75414345-Preskas-Abortus-Inkomplit

PRESENTASI KASUS

ABORTUS INKOMPLIT

Oleh :

Karina Puspa Adwaita 0606028653

Kartika Juwita 0606104113

Kerlip Melati 0606028666

Narasumber : Dr. dr. Sri

Departemen Obstetri & Ginekologi

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Januari 2011

BAB I

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS

Data Istri Suami

No. Rekam Medis 127.34.19

Nama Ny. F Tn. A

Usia 25 tahun 31 tahun

Pekerjaan Ibu rumah tangga Pegawai negri

Penghasilan

Alamat Jl. Raya Penggilingan, Kampung Jembatan, Rt 06/014

Agama Islam Islam

Suku Betawi Jawa

Pendidikan terakhir SMP SMA

Pembiayaan kesehatan : Umum

Masuk RS : 15 Januari 2011 di IGD Kebidanan RS Persahabatan

ANAMNESIS (autoanamnesis, tanggal 15 Januari 2010, jam 09.00 WIB)

Keluhan utama

Keluar darah dari kemaluan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

(dirujuk bidan dengan keterangan G2P1A0H1, hamil 7-8 minggu, dengan perdarahan

pervaginam)

Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengaku hamil 2 bulan. Sudah tes urin pada tanggal 15 Desember 2010 dan hasilnya

positif. Hari pertama haid terakhir 10 November 2010 (sesuai umur kehamilan 9 minggu).

Sejak 1 hari yang lalu, keluar darah dari kemaluan, sedikit-sedikit. Pasien periksa ke bidan,

kemudian dirujuk ke RS Persahabatan. Saat datang ke IGD, mengeluh darah masih keluar,

berwarna merah segar, bergumpal, sudah 3 kali ganti pembalut pagi ini. Menurut pasien tidak

ada daging yang keluar. Mulas-mulas (+), nyeri perut hebat disangkal.

Selama hamil ini, sudah 2 kali kontrol ke bidan dan dikatakan sehat. Belum pernah dilakukan

pemeriksaan USG. Riwayat jatuh/terbentur, diurut, senggama dalam minggu-minggu terakhir

disangkal. Keputihan selama hamil (+) sedikit, tidak gatal dan tidak berbau. BAB dan BAK

tidak ada keluhan. Selama hamil pasien hanya minum vitamin yang diberi oleh bidan.

Riwayat penyakit dahulu

Hipertensi, diabetes melitus, jantung, asma/alergi disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Hipertensi, diabetes melitus, jantung, asma/alergi disangkal

Riwayat Menstruasi

Menars pasien lupa (+ kelas 2 SMP), haid teratur setiap 30 hari, lamanya 5 hari, ganti

pembalut 2-3 kali/hari, nyeri haid disangkal.

Riwayat Obstetri

Pasien sudah memiliki 1 orang anak (G2P1A0H1). Saat ini anak pasien berusia 6 tahun.

Anak Tahun Lahir Jenis Kelamin Cara Lahir Berat Lahir Penolong

I 2004 Laki-laki Spontan 2800 gram Bidan

II Ini

Riwayat pernikahan

Pasien menikah 1 kali ketika berusia 19 tahun dengan suami pasien yang saat itu berusia 25

tahun.

Riwayat kontrasepsi

KB suntik selama 4 tahun (pada tahun 2004-2008).

Riwayat sosial dan ekonomi

Pasien saat ini tinggal dengan suami dan anaknya. Pasien seorang ibu rumah tangga, dan

suami pasien bekerja sebagai pegawai negeri. Biaya hidup sehari-hari diperoleh dari gaji

yang didapat suami pasien. Pasien mengaku tidak pernah mengonsumsi alkohol maupun

merokok.

PEMERIKSAAN FISIS (15 Januari 2011, 09.00 WIB)

Keadaan umum

Keadaan umum Tampak sakit ringan

Kesadaran Kompos mentis

Keadaan gizi Kesan baik

Tinggi badan 148 cm

Berat badan 52 kg

Tekanan darah 110/60 mmHg

Nadi 100 kali/menit, isi cukup, teratur

Pernapasan 24 kali/menit, kedalaman cukup, teratur, tidak

tampak sesak

Suhu 36,7o Celcius

Status generalis

Kepala Normosefal

Mata Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

THT Tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis

Leher KGB tidak teraba

Dada Simetris statis dan dimanis, tidak ditemukan retraksi

Jantung Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat murmur atau gallop

Paru Suara napas vesikuler (+)/(+), ronkhi (-)/(-), wheezing (-)/(-)

Abdomen Datar, lemas, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal, tidak teraba massa

Ekstremitas Akral hangat, tidak terdapat edema, CRT < 2 detik

Status ginekologi

Inspeksi Vulva / uretra tenang

Inspekulo Portio licin, livide, ostium terbuka, tampak jaringan di ostium, fluksus

(+)

Vaginal touche Bentuk dan ukuran korpus uteri lebih besar dari normal, sebesar telur

bebek, parametrium lemas, massa adneksa (-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ultrasonografi (USG)

