LAPORAN PENDAHULUAN

CONTOSIO CEREBRI

A. Konsep penyakit

1. Pengertian

Contusio serebral merupakan cedera kepala berat, dimana otak

mengalami memar, dengan kemungkinan adanya daerah hemoragi (Smeltzer

and Bare, 2006).

Kontusio serebri (cerebral contussion) adalah luka memar pada

otak. Memar yang disebabkan oleh trauma dapat membuat jaringan menjadi

rusak dan bengkak dan pembuluh darah dalam jaringan pecah, menyebabkan

darah mengalir ke dalam jaringan disebut hematoma (kamus besar bahasa

Indonesia)

Memar otak atau kontusio serebri (contusio cerebri, cerebral

contusion) adalah perdarahan di dalam jaringan otak yang tidak disertai oleh

robekan jaringan yang terlihat, meskipun sejumlah neuron mengalami

kerusakan atau terputus. Memar otak disebabkan oleh akselerasi kepala tiba-

tiba yang menimbulkan pergeseran otak dan kompresi yang merusak, yang

membuat pingsan sementara (kamus besar bahasa Indonesia).

Secara definisi Contusio Cerebri didefinisikan sebagai gangguan

fungsi otak akibat adanya kerusakan jaringan otak disertai perdarahan yang

secara makroskopis tidak mengganggu jaringan (Corwin, 2000).

Pada kontusio atau memar otak terjadi perdarahan-perdarahan di dalam

jaringan otak tanpa adanya robekan jaringan yang kasat mata, meskipun

neuron-neuron mengalami kerusakan atau terputus (Harsono, 2010)

2. Etiologi

Penyebab contusio cerebri atau memar otak adalah adanya akselerasi

kepala tiba-tiba yang menimbulkan pergeseran otak dan kompresi yang

merusak akibat dari kecelakaan, jatuh atau trauma akibat persalinan.

Kontusio dapat pula terjadi akibat adanya gaya yang dikembangkan

oleh mekanisme-mekanisme yang beroperasi pada trauma kapitis, sehingga

terdapat vasoparalisis. 

3. Manifestasi klinis

Timbulnya lesi kontusio di daerah-daerah dampak (“coup”)

“countrecoup” dan “intermediated”, menimbulkan gejala defisit neurologik,

yang bisa berupa refleks babinski yang positif dan kelumpuhan. Pada

pemeriksaan neurologik pada kontusio ringan mungkin tidak dijumpai

kelainan neurologik yang jelas kecuali kesadaran yang menurun. Pada

kontusio serebri dengan penurunan kesadaran berlangsung berjam-jam pada

pemeriksaan dapat atau tidak  dijumpai defisit neurologik.  Pada kontusio

serebri yang berlangsung lebih dari enam jam penurunan kesadarannya

biasanya selalu dijumpai defisit neurologis yang jelas. Gejala-gejalanya

bergantung pada lokasi dan luasnya daerah lesi. Keadaan klinis yang berat

terjadi pada perdarahan besar atau tersebar di dalam jaringan otak, sering pula

disertai perdarahan subaraknoid atau kontusio pada batang otak. Edema otak

yang menyertainya tidak jarang berat dan dapat menyebabkan meningkatnya

tekanan intrakranial.

Tekanan intrakranial yang meninggi menimbulkan gangguan

mikrosirkulasi otak dengan akibat menghebatnya edema. Dengan demikian

timbullah lingkaran setan yang akan berakhir dengan kematian bila tidak

dapat diputus.

Pada perdarahan dan edema di daerah diensefalon  pernapasan biasa

atau bersifat Cheyne Stokes, pupil mengecil, reaksi cahaya baik. Mungkin

terjadi rigiditas dekortikasi yaitu kedua tungkai kaku dalam sikap ekstensi dan

kedua lengan kaku dalam sikap fleksi pada sendi siku.

Pada gangguan di daerah mesensefalon dan pons bagian atas,

kesadaran menurun hingga koma, pupil melebar, refleks cahaya tidak ada,

gerakan mata diskonjugat, tidak teratur, pernapasan hiperventilasi, motorik

menunjukkan rigiditas deserebrasi dengan keempat ekstremitas kaku dalam

sikap ekstensi.

