офор�мленные холлы, помещения для отдыха, столовые с красивойпосудой. Дизайн жилых комнат требует дифференцированногоподхода. Так, для больных с органическим заболеванием ЦНС ишизофренией желателен устойчивый привычный инвалидуинтерьер. Для молодых инвалидов и лиц с психопатическимичертами характера предпочтительно чаще менять окраску стени предметы интерьера.

Жилая среда с точки зрения доступности для инвалидов сразными видами патологии должна представлять безбарьерноепространство, оборудованное световыми табло, в том числе сбегущей строкой, пиктограммами, тактильными дорожками,поручнями и пандусами, иметь возможность звукового опове�щения.

Такая среда обеспечивает инвалидам возможность пере�двигаться, общаться, заниматься общественно полезной, тру�довой и досуговой деятельностью, повышая качество их жизнии обеспечивая свое воздействие в реабилитационном простран�стве психоневрологического интерната. Для духовного общенияв интернате открыт домовой храм, где по выходным и в христи�анские праздники проходят церковные службы и литургии.

Психоневрологический интернат располагает большой бла�гоустроенной территорией с красивыми зелеными насаждени�ями, цветами, малыми архитектурными формами, удобными

123

скамейками, зоной отдыха с фонтаном и пешеходными дорож�ками. На территории расположены спортивные сооружения (во�лейбольная площадка, футбольное поле, площадка для игры вбочче — преимущественно для инвалидов, передвигающихся наколясках). Жилая среда в таком ее представлении создает ус�ловия не только для жизни как физиологического процесса, аоказывает положительное психологическое реабилитационноевоздействие, а потому имеет право рассматриваться как состав�ная часть реабилитационного пространства психоневрологичес�кого интерната.

Таким образом, жилая среда для инвалидов в психоневро�логическом интернате с ее материальными, физическими, бы�товыми и психологическими аспектами дает достаточно полноепредставление о ее реабилитационной сущности и позволяетрассматривать ее в качестве надежного и необходимого компо�нента реабилитационного пространства.

4.2. Ñîöèàëüíî-òåðàïåâòè÷åñêàÿ ñðåäà

Под социотерапией подразумеваются усилия по присоеди�нению психически больных и лиц с психическими нарушения�ми к определенным социальным процессам в окружающей сре�де с помощью ситуативных факторов. Под этим подразумева�ется совместное проживание в естественных или искусственносозданных группах с их динамическим воздействием, индиви�дуальным подбором работы для каждого, стимулированием лич�ности путем освоения новых интересов и видов деятельности иорганизационного оформления свободного времяпрепровожде�ния (К.П. Кискер с соавт., 1999).

Приведенные высказывания о совместном проживанииимеют прямое отношение к психоневрологическому интернату,в котором инвалиды проживают многие годы, общаются, обуча�ются, занимаются трудовой деятельностью, получают лечение.

В широком смысле слова терапия средой, социотерапевти�ческая среда — это социальная, а точнее, социально�средовая

124

реабилитация инвалидов. В условиях психоневрологическогоинтерната терапия средой имеет свои особенности. Первая изних заключается в том, что она способствует формированиюлибо восстановлению утраченных во время болезни межлично�стных отношений, приобретению и упрочению социальных свя�зей, вовлечению больных в общественно полезную деятельность.В связи с этим приобретает значение решение проблемы соци�ального взаимодействия, которая в отношении лиц с умствен�ной отсталостью предстает в виде нестабильности межличнос�тных связей, склонности к конфликтности, недостаточности со�циального опыта, необходимого для социального взаимодей�ствия.

Второй особенностью социотерапевтической среды в пси�хоневрологическом интернате является реализация принципа“нестеснения”, обоснованного доверия персонала по отношениюк больным, разумного сочетания психиатрического надзора исвободного режима, создания определенного психологическогоклимата.

К проблемам психологического характера относится про�блема “расселения” инвалидов, размещения их в условия “со�вместимости”, предупреждения конфликтных отношений, ко�торые могут возникнуть при несовпадении личностных особен�ностей инвалидов, их интересов, потребностей, уровня образо�вания и других факторов. Адекватное расселение, подбор сосе�дей по комнате является одним из способов создания социоте�рапевтической среды и вместе с тем ее особенностью примени�тельно к этим учреждениям.

К особенностям терапии средой в психоневрологическоминтернате с учетом распада или несформированности мотива�ционно�потребностной сферы психически больных относится ееактивирующий характер. Это — вовлечение инвалидов в повсед�невную бытовую деятельность, в организацию самообслужива�ния и оказания бытовой помощи тем, кто не способен ее осуще�ствлять, привитие инвалидам чувства ответственности, заин�тересованности в создании комфортных условий проживания,

125

чистоты и порядка в жилых помещениях, формирование “чув�ства дома”, где предстоит жить многие годы.

Особенностью социотерапевтической среды в психоневро�логическом интернате является ее содержательный характер,наполненность жизнедеятельности инвалидов различными ре�зультативными видами деятельности, что сказывается в восста�новлении либо формировании адекватного эмоционального со�стояния инвалидов, в развитии или восстановлении интеллек�туальных способностей, в совершенствовании моторики, в ком�пенсации психопатологических проявлений. Эти результатыдостигаются при условии вовлечения инвалидов в трудовую идосуговую деятельность.

Особенностью терапии средой является ее интегрирующийхарактер. Он проявляется в следующем:

– в нее вовлечены почти все инвалиды, и потому она рас�считана на коллективное, объединяющее воздействие на всехинвалидов независимо от их клинического состояния;

– она отражает все возможные для инвалидов психоневро�логического интерната виды деятельности с учетом их потен�циальных способностей. При этом каждый инвалид осуществ�ляет несколько видов деятельности;

– в реализацию терапии средой интегрирована деятель�ность различных специалистов (врач, психолог, специалист посоциальной работе, инструктор по труду, культорганизатор, ин�структор по физической культуре (Б.А. Сырникова, 2003;В.С. Ларионова, 2002).

Одной из важных особенностей социотерапевтической сре�ды в психоневрологическом интернате является задача подго�товки инвалидов к интеграции в общество. Приобретенные со�циально значимые навыки общения, поведения в коллективе,трудовые и досуговые навыки — все это создает предпосылкудля возможности интеграции инвалидов в общество.

Социотерапевтическая среда как область социально�средо�вого воздействия на инвалидов создается не только специалис�тами социальной службы, имеющими профессиональные зна�

126

ния, умения, опыт. В эту деятельность вовлечен и медицинскийперсонал, который должен быть не только информирован о це�лях и задачах социально�терапевтической среды, но и подго�товлен к ее реализации. Важна переориентация персонала стактики обслуживания инвалидов, гиперопеки на путь их вов�лечения в активную целенаправленную деятельность по повы�шению социального и личностного статуса.

Наряду с общими положениями, отражающими особеннос�ти терапии средой в условиях психоневрологического интерна�та, необходимо отметить и ее специфические черты, обусловлен�ные нозологической принадлежностью заболеваний у инвалидов.

Разработана методика создания дифференцированной со�циотерапевтической среды в психоневрологическом интернате.

Клиническое состояние больных шизофренией, находящих�ся в постпроцессуальной стадии заболевания, синдромологичес�ки представлено тремя вариантами дефекта: параноидный, апа�тоабулический и психопатоподобный. При организации социо�терапевтических мероприятий необходима информация о глу�бине дефицитарных проявлений, их компенсации, длительнос�ти стабилизированного состояния, степени выраженности яв�лений госпитализма (Н.Ф. Дементьева, Б.М. Рудельсон, 1988).

С учетом сложности дефицитарного состояния у больныхшизофренией планирование и реализацию воздействия социо�терапевтической среды рекомендуется осуществлять поэтап�но. Период первичной адаптации предусматривает ознакомле�ние больных с планировкой отделения, знакомство с персона�лом, окружающими больными, режимом дня, характером ме�дико�социальных услуг. В этом периоде преобладает информи�рующая роль персонала.

Во втором периоде с целью компенсации явлений госпита�лизма осуществляется вовлечение больных в активизирующиереабилитационные режимы. Это сказывается в восстановлениинавыков опрятности, улучшении социально�трудовой активно�сти, появлении интереса к общественно полезной деятельности(дежурство по этажу, в столовой и др.).

127

Более сложным для реализации является третий период.Это период компенсации собственно дефицитарных рас�стройств: оживление эмоционально�волевых функций, восста�новление интереса к предшествующему социальному опыту,проявление интереса к окружающему, появление инициатив�ного поведения.

Динамика клинического состояния больных шизофрениейпозволяет изменить режим содержания в сторону уменьшениякомпонента постоянного наблюдения (психиатрического надзо�ра) и введения общего наблюдения, а затем и ограниченно сво�бодного режима. Послабление наблюдательного режима, в своюочередь, оказывает положительное социотерапевтическое воз�действие на больных и способствует улучшению общего психо�логического статуса инвалидов.

Инвалиды с умственной отсталостью, проживающие в пси�хоневрологических интернатах имеют неразвитость познава�тельных функций, отсутствие социального опыта, несформиро�ванность социально значимых навыков. Все это определяет осо�бенности социотерапевтической среды для этих инвалидов.Главным ее содержанием является организация направленно�сти образа их жизни. В связи с неразвитостью мотивационно�потребностной сферы, отсутствием у больных знаний и пред�ставлений о занятости они нуждаются в обучении различнымнавыкам.

Создание социотерапевтической среды для лиц с умствен�ной отсталостью носит поэтапный характер. На первом этапевыявляется степень умственной недостаточности, уровеньсформированности социально значимых навыков, наличие со�путствующей психопатологической симптоматики, в значитель�ной степени определяющей возможности социально�средовойадаптации инвалидов. На втором этапе проводится формирова�ние реабилитационных групп инвалидов с учетом выявленных(диагностированных) у них социально�клинических признаков.На третьем этапе в зависимости от уровня сформированностисоциально значимых навыков осуществляется обучение инва�

128

лидов самообслуживанию, хозяйственно�бытовой занятости,трудовым навыкам, межличностному общению, участию в са�мовыражении через досуг. На этом этапе индивидуально�кол�лективного обучающего воздействия создаются предпосылкидля вовлечения инвалидов в активизирующую, деятельностнуюсоциотерапевтическую среду.

Эффективность социально�средового воздействия на лиц сумственной отсталостью проявляется в приобретении навыковобщения, сформированности социально�бытовых навыков, уме�нии адекватного поведения, вовлечении их в общественно по�лезную деятельность, в овладении социальным опытом.

Третья группа инвалидов, проживающих в психоневроло�гических интернатах, объединяет лиц с органическими заболе�ваниями головного мозга и больных с сенильно�атрофическимипроцессами. Наличие и преобладание интеллектуально�мнес�тических нарушений в клиническом состоянии этих больныхограничивает социально�средовое воздействие и не позволяетпрогнозировать каких�либо заметных результатов.

Методический подход к организации социотерапевтичес�кой среды для этой категории инвалидов основывается на уче�те степени сомато�психических нарушений и ограничений жиз�недеятельности. Для дифференцированной организации соци�отерапевтической среды эту категорию инвалидов можно раз�делить на три группы.

Первая включает больных, сохранивших способность к са�мообслуживанию, ограниченному передвижению, обучению,ориентировке в окружающем и контролю за своим поведением.Социотерапевтическая среда направлена на поддержание со�хранившихся проявлений жизнедеятельности, предотвращениераспада социального функционирования посредством включе�ния их в микрогруппы для общения, поддержания интереса кокружающему, вовлечения в элементарную занятость.

Вторая группа состоит из больных с сохранившимися эле�ментами самообслуживания (поддержание санитарно�бытовыхнавыков), с ограничениями способностей к передвижению и по�

129

тому нуждающихся во временной посторонней помощи, с рас�стройствами ситуационной и хронологической ориентировки, сограниченными возможностями общения и контроля за своимповедением. Социально�терапевтическая среда имеет цельюпредотвращение распада навыков самообслуживания и обще�ния. Она направлена на поддержание способности к ориента�ции и контролю за своим поведением. Для этой группы инвали�дов большое значение приобретают медицинское сопровожде�ние, психологическая поддержка.

Третья группа из этой категории инвалидов включает лицс резко выраженными ограничениями жизнедеятельности в об�ласти передвижения, самообслуживания, общения, ориентациии контроля за своим поведением. Социально�терапевтическаясреда, ее значимость уступают место биологической терапии,медицинскому уходу, психологической поддержке.

Таким образом, социально�терапевтическая среда как весь�ма важный компонент в системе реабилитации инвалидов орга�нично вписывается в понятие реабилитационного пространствапсихоневрологического интерната. Комплексный и вместе с темдифференцированный характер, основанный на учете нозоло�гической принадлежности заболевания и характера нарушенийпсихических функций, позволяет считать социально�терапев�тическую среду важным компонентом реабилитационного про�странства.

4.3. Ìåäèêî-ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ ñðåäà

Инвалиды, находящиеся в психоневрологических интерна�тах, страдают хроническими психическими расстройствамиразличной нозологической принадлежности. Структура психи�ческих заболеваний представлена шизофренией, умственнойотсталостью, органическими заболеваниями головного мозга,эпилепсией. Многие психически больные имеют сопутствующиезаболевания системы кровообращения, органов дыхания, пище�

130

варения, костно�мышечной, эндокринной и мочевыделительнойсистемы. Кроме того, у некоторых из них диагностированы со�циально значимые заболевания (туберкулез, злокачественныеновообразования). Необходимость лечения и профилактики этихзаболеваний составляют основу для создания медико�профи�лактической среды, в задачи которой входят:

– уточнение полного клинико�функционального диагноза(включая сопутствующие соматические заболевания), с которы�ми инвалиды поступили в психоневрологический интернат;

– лечение психических расстройств с учетом формы забо�левания, тяжести функциональных нарушений;

– клинические исследования и функциональные методыобследования;

– предупреждение и устранение последствий госпитализ�ма;

– коррекция девиантного поведения;– профилактика вредных привычек и пропаганда здорово�

го образа жизни;– лечение и профилактика соматических, социально зна�

чимых иинфекционных заболеваний;– обеспечение ухода за больными, находящимися на по�

стельном режиме;– обеспечение психиатрического надзора за больными с обо�

стрением психического заболевания;– осуществление диспансерного наблюдения посредством

привлечения специалистов лечебно�профилактических учреж�дений.

В основе функционирования профилактической среды ле�жит деятельность созданного в ПНИ № 30 оздоровительно�ре�абилитационного комплекса, целью которого является каче�ственное, адресное и своевременное оказание комплексной оз�доровительно�реабилитационной, психотерапевтической помо�щи инвалидам (с проблемами психического здоровья и сопут�ствующими двигательными, соматическими, неврологическими

131

расстройствами) с использованием методов физио�, гидротера�пии, массажа, адаптивной физкультуры, индивидуальных игрупповых психотерапевтических воздействий.

Для реализации этой цели решаются следующие задачи:– максимально доступное приближение к инвалидам оздо�

ровительно�реабилитационных услуг, направленных на улуч�шение здоровья и повышение качества их жизни;

– проведение лечебных и реабилитационных мероприятий,способствующих профилактике и лечению заболеваний путемширокого использования современных физиотерапевтическихметодов лечения;

– правильная организация выполнения назначенных оздо�ровительно�реабилитационных процедур;

– внедрение в практику современных, комплексных, фи�зических, физиотерапевтических, психотерапевтических и ре�абилитационных технологий, направленных на восстановлениеи поддержание физического, психического и психологическогоздоровья инвалидов;

– разработка и реализация программ курсовой, комплекс�ной восстановительной помощи (физиотерапия, индивидуаль�ные и групповые психотерапевтические занятия, лечебная иадаптивная физкультура, массаж) и социально�бытовой адап�тации согласно индивидуальной программе реабилитации (ИПР)и реабилитационному паспорту инвалида;

– организация пропаганды среди пациентов и медицинскихработников оздоровительно�реабилитационных методов, спо�собствующих повышению качества жизни.

Направление в ОРК осуществляют врачи�специалисты:психиатр, терапевт, невролог, отоларинголог, стоматолог и др.Назначение, координацию, дозирование и контроль выполненияпроцедур осуществляет врач�физиотерапевт. Выполнение на�значенных процедур проводит средний медперсонал ОРК с ве�дением медицинской документации установленного образца. Накаждого инвалида в ОРК оформляется реабилитационная кар�

132

та, в которой фиксируются все проведенные процедуры в теку�щем году и изменения состояния пациента.

Для инвалидов, неспособных к самообслуживанию, пере�движению и нуждающихся в постоянном постороннем уходе, вПНИ № 30 создано шесть отделений милосердия, которые осу�ществляют свою деятельность согласно приказу Министерствасоциальной защиты от 11.10.1993 г. № 180. В этом нормативномдокументе определен статус домов (отделений) милосердия,задачи и функции, которые направлены на социально�бытовоеобслуживание, оказание психологической и юридической помо�щи лицам, находящимся в этих учреждениях или отделениях,а также квалифицированное медицинское обслуживание, реа�билитацию, своевременную диагностику и профилактику ос�ложнений и обострений хронических заболеваний у инвалидови престарелых.

Психоневрологические интернаты обслуживают инвалидовс хроническими психическими расстройствами, которые неред�ко обнаруживают тенденции к обострению. Нередко степеньпсихомоторного возбуждения достигает такой степени выра�женности, что больные нуждаются в особых условиях надзора,которые возможны лишь в психиатрических больницах. В свя�зи с такими состояниями больные переводятся в психиатричес�кие больницы.

В штате психоневрологического интерната № 30 имеютсяне только психиатры, но и врачи других специальностей: тера�певты, неврологи, офтальмологи, отоларингологи и др. Однакоони не могут обеспечить лечение больных, которые нуждаютсялибо в экстренной помощи, либо в специализированной. Это об�стоятельство определяет необходимость госпитализации боль�ных в соматические стационары.

Жизнедеятельность некоторых инвалидов сопряжена с не�обходимостью пользования техническими средствами реабили�тации (ТСР), которые представлены приспособлениями, облег�чающими передвижение больных (кресло�коляска, ходунки,

133

костыли, трости), общение (слуховые аппараты) и качество жиз�ни (очки, зубные протезы).

Оснащенность интернатов в ТСР еще недостаточно удов�летворительная, особенно в зубных протезах и очках. Это объяс�няется в известной мере их быстрой изнашиваемостью, а такженеобходимостью замены по мере старения организма и ухуд�шения зрения.

