8/9/2019 77333733-ASKEP-COB

1/26

8/9/2019 77333733-ASKEP-COB

2/26

8/9/2019 77333733-ASKEP-COB

3/26

a. Hipotensi sistemikb. Hipoksia c. Hiperkapnea d. Udema otak e. Komplikasi pernapasan f. infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain

Skala Koma Glasgow

No RESPON NILAI

1 Membuka Mata :

-Spontan

-Terhadap rangsangan suara

-Terhadap nyeri

-Tidak ada

4

3

2

1

2 Verbal :

-Orientasi baik

-Orientasi terganggu

-Kata-kata tidak jelas

-Suara tidak jelas

-Tidak ada respon

5

4

3

2

1

3 Motorik :

- Mampu bergerak

-Melokalisasi nyeri

-Fleksi menarik

-Fleksi abnormal

-Ekstensi

-Tidak ada respon

6

5

4

3

2

1

Total 3-15

8/9/2019 77333733-ASKEP-COB

4/26

D. PATOFISIOLOGI CEDERA KEPALA

Cedera kepala dibedakan menjadi dua hal, yaitu cedera otak primer(langsung) dan cedera otak sekunder (tidak langsung).cedera otak primer

bisa terjadi karena kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja, trauma pada olahraga, kejatuhan benda dan luka tembak. Cedera otak primer bisa terjadi karenacedera primer yang tidak di tangani dengan baik atau bisa terjadi karena respon

biologis. Respon biologis bisa terjadi akibat peningkatan TIK, hipotermia,kelainan metabolisme. Apabila cedera otak sekunder terjadi, maka akan terjadi

peningkatan kerusakan sel otak. Kerusakan sel otak terjadi juga di akibatkan olehkontusio dan juga proses laserasi. Apabila kerusakan sel otak meningkat makaakan terjadi gangguan autoregulasi, peningkatan gangguan simpatis dan stress.Apabila terjadi gangguan autoregulasi maka, terjadi penurunan aliran darah ke

otak sehingga perfusi oksigen ke otak menurun. Apabila perfusi oksigen ke otak

8/9/2019 77333733-ASKEP-COB

5/26

menurun, maka akan terjadi gangguan proses metabolisme, sehinggamengakibatkan peningkatan asam laktat. Apabila terjadi peningkatan asam laktatakan mengakibatkan akumulasi co2 yang di tandai dengan oedem otak. Selain itu,akibat terjadinya kerusakan sel otak maka akan terjadi peningkatan rangsangansimpatis yang mengakibatkan peningkatan tahanan vaskuler, sistemik dan

peningkatan tekanan darah. Akibat proses tersebut maka akan terjadi penurunantekanan pembuluh darah pulmonal yang akan mengakibatkan peningkatantekanan hidrostatik sehingga terjadinya kebocoran cairan kapiler. Apabila haltersebut tidak segera ditangani maka akan terjadi oedem paru yang pada akhirnyaakan menyebabkan difusi o2 terhambat dan penurunan cardiac output. Selaingangguan autoregulasi dan peningkatan rangsangan simpatis, cedera otaksekunder juga akan mengakibatkan stress. Stress mengakibatkan peningkatankatekolamin dan peningkatan asam lambung yang pada akhirnya akan

menyebabkan kondisi patofisiologis yaitu mual muntah. Apabila kondisi ini tidaksegera ditangani maka akan mengakibatkan kurangnya asupan nutrisi.

E.PROSES FISIOLOGIS ABNORMAL

- Kejang-kejang

- Gangguan saluran nafas

- Tekanan intrakranial meningkat yang dapat disebabkan oleh karena: edema fokal atau difusi

hematoma epidural

hematoma subdural

hematoma intraserebral

over hidrasi

- Sepsis/septik syok

- Anemia

- Syok

Proses fisiologis yang abnormal ini lebih memperberat kerusakan cedera otak dansangat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas.

Perdarahan yang sering ditemukan:

http://nursingbegin.com/penatalaksanaan-syok-hipovolemik/http://nursingbegin.com/penatalaksanaan-syok-hipovolemik/

8/9/2019 77333733-ASKEP-COB

6/26

Epidural hematom:

Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah/cabang-cabang arteri meningeal media yang terdapat di

duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1 – 2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu dilobus temporalis dan parietalis.

Tanda dan gejala:

penurunan tingkat kesadaran, nyeri kepala, muntah, hemiparesa. Dilatasi pupilipsilateral, pernapasan dalam dan cepat kemudian dangkal, irreguler, penurunannadi, peningkatan suhu.

Subdural hematoma

Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dankronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena/jembatan vena yang

biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akutterjadi dalam 48 jam – 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2minggu atau beberapa bulan.

Tanda dan gejala:

Nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir lambat, kejang dan

edema pupil.

Perdarahan intraserebral

Perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri, kapiler, vena.

Tanda dan gejala:

Nyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegikontralateral, dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda vital.

Perdarahan subarachnoid:

Perdarahan didalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak, hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat.

Tanda dan gejala:

Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan kakukuduk.

Penatalaksanaan Cedera Kepala

http://nursingbegin.com/tingkat-kesadaran/http://nursingbegin.com/tingkat-kesadaran/

8/9/2019 77333733-ASKEP-COB

7/26

Konservatif

Bedrest total

Pemberian obat-obatan

Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran.

F. MANIFESTASI KLINIK

Manifestasi klinik dari cedera kepala tergantung dari berat ringannya cederakepala.

1. Perubahan kesadaran adalah merupakan indicator yang paling sensitiveyang dapat dilihat dengan penggunaan GCS ( Glascow Coma Scale)

2. Peningkatan TIK yang mempunyai trias Klasik seperti : nyeri kepalakarena regangan dura dan pembuluh darah; papil edema yang disebabkanoleh tekanan dan pembengkakan diskus optikus; muntah seringkali

proyektil.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.Pemeriksaan laboratorium

2.X-Ray, foto tengkorak 3 posisi

3.CT scan

4.Foto cervical bila ada tanda-tanda fraktur cervica

H. KOMPLIKASI

a.Perdarahan intra cranial

-Epidural

-Subdural

-Sub arachnoid

-Intraventrikuler

Malformasi faskuler

-Fstula karotiko-kavernosa

-Fistula cairan cerebrospinal

-Epilepsi

8/9/2019 77333733-ASKEP-COB

8/26

-Parese saraf cranial

-Meningitis atau abses otak

-Sinrom pasca trauma b.Tindakan :

-infeksi

-Perdarahan ulang

-Edema cerebri

-Pembengkakan otak

I. PENATALAKSANAAN

1. Tindakan terhadap peningkatan TIK

a.Pemantauan TIK dengan ketat.

b.Oksigenasi adekuat

c.Pemberian manitol

d.Penggunaan steroid

e.Peninggatan tempat tidur pada bagian kepala

f.Bedah neuro

2. Tindakan pendukung lain

a.Dukung ventilasi

b.Pencegahan kejang

c.Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi.

d.Terapi antikonvulsan

e.CPZ untuk menenangkan pasien

8/9/2019 77333733-ASKEP-COB

9/26

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSAMEDIS CIDERA KEPALA

A. PENGKAJIAN

Breathing

Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung,sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupuniramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas berbunyi,stridor, ronkhi, wheezing ( kemungkinana karena aspirasi), cenderung terjadi

peningkatan produksi sputum pada jalan napas.

Blood:

Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi. Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi jantung (bradikardia,takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia).

Brain

Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya gangguanotak akibat cidera kepala. Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputarkejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, baal pada ekstrimitas.Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan padanervus cranialis, maka dapat terjadi :

Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).

Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan

sebagian lapang pandang, foto fobia.

Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata.

Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.

Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagusmenyebabkan kompresi spasmodik diafragma.

Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalahsatu sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan.

8/9/2019 77333733-ASKEP-COB

10/26

Blader

Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi, inkontinensia uri,ketidakmampuan menahan miksi.

Bowel

Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah (mungkin proyektil), kembung dan mengalami perubahan selera. Gangguan menelan(disfagia) dan terganggunya proses eliminasi alvi.

Bone

Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi. Pada kondisiyang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadispastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karenarusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks padaspinal selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentianaliran darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TDsistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung).

2. Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakanneurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan

persepsi atau kognitif. Obstruksi trakeobronkhial.3. Resiko tinggi terhadap infeksi b.d jaringan trauma, kulit rusak,

prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh.Kekurangan nutrisi. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid).Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS).

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

penghentian aliran darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral;penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung).

Tujuan:

Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognisi, dan fungsimotorik/sensorik.

Kriteria hasil:

8/9/2019 77333733-ASKEP-COB

11/26

Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK

Intervensi :

1. Tentukan faktor-faktor yang menyebabkan koma/penurunan perfusi jaringanotak dan potensial peningkatan TIK.

Rasional : Penurunan tanda/gejala neurologis atau kegagalan dalam pemulihannyasetelah serangan awal, menunjukkan perlunya pasien dirawat di perawatanintensif.

2. Pantau /catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilaistandar GCS.

Rasional : Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakanSSP.

3. Evaluasi keadaan pupil, ukuran, kesamaan antara kiri dan kanan, reaksiterhadap cahaya.

Rasional : Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor (III) berguna untukmenentukan apakah batang otak masih baik. Ukuran/ kesamaan ditentukan olehkeseimbangan antara persarafan simpatis dan parasimpatis. Respon terhadapcahaya mencerminkan fungsi yang terkombinasi dari saraf kranial optikus (II) dan

okulomotor (III).

4. Pantau tanda-tanda vital: TD, nadi, frekuensi nafas, suhu.

Rasional : Peningkatan TD sistemik yang diikuti oleh penurunan TD diastolik(nadi yang membesar) merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK, jika diikutioleh penurunan kesadaran. Hipovolemia/hipertensi dapat mengakibatkankerusakan/iskhemia cerebral. Demam dapat mencerminkan kerusakan padahipotalamus. Peningkatan kebutuhan metabolisme dan konsumsi oksigen terjadi(terutama saat demam dan menggigil) yang selanjutnya menyebabkan

peningkatan TIK.

5. Pantau intake dan out put, turgor kulit dan membran mukosa.

Rasional : Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total tubuh yang terintegrasidengan perfusi jaringan. Iskemia/trauma serebral dapat mengakibatkan diabetesinsipidus. Gangguan ini dapat mengarahkan pada masalah hipotermia atau

pelebaran pembuluh darah yang akhirnya akan berpengaruh negatif terhadaptekanan serebral.

6. Turunkan stimulasi eksternal dan berikan kenyamanan, seperti lingkungan yang

8/9/2019 77333733-ASKEP-COB

12/26

tenang.

Rasional : Memberikan efek ketenangan, menurunkan reaksi fisiologis tubuh danmeningkatkan istirahat untuk mempertahankan atau menurunkan TIK.

7. Bantu pasien untuk menghindari /membatasi batuk, muntah, mengejan.

Rasional : Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan intrathorak dan intraabdomenyang dapat meningkatkan TIK.

8. Tinggikan kepala pasien 15-45 derajad sesuai indikasi/yang dapat ditoleransi.

Rasional : Meningkatkan aliran balik vena dari kepala sehingga akan mengurangikongesti dan oedema atau resiko terjadinya peningkatan TIK.

9. Batasi pemberian cairan sesuai indikasi.

Rasional : Pembatasan cairan diperlukan untuk menurunkan edema serebral,meminimalkan fluktuasi aliran vaskuler TD dan TIK.

10. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.

Rasional : Menurunkan hipoksemia, yang mana dapat meningkatkan vasodilatasidan volume darah serebral yang meningkatkan TIK.

11. Berikan obat sesuai indikasi, misal: diuretik, steroid, antikonvulsan, analgetik,

sedatif, antipiretik.

Rasional : Diuretik digunakan pada fase akut untuk menurunkan air dari sel otak,menurunkan edema otak dan TIK,. Steroid menurunkan inflamasi, yangselanjutnya menurunkan edema jaringan. Antikonvulsan untuk mengatasi danmencegah terjadinya aktifitas kejang. Analgesik untuk menghilangkan nyeri .Sedatif digunakan untuk mengendalikan kegelisahan, agitasi. Antipiretikmenurunkan atau mengendalikan demam yang mempunyai pengaruhmeningkatkan metabolisme serebral atau peningkatan kebutuhan terhadapoksigen.

2. Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakanneurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakanpersepsi atau kognitif. Obstruksi trakeobronkhial.

Tujuan:

mempertahankan pola pernapasan efektif.

Kriteria evaluasi:

bebas sianosis, GDA dalam batas normal

8/9/2019 77333733-ASKEP-COB

13/26

Intervensi:

1. Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan. Catat ketidakteraturan pernapasan.

Rasional : Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmonal ataumenandakan lokasi/luasnya keterlibatan otak. Pernapasan lambat, periode apneadapat menandakan perlunya ventilasi mekanis.

2. Pantau dan catat kompetensi reflek gag/menelan dan kemampuan pasien untukmelindungi jalan napas sendiri. Pasang jalan napas sesuai indikasi.

Rasional : Kemampuan memobilisasi atau membersihkan sekresi penting untuk pemeliharaan jalan napas. Kehilangan refleks menelan atau batuk menandakan perlunaya jalan napas buatan atau intubasi.

3. Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miirng sesuai indikasi.

Rasional : Untuk memudahkan ekspansi paru/ventilasi paru dan menurunkanadanya kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalan napas.

4. Anjurkan pasien untuk melakukan napas dalam yang efektif bila pasien sadar.

Rasional : Mencegah/menurunkan atelektasis.

5. Lakukan penghisapan dengan ekstra hati-hati, jangan lebih dari 10-15 detik.Catat karakter, warna dan kekeruhan dari sekret.

Rasional : Penghisapan biasanya dibutuhkan jika pasien koma atau dalam keadaanimobilisasi dan tidak dapat membersihkan jalan napasnya sendiri. Penghisapan

pada trakhea yang lebih dalam harus dilakukan dengan ekstra hati-hati karena haltersebut dapat menyebabkan atau meningkatkan hipoksia yang menimbulkanvasokonstriksi yang pada akhirnya akan berpengaruh cukup besar pada perfusi

jaringan.

6. Auskultasi suara napas, perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suaratambahan yang tidak normal misal: ronkhi, wheezing, krekel.

Rasional : Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti atelektasis,kongesti, atau obstruksi jalan napas yang membahayakan oksigenasi cerebraldan/atau menandakan terjadinya infeksi paru.

7. Pantau analisa gas darah, tekanan oksimetri

Rasional : Menentukan kecukupan pernapasan, keseimbangan asam basa dankebutuhan akan terapi.

8. Lakukan ronsen thoraks ulang.

8/9/2019 77333733-ASKEP-COB

14/26

Rasional : Melihat kembali keadaan ventilasi dan tanda-tandakomplikasi yang berkembang misal: atelektasi atau bronkopneumoni.

9. Berikan oksigen.

Rasional : Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia. Jika pusat pernapasan tertekan, mungkin diperlukanventilasi mekanik.

10. Lakukan fisioterapi dada jika ada indikasi.

Rasional : Walaupun merupakan kontraindikasi pada pasien dengan peningkatanTIK fase akut tetapi tindakan ini seringkali berguna pada fase akut rehabilitasiuntuk memobilisasi dan membersihkan jalan napas dan menurunkan resikoatelektasis/komplikasi paru lainnya.

3. Resiko tinggi terhadap infeksi b.d jaringan trauma, kulit rusak,prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh.Kekurangan nutrisi. Respon inflamasi tertekan (penggunaansteroid). Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS)

Tujuan:

Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi.

Kriteria evaluasi: Mencapai penyembuhan luka tepat waktu.

Intervensi :

1. Berikan perawatan aseptik dan antiseptik, pertahankan tehnik cuci tanganyang baik.

Rasional : Cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial.

2. Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah yang terpasangalat invasi, catat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi.

Rasional : Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukantindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya.

3. Pantau suhu tubuh secara teratur, catat adanya demam, menggigil, diaforesisdan perubahan fungsi mental (penurunan kesadaran).

Rasional : Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnyamemerlukan evaluasi atau tindakan dengan segera.

8/9/2019 77333733-ASKEP-COB

15/26

4. Anjurkan untuk melakukan napas dalam, latihan pengeluaran sekret parusecara terus menerus. Observasi karakteristik sputum.

Rasional : Peningkatan mobilisasi dan pembersihan sekresi paru untuk

menurunkan resiko terjadinya pneumonia, atelektasis.

5. Berikan antibiotik sesuai indikasi.

Rasional : Terapi profilatik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma,kebocoran CSS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resikoterjadinya infeksi nosokomial.

8/9/2019 77333733-ASKEP-COB

16/26

ASUHAN KEPERAWATAN NY. P DENGAN CEDERA OTAK SEDANGDI RUANG UGD RSUD SIDOARJO

1. PENGKAJIAN:1.1 Identitas

Nama : Ny. PUmur : 30 tahun.Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia.Agama : IslamAlamat : Sidokare-Sidoarjo

No. Register : 6111003Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMATgl.MRS : 19 Oktober 2011 jam: 10.10Tgl. Pengkajian : 19 Oktober 2011 jam: 10.20Diagnosa Medik : Cedera Otak Sedang.

1.2 Alasan dirawat : Tidak sadar setelah jatuh dari tangga.

1.3 Keluhan Utama : Tidak bisa dikaji karena klien masih belum sadar, belumada kontak maupun respon

1.4 Riwayat keperawatana. Riwayat penyakit dahuluMenurut anaknya, pasien belum pernah sakit dan belum pernah MRSsebelumnya

b. Riwayat penyakit sekarangPada pukul 08.00 wib pasien menjemur baju dilantai 2 rumahnya.Kemudian anak pasien menemukan pasien dalam keadaan tidak sadardibawah tangga dalam kondisi kepala penuh darah. Setelah itu anak

pasien langsung membawa pasien di RSUD Sidoarjo pada pukul 10.10wib pasien tiba di UGD.

1.5 Observasi dan pemeriksaan fisik:a. Keadaan Umum

Keadaan Umum jelek, Kesadaran Coma, GCS 2 – 3 – 4 .

b. Tanda-tanda VitalTekanan darah = 160/70 mmHg

Nadi = 122 x/menitSuhu = 37,7 0CRR = 20 x/menit.

8/9/2019 77333733-ASKEP-COB

17/26

c. Body SystemB1 (Breathing/Pernapasan)

tidak ada jejas pada daerah dada, wheezing (-), Ronchi (+),snoring (+), produksi sputum banyak (4-5 menit sekali keluar sputum), RR 20 x/menit.

B2 (Bleeding/Kardiovaskuler/sirkulasi)S1, S2 tunggal, tidak ada suara tambahan, hasil monitor EKG: irama sinus122 x/menit, tekanan darah: 160/70, suhu: 37,7 0C.

B3. (Brain/Persarafan/neurosensori)Kesadaran coma, GCS: 1 – 1 – 1, sklera mata putih, conjunctiva merahmuda, pupil isokor, reaksi cahaya ,Lidah jatuh disalah satu sisi. Defisit

persepsi sensori, klien tampak gelisah, disorientasi lingkungan.

B4. (Bladder/Perkemihan – Eliminasi uri)Belum terpasang dower kateter.Akan dipasang dower kateter setelah

pengkajian. Terjadi inkontinensia urine ±500 cc/jam.B5. (Bowel/Pencernaan – Eliminasi alvi

Tidak ada jejas pada daerah abdomen, bising usus (3kali/menit).B6. (Bone)

Pada kepala ada luka, dalam keadaan belum dibersihkan, tampak adanya perdarahan, Kulit wajah tampak lecet-lecet, kelopak mata odem danhematoma, Pada kulit daerah punggung lecet, kemerahan.

1.6 Pemeriksaan Penunjang: Belum dilaksanakan CT Scan

1.7 Terapi: Belum diberikan teraphy .

8/9/2019 77333733-ASKEP-COB

18/26

2.ANALISA DATA

DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAHDS :. anak pasien menemukan

pasien dalam keadaan tidaksadarDO: Klien tampak gelisah,Kesadaran me , GCS: 2,3,4TD =160/70 mmHg

Nadi = 122 x/menitSuhu = 37,7 0CRR = 20 x/menit.

Trauma kepala

fractur temporal kiri

Odema otak

TIK

ADO

O2

Gangguan perfusi jaringancerebral

DS: -DO:Wheezing (-), Ronchi (+),RR 20 x/menit , snoring ,lidah jatuh ke belakang.

TIK

rangsangan simpatis

tahanan vaskulersistemik

terjadi pe tek. pada

sist. pemb. darah pulmonal.

Pe tek.hidrostatik

kebocoran cairankapiler

Pe hambatan difusiO2 - CO2

Hipoksemia

Gangguan pola napas

DS: -DO: Pada kepala ada luka,dalam keadaan belumdibersihkan, tampak adanya

perdarahan, Kulit wajahtampak lecet-lecet,

Trauma jaringan, kulitrusak, prosedur invasif.

Resiko tinggi terhadapinfeksi

8/9/2019 77333733-ASKEP-COB

19/26

3.DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hemoragi/

hematoma; edema cerebral2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler

(cedera pada pusat pernapasan otak).3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, kulit

rusak, prosedur invasif.

4.RENCANA TINDAKAN KEPERAWATANDP 1: Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hemoragi/hematoma; edema cerebral.

Tujuan:

Mempertahankan tingkat kesadaran, kognisi, dan fungsi motorik/sensorik.

Kriteria hasil:Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK

Tingkat kesadaran membaik

INTERVENSI RASIONAL1.Pantau /catat status neurologissecara teratur dan bandingkan

dengan nilai standar GCS.

2.Evaluasi keadaan pupil,ukuran, kesamaan antara kiri dankanan, reaksi terhadap cahaya.

3.Pantau tanda-tanda vital: TD,nadi, frekuensi nafas, suhu.

1.Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalam

menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan SSP.2.Reaksi pupil diatur oleh saraf cranialokulomotor (III) berguna untuk menentukanapakah batang otak masih baik. Ukuran/kesamaan ditentukan oleh keseimbanganantara persarafan simpatis dan parasimpatis.Respon terhadap cahaya mencerminkanfungsi yang terkombinasi dari saraf kranialoptikus (II) dan okulomotor (III).3.Peningkatan TD sistemik yang diikuti oleh

penurunan TD diastolik (nadi yangmembesar) merupakan tanda terjadinya

peningkatan TIK, jika diikuti oleh penurunankesadaran. Hipovolemia/hipertensi dapatmengakibatkan kerusakan/iskhemia cerebral.Demam dapat mencerminkan kerusakan padahipotalamus. Peningkatan kebutuhanmetabolisme dan konsumsi oksigen terjadi

(terutama saat demam dan menggigil) yang

8/9/2019 77333733-ASKEP-COB

20/26

4.Pantau intake dan out put,turgor kulit dan membranmukosa.

5.Turunkan stimulasi eksternaldan berikan kenyamanan, sepertilingkungan yang tenang.

6.Bantu pasien untukmenghindari /membatasi batuk,muntah, mengejan.

7.Tinggikan kepala pasien 15-45derajad.

8.Batasi pemberian cairan sesuaiindikasi.

9.Berikan oksigen tambahansesuai indikasi.

10.Berikan obat:Infus RD 5% 1500 cc/24 jamAntrain 3 X 1 AmpManitol 4 X 100 cc/24 jamVoltarin 2 X 1 mgDilantin 2 X 1 AmpPhenitoin 3 X 1 amp IVRantin 2 X 1 Amp

selanjutnya menyebabkan peningkatan TIK.4.Bermanfaat sebagai indikator dari cairantotal tubuh yang terintegrasi dengan perfusi

jaringan. Iskemia/trauma serebral dapatmengakibatkan diabetes insipidus. Gangguanini dapat mengarahkan pada masalahhipotermia atau pelebaran pembuluh darahyang akhirnya akan berpengaruh negatifterhadap tekanan serebral.5.Memberikan efek ketenangan, menurunkanreaksi fisiologis tubuh dan meningkatkanistirahat untuk mempertahankan ataumenurunkan TIK.

6.Aktivitas ini akan meningkatkan tekananintrathorak dan intraabdomen yang dapatmeningkatkan TIK.

7.Meningkatkan aliran balik vena dari kepalasehingga akan mengurangi kongesti danoedema atau resiko terjadinya peningkatanTIK.8.Pembatasan cairan diperlukan untuk

menurunkan edema serebral, meminimalkanfluktuasi aliran vaskuler TD dan TIK.9.Menurunkan hipoksemia, yang mana dapatmeningkatkan vasodilatasi dan volume darahserebral yang meningkatkan TIK.

10.Manitol digunakan untuk menurunkan airdari sel otak, menurunkan edema otak danTIK. Analgesik untuk menghilangkan nyeri .Sedatif digunakan untuk mengendalikankegelisahan, agitasi.

8/9/2019 77333733-ASKEP-COB

21/26

DP 2: Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler(cedera pada pusat pernapasan otak).Tujuan:

Mempertahankan pola pernapasan efektifKriteria evaluasi:

Tidak ada sianosis, Blood Gas dalam batas normalINTERVENSI RASIONAL

1.Pantau frekuensi, irama,kedalaman pernapasan setiap1 jam. Catat ketidakteraturan

pernapasan.2.Siapkan ambu bag tetap

berada didekat pasien

3.Lakukan penghisapandengan ekstra hati-hati,

jangan lebih dari 10-15 detik.Catat karakter, warna dankekeruhan dari sekret.Lakukan fisioterapi dada .

4.Auskultasi suara napas, perhatikan daerahhipoventilasi dan adanyasuara tambahan yang tidaknormal misal: ronkhi,wheezing, krekel.Pantau analisa gas darah,tekanan oksimetri

5.Lakukan ronsen thoraksulang.

1.Perubahan dapat menandakan awitankomplikasi pulmonal atau menandakanlokasi/luasnya keterlibatan otak.

2.Adanya obstruksi dapat menimbulkan tidakadekuatnya pengaliran volume dan menimbulkan

penyebaran udara yang tidak adekuat.

3.Membantu memberikan ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator.

4.Penghisapan pada trakhea dapat menyebabkanatau meningkatkan hipoksia yang menimbulkanvasokonstriksi yang pada akhirnya akan

berpengaruh cukup besar pada perfusi jaringan.

5.Walaupun merupakan kontraindikasi pada pasien dengan peningkatan TIK fase akut tetapitindakan ini seringkali berguna pada fase akutrehabilitasi untuk memobilisasi danmembersihkan jalan napas dan menurunkanresiko atelektasis/komplikasi paru lainnya.

8/9/2019 77333733-ASKEP-COB

22/26

DP 3: Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, kulit rusak,

prosedur invasif.Tujuan : tidak terjadi infeksiKriteria evaluasi:Tidak ada tanda-tanda infeksi.Mencapai penyembuhan luka tepat waktu.

INTERVENSI RASIONALBerikan perawatan aseptik danantiseptik, pertahankan tehnik cucitangan yang baik.Observasi daerah kulit yang mengalamikerusakan, daerah yang terpasang alat

invasi, catat karakteristik dari drainasedan adanya inflamasi.

Pantau suhu tubuh secara teratur, catatadanya demam, menggigil, diaforesis.

Berikan antibiotik sesuai programdokter.Cefthriaxon 1 X 2 gr IV

Cara pertama untuk menghindariterjadinya infeksi nosokomial.

Deteksi dini perkembangan infeksimemungkinkan untuk melakukan

tindakan dengan segera dan pencegahanterhadap komplikasi selanjutnya.

Dapat mengindikasikan perkembangansepsis yang selanjutnya memerlukanevaluasi atau tindakan dengan segera.Terapi profilatik dapat digunakan pada

pasien yang mengalami trauma, atausetelah dilakukan pembedahan untuk

menurunkan resiko terjadinya infeksi.

8/9/2019 77333733-ASKEP-COB

23/26

TINDAKAN KEPERAWATANTANGGAL

DIAGNOSA

TINDAKAN KEPERAWATAN

19-10-11

1

2

3

- Mengobservasi dan mencatat status neurologis dan tanda-tanda vital setiap 1 jam, GCS: 234 pupil: isokor reaksicahaya +/+, TD 160/870, nadi 122 x/menit, RR:20x/menit, suhu 37,7 0C.

- Memberi posisi dengan meninggikan kepala pasien 30derajad.

- Memberian cairan infus RD5% 20 tetes/menit.- Memberikan obat:

Manitol 4 x 100 cc/drip Ceftriaxon 1 x 2 gr iv Dilantin 2 X 1 Amp Rantin 2 X 1 Amp Voltarin 2 X 1 mg Antrain3 X 1 Amp iv Phenitoin 3 x 1 amp iv

- Melakukan fisioterapi napas dan melakukan penghisapansekret setiap 1 jam (jam 10.00 – 11.00), mencatat karakterwarna lendir putih kental.

- .Mendengarkan suara napas: ronkhi +/+, wheezing -/-.

- Mengobservasi daