77286683-02-Isi

5/14/2018 77286683-02-Isi - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/77286683-02-isi 1/36

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Saat ini dan dimasa yang akan datang kemajuan ilmu dan teknologi

informasi kesehatan berkembang pesat, penguasaan informasi dan teknologi

menjadi faktor strategis pendorong kemajuan pada sarana pelayanan kesehatan,

dengan demikian sarana pelayanan kesehatan harus menguasai informasi yang

disesuaikan dengan kemajuan teknologi sehingga mampu mengambil keputusan

yang efektif dalam menyelesaikan masalah dan menentukan strategi untuk

kemajuan sarana pelayanan kesehatan. Penguasaan informasi di sarana pelayanan

kesehatan dapat dilakukan dengan memanfaatkan rekam medis, karena rekam

medis berisi data medis, data sosial pasien dan segala bentuk kegiatan pelayanan

yang diberikan pada pasien oleh dokter, perawat dan petugas kesehatan lain,

sejak masuk dirawat sampai keluar rumah sakit atau pulang.

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis Bab I Ketentuan Umum

Pasal 1 “Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain

yang telah diberikan kepada pasien”. Di dalam membuat sebuah rekam medis

dibutuhkan bebarapa tahapan pencatatan, salah satunya adalah kodefikasi

diagnosa penyakit. Pengkodean diagnosa yang tepat dan akurat akan

mempermudah petugas kesehatan dalam menentukan tindakan yang akan

5/14/2018 77286683-02-Isi - slidepdf.com


2

dilakukan selanjutnya. Oleh sebab itu rumah sakit diharapkan mempunyai

seorang petugas koding yang profesional, serta mengerti dan memahami tentang

kodefikasi diagnosa penyakit.

Penulisan diagnosa penyakit pasien rawat jalan di Rumah Sakit

Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso Surabaya dilaksanakan oleh dokter,

sedangkan kode diagnosa penyakit dilakukan oleh perawat di setiap poli dengan

melihat daftar kode diagnosa penyakit yang telah disediakan oleh petugas rekam

medis. Sehingga apabila terdapat diagnosa penyakit yang tidak tersedia dalam

daftar kode diagnosa penyakit, perawat poli memberikan kode diagnosa penyakit

yang kurang sesuai. Hal ini menyebabkan banyak kode diagnosa penyakit yang

tidak akurat.

Berdasarkan latar belakang di atas, peneliti ingin mengetahui lebih jauh

tentang “ Kelengkapan dan Keakuratan Kodefikasi Diagnosa Penyakit

Berdasarkan ICD-10 di Poli Interna Rumah Sakit Bhayangkara H.S.

Samsoeri Mertojoso Surabaya Bulan Januari Tahun 2010”.

B. Rumusan Masalah

Bagaimanakah kelengkapan diagnosa dan keakuratan kode diagnosa

penyakit pasien rawat jalan di Poli Interna Rumah Sakit Bhayangkara H.S.

Samsoeri Mertojoso Surabaya bulan Januari tahun 2010?

5/14/2018 77286683-02-Isi - slidepdf.com


3

C. Batasan Masalah

Dalam penelitian ini penulis membatasi pada pelaksanaan kodefikasi

diagnosa utama pasien rawat jalan di Poli Interna Rumah Sakit Bhayangkara H.S.

Samsoeri Mertojoso Surabaya bulan Januari tahun 2010.

D. Tujuan Penelitian

a. Tujuan Umum

Mengetahui kelengkapan diagnosa dan keakuratan kode diagnosa

penyakit pasien rawat jalan di Poli Interna berdasarkan ICD-10 Rumah Sakit

Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso Surabaya bulan Januari tahun 2010.

b. Tujuan Khusus

a. Mengetahui tata cara kodefikasi diagnosa penyakit pasien rawat jalan di

Poli Interna Rumah Sakit Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso

Surabaya bulan Januari tahun 2010.

b. Mengetahui kelengkapan diagnosa dan keakuratan kode diagnosa

penyakit di Poli Interna Rumah Sakit Bhayangkara H.S. Samsoeri

Mertojoso Surabaya bulan Januari tahun 2010.

c. Menggambarkan dalam bentuk tabel dan diagram tentang kelengkapan

diagnosa dan keakuratan kode diagnosa penyakit di Poli Interna Rumah

Sakit H.S. Samsoeri Mertojoso Surabaya bulan Januari 2010.

5/14/2018 77286683-02-Isi - slidepdf.com


4

E. Manfaat penelitian

1. Bagi Rumah Sakit

a.

Mengurangi ketidakakuratan kode diagnosa penyakit di Rumah Sakit

Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso Surabaya.

b. Merupakan bahan masukan dan pertimbangan untuk meningkatkan mutu

pelayanan rumah sakit dalam kodefikasi diagnosa penyakit di Rumah

Sakit Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso Surabaya.

2. Bagi Institusi

a. Sebagai bahan acuan untuk penelitian selanjutnya.

b. Digunakan sebagai wacana dan bahan evaluasi belajar dalam peningkatan

mutu pendidikan khususnya rekam medis.

c. Sebagai bahan tambahan referensi di perpustakaan Institut Ilmu

Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri.

3. Bagi Mahasiswa

a. Sebagai media dalam menerapkan dan mengembangkan teori yang

selama ini diterima di bangku kuliah, khususnya penerapan kode ICD-10

di rumah sakit.

b. Menambah wawasan dan pengalaman dalam menyelesaikan masalah

yang berhubungan dengan kodefikasi diagnosa penyakit.