Uterus retrofleksi, membesar dengan diameter 10,2 cm x 6,5 cm, berisi massa

hiper/hipoekoik berupa kantung gestasi (gestational sack) yang ireguler. Tidak tampak fetal

echo. Cairan bebas di kavum douglas (-)

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

Darah ( 15 -1-2011) Hb 9.8 12 – 14 g/dLLeukosit 14.730 5.000 – 10.000 /uLEritrosit 4.70 4.0– 5.0 10^6/mLTrombosit 369.000 150.000 – 400.000 /uLHematokrit 29 37 – 43 %MCV 62.3 82 – 92 fLMCH 20.9 27 – 31 pg

MCHC 33.4 32 – 36 g/dLGDS 79 <140 mg/dL

DIAGNOSIS KERJA

Abortus inkomplit pada G2, 9 minggu

RENCANA DIAGNOSIS

Observasi tanda vital Observasi perdarahan

TATA LAKSANA

Evakuasi sisa konsepsi kuretase tajam

LAPORAN KURETASE (IGD kebidanan, 10.00 WIB)

Pasien berbaring posisi litotomi dengan premedikasi SA + diazepam

Asepsis dan antisepsis

Kandung kemih dikosongkan

Pasang spekulum atas dan bawah

Pasang tenakulum arah pukul 11.00, spekulum atas dilepas

Sondase + 9 cm, arah retrofleksi

Dilakukan kuretase, perdarahan + 15 cc

Perdarahan (-)

Tindakan selesai

Observasi 2 jam post kuret

Obat: - co-amoxiclave 3 x 625 mg

- asam mefenamat 3 x 625 mg

- methergin

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Abortus

Pendahuluan

Salah satu komplikasi terbanyak pada kehamilan adalah perdarahan. Perdarahan dapat terjadi

pada setiap usia kehamilan. Pada kehamilan muda sering dikaitkan dengan kejadian abortus.

Perdarahan yang terjadi pada umur kehamilan yang lebih tua, terutama setelah melewati

trimester III disebut perdarahan antepartum.

Definisi

Abortus didefinisikan sebagai ancaman/pengeluaran hasil konsepsi atau terminasi kehamilan

sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. Sebagai batasan ialah kehamilan kurang dari 20

minggu1,2 (beberapa sumber lain memberi batasan 22 minggu3,4 atau 24minggu5) atau berat

janin kurang dari 500 gram.

Etiologi

Pada masa awal kehamilan, ekspulsi spontan dari ovum yang sudah dibuahi umumnya terjadi

akibat terhentinya proses biologis pada embrio atau janin. Penyebab terhentinya proses

biologis tersebut merupakan penyebab abortus pada kehamilan muda. Hal yang sebaliknya

terjadi pada kehamilan lanjut, di mana pengeluaran bayi lebih banyak diakibatkan oleh faktor

lingkungan atau eksternal sehingga saat dikeluarkan bayi-bayi tersebut masih dalam keadaan

hidup.

Penyebab abortus dapat dikategorikan menjadi tiga, yaitu penyebab fetal, penyebab maternal

dan penyebab paternal. Faktor patologis dari pihak semua (paternal) ini walaupun

berhubungan tetapi pengaruhnya sangat kecil terhadap kejadian abortus spontan.

1. Faktor fetal

Delapan puluh persen kasus abortus spontan terjadi sebelum usia kehamilan 12 minggu,

setengah di antaranya disebabkan oleh kelainan kromosom. Sembilan puluh lima persen

kelainan kromosom pada abortus spontan disebabkan oleh kegagalan gametogenesis maternal

dan sisanya adalah kegagalan gametogenesis paternal. Abnormalitas dapaat dimulai dari

pembelahan meiosis dari gamet, pesan ganda pada saat fertilisasi atau saat pembelahan dini

mitosis. Keadaan abortus dengan kelainan kromosom ini disebut abortus aneuploid, misalnya

trisomi autosom atau monosomi. Abortus spontan biasanya menunjukkan kelainan

perkembangan zigot, embryo, fetus tahap awal, atau pada plasenta. Dari 1000 abortus spontan

yang diteliti, ditemukan setengahnya menunjukkan tidak adanya embrio atau disebut blighted

ovum. Kelainan morfologi pertumbuhan terjadi pada 40% abortus spontan sebelum usia

gestasi 20 minggu. Setelah trimester pertama, tingkat abortus dan kelainan kromosom

berkurang.

2. Faktor Maternal

Selain cacat kromosom dari pihak ibu, abortus juga dapat terjadi akibat adanya gangguan

kesehatan atau penyakit sistemik pada ibu.

a. Infeksi

Berbagai macam infeksi dapat menyebabkan abortus pada manusia, tetapi hal ini tidak

umum terjadi. Dari hasil penelitian, infeksi yang diduga memiliki kaitan dengan

abortus spontan adalah Mycoplasma hominis, ureaplasma urealyticum, dan bakterial

vaginosis.

b. Gangguan nutrisi yang berat

Defisiensi salah satu komponen nutrisi atau defisiensi sedang dari semua komponen

nutrisi bukan merupakan penyebab penting pada abortus.

c. Pacandu berat alkohol atau rokok

Merokok dihubungkan dengan peningkatan risiko abortus. Risiko abortus meningkat

1,2-1,4 kali lebih besar untuk setiap 10 batang rokok yang dikonsumsi setiap hari.

Abortus spontan berkaitan juga dengan konsumsi alkohol selama 8 minggu pertama

kehamilan. Tingkat aborsi spontan dua kali lebih tinggi pada wanita yang minum

alkohol 2x/minggu dan tiga kali lebih tinggi pada wanita yang mengkonsumsi alkohol

setiap hari. Dalam suatu penelitian didapatkan bahwa risiko abortus meningkat 1,3

kali untuk setiap gelas alkohol yang dikonsumsi setiap hari. Sementara itu, kafein

dosis rendah tidak mempunyai hubungan dengan abortus. Akan tetapi pada wanita

yang mengkonsumsi 5 cangkir (500mg kafein) kopi setiap hari menunjukkan tingkat

abortus yang sedikit lebih tinggi. Pada yang mengkonsumsi lebih dari 5 cangkir setiap

hari, risiko berhubungan dengan jumlah kopi yang dikonsumsi setiap hari.

Radiasi juga dapat menyebabkan abortus pada dosis yang cukup. Akan tetapi, jumlah

dosis yang dapat menyebabkan abortus pada manusia tidak diketahui secara pasti.

Ketika alat kontrasepsi dalam rahim gagal mencegah kehamilan, risiko abortus,

khususnya abortus septik meningkat. Sementara itu, kontrasepsi oral atau zat

spermisidal tidak berkaitan dengan peningkatan risiko abortus.

d. Penyakit kronis atau menahun

Diabetes mellitus. Tingkat aborsi spontan dan malformasi kongenital major

meningkat pada wanita dengan diabetes bergantung insulin. Risiko berkaitan dengan

derajat kontrol metabolik pada trimester pertama

Selain itu pada seliac prue juga dapat menyebabkan infertilitas pada suami atau istri

dan abortus rekuren.

e. Gangguan hormonal

Terdapat hubungan antara defisiensi progesteron dan terjadinya abortus. Hormon

progesteron sangat berperan pada pembentukan desidua. Gangguan pembentukan

desiuda akan menganggu proses nutrisi embrio yang menyebabkan terhentinya proses

biologiss sehingga terjadi abortus.

Selain trofoblas, kelenjar tiroid berperan dalam memelihara kehamilan. Gangguan

pada tiroid dapat mengakibatkan gangguan kehamilan normal.

f. Gangguan imunologis

Antibodi terhadap sperma pada segolongan wanita dapat mengakibatkan terjadinya

gangguan kehamilan. Apabila kehamilan dapat terjadi maka risiko abortus sangat

tinggi. Ketidaksesuaian golongan darah dapat menjadi penyebab abortus spontan.

g. Trauma fisis

Trauma mayor abdomen dapat menyebabkan abortus.

h. Anomali uterus dan serviks

Pada mioma yang besar dan multipel biasanya tidak menyebabkan abortus. Jika

dihubungkan dengan abortus, yang menentukan bukanlah ukurannya tetapi lokasinya.

Mioma submukosa lebih sering menyebabkan abortus daripada mioma intramural

maupun mioma subserosa.

Kelainan serviks yang berperan pada terjadinya abortus adalah inkompetensi serviks.

Patogenesis

Sebelum terjadi ekspulsi embrio yang mati terlebih dahulu terjadi perdarahan ke desidua

basalis dan nekrosis pada jaringan di lapisan atas perdarahan. Perlahan-lahan embrio akan

dilepaskan dari tempat implantasinya sehingga material ini dianggap sebagai benda asing

dalam uterus. Uterus akan berkontraksi untuk mengeluarkan embrio yang mati tersebut dari

dalam kavum uteri.

Klasifikasi Abortus Spontan

Tipe abortus antara lain:

1. Abortus spontan (keguguran atau spontaneus abortion/misscarriage)

Abortus yang terjadi secara alamiah tanpa adanya upaya-upaya dari luar (buatan) untuk

mengakhiri kehamilan tersebut. Derajat abortus spontan meliputi:

a. Abortus iminens (threatened abortion)

Sumber: Hanretty KP. Vaginal Bleeding in Pregnancy. In: Obstetrics Illustrated, 6th Edition. London:

Churchill-Livingstone, 2003. [e-book].

b. Abortus insipiens (inevitable abortion)



c. Abortus inkomplit (incomplete abortion)



d. Abortus komplit (complete abortion)

Sumber: DeCherney AH, Nathan L, Goodwin TM, et al. Spontaneous Abortion. In: Current Diagnosis and

Treatment in Obstetric and Gynecology. New York: McGraw-Hill, 2003. [e-book].

Retensi embrio mati (missed abortion)

Istilah ini digunakan pada kegagalan uterus untuk mengeluarkan embrio lebih dari 8

minggu dihitung sejak kematian embrio tersebut. Karena sulit mengetahui saat pasti

tentang matinya embrio, maka umumnya diambil patokan dari ketidaksesuaian ukuran

uterus dengan usia kehamilan (dengan adanya selisih 8 minggu). Pada beberapa kasus,

missed abortion dapat diekspulsi secara spontan. Bila usia kehamilan telah memasuki

trimester kedua dan terjadi retensi janin mati, maka sering terjadi gangguan pembekuan

darah, seperti perdarah dari gusi, hidung atau tempat terjadinya trauma. Gangguan

pembekuan darah tersebut disebabkan oleh koagulopati konsumtif akibat retensi embrio

mati dalam jangka waktu cukup lama.1-3,5

Abortus habitualis (recurrent abortus)

Abortus habitualis adalah abortus yang terjadi 3 kali atau lebih berturut-turut. Penyebab

abortus harus dapat dikenali segera agar dapat dilakukan pengobatan yang sesuai. Bila

akibat cacat kromosom, lakukan upaya-upaya investigasi genetika dan upayakan

perbaikan dengan metode yang tersedia. Bila disebabkan defisiensi hormonal, maka cari

penyebab defisiensi dan pilih hormon substitusi yang sesuai. Bila hal ini disebabkan

inkompetensi servikal, maka lakukan prosedur ligasi serviks dengan cara Shirodkar atau

Mc Donald sebelum kehamilan berusia 12-14 minggu.1-3

2. Abortus buatan/diinduksi (induced abortion)1,2,3

Abortus yang terjadi akibat upaya-upaya tertentu untuk mengakhiri proses kehamilan.

Abortus buatan dibagi menjadi 2, yaitu:

a. Abortus buatan terapeutik (abortus provokatus medisinalis)

Aborsi yang dilakukan pada wanita hamil atas indikasi terapeutik atau medis.

Umumnya indikasi tersebut berkaitan dengan ancaman keselamatan jiwa atau adanya

gangguan kesehatan yang berat pada ibu (dekompensatio kordis, tuberkulosis paru

berat, status asmatikus, diabetes mellitus tidak terkontrol, penyakit hati menahun, dan

sebagainya). Pada beberapa negara, indikasi untuk melakukan abortus provokatus

berkaitan dengan adanya kecatatan pada janin (misalnya talassemia, kelainan

kromosom, sindrom Down, penyakit retardasi mental) atau dari cara terjadinya suatu

kehamilan (akibat perkosaan, hubungan sedarah/incest).

Pada beberapa badan peradilan di luar negeri atau negara modern dikenal pula istilah

terminasi kehamilan atas permintaan pasien (voluntary termination), yaitu abortus

yang dilakukan atas permintaan pasien, baik akibat adanya risiko terhadap kesehatan

ibu atau tekanan mental berat yang dialami ibu tersebut (misalnya kehamilan yang

baru saja diketahui setelah terjadinya perceraian, sulit menentukan ayah dari janin

yang dikandungnya, hamil bukan dengan pasangan yang sebenarnya atau pasangan

tersebut tidak terikat dalam ikatan pernikahan yang sah). .

b. Abortus kriminalis (abortus provokatus kriminalis)

Aborsi yang dilakukan secara sengaja (melalui kesepakatan antara pasien dan pelaku

aborsi) dan bukan atas indikasi untuk menyelamatkan jiwa ibu, adanya kecacatan

pada janin atau gangguan mental yang berat.

3. Abortus dengan risiko/abortus tidak aman (unsafe abortion)1,2,3

Terminasi kehamilan yang tidak diinginkan oleh wanita atau pasangannya melalui cara

yang mempunyai risiko tinggi terhadap keselamatan jiwa wanita tersebut karena

dilakukan oleh individu yang tidak mempunyai pengetahuan dan keterampilan cukup

serta menggunakan peralatan yang tidak memenuhi persyaratan minimal bagi suatu

tindakan medis.

Peralatan yang digunakan umumnya menggunakan banyak cemaran bahan berbahaya,

baik mikroorganisme maupun bahan kaustik atau iritatif. Bila pasien selamat dari

kematian, maka dapat terjadi cacat yang menetap atau gangguan organ serius. Bahan-

bahan tradisional yang digunakan di antaranya batang kayu, akar pohon, tangkai pohon

yang memiliki getah iritatif, batang plastik yang dimasukkan ke dalam kavum uteri.

Beberapa upaya lainnya yaitu dengan melakukan pemijatan langsung ke korpus uteri

hingga terjadi memar pada dinding perut, kandung kemih, adneksa atau usus.

Hal ini merupakan tragedi fatal yang tersembunyi. Dalam periode 1 tahun, hampir 70.000

ibu meninggal akibat abortus yang tidak aman atau berisiko. Risiko ini amat dipengaruhi

oleh ada tidaknya fasilitas kesehatan yang mampu memberikan pelayanan kesehatan

maternal secara memadai. Beberapa kondisi (kemiskinan, keterbelakangan, dan sikap

kurang peduli) menambah angka kejadian abortus yang tidak aman. WHO

memperkirakan angka kematian yang berkaitan dengan abortus yang tidak aman cukup

tinggi, paling tidak 20 juta per tahun. Hampir 90% abortus dengan risiko dilakukan di

negara berkembang. Kematian akibat abortus dengan risiko di negara berkembang 15 kali

lebih banyak daripada negara industri. Jika dibandingkan dengan negara yang sangat

maju, angka tersebut meningkat menjadi 50 kali lebih banyak.

4. Abortus septik

Abortus dengan komplikasi infeksi. Sepsis dapat terjadi akibat infeksi mikroorganisme

dari saluran genital bawah setelah abortus spontan atau aborsi yang tidak aman. Sepsis

biasanya terjadi bila hasil konsepsi masih tertinggal dan evakuasi ditunda. Sepsis

merupakan komplikasi tersering dari abortus tidak aman yang berhubungan dengan

instrumentasi.

Sumber: Mathai M, Sanghvi H, Guidotti RJ. Vaginal Bleeding in Early Pregnancy. In; Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva: WHO, 2007.

DIAGNOSIS

Beberapa diagnosis banding obstetrik yang sering dipikirkan pada kasus perdarahan pada

kehamilan muda ialah abortus, kehamilan ektopik terganggu (KET), dan kehamilan mola

(mola hidatidosa).1,4,5

Sumber: Mathai M, Sanghvi H, Guidotti RJ. Vaginal Bleeding in Early Pregnancy. In; Managing Complications

in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva: WHO, 2007.

Manifestasi Klinis pada Beberapa Derajat Abortus3

Diagnosis Perdarahan Serviks Besar Uterus Gejala Lain

Abortus

iminens

Sedikit hingga

sedang

Tertutup Sesuai dengan

usia kehamilan

Tes kehamilan (+), kram,

uterus lunak

Abortus

insipiens

Sedang hingga

banyak

Terbuka Sesuai atau lebih

kecil

Kram, uterus lunak

Abortus

inkomplit

Sedikit hingga

banyak

Terbuka

(lunak)

Lebih kecil dari

usia kehamilan

Kram, keluar jaringan,

uterus lunak

Abortus

komplit

Sedikit atau

tidak ada

Lunak (terbuka

atau tertutup)

Lebih kecil dari

usia kehamilan

Sedikit/tidak ada kram,

keluar massa kehamilan,

uterus kenyal

TATA LAKSANA

Langkah pertama dari serangkaian penatalaksanaan abortus adalah penilaian kondisi klinis

pasien. Penilaian ini masih berkaitan dengan upaya diagnosis dan memulai pertolongan awal

kegawatdaruratan. Dengan langkah ini, dapat dikenali berbagai komplikasi yang dapat

mengancam keselamatan pasien seperti syok, infeksi/sepsis, perdarahan hebat (masif) atau

taruma intraabdomen. Melalui pengenalan ini, dapat diambil langkah untuk mengatasi

komplikasi. Walaupun tanpa komplikasi, pada kasus abortus inkomplit dapat berubah

menjadi ancaman apabila terapi definitif (evakuasi sisa konsepsi) tidak segera dilaksanakan.

Oleh karena itu, penting seklai untuk membuat penilaian awal secara akurat (yang kemudian

segera diikuti dengan tindakan pengobatan) atau (apabila ada indikasi) melakukan stabilisasi

pasien.3,4

Tata laksana definitif abortus bergantung pada derajat abortus dan meliputi prosedur medikal

dan surgikal.2,5

1. Abortus iminens

Pada umumnya tidak memerlukan terapi medikamentosa.4 Beberapa sumber masih ada

yang mengharuskan tirah baring selama 24-48 jam, sumber lain menyebutkan tidak perlu

sampai tirah baring1,3 (ibu hanya dianjurkan untuk menghindari aktivitas fisik yang

berat4,5). Pasien sebaiknya tidak melakukan hubungan seksual untuk sementara. Bila

perdarahan berhenti, pemantauan dilanjutkan saat perawatan antenatal guna menilai

kembali jika terjadi perdarahan lagi. Bila perdarahan tidak berhenti, nilai kembali

viabilitas fetal (tes kehamilan atau USG). Perdarahan persisten dengan ukuran uterus

lebih besar dari perkiraan usia kehamilan mengindikasikan kehamilan kembar atau mola

hidatidosa. Tidak dianjurkan untuk memberikan terapi hormon (seperti estrogen atau

progestin) atau agen tokolitik (salbutamol atau indometasin) karena tidak dapat mencegah

terjadinya keguguran.4

2. Abortus insipiens

Bila usia kehamilan < 16 minggu, rencanakan untuk melakukan evakuasi isi uterus. Bila

evakuasi tidak memungkinkan untuk segera dilakukan:

a. Berikan ergometrin 0,2 mg IM (dapat diulang setelah 15 menit bila perlu) atau

misoprostol 400 µg oral (dapat diulang sekali setelah 4 jam bila perlu).

b. Rencanakan evakuasi hasil konsepsi dari uterus sesegera mungkin.

