KRISIS HIPERTENSI

Definisi

- Hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah ≥ 140/90 mmHg, meskipun tekanan darah tersebut sangat bervariasi dari waktu ke waktu.

- Hipertensi Krisis adalah kenaikan tekanan darah dengan kenaikan tekanan diastolik yang bermakna.Tidak ada nilai absolut dari hipertensi krisis, tetapi tekanan diastolik antara 120-130 mmHg dapat dipakai sebagai petunjuk. Krisis hipertensi dibagi:

1. Hipertensi emergensi : dimana peningkatan tekanan darah berakibat disfungsi atau kerusakan end organ.

2. Hipertensi Urgensi : dimana peningkatan tekanan darah berakibat ancaman disfungsi atau kerusakan end organ.Hipertensi berat sebaliknya pada beberapa orang tidak menimbulkan keluhan apapun dan kondisi demikian lebih tepat dikategorikan sebagai Hipertensi Urgensi.

- Tampilan klinis pasien bisa bermacam-macam. Contoh Hipertensi Emergensi:1. Hipertensi Encephalopathy, harus dibedakan dengan Stroke/SAH2. Hypertensive Left Ventricular Failure (Acute Pulmonary Oedema)3. Acute Aortic dissection4. Infark Myocard Acute (ACS)5. Stroke (perdarahan atau Ischemic, Sub Arachnoid bleeding)6. Gagal Ginjal Acute7. Eclampsi / Prae Eclampsi.8. Krisis Phaechromocytoma9. Obat-obat rekreasi (Ectasy).

Klasifikasi Hipertensi menurut Joint National Committee VII (≥18 tahun)

Tekanan darah Sistolik Diastolik

Normal < 120 < 80Pra hipertensi 120 – 139 80 – 89Hipertensi grade 1 140 – 159 90 - 99 Hipertensi grade 2 ≥ 160 ≤ 100

- Contoh hipertensi urgency :1. Peningkatan Tekanan Darah dengan perubahan retina (tanpa kerusakan end

organ)2. Gagal Ginjal Kronik.3. Pre Eclampsi.

Perhatian

- Bila pengukuran tensi dengan alat monitor terlalu tinggi ( atau rendah), ulangi pengukuran secara manual dengan ukuran cuff yang sesuai.

- Hipertensi Krisis biasanya terjadi pada penderita hipertensi, tetapi beberapa tanpa punya riwayat hipertensi.Hipertensi sekunder merupakan penyebab terbanyak dari hipertensi krisis.

- Istilah Hipertensi akselerasi, Hipertensi maligna dan Hipertensi Akselerasi- Maligna dipergunakan untuk menggambarkan beratnya hipertensi yang berhubungan dengan perubahan retina sesuai klasifikasi dari Keith-Wagener- Baker . Sementara itu pendapat yang mengatakan Keith Wagener grade 3 (hemorrhage,cotton wool spot,arteriosclerosis) dan Grade 4 ( papil oedem) akan membawa prognosa buruk, pendapat terbaru mengatakan tidak seluruhnya benar. Jadi istilah Hipertensi Emergency – urgency lebih disukai.

- Hipertensi Encephalopathy saat ini dipercayai sudah jarang dan penurunan kesadaran pada kebanyakan pasien biasanya sekunder dari Stroke.Diagnosa banding dari keduanya sangat penting, karena penurunan tekanan darah secara cepat pada Stroke akan membawa dampak merugikan. CT Scan kepala membantu membedakan keduanya.

- Hypertensive Left Ventricular Failure ( sering disebut Acute Pulmonary Oedema) terjadi bila hipertensi berat mengakibatkan gagal akut ventricle kiri karena peningkatan afterload yang berlebihan.

- Hipertensi dengan Robekan Aorta perlu dipikirkan pada penderita nyeri dada akut atau infark myocard akut (robekan pada arteri coronaria) atau murmur baru dari regurgitasi aorta.Riwayat klasik seperti nyeri dada seperi dirobek, menjalar ke punggung ,mungkin tidak dijumpai.

- Hipertensi dengan ACS/ Infark myocard Acute terjadi bila tekanan darah tinggi dan berat akan meningkatkan tegangan dinding ventricle dan kebutuhan oksigen. Tensi 180/110 mmHg merupakan kontraindikasi dari prosedur Thrombolysis.

- Pre Eclampsi – Eclampsi perlu dipikirkan pada ibu hamil diatas 20 minggu.- Jangan pernah mengobati penderita hipertensi berdasarkan pengukuran tekanan

darah sekali, yakinkan penderita dalam suasana relak dan pergunakan ukuran cuff yang sesuai.

- Koreksi hipertensi yang berlebihan akan berbahaya, mengakibatkan Stroke atau IMA.Pada kebanyakan kasus hipertensi akan terkontrol dengan obat-obat oral dengan jangka waktu yang cukup panjang. Hindari pemberian obat sub lingual seperti calcium channel blocker, absorpsinya tidak bisa di perkirakan dan penurunan tensi akan sangat cepat.

Tatalaksana

Tujuan terapi adalah menstabilkan pasien, identifikasi dari kebenaran Hipertensi Emergensi dan tatalaksana tepat.Tatalaksana dikerjakan di ruang resusitasi

Beri oksigen aliran rendah Monitor ; EKG, saturasi oksigen, tanda-tanda vital setiap 5 – 10 menit

Apakah pengukuran Tekanan Darah sudah benar? Ulangi dengan cara manual. Periksa apakah ukuran cuff tensimeter sudah sesuai Bandingkan dengan lengan lain Periksa lagi kemudian bila pasien asymptomatik

Tentukan apakah Hipertensi Emergensi atau Urgensi ? Cari apakah terdapat tanda-tanda kerusakan end organ. Pemeiksaan klinis harus meliputi1. Funduscopy untuk mencari perdarahan, exudate dan papil edem2. Pemeriksaan neurologi untuk menentukan tingkat kesadaran ,deficit focal3. Pemeriksaan Cardiovascular untuk mencari tanda-tanda gagal jantung kiri,

murmur baru dari regurgitasi aorta, robekan aorta.