Для оказания медицинской помощи больным, неспособнымк самообслуживанию, необходимы специальные техническиесредства, позволяющие оптимизировать процесс ухода за боль�ными и облегчающие труд персонала. Психоневрологическийинтернат № 30 достаточно оснащен потолочными и мобильны�ми подъемниками разных модификаций, вертикализаторами,прогулочными и комнатными креслами�колясками, в том числес электроприводом, мобильными средствами гигиеническогоухода.

Медико�профилактическая среда занимает одно из глав�ных мест среди компонентов реабилитационного пространства.Совершенно очевидно, что она предназначена для всех инвали�дов, находящихся в психоневрологических интернатах, и адрес�ность ее четко определена. В зависимости от нозологическойформы заболевания, тяжести функциональных расстройств,типа течения заболевания, наличия сопутствующих заболева�ний потребность инвалидов в различных направлениях меди�ко�профилактической среды (лечение, профилактика, уход)будет разной. Вместе с тем медико�профилактическая средаявляется органичной составляющей интегрированного реабили�тационного пространства.

Особенностью медико�профилактической среды являетсяне только ее интегрирование в реабилитационное пространствопсихоневрологического интерната. Ее функционирование выхо�дит за пределы учреждения в связи с необходимостью осуще�ствления диспансерного наблюдения за некоторыми больными(эндокринные, онкологические заболевания, травмы и др.) и от�сутствием этих специалистов в ПНИ.

134

Таким образом, медико�профилактическая среда, направ�ленная в широком смысле на охрану здоровья и благополучияинвалидов, составляет обязательный и неотъемлемый компо�нент реабилитационного пространства.

4.4. Ñîöèàëüíî-òðóäîâàÿ ñðåäà

Создание социально�трудовой среды для инвалидов явля�ется одной из задач комплексной реабилитации инвалидов пси�хоневрологического интерната. Трудовая деятельность, осуще�ствляемая больными в любой ее форме (трудовая занятость,трудовая терапия, трудоустройство), предстает как социализи�рующая среда, в рамках которой инвалиды не только форми�руют и восстанавливают трудовые навыки. В неменьшей сте�пени в процессе труда, трудовой деятельности инвалиды овла�девают и другими социально значимыми навыками: общение создоровым окружением, понимание производственных отноше�ний, знание о моральном и материальном вознаграждении затруд, расширение социального опыта. В процессе трудовой де�ятельности реализуется новая социально�ролевая функция ин�валида — “я не больной, я работающий и получающий вознаг�раждение за труд человек”. Это осознание нового социальногостатуса инвалида в процессе труда является результатом воз�действия самого труда, трудовой деятельности.

Трудовая деятельность — осмысленная деятельность, на�целенная на производство продукта, результата труда. Она каксложное психологическое понятие включает установку, моти�вы, отношение к труду, условия труда, работоспособность и др.Вовлечение инвалида в трудовую деятельность основываетсяна учете этих составляющих, а при недостаточной их выражен�ности — на их формировании.

Установка на трудовую деятельность определяет устойчи�вый, последовательный, целенаправленный характер протека�ния деятельности и выступает как механизм ее стабилизации,

135

позволяющий сохранить направленность в непрерывно меняю�щихся ситуациях.

Мотив — потребность, ценностная ориентация, интерессубъекта, побуждающие его к принятию решения действоватьопределенным образом в данной ситуации. Для преобразованияпотребности в действие необходимо дополнительное воздей�ствие на психическую сферу внешних факторов. В этих усло�виях возникает мотив.

Отношение к труду, к выполняемой работе может быть по�ложительным, отрицательным либо безразличным. Оно опре�деляется как субъективными, личностными факторами, так иобъективными обстоятельствами. В основе субъективных фак�торов лежат установка, мотив деятельности. Объективные фак�торы обусловлены характером и условиями труда.

В соответствии с Трудовым кодексом РФ (2001) условиятруда определяются как совокупность факторов производствен�ной среды и трудового процесса, оказывающих влияние на ра�ботоспособность и здоровье работника. Характер труда отража�ет закрепленность работника за различными видами трудовойдеятельности (физической, умственной и т. д.) и классифици�руется как простой и сложный (Н.К. Гусева, 1999).

Социально�трудовая среда в структуре реабилитационно�го пространства психоневрологического интерната имеет спе�цифические особенности:

– условия и характер труда сам инвалид не выбирает. Ониопределяются ему врачом в соответствии с медицинскими по�казаниями с учетом его психофизиологического состояния иреабилитационного потенциала;

– социально�трудовая среда не имеет признаков целенап�равленно функционирующего производственного коллектива.

С целью побуждения инициативы, формирования установ�ки на труд, восстановления мотивационно�потребностной сфе�ры инвалидов необходим индивидуальный подход.

В связи с тем, что все виды трудовой реабилитации (трудо�вая занятость, трудовая терапия, трудовое обучение и трудо�

136

устройство) направлены на восстановление / формированиетрудовых (элементарных профессиональных) навыков и связа�ны с определенными физическими усилиями, важное значениеприобретает медицинский контроль.

В структуре социально�трудовой среды с ее интегрирован�ным характером необходимо рассматривать различные аспек�ты воздействия труда на инвалида с учетом его заболевания,степени нарушения функций, возраста, в котором сформиро�ваны социально значимые навыки. Труд оказывает развиваю�щее, корригирующее, социализирующее и адаптирующее вли�яние на инвалидов (Н.Ф. Дементьева, Р.С. Яцемирская, 2008).

Труд как развивающий фактор воздействует на познава�тельные функции инвалидов, способствуя развитию таких пси�хических процессов, как память, внимание, интеллект, речь.Выполняя определенные трудовые операции и повторяя их,человек как бы закладывает программу деятельности мозга. Впроцессе труда возникает необходимость общения, обмена ин�формацией, что способствует развитию речи, обогащению лек�сикона, расширению кругозора.

Помимо воздействия на психические процессы труд оказы�вает непосредственное влияние на развитие моторики, коорди�нации. Трудовые операции осуществляются преимущественнос участием мышечного аппарата. В процессе труда моторныенавыки либо формируются (в случаях задержки психическогоразвития, интеллектуального дефекта), либо восстанавливают�ся (в случаях травм, воспалительных процессов в суставах, не�врологической патологии и т. д.).

Труд как корригирующий фактор оказывает воздействиена личность инвалидов с психическими расстройствами. В про�цессе коллективного труда, наряду с развитием общих психи�ческих и физических функций, обнаруживается положитель�ная динамика и личностных изменений: формируется мотива�ционная сфера труда, реализуется реабилитационный потен�циал, активизируется деятельностный аспект личности.

137

Участие в трудовой деятельности формирует у инвалидовположительные установки, социально значимые мотивы пове�дения. Под влиянием труда ослабевают и устраняются асоци�альные тенденции, импульсивные проявления поведения, кор�ригируется и эмоциональная сфера: становится менее выражен�ной возбудимость, эмоции переключаются на созидательныйпроцесс, на продукт и результат труда.

Труд как социализирующий фактор оказывает положи�тельное воздействие на формирование представлений инвали�дов о трудовом процессе, производственном коллективе. В ходетрудового процесса накапливаются знания о предмете и объек�тах труда, о трудовых и производственных отношениях, фор�мируется потребность в материальном вознаграждении за уча�стие в труде, происходит расширение социального опыта, при�общение к общечеловеческим ценностям, формируется понятиео возможности реализации материального вознаграждения дляудовлетворения личных потребностей.

Труд как адаптирующий фактор важен для лиц с психи�ческой патологией, социальное функционирование которых де�формировано вследствие длительно текущего психического рас�стройства либо не сформировано в связи с выраженной умствен�ной отсталостью. Вовлечение больных в трудовую деятельностьпомогает им сориентироваться в новом учреждении и понятьправила проживания, снять напряженность и тревожные опа�сения. Аналогичное адаптирующее воздействие труда прояв�ляется и по отношению к лицам пожилого возраста, поступаю�щим в дома�интернаты. Адаптации способствует не только самтруд, но и трудовые взаимоотношения.

С психологической точки зрения положительное воздей�ствие труда сказывается в стимуляции жизненных процессов,в отвлечении от болезненных переживаний, в укреплении ин�теллектуально�волевых качеств, в повышении психическоготонуса инвалида, в освобождении от чувства своей неполноцен�ности и ущербности, в восстановлении связей с окружающими.

138

Таким образом, социально�трудовая среда относится к со�циально ориентированным компонентам реабилитационногопространства. Она адресована к личностно�психологическомустатусу инвалида и нацелена на формирование или восстанов�ление установки на труд, которая является предпосылкой к ин�теграции инвалида в общество. Посредством социально�трудо�вого воздействия осуществляется активная социализация ин�валидов, введение их в круг социального взаимодействия нетолько на основе совместного проживания, но и совместной тру�довой деятельности. Общение, накопление социального опыта,расширение знаний о межличностных и производственных от�ношениях — все это осуществляется в рамках социально�тру�довой среды.

4.5. Ïðîôåññèîíàëüíî-îáðàçîâàòåëüíàÿ ñðåäà

Психоневрологический интернат в современных условияхпредставляет собой учреждение не только для проживания ин�валидов с созданной комфортной жилой средой. Это учрежде�ние не только для организации оздоровления инвалидов в рам�ках медико�профилактической и физкультурно�оздоровитель�ной среды. В психоневрологическом интернате имеются все ус�ловия для многопланового социально�средового воздействия. Впсихоневрологическом интернате № 30 создана и профессио�нально�образовательная среда как компонент реабилитацион�ного пространства, в основу которой положено обучение инва�лидов трудовым навыкам.

В структуре контингента инвалидов психоневрологическогоинтерната № 30 значительную долю (35,5%) составляют лица сумственной отсталостью. Из них 94% способны к трудовому обу�чению. Проблемы трудового обучения лиц с умственной отста�лостью умеренной степени являются общими проблемами та�ких же лиц, обучающихся в коррекционных школах. Это в пер�вую очередь специфические требования к организации их обу�

139

чения, разработка психолого�педагогических и методическихоснов профессиональной подготовки умственно отсталых лиц.

Предпосылкой трудового обучения умственно отсталых лицявляется обучение и воспитание детей с выраженной умствен�ной отсталостью, которое основано на ряде принципов: прин�цип социальной направленности обучения; принцип практичес�кой направленности обучения; принцип коррекционно�развива�ющего обучения; принцип деятельностного построения обуче�ния, принцип комплексного обучения; принцип индивидуали�зированного обучения (Н.Ф. Дементьева, Г.В. Цикото и др., 1994).

Изложенные принципы учтены в последующих програм�мах трудового обучения молодых инвалидов с умственной от�сталостью, разработанных учеными ЦИЭТИН в 1989 г. В ука�занных программах основное место занимают программы обу�чения обслуживающим видам труда. На основе этих программспециалистами интерната составлен тематический план по обу�чению рабочим профессиям санитарки�уборщицы, мойщицыпосуды, дворника, грузчика, подсобных рабочих по кухне и др.

Профессионально�образовательная среда в психоневроло�гическом интернате № 30 к настоящему моменту практическисложилась. Профессионально�образовательное обучение прохо�дит на рабочих местах, оснащенных инструментами и специаль�ными приспособлениями для освоения работ по изучаемой про�фессии. Процесс обучения осуществляется под руководствомнаставников из наиболее опытных сотрудников интерната. Впроцессе занятий учитываются трудовые возможности инвали�да и соединяются теоретическое обучение с закреплением прак�тических навыков на рабочем месте, что является важным ус�ловием самостоятельной работы под контролем наставника. Ра�бота инвалида с наставником способствует возникновению бо�лее доверительных взаимоотношений. При постоянной психо�коррекции со стороны членов полипрофессиональной бригады(врача, психолога, социального работника) удается добитьсявыработки у инвалида четкой и устойчивой мотивации и потреб�ности к труду.

140

Для обучения по какой�либо профессии с последующимтрудоустройством на штатную должность существует опреде�ленный алгоритм действий.

Перед обучением:1. Специалисты по социальной работе с учетом рекоменда�

ций психологов подбирают кандидатуры из числа инвалидов.2. Кандидат пишет заявление на обучение.3. Врач дает заключение о возможности инвалида обучать�

ся по выбранной профессии (в соответствии с ИПР и состояни�ем здоровья).

4. Приказом по интернату инвалид зачисляется на обуче�ние, которое длится в течение двух�трех месяцев в зависимос�ти от усвоения заданий и сформированности трудовых навы�ков в той или иной профессии.

После истечения срока обучения:1. Мастер�наставник и специалист по социальной работе

пишут отзывы�характеристики на обучающегося.2. Проводится аттестация инвалида на присвоение квали�

фикационного разряда по данной профессии.3. При положительном решении аттестационной комиссии

аттестованный пишет заявление о принятии его на штатнуюдолжность и собирает документы, необходимые для трудоуст�ройства.

4. В соответствии с действующим трудовым законодатель�ством инвалид принимается на штатную должность.

С 2003 г. обучено и аттестовано 39 человек по различнымрабочим профессиям. В интернате более 80 человек трудоуст�роены на штатные должности санитаров�уборщиков, помощни�ков маляра, плотника, сантехника, рабочих по уборке террито�рии и т. д. С их помощью в интернате удалось решить ряд хо�зяйственных проблемных вопросов, таких, как замена замков вдверях, мелкий ремонт сантехнического оборудования, покрас�ка стеллажей и дверей, ремонт мебели (тумбочек, кроватей) идр. Все трудоустроенные получают заработную плату согласнозанятым должностям.

141

Сформированные либо восстановленные навыки трудовойдеятельности инвалидов получают возможность реализовать�ся в различных условиях: хозяйственно�бытовой труд, лечеб�но�трудовые мастерские, штатные должности в психоневроло�гическом интернате и за его пределами.

Профессионально�образовательная среда как одна из ос�новных сфер влияния на инвалидов охватывает все категорииинвалидов независимо от нозологической формы психическогозаболевания.

Степень овладения трудовыми навыками зависит от пред�шествующего социального опыта инвалида, в котором либо су�ществовало трудовое обучение, либо оно не проводилось.

Было установлено (рис. 14), что инвалиды, поступившие впсихоневрологический интернат из детского дома�интерната,могли осуществлять трудовую деятельность во всех ее видах. Взависимости от уровня реабилитационного потенциала они мог�ли участвовать в хозяйственно�бытовом труде, посещать ЛТМ,быть трудоустроенными на штатных должностях внутри и внеучреждения. Трудовые навыки, полученные инвалидами в дет�ском доме�интернате, давали более широкий диапазон трудо�вой деятельности.

Инвалиды, поступившие в психоневрологический интернатиз семьи, имели невысокий трудовой потенциал. Условия про�живания в семье не располагали возможностью обучения либовосстановления утраченных инвалидами в результате болезнитрудовых навыков. В связи с этим инвалиды, предшествующимместом пребывания которых была семья, могли выполнять восновном лишь хозяйственно�бытовой труд.

Инвалиды, поступившие в психоневрологический интернатиз психиатрических больниц, имели многолетний опыт пребы�вания в стационарах, где трудовая реабилитация, по существу,отсутствует и ограничивается вовлечением больных лишь в тру�довую терапию в ЛТМ. Это ограничивает возможности больных(инвалидов) в овладении более широкими трудовыми навыка�ми, которые позволяли бы им работать на штатных должнос�

142

тях. Имеющийся у этих инвалидов социально�трудовой опытдавал возможность выполнять хозяйственно�бытовой труд иучаствовать в трудовой терапии.

Таким образом, профессионально�образовательная среда вструктуре реабилитационного пространства — достаточносложный и важный компонент этого социального образования.Она отражает вопросы обучения трудовым и профессиональ�ным навыкам, обоснование профессиональной (трудовой) ори�ентации инвалидов. Она включает определенный алгоритм тех�нологии трудового обучения инвалидов и решения последую�щего их трудоустройства.

По существу, профессионально�образовательная среда какисключительно социально ориентированная прямо соотносит�ся с процессом интеграции инвалида в общество, так как трудо�вые (профессиональные) навыки, степень их сложности, устой�

Рис. 14. Возможности реализации трудовой деятельностив зависимости от предшествующего места пребывания инвалида

143

чивости, востребованности составляют одну из предпосылок длясоциальной интеграции инвалидов.

4.6. Ñîöèàëüíî-êóëüòóðíàÿ ñðåäà

В условиях психоневрологического интерната социально�культурная среда наряду с социально�терапевтической и соци�ально�трудовой является важной составляющей реабилитаци�онного воздействия на инвалидов.

Социокультурная реабилитация представляет собой систе�му мер духовного и культурного воздействия на личность инва�лида с целью приобщения его к общечеловеческим ценностям вобласти культуры, расширения его социального опыта, болееэффективного социального функционирования и подготовки кинтеграции в общество.

Социокультурная реабилитация как одно из направленийсоциальной реабилитации инвалидов относится к числу соци�альных процессов. Роль социокультурной реабилитации будетвозрастать. Это основано на ряде объективных и субъективныхобстоятельств. К объективным обстоятельствам относится из�менение общественно�политического строя государства, демок�ратическое развитие общества, расширяющиеся возможностипропаганды культуры, искусства, этики в общечеловеческихотношениях. К субъективным обстоятельствам относится ростсамосознания населения, ощущение свободы обмена мнениями,возможность получения более широкой информации в областидуховной жизни.

Эти изменения имеют прямое отношение к инвалидамвследствие психических расстройств и приобретают еще боль�ший акцент в связи с несформированностью либо разрушениемсоциально�культурной компетентности инвалидов. Указанныеположения приобретают еще большую значимость в отношенииинвалидов, находящихся в защищенных условиях.

Длительно текущее психическое заболевание, замедляю�щее формирование культурной компетентности инвалидов, и

144

многолетнее пребывание в защищенных условиях стационар�ных учреждений обусловливают социально�культурную депри�вацию инвалидов. Все это требует соответствующих реабили�тационных воздействий и создает предпосылки для организа�ции социально�культурной среды активирующего характера.