Pada lesi pons bagian bawah  bila nuklei vestibularis terganggu

bilateral, gerakan  kompensasi  bola mata pada gerakan kepala menghilang.

Pernapasan tidak teratur. Bila oblongata terganggu, pernapasan melambat tak

teratur, tersengal-sengal menjelang kematian (Harsono, 2010).

Gejala lain yang sering muncul pada contusion serebri menurut

Smeltzer and Bare (2006) yaitu :

a. Pasien berada pada periode tidak sadarkan diri

b. Kehilangan gerakan

c. Denyut nadi lemah

d. Pernapasan dangkal

e. Kulit dingin dan pucat

f. Sering defekasi dan berkemih tanpa disadari

g. Pasien dapat diusahakan untuk bangun/sadar tetapi segera kembali

kedalam keadaan tidak sadarkan diri

h. Tekanan darah dan suhu abnormal

Umumnya, individu yang mengalami cedera luas mengalami fungsi

motorik abnormal, gerakan mata abnormal, dan peningkatan TIK mempunyai

prognosis buruk. Sebaliknya pasien mengalami pemulihan kesadaran komplet

dan mungkin melewati tahap peka rangsang serebral.

dalam tahap peka rangsang serebral, pasien sadar tetapi sebaliknya

mudah terganggu oleh suatu bentuk stimulasi, suara, cahaya, dan bunyi-

bunyian dan menjadi hiperaktif sewaktu. Berangsur-angsur denyut nadi,

pernapasan, suhu dan fungsi tubuh lain kembali normal. Walaupun pemulihan

sering terlihat lambat. sakt kepala dan sisa vertigo dan gangguan fungsi

mental atau kejang sering terjadi sebagai akibat kerusakan serebral yang tidak

dapat diperbaiki (Smeltzer and Bare, 2006).

Tekanan darah menjadi rendah dan nadi menjadi lambat, atau menjadi

cepat dan lemah. Juga karena pusat vegetatif  ikut terlibat, maka rasa mual,

muntah dan gangguan pernapasan bisa terjadi.

Menurut Corwin (2000) manifestasi yang muncul pada pasien dengan

contusion cerebri adalah defisit neurologis jika mengenai daerah motorik atau

sensorik otak., secara klinis didapatkan penderita pernah atau sedang tidak

sadar selama lebih dari 15 menit atau didapatkan adanya kelainan neurologis

akibat kerusakan jaringan otak. Pada pemerikasaan CT Scan didapatkan

daerah hiperdens di jaringan otak.

4. Pathofisologi

Pada contusio cerebri (memar otak) terjadi perdarahan-perdarahan di

dalam jaringan otak tanpa adanya robekan jaringanyang kasat mata, meskipun

neuron-neuron mengalami kerusakan atau terputus. Yang penting untuk

terjadinya lesi contusio ialah adanya akselerasi kepala yang seketika itu juga

menimbulkan pergeseran otak serta pengembangan gaya kompresi yang

destruktif. Akselerasi yang kuat berarti pula hiperekstensi kepala. Oleh karena

itu, otak membentang batang otak terlalu kuat, sehingga menimbulkan

blockade reversible terhadap lintasan asendens retikularis difus.