5/14/2018 77286683-02-Isi - slidepdf.com


5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Rekam Medis

1. Pengertian Rekam Medis

a) Berdasarkan Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III/2008

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan

pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

b) Menurut Gemala R. Hatta

Rekam medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan

seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan

saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam

upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien (Hatta,

Gemala R, 2008 : 73).

2. Tujuan Rekam Medis

Dengan majunya teknologi informasi, kegunaan rekam kesehatan

dapat dilihat dalam dua kelompok besar. Pertama, yang paling berhubungan

langsung dengan pelayanan pasien (primer). Kedua, yang berkaitan dengan

lingkungan seputar pelayanan pasien namun tidak berhubungan langsung

secara spesifik (sekunder).

5/14/2018 77286683-02-Isi - slidepdf.com


6

1. Tujuan Primer Rekam Medis/ Kesehatan

1) Bagi Pasien

a.

Mencatat jenis pelayanan yang telah diterima

b. Bukti pelayanan

c. Memungkinkan tenaga kesehatan dalam menilai dan menangani

kondisi risiko

d. Mengetahui biaya pelayanan

2) Bagi Pihak Pemberi Pelayanan Kesehatan

a. Membantu kelanjutan pelayanan (sarana komunikasi)

b. Menggambarkan keadaan penyakit dan penyebab (sebagai

pendukung diagnostik kerja)

c. Menunjang pengambilan keputusan tentang diasnosis dan

pengobatan

d.

Menilai dan mengelola risiko perorangan pasien

e. Memfasilitasi pelayanan sesuai dengan pedoman praktik klinis

f. Mendokumentasi faktor risiko pasien

g. Menilai dan mencatat keinginan serta kepuasan pasien

h. Menghasilkan rencana pelayanan

i. Menetapkan saran pencegahan atau promosi kesehatan

j. Sarana pengingat para klinisi

k. Menunjang pelayanan pasien

l. Mendokumentasikan pelayanan yang diberikan

5/14/2018 77286683-02-Isi - slidepdf.com


7

3) Bagi Manajemen Pelayanan Pasien

a. Mendokumentasikan adanya kasus penyakit gabungan dan

praktiknya

b. Menganalisis kegawatan penyakit

c. Merumuskan pedoman praktik penanganan risiko

d. Memberikan corak dalam penggunaan pelayanan

e. Dasar penelaahan dalam penggunaan sarana pelayanan (utilisasi)

f. Melaksanakan kegiatan menjaga mutu

4) Bagi Penunjang Pelayanan Pasien

a. Alokasi sumber

b. Menganalisis kecenderungan dan mengembangkan dugaan

c. Menilai beban kerja

d. Mengomunikasikan informasi berbagai unit kerja

5) Bagi Pembayaran dan Penggantian Biaya

a. Mendokumentasikan unit pelayanan yang memungut biaya

pemeriksaan

b. Menetapkan biaya yang harus dibayar

c. Mengajukan klaim asuransi

d. Mempertimbangkan dan memutuskan klaim asuransi

e. Dasar dalam menetapkan ketidakmampuan dalam pembayaran

(mis. kompensasi pekerja)

f. Menangani pengeluaran

g. Melaporkan pengeluaran

5/14/2018 77286683-02-Isi - slidepdf.com


8

h. Menyelenggarakan analisis aktuarial (tafsiran pra penetapan

asuransi)

2.

Tujuan Sekunder Rekam Medis/ Kesehatan

1) Edukasi

a. Mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang kesehatan

b. Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi

c. Bahan pengajaran

2) Peraturan (regulasi)

a. Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi)

b. Membantu pemasaran pengawasan (surveillance)

c. Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan

d. Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi profesional dan rumah

sakit

e.

Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan

3) Riset

a. Mengembangkan produk baru

b. Melaksanakan riset klinis

c. Menilai teknologi

d. Studi keluaran pasien

e. Studi efektivitas serta analisis manfaat dan biaya pelayanan pasien

f. Mengidentifikasi populasi yang berisiko

g. Mengembangkan registrasi dan basis/ pangkalan data (database)

h. Menilai manfaat dan biaya sistem rekaman

5/14/2018 77286683-02-Isi - slidepdf.com


9

4) Pengambilan Kebijakan

a. Mengalokasikan sumber-sumber

b.

Melaksanakan rencana strategis

c. Memonitor kesehatan masyarakat

5) Industri

a. Melaksanakan riset dan pengembangan

b. Merencanakan strategi pemasaran (Hatta, Gemala R, 2008 : 79-

81).

B. Koding

1. Pengertian Koding

Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf

atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.

Kegiatan dan tindakan serta diagnosa yang ada dalam rekam medis harus

diberi kode dan selajutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada

penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan manajemen dan

riset bidang kesehatan (RI, Depkes, 1997 : 60).

2. Tujuan Koding

Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)

bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala

dan faktor yang mempengaruhi kesehatan (RI, Depkes, 1997 : 60).

5/14/2018 77286683-02-Isi - slidepdf.com


10

c. Faktor yang mempengaruhi Koding

Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosa sangat

tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu :

a. Tenaga Medis dalam menetapkan diagnosa

b. Tenaga Rekam Medis sebagai pemberi kode

c. Tenaga Kesehatan lainnya (RI, Depkes, 1997 : 60).

C. Diagnosa

Diagnosa merupakan kata atau phrase yang digunakan untuk

menyebut suatu penyakit yang diderita oleh seorang pasien atau keadaan yang

menyebabkan seorang pasien memerlukan, mencari, dan menerima asuhan medis

(medical care).