Социокультурная реабилитация, составляющая сущностноесодержание социально�культурной среды, не может быть реали�зована без соотнесения ее с медицинской, социальной и професси�ональной реабилитацией (Т.В. Андреева, 2008) и потому должнабыть рассмотрена в структуре комплексной реабилитации инва�лидов. Такая социокультурная реабилитация способствует улуч�шению не только психологического статуса инвалидов, но опосре�дованно оказывает положительное влияние на их соматическийстатус и общее физическое состояние. Своим эмоционально�пси�хологическим воздействием социокультурная реабилитация спо�собствует социальной переориентации инвалидов. По существу, этоодин из способов социальной интеграции, а вернее, реинтеграцииинвалидов к восстановлению утраченных социальных связей, воз�вращению к привычной реальной ситуации с выполнением повсед�невной бытовой и общественной деятельности.

Необходимость создания социально�культурной среды впсихоневрологическом интернате основана на том, что дефициткультурного образования инвалидов обедняет личность и огра�ничивает возможности социального функционирования инвали�дов, а в связи с инвалидизирующими психическими заболева�ниями у больных не сформировалась либо распалась потребно�стная сфера, в частности потребность в овладении культурой.

Создание социально�культурной среды предусматриваетиспользование ряда принципов.

1. Создание деятельностной социально�культурной средыотражает вовлечение инвалидов в активную деятельность, на�правленную на формирование интереса к культуре, реализа�цию потребностей в досуговой деятельности.

2. Интегрированный подход к созданию социально�культур�ной среды означает вовлечение в активную социокультурную

145

деятельность всех инвалидов независимо от нозологическойформы заболевания, типа дефекта, степени слабоумия.

3. Принцип целесообразности предполагает использованиесоциально�культурной среды как особого социально�средовоговоздействия на инвалида с целью повышения уровня социаль�ного функционирования в условиях психоневрологического ин�терната и общества.

4. Принцип активирующего, социализирующего воздей�ствия на инвалидов означает его принудительный характер,включая побудительные мотивы извне.

В психоневрологическом интернате № 30 создана активи�рующая социально�культурная среда в истинном смысле сло�ва. Ее основными характеристиками являются:

– массовое вовлечение инвалидов в социокультурную дея�тельность;

– дифференцированное использование не только активи�рующих культурно�массовых мероприятий, но и пассивных ви�дов досуга с учетом социально�психологического статуса инва�лидов;

– разнонаправленность социокультурных мероприятий,связанных с празднованием общественно�политических собы�тий и касающихся личных, персональных дат в жизни инвали�дов;

– проведение познавательных, развивающих мероприятий,связанных с историческими событиями, природными явления�ми, новостями культуры и др.;

– организация ознакомительных экскурсий по историчес�ким местам г. Москвы, посещения театров, музеев, цирка, кино�театров;

– приобщение инвалидов к духовным ценностям;– участие инвалидов в художественной самодеятельности,

конкурсах.Эффективность воздействия социально�культурной среды

на инвалидов проявляется в развитии познавательных функ�ций (память, внимание, восприятие, интеллект и др.); устране�

146

нии неуверенности и повышении самооценки; проявлении ин�тереса к культурно�массовым мероприятиям; формировании(восстановлении) потребностно�мотивационной сферы; коррек�ции поведения; улучшении коммуникативных способностей;расширении кругозора; совершенствовании социального опы�та; стабилизации эмоциональной сферы; коррекции моторики врезультате танцев и подвижных игр.

В организации социально�культурной среды участвуютпедагог�организатор, специалист по социальной работе, психо�лог, музыкальный руководитель, библиотекарь, воспитатель,социальный работник и другие специалисты

Развитие социально�культурной среды невозможно безодновременного развития социально�терапевтической, социаль�но�трудовой и жилой среды, которые интегрированы в реаби�литационное пространство и составляют сущность социально�средового воздействия.

Социально�культурная среда в общем реабилитационномпространстве как один из его компонентов имеет свою специ�фику. Эта среда направлена на развитие эмоционального, соци�ально�психологического статуса инвалидов. Расширяя кругозор,совершенствуя социальный опыт инвалидов, социально�куль�турная среда увеличивает их возможности к социальной интег�рации.

4.7. Ôèçêóëüòóðíî-îçäîðîâèòåëüíàÿ ñðåäà

Одним из путей вовлечения инвалидов в активную соци�альную жизнь, профессиональную деятельность и создания бла�гоприятных условий для их физической, психологической и со�циальной реабилитации является физкультурно�оздоровитель�ная и спортивная деятельность.

В основу физкультурно�оздоровительного воздействия наинвалидов положены принципы адаптивной физической куль�туры, которая требует от инвалида значительно большей актив�

147

ности и самостоятельности. Она использует естественные фак�торы: движение, здоровый образ жизни, рациональное питание,закаливание и др.

Термин “адаптивная” физкультура подчеркивает ее пред�назначение для людей с отклонениями в состоянии здоровья. Этопредполагает, что физическая культура во всех ее проявлени�ях должна стимулировать позитивные реакции в системах орга�низма, улучшая тем самым необходимую координацию, физи�ческие качества и способности, направленные на жизнеобеспе�чение, развитие и совершенствование организма инвалида.Адаптивная физическая культура использует телесно�двига�тельные возможности человека, данные природой и сохранив�шиеся (оставшиеся) в процессе жизни.

Основным направлением адаптивной физической культу�ры является формирование двигательной активности как био�логического и социального факторов воздействия на организм иличность инвалида. Если для здоровых людей двигательная ак�тивность — обычная потребность, то для инвалида физическиеупражнения жизненно необходимы.

Среди наиболее часто встречающихся ограничений жизне�деятельности у инвалидов ведущее место занимает ограниче�ние способности к передвижению. В связи с патологией костно�мышечной системы либо других органов и систем возникает де�фицит двигательной активности человека, что приводит к такназываемой гипокинетической болезни, в основе которой лежатгипокинезия и гиподинамия (Н.О. Рубцова, 1996).

Кумулятивное воздействие гиподинамии и гипокинезииприводит к негативным последствиям, которые проявляются втрофических и дегенеративных изменениях опорно�двигатель�ного аппарата, его нервно�мышечного и костного компонентов;в снижении тонуса мышц, нарушении устойчивости и надеж�ности координации двигательных актов; в контрактуре суста�вов, создающих предпосылки для аномального взаиморасполо�жения костей скелета; в нарушении обменных процессов, при�водящих к увеличению объема жировых тканей; в детрениро�

148

ванности мышц живота, негативно отражающейся на функци�ях пищеварения; в нарушении сердечной деятельности и силысокращения сердечной мышцы; в изменении дыхания с умень�шением жизненной функции легких и легочной вентиляции; вуменьшении объема циркулирующей крови за счет депониро�вания ее в органах, что сопровождается ослаблением тонуса со�судов и ухудшением снабжения тканей кислородом.

Физическая культура, физические упражнения как тера�пия движением воздействуют не только на костно�мышечнуюсистему, но и на психологическое состояние инвалидов. В силуактивирующего действия на организм и повышения физичес�кого уровня инвалида физическая культура может рассматри�ваться как оздоровительная среда и считаться частью медицин�ской реабилитации.

В процессе постоянного физического воспитания у инвали�дов происходит формирование и совершенствование моторнойи сенсорной ориентировки, тренировка нервно�мышечного ап�парата, развивается мышечно�суставное чувство ориентиров�ки в пространстве, память на последовательность движений.

Правильно индивидуально подобранные и дозированныефизические упражнения, являются мощными афферентация�ми, адресованными в различные отделы головного мозга, кото�рые отвечают за соотношение процессов возбуждения и тормо�жения. Они могут быть направлены на коррекцию акта дыха�ния, улучшение сердечно�сосудистой деятельности, на пере�стройку патологических условных рефлексов, возникших в про�цессе заболевания. Это позволяет рассматривать физическиеупражнения как физкультурно�оздоровительное воздействие(Е.И. Холостова, Н.Ф. Дементьева, 2003).

Особую значимость приобретают физкультура и спорт впсихоневрологических интернатах, где инвалиды с хроничес�кими психическими расстройствами длительные годы находятсяв однообразных условиях и где могут создаваться предпосылкик гипокинезии и гиподинамии.

149

Эндогенной психической патологии нередко сопутствуетмоторная заторможенность, которая обусловлена как нейрофи�зиологическими причинами, так и угнетением побудительныхмотивов. В результате этого формируется гиподинамия (гипо�кинезия), оказывающая негативное воздействие на функцииразличных органов и систем.

Моторная деятельность больных с выраженной умственнойотсталостью также ущербна. Развитие двигательных функцийи познавательной деятельности в процессе филогенеза взаимо�связано. В связи с этим задержке психических функций сопут�ствуют и двигательные нарушения в виде торпидности, затор�моженности движений, а также нарушения тонкой моторикипальцев кистей рук.

Для психических заболеваний характерна общая, а не ло�кальная гиподинамия. Создается порочный круг: гиподинамия,имеющая центральный генез, воздействует угнетающим обра�зом на реализацию нервно�психических функций (Н.Ф. Демен�тьева, А.В. Паршутин, Н.А. Береговский, 2000).

Гиподинамия психически больных, находящихся в психо�неврологических интернатах, носит еще и ситуационный харак�тер: отсутствие достаточных площадей, обеспечивающих сани�тарные нормы, территориальные ограничения учреждений, не�редко отсутствие спортивных залов и площадок. Все это огра�ничивает развитие физической культуры в этих учреждениях.Имеющиеся спортивные залы в психоневрологических интер�натах не всегда отвечают санитарным нормам и правилам, не�достаточно оснащены спортивным оборудованием и инвентарем,которые позволяли бы широко организовывать физкультурно�оздоровительную работу. Между тем необходимость использо�вания физической культуры очевидна. В настоящее время об�щепризнанно положительное терапевтическое воздействие дви�гательной активности, в том числе физической культуры испорта, на психическое и соматическое состояние здоровья че�ловека. Адекватная по нагрузкам, рационально подобраннаяфизическая активность способствует стимуляции деятельнос�

150

ти центральной нервной системы психически больного, дезак�туализации его патологически окрашенных переживаний, по�вышению социальной активности и коммуникативных способ�ностей.

В психоневрологическом интернате № 30 физкультурно�оздоровительные мероприятия проводятся более 10 лет. Для ихосуществления созданы все необходимые условия: имеются хо�рошо оборудованный спортивный зал, помещение для настоль�ных спортивных игр, спортивные площадки, в том числе и дляинвалидов�колясочников. В штате учреждения имеются дваинструктора по физической культуре.

Организованы и регулярно проводятся различные массо�вые физкультурно�оздоровительные мероприятия в группахздоровья. В 14 спортивных секциях занимаются 154 человека.Инвалиды принимают участие в различных спортивных сорев�нованиях внутри учреждения и между интернатами, а также вгородских мероприятиях и Параолимпийских играх. В 2009 г. всоревнованиях участвовали 702 человека.

При организации физкультурно�оздоровительных мероп�риятий руководители учреждений должны быть озабочены нетолько массовым вовлечением инвалидов. Перед специалиста�ми стационарных психоневрологических учреждений встаетважная задача по разработке принципиально новых, до недав�него времени нетрадиционных форм и методов реабилитациибольных, а именно — широкое вовлечение больных в занятияфизической культурой и спортом с учетом медицинских, в пер�вую очередь психиатрических, показаний и противопоказаний.

Для назначения больному тех или иных форм и видов за�нятий физической культурой врачи психоневрологических ин�тернатов должны иметь определенную подготовку и знания поданной дисциплине. Необходимо обеспечить учреждения мето�дическими пособиями. В них необходимо отразить методы до�зирования физических нагрузок, показания и противопоказа�ния к занятиям теми или иными видами физической культуры

151

и спорта, систему контроля за занятиями больных с психичес�кими расстройствами физкультурой и спортом, критерии оцен�ки влияния физических нагрузок по отдельным видам спорта ифизической культуры на психосоматическое состояние здоро�вья инвалида и др. Врач учреждения с участием специалистовпо спортивной медицине и врачебному контролю должен решатьвопрос о включении в реабилитацию больного программы фи�зической культуры и спорта как самостоятельного конкретноговида реабилитации. Обязанности организации занятий физичес�кой культурой больных возлагаются на специалистов по лечеб�ной физкультуре и преподавателей по физической культуре,как имеющих специальные, профессиональные знания и прак�тический опыт. Методическое руководство оздоровительныхмероприятий средствами физической культуры и спорта осу�ществляется территориальным врачебно�физкультурным дис�пансером, который, как и лечебно�профилактические учреж�дения района, приказом территориального органа управленияздравоохранения закреплен к психоневрологическому учреж�дению социального обслуживания. Такая организация врачеб�ного контроля за участием больных и инвалидов в занятияхфизической культурой и спортом позволяет наиболее полнореализовать потенциальные возможности каждого учрежденияпо вовлечению больных в занятия физической культурой какконкретную форму реабилитации.

Таким образом, физкультурно�оздоровительная среда сучетом специфики приемов реализации реабилитационных под�ходов составляет важный компонент реабилитационного про�странства. Физкультурно�оздоровительная среда адресована нетолько на поддержание соматического здоровья инвалидов, наукрепление и развитие костно�мышечной системы. Существен�ное влияние она оказывает на социально�психологический ста�тус инвалидов, способствует развитию и становлению их эмо�циональной сферы, расширяет коммуникативные функции исовершенствует социальный опыт.

152

4.8. Äóõîâíàÿ ñðåäà (ïàñòûðñêîå äóøåïîïå÷åíèå)

Духовная среда и пастырское душепопечение находятся втесном единстве с другими видами средового влияния на инва�лида: социально�бытового устройства (жилая среда), оздорав�ливающего влияния (медико�профилактическая и физкультур�но�оздоровительная среда), влияния труда и окружения (соци�ально�трудовая и социальная терапевтическая среда), обучаю�щего воздействия (профессионально�образовательная среда).

Духовная среда в связи с ее адресацией к личности инва�лида имеет свои особенности. Современные социологическиетеории личности требуют рассмотрения биологических (биоген�ных), психологических (психогенных) и социальных (социоген�ных) ее аспектов. Этот подход прямо соотносится с концепциейбиопсихосоциальной природы психической болезни и биопси�хосоциального подхода к реабилитации психически больныхинвалидов.

Общим требованием становится представление о человекекак о целостной личности во всей полноте его физических, пси�хических и духовных проявлений. Личная духовная сфера мыс�лится как доминирующая и находящаяся в определенных от�ношениях с душевной и биологической. Современная религиоз�ная психология признает диалектическое и динамическое от�ношение с Богом как одно из измерений личности (Д.Е. Меле�хов, 1997).

Обращение Д.Е. Мелехова к вопросам духовности было свя�зано с необходимостью понять состояние больного с религиоз�ными переживаниями. Священник часто первым делом заме�чает в человеке, пришедшем к нему за помощью, начальныепризнаки психического заболевания. Здесь необходимо устано�вить, что такие признаки оказываются проявлением душевнойболезни, имеющей причину в нарушениях мозговой деятельно�сти, а потому требуют вмешательства врача, вооруженного со�временными знаниями законов психологической, биологической,эмоциональной и душевной жизни пациента, а также медицин�

153

ского воздействия (область психиатрии и психофармакологии).В других случаях у обратившегося к священнику человека име�ются такие нарушения, которые являются непосредственнымследствием личных или семейных проблем (“грехов”), и тогдаони нуждаются в духовных и психиатрических методах лече�ния одновременно. В таких случаях духовное выздоровлениеможет привести к психическому выздоровлению.

В сложных ситуациях, когда имеется одновременно и ду�ховная, и душевная (психическая) болезнь, необходимы профес�сиональные знания пастыря и врача�психиатра, чтобы охватитьанализом все сферы личности подопечного, все слои бытия вцелом. Именно поэтому в современной зарубежной психиатриистала аксиомой необходимость совместной работы врача�пси�хиатра и пастыря�богослова. Это веление времени, диктуемоеинтересами больных и широкого всестороннего понимания че�ловеческой личности. Такая совместная работа необходима всложных случаях как на этапе диагноза, так и на этапе леченияпациента.

Совместное пастырское душепопечение священника и вра�ча�психиатра в психоневрологическом интернате направлено нареабилитацию инвалидов. В нем наряду с врачом�психиатром исвященником принимают участие и другие специалисты интер�ната: психологи, специалисты по социальной работе, организа�торы социокультурной реабилитации.

Понятие “духовная среда” применительно к психоневроло�гическому интернату является новым, не общепринятым. Рас�смотрение духовной среды в структуре реабилитационного про�странства обсуждается впервые. Возможность и необходимостьвведения духовной среды в качестве компонента реабилитаци�онного пространства не являются случайной. В последние 10 летв ряде психоневрологических интернатов России открыты ифункционируют молельные комнаты, домовые храмы. В неко�торых исследованиях (Н.Ф. Дементьева, Р.С. Марутян, В.Э. Шле�гель, 2003) отмечено положительное воздействие проповедейсвященника на инвалидов психоневрологических интернатов.

154

Оно проявлялось в упорядочении поведения, снижении аффек�тной напряженности больных вследствие своеобразного психо�терапевтического воздействия на личность душевнобольныхпосредством обращения к умиротворяющему влиянию молит�вы, проповеди, особой ауры религиозного обряда.

В психоневрологическом интернате № 30 в 1994 г. по благо�словению Святейшего Патриарха Московского и всея РусиАлексия II открыт домовый храм во имя святого мученика Три�фона. В 2007 г. подписан договор о сотрудничестве Православ�ного прихода храма Живоначальной Троицы в Чертанове г. Мос�квы Московской епархии Русской православной церкви и ад�министрации интерната. Храм посещают не только инвалиды иработники интерната, но и жители из ближайшей округи.

В последнее время в современной психиатрии все яснеевыступает стремление найти общие пути научного и религиоз�ного понимания личности, а в практической работе психиатрови священников — идти путем взаимопомощи, взаимоуваженияи взаимообмена опытом в подходе к вопросам лечения больныхлюдей и воспитания здоровой личности.

Одним из оснований для создания духовной среды в интер�нате является мнение священнослужителей о том, что страда�ния больных нужно облегчать не только таблетками и уколами,но и молитвой о здравии сих болящих рабов Божиих. Они оченьнуждаются в молитве за них, так как их душевные силы рас�строены, ослаблены тяготами болезни. Пастырское душепопе�чение следует осуществлять в соответствии с особенностямиосновного заболевания, характера течения и тяжести психичес�ких расстройств. По мере выздоровления больного “удельныйвес” психиатрической помощи будет ослабевать, а духовной,напротив, возрастать. Это положение согласуется с биопсихо�социальным пониманием реабилитационного воздействия наинвалидов: в динамике биологическая (психофармакологичес�кая) терапия будет уступать место социально�средовому, в томчисле духовному, влиянию.