Akibat blockade itu, otak tidak mendapat input aferen dan karena itu,

kesadaran hilang selama blockade reversible berlangsung. Timbulnya lesi

contusio di daerah coup, contrecoup, dan intermediate menimbulkan gejala

deficit neurologik yang bisa berupa refleks babinsky yang positif dan

kelumpuhan. Setelah kesadaran pulih kembali, penderita biasanya

menunjukkan organic brain syndrome. Lesi akselerasi-deselerasi, gaya tidak

langsung bekerja pada kepala tetapi mengenai bagian tubuh yang lain, tetapi

kepala tetap ikut bergerak akibat adanya perbedaan densitas tulang kepala

dengan densitas yang tinggi dan jaringan otot yang densitas yang lebih rendah,

maka terjadi gaya tidak langsung maka tulang kepala akan bergerak lebih dulu

sedangkan jaringan otak dan isinya tetap berhenti, pada dasar tengkorak

terdapat tonjolan-tonjolan maka akan terjadi gesekan antara jaringan otak dan

tonjolan tulang kepala tersebut akibatnya terjadi lesi intrakranial berupa

hematom subdural, hematom intra serebral, hematom intravertikal, kontra

coup kontusio. Selain itu gaya akselerasi dan deselarasi akan menyebabkan

gaya tarik atau robekan yang menyebabkan lesi diffuse berupa komosio

serebri, diffuse axonal injuri. Akibat gaya yang dikembangkan oleh

mekanisme-mekanisme yang beroperasi pada trauma kapitis tersebut di atas,

autoregulasi pembuluh darah cerebral terganggu, sehingga terjadi

vasoparalitis. Tekanan darah menjadi rendah dan nadi menjadi lambat, atau

menjadi cepat dan lemah. Juga karena pusat vegetatif terlibat, maka rasa mual,

muntah dan gangguan pernafasan bisa timbul (Corwin, 2010)

5. Pathway (terlampir)

6. Pemeriksaan diagnostik

Pemeriksaan penunjang seperti CT-Scan berguna untuk melihat letak

lesi dan adanya kemungkinan komplikasi jangka pendek. Pemeriksaan

tambahan yang perlu dilakukan ialah foto rontgen polos, bila perlu scan

tomografik, EEG dan pungsi lumbal.

7. Penatalaksaan medik

Penatalaksaan umum

a) Observasi GCS dan tanda vital (TD, nadi, suhu, RR dann saturasi O2)

b) Head Up 30 °

c) Oksigen lembab 4-6 lpm

d) IVFD NaCl 0.9 % (30-40 cc/Kg BB/ Perhari

e) Antibiotik

f) Analgesik

g) Antagonis H2 reseptor

h) Manitol, antikonvulsan (K/P)

i) Pasang NGT dan Folley cateter

Terapi konservatif untuk penatalaksanaan peningkatan TIK :

a) Head Up 30°

b) Hiperventilasi ringan 15-30 menit

c) Manitol 20% dosis 0.2 – 2 gr/ Kg BB/kali pemberian tiap 4-6 jam

Tindakan yang diambil pada kontusio berat ditujukan untuk mencegah

meningginya tekanan intrakranial.

a. Usahakan jalan napas yang lapang dengan :

1) Membersihkan hidung dan mulut dari darah dan muntahan

2) Melonggarkan pakaian yang ketat

3) Menghisap lendir dari mulut, tenggorok dan hidung

4) Untuk amannya gigi palsu perlu dikeluarkan

5) Bila perlu pasang pipa endotrakea atau lakukan trakeotomi

6) O2 diberikan bila tidak ada hiperventilasi

b. Hentikan perdarahan

c. Bila ada fraktur pasang bidai untuk fiksasi

d. Letakkan pasien dalam posisi miring hingga bila muntah dapat bebas

keluar dan tidak mengganggu jalan napas.

e. Berikan profilaksis antibiotika bila ada luka-luka yang berat.

f. Bila ada syok, infus dipasang untuk memberikan cairan  yang sesuai. Bila

tidak ada syok, pemasangan infus tidak perlu dilakukan dengan segera dan

dapat menunggu hingga keesokan harinya. Pada hari pertama pemberian

infus berikan 1,5 liter cairan perhari, dimana 0,5 liternya adalah NaCl

0,9%. Bila digunakan glukosa pakailah yang 10% untuk mencegah edema

otak dan kemungkinan timbulnya edema pulmonum. Setelah hari keempat

jumlah cairan perlu ditambah hingga 2,5 liter       per 24 jam. Bila bising

usus sudah terdengar, baik diberi makanan cair per sonde. Mula-mula

dimasukkan glukosa 10% 100 cm3 tiap 2 jam untuk menambah

kekurangan cairan yang telah masuk dengan infus. Pada hari berikutnya

diberi susu dan pada hari berikutnya lagi, makanan cair lengkap 2-3 kali

perhari, 2000 kalori, kemudian infus dicabut.

g. Pada keadaan edema otak yang hebat diberikan manitol 20% dalam infus

sebanyak 250 cm3 dalam waktu 30 menit yang dapat diulang tiap 12-24

jam.

h. Furosemid intramuskuler 20 mg/24 jam, selain meningkatkan diuresis

berkhasiat mengurangi pembentukan cairan otak.

i. Untuk menghambat pembentukan edema serebri diberikan deksametason

dalam rangkaian pengobatan sebagai berikut :

a) Hari I : 10 mg intravena diikuti 5 mg tiap 4 jam

b) Hari II : 5 mg intravena tiap 6 jam

c) Hari III : 5 mg intravena tiap 8 jam

d) Hari IV-V : 5 mg intramuskular tiap 12 jam

e) Hari IV : 5 mg intramuskular

j. Pemantauan keadaan penderita selain keadaan umumnya perlu diperiksa

secara teratur  PCO2 dan PO2 darah. Keadaan yang normal adalah

PCO2 sekitar  42 mmHg dan PO2 di atas 70 mmHg.

k. Pada pasien yang koma (Skor GCS < 8) atau pasien dengan tanda-tanda

herniasi, lakukan tindakan berikut ini:

a) Elevasi kepala 30°

b) Hiperventilasi: intubasi dan berikan ventilasi mandatorik intermitten

c) Pasang kateter Folley

B. Konsep Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

1. Pengkajian Emergency dan Kritis

a. Primer Survey

1) Circulation

Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama

jantung, efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah

bervariasi (tekanan darah meningkat atau menurun). Tekanan pada

pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan

parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi

menjadi lambat, merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial.

Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi

dengan bradikardia, disritmia). Selain itu pengkajian lain yang perlu

dikumpulkan adalah adanya perdarahan atau cairan yang keluar dari

mulut, hidung, telinga, mata.

2) Airway

Napas berbunyi stridor, ronkhi, wheezing ( kemungkinana karena

aspirasi), cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada jalan

napas. Adanya sekret pada tracheo brokhiolus.

3) Breathing

Terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun

iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing.

4) Disability

Tingkat kesadaran, GCS, adanya nyeri.

Tingkat Kesadaran secara kualitatif :

a) Composmentis : Reaksi segera dengan orientasi sempurna, sadar

akan sekeliling, orientasi baik terhadap orang tempat dan waktu.

b)  Apatis : Terlihat mengantuk saat terbangun klien terlihat acuh

tidak acuh terhadap lingkungannya.

c) Confusi : Klien tampak bingung, respon psikologis agak lambat.

d) Samnolen : Dapat dibangunkan jika rangsangan nyeri cukup kuat,

bila rangsangan hilang, klien tidur lagi.

e) Sopor : Keadaan tidak sadar menyerupai koma, respon terhadap

nyeri masih ada, biasanya inkontinensia urine, belum ada gerakan

motorik sempurna.

f) Koma : Keadaan tidak sadar, tidak berespon dengan rangsangan.

Tingkat kesadaran menurut kuantitas dengan GCS:

a) Mata (eye)

- Selalu menutup mata dengan rangsangan nyeri             1

- Membuka mata dengan rangsangan nyeri                      2

- Membuka mata dengan perintah                                    3

- Membuka mata spontan                                                 4

b) Motorik (M)

- Tidak berespon dengan rangsangan nyeri                      1

- Eksistensi dengan rangsangan nyeri                              2

- Fleksi lengan atas dengan rangsangan nyeri                  3         

- Fleksi siku dengan rangsangan nyeri                             4

- Dapat bereaksi dengan rangsangan nyeri                      5

- Bergerak sesuai perintah                                                6

c) Verbal (V)

- Tidak ada suara                                                              1

- Merintih/mengerang                                                      2

- Dapat diajak bicara tapi tidak mengerti                          3

- bicara atau jawaban kacau                                         4

- Dapat berbicara, orientasi baik                                       5

5) Exposure : lokasi luka, perdarahan terbuka/hematoma pada bagian

tubuh lainnya. Suhu, peningkatan suhu tubuh dapat terjadi karena

adanya infeksi atau rangsangan terhadap hipotalamus sebagai pusat

pengatur suhu tubuh.

b. Secondary Survey

1) Riwayat Kesehatan Sekarang

Tanyakan kapan cedera terjadi. Bagaimana mekanismenya. Apa

penyebab nyeri/cedera: Apakah peluru kecepatan tinggi? Objek yang

membentur kepala ? Jatuh ? Darimana arah dan kekuatan pukulan?

posisi jatuh? adakah alergi terhadap obat?