Diagnosa utama adalah kondisi yang setelah dipelajari ditentukan

paling bertanggung jawab menyebabkan pasien masuk rumah sakit untuk

perawatan (Hatta, Gemala R, 2008 : 174).

D. ICD-10

1. Pengertian ICD-10

International Statistical Classification of Disease and Related Health

Problems (ICD) dari WHO, adalah sistem klasifikasi statistik penyakit yang

komprehensif dan digunakan serta diakui secara internasional. (Hatta, Gemala

R, 2008 : 131).

5/14/2018 77286683-02-Isi - slidepdf.com


11

2. Fungsi dan Kegunaan ICD-10

Fungsi ICD-10 sebagai sistem klasifikasi penyakit dan masalah terkait

kesehatan digunakan untuk kepentingan informasi statistik morbiditas dan

mortalitas (Hatta, Gemala R, 2008 : 134).

Penerapan pengkodean sistem ICD-10 digunakan untuk :

a. Mengindeks pencatatan penyakit dan tindakan di sarana pelayanan

kesehatan.

b. Masukan bagi sistem pelaporan diagnosis medis.

c. Memudahkan proses penyimpanan dan pengambilan data terkait diagnosis

karakteristik pasien dan penyedia layanan.

d. Bahan dasar dalam pengelompokan DRGs (Diagnosis Related Groups)

untuk sistem penagihan pembayaran biaya pelayanan.

e. Pelaporan nasional dan internasional morbiditas dan mortalitas.

f.

Tabulasi data pelayanan kesehatan bagi proses evaluasi perencanaan

pelayanan medis.

g. Menentukan bentuk pelayanan yang harus direncanakan dan dikembangkan

sesuai kebutuhan zaman.

h. Untuk penelitian epidemiologi dan klinis (Hatta, Gemala R, 2008 : 134).

E. Tata Cara Pengkodean Menggunakan ICD-10

Dalam menggunakan ICD-10, perlu diketahui dan dipahami bagaimana

cara pencarian dan pemilihan nomor kode yang diperlukan. Pengkodean

dijalankan melalui penahapan mencari istilah di ICD-10 volume 3, kemudian

5/14/2018 77286683-02-Isi - slidepdf.com


12

mencocokkan kode yang ditemukan dengan yang ada di ICD-10 volume 1.

Sembilan langkah dasar dalam menentukan kode :

1.

Tentukan tipe pernyataan yang akan dikode, dan buka volume 3 alphabetical

index (kamus). Bila pernyataan adalah istilah penyakit atau cedera atau

kondisi lain yang terdapat pada bab I-XIX atau XXI (volume 1), gunakanlah

ia sebagai “lead term” untuk dimanfaatkan sebagai panduan menelusuri istilah

yang dicari pada seksi I indeks (volume 3). Bila pernyataan adalah penyebab

luar (external cause) dari cedera (bukan nama penyakit) yang ada di Bab XX

(volume 1), lihat dan cari kodenya pada seksi II di indeks volume 3.

2. “ Lead term” (kata panduan) untuk penyakit dan cedera, biasanya merupakan

kata benda yang memaparkan kondisi patologisnya. Sebaiknya jangan

menggunakan istilah kata benda anatomi, kata sifat atau kata keterangan

sebagai kata panduan. Walaupun demikian beberapa kondisi diekspresikan

sebagai kata sifat (adjective) atau eponym (menggunakan nama penemu) yang

tercantum di dalam indeks sebagai “lead term”.

3. Baca dengan seksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul dibawah istilah

yang akan dipilih pada volume 3.

4. Baca istilah yang terdapat pada tanda kurung “( )” sesudah lead term (kata

dalam tanda kurung = modifier , tidak akan mempengaruhi kode. Istilah lain

yang ada dibawah lead term (dengan tanda minus = idem = indeks) dapat

mempengaruhi nomor kode, sehingga semua kata-kata diagnostik harus

diperhitungkan).

5/14/2018 77286683-02-Isi - slidepdf.com


13

5. Ikuti secara hati-hati setiap petunjuk silang (cross references) dan perintah see

dan see also yang terdapat dalam indeks.

6.

Lihat daftar tabulasi (volume 1) untuk mencari nomor kode yang paling tepat.

Lihat kode tiga karakter di indeks dengan tanda minus pada posisi keempat

yang berarti bahwa isian untuk kode keempat itu ada di dalam volume 1 dan

merupakan posisi tambahan yang tidak ada dalam indeks (volume 3).

Perhatikan juga perintah untuk membubuhi kode tambahan (additional code)

serta aturan cara penulisan dan pemanfaatannya dalam pengembangan indeks

penyakit dan dalam sistem pelaporan morbiditas dan mortalitas.

7. Ikuti pedoman inclusion atau exclusion pada kode yang dipilih atau bagian

bawah suatu bab (chapter ), blok, kategori, atau subkategori.

8. Tentukan kode yang anda pilih.

9. Lakukan analisis kuantitatif dan kualitatif data diagnosis yang dikode untuk

pemastian kesesuaiannya dengan pernyataan dokter tentang diagnosis utama

di berbagai lembar formulir rekam medis pasien, guna menunjang aspek legal

rekam medis yang dikembangkan (Hatta, Gemala R,2008: 139).

5/14/2018 77286683-02-Isi - slidepdf.com


14

BAB III

METODE PENELITIAN

A. Jenis Penelitian

Metode penelitian yang digunakan adalah deskriptif , yaitu suatu metode

penelitian yang dilakukan dengan tujuan utama untuk membuat gambaran atau

deskripsi tentang suatu keadaan secara objektif. Metode penelitian ini digunakan

untuk memecahkan atau menjawab permasalan yang sedang dihadapi pada

situasi tertentu. Penelitian ini dilakukan dengan menempuh langkah-langkah

pengumpulan data, klasifikasi, pengolahan/ analisis data, membuat kesimpulan,

dan laporan (Notoatmodjo, Soekidjo, 2005 : 138).

Pendekatan yang digunakan adalah pendekatan Cross Sectional yaitu tiap

subyek penelitian hanya diobservasi sekali saja dan pengukuran dilakukan

terhadap status karakter atau variabel subjek pada saat pemeriksaan. Hal ini tidak

berarti bahwa semua subjek penelitian diamati pada waktu yang sama

(Notoatmodjo, Soekidjo, 2005 : 146).

B. Tempat dan Waktu Penelitian

1. Tempat Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan di Rumah Sakit Bhayangkara H.S.

Samsoeri Mertojoso Surabaya khususnya di Poli Interna dan Instalasi SIM

Rekam Medis.

5/14/2018 77286683-02-Isi - slidepdf.com


15

2. Waktu Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan pada bulan Februari-Maret tahun 2010.

3. Alasan Pemilihan Tempat Penelitian

Karena peneliti bisa mendapatkan bahan penelitian, selain itu juga

bersedianya Rumah Sakit Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso Surabaya

menerima peneliti untuk melaksanakan penelitian.

C. Tahapan Penelitian

1. Identifikasi Masalah

Identifikasi masalah pada kelengkapan diagnosa dan keakuratan kode

diagnosa utama yang sesuai dengan ICD-10 pada dokumen rekam medis

pasien rawat jalan di Poli Interna Rumah Sakit Bhayangkara H.S. Samsoeri

Mertojoso Surabaya bulan Januari tahun 2010.

2. Pengumpulan Data

Pengumpulan data menggunakan metode observasi (pengamatan),

yaitu suatu prosedur yang terencana meliputi melihat dan mencatat jumlah dan

taraf aktivitas tertentu yang ada hubungannya dengan masalah yang diteliti


3. Pengolahan Data

a. Editing

Editing dimaksudkan agar sebelum diolah, data sudah tertata dan terperinci

dengan baik. Karena sering kali keterangan yang didapat dari responden

tidak seperti yang diharapkan, misalnya kekeliruan dalam pengisian data.

5/14/2018 77286683-02-Isi - slidepdf.com


16

b. Tabulasi

Dari data yang telah disusun secara manual dimasukkan ke dalam tabel.

c. Cross Check

Mencocokkan data yang satu dengan data yang lain.

4. Penyajian Data

Penyajian data penelitian dilakukan dengan penyajian dalam bentuk

teks (tekstular), penyajian dalam bentuk tabel, dan penyajian dalam bentuk

grafik (Notoatmodjo, Soekidjo, 2005 : 194).

D. Populasi dan Sampel

1. Populasi

Populasi adalah keseluruhan objek penelitian atau objek yang diteliti


Dalam hal ini populasinya adalah seluruh dokumen rekam medis

pasien rawat jalan di Poli Interna yang dilihat pada Buku Register Harian Poli

Interna Rumah Sakit Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso Surabaya bulan

Januari tahun 2010, yaitu sebanyak 531 dokumen rekam medis.

2. Sampel

Sampel adalah sebagian yang diambil dari keseluruhan objek yang

diteliti dan dianggap mewakili seluruh populasi (Notoatmodjo, Soekidjo, 2005

: 79).

5/14/2018 77286683-02-Isi - slidepdf.com


17

Dalam penentuan besarnya sampel, peneliti menggunakan metode

pengambilan sampel secara Random Sample (sampel acak), dimana setiap

anggota populasi mempunyai peluang yang sama dan semua kemungkinan

yang diseleksi sebagai sampel yang mempunyai peluang sama.

Sedangkan cara untuk menentukan besarnya sampel menggunakan

rumus sebagai berikut :

Keterangan :

N = Ukuran populasi

n = Ukuran sampel

e = Nilai kritis (batas penelitian) yang diinginkan (persen kelonggaran

ketelitian karena kesalahan pengambilan sampel populasi) = 10%.

Jadi berdasarkan rumus di atas dapat diperoleh sebesar 84 sampel.

Nn =

1 + N e2

N

n =1 + N (e2)

531=

1 + 531 (0,12)

531

= = 84 sampel6,31

5/14/2018 77286683-02-Isi - slidepdf.com


18

E. Definisi Operasional

No Variabel Definisi Operasional Hasil Ukur Ska

1. Diagnosa Utama Kondisi utama yang menyebabkan

pasien dirawat

- Lengkap

- Tidak lengkap

Nomi

2. Kelengkapan

Diagnosa

Pengisian diagnosa penyakit yang

lengkap

- Lengkap

- Tidak lengkap

Nomi

3. Keakuratan Kode

Diagnosa

Pemberian kode diagnosa penyakit

yang tepat sesuai dengan ICD-10

- Akurat

- Tidak akurat

Nomi

F. Variabel Penelitian

1. Input

Dalam penelitian ini meliputi :

a. Dokumen Rekam Medis

b. Tenaga Rekam Medis

2. Proses

Dalam penelitian ini proses yaitu pelaksanaan kodefikasi diagnosa

penyakit pada dokumen rekam medis pasien rawat jalan di Poli Interna

Rumah Sakit Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso Surabaya berdasarkan

ICD-10 bulan Januari tahun 2010.