С клинической точки зрения эффективность влияния ду�ховной среды на инвалидов сказывается не только в нравствен�

155

ном их совершенствовании. Положительное влияние общения,постоянного обращения к церковному окружению проявляетсяу инвалидов в их ощущении свободы, приобщении к тем духов�ным ценностям, которые доступны здоровым людям за преде�лами психоневрологического интерната. Духовная среда и ееположительное воздействие особенно осознаны пожилыми ин�валидами, как правило, более приверженными к религиознымобрядам. Посещение храма оказывает на их эмоциональное со�стояние благотворное влияние. После церковной службы онииспытывают умиротворение, становятся терпимыми к окружа�ющим.

По отношению к инвалидам с умственной отсталостью от�мечено коррекционное воздействие духовной среды на их пове�дение, которое становится более упорядоченным в общении сокружающими.

Выявлено положительное воздействие духовной среды и набольных шизофренией с апатоабулическим типом дефекта. Пер�воначально имеется элемент настойчивой рекомендации врачав необходимости посещения храма. Постепенно это становитсяестественной потребностью инвалидов, что может быть расце�нено как эффективность влияния на их потребностно�мотива�ционную сферу и двигательную активность.

Таким образом, духовная среда как личностно ориентиро�ванная при всем ее своеобразии и специфичности органичновходит необходимым компонентом в структуру реабилитацион�ного пространства психоневрологического интерната.

4.9. Ñòðóêòóðíî-ôóíêöèîíàëüíàÿ ìîäåëü

Рассмотренные варианты социально�средового воздействияна инвалидов с его многоаспектными направлениями в рамкаходного стационарного учреждения социальной защиты психо�неврологического профиля свидетельствуют о целостном струк�турном образовании, которое предстает как модель, включаю�

156

щая такие среды, как жилая, медико�профилактическая, соци�ально�терапевтическая, социально�трудовая, профессиональ�но�образовательная, социально�культурная, физкультурно�оз�доровительная, духовная.

Каждый вариант социально�средового воздействия на ин�валида имеет свою адресность с преимущественным влияниемна здоровье (медико�профилактическая и физкультурно�оздо�ровительная среда), на социальное функционирование (социаль�но�терапевтическая, социально�трудовая, профессионально�образовательная среда), на личность (духовная, социально�культурная среда), обеспечивает надежное социально�бытовоеустройство (жилая среда). По существу, каждый из этих вари�антов социально�средового воздействия выполняет определен�ную “адресную функцию влияния”. В связи с этим можно счи�тать, что реабилитационное пространство предстает как струк�турно�функциональное образование (рис. 15).

В этом структурно�функциональном образовании — в реа�билитационном пространстве — представленные варианты со�циально�средового воздействия не только выполняют “адрес�ную функцию влияния”, они еще и взаимодействуют друг с дру�гом, осуществляя “внутреннюю интегративную функцию”. Со�вершенно очевидно, что жилая среда с ее условиями комфорт�ного проживания создает возможность для инвалидов реализа�ции жизнедеятельности в широком ее понимании. Медико�про�филактическая и физкультурно�оздоровительная среда, воз�действуя на психофизиологическое состояние инвалидов, созда�ет предпосылку для активного социального функционирования,которая воплощается в реализации социально�терапевтической,социально�трудовой и профессионально�образовательной сре�ды. Все варианты социально�средового воздействия взаимодей�ствуют с социально�культурной и духовной средой.

Социально�средовое воздействие компонентов реабилита�ционного пространства не ограничивается адресной функциейвлияния и внутренней интегративной функцией. Все вариантысоциально�средового воздействия на инвалидов в психоневро�

157

логическом интернате имеют “выход” в социум за счет связей сразличными объектами социальной инфраструктуры: органы иучреждения социальной защиты, здравоохранения, физкуль�туры и спорта, культуры, религиозные организации, муници�

Рис. 15. Структурно�функциональная модельреабилитационного пространства:________ связи первого порядка;_._._._._._ связи второго порядка;…………. связи третьего порядка

158

пальные органы власти. Это обозначено как внешняя интегра�тивная функция реабилитационного пространства.

В структурно�функциональной модели реабилитационно�го пространства можно, таким образом, выявить:

– коммуникации первого порядка (адресная функция вли�яния на инвалида);

– коммуникации второго порядка (внутренняя интегра�тивная функция);

– коммуникации третьего порядка (внешняя интегратив�ная функция).

Таким образом, можно отметить, что каждый вариант со�циально�средового воздействия (“среда”) несет специфическуюфункцию, отражающую различные виды жизнедеятельностиинвалидов; каждый вариант социально�средового воздействия(“среда”) наполнен реабилитационным содержанием; каждыйсоциально�средовой фактор (“среда”) воздействует на инвали�да; при взаимодействии друг с другом социально�средовые фак�торы используют основу одних и создают предпосылки для дру�гих.

Это целостное социальное образование функционирует какединое реабилитационное пространство, в котором осуществ�ляется жизнедеятельность инвалидов: проживание, обучение,трудовая деятельность, досуг, общение, в котором создаютсянадежная основа для интеграции инвалидов в общество, болееширокое социальное пространство.

В заключение рассмотрения научного обоснования струк�турно�функциональной модели реабилитационного простран�ства в условиях психоневрологического интерната можно сфор�мулировать ряд обобщающих положений:

– методологической основой разработки структурно�фун�кциональной модели реабилитационного пространства являютсятеоретические предпосылки, отражающие специфические на�правления функционирования психоневрологических интерна�тов, медико�социальные особенности контингента этих учреж�дений, своеобразие социально�средовых факторов;

159

– выявлены различные варианты социально�средового воз�действия на инвалидов, получившие самостоятельный статус инаполненные реабилитационным содержанием: жилая, медико�профилактическая, социально�терапевтическая, социально�трудовая, профессионально�образовательная, физкультурно�оздоровительная, социально�культурная, духовная среда;

– сформировались типы коммуникаций социально�средо�вых факторов: коммуникации первого порядка (адресная фун�кция влияния на инвалида); коммуникации второго порядка(внутренняя интегративная функция); коммуникации третьегопорядка (внешняя интегративная функция);

– на основе интеграции социально�средовых факторов и ихфункциональных назначений разработана структурно�функци�ональная модель реабилитационного пространства для инвали�дов в психоневрологическом интернате;

– разработка и научное обоснование структурно�функци�ональной модели в психоневрологическом интернате являетсяновым методологическим подходом к реабилитации инвалидоввследствие психических заболеваний на основе использованиябиопсихосоциальной концепции психической болезни и психи�атрической реабилитации;

– структурно�функциональная модель реабилитационно�го пространства в условиях психоневрологического интернатапозволяет с современных позиций подойти к реабилитации ин�валидов с длительно текущими хроническими психическими за�болеваниями. Она показывает возможность многоаспектногореабилитационного воздействия на эту категорию инвалидов ираскрывает перспективу их социальной интеграции.

160

Ãëàâà 5Ïåðñïåêòèâû ðàçâèòèÿ êîìïëåêñíîéðåàáèëèòàöèè èíâàëèäîâ âñëåäñòâèå

ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ â ó÷ðåæäåíèÿõñîöèàëüíîé çàùèòû íàñåëåíèÿ ã. Ìîñêâû

Многочисленные публикации, отражающие частные вопро�сы реабилитации длительно стационированных психическибольных в специальных учреждениях социальной защиты, недают целостного представления об этом сложном процессе. Ре�абилитация инвалидов и пожилых людей осуществляется нетолько в одном отдельно взятом учреждении — психоневроло�гическом интернате, но и тесно связана с такой деятельностьюдругих стационарных учреждений социальной защиты (детс�кие дома�интернаты для умственно отсталых детей, пансиона�ты для ветеранов труда). Реабилитация инвалидов вследствиепсихических расстройств интегрирована в общую систему реа�билитации инвалидов с другими заболеваниями. Деятельностьстационарных учреждений социальной защиты по реабилита�ции инвалидов обобщена не только их ведомственной принад�лежностью. Реабилитационную деятельность этих учрежденийсближает и то, что она направлена на максимально возможноедля инвалида восстановление психофизиологических функций,нарушенных в результате длительно текущих прогредиентныхпсихических и соматических заболеваний, которые привели квыраженным ограничениям жизнедеятельности.

Перспективы развития системы комплексной реабилита�ции инвалидов в стационарных учреждениях психоневрологи�

161

ческого профиля основаны на принципиальных положенияхметодологического и организационно�методического характера,которые касаются не только внутренней структуры психонев�рологических интернатов, но и связаны со степенью интегриро�ванности этих учреждений с другими стационарными учреж�дениями и социальной инфраструктурой.

В перспективе комплексная реабилитация инвалидов дол�жна строиться с учетом ряда принципиальных положений.

1. Принцип дифференцированного подхода основан на учетеклинических, социальных и психологических показателей, вы�явленных в результате диагностики статуса инвалида, посту�пившего в психоневрологический интернат, и объективных фак�торов, отражающих приемы реабилитационного воздействия.

Клиническая диагностика имеет целью установление (уточ�нение) нозологической принадлежности заболевания, синдро�мологическую оценку, выявление соотношения продуктивныхи негативных симптомов (при эндогенном процессе), определе�ние степени выраженности дефицитарных проявлений врож�денного и приобретенного характера. Следовательно, диффе�ренциация клинического состояния инвалидов является однимиз первых факторов, который положен в основу дифференци�рованного подхода к реабилитации инвалидов в условиях пси�хоневрологических интернатов.

Совершенно очевидно, что реабилитация больных шизоф�ренией, инвалидов вследствие умственной отсталости либо орга�нического поражения головного мозга имеет принципиальныеотличия. В то же время в рамках одного (нозологически само�стоятельного) заболевания используются дифференцированныереабилитационные подходы. При шизофрении они зависят оттипа дефекта (апатоабулический, параноидный, психопатопо�добный). При умственной отсталости реабилитационные воздей�ствия находятся в зависимости от степени выраженности ин�теллектуальной недостаточности (умеренная, тяжелая, глубо�кая). Дополнительные клинические проявления умственной от�сталости в виде сопутствующих психопатологических рас�

162

стройств (астенические, психопатоподобные и др.) нуждаютсяв дифференциации реабилитационных воздействий и техник.

Особую группу по сложности генеза и клинических прояв�лений болезней представляют лица с инвалидизирующими за�болеваниями головного мозга органического характера. Общимпризнаком, объединяющим эти заболевания, является разнойстепени органическое снижение уровня личности. Диапазон про�явлений органических расстройств достаточно широк — от ас�тенического состояния до глубокого слабоумия. Эти обстоятель�ства диктуют необходимость дифференцированного реабили�тационного подхода.

При клинической диагностике учитывается не только но�зологическая принадлежность и синдромологическая характе�ристика заболевания. Важнейшей составляющей является так�же и показатель давности психического заболевания, оказыва�ющий существенное влияние на представленность и соотноше�ние негативных и продуктивных психопатологических симпто�мов. Этот показатель нередко является основным при опреде�лении реабилитационного прогноза и влияет на выбор методадифференцированного реабилитационного воздействия.

Клиническая диагностика как один из главных факторовпри выборе типа реабилитационного воздействия предусматри�вает не только уточнение психического заболевания. Клиничес�кая картина состояния инвалидов может осложняться и сома�тическими заболеваниями, что требует особо тщательного вы�бора терапевтического и социально�средового воздействия идифференциации реабилитационных подходов.

Среди социально�биологических факторов, лежащих в ос�нове дифференцированного подхода к реабилитации инвалидовпсихоневрологических интернатов, необходимо выделить воз�раст, пол, уровень образования, сформированность / распад со�циально значимых навыков, свидетельствующих о состояниисоциального функционирования инвалидов.

При оценке возраста необходимо учитывать особенностипсихосоматического статуса инвалида, которые могут быть обус�

163

ловлены фактором старения и привносить своеобразие в лич�ностные характеристики, поведение, адаптационно�приспосо�бительный механизм. Возраст инвалидов может существенновлиять на дифференциацию их реабилитации в условиях пси�хоневрологического интерната. Для объединения инвалидов вгруппы для обучающих, досуговых и профессионально�трудо�вых реабилитационных мероприятий используется возрастнаяградация (предложенная ВОЗ) с выделением молодого возрас�та (18–44 года), среднего (45–59 лет), пожилого (60–74 года),старческого (75–89 лет) и возраста долгожительства (старше 89лет).

Пол инвалида также может рассматриваться в качествепоказателя, определяющего необходимость дифференцирован�ного реабилитационного воздействия, но достаточно ограничен�но. Это может распространяться и на социально�средовую реа�билитацию (занятость, обучение), и весьма условно на выбормедицинской реабилитации. Вместе с тем гендерный подход креабилитации инвалидов в психоневрологических интернатахтакже играет существенную роль.

Уровень образования инвалидов как особо важный соци�альный фактор их реабилитации в условиях психоневрологи�ческого интерната необходимо принимать во внимание, посколь�ку среди инвалидов большую долю составляют лица с умствен�ной отсталостью, не имеющие никакого образования, с однойстороны, и инвалиды с высшим и средним специальным образо�ванием, с другой. Это обстоятельство ставит задачи дифферен�цированного подхода к организации реабилитации инвалидов,особенно видов их занятости, обучающих приемов с учетом уров�ня образования.

В ходе оценки социально значимых навыков (способность ксамообслуживанию, повседневной бытовой деятельности, обес�печению собственной безопасности) инвалидов может выявитьсяих несформированность в случае тяжелой умственной отстало�сти либо распад в результате эндогенного или органически обус�ловленного патологического процесса. Можно предположить,

164

что обучение инвалидов как единый реабилитационно�педаго�гический прием не предусматривает дифференциации. Вместес тем проявления несостоятельности социально значимых на�выков имеют различный генез, который требует отличающих�ся друг от друга приемов обучения и, следовательно, лежит воснове дифференцированного реабилитационного подхода.

Состояние социального функционирования инвалида какотражение его социального статуса складывается из его осве�домленности о собственном положении, правах и льготах, спо�собности к самостоятельному проживанию, управлению соци�альными связями и отношениями с противоположным полом,уровня знаний о трудовых отношениях. Различия приведенныхпоказателей требуют дифференциации собственно социальнойреабилитации инвалидов.

В качестве успешных / неуспешных предпосылок к реаби�литации инвалидов могут использоваться их психологическиехарактеристики, состояние психологического реабилитационно�го потенциала (Е.А. Залученова, 1998), которые составляют ос�нову дифференцированного реабилитационного воздействия. Входе психологической диагностики осуществляется оценка выс�ших психических функций, эмоционально�волевой сферы, лич�ностных особенностей инвалидов.

Среди психических функций особо значимы когнитивные,познавательные функции, которые обеспечивают восприятие,усвоение, хранение информации, что обусловливает уровеньработоспособности инвалидов. В связи с этим психологическаядиагностика направлена на оценку внимания, памяти, мышле�ния, уровня речевого развития, степени нарушения когнитив�ных функций и лежит в основе различных реабилитационныхподходов, преследуя цели компенсации или устранения выяв�ленных нарушений посредством педагогического (обучающего)воздействия.

Оценка психологического статуса включает также опреде�ление состояния эмоционально�волевой сферы инвалида. Нару�шения этих функций могут быть обусловлены либо эндогенным

165

процессом, либо органическим поражением ЦНС разного гене�за. Эмоционально�волевые расстройства могут быть связаны сфакторами созревания (отставание, искажение) эмоционально�волевой сферы при умственной отсталости. Эмоционально�во�левые нарушения не только имеют специфические особенностипри различных нозологических формах, они непосредственновлияют на поведение, работоспособность и продуктивность ин�валидов и потому требуют различного дифференцированноговоздействия с учетом приведенных обстоятельств.

Психологическая диагностика необходима при оценке лич�ности инвалида, которая либо изменена длительно текущим эн�догенным процессом, либо разрушена в результате грубого орга�нического заболевания, либо не сформирована вследствие ум�ственной отсталости. Такие личностные характеристики, какмотивация, установка, направленность, сфера интересов, само�критичность, адаптация, не только неодинаково представленыв количественном отношении, но еще имеют и различные каче�ственные характеристики. В связи с этим психологическая ди�агностика в каждом случае ставит перед реабилитологами спе�цифические задачи воздействия на личность инвалида (психо�коррекция, психотерапия и др.). Это обстоятельство также от�ражает принцип дифференциации реабилитации с точки зре�ния учета клинико�психологических и социальных характери�стик инвалидов.

Помимо клинико�социальных и психологических характе�ристик инвалидов принцип дифференциации реабилитациипредусматривает необходимость учета факторов собственнореабилитационного воздействия, имеющегося в психоневроло�гическом интернате и направленного на биологические (клини�ческие) и социальные проявления заболевания. Имеется в видуиспользование медикаментозного и немедикаментозного, с од�ной стороны, и социально�средового воздействия — с другой.

Современные психотропные средства имеют конкретныемедицинские показания, т. е. способность воздействовать (уст�ранять либо ослаблять) на симптомы позитивного и негативного

166

круга. Поэтому в механизме действия этих медикаментов ужесодержится дифференцированный характер воздействия.

Использование дифференцированного медикаментозноголечения особенно важно при наличии сопутствующих заболе�ваний, когда необходимо учитывать не только прямое действиепрепаратов на психическую и соматическую патологию, но и ихсовместимость. Соблюдение этого требования является непре�ложным в реабилитационной практике психоневрологическогоинтерната.

Социально�средовое воздействие является одним из глав�ных направлений реабилитационной деятельности психоневро�логического интерната. Оно ориентировано на активизацию ин�валидов, вовлечение их в различные виды деятельности (тру�довую, досуговую, общественно полезную). При всей общностисоциально�средового влияния на инвалидов как единой социаль�но�терапевтической среды оно имеет различия, определеннуюнаправленность, которые должны учитывать как характер са�мого реабилитирующего фактора, так и клинико�социально�психологических потребностей инвалидов.

Известно, что для больных шизофренией с остаточной про�дуктивной психопатологической симптоматикой и негативны�ми проявлениями приоритетной является медицинская реаби�литация с опосредованным влиянием социальной среды. Для лицс умственной отсталостью более значимым оказывается соци�ально�средовое, психолого�педагогическое, обучающее воздей�ствие.

В ходе реализации реабилитационного воздействия в ус�ловиях психоневрологического интерната возникает необходи�мость решения вопроса о способе реабилитации, который пре�дусматривает либо последовательное, поэтапное, либо комплек�сное многофункциональное реабилитационное воздействие.Выбор способа реабилитационного воздействия — это один изфакторов дифференцированного подхода к реабилитации в ус�ловиях психоневрологического интерната. При этом необходи�мо иметь в виду новое представление о реализации программ

167

реабилитации с участием полифункциональных бригад(Н.П. Жигарева и соавт., 2009), имеющее преимущество передранее применяемыми организационными формами.

Таким образом, принцип дифференцированного подхода креабилитации является одним из наиболее важных с теорети�ческих и методических позиций принципом перспективы раз�вития системы комплексной реабилитации инвалидов вслед�ствие психических расстройств в учреждениях социальной за�щиты.

2. Принцип научно обоснованного сопровождения реабили�тации отражает участие различных специалистов на протяже�нии всего процесса реабилитации в рамках реабилитационногопространства. Сопровождение характеризуется признакамипрофильности и преферентности на различных этапах реаби�литационного процесса.

2.1. Медицинское сопровождение характеризуется раннимначалом. Оно предполагает нозологическую и синдромологичес�кую диагностику, определение уровня реабилитационного по�тенциала и реабилитационного прогноза, выявление характерафункциональных нарушений и степени ограничений жизнеде�ятельности инвалида, необходимости лекарственной терапии.

Медицинское сопровождение является базисным, так какпрактически на всем протяжении трудовой и социальной реа�билитации инвалиды нуждаются в медицинском контроле со�стояния здоровья, корректировке медикаментозного и немеди�каментозного воздействия, дозировке физической и интеллек�туальной нагрузки, определении и дифференциации медицин�ских рекомендаций.

2.2. Психолого�педагогическое сопровождение включаетнеобходимость личностно�психологической диагностики, выяв�ления степени сформировавшихся либо сохранившихся лично�стных свойств (установки, мотивации, потребности инвалида).Психолого�педагогическое сопровождение предполагает такжеоценку познавательных функций инвалидов, которая необхо�дима для определения форм трудовой реабилитации и степени

168

сформированности либо остаточного наличия социально значи�мых навыков, что является важным для приемов социальнойреабилитации инвалидов. Совершенно очевидно, что психоло�го�педагогическое сопровождение интегрировано в реабилита�ционный процесс и требует постоянной работы психологов испециалистов социальной службы по обучению и коррекцииинвалидов социально значимым навыкам. Актуализация пси�холого�педагогического процесса может наступить в любой сре�де реабилитационного пространства.

2.3. Юридическое сопровождение предваряет помещениеинвалидов в психоневрологический интернат, используя их за�конодательное право на добровольное согласие на пребываниев этом учреждении. Юридическое сопровождение обеспечива�ет пребывание инвалидов в правовом поле, которое отражаетих право на социально�бытовое устройство, медицинское обслу�живание и лечебно�трудовую деятельность. Юридическое со�провождение актуализируется на этапе трудоустройства инва�лидов, защищая их права на работу в специально созданныхусловиях.

Таким образом, принцип научно обоснованного сопровож�дения реабилитации инвалидов реализуется в направленияхмедицинского, психолого�педагогического, трудового, юриди�ческого и других видов реабилитационного сопровождения. Привсей их профильности и преферентности все направления тес�но интегрированы, что в перспективе обеспечит единство реа�билитационного процесса в рамках единого реабилитационногопространства.

3. Принцип использования инновационного подхода к реа�билитации инвалидов. Сложившаяся рутинная реабилитаци�онная практика в психоневрологических интернатах с шаблон�ным подходом к медицинской, трудовой и социальной реабили�тации не может удовлетворять потребности инвалидов. Она неотвечает современным требованиям, предъявляемым к реаби�литации. Необходим инновационный подход к реабилитации,который позволит с учетом концепции биопсихосоциального

169

понимания болезни, лечения и реабилитации пересмотреть тра�диционные формы реабилитационного воздействия (Н.Ф. Демен�тьева, Н.П. Жигарева, 2010).

3.1. Инновационный подход к медикаментозной терапиихарактеризуется смещением акцентов в области психотропнойтерапии с использованием типичных психофармакологическихпрепаратов на применение атипичных антипсихотиков. Много�летнее применение типичных нейролептиков (галоперидол, ами�назин, трифтазин, стелазин, мажептил и др.) показало, что ихантипсихотический эффект имеет определенные пределы: ониустраняют острую психотическую симптоматику, купируютпсихомоторное возбуждение, дезактуализируют галлюцинатор�ные и бредовые расстройства, способствуют упорядочению по�ведения. Однако эффективность типичных нейролептиков придлительных хронических психических заболеваниях с выра�женной резистентностью к нейролептической терапии, с пре�обладанием негативных симптомов и наличием когнитивныхрасстройств является недостаточной. Кроме того, длительное(вынужденное) применение типичных нейролептиков приводитк появлению хронических экстрапирамидных расстройств (по�здние дискинезии), которые с трудом поддаются обратной ди�намике (С.А. Мосолов, 2002).

Современные атипичные антипсихотики (рисперидон, олан�запин, кветиапин, зипразидон) обладают множеством преиму�ществ. Сравнительные исследования показали (A. Aleman,R.S. Kahn, 2001; L. Citrome, J. Volaska.et al., 2001; P.W. Corrigan,R.R. Reinke et.al., 2003), что атипичные антипсихотики отлича�ются высокой эффективностью не только в отношении продук�тивных симптомов, но и влияют на негативные и аффективныесимптомы и когнитивный дефицит (B. Elvevag, T.E. Loldberg,2000). В терапевтических дозах они реже вызывают экстрапи�рамидные нарушения.

Совершенно очевидно, что широкое использование в прак�тике лечения инвалидов атипичных антипсихотиков в перспек�тиве обеспечит более надежную стабилизацию их психическо�

170

го состояния, смягчение негативных симптомов, улучшение ког�нитивных функций. Все это положительно сказывается на ка�честве жизни пациента и создает основу для осуществлениятрудовой и социальной реабилитации инвалидов.

3.2. Инновационный подход к трудовой реабилитации отра�жает необходимость дифференциации ее составляющих: тру�довая занятость, трудовая терапия, трудовое обучение, трудо�устройство. Существующая неразбериха в терминологии в об�ласти трудовой реабилитации нуждается в устранении поня�тийных неточностей, что важно с теоретических позиций. Этопозволит наполнить содержанием каждую форму трудовой ре�абилитации, определить цель и задачи каждой из них, разгра�ничить трудовую занятость от трудовой терапии, а трудоуст�ройство от трудовой занятости, тем более что эти понятия име�ют и различную правовую основу (правоотношения).

Разграничения трудовой занятости, трудовой терапии, тру�дового обучения и трудоустройства инвалидов важно и с прак�тической точки зрения, так как позволяет специалистам с уче�том клинико�психологического статуса инвалида сформулиро�вать показания к той или иной форме трудовой реабилитации иопределить его реабилитационный прогноз.

Трудовая занятость как занятие нерегламентированнойтрудовой деятельностью, в частности хозяйственно�бытовымтрудом, помогает специалисту выявить степень сформирован�ности трудовых навыков инвалидов, а для самого инвалида яв�ляется способом адаптации в новых условиях, т. е. в психонев�рологическом интернате. Для некоторых инвалидов эта форматрудовой реабилитации может быть единственно возможной,максимально достижимой в связи с низким уровнем их реаби�литационного потенциала.

Трудовая терапия — регламентированная форма трудовойреабилитации, имеющая целью восстановление психофизиоло�гических функций организма, трудовых и профессиональныхнавыков инвалида, воздействие на его личностно�психологичес�кую сферу. Ее целенаправленный характер обусловлен возмож�

171

ностью дозирования физической нагрузки, управления трудо�вым процессом и медицинского контроля. Трудовая терапияможет быть либо единственной формой трудовой реабилитации,либо предшествовать трудовому обучению в зависимости отпотенциальных возможностей инвалида, выявленных в ходетрудовой терапии.

Трудовое обучение инвалидов навыкам, элементарным про�фессиям развивает не только моторику, но и интеллект при ум�ственной отсталости. В процессе трудового обучения приобре�тается профессия, формируется личность, корректируются эмо�циональная сфера и поведение, создаются предпосылки к ин�теграции инвалидов в социум.

Трудоустройство как завершающий этап трудовой реаби�литации является отражением высокого уровня овладения ин�валидом профессией, когда его клинический статус и функцио�нальные возможности находятся в соответствии с характероми условиями труда, что позволяет определить конкретную орга�низационно�правовую форму участия инвалида в труде.

Таким образом, различные формы трудовой реабилитацииотражают современный инновационный подход к трудовой де�ятельности инвалидов. Эти положения вносят определенныйвклад в теорию и методологию реабилитации. Использование вперспективе такого дифференцированного подхода к трудовойреабилитации инвалидов позволит целенаправленно их приме�нять и осуществлять оценку эффективности трудовой реаби�литации инвалидов на практике.

3.3. Инновационный подход к социальной реабилитации со�стоит в акценте на ее особой значимости для длительно стацио�нированных больных, к которым относятся инвалиды, находя�щиеся в психоневрологических интернатах. Инновационныйподход к социальной реабилитации состоит в использованииметодики, основанной на показателях социального функциони�рования инвалидов, отражающих их отношение к окружающейсреде, степень контактности, способности к самообслуживанию,использованию своих знаний и опыта, целенаправленной дея�

172

тельности. Данная методика позволила определить три уровнясоциального функционирования, которые дают возможностьобъективно определить реабилитационный потенциал инвали�дов и более четко судить об их реабилитационном прогнозе.

Предлагаемый инновационный подход к социальной реаби�литации даст возможность в перспективе объективизироватьпоказания к социальной реабилитации, дифференцированнокомплектовать группы инвалидов для реабилитационных воз�действий и оценить ее эффективность.

Перспективы развития системы комплексной реабилитацииинвалидов предусматривают не только инновации ее процессу�альной стороны. Обеспечение функционирования реабилитаци�онного пространства, его различных структурных социально�сре�довых факторов осуществляется специалистами психоневроло�гического интерната. Деятельность их интегрирована как в струк�туру, так и в функции реабилитационного пространства.

3.4. Полифункциональные бригады специалистов в перспек�тиве являются инновационной техникой реализации реабили�тационного пространства.

В реабилитационном пространстве, которое представляетсобой совокупность социально�средового воздействия терапев�тических сред (жилая, социально�терапевтическая, социально�трудовая, профессионально�образовательная, социально�куль�турная, медико�профилактическая, физкультурно�оздорови�тельная и духовная), процесс многоаспектной реабилитацииинвалидов осуществляется различными специалистами: реаби�литологами (психиатрами), психологами, терапевтами, логопе�дами, трудотерапевтами, специалистами по социальной рабо�те, методистами, душепопечителями, юристами. Деятельностьэтих специалистов в реализации программ реабилитации инва�лидов в психоневрологическом интернате не просто взаимосвя�зана, но и корреспондирует с интегрированностью основныхсредовых факторов.

Преференции, предпочтительность активного участия спе�циалистов в реализации комплексной программы реабилитации

173

инвалидов определяются значимостью самого социально�сре�дового воздействия в общем реабилитационном процессе какпредпосылки к социальной интеграции инвалидов, с одной сто�роны, и временем его реализации, с другой. Каждый специалиств рамках своей профессиональной деятельности определяетстатус инвалида на данный момент и его положение в той илииной реабилитационной среде, прогнозирует дальнейший мар�шрут инвалида в реабилитационном пространстве и определя�ет необходимость контактов с другими участниками реабили�тационного процесса.

Инновационный подход к реализации реабилитационногопространства требует учитывать три составляющие взаимодей�ствия инвалид — среда — специалист.

Для инвалида, поступившего в психоневрологический ин�тернат, независимо от его клинического состояния определяет�ся временная жилая среда в приемно�карантинном отделении.Обследования инвалида в этой временной жилой среде врачом,психологом и специалистом по социальной работе дают основа�ния для заключения о его дальнейшем реабилитационном мар�шруте и для заполнения реабилитационного паспорта.

Размещение, расселение инвалидов на постоянное пребы�вание (проживание) требует участия специалиста по социаль�ной работе и всего персонала для создания комфортных усло�вий проживания, социально�бытового устройства. Для решениявопроса об адекватном расселении инвалидов в жилой среде сучетом их личностно�психологических особенностей, склонно�стей, интересов, уровня образования требуется участие психо�лога.

В жилой среде инвалид с последствиями ДЦП, перенесен�ного инсульта, нарушениями зрения и опорно�двигательногоаппарата может нуждаться в каких�либо технических средствахреабилитации и в связи с этим в консультации невролога, оку�листа, хирурга.

Жизнедеятельность инвалида не ограничивается виталь�ными потребностями. В рамках жилой среды включаются эле�

174

менты какой�либо деятельности. Имеется в виду трудовая дея�тельность, а следовательно, социально�трудовая среда, котораяобеспечивает возможность адаптации на начальном этапе пре�бывания инвалида в психоневрологическом интернате. Это тре�бует участия врача�психиатра для выявления уровня реабили�тационного потенциала, который, в свою очередь, позволит оп�ределить дальнейший реабилитационный маршрут инвалида.Вопрос трудовой адаптации определяет необходимость участияи психолога.

Одной из задач реабилитации инвалидов в психоневроло�гических интернатах является создание активной социально�терапевтической среды, которая обнаруживает взаимодействиес социально�культурной средой и решает проблему досуговойдеятельности инвалидов. Эта работа требует интегрированнойдеятельности психолога, специалиста по социальной работе,методиста по культурно�массовой работе.

Жизнедеятельность инвалида невозможна без обеспечениямедико�профилактического и физкультурно�оздоровительно�го воздействия, которое организуется и реализуется врачамиразных специальностей (психиатр, терапевт, невролог и другиеспециалисты узкого профиля), а также специалистами по адап�тивной физкультуре, логопедами, физиотерапевтами, средними младшим медицинским персоналом. Реализация этих направ�лений осуществляется в медико�профилактической и физкуль�турно�оздоровительной среде реабилитационного пространства.

Реальной предпосылкой к интеграции инвалидов в обще�ство является результат воздействия профессионально�обра�зовательной среды, основанной на учете многоаспектного влия�ния труда. В организации профессионально�образовательнойсферы участвуют врачи�психиатры, психологи, инструкторытрудового обучения, специалисты по социальной работе, масте�ра�наставники, юристы.

Особая роль в организации инвалидов и подготовке их кинтеграции в общество отводится духовной среде, в которойучаствуют не только священнослужители и душепопечители,

175

но и психологи, специалисты по социальной работе, формируяположительные личностные качества инвалидов, чувство ми�лосердия, сострадания к тяжело больным, инвалидам, пожилымлюдям.

Таким образом, инвалид оказывается в поле интерферен�ции нескольких социально�средовых факторов, проявляющихсвое строго дифференцированное, но в то же время и комплекс�ное воздействие на его клинико�социальный статус, что позво�ляет постепенно приблизить его к интеграции в общество. Каж�дая среда реабилитационного пространства преследует на раз�ных временных этапах реабилитации инвалида разные цели изадачи. Взаимодействуя и пересекаясь друг с другом в своемвлиянии на личность инвалида и его социальное функциониро�вание, они обеспечивают комплексность своего воздействия.

Комплексное реабилитационное воздействие разных спе�циалистов через посредство интегрированных социально�сре�довых факторов реализуется полипрофессиональными брига�дами. В практической деятельности психоневрологических ин�тернатов это предстает как инновационный подход к реабили�тации инвалидов. Деятельность полифункциональных бригадтребует координации. В качестве персонального координаторавыступает врач�реабилитолог, он же врач�психиатр, учитываяспецифику реабилитируемого контингента. В качестве коллек�тивного координатора служит специально созданная в психо�неврологическом интернате № 30 медико�социальная комиссия(МСК), которая разрабатывает программы реабилитации инва�лидов, организует их реализацию, осуществляет контроль иоценку эффективности их исполнения.

Преференции участия специалистов в полипрофессиональ�ной бригаде подвержены динамике. Это зависит от клиническо�го состояния инвалида, этапа технологии реабилитационногопроцесса, смены значимости социально�средового фактора.Сформировано понятие системы этапных преференций, кото�рые проходит инвалид в процессе комплексной реабилитации.Она имеет ряд особенностей, позволяющих оптимально исполь�

176

зовать различные по своей направленности медико�социальныевоздействия. Во�первых, это временная разграниченность вли�яния той или иной преференции, связанная с постепенно изме�няющимися характеристиками клинико�социального статусаинвалида. Во�вторых, четкая дифференциация целей и задач,применяемых специалистами полифункциональных бригад взависимости от этапа социально�трудовой реабилитации инва�лида. В�третьих, динамичность и пластичность в применениитого или иного направления и объема реабилитационной про�граммы инвалида, соотносящихся с его потенциальными адап�тационными/реабилитационными возможностями, уровнем со�циализации и степенью интеграции его в общество.

Методологической основой реализации реабилитационно�го пространства как исключительно инновационного подходапосредством действия полифункциональных бригад являетсяконцепция биопсихосоциального представления о психическойболезни и реабилитации. Использование этого подхода в усло�виях психоневрологических интернатов создает перспективудальнейшего развития реабилитационного направления в этихучреждениях, позволяет упорядочить медицинские показанияк реабилитации инвалидов с хроническими психическими рас�стройствами и длительным пребыванием в стационарных уч�реждениях социальной защиты и разработать надежную сис�тему оценки эффективности комплексной реабилитации инва�лидов.

4. Принцип интегрирования психоневрологических ин�тернатов в систему комплексной реабилитации инвалидовстационарных учреждений социальной защиты.

Ранее было показано, что между стационарными учрежде�ниями существуют связи (преемственность), характеризующи�еся показателями векторности, активности и силы (Н.Ф. Демен�тьева, А.А. Модестов, 1993) (рис. 16).

Между детскими домами�интернатами (ДДИ) и психонев�рологическими интернатами (ПНИ) осуществляются активныесвязи с точки зрения реабилитации. Это означает, что перевод

177

подростков (инвалидов, достигших 18�летнего возраста) с ум�ственной отсталостью из детского дома�интерната в психонев�рологический осуществляется для продолжения реабилитациипри условии высокого уровня реабилитационного потенциалаинвалида и его благоприятного реабилитационного прогноза. Этотак называемые прямые активные связи. Такие же прямыеактивные связи имеются между детскими домами�интерната�ми и пансионатами для ветеранов труда (ПВТ).

Из практики работы стационарных учреждений известно,что инвалиды психоневрологических интернатов с высокимиреабилитационными возможностями могут в порядке трудоус�тройства направляться в детские дома�интернаты. Это так на�зываемые обратные активные связи. Наряду с активными свя�зями между этими учреждениями осуществляются и пассив�ные прямые связи, отражающие практику перевода инвалидовиз детских домов�интернатов в психоневрологические для пос�

Рис. 16. Интегрирование психоневрологических интернатовв систему реабилитации инвалидов стационарных

учреждений социальной защиты:_____ активные связи, перемещения инвалидов

для трудоустройства;_ _ _ _ пассивные связи, перевод по медицинским показаниям;

ДДИ — детский дом�интернат;ПНИ — психоневрологический интернат;

ПВТ — пансионат для ветеранов труда

178

ледующего проживания (пребывания). Такой перевод осуществ�ляется по медицинским показаниям ввиду отсутствия у инва�лидов должного реабилитационного потенциала.

Психоневрологические интернаты имеют активные обрат�ные связи и с пансионатами для ветеранов труда. Такие связивозникают при трудоустройстве инвалидов, получивших эле�ментарные профессии в психоневрологических интернатах, впансионатах ветеранов труда. С ПВТ у психоневрологическихинтернатов имеются и пассивные прямые связи, когда возни�кает необходимость перевода из ПВТ пожилых людей с выра�женными психическими расстройствами и нуждающихся в по�стоянной психиатрической помощи.

Приведенные данные показывают, что психоневрологичес�кие интернаты прочно интегрированы в систему реабилитациистационарных учреждений социальной защиты. Выявленныесвязи отражают разные “потоки” инвалидов, одни из которыхобусловлены целями реабилитации (в ДДИ и ПВТ) — для тру�доустройства, другие — медицинскими показаниями (из ДДИ иПВТ) — для продолжения медико�социальной помощи в связис некурабильностью заболевания.

В перспективе принцип интегрирования психоневрологи�ческих интернатов в систему комплексной реабилитации ин�валидов стационарных учреждений социальной защиты дол�жен получить развитие, обрести конкретную организационно�методическую и нормативно�правовую основу. Это будет спо�собствовать более эффективному использованию кадровых иматериальных ресурсов стационарных учреждений социаль�ной защиты.

5. Принцип переориентации специалистов и персонала насовременные подходы к медико�социальной реабилитации ин�валидов должен найти воплощение как внутри психоневроло�гических интернатов, так и в других учреждениях социальнойзащиты, осуществляющих в той или иной степени реабилита�цию.

Пути переориентации персонала:

179

– переориентация с практики обслуживания инвалидов натактику их обучения. В традиционно сложившейся практикеработы персонала по отношению к инвалидам доминирует по�нятие “обслуживание”. Оно прослеживается и в официальныхдокументах, и в методических пособиях. Нет смысла опровер�гать этот подход, который отражает гуманное отношение к не�мощным, неспособным к самообслуживанию и передвижению.Однако было бы неправильно распространять этот подход навсех инвалидов, находящихся в психоневрологических интер�натах, так как это предрасполагает к развитию госпитализма,тормозит процесс социальной адаптации инвалидов. В связи сэтим специалисты, вооруженные знаниями, приемами активноговоздействия на личность инвалидов, должны ориентироватьвесь персонал на обучение инвалидов самообслуживанию, по�вседневной бытовой деятельности, общению и другим социаль�но значимым навыкам;

– переориентация с тактики строгого надзора, не столь не�обходимого большинству инвалидов, на режим нестеснения,меньшего ограничения деятельности инвалидов. В основе прин�ципа нестеснения лежит гуманное отношение к больным, дове�рие при условии продолжающегося негласного наблюдения;

– переориентация персонала на развитие инициативы ин�валидов, уход от зависимости в решении индивидуальных воп�росов, свободы действий в рамках прописанного режима. Этобудет способствовать саморазвитию инвалида, его самостоя�тельности в принятии решения по бытовым вопросам;

– переориентация персонала с пассивного “содержания”инвалидов на их активизацию в жилой, социально�трудовой, со�циально�культурной и физкультурно�оздоровительной среде;

– переориентация деятельности персонала по привитиюинвалидам навыков не только производительного труда (приотсутствии возможностей в учреждении), но и бытового труда.Это позволит продолжать реабилитирующее воздействие тру�довой деятельности в иной форме, ближе к реальным условиямжизнедеятельности инвалидов;

180

– переориентация специалистов, руководящих работниковна более широкое вовлечение инвалидов в доступные для нихформы и методы реабилитации;

– переориентация специалистов и руководящих работни�ков учреждений на инновационные подходы по созданию поли�функциональных бригад для реализации и повышения эффек�тивности комплексной реабилитации инвалидов (с учетом спе�цифики учреждений и реабилитационного паспорта инвалидов);

– переориентация руководящих работников на подготовкуспециалистов и введение в штат учреждений социальных и ме�дицинских психологов, трудотерапевтов, специалистов по соци�альной работе, социальных педагогов, аниматоров, старшеговрача по лечебной работе, реабилитологов, владеющих специ�фикой работы стационарных учреждений социальной защитыи знанием о клинико�психологических особенностях континген�та инвалидов, находящихся в этих учреждениях;

– переориентация руководящих работников и специалис�тов учреждений на тесное интегрирование реабилитационныхнаправлений, используемых в стационарных учреждениях со�циальной защиты, создание многофункционального реабилита�ционного пространства.

Подводя итоги рассмотрения принципиальных положений,составляющих основу перспективы развития системы комплек�сной реабилитации инвалидов вследствие психических рас�стройств в учреждениях социальной защиты, необходимо сде�лать ряд обобщений.

1. Перспективы развития системы комплексной реабили�тации инвалидов основаны на теоретико�методологических иорганизационно�методических подходах.

2. Принцип дифференцированного подхода к реабилитацииинвалидов может служить надежным критерием перспективыразвития реабилитации.

3. Принцип научно обоснованного медицинского, психоло�го�педагогического, юридического и других видов сопровожде�

181

ния инвалидов в перспективе обеспечит единство реабилитаци�онного процесса в рамках реабилитационного пространства.

4. Принцип использования инновационных подходов в ме�дикаментозной, трудовой и социальной терапии позволит в пер�спективе оптимизировать комплексный реабилитационный про�цесс, повысить его эффективность.

5. Особое место среди инновационных подходов к реабили�тации занимает создание полифункциональных бригад специ�алистов, деятельность которых основана на учете взаимодей�ствия трех составляющих (инвалид — среда — специалист).Такая деятельность отражает биопсихосоциальный подход креабилитации и в перспективе создает возможность интегри�рования различных форм и методов реабилитации инвалидов вреабилитационном пространстве.

6. Принцип интегрирования различных сред реабилитаци�онного воздействия (жилая, медико�оздоровительная, трудовая,социопсихологическая, духовная и др.) позволит создать еди�ную систему комплексной реабилитации инвалидов в виде реа�билитационного пространства.

7. Принцип переориентации персонала, руководящих ра�ботников и специалистов всех стационарных учреждений поотношению к инвалидам, к сущности и содержанию реабилита�ции, к необходимости более тесного взаимного интегрированияучреждений в перспективе будет реальной предпосылкой кулучшению качества и эффективности реабилитационной дея�тельности всех стационарных учреждений социальной защиты.

Перспектива развития комплексной реабилитации инва�лидов в отдельно взятом, конкретном учреждении, т. е. в пси�хоневрологическом интернате № 30, представлена в специаль�но разработанном проекте мероприятий комплексной целевойпрограммы “Социальная интеграция инвалидов и других лицс ограничениями жизнедеятельности города Москвы” на 2010–2013 гг.

В этом проекте наиболее значимыми для реабилитации ин�валидов являются следующие мероприятия:

182

• Совершенствование системы комплексной реабилитацииинвалидов и реабилитационного пространства психоневрологи�ческого интерната № 30.

• Развитие полифункциональных бригад специалистов.• Оснащение рабочих мест сотрудников, включая компью�

теризацию с организацией единого информационного поля (те�зауруса).

• Организация и оснащение модуля реабилитационнойквартиры для подготовки инвалидов, подлежащих социальнойинтеграции.

• Дальнейшее оснащение оздоровительно�реабилитацион�ного комплекса (ОРК) современным оборудованием, медицинс�кой и реабилитационной техникой.

• Организация функционального пространства проживания(безбарьерная среда, визуальные средства информации — пик�тограммы, бегущая строка, звуковое оповещение, тактильныедорожки) в помещениях и на территории ПНИ № 30.

• Организация и обеспечение функционирования студийхудожественно�прикладного творчества инвалидов.

• Организация и оборудование Центра дневного пребыва�ния инвалидов вследствие психических расстройств.

• Обучение инвалидов рабочим профессиям в профессио�нальных учебных заведениях города.

• Разработка информационной связи и взаимодействия сорганами исполнительной власти, опеки и попечительства рай�онов, средств массовой информации (СМИ) г. Москвы.

• Организация школы психологической толерантности “Ин�валид среди нас” (совместно с Управлением социальной защи�ты населения (УСЗН), управой и муниципалитетом ЮАО г. Мос�квы, средствами массовой информации).

• Организация и внедрение движения “Христианское сест�ричество” в интернате.

• Создание на базе интерната модуля для практическогообучения специалистов Департамента социальной защиты на�селения г. Москвы при институте повышения квалификации.

183

Перечисленные мероприятия в перспективе позволят в зна�чительной степени улучшить систему комплексной реабилита�ции инвалидов в психоневрологическом интернате. Они могутбыть предложены для внедрения и в других стационарных уч�реждениях социальной защиты.

184

Çàêëþ÷åíèå

В психоневрологических интернатах г. Москвы постояннопроживают инвалиды вследствие психических расстройств.Рост распространенности и увеличение численности лиц с пси�хическими расстройствами в г. Москве ставит задачи расшире�ния сети психоневрологических интернатов за счет перепрофи�лирования детских домов�интернатов для умственно отсталыхдетей и пансионатов для ветеранов труда, строительства новыхкорпусов.

В соответствии с нормативно�правовыми документами вэтих учреждениях осуществляется не только медико�соци�альная помощь, но и реализуются программы комплексной ре�абилитации инвалидов. Реабилитационная деятельность психо�неврологического интерната с учетом специфики контингентаинвалидов, отличающихся преобладанием в клинической кар�тине психических расстройств дефицитарной симптоматики,негативных эндогенных расстройств и когнитивных нарушений,требует глубокого анализа, выявления особенностей организа�ции и разработки путей ее развития. В связи с ситуацией по�стоянного проживания инвалидов в ограниченном пространстве,в относительно изолированном от окружающего мира учреж�дении правомерно встает вопрос об организации этого простран�ства, которое может стать реабилитационным. Правомерностьего функционирования требует научного обоснования.

В нозологической структуре контингента всех психоневро�логических интернатов первое ранговое место занимает шизоф�рения — 42,8%, умственная отсталость — 33,9%, органическиезаболевания ЦНС (в том числе деменции) — 18,6%, эпилепсия —4,7%. Выявленное в структуре контингента психоневрологичес�

185

ких интернатов преобладание инвалидов молодого и среднеговозраста (60,3%) создает предпосылку для развития социаль�но�трудовой реабилитации. Этот факт находит подтверждениев достаточно высокой вовлеченности инвалидов (76,8%) в раз�личные виды трудовой деятельности. Отражением современныхтребований к реабилитации инвалидов психоневрологическихинтернатов является введение новых форм пребывания (пяти�дневных, однодневных), которые направлены на предотвраще�ние госпитализма и утраты социальных связей инвалидов.

Основные направления деятельности психоневрологичес�ких интернатов представлены медицинской, трудовой и соци�альной реабилитацией. Эта деятельность обеспечена правовымрегулированием и внешними связями этих учреждений с раз�личными организациями социальной инфраструктуры.

Медицинская реабилитация рассматривается как комплек�сное воздействие медикаментозного лечения и немедикаментоз�ной терапии, создающее надежную основу для проведения тру�довой и социальной реабилитации. Особенность медицинскойреабилитации в реабилитационном процессе состоит в том, чтоона помимо основной своей роли — восстановления здоровья —выполняет еще и функцию “сопровождения”. Значимость ком�плексной медицинской реабилитации состоит в высокой ее уп�равляемости за счет выбора адресного препарата, примененияпрепаратов нового поколения, смены дозировок, кратности ис�пользования методик. Суждения об эффективности медицинс�кой реабилитации возможно на основании анализа динамикиклинико�психопатологического статуса инвалидов.

В отношении трудовой реабилитации инвалидов сформу�лирован инновационный подход, который с методологическихпозиций представлен дифференциацией этого реабилитацион�ного направления. Четко обозначены и наполнены сущностнымсодержанием четыре основные формы трудовой реабилитации:трудовая занятость, трудовая терапия, трудовое обучение итрудовое устройство. Каждая из них, будучи самостоятельнойформой, обнаруживает взаимосвязи с другими формами. Обо�

186

значены особенности трудовой занятости как способа адапта�ции, которая может быть единственной формой в зависимостиот реабилитационного потенциала инвалида. Трудовая терапиякак способ восстановления психофизиологических функций итрудовых навыков инвалидов реализуется в условиях лечебно�трудовых мастерских интернатов, где обеспечивается дозиро�вание нагрузки, возможность медицинского контроля, оценка ееэффективности. Трудовое обучение основано на технологии пос�ледовательной смены стадий моторного акта действием и дея�тельностью. Трудоустройство предусматривает необходимостьсоблюдения правоотношения и юридического сопровожденияинвалидов. Выделенные формы трудовой реабилитации соот�носятся между собой посредством сильных и слабых связей.

Научным обоснованием использования социальной реаби�литации инвалидов, находящихся в психоневрологических ин�тернатах, является концептуальный биопсихосоциальный под�ход к природе психической патологии, лечению и реабилита�ции. Приоритетность социальной реабилитации инвалидов наотдаленных этапах течения заболевания основана на особенно�стях клинического статуса, который свидетельствует о сниже�нии потребности в биологической терапии в пользу социально�средового воздействия. В основу технологии социальной реаби�литации положено определение уровня социального функцио�нирования инвалида, который позволяет использовать диффе�ренцированный подход к социально�средовому воздействию.Оценка эффективности социальной реабилитации инвалидовоснована на использовании динамики показателей уровня со�циального функционирования, который в обобщенном виде от�ражает сущность реабилитационного потенциала. Показателиреализации программ социальной реабилитации инвалидов мо�гут составить основу реабилитационного прогноза и служитьпредпосылкой к социальной интеграции инвалидов в общество.

При оценке эффективности комплексной реабилитацииинвалидов наиболее показательной оказалась коррекция пове�дения, которая лежит в основе формирования (восстановления)

187

социальных навыков, трудовой деятельности. Все эти показа�тели обеспечивают адекватное социальное функционированиеинвалидов, надежную социальную адаптацию и составляютпредпосылки к их социальной интеграции.

Деятельность психоневрологических интернатов регулиру�ется нормативно�правовыми и законодательными документа�ми международного, федерального и регионального уровня. Ком�плексная реабилитация инвалидов основана на федеральныхзаконах Российской Федерации, касающихся социальной защи�ты инвалидов, социального обслуживания пожилых людей иинвалидов, и других документах. Обеспечение жизнеустройстваинвалидов, порядок вовлечения в трудовую деятельность, орга�низация быта регулируются внутриучрежденческими докумен�тами. Вся деятельность психоневрологического интерната пред�стает как интегрированная, в которой в тесном взаимодействииосуществляется медицинская, трудовая, социальная реабили�тация инвалидов при условии правового регулирования.

Психоневрологический интернат интегрирован в соци�альную инфраструктуру города, что проявляется в тесном вза�имодействии его с различными учреждениями системы соци�альной защиты и организациями, относящимися к другой ве�домственной принадлежности. Это обстоятельство свидетель�ствует об “открытости” психоневрологического интерната, содной стороны, и нуждаемости его во взаимодействии с други�ми учреждениями и организациями, обеспечивающими его на�дежное функционирование, с другой.

В книге научно обосновывается инновационный подход ккомплексной реабилитации инвалидов посредством созданияреабилитационного пространства. Предпосылками к такому под�ходу является ряд факторов субъективного и объективного ха�рактера: преобладание у инвалидов дефицитарных психопато�логических проявлений, давность их заболевания, длительностьпребывания в интернате с однообразием обстановки, ограничен�ные возможности общения со здоровым окружением и возмож�ность многолетнего мониторинга психического здоровья инва�

188

лидов и эффективности систематической комплексной реаби�литации. В психоневрологическом интернате реабилитационноепространство складывается из многофакторного социально�средового воздействия жилой, социально�терапевтической, со�циально�трудовой, медико�профилактической, профессиональ�но�образовательной, социально�культурной, физкультурно�оз�доровительной и духовной среды.

Методологической основой реабилитационного пространствав психоневрологическом интернате является концепция биопси�хосоциального подхода к психической болезни и психиатричес�кой реабилитации больных. Реабилитационное пространство яв�ляется целостным структурно�функциональным образованием,в котором все факторы социально�средового воздействия выпол�няют адресную функцию влияния на инвалида и тесно взаимо�действуют друг с другом. Они не только интегрированы междусобой, но и имеют “выход” в социум за счет связей с различнымиобъектами социальной инфраструктуры города. В разработан�ной модели выявлены коммуникации первого порядка (влияниена инвалида), коммуникации второго порядка (внутренняя интег�ративная функция), коммуникации третьего порядка (внешняяинтегративная функция). Реабилитационное пространство явля�ется методологической основой инновационного подхода к реа�билитации инвалидов психоневрологических интернатов.

Перспективы развития системы комплексной реабилита�ции основаны на принципиальных положениях организацион�но�методического характера. Среди них:

– дифференцированный подход, основанный на учете со�вокупности субъективных (клинических, социальных, психоло�гических) и объективных (биологический, социально�средовой)факторов;

– научно обоснованное (медицинское, психолого�педагоги�ческое, юридическое) сопровождение реабилитации в услови�ях реабилитационного пространства;

– использование инновационного подхода в комплекснойреабилитации инвалидов (доминирование лекарственных пре�

189

паратов нового поколения, дифференциация трудовой реаби�литации, акцент на уровнях социального функционирования,полипрофессиональные бригады в реализации реабилитации);

– внедрение в практику работы стационарных учреждениймногофакторной модели социально�средового воздействия (ре�абилитационного пространства);

– переориентация специалистов всех уровней на современ�ные подходы к медико�социальной реабилитации инвалидов.

В психоневрологическом интернате № 30 разработана це�левая программа по социальной интеграции инвалидов до 2012 г.Планируемые мероприятия в перспективе позволят совершен�ствовать систему комплексной реабилитации инвалидов в пси�хоневрологических учреждениях г. Москвы.

С целью совершенствования реабилитационной деятельно�сти психоневрологических интернатов автором сформулирова�ны практические предложения.

190

Ïðàêòè÷åñêèå ïðåäëîæåíèÿ

1. Прогноз развития сети психоневрологических интернатовв г. Москве должен основываться на выявлении и учете инвалидоввследствие психических заболеваний в населении, мониторингесостояния психического здоровья инвалидов, находящихся в ста�ционарных учреждениях системы социальной защиты, учете чис�ленности психически больных, находящихся в психиатрическихбольницах, и возрастной представленности численности умствен�но отсталых, находящихся в детских домах�интернатах.

2. В связи с преобладанием в структуре контингента инва�лидов больных, страдающих шизофренией и умственной отста�лостью, целесообразна разработка дифференцированных реа�билитационных программ, адресованных к специфическим осо�бенностям типов дефекта при шизофрении и степени умствен�ной отсталости.

3. Для достижения оптимального эффекта трудовой реаби�литации инвалидов, находящихся в психоневрологических ин�тернатах, необходимо руководствоваться рекомендациями, от�ражающими медико�социальные показания к трудовой занято�сти, трудовой терапии, трудовому обучению и трудоустройству.

4. Для расширения и упрочения взаимодействия психонев�рологических интернатов с другими учреждениями и органи�зациями необходимо изыскивать новые контакты, обеспечива�ющие как развитие сети психоневрологических учреждений,так и совершенствующие возможности социальной интеграцииинвалидов.

5. Внедрение в практику работы стационарных учрежде�ний многофакторной модели социально�средового воздействия(реабилитационного пространства).

191

6. В целях более успешной реализации принципов деятель�ности реабилитационного пространства необходима организа�ция полипрофессиональных бригад, имеющих общую идеоло�гию и строящих реабилитационное сопровождение инвалидовпо принципу преференций, что способствует переходу на болеевысокий качественный уровень обслуживания.

7. Для осуществления комплексной реабилитации инвали�дов необходимо введение в штат учреждений социальных и ме�дицинских психологов, трудотерапевтов, специалистов по соци�альной работе, социальных педагогов, аниматоров, старшеговрача по лечебной работе, реабилитологов, владеющих специ�фикой работы стационарных учреждений социальной защитыи знанием о клинико�психологических особенностях континген�та инвалидов, находящихся в этих учреждениях.

8. Для оптимизации деятельности полипрофессиональныхбригад необходимо формирование единого информационного поля(тезауруса) посредством современных компьютерных технологий.

9. Для достижения реабилитационного эффекта деятель�ности психоневрологических интернатов необходима переори�ентация специалистов и персонала учреждений с позиции “об�служивания” инвалидов на путь их реабилитации, активноевовлечение в различные виды занятости.

10. В целях улучшения показателей реабилитационной де�ятельности психоневрологических интернатов необходимо со�блюдение требований нормативного документа о противопока�заниях к направлению инвалидов в эти учреждения, так каксоздается ситуация к появлению “непрофильных” категорийинвалидов, создающих трудности в реабилитации основногосостава инвалидов.

11. В перспективе развития психоневрологической помощиинвалидам следует иметь в виду расширение форм их реаби�литации посредством создания многопрофильных реабилитаци�онных центров, специализированных общежитий, практикиобеспечения инвалидов жильем в сопровождении социальногоработника.

192

Ëèòåðàòóðà

1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных.Руководство для врачей. — 2�е изд. — М.: Медицина, 1988. —528 с.

2. Аминова З.М. с соавт. Реабилитационный потенциал под�ростков с ограниченными возможностями: алгоритм оценки //Материалы XVI съезда педиатров России “Актуальные пробле�мы педиатрии”, 16–19 февр. 2009 г. — М., 2009. — С. 472.

3. Андреева О.С. Организационные и методические основыформирования и развития государственной службы реабили�тации инвалидов в Российской Федерации: Автореф. дисс. ... докт.мед. наук. — М., 2002. — 52 с.

4. Андреева Т.В. Социокультурная реабилитация инвали�дов: технологический аспект // СОТИС — социальные техно�логии, исследования. 2008. — № 6. — С. 31–35.

5. Береговский Н.А. Социально�трудовая реабилитация пси�хически больных и инвалидов, проживающих в стационарныхпсихоневрологических учреждениях социального обслужива�ния (медико�организационные и правовые аспекты): Автореф.... дисс. канд. мед. наук. — М., 2000. — 25 с.

6. Васенков Г.В. Профессионально�трудовая подготовка ум�ственно�отсталых школьников: Автореф. дисс. ... докт. педаг. наук. —М., 2006. — 52 с.

7. Гурович И.Я. Психиатрическая служба в России // Пси�хиатрия: справочник практического врача. — М.: МЕДпресс�информ., 2006. — С. 548–564.

8. Гурович И.Я., Любов Е.Б. Фармакоэпидемиология и фар�макоэкономика в психиатрии. — М.: Медпрактика, 2003. —264 с.

193

9. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б. Социальная психиатрия //Психиатрия: справочник практического врача / Под ред.А.Г. Гофмана. — М.: МЕДпресс�информ. 2006. — С. 516–548.

10. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психо�социальная терапия и психосоциальная реабилитация в психи�атрии. — М.: Медпрактика, 2004. — 492 с.

11. Гусева Н.К. Основы социальной защиты больных и ин�валидов. — Н. Новгород, 1999. — 230 с.

12. Гусева Н.К. Особенности социально�психологической ре�абилитации взрослых инвалидов // Социальная работа: теорияи практика. Материалы “круглого стола” по социальной реаби�литации инвалидов и IX Зимней школы социального педагога, пси�холога и социального работника. — М.: МГСУ, 2002. — С. 154–157.

13. Дементьева Н.Ф. Социальная реабилитация и ее роль винтеграции инвалидов в общество // Развитие социальной реа�билитации в России. — М.: Tacis, 2000. — С. 4–11.

14. Дементьева Н.Ф., Дудыкина Н.В., Шипова Н.В. Предпо�сылки расширения реабилитационной деятельности психоневро�логических интернатов // Медико�социальная экспертиза и ре�абилитация. 2005. — № 3. — С. 6–8.

15. Дементьева Н.Ф., Жигарева Н.П. Инновационные подхо�ды к реабилитации инвалидов в психоневрологическом интерна�те // Медико�социальная экспертиза и реабилитация. — 2010. —№ 4. — С. 20–23.

16. Дементьева Н.Ф., Жигарева Н.П., Сырникова Б.А. Адап�тация, реабилитация, интеграция как основное содержание де�ятельности психоневрологических интернатов // Вестник Все�российского общества специалистов по медико�социальной эк�спертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. — 2010. —№ 1. — С. 51–55.

17. Дементьева Н.Ф., Марутян Р.С., Шлегель В.Э. и др. Со�циально�психологические аспекты медико�социальной помощипожилым людям и инвалидам в отделениях милосердия психо�неврологического интерната // Социальное обслуживание. —2003. — № 1. — С. 22–27.

194

18. Дементьева Н.Ф., Модестов А.А. Дома�интернаты: отпризрения к реабилитации. — Красноярск, 1993. — 193 с.

19. Дементьева Н.Ф., Паршутин А.В., Береговский Н.А. Фи�зическая культура и спорт в системе реабилитации психическибольных, находящихся в стационарных психоневрологическихинтернатах социального обслуживания // Медико�социальнаяэкспертиза и реабилитация. — 2000. — № 3. — С. 27–29.

20. Дементьева Н.Ф., Поперечная Л.Н. Медико�педагогичес�кая специализированная помощь умственно отсталым детям вспециализированных учреждениях социального обеспечения //Дефектология. — 1984. — № 5. — С. 3–7.

21. Дементьева Н.Ф., Сырникова Б.А., Кораблев А.В.,Яковлева Н.А. Социальная интеграция инвалидов //Ученые за�писки МГСУ, 2003. — С. 72–75.

22. Дементьева Н.Ф., Сырникова Б.А., Ларионова В.С. Пси�хосоциальная реабилитация инвалидов // Вестник Всеросс. об�щества специалистов по медико�социальной экспертизе, реаби�литации и реабилитационной индустрии. — 2008. — № 4. —С. 55–57.

23. Дементьева Н.Ф., Устинова Э.В. Формы и методы ме�дико�социальной реабилитации нетрудоспособных граждан. — М.:ЦИЭТИН. — 1991. — 135 с.

24. Дементьева Н.Ф. Цикото Г.В. и др. Обучение и воспи�тание детей дошкольного возраста с выраженной умственной от�сталостью // Дефектология. — 1994. — № 6. — С. 63.

25. Дементьева Н.Ф., Яцемирская Р.С. Трудовая терапия всистеме реабилитации больных и инвалидов: Учеб. пособие. —М.: РГСУ, 2008. — 168 с.

26. Дмитриева Т.Б., Положий Б.С. Психическое здоровьероссиян // Человек. — 2002. — № 6. — С. 38–40.

27. Дмитриева Т.Б., Положий Б.С. Социальная психиатрия:современные представления и перспективы развития // Обо�зрение психиатрии и мед. психологии им. В.М. Бехтерева. — 1994. —№ 2. — С. 39–49.

28. Дубровская Т.А. Правовые основы реабилитации раз�личных категорий инвалидов // Материалы научных годич�

195

ных чтений факультета социальной работы, педагогики и юве�нологии (27 января 2007 г.). — М.: РГСУ, 2007. — С. 13–22.

29. Дудыкина Н.В. Организационно�методические и меди�ко�социальные аспекты реабилитации больных шизофренией,находящихся в психоневрологическом интернате: Автореф.дисс. ... канд. мед. наук. — М., 2006. — 24 с.

30. Жигарева Н.П. Единство процессов социализации и соци�альной реабилитации инвалидов с психическими заболеваниями //СОТИС — социальные технологии, исследования. — 2009. —№ 6. — С. 50–54.

31. Жигарева Н.П. Жилая среда инвалидов в психоневро�логическом интернате как компонент реабилитационного про�странства // Материалы Российской научно�практической кон�ференции “Инвалид и общество”. 22 декабря 2009 г. — М.: ФГУФБМСЭ, 2009. — С. 40–44.

32. Жигарева Н.П. Православная психиатрия // Психиат�рия: Нить Ариадны. — М.: Московский клуб психиатров. — 2009. —№ 5 (36). — С. 4–5.

33. Жигарева Н.П. Психоневрологический интернат в сис�теме реабилитационных учреждений социальной защиты. Ин�формационное письмо. — М.: ФГУ ФБМСЭ, 2008. — 21 с.

34. Жигарева Н.П. Сравнительное изучение социально�тру�довой адаптации инвалидов вследствие психических заболева�ний при различных формах трудоустройства: Автореф. дисс. ...канд. мед. наук. — М., 1993. — 24 с.

35. Жигарева Н.П., Горн А.А. Опыт применения реминила вцелях медико�социальной реабилитации дементных больных вусловиях психоневрологического интерната // Психиатрия ипсихофармакология. — 2005. — № 5. — С. 300–303.

36. Жигарева Н.П., Иванов В.В. Реабилитационная работа впсихоневрологическом интернате // Российская научно�прак�тическая конференция “Медико�социальная экспертиза, меди�ко�социальная реабилитация и реабилитационная индустрияна современном этапе”. — М.: ФЦЭРИ, 2001. — С. 165–168.

37. Жигарева Н.П., Комаров Е.И., Войтенко А.И. Управле�ние социально�трудовой реабилитацией инвалидов вследствие

196

психических заболеваний: Учеб. пособие. — М.: МГСУ, 1995. —21 с.

38. Жигарева Н.П., Ларионова В.С. Трудовое обучение ин�валидов в контексте образовательной среды в реабилитационномпространстве // Вестник УМО вузов России по социальной ра�боте. — 2010. — № 2. — С. 63–69.

39. Жигарева Н.П., Максимова Н.В. Психоневрологическийинтернат в социальной инфраструктуре (внешние связи учреж�дения) // Медико�социальная экспертиза и реабилитация детейс ограниченными возможностями. — 2010. — № 2. — С. 37–40.

40. Жигарева Н.П., Мещанкина Т.А. Медико�социальная ре�абилитация как этап социализации проживающих в интернатепсихически больных инвалидов // Материалы межрегиональ�ной научно�практической конференции, посвященной 45�летиюРеспубликанской психиатрической больницы г.Чебоксары“Организация психиатрической помощи на современном этапе:проблемы и пути их решения” (21–22 декабря 2007 г.). — Чебок�сары, 2007. — С. 95–96.

41. Жигарева Н.П., Мишин А.В., Решетняк Ю.А. Деятельностьмультифункциональных бригад в реализации программ реабили�тации. Концепция этапных преференций интеграции лиц с огра�ниченными возможностями здоровья // Вестник Всеросс. обще�ства специалистов по медико�социальной экспертизе, реабилита�ции и реабилитационной индустрии. — 2009. — № 3. — С. 10–13.

42. Жигарева Н.П., Сырникова Б.А. Определение места ироли трудовой терапии в реабилитации инвалидов // Медико�социальная экспертиза и реабилитация детей с ограниченнымивозможностями. — 2010. — №2. — С. 20–23.

43. Жигарева Н.П., Сырникова Б.А., Ларионова В.С. Крите�рии социально�трудового прогноза инвалидов // Материалынаучно�практической конференции “Актуальные вопросы ме�дико�социальной экспертизы и реабилитации”. — М.: ФГУФБМСЭ, 2010. — С. 26–29.

44. Жигарева Н.П., Филаткина Н.В. Социально�культурнаясреда как компонент реабилитационного пространства в психо�

197

неврологическом интернате // Медико�социальная экспертизаи реабилитация детей с ограниченными возможностями. — 2010. —№ 3. — С. 13–16.

45. Залученова Е.В. Принципы оценки психологическогокомпонента реабилитационного потенциала // Медико�соци�альная экспертиза и реабилитация. — 1998. — № 2. — С. 29–32.

46. Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и соци�альная психиатрия. — СПб., 1998. — 255 с.

47. Казаковцев Б.А. Современные формы психиатрическойпомощи // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсако�ва. — 2003. — Т. 103. — № 9. — С. 66–68.

48. Киндрас Г.П. Современные проблемы медико�социаль�ной экспертизы при психических заболеваниях и пути их ре�шения: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. — М.: 2001. — 47 с.

49. Кискер К.П., Фрайбергер Г., Розе Г.К. и др. Психиатрия.Психотерапия (пер. с нем.). — М.: Алетейа, 1999. — 503 с.

50. Кораблев А.В. Инновационные психосоциальные техно�логии при обслуживании клиентов // Материалы международ�ной конференции�семинара “Инновационные технологии в ме�дико�социальном обслуживании лиц, страдающих психически�ми расстройствами”. — Городец, 2007. — С. 31–36.

51. Кораблев А.В. Опыт медико�социального обслуживания:Сборник информационно�аналитических материалов по орга�низации медико�социального обслуживания инвалидов в пси�хоневрологических интернатах Нижегородской области. — Го�родец, 2006. — С. 51–70.

52. Красик Е.Д. Реабилитация психически больных — тео�рия и реальная практика // Актуальные вопросы реабилита�ции психически больных и профилактика их инвалидизации:Тезисы докладов. — Томск, 1986. — С. 28–30.

53. Краснов В.Н., Гурович И.Я., Мосолов С.Н., Шмуклер А.Б.Стандарты оказания помощи больным шизофренией // Москов�ский НИИ психиатрии Минздравсоцразвития, 2006.

54. Ларионова В.С. Состояние соматического и психическо�го здоровья инвалидов и создание социотерапевтической среды

198

в реабилитационном центре для инвадидов: Автореф. дисс. ...канд. мед. наук. — М., 2002. — 24 с.

55. Леонтьев А.Н. Деятельность, сознание, личность. — М.,1975.

56. Лиманкин О.В. Психосоциальная реабилитация хрони�чески больных психиатрического стационара // Матер. Российс�кой конференции “Современные тенденции организации психи�атрической помощи: клинические и социальные аспекты”. Моск�ва, 5–7 октября 2004 г. — М., 2004. — С. 72–73.

57. Лиманкин О.В. Система психосоциальной помощи боль�ным с длительными госпитализациями в условиях психиатричес�кого стационара: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — М., 2007. —25 с.

58. Лифшиц А.Е. Новая организационная структура в систе�ме реабилитации психически больных с тяжелыми формами за�болеваний // Реабилитация больных психозами. — Л., 1981. —С. 138–143.

59. Ловелле Р.П., Кудрявая Н.В. Психологические основы де�ятельности врача. — М., 1999.

60. Лукьянова И.Е. Научное обоснование современной реа�билитационной помощи лицам с ограничениями жизнедеятель�ности: Автореф. дисс. ... д�ра мед. наук. — М., 2009. — 46 с.

61. Медикаментозная терапия как важнейший компонентреабилитации больных в условиях психоневрологического ин�терната. Методические рекомендации /состав.: Н.Ф. Дементь�ева, Б.А. Сырникова. — М.: ЦИЭТИН, 1988. — 17 с.

62. Международная номенклатура нарушений, ограниченийжизнедеятельности и социальной недостаточности: Руководствопо классификации последствий болезней и причин инвалидно�сти. — М.: РАМН, 1995.

63. Мелехов Д.Е. Клинические основы прогноза трудоспо�собности при шизофрении. — М.: Госуд. издат. по мед. литера�туре, 1963. — 195 с.

64. Мелехов Д.Е. Психиатрия и актуальные проблемы ду�ховной жизни. — М., 1997.

199

65. Миронова О.А., Петрова О.И., Жигарева Н.П. Врачеб�но�трудовая экспертиза социально�трудовой реабилитации ин�валидов. Центральное отраслевое бюро научно�технической ин�формации и пропаганды / Социальное обеспечение. — М., 1991. —№ 16.

66. Мишин А.В., Жигарева Н.П., Закотенко Ю.С. Иннова�ционные технологии в медикаментозной реабилитации инва�лидов // Материалы IV съезда психиатров, наркологов, психо�терапевтов, медицинских психологов Чувашии, 28–29 июня2010 г. — Чебоксары, 2010. — С. 293–294.

67. Модестов А.А. Медико�социальная реабилитация ум�ственно отсталых подростков в детских домах�интернатах: Ав�тореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Л., 1986. — 18 с.

68. Мосолов С.Н. Полвека нейролептической терапии: ос�новные итоги и новые рубежи // Новые достижения в терапиипсихических заболеваний. — М., 2002. — С. 47–82.

69. Мурзина Т.Ф. Методологические и организационно�ме�тодические основы психотерапии детей�инвалидов в стацио�нарных учреждениях социальной защиты: Автореф. дисс. ... д�ра мед. наук. — М., 2006. — 49 с.

70. Некрасов М.А. Научное обоснование совершенствованиярегиональной службы психического здоровья (на примере Ор�ловской области): Дисс. д�ра ... мед. наук. — М., 2008. — 560 с.

71. Организация социально�терапевтической среды длябольных шизофренией в психоневрологических интернатах.Методические рекомендации /состав.: Н.Ф. Дементьева,Б.М. Рудельсон. — М.: ЦИЭТИН, 1988. — 18 с.

72. Особенности социальной интеграции инвалидов. Мето�дические рекомендации /состав.: Н.Б. Шабалина, Т.А. Добро�вольская, Н.В. Финкель. — М.: ЦИЭТИН, 1992. — 14 с.

73. Паршутин А.В., Паршутина М.М., Розенцвайг В.М. и др.Клинико�социальные особенности молодых инвалидов с легки�ми степенями умственной отсталости, проживающих в психо�неврологических интернатах, в связи с задачами социально�трудовой реабилитации // Медико�социальная экспертиза иреабилитация. — 1998. — № 4. — С. 26–29.

200

74. Петросян В.А. Социальная реабилитация инвалидов встационарных учреждениях социального обслуживания (соци�ологический аспект): Автореф. дисс. ... канд. социол. наук. —М., 2004. — 35 с.

75. Психиатрия и актуальные проблемы духовной жизни. —М.: Свято�Филаретовская Московская высшая православно�христианская школа, 1997. — 162 с.

76. Пузин С.Н., Лаврова Д.И., Дымочка Д.А. и др. Современ�ное состояние медико�социальной реабилитации // Медико�со�циальная экспертиза и реабилитация. — 2008. — № 2. — С. 3–4.

77. Розенцвайг В.М. Клиническая и социально�психологи�ческая характеристика лиц с тяжелой умственной отсталостьюв связи с задачами социально�трудовой реабилитации // Орга�низация медико�социальной помощи инвалидам, проживающимв специализированных учреждениях социальной защиты насе�ления города Москвы. — М.: Департамент социальной защитынаселения города Москвы, 2004. — С. 172–184.

78. Розова М.С., Вайман Л.И., Киндрас Г.П. и др. Формы тру�дового устройства инвалидов вследствие психических заболе�ваний. (Методические рекомендации для врачей ВТЭК). — М.:ЦИЭТИН, 1981.

79. Розова М.С., Киндрас Г.П. Итоги реабилитации инвали�дов вследствие психических заболеваний и перспективы разви�тия ее научных и организационных основ // Сб. научн. трудовЛенинградского НИИ им. В.М. Бехтерева. — Т. 3. — Л., 1985. — С. 44.

80. Рубцова Н.О. Организация и методика физическоговоспитания инвалидов с нарушениями интеллекта: Учеб. пособие. —М.: РГАФК — ИСМЮ, 1996. — 51 с.

81. Рудельсон Б.М., Паршутина М.Е. Влияние социотера�певтической среды в условиях психиатрической больницы ипсихоневрологического интерната на степень компенсации де�фекта у длительно стационированных больных параноиднойшизофренией // Проблемы медико�социальной помощи инва�лидам и престарелым в домах�интернатах. — М.: ЦИЭТИН, 1986. —С. 94–101.

201

82. Сборник программ трудового обучения лиц с глубокойумственной отсталостью. — М.: ЦИЭТИН, 1989. — 47 с.

83. Совершенствование форм и методов реабилитации мо�лодых инвалидов в психоневрологических интернатах // Ме�тодические рекомендации /состав.: Н.Ф. Дементьева, Э.В. Усти�нова, М.А. Насылбулина и др. — М.: ЦИЭТИН, 1995. — 23 с.

84. Социально�трудовая адаптация умственно отсталых лицв психоневрологических интернатах. Методические рекоменда�ции /состав.: Н.Ф. Дементьева, Н.М. Доценко, В.В. Болтенкои др. — М.: ЦИЭТИН, 1985. — 43 с.

85. Сырников И.К. Инвалидность вследствие психическихрасстройств в Москве и медико�социальная реабилитация ин�валидов: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — М., 2002. — 36 с.

86. Сырникова Б.А. Социально�гигиеническая характерис�тика контингента инвалидов, организация реабилитации и пси�хиатрической помощи в реабилитационном центре для инвали�дов: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — М., 2000. — 24 с.

87. Холостова Е.И., Дементьева Н.Ф. Социальная реабили�тация: Учеб. пособие. — М.: ИТК «Дашков и К°», 2003. — 340 с.

88. Хритинин Д.Ф., Цыганков Б.Д., Семке В.Я. Персоноло�гия и психотерапия. Руководство для врачей. — М.: Медицина,2009. — 520 с.

89. Шабалина Н.Б., Финкель Н.В., Сысоева Н.Ю. и др. Пси�хологическая реабилитация инвалидов // Медико�социальнаяэкспертиза, медико�социальная реабилитация и реабилитаци�онная индустрия на современном этапе. — М.: ФЦЭРИ, 2001. —С. 135–137.

90. Шипова Н.В. Трудовая занятость как основа социализа�ции лиц с интеллектуальной недостаточностью в условиях ста�ционарных учреждений психоневрологического профиля: Ав�тореф. дисс. ... канд. социол. наук. — М., 2007. — 147 с.

91. Яковлева Н.А. Реабилитация умственно отсталых лиц мо�лодого возраста, находящихся в стационарных учрежденияхпсихоневрологического профиля системы социальной защиты(на примере Нижегородской обл.): Автореф. дисс. ... канд. мед.наук. — М., 2004. — 23 с.

202

92. Abrahamson D. Institutionalization and long term courseof schizophrenia // British J. of Psychiatry. — 1993. — № 162. —Р. 533–538.

93. Aleman A., Kahn R.S. Effects atypical antipsychoticrisperidon on hostility and aggresition in schizophrenia: a metaanalysis led trials // Eur Neuropsychopharmacol. — 2001.

94. Andreasen N. Новые подходы к терапии деменции / Бо�лезнь Альцгеймера и когнитивные нарушения в пожилом воз�расте: достижения в нейробиологии и терапии. Материалы IV Рос�сийской научно�практической конференции 4–5 июня 2008 г. —М.: Пульс, 2008. — С. 51.

95. Bachrach L. Psychosocial rehabilitation and psychiatry inthe care of long�term patients // Am. J. Psychiatry. — 1992. —Vol. 149. — P. 1455–1463.

96. Citrome L., Volavka J., Czobar P. et al. Effects of closapine,olanzapine,resperidone and haloperidol on hostility amond patientswith schizophrenia // Psychiatr. Serv., 2001, v. 52. — P. 1510–1514.

97. Corrigan P.W., Reinke R.R., Landsberger S.A. et al. Theeffects of atypical antipsychotic medications on psychosocialoutcomes // Schizophr. Res., 2003, v. 63. — P. 97–101.

98. Elvevag B., Loldberg T.E. Cognitive impairment inschizophrenia is the core of the disorder // Crit. Rev. Neurobiol.,2000, v. 14. — P. 1–21.

99. Furnell J., Flett S., Clark D. Multi�disciplinary clinicalteams: some issues in establishment and function // Hosp. HealhtServ. Rev. — 1987. — Vol. 83, № 1. — P. 15–18.

100. Freedman A.M. The biopsychosocial paradigm and theFuture of psychiatry // Comps. Psychiatry, 1995, v.35. — P. 397–406.

101. Harvey P.D., Keefe R.S. Studies of cognitive change inpatients with schizophrenia following nove antipsychotic treatment //Ames. J. Psychiatry, 2001, v.158. — P. 176–184.

102. Liberman R. Handbook of psychiatric rehabilitation. —Boston: Allyn and Bacon, 1992.

103. Qvretveit J. Making the team work! // Prof. nurse. — 1990. —Vol. 5, № 6. — P. 284–288.

203

104. Wing Y.K. Komment on istitutionalization and Schizophrenia //British J. of Psychiatry. 1992, № 160. — Р. 241–243.

105. Всемирная программа действий в отношении инвали�дов. Принята резолюцией 37/52 Генеральной Ассамблеи ООНот 3 декабря 1982 г.

106. Конвенция о правах инвалидов. Принята резолюцией61/101 Генеральной Ассамблеи ООН от 13 декабря 2006 г.

107. Закон РФ от 02.07.1992 г. № 3185�1 “О психиатричес�кой помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании”.

108. Федеральный закон от 02.08.1995 г. № 122�ФЗ “О соци�альном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов”.

109. Федеральный закон от 24.11.1995 г. № 181�ФЗ “О соци�альной защите инвалидов в Российской Федерации”.

110. Федеральный закон от 10.12.1995 г. № 195�ФЗ “Об ос�новах социального обслуживания населения в Российской Фе�дерации”.

111. Трудовой кодекс Российской Федерации от 30.12.2001 г.№ 197�ФЗ.

112. Постановление Правительства РФ от 25 мая 1994 г.№ 522�ПП “О мерах по обеспечению психиатрической помощьюи социальной защитой лиц, страдающих психическими рас�стройствами”.

113. Постановление Правительства РФ от 26.12.1995 г.№ 1285�ПП “О порядке участия граждан пожилого возраста иинвалидов, проживающих в стационарных учреждениях соци�ального обслуживания, в лечебно�трудовой деятельности”.

114. Закон Правительства Москвы от 26.12.2007 г. № 51 “Онаделении органов местного самоуправления внутригородскихмуниципальных образований в городе Москве отдельными пол�номочиями города Москвы в сфере опеки и попечительства”.

115. Закон Правительства Москвы от 09.07.2008 г. № 34 “Осоциальном обслуживании населения города Москвы”.

116. Постановление Правительства Москвы от 10.04.2007 г.№ 243�ПП “Об утверждении регламентов подготовки докумен�тов, выдаваемых Департаментом социальной защиты населе�

204

ния города Москвы, управлениями социальной защиты населе�ния районов города Москвы, учреждениями социальной помо�щи для бездомных граждан”.

117. Постановление Правительства Москвы от 02.10.2007 г. №854�ПП “Об обеспечении жилыми помещениями в городе Моск�ве детей�сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,лиц из их числа”.

118. Постановление Правительства Москвы от 24.03.2009 г. №215�ПП “О мерах по реализации Закона Правительства Москвыот 09.07.2008 г. № 34 “О социальном обслуживании населениягорода Москвы”.

119. Постановление Минтруда России от 14.12.1996 г. № 14“Об утверждении примерного положения об индивидуальнойпрограмме реабилитации инвалида”.

120. Приказ Минсоцобеспечения РСФСР от 27.12.1978 г.№ 145 “Об утверждении положений о доме�интернате для пре�старелых и инвалидов и психоневрологическом интернате Ми�нистерства социального обеспечения РСФСР”// Инструкция омедицинских показаниях и противопоказаниях к приему в дома�интернаты (утверждена МЗ СССР от 05.09.1978 г. № 06�14/12по согласованию с Госкомтрудом СССР от 07.09.1978 г. № 2495).

121. Приказ Министерства социальной защиты населенияРФ от 11.10.1993 г. № 180 “Об организации домов�интернатов(отделений милосердия) для престарелых и инвалидов”.

122. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.08.2005 г. № 535“Классификации и критерии, используемые при осуществлениимедико�социальной экспертизы граждан федеральными государ�ственными учреждениями медико�социальной экспертизы”.

123. Распоряжение Правительства Москвы от 15.07.2008 г. №1599�РП “О создании Городской межведомственной комиссии поопределению возможности самостоятельного проживания иадаптации детей�сирот и детей, оставшихся без попечения ро�дителей, лиц из их числа”.

124. Письмо Минтруда РФ от 05.01.2003 г. № 30�ГК “О но�менклатуре учреждений (отделений) социального обслужива�ния граждан пожилого возраста и инвалидов”.

205

125. Положение о психоневрологическом интернате № 30от 07.04.2003 г., утвержд. приказом Департамента социальнойзащиты населения г. Москвы от 07.04.2003 г.

126. Положение о лечебно�трудовой деятельности в психо�неврологическом интернате № 30 от 19.11.2007 г.

127. Положение о медико�социальной комиссии по защитеправ проживающих инвалидов психоневрологического интер�ната № 30 от 08.08.2008 г.

128. Положение об организации деятельности оздорови�тельно�реабилитационного комплекса (ОРК) в составе психонев�рологического интерната № 30 от 15.07.2009 г.

206

Ñîäåðæàíèå

Введение ................................................................................................................................................... 3

Список сокращений ........................................................................................................................ 5

Глава 1. Состояние проблемы реабилитации психическибольных и инвалидов ............................................................................................................. 7

Глава 2. Структура контингента и состояние развития сетиучреждений психоневрологических интернатовДепартамента социальной защиты населения г. Москвы ................... 17

Глава 3. Направления деятельности психоневрологическихинтернатов ................................................................................................................................... 41

3.1. Медицинская реабилитация ....................................................................................... 44Медикаментозное лечение .................................................................................................... 46Немедикаментозная терапия .............................................................................................. 533.2. Трудовая реабилитация ................................................................................................. 623.3. Социальная реабилитация ........................................................................................... 843.4. Правовое регулирование деятельности

психоневрологических интернатов ...................................................................... 1033.5. Психоневрологический интернат в социальной

инфраструктуре г. Москвы (внешние связи учреждения) .............. 110

Глава 4. Реабилитационное пространствопсихоневрологического интерната ...................................................................... 119

4.1. Жилая среда ........................................................................................................................... 1214.2. Социально�терапевтическая среда .................................................................... 1234.3. Медико�профилактическая среда ....................................................................... 1294.4. Социально�трудовая среда ........................................................................................ 1344.5. Профессионально�образовательная среда .................................................. 138

207

4.6. Социально�культурная среда .................................................................................. 1434.7. Физкультурно�оздоровительная среда .......................................................... 1464.8. Духовная среда (пастырское душепопечение) ......................................... 1524.9. Структурно�функциональная модель ............................................................. 155

Глава 5. Перспективы развития комплексной реабилитацииинвалидов вследствие психических расстройствв учреждениях социальной защиты населения г. Москвы .............. 160

Заключение ....................................................................................................................................... 184

Практические предложения .............................................................................................. 190

Литература ....................................................................................................................................... 192

1. Æèëàÿ ñðåäà

Íà ïðîãóëêå

Ìèíóòà îòäûõà

Ïðàçäíèê ó ôîíòàíà

2. Ñîöèàëüíî-òåðàïåâòè÷åñêàÿ ñðåäà

Ïîêóïêè â ìàãàçèíå

Áóäóùèå õîçÿéêè

×èñòîòà —çàëîã çäîðîâüÿ

3. Ìåäèêî-ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ ñðåäà

Îòäåëåíèå ìèëîñåðäèÿ

Ïðèìåíåíèå ïîòîëî÷íîãîïîäúåìíèêà

Çàíÿòèå ëå÷åáíîéôèçêóëüòóðîé

4. Ñîöèàëüíî-òðóäîâàÿ ñðåäà

Âñå ïîëó÷èòñÿ

Ñóááîòíèê

«Äàâàé íàó÷ó!»

5. Ïðîôåññèîíàëüíî-îáðàçîâàòåëüíàÿ ñðåäà

Ñåìü ðàç îòìåðü

Øâåéíûé öåõ

Çíàêîìñòâî ñ àçáóêîé

6. Ñîöèàëüíî-êóëüòóðíàÿ ñðåäà

Õîðåîãðàôè÷åñêèéàíñàìáëü

 òèøèíå áèáëèîòåêè

Ýêñêóðñèÿ ïî Ìîñêâå

7. Ôèçêóëüòóðíî-îçäîðîâèòåëüíàÿ ñðåäà

Êòî êîãî?

Êîííûé ñïîðò

Ïîáåäèò ñèëüíåéøèé

8. Äóõîâíàÿ ñðåäà

Íàñòîÿòåëü äîìîâîãîõðàìà îòåö Êîíñòàíòèí(ïàñõàëüíàÿ èñïîâåäü)

Âëàäûêà Ñàââà.Ïðàçäíè÷íàÿ

ëèòóðãèÿ

Âëàäûêà Àëåêñàíäðâ îòäåëåíèèìèëîñåðäèÿ

Главный редактор — А. Е. ИлларионоваХудожник — В. А. Антипов

Верстка — К. Б. УшаковКорректор — В. Ш. Мерзлякова

Учебное издание

Жигарева Наталия Петровна

Комплексная реабилитация инвалидов

Санитарно�эпидемиологическое заключение№ 77.99.60.953.Д.007399.06.09 от 26.06.2009 г.

Подписано в печать 10.09.2011. Формат 6084 1/16.Печать офсетная. Бумага офсетная № 1. Печ. л. 13,0 + 0,5 вкл.

Тираж 1000 экз. (2�й завод 501–1000 экз.) Заказ №

Издательско�торговая корпорация «Дашков и К°»129347, Москва, Ярославское шоссе, д. 142, к. 732.

Для писем: 129347, Москва, п/о И�347.Тел./факс: 8 (495) 741�34�28;

8 (499) 182�01�58, 182�42�01, 182�11�79, 183�93�01.E�mail: sales@dashkov.ru — отдел продаж;

office@dashkov.ru — офис;http://www.dashkov.ru

Отпечатано в соответствии с качеством предоставленных диапозитивовв ФГУП «Производственно�издательский комбинат ВИНИТИ»,

140010, г. Люберцы Московской обл., Октябрьский пр�т, 403. Тел.: 554�21�86