2) Riwayat Penyakit Dahulu

Apakah klien pernah mengalami kecelakaan/cedera sebelumnya, atau

kejang/ tidak. Apakah ada penyakti sistemik seperti DM, penyakit

jantung dan pernapasan. Apakah pernah mengalami gangguan sensorik

atau gangguan neurologis sebelumnya. Jika pernah kecelakaan

bagimana penyembuhannya serta bagaimana asupan nutrisi. 

3) Riwayat Keluarga

Apakah ibu klien pernah mengalami preeklamsia/ eklamsia, penyakit

sistemis seperti DM, hipertensi, penyakti degeneratif lainnya.

4) Pengkajian Head To Toe

a) Pemeriksaan kepala dan leher

Adanya pembengkakan pada kepala, perdarahan, teraba

lunak/keras, adanya benjolan, luka/lesi, nyeri tekan

b) Mata

Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia,

kehilangan sebagian lapang pandang, foto fobia. Perubahan pupil

(respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata. 

c) Hidung : Adanya napas cuping hidung

d) Mulut : Adanya secret (hipersekresi), Gangguan nervus

hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalah satu sisi,

disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan. 

e) Telinga : Terjadi penurunan daya pendengaran, adanya perdarahan

pada telinga (othoroe)

f) Genetalia

Pada contusio cerebri sering terjadi gangguan berupa retensi,

inkontinensia urin dan ketidakmampuan menahan miksi.

g) Pencernaan

Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual,

muntah (mungkin proyektil), kembung dan mengalami perubahan

selera. Gangguan menelan (disfagia) dan terganggunya proses

eliminasi alvi. Hal ini menjadi dasar dalam pemberian makanan.

Terdapat ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, dimana terdapat

hiponatremia atau hipokalemia.

h) Muskuloskeletal

Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan hemiparese atau

paraplegi. Pada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena

imobilisasi dan dapat pula terjadi spastisitas atau

ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena

rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan

refleks pada spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus

otot juga terjadi rigiditas dekortikasi yaitu kedua tungkai kaku

dalam sikap ekstensi dan kedua lengan kaku dalam sikap fleksi

pada sendi siku.

i) Aspek Neurologis :

- Nervus kranialis dapat terganggu bila trauma kepala meluas

sampai batang otak karena edema otak atau pendarahan otak.

Kerusakan nervus I (Olfaktorius) : memperlihatkan gejala

penurunan daya penciuman dan anosmia bilateral.

- Nervus II (Optikus), pada trauma frontalis : memperlihatkan

gejala berupa penurunan gejala penglihatan.

- Nervus III (Okulomotorius), Nervus IV (Trokhlearis) dan

Nervus VI (Abducens), kerusakannya akan menyebabkan

penurunan lapang pandang, refleks cahaya ,menurun,

perubahan ukuran pupil, bola mata tidak dapat mengikuti

perintah, anisokor.

- Nervus V (Trigeminus), gangguannya ditandai ; adanya

anestesi daerah dahi.

- Nervus VII (Fasialis), pada trauma kapitis yang mengenai

neuron motorik atas unilateral dapat menurunkan fungsinya,

tidak adanya lipatan nasolabial, melemahnya penutupan

kelopak mata dan hilangnya rasa pada 2/3 bagian lidah anterior

lidah.

- Nervus VIII (Akustikus), pada pasien sadar gejalanya berupa

menurunnya daya pendengaran dan kesimbangan tubuh.

- Nervus IX (Glosofaringeus), Nervus X (Vagus), dan Nervus XI

(Assesorius), gejala jarang ditemukan karena penderita akan

meninggal apabila trauma mengenai saraf tersebut. Adanya

Hiccuping (cekungan) karena kompresi pada nervus vagus,

yang menyebabkan kompresi spasmodik dan diafragma. Hal

ini terjadi karena kompresi batang otak. Cekungan yang terjadi,

biasanya yang berisiko peningkatan tekanan intrakranial.

- Nervus XII (hipoglosus), gejala yang biasa timbul, adalah

jatuhnya lidah kesalah satu sisi, disfagia dan disartria. Hal ini

menyebabkan adanya kesulitan menelan.

c. Tertiery Survey

Pada pemerikasaan CT Scan didapatkan daerah hiperdens di jaringan otak.

2. Diagnosa Keperawatan Emergency dan Kritis

1) Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan edena cerebral

2) Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan

produksi secret dan penurunan kemampuan batuk

3) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan

4) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hiperventilasi

3. Tujuan dan Rencana Tindakan keperawatan Emergency dan Kritis

1) Diagnosa 1: Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan

edena cerebral

Tujuan :

Setelalah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24 jam diharapakan

perfusi jaringan otak adekuat dengan kriteria hasil :

- GCS : E4 V5 M6

- TD stabil antara 90/60 s/d 180/110 mmHg

- HR 60-100x/mnt

- RR 16-20x/mnt

- meningkatnya tingkat kesadaran, kognitif, motorik dan sensorik

- Tidak ada nyeri kepala dan pusing

- Tidak ada tanda peningkatan TIK

Intervensi :

a. Monitor Status Neurologi :

- Kaji tingkat kesadaran, GCS, pupil, sensorik dan motorik

- Monitor status orientasi terhadap waktu, tempat, orang dan situasi

- Monitor tanda peningkatan tekanan intrakranial : muntah proyektil,

nyeri kepala, penurunan kesadaran, pandangan kabur/papil edema.

- Edukasi keluarga perlunya monitoring status neurologis secara

continue

b. Tingkatkan Perfusi Cerebral :

- Atur posisi kepala elevasi 15-30 °

- Pertahankan tirah baring selama 48-72 jam

- Cegah valsava maneuver

- Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan

- Manajemen lingkungan

- Edukasi keluarga tentang pencegahan resiko jatuh

c. Monitor tanda vital

- Monitor tanda vital sesuai kebutuhan (1-2 jam sekali)

- Identifikasi perubahan tanda vital

- laporkan perubahan tanda vital

d. Kolaborasi

- Pemberian Obat-obatan : cairan intravena NaCl 0.9 % atau cairan

isotonic RL, Manitol 20% untuk mengurangi edema cerebri,

Diuretik (furosemid/lasix) untuk meningkatkan diuresis berkhasiat

mengurangi pembentukan cairan otak, Dexametason untuk

menghambat pembentukan edema serebri, analgetik dan

antikonvulsan serta antipiretik bila klien demam.

- Konsultasi dengan tim gizi atau dokter dalam pemberian nutrisi

sesuai kebutuhan

2) Diagnosa 2 : Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan

peningkatan produksi secret dan menurunnya kemampuan batuk.

Tujuan :

Setelalah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24 jam diharapakan

bersihan jalan napas kembali efektif dengan kriteria hasil :

- Tidak sesak napas

- Suara napas bronkovesikuler

- RR dalam batas normal (16-20x/mnt)

- Dahak dapat keluar

- Batuk efektif

Intervensi

a) Manajemen jalan napas

- Kaji kepatenan jalan napas dengan melihat pengembangan dada,

merasakan hembusan napas dan dengarkan adanya suara napas

tambahan (gurgling, snoring, stridor)

- Monitor status hemodinamik dan status oksigenasi

- Kaji perlunya dilakukan suction

- Lakukan pengisapan/suction dengan prinsip 3A (aseptic, asionotik,

atraumatik)

- Auskultasi bunyi napas sebelum dan sesudah dilakuknnya suction

- Bersihakan secret dengan menganjurkan batuk efektif atau

pengisapan

- Alih baring sesuai indikasi

- Ajarkan cara mengeluarkan sputum dengan batuk efektif

- Edukasi pentingnya dilakukan suction

- Jelaskan pada pasien dan keluarga tujuan dari tindakan dan

pengobatan serta alat bantu yang digunakan (missal ventilator,

oksigen, pengisapan)

b) Kolaborasi

- Berikan nabulasi ultrasonic sesuai indikasi

- Laporkan perubahan sehubungan dengan pengkajian data (misal

bunyi napas, sputum, efek dari pengobatan)

- Lakukan pemeriksaan laboratorium sputum

3) Diagnosa 3 : Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat

pernapasan

Tujuan :

Setelalah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24 jam diharapakan

pola napas kembali efektif dengan kriteria hasil :

- Ekspansi paru optimal dan simetris kanan kiri

- Tidak ada sesak napas

- RR dalam batas normal (16-20x/mnt)

- Irama teratur

Intervensi :

- Kaji frekwensi napas, irama, kedalaman dan kecepatan pernapasan

- Observasi adanya pola napas abnormal seperti bradipnea, takipnea dan

hiperventilasi

- Monitor hasil rongent

- Catat pergerakan dada dan penggunaan otot bantu pernapasan

- Auskultasi suara napas dan catat adanya suara napas tambahn

- Berikan pasien posisi semi fowler/fowler

- Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang indikasi pemberian oksigen

dan tujuannya

- Kolaborasi : Pemberian terapi oksigen sesuai indikasi dan obat

bronkodilator

- Monitor aliran oksigen, keefektifan terapi oksigen, dan monitor

adanya kecemasan pasien terhadap oksigen.

4) Diagnosa 4 : Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hiperventilasi

Tujuan :

Setelalah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24 jam diharapakan

pertukaran gas adekuat dengan kriteria hasil :

- Tidak sianosis

- Kesadaran komposmentis

- Hasil AGD dalam batas normal

- RR normal (16-20x/mnt)

- Tidak ada nyeri kepala, pusing maupun malaise

Intervensi

a) Manajemen asam basa

- Kaji frekuensi, kedalaman dan kemudahan pernapasan

- Pertahankan kepatenan jalan napas dan terapi IV

- Monitor status hemodinamik (Tanda vital dan saturasi O2 secara

continue) dan tingkat kesadaran

- Monitor gambaran seri AGD dan elektroklit

- Observasi warna kulit, membran mukosa, kuku dan adanya

dispnea

- Auskultasi bunyi napas abnormal, suara napas tambahan dan

adanya sianosis perifer

- Catat adanya cianosis perifer

- Berikan posisi yang nyaman untuk memaksimalkan potensial

ventilasi

- Berikan posisi semi fowler atau posisi yang mengurangi dispnea

- Jelaskan pada pasien dan keluarga tujuan dari tindakan dan

pengobatan serta alat bantu yang digunakan (missal ventilator,

oksigen, pengisapan)

b) Kolaborasi

- Berikan oksigen yang dilembabkan sesuai indikasi

- Berikan bronkodilator sesuai dengan keperluan

- Pasang ventilasi mekanik bila diperlukan

- Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan akan pemeriksaan

gas darah srteri dan penggunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai

dengan adanya perubahan kondisi pasien

- Laporkan perubahan sehubungan dengan pengkajian data (misal

bunyi napas, pola napas, analisa gas darah arteri, sputum, efek dari

pengobatan)

Daftar Pustaka

Corwin. (2010). Hand Book Of Pathofisiologi. EGC : Jakarta

Doenges,M.E & Geissler, A.C., (2006). Rencana Asuhan Keperawatan untuk

perencanaan dan pendokumentasian perawatan Pasien, Edisi-3, Alih bahasa;

Kariasa,I.M., Sumarwati,N.M. EGC: Jakarta

Harsono. (2010). Kapita Selekta Neurologi. Gadjah Mada University Press :

Yogyakarta

Herdman, T. Heater. (2012). NANDA International Diagnosis keperawatan definisi

dan klasifikasi 2012-2014. EGC : Jakarta.

http://kamuskesehatan.com/arti/kontusio-serebri/di unduh tgl 23 Oktober 2013.

Mansjoer, A. (2002). Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius FK-UI : Jakarta

Mardjono M., Sidharta P., Neurologi Klinis Dasar, Dian Rakyat, Jakarta, 2000

Smeltzer, S. C & Bare, G. B. (2006) Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner

and Suddart, Edisi 8. Vol 3 EGC, Jakarta.

Wilkinson, Judith, 2007, Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC

dan Kriteria Hasil NOC. EGC : Jakarta.

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA KLIEN DENGAN CONTUSIO CEREBRI

Disusun Oleh :

RIDA NURHAYANTI

(070112b026)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES NGUDI WALUYO

UNGARAN

2013