74272581-Kontusio-Serebri-Dr-Rizal.doc

7/23/2019 74272581-Kontusio-Serebri-Dr-Rizal.doc

http://slidepdf.com/reader/full/74272581-kontusio-serebri-dr-rizaldoc 1/16

LAPORAN KASUS

TRAUMA KEPALA DENGAN KONTUSIO SEREBRIDAN FRAKTUR LINIER OS TEMPORAL DEXTRA

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti

Ujian Profesi Kedokteran Bagian Ilmu Bedah

RSU Kardinah Tegal

Pembimbing : dr. Riza !a"im# S$.BS

Di%&%&n 'e( :

EKA LESTARI

)*+,,,-,

SMF ILMU BEDA! SARAF

RSU KARDINA! TEGAL

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIERSITAS ISLAM INDONESIA

/OG/AKARTA

0),,



Lembar Penge%a(an

LAPORAN KASUS

TRAUMA KEPALA DENGAN KONTUSIO SEREBRI

DAN FRAKTUR LINIER OS TEMPORAL DEXTRA

Oe( :

EKA LESTARI

)*+,,,-,

Telah dipresentasikan tanggal : Juli 2011

Dokter Pembimbing Koordinator Kepaniteraan Klinik

RSU Kardinah-Tegal

dr Ri!al "akim# Sp$S dr %rna khaeri&ah

2



U'()%RS(T*S

(S+*,

('D'%S(*

.*KU+T*S K%DKT%R*'

DEPARTEMEN ILMU BEDA! SARAF

STATUS PASIEN

'ama Dokter ,uda %ka +estari Tanda Tangan

'(, 0/1111

Tanggal Presentasi Juli 2011

Rumah Sakit RSU Kardinah Tegal

elombang Periode 03 Juli 4 2 *gustus 2011

I. IDENTITAS PASIEN

'ama : *n *

Umur : 2 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

*lamat : Kaligangsa Rt 025 R601

'o 7, : 8//3//

*gama : (slam

Ruang : (7U

Tanggal masuk : 09 Juli 2011 pukul 0100 ($

IDENTITAS ORANG TUA

'ama : '&+

Umur : 2 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

*lamat : Kaligangsa Rt 025 R601

Peker;aan : (bu Rumah Tangga

<



II. ,. ANAMNESIS 1 dia"&"an (e2er'anamne%i% $ada 2angga )3 4&i 0),, $&"&

,).5) 6IB 7

Ke&(an U2ama : Post ;atuh dari ketinggian = 2 meter

Ri8a9a2 Pen9a"i2 Se"arang

s datang ke (D Kardinah diba6a oleh ibu S dengan keluhan

ri6a&at tidak sadarkan diri post ;atuh dari ketinggian 2 hari S,RS pasien

mengalami ke>elakaan ;atuh dari tangga rumah kontrakan setinggi = 2 meter

saat sedang bermain Pasien ;atuh dengan posisi kepala dan 6a;ah bagian kanan

terbentur tanah langsung Setelah ke;adian tersebut pasien masih sempat tersadar

dan tidak menangis lalu beberapa saat kemudian pasien pingsan kurang lebih <0

menit lalu tersadar kembali dan langsung menangis Terdapat perdarahan &ang

keluar dari telinga kanan# darah keluar terus menerus dan ban&ak# tidak terdapat

perdarahan dari telinga kiri# hidung dan ;uga mulut Terdapat bengkak pada

daerah leher pada bagian ba6ah telinga kanan Pasien langsung diba6a oleh

ibun&a ke poliklinik terdekat Dalam per;alanan S muntah 1? isi >airan susu#

tidak terdapat muntah darah Kemudian S dipindahkan ke RSU Serang

tanggal 0 Juli 2011 dan atas permintaan keluarga S pindah ke RSU Kardinah

tanggal 09 Juli 2011 Saat masuk (D# keadaan umum pasien baik terdapat

hematom bagian temporal de?tra dengan diameter 8 >m# masih terdapat

perdarahan pada telinga kanan terutama bila S menangis# kemudian S

langsung mendapatkan pera6atan dan pemeriksaan di RSUD Kardinah Tegal

Ri8a9a2 Pen9a"i2 Da(&&

Pasien tidak pernah mengalami ke>elakaan sebelumn&a

$elum pernah mengalami sakit sampai harus dioperasi

Ri6a&at ke;ang disangkal

Tidak memiliki ri6a&at alergi

3



Ri8a9a2 Pen9a"i2 Ke&arga

Tidak terdapat pen&akit &ang si@atn&a diturunkan

Anamne%i% Si%2em

Sistem >erebrospinal : pingsan A-B# pandangan kabur tidak dapat dinilai# re@lek

>aha&a AC5↓B# dilatasi pupil A - 5 C sedikit B# ra>oon e&e

A-5-B# demam A-B# hematom region temporal de?tra

diameter 8 >m# otorrhea A-B# rinorrhea A-B# epistaksis A-B

Sistem >ardioas>ular : n&eri dada tidak dapat dinilai# berdebar-debar tidak dapatdinilai

Sistem respiratorius : sesak na@as A-B# batuk A-B# @lu A-B# hemoptoe A-B

Sistem gastrointestinal : muntah A-B# hematemesis A-B# $*$ normal

Sistem urogenital : $*K normal# perubahan 6arna urin A-B

Sistem integumentum : akral dingin A-B# pu>at A-B# turgor menurun A-B# kulit

bersisik A-B# ruam-ruam A-B

Sistem mus>uloskeletal : keterbatasan gerak pada kaki kiri

RESUME ANAMNESIS

Dihadapkan pasien anak perempuan dengan usia 2 tahun# datang dengan keluhan

ri6a&at tidak sadarkan diri pas>a trauma kepala5 ;atuh dari ketinggian = 2 meter se;ak 2

hari S,RS Terdapat hematom di bagian kepala sebelah kanan dengan diameter 8 >m

Pasien ;atuh dengan posisi kepala dan 6a;ah bagian kanan terbentur tanah langsung

Setelah ke;adian tersebut pasien masih sempat sadar tanpa menangis lalu beberapa saat

kemudian pasien pingsan kurang lebih <0 menit lalu tersadar kembali dan langsung

menangis# terdapat perdarahan &ang keluar dari telinga kanan# terdapat perdarahan dari

telinga kiri# hidung dan ;uga mulut Pasien muntah 1? isi >airan susu# darah A-B Terdapat

8



bengkak pada leher bagian ba6ah telinga kanan Pasien datang ke RSUD Kardinah

dengan keadaan umum baik dengan kesadaran >ompos mentis Ri6a&at pen&akit dahulu

disangkal dan ri6a&at pen&akit keluarga disangkal

III.PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Re6el# menangis

Kesadaran : 7ompos ,entis

)ital Sign : Tekanan darah : -

Suhu tubuh : </ E7 Aa?illarB

Den&ut 'adi : 11< ? 5menit reguler

Respirasi : 23?5menit reguler

$$ : 10 kg

P$ : 1 >m

7S : %3 )8 ,/

STATUS GENERALIS

7ephal : Kepala : bentuk kepala normo>ephal dengan terdapat

hematom region temporal de?tra diameter 8 >m

rbita : preorbital hematom A-5-B# alis mata simetris AC5CB

bulu mata rontok A-5-B# pertumbuhan bulu mata normal AC5

CB# entropion A-5-B# ekstropion A-5-B# kelopak mata edema

AC5CB# ptosis A-5-B sekret A-5-B Kon;ungtia anemis AC5CB#

sklera ikterik A-5-B# kon;ungtia bulbi hiperemis A-5-B#

re@lek >aha&a A↓5CB# pupil anisokor # ukuran ∅ < mm52

mm

7ollum : Trakhea simetris ACB# kelen;ar lim@onodi teraba A-B#

pembesaran kelen;ar tiroid A-B

/



Thora?

(nspeksi : $entuk dada normal# simetris# de@ormitas A-B# skar A-B#

retraksi dada A-B# ketinggalan gerak A-B# simetris kanan

kiri# i>tus >ordis terlihat

Palpasi : Pernapasan simetris A-B# ketinggalan gerak A-B

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

*uskultasi :$1-$2 reguler# suara tambahan A-B )esi>ular ACB#

hee!ing A-B# ronkhi A-B

*bdomen

(nspeksi : Datar# massa A-B# kemerahan A-B# )% A-B# )+ A-B#

hematom A-B

*uskultasi : bising usus ACB

Palpasi : supel# hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani

Urogenital

(nspeksi : Sikatrik A-B# kemerahan A-B# massa &ang menon;ol A-B#

bekas luka operasi A-B# hematom A-B

Palpasi : ben;olan A-B

Perkusi : tidak dilakukan

*uskultasi : tidak dilakukan

%kstremitas

%dema A-B# n&eri sendi A-B# kekakuan A-B# kelemahan pada tungkai kanan

STATUS LOKALIS

Regio : 7ranium# Regio Temporal De?tra



(nspeksi : ;ahitan A-B# luka A-B# darah A-B

*uskultasi : tidak dilakukan

Palpasi : penon;olan tulang A-B# hematom diameter 8 >m

Perkusi : tidak dilakukan

I. DIAGNOSA BANDING

- 7idera kepala sedang

- .raktur >ranium regio temporal de?tra

-Kontusio serebri

- Komosio Serebri

- Subdural "ematom

- %pidural "ematom

. PEMERIKSAAN PENUN4ANG

"asil pemeriksaan laboratorium tanggal 09 Juli 2011

- "aemoglobin : /#2 A12-1/ g5dlB

- "ematokrit : 19#9 AP : 30-3FG : <-3<FB

- ,7) : 9#9 A9#00 4 99#00B

- ,7" : 23#9 A2#00 4 <1#00B

- ,7"7 : <1#2 A<<#00 4 <#00B

- +eukosit : 18#02 A8000-10000 5 µ+B

- Trombosit : <08000 A180000-300000 5ulB

- 7T : 300

- $T : 200

- olongan darah :

- 7T S>an 5 ,R(

"asil 7T-S>an tanggal 0 Juli 2011



$erdasarkan hasil @oto# diperoleh kesan :

Terdapat gambaran area hipodens pada bagian lobus temporal de?tra

Tidak terdapat pergeseran midline

irus dan sul>us masih tampak

Terdapat gambaran @raktur linier os temporal de?tra

Kesan : hematom regio temporal de?tra

.raktur >ranium regio temporal de?tra

9



I. DIAGNOSA KER4A

Tra&ma Ke$aa Dengan K'n2&%i' Serebri Dan Fra"2&r Linier O%

Tem$'ra De2ra

Terapi ,edikamentosa

- (n@us R+ 20 tetes5meni2

- ,eropenem in; <? 800 mg

- 7iti>olin in; <? 280 mg

- Phen&toin 'a in; < ? H ampul

-Trane?ami> a>id in; 1 ? 100 mg

Prognosis :

Iuo ad itam : Dubia ad bonam

Iuo ad @un>tionam : Dubia ad bonam

10



KONTUSIO SEREBRI

ANATOMI OTAK

tak di lindungi dari >edera oleh rambut# kulit dan tulang &ang

membungkusn&a# tanpa perlindungan ini# otak &ang lembut &ang membuat kita

seperti adan&a# akan mudah sekali terkena >edera dan mengalami kerusakan

Selain itu# sekali neuron rusak# tidak dapat di perbaiki lagi 7edera kepala dapat

mengakibatkan malapetaka besar bagi seseorang Sebagian masalah merupakan

akibat langsung dari >edera kepala %@ek-e@ek ini harus dihindari dan di temukan

se>epatn&a dari tim medis untuk menghindari rangkaian ke;adian &ang

menimbulkan gangguan mental dan @isik dan bahkan kematian

Kulit kepala terdiri dari lima lapisan &ang disebut sebagai S7*+P# &aitu :

1 Skin atau kulit

1 7onne>tie tissue atau ;aringan pen&ambung

2 *poneurosis atau ;aringan ikat &ang terhubung langsung dengan tengkorak

< +oose areolar tissue atau ;aringan penun;ang longgar

3 Perikranium

Tepat di atas tengkorak terletak galea aponeurotika# suatu ;aringan

@ibrosa# padat dapat di gerakkan dengan bebas# &ang memebantu men&erap

kekuatan trauma eksternal Di antar kulit dan galea terdapat suatu lapisan lemak

dan lapisan membrane dalam &ang mngandung pembuluh-pembuluih besar $ila

robek pembuluh ini sukar mengadakan asokontriksi dan dapat men&ebabkan

kehilangan darah &ang berarti pada penderita dengan laserasi pada kulit kepala

Tepat di ba6ah galea terdapat ruang subaponeurotik &ang mengandung ena

emisaria dan diploika Pembuluh-pembuluh ini dapat memba6a in@eksi dari

kulit kepala sampai ;auh ke dalam tengkorak# &ang ;elas memperlihatkan betapa

pentingn&a pembersihan dan debridement kulit kepala &ang seksama bila galea

terko&ak

11



Pada orang de6asa# tengkorak merupakan ruangan keras &ang tidak

memungkinkan perluasan intra>ranial Tulang sebenarn&a terdiri dari dua

dinding atau tabula &ang di pisahkan oleh tulang berongga Dinding luar di sebut

tabula eksterna# dan dinding bagian dalam di sebut tabula interna Struktur

demikian memungkinkan suatu kekuatan dan isolasi &ang lebih besar# dengan

bobot &ang lebih ringan Tabula interna mengandung alur-alur &ang berisikan

arteria meningea anterior# media# dan posterior *pabila @raktur tulang tengkorak

men&ebabkan teko&akn&a salah satu dari arteri-arteri ini# perdarahan arterial

&ang di akibatkann&a# &ang tertimbun dalam ruang epidural# dapat manimbulkan

akibat &ang @atal ke>uali bila di temukan dan diobati dengan segera

Pelindung lain &ang melapisi otak adalah meninges Ketiga lapisan

meninges adalah dura mater# ara>hnoid# dan pia mater

1 Dura mater >ranialis# lapisan luar &ang tebal dan kuat Terdiri atas dua lapisan:

- +apisan endosteal AperiostealB sebelah luar dibentuk oleh periosteum

&ang membungkus dalam >alaria

- +apisan meningeal sebelah dalam adalah suatu selaput @ibrosa &ang kuat

&ang berlan;ut terus di @oramen mgnum dengan dura mater spinalis

&ang membungkus medulla spinalis

2 *ra>hnoidea mater >ranialis# lapisan antara &ang men&erupai sarang laba-laba

< Pia mater >ranialis# lapis terdalam &ang halus &ang mengandung ban&ak

pembuluh darah

PATOFISIOLOGI

7%D%R* K%P*+*

Trauma Kepala adalah >edera mekanik &ang se>ara langsung atau tidak langsung

mengenai kepala &ang mengakibatkan luka di kulit kepala# @raktur tulang

tengkorak# robekan selaput otak dan kerusakan ;aringan otak serta

mengakibatkan gangguan neurologis

Pada kontusio atau memar otak ter;adi perdarahan-perdarahan di dalam

;aringan otak tanpa adan&a robekan ;aringan &ang kasat mata# meskipun neuron-

neuron mengalami kerusakan atau terputus Pada trauma &ang membentur dahi

kontusio ter;adi di daerah otak &ang mengalami benturan Pada benturan di

12



daerah parietal# temporalis dan oksipital selain di tempat benturan dapat pula

ter;adi kontusio pada sisi &ang bertentangan pada ;alan garis benturan +esi

kedua ini disebut lesi kontra benturan Perdarahan mungkin pula ter;adi

disepan;ang garis ga&a benturan ini Pada pemeriksaan neurologik pada kontusio

ringan mungkin tidak di;umpai kelainan neurologik &ang ;elas ke>uali kesadaran

&ang menurun Pada kontusio serebri dengan penurunan kesadaran &ang

berlangsung ber;am-;am pada pemeriksaan dapat atau tidak di;umpai de@isit

neurologik e;ala de@isit neurologik bergantung pada lokasi dan luasn&a daerah

lesi Keadaan klinis &ang berat ter;adi pada perdarahan besar atau tersebar di

dalam ;aringan otak

Ketika kepala terbanting atau terbentur mungkin penderita pingsan

sebentar dan segera sadar kembali Dalam 6aktu beberapa ;am# penderita akan

merasakan n&eri kepala &ang progresi@ memberat# kemudian kesadaran

berangsur menurun ,asa antara dua penurunan kesadaran ini selama penderita

sadar setelah ter;adi ke>elakaan disebut interal lu>id

GAMBARAN KLINIS

Setiap orang memiliki kumpulan ge;ala &ang berma>am-ma>am akibat

dari trauma kepala $an&ak ge;ala &ang mun>ul bersaman pada saat ter;adi

>edera kepala e;ala &ang sering tampak :

• Penurunan kesadaran# bisa sampai koma

• $ingung

• Penglihatan kabur

• Susah bi>ara

• '&eri kepala &ang hebat

• Keluar >airan darah dari hidung atau telinga

• 'ampak luka &ang dalam atau goresan pada kulit kepala

• ,ual

• Pusing

• $erkeringat

• Pu>at

1<



• Pupil anisokor# &aitu pupil ipsilateral men;adi melebar

Pada tahap kesadaran sebelum stupor atau koma# bisa di;umpai

hemiparese atau serangan epilepsi @okal Pada per;alanann&a# pelebaran pupil

akan men>apai maksimal dan reaksi >aha&a pada permulaan masih positi@

men;adi negati@ (nilah tanda sudah ter;adi herniasi tentorial Ter;adi pula

kenaikan tekanan darah dan bradikardi Pada tahap akhir# kesadaran menurun

sampai koma dalam# pupil kontralateral ;uga mengalami pelebaran sampai

akhirn&a kedua pupil tidak menun;ukkan reaksi >aha&a lagi &ang merupakan

tanda kematian e;ala-ge;ala respirasi &ang bisa timbul berikutn&a#

men>erminkan adan&a dis@ungsi rostro>audal batang otak

Pemeri"%aan Pen&n;ang

Dengan 7T-s>an dan ,R(# perdarahan intrakranial akibat trauma kepala

lebih mudah dikenali

Peralatan diagnostik &ang digunakan untuk mendeteksi @raktur dari dasar

tengkorak atau rongga tengkorak 7T s>an dipilih bila di>urigai ter;adi @raktur

karena 7T s>an bisa mengidenti@ikasi @raktur dan adan&a kontusio atau

perdarahan

TERAPI

Tindakan &ang diambil pada keadaan kontusio berat ditu;ukan untuk men>egah

meninggin&a tekanan intrakranial

1 Usahakan ;alan na@as &ang lapang dengan :

- ,embersihkan hidung dan mulut dari darah dan muntahan

- ,elonggarkan pakaian &ang ketat

- ,enghisap lendir dari mulut tenggorokan dan hidung

- igi palsu perlu dikeluarkan

- $ila perlu pasang pipa endotrakea atau lakukan trakeotomi

- 2 diberikan bila tidak ada hiperentilasi

2 "entikan perdarahan

< $ila ada @raktur pasang bidai

untuk @iksasi

13



3 +etakkan pasien dalam posisi

miring hingga bila muntah dapat bebas keluar dan tidak mengganggu

;alan na@as

8 Pro@ilaksis antibiotika bila ada

luka berat

/ $ila ada s&ok# in@us dipasang

untuk memberikan >airan

Pada keadaan edema otak

diberikan manitol 20F dalam in@us seban&ak 280 >> dalam 6aktu <0

menit# dapat diulang tiap 12-23 ;am

Indi"a%i O$era%i

Penurunan kesadaran tiba-tiba di depan mata

*dan&a tanda herniasi5 lateralisasi

*dan&a >edera sistemik &ang memerlukan operasi emergensi# dimana 7T

S>an Kepala tidak bisa dilakukan

FRAKTUR DEPRESI

Se>ara de@inisi &ang disebut @raktur depresi apabila @ragmen dari @raktur masuk

rongga intrakranial minimal setebal tulang @ragmen tersebut# berdasarkan pernah

tidakn&a @ragmen @raktur berhubungan dengan udara luar maka @raktur depresi

dibagi 2 &aitu:

.raktur depresi tertutup Pada @raktur depresi tertutup biasan&a tidak dilakukan

tindakan operatip ke>uali bila @raktur tersebut men&ebabkan: A1B angguan

neurologis# misal ke;ang-ke;ang# hemiparese5plegi# penurunan kesadaran# A2B

Se>ara kosmetik ;elek misal : @raktur depresi didaerah @rontal &ang berhubungan

dengan peker;aann&a Tindakan &ang dilakukan adalah mengangkat @ragmen

tulang &ang men&ebabkan penekanan pada ;aringan otak lalu mengembalikan

dengan @iksasi pada tulang di sebelahn&a# sedangkan @raktur depresi di daerah

temporal tanpa disertai adan&a gangguan neurologis tidak perlu dilakukan

operasi

18



.raktur depresi terbuka Semua @raktur depresi terbuka harus dilakukan

tindakan operati@ debridemant untuk men>egah ter;adin&a proses in@eksi

Ameningoen>ephalitisB Laitu mengangkat @ragmen &ang masuk# membuang

;aringan &ang deitali!ed seperti ;aringan nekrosis benda-benda asing# eakuasi

hematom# kemudian men;ahit duramater se>ara M6ater tightM5kedap air

kemudian @ragmen tulang dapat dikembalikan atau pun dibuang# @ragmen tulang

dikembalikan ;ika : AaB Tidak melebihi golden periode A23 ;amB# AbB Duramater

tidak tegang Jika @ragmen tulang berupa potongan-potongan ke>il maka

pengembalian tulang dapat se>ara mo!aik

Fa"2'r<Fa"2'r /ang Mem$engar&(i Pr'gn'%i% =edera Ke$aa

$erdasarkan penelitian &ang dilakukan oleh ,R7 7R*S" Trial 7ollaborators

A200B# umur &ang tua# 7S &ang rendah# pupil tidak reakti@ dan terdapatn&a

>edera ekstrakranial ma&or merupakan prediksi burukn&a prognosis Skor 7S

menun;ukkan suatu hubungan linier &ang ;elas terhadap mortalitas pasien

1/

Documents

74272581-Kontusio-Serebri-Dr-Rizal.doc