3. Output

Dalam penelitian ini output yang dihasilkan yaitu kodefikasi diagnosa

penyakit yang lengkap dan akurat berdasarkan ICD-10.

5/14/2018 77286683-02-Isi - slidepdf.com


19

G. Kerangka Konsep

Input

1. Dokumen Rekam Medis

2. Tenaga Rekam Medis

Output

Menciptakan kodefikasi

diagnosa penyakit yang

lengkap dan akurat

berdasarkan ICD-10

Proses

Pelaksanaan kodefikasi

diagnosa penyakit

berdasarkan ICD-10

5/14/2018 77286683-02-Isi - slidepdf.com


20

H. Pengumpulan Data

1. Jenis dan Sumber Data

a.

Jenis Data

Penelitian yang digunakan adalah jenis data kualitatif, yaitu data

yang berhubungan dengan kategorisasi, karakteristik atau sifat variabel


b. Sumber Data

Sumber data yang dipakai adalah data sekunder , yaitu data/ fakta

yang diperoleh dan dikumpulkan orang lain. Seperti catatan dan laporan

rumah sakit, puskesmas, kantor statistik (hasil sensus). Data ini dapat

berasal dari lingkungan sendiri (internal) maupun dari luar lingkungan

(eksternal) (Wijono, Djoko, 1999 : 489).

2. Metode Pengumpulan Data

Metode yang digunakan dalam pengumpulan data adalah pengamatan

(observasi), yaitu suatu prosedur yang berencana, yang antara lain meliputi

melihat dan mencatat jumlah dan taraf aktivitas tertentu yang ada

hubungannya dengan masalah yang diteliti (Notoatmodjo, 2005 : 93).

3. Instrumen Pengumpulan Data

a. Alat Tulis

b. ICD-10

c. Kamus Kedokteran

d. Kamus Bahasa Inggris

e. Komputer/ Laptop

5/14/2018 77286683-02-Isi - slidepdf.com


21

I. Pengolahan dan Analisis Data

1. Pengolahan Data

a.

Editing : meneliti kembali data yang telah dikumpulkan

b. Cross check : mencocokkan data kembali

c. Tabulasi : memindahkan data dalam bentuk tabel

d. Grafik : menyajikan data dalam bentuk grafik

2. Analisis Data

Analisis data yang digunakan adalah jenis analisis deskriptif, yaitu suatu

prosedur pengolahan data dengan cara ilmiah dalam bentuk tabel atau grafik

tanpa melakukan uji statistik (Nursalam, 2008 : 120).

5/14/2018 77286683-02-Isi - slidepdf.com


22

BAB IV

HASIL PENELITIAN

A. Gambaran Umum Rumah Sakit Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso

Surabaya

Rumah Sakit Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso Surabaya terletak di

Jl. A. Yani No. 116 Surabaya, Jawa Timur. Rumah sakit ini di bangun di atas

tanah seluas 28.200 m2. Rumah Sakit Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso

Surabaya merupakan rumah sakit tipe-B dengan kepala rumah sakit yang

berpangkat Kombespol (Komisaris Besar Polisi) dan merupakan rumah sakit

rujukan tertinggi di kewilayahan Polda Jatim. Dan mulai tanggal 30 Nopember

2001 berdasarkan Surat Keputusan Kapolri No. Pol : Skep/1549/X/2001 tentang

pengesahan nama Rumah Sakit Bhayangkara Surabaya Polda Jatim menjadi

Rumah Sakit Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso dan peningkatan status

rumah sakit Tingkat III menjadi rumah sakit Tingkat II.

Dengan letak geografis yang sangat srategis itu, maka baik dalam

mendukung kegiatan operasional kepolisian pelayanan kesehatan bagi anggota

Polri/ PNS dan keluarganya, maupun terhadap masyarakat umum dapat

dikatakan sangat ideal, oleh karena mudah dijangkau dan dengan transportasi

serta komunikasi yang ada juga mudah sekali di hubungi.

Dengan kondisi yang demikian itu jelas sangat menonjol keberadaan

Rumah Sakit Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso Surabaya bagi anggota

Polri/ PNS dan keluarganya serta masyarakat umum yang membutuhkannya.

5/14/2018 77286683-02-Isi - slidepdf.com


23

Dengan berbagai daya dan upaya maka hingga saat ini Rumah Sakit

Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso Surabaya telah banyak mengembangkan

bermacam-macam fasilitas baik bangunan rumah sakit maupun alat kesehatan

yang didapat dari Mabes Polri melalui bantuan lunak pemerintah Spanyol,

sehingga dengan kondisi yang sekarang ini dapat dikatakan apabila Rumah Sakit

Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso Surabaya bisa diharapkan untuk

memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan khususnya kepada masyarakat Polri

beserta keluarga dan masyarakat pada umumnya.

Rumah Sakit Bhayangkara H.S Samsoeri Mertojoso Surabaya memiliki

visi dan misi sebagai berikut :

1. Visi

Mewujudkan institusi Rumah Sakit Polri yang melaksanakan pelayanan

kesehatan prima bagi masyarakat Polri dan umum serta terselenggaranya

dukungan kesehatan terhadap tugas operasional Polri.

2. Misi

a. Meningkatkan kinerja pelayanan kesehatan dan sarana prasarana rumah

sakit serta membangun citra budaya, melayani yang santun sehingga

mampu bertindak sebagai pusat rujukan pelayanan kesehatan bagi

masyarakat Polri dan umum.

b. Melaksanakan dukungan kesehatan secara profesional dan optimal dalam

mendukung tugas operasional Polri.