Pemeriksaan bedside : EKG, urine dipstick untuk mendeteksi hematuri dan protein uri , test kehamilan. Pemeriksaan Lab : darah lengkap, urea/elektrolit/creatinine, cardiac enzym dan Troponin Radiologi

1. Foto Thorak : gagal ventricle kiri, pelebaran mediastinum2. CT scan kepala pada kasus penurunan Kesadaran3. CT scan Thorak pada kasus Robekan Aorta

Apakah tekanan darah perlu segera diturunkan? Bila Ya, bagaimana caranya? Kecepatan optimal dalam menurunkan tekanan darah belum diketahui Bila Hipertensi emergensi sudah ditegakkan, tujuan umum adalah menurunkan

MAP 20-25% dari MAP awal dalam beberapa jam atau Diastolik menjadi 100-110 mmHg, lalu dalam 2-6 jam buat Tekanan darah menjadi 160/100 mmHg

Pada pasien dengan Stroke, bila CT scan kepala dapat dikerjakan dengan segera, penurunan tekanan darah secepatnya sebaiknya dihindari kecuali terdapat perdarahan intra cranial.

Obat- obatan

1. Sodium Nitroprusside : bisa dipergunakan pada semua kasus hipertensi Emergensi, kecuali pada kasus Eclampsi yang mau melahirkan.Penggunaannya terbatas dalam jangka waktu lama (24-48 jam) karena efek toxic metabolitnya yaitu thiocyanate, yang pada giliranannya akan

menimbulkan keracunan Cyanida atau thiocyanate, dengan manifestasi klinik asidosis laktat, penurunan kesadaran dan perburukan klinis. Pemakaiannya harus diikuti monitoring ketat dan perlu dilindungi dari cahaya. Dosis : Infus dimulai dengan 0,25 ug/kg/menit titrasi sampai tercapai efek yang diinginkan.Dosis efektif rata-rata adalah 3 ug/kg/menit, denganrentang dosis 0,25 ug- 10 ug/kg/menit ( pemakaian dosis maximum hanya diperkenankan 10 menit saja)

2. Labetalol hydrochloride : obat utama, atau pilihan kedua setelah nitroprusside gagal . Berguna pada penderita Ischemic heart disease , bekerja dengan pengurangan kebutuhan oksigen dan tachycardia. Juga bermanfaat pada kasus Robekan Aorta, bekerja dengan cara mengurangi kekuatan ejeksi pada fase kontraksi ventricle dan stress robekan.Kontraindikasi: asthma, PPOM,gagal jantung kongesti, bradicardi dan AV block. Dosis kecil berakibat terjadinya Paradoksal hipertensi karena efek beta blocking lebih kuat dari pada efek alfa blocking. Dosis 25-50 mg IV bolus, diikuti 25-50 mg IV setiap 5-10 menit sampai maximum 300 mg ( efek berakhir sampai 50 menit) atau dengan infus 0,5-2 mg/menit

3. Nitroglycerine : obat pilihan untuk hipertensi moderat dengan komplikasi unstable angina. Efek samping sakit kepala dan muntah, sehingga pemakaiannya sangat terbatas pada Hipertensi Encephalopathy. Dosis : Infus 5-100 ug/menit, titrasi sampai efek yang diinginkan.

4. Propanolol : bisa dikombinasi dengan Nitroprusside untuk kasus Robekan Aorta thorak.Kombinasi dengan Phentolamine untuk kasus Krisis katekolamine. Dosis 1mg IV bolus dan titrasi.

5. Esmolol ; suatu betablocker kerja singkat. Dipergunakan untuk kasus Robekan Aorta. Dosis: 250-500 ug/kg/menit untuk 1 menit,lalu 50-100 ug/kg/menit untuk 4 menit, bisa diulang.

6. Phentolamine ; suatu alfa blocking agent, dipergunakan bersama Propanolol untuk kasus krisis Katekolamine. Dosis 5-15 mg IV

7. Hydralazine ; obat pilihan untuk kasus Eclampsi yang hendak melahirkan. Dosis : 5-10 mg IV bolus, ulangi setiap 15 menit dan titrasi.

Bila hipertensi urgensi sudah ditegakkan, penurunan tekanan darah secara bertahap dicapai dalam 24-48 jam dengan target tekanan diastolik 100-110 mmHg. Obat-obat diberikan secara oral. Obat yang biasa diminum pasien dapat dipergunakan, bila batas toleransi pasien sangat terbatas.

Obat-obatan1. Felodipine : a. 2,5 mg oral untuk usia > 65 tahun b.5mg oral untuk usia < 65 tahun, lalu 2x5 mg2. Captopril : beri 25 mg oral,lalu 2-3 x 25 mg.

Disposisi

Hipertensi Emergensi : pasien harus dirawat di CVCU Hipertensi Urgensi :pasien dapat dipulangkan bila respon terapinya bagus dan

penurunan tekanan darah terjadi 4 jam, tetapi follow up harus dilakukan dalam kurun 48 jam. Bila hipertensinya baru diketahui dan penyebabnya belum diketahui rawt di bagian IPD untuk evaluasi dan pencarian etiologinya.