Bila usia kehamilan > 16 minggu:

a. Tunggu ekspulsi spontan dari hasil konsepsi, kemudian evakuasi isi uterus untuk

membersihkan sisa-sisa konsepsi yang masih tertinggal.

b. Jika memungkinkan, infus oksitosin 40 IU dalam 1 L cairan intravena (salin normal

atau Ringer’s Lactate) dengan kecepatan 40 tetes per menit guna membantu terjadinya

ekspulsi spontan hasil konsepsi.

Setelah itu, melakukan pemantauan ketat terhadap kondisi ibu pasca tindakan.4

3. Abortus inkomplit

Bila perdarahan ringan dan kehamilan < 16 minggu, dapat dilakukan pengeluaran hasil

konsepsi yang terjepit pada serviks dengan jari atau ring (sponge) forcep.

Bila perdarahan sedang-berat dan usia kehamilan < 16 minggu, dilakukan evakuasi hasil

konsepsi dari uterus dengan:

a. Aspirasi vakum manual merupakan metode yang lebih dianjurkan.

Indikasi aspirasi vakum manual pada kasus abortus: abortus insipien atau inkomplit <

16 minggu4 (sumber lain menyebutkan batasan usia kehamilan < 12-14 minggu3)

Menurut beberapa hasil penelitian, aspirasi vakum menunjukkan risiko komplikasi

(perdarahan hebat, infeksi, trauma serviks, perforasi) yang lebih rendah dibandingkan

kuret tajam. Di samping itu, prosedur ini tidak memerlukan anestesi umum dan

memiliki efektivitas yang cukup baik (persentase evakuasi komplit rata-rata >98%).3

Metode kuretase tajam (dilatasi dan kuretase) hanya dilakukan bila aspirasi vakum

manual tidak tersedia.4

b. Bila evakuasi tidak memungkinkan untuk segera dilakukan, berikan ergometrin 0,2

mg IM (dapat diulang setelah 15 menit bila diperlukan) atau misoprostol 400 µg oral

(dapat diulang setelah 4 jam bila diperlukan).

Bila kehamilan > 16 minggu:

a. Infus oksitosin 40 IU dalam 1 L cairan intravena (saline normal atau Ringer’s Lactate)

dengan kecepatan 40 tetes per menit sampai ekspulsi hasil konsepsi terjadi.

b. Bila perlu, dapat diberikan misoprostol 200 µg per vaginam tiap 4 jam hingga terjadi

ekspulsi, dosis total tidak lebih dari 800 µg.

c. Mengevakuasi sisa hasil konsepsi yang tersisa dari uterus.

Setelah itu, melakukan pemantauan ketat terhadap kondisi ibu pasca tindakan.4

4. Abortus komplit

Evakuasi hasil konsepsi dari uterus umumnya tidak diperlukan. Lakukan pemantauan

pada perdarahan yang berat.4

Prosedur Surgikal Terapi Definitif Abortus Inkomplit

1. Kuretase Digital

Sumber: Hanretty KP. Vaginal Bleeding in Pregnancy. In: Obstetrics Illustrated, 6 th Edition. London: Churchill-Livingstone, 2003. [e-book].

2. Kuretase Tajam (Dilatasi dan Kuretase)

Sumber: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL (Editors). Abortion. In: Williams Obstetrics, 23rd Edition. New York: McGraw-Hill, 2010. [e-book].


3. Aspirasi Vakum Manual (Manual Vacum Aspiration atau AVM)

Sumber: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL (Editors). Abortion. In: Williams Obstetrics, 23rd Edition. New York: McGraw-Hill, 2010. [e-book].


Langkah Evakuasi dan Penatalaksanaan Pasien dengan Abortus Inkomplit3

PenampilanWanita usia reproduksi:- Terlambat haid- Perdarahan- Kram dan nyeri perut

bawah- Keluar massa

kehamilan- Demam, menggigil

Langkah AwalNilai tanda syok - Nadi cepat lemah- Hipotensi- Pucat, berkeringat- Gelisah, apatis, tidak

sadar- Temperatur > 38 oC

Bila ditemukan tanda syok, seera dilakukan stabilisasi (penatalaksanaan syok)

Setelah syok teratasi, lanjutkan evaluasi klinis

Evaluasi Klinis

Riwayat Medik: Lamanya tidak datang haid (HPHT dan dugaan usia kehamilan), perdarahan per vaginam (lama dan jumlahnya), spasme atau kram (lama dan intensitasnya) lama dan intensitas kram, kontrasepsi yang digunakan (AKDR, implant, pil, suntik), nyeri perut/punggung (dugaan trauma intraabdomen), jaringan yang keluar (massa kehamilan), alergi obat, gangguan pembekuan darah/perdarahan, minum jamu atau bahan berbahaya lainnya, kondisi kesehatan lain

Pemeriksaan Fisik: Tanda vital (nadi, pernapasan, tekanan darah suhu), keadaan umum (kedaan gizi, anemia, kelemahan), pemeriksaan jantung, paru, abdomen (cembung, tegang, nyeri tekan/peritonitis lokal, lokasi dan intensitas nyeri, nyeri lepas, timor, bising usus), ekstremitas, tanda-tanda gangguan sistemik (sepsis, perdarahan intraabdomen)

Pemeriksaan panggul: Bersihkan bekuan darah dan massa kehamilan dari lumen vagina dan ostium serviks, perhatikan adanya sekret yang berbau, sifat dan jumlah perdarahan, pembukaan serviks (derajat abortus), trauma vagina/serviks, pus, nyeri goyang serviks, besar (disesuaikan dengan HPHT)/arah/konsistensi uterus, nyeri tekan parametrium, nyeri pada organ genitalia dalam lainnya (lokasi, intensitas), tumor pelvik,dinding perut tegang

Lain-lain: Bersihkan massa kehamilan, konfirmasi Rh negatif, pemberian tetanus toksoid

Penatalaksanaan

Perdarahan ringan hingga sedang- Kain

pembalut tidak basah setelah 5 menit

- Darah segar tanpa bekuan

- Darah campur lendir

Lakukan AVM/kuretase tajam

Perdarahan hebat- Jumlah banyak- Darah segar

dengan atau tanpa bekuan

- Handuk atau pakaian segera basah oleh darah

- PucatBila komplikasi teratasi dan pasien stabil, lakukan AVM/kuretase tajamBila tidak, rujuk

Trauma Intraabdomen- Perut

kembung- Bising usus

melemah- Dinding perut

tegang- Nyeri lepas- Mual, muntah- Nyeri

punggung- Demam- Nyeri perut,

kramPertimbangkan untuk tindakan atau dirujuk

Infeksi/Sepsis- Demam,

menggigil- Sekret berbau- Riwayat

abortus provokatus

- Nyeri perut- Perdarahan

lama- Gejala seperti

infuenzaPertimbangkan untuk tindakan atau dirujuk

BAB IIIPEMBAHASAN KASUS

Pasien datang dengan keluhan utama adanya perdarahan. Sebelum mencari tahu penyebab

perdarahan yang terjadi pada pasien, penting diketahui, apakah pasien sedang dalam kondisi

hamil atau tidak.

“Pasien mengaku hamil 2 bulan. Sudah tes urin pada tanggal 15 Desember 2010 dan

hasilnya positif”. Dari data tersebut kita bisa menyimpulkan bahwa pasien saat ini sedang

dalam kondisi hamil. Hari pertama haid terakhir pasien adalah 10 November 2010, sehingga

berdasarkan perhitungan, pasien saat ini sedang hamil 9 minggu. Setelah memastikan bahwa

pasien benar hamil, baru dilakukan anamnesis yang lebih terperinci mengenai perdarahan

yang dikeluhkan pasien.

Perdarahan dari kemaluan seperti yang dikeluhkan oleh pasien secara garis besar dapat

dibedakan menjadi 2 berdasarkan sumber perdarahannya, yaitu berasal dari genitalia eksterna

(vulva, OUE), atau dari genitalia interna (vagina, serviks, uterus, dsb), yang umumnya dapat

diketahui dari pemeriksaan fisik. Pada kasus ini, pemeriksa lebih cenderung mengarahkan

kepada perdarahan yang bersumber dari genitalia interna, karena merupakan penyebab

perdarahan yang lebih berat dan seringkali dapat mengancam nyawa.

Perdarahan genitalia interna pada kehamilan muda (kurang dari 28 minggu) setidaknya

memiliki 3 penyebab yang cukup sering ditemukan, yaitu abortus, kehamilan ektopik, dan

penyakit trofoblas jinak (mola hidatidosa).

“Sejak 1 hari yang lalu, keluar darah dari kemaluan, sedikit-sedikit. Saat datang ke IGD,

mengeluh darah masih keluar, berwarna merah segar, bergumpal, sudah 3 kali ganti

pembalut pagi ini”. Menandakan perdarahan masih terus berlangsung, dan dicurigai cukup

masif karena pasien sampai harus berganti-ganti pembalut. “Riwayat jatuh/terbentur, diurut,

senggama dalam minggu-minggu terakhir disangkal. Keputihan selama hamil (+) sedikit,

tidak gatal dan tidak berbau. BAB dan BAK tidak ada keluhan.” Ditanyakan adanya riwayat

jatuh/terbentur, diurut, dan senggama untuk menyingkirkan adanya trauma sebagai penyebab

perdarahan. Tidak ditemukannya tiwayat keputihan yang gatal dan bebau, serta kelainan

BAK dapat digunakan untuk menyingkirkan adanya infeksi saluran kemih (ISK). “Selama

hamil pasien hanya minum vitamin yang diberi oleh bidan”, menunjukkan bahwa perdarahan

saat ini kemungkinan tidak berhubungan dengan obat yang dikonsumsi pasien. “Menurut

pasien tidak ada daging yang keluar. Mulas-mulas (+), nyeri perut hebat disangkal”. Adanya

mulas-mulas dan tidak ditemukannya daging yang keluar, menunjukkan masih

memungkinkannya diagnosis abortus insipiens. Sedangkan tidak adanya nyeri perut hebat,

dapat digunakan untuk menyingkirkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu. Jadi dari

anamnesis, dapat disimpulkan kemungkinan diagnosis pada pasien adalah abortus

(insipiens), kehamilan ektopik, atau mola hidatidosa.

Pasien datang dengan keadaan umum kompos mentis tampak sakit sedang, dan hemodinamik

stabil. Dari pemeriksaan fisik generalis dapat disimpulkan seluruh sistem berada dalam

keadaan normal. Dari pemeriksaan fisik status ginekologi inspeksi, ditemukan vulva/uretra

dalam keadaan tenang, artinya kemungkinan perdarahan yang berasal dari genitalian eksterna

sudah dapat disingkirkan. Sedangkan dari pemeriksaan inspekulum didapatkan portio livide

yang merupakan salah satu tandap pasti kehamilan, yaitu tanda Chadwick. Selain itu tampak

adanya jaringan di ostium, sehingga kemungkinan diagnosis abortus insipiens dapat diubah

menjadi abortus inkomplit. Dari pemeriksaan vaginal touché didapatkan ukuran korpus uteri

sebesar telur bebek, yang menunjukkan bahwa besar uterus saat ini kurang lebih sesuai

dengan usia kehamilan pasien. Dengan demikian kemungkinan diagnosis mola hidatidosa

dapat disingkirkan, di mana pada mola hidatidosa umumnya ukuran korpus uteri lebih besar

dibanding usia kehamilan. Selain itu dari VT didapatkan parametrium yang lemas, dan tidak

ditemukannya massa adneksa maupun nyeri goyang portio, sehingga kemungkinan diagnosis

kehamilan ektopik juga dapat disingkirkan.

Untuk memastikan diagnosis abortus pada pasien, dilakukan pemeriksaan USG transvagina.

Didapatkan ukuran uterus yang lebih besar dari normal, berisi massa hiper/hipoekoik berupa

kantung gestasi (gestational sack) yang irregular, namun tidak didapatkan adanya bayangan

janin (fetal echo). Hal ini dapat ditemukan pada kematian mudigah (abortus) maupun

blighted ovum. Pada abortus, adanya GS menunjukkan bahwa masih ada jaringan yang

tertinggal di dalam kavum kuterus, sehingga jenis abortus yang paling memungkinkan adalah

abortus inkomplit. Dari USG tidak ditemukan adanya cairan bebas di kavum douglas,

sehingga diagnosis kehamilan ektopik dapat disingkirkan. Selain itu dari USG juga tidak

didapatkan adanya gambaran menyerupai gelembung yang merupakah gambaran yang khas

ditemukan pada mola hidatidosa, sehingga diagnosis mola hidatidosa dapat disingkirkan.

Setelah didiagnosis abortus inkomplit pada kehamilan kedua dengan usia kehamilan 9

minggu, penting untuk segera dilakukan evakuasi sisa konsepsi untuk menghentikan

perdarahan yang berlangsung. Metode evakuasi yang dapat dipilih ada 2 macam, yaitu

aspirasi vakum manual (AVM), atau dengan kuretase tajam. Karena tidak adanya fasilitas

AVM, kuretase tajam dapat dijadikan pilihan untuk melakukan evakuasi sisa konsepsi.

Setelah pasien selesai menjalani kuretase, diberikan antibiotik profilaksis untuk mencegah

kemungkinan timbulnya infeksi, asam mefenamat sebagai antiinflamasi dan penghilang nyeri

(analgesik), dan methergin untuk mengembalikan kontraksi uterus, selain untuk

mengembalikan uterus ke ukuran semula, juga untuk menghentikan perdarahan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Affandi B, Adriaanz G, Widohariadi, dkk. Paket Pelatihan Klinik: Asuhan Pasca

Keguguran, Edisi Kedua. Jakarta: JNPK-KR/POGI, 2002. Hal. 2-1 s.d. 2-9; 4-1 s.d. 4-13.

2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL (Editors). Abortion. In: Williams Obstetrics, 23rd

Edition. New York: McGraw-Hill, 2010. [e-book].

3. DeCherney AH, Nathan L, Goodwin TM, et al. Spontaneous Abortion. In: Current

Diagnosis and Treatment in Obstetric and Gynecology. New York: McGraw-Hill, 2003.

[e-book].

4. Hadijanto B. Perdarahan pada Kehamilan Muda. Saifuddin AB, Rachimhadhi T,

Wiknjosastro GH (Editor). Dalam: Ilmu Kebidanan, Edisi Keempat. Jakarta: PT Bina

Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 2010. Hal. 460-74.

5. Hanretty KP. Vaginal Bleeding in Pregnancy. In: Obstetrics Illustrated, 6 th Edition.

London: Churchill-Livingstone, 2003. [e-book].

6. Mathai M, Sanghvi H, Guidotti RJ. Vaginal Bleeding in Early Pregnancy. In; Managing

Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva:

WHO, 2007. p. S-7 s.d S-17.

Documents

75414345-Preskas-Abortus-Inkomplit