5/14/2018 77286683-02-Isi - slidepdf.com


24

c. Menyediakan fasilitas kesehatan dan sumber daya manusia sehingga dapat

berperan sebagai pusat pelayanan penanganan kasus trauma (traumatic

center ).

3. Motto

“Pelayanan sepenuh hati menjadi tujuan utama kami“.

B. Gambaran Umum Unit Rekam Medis di Rumah Sakit Bhayangkara H.S.

Samsoeri Mertojoso Surabaya

Unit Rekam Medis di Rumah Sakit Bhayangkara H.S Samsoeri Mertojoso

Surabaya sudah ada sejak rumah sakit berdiri yaitu pada tahun 1988 dan sistem

penomoran yang dipakai adalah Unit Numbering System (UNS) yaitu satu nomor

untuk satu pasien dan berlaku selamanya.

Sistem penjajaran unit rekam medis rawat jalan Rumah Sakit

Bhayangkara H.S Samsoeri Mertojoso Surabaya awalnya memakai indeks nama.

Mulai tahun 2005 sistem penjajaran di unit rawat jalan berubah menjadi Terminal

Digit Filing (TDF) dengan 8 digit angka. Untuk rekam medis unit rawat inap,

sistem penjajaran yang digunakan yaitu dengan mengelompokkan berkas atau

dokumen menurut status pasien (anggota, keluarga, umum, purnawirawan, dan

tahanan), bulan dan tahun pasien dirawat. Mulai tahun 2008 sistem penjajaran di

unit rawat inap juga berubah menjadi TDF.

Sistem pengkodean diagnosa penyakit di unit rawat jalan Rumah Sakit

Bhayangkara H.S Samsoeri Mertojoso Surabaya dilakukan oleh perawat setiap

poli dan unit rawat inap dilakukan oleh petugas rekam medis.

5/14/2018 77286683-02-Isi - slidepdf.com


25

C. Tata Cara Kodefikasi Diagnosa Penyakit di Rumah Sakit Bhayangkara H.S.

Samsoeri Mertojoso Surabaya

Tata cara pengkodean diagnosa penyakit di Poli Interna Rumah Sakit

Bhayangkara H.S Samsoeri Mertojoso Surabaya yaitu :

a. Penulisan diagnosa penyakit dilakukan oleh dokter, sedangkan kode diagnosa

penyakit diisi oleh petugas poli (perawat) dengan panduan catatan daftar kode

diagnosa penyakit yang diberikan oleh petugas rekam medis.

b. Diagnosa pasien dicatat pada dokumen rekam medis dan buku register harian

poliklinik Poli Interna. Sedangkan untuk kode diagnosa hanya dicatat pada

buku register harian poliklinik tanpa dicatat pada dokumen rekam medis.

c. Dokumen rekam medis dan buku register poliklinik di distribusikan ke Unit

Rekam Medis setelah pelayanan selesai.

d. Petugas rekam medis memasukkan identitas pasien, diagnosa dan kode

diagnosa yang tercatat dalam buku register harian poliklinik pada komputer

yang digunakan sebagai arsip, tanpa meneliti kembali keakuratan kode

diagnosa tersebut.

D. Kelengkapan dan Keakuratan Kodefikasi Diagnosa Berdasarkan ICD-10

1. Kelengkapan Diagnosa Penyakit

Dari hasil penelitian yang dilakukan pada 84 sampel dokumen rekam

medis pasien rawat jalan di Poli Interna Rumah Sakit Bhayangkara H.S.

Samsoeri Mertojoso Surabaya bulan Januari tahun 2010 diketahui bahwa

semua sampel dokumen rekam medis telah diisi diagnosa dan ditulis dengan

5/14/2018 77286683-02-Isi - slidepdf.com


26

lengkap serta diberi kode, dan tidak ada sampel dokumen rekam medis yang

tidak diisi diagnosa dan tidak diberi kode. Untuk mencari prosentasenya dapat

dicari dengan menggunakan rumus :

Dengan perhitungan sebagai berikut :

a. Prosentase kelengkapan diagnosa

Jumlah sampel : 84 dokumen rekam medis

Jumlah diagnosa yang lengkap : 84 dokumen rekam medis

Jadi prosentase diagnosa yang lengkap sebesar 100%.

b. Prosentase ketidaklengkapan diagnosa


Jumlah diagnosa yang tidak lengkap : 0 dokumen rekam medis

Jadi prosentase diagnosa yang tidak lengkap sebesar 0%.

Hasil Penelitian

Prosentase = x 100%

Jumlah Sampel

84

Prosentase = x 100%

84

= 100%

0Prosentase = x 100%

84

= 0%

5/14/2018 77286683-02-Isi - slidepdf.com


27

Tabel 4.1.

Prosentase Kelengkapan Diagnosa Penyakit Pasien Rawat Jalan di Poli Interna

Rumah Sakit Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso Surabaya

Bulan Januari Tahun 2010

No Diagnosa Jumlah Dokumen Rekam Medis Prosentase

1. Lengkap 84 dokumen rekam medis 100%

2. Tidak Lengkap 0 dokumen rekam medis 0%

Jumlah 84 dokumen rekam medis 100%

Sumber : Buku Register Harian Poli Interna bulan Januari tahun 2010, data diolah.

Berdasarkan Tabel 4.1. dari 84 sampel dokumen rekam medis pasien rawat

jalan di Poli Interna Rumah Sakit Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso Surabaya

bulan Januari tahun 2010 diagnosa yang lengkap/ diisi sebanyak 84 dokumen rekam

medis dengan prosentase 100%, sedangkan diagnosa yang tidak lengkap/ tidak diisi

sebanyak 0 dokumen rekam medis dengan prosentase 0%. Hasil tersebut dapat dilihat

pada grafik berikut :

5/14/2018 77286683-02-Isi - slidepdf.com


28

Grafik 4.1.

Prosentase Kelengkapan Diagnosa Penyakit Pasien Rawat Jalan di Poli Interna



Prosentase Kelengkapan Diagnosa Penyakit

100%

0%

Lengkap

Tidak Lengkap

Berdasarkan Grafik 4.1. dapat diketahui prosentase kelengkapan diagnosa

penyakit pasien rawat jalan di Poli Interna Rumah Sakit Bhayangkara H.S. Samsoeri

Mertojoso Surabaya bulan Januari 2010 diagnosa yang lengkap/ terisi sebesar 100%,

sedangkan prosentase diagnosa yang tidak lengkap/ tidak terisi sebesar 0%.

2. Keakuratan Kode Diagnosa Penyakit

Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan pada 84 sampel dokumen

rekam medis pasien rawat jalan di Poli Interna Rumah Sakit Bhayangkara

H.S. Samsoeri Mertojoso Surabaya bulan Januari tahun 2010 diperoleh 38

kode diagnosa penyakit yang akurat dan 46 kode diagnosa penyakit yang tidak

akurat.

5/14/2018 77286683-02-Isi - slidepdf.com


29

Hasil pengumpulan dari keakuratan kode diagnosa penyakit pada

dokumen rekam medis pasien rawat jalan di Poli Interna Rumah Sakit

Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso Surabaya bulan Januari tahun 2010

dapat dicari prosentasenya dengan menggunakan rumus :

Dengan perhitungan sebagai berikut :

c. Prosentase keakuratan kode diagnosa


Jumlah kode diagnosa yang akurat : 38 dokumen rekam medis

Jadi prosentase kode diagnosa yang akurat sebesar 45%.

d. Prosentase ketidakakuratan kode diagnosa


Jumlah kode diagnosa yang tidak akurat : 46 dokumen rekam medis

Jadi prosentase kode diagnosa yang tidak akurat sebesar 55%.

Hasil Penelitian

Prosentase = x 100%

Jumlah Sampel

38

Prosentase = x 100%84

= 45%

46

Prosentase = x 100%84

= 55%

5/14/2018 77286683-02-Isi - slidepdf.com


30

Tabel 4.2.

Prosentase Keakuratan Kode Diagnosa Pasien Rawat Jalan di Poli Interna



No Keakuratan Jumlah Dokumen Rekam Medis Prosentase

1. Akurat 38 dokumen rekam medis 45%

2. Tidak Akurat 46 dokumen rekam medis 55%

Jumlah 84 dokumen rekam medis 100%

Sumber : Buku Register Harian Poli Interna bulan Januari tahun 2010, data diolah.

Berdasarkan Tabel 4.2. dari 84 sampel dokumen rekam medis pasien rawat

jalan di Poli Interna Rumah Sakit Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso Surabaya

bulan Januari tahun 2010 kode diagnosa yang akurat sebanyak 38 dokumen rekam

medis dengan prosentase 45%, sedangkan kode diagnosa yang tidak akurat sebanyak

46 dokumen rekam medis dengan prosentase 55%. Hasil tersebut dapat dilihat pada

grafik berikut :

5/14/2018 77286683-02-Isi - slidepdf.com


31

Grafik 4.2.

Prosentase Keakuratan Kode Diagnosa Pasien Rawat Jalan di Poli Interna



Prosentase Keakuratan Kodefikasi Diagnosa

45%

55%

Akurat

Tidak Akurat

Berdasarkan Grafik 4.2. dapat diketahui prosentase keakuratan kode diagnosa


Mertojoso Surabaya bulan Januari tahun 2010 kode diagnosa yang akurat sebesar

45%, sedangkan prosentase kode diagnosa yang tidak akurat sebesar 55%.

5/14/2018 77286683-02-Isi - slidepdf.com


32

BAB V

PEMBAHASAN

A. Tata Cara Kodefikasi Diagnosa Penyakit di Poli Interna Rumah Sakit

Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso Surabaya

Pemberian kode diagnosa berdasarkan ICD-10 pada dokumen rekam

medis merupakan salah satu faktor penting dalam pelaksanaan rekam medis, hal

ini sesuai dengan tujuan digunakannya ICD-10 yaitu untuk menerjemahkan

diagnosa penyakit dan masalah kesehatan dari kata-kata menjadi kode

alfanumerik yang akan memudahkan penyimpanan, mendapatkan data kembali

dan analisa data.

Penulisan kode diagnosa penyakit berdasarkan ICD-10 dapat dilakukan

oleh tenaga medis ataupun tenaga rekam medis. Rumah Sakit Bhayangkara H.S

Samsoeri Mertojoso Surabaya penulisan diagnosa penyakit dilaksanakan oleh

dokter, sedangkan pengisian kode diagnosa penyakit dilakukan oleh perawat

dengan hanya berpedoman pada catatan daftar kode diagnosa penyakit yang

sering muncul pada pasien di setiap poli, tetapi apabila ada diagnosa penyakit

yang tidak tersedia pada catatan daftar kode diagnosa penyakit tersebut, perawat

tidak dapat memberi kode diagnosa dengan tepat, sehingga masih banyak

diagnosa penyakit yang diberi kode dengan tidak akurat. Oleh sebab itu petugas

rekam medis sebagai unit pengolah data harus meneliti kembali keakuratan kode

diagnosa penyakit tersebut agar menghasilkan kode diagnosa yang lebih akurat.

5/14/2018 77286683-02-Isi - slidepdf.com


33

B. Kelengkapan dan Keakuratan Kodefikasi Diagnosa Penyakit di Poli Interna

Rumah Sakit Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso Surabaya Bulan

Januari Tahun 2010 Berdasarkan Hasil Perhitungan Dalam Bentuk Tabel

dan Grafik

Berdasarkan hasil pengamatan pada diagnosa utama yang dihasilkan dari

dokumen rekam medis pasien rawat jalan di Poli Interna Rumah Sakit

Bhayangkara H.S Samsoeri Mertojoso pada bulan Januari tahun 2010 diketahui

bahwa dari 84 sampel dokumen rekam medis, didapatkan 84 sampel dokumen

rekam medis dengan diagnosa penyakit lengkap/ terisi dan prosentasenya sebesar

100%, sedangkan sebanyak 0 sampel dokumen rekam medis dengan diagnosa

penyakit tidak lengkap/ tidak terisi dan prosentasenya 0%. Dari hasil pengamatan

tersebut, dapat diketahui bahwa pengisian diagnosa penyakit di Poli Interna telah

terlaksana dengan baik sesuai dengan SOP (Standart Operating Procedur)

Rekam Medis Rumah Sakit Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso Surabaya.

Tingkat keakuratan kode diagnosa penyakit, merupakan salah satu faktor

penting yang terdapat dalam kegunaan rekam medis (accurate). Keakuratan kode

diagnosa sangat mempengaruhi nilai accuracy dokumen rekam medis. Penetapan

diagnosa seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter

(tenaga medis) yang terkait dan tidak boleh diubah. Oleh karena itu diagnosa

yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan

arahan yang ada pada buku ICD-10 dan tenaga medis sebagai seorang pemberi

kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosa (RI, Depkes,

1997 : 60).

5/14/2018 77286683-02-Isi - slidepdf.com


34

BAB VI

PENUTUP

A. Kesimpulan

Berdasarkan hasil pengamatan yang dilakukan oleh peneliti tehadap 84

sampel dokumen rekam medis pasien rawat jalan di Poli Interna Rumah Sakit

Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso Surabaya bulan Januari tahun 2010 dapat

diambil kesimpulan :

1. Kodefikasi diagnosa penyakit di Poli Interna Rumah Sakit Bhayangkara H.S.

Samsoeri Mertojoso Surabaya penentuan dan penulisan diagnosa penyakit

dilakukan oleh dokter, sedangkan kode diagnosa diisi oleh perawat dengan

hanya melihat pada catatan daftar kode diagnosa penyakit yang sering muncul

pada pasien tanpa meneliti kembali keakuratan kode diagnosa berdasarkan

ICD-10, kemudian kode diagnosa ditulis pada Buku Register Harian

Poliklinik Poli Interna. Selesai pelayanan, dokumen rekam medis dan Buku

Register Harian Poliklinik di distribusikan ke Unit Rekam Medis untuk

dilaksanakan pengentrian ke dalam database di komputer tanpa meneliti

kembali diagnosa dan kode diagnosa penyakitnya.

2. Kelengkapan pengisian diagnosa penyakit di Poli Interna Rumah Sakit

Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso Surabaya bulan Januari tahun 2010

dari 84 sampel dokumen rekam medis pasien rawat jalan diperoleh diagnosa

yang lengkap/ terisi sebanyak 84 dokumen rekam medis dengan prosentase

5/14/2018 77286683-02-Isi - slidepdf.com


35

100%, sedangkan diagnosa yang tidak lengkap/ tidak terisi sebanyak 0

dokumen rekam medis dengan prosentase 0%.

3. Keakuratan kode diagnosa penyakit di Poli Interna Rumah Sakit Bhayangkara

H.S. Samsoeri Mertojoso Surabaya bulan Januari tahun 2010 dari 84 sampel

dokumen rekam medis pasien rawat jalan diperoleh kode diagnosa yang

akurat sebanyak 38 dokumen rekam medis dengan prosentase 45%, sedangkan

kode diagnosa yang tidak akurat sebanyak 46 dokumen rekam medis dengan

prosentase 55%.

B. Saran

Dari hasil pengamatan terhadap proses kodefikasi diagnosa penyakit


Mertojoso Surabaya bulan Januari tahun 2010, maka dapat diberikan saran

sebagai berikut :

1. Petugas medis (perawat) perlu diberikan bimbingan tentang tata cara

kodefikasi penyakit berdasarkan ICD-10, serta buku daftar diagnosa penyakit

diganti dengan menggunakan ICD-10 agar perawat poli dapat memberikan

kode diagnosa penyakit dengan tepat.

2. Petugas rekam medis perlu meneliti kembali kode diagnosa penyakit yang

telah diberikan perawat poli agar kode diagnosa penyakit tersebut lebih tepat

dan akurat.

5/14/2018 77286683-02-Isi - slidepdf.com


36

3. Perlu adanya evaluasi antara petugas rekam medis dengan pihak pembuat

program komputerisasi (dalam hal ini adalah programmer ), khususnya

petugas kodefikasi diagnosa penyakit (koding) dalam pemahaman dan

penguasaan tentang sistem kodefikasi diagnosa penyakit secara komputerisasi

yang telah teraplikasi di dalam Sistem Pelayanan Pasien dan Medis agar

program tersebut dapat dilaksanakan secara maksimal.

Documents

77286683-02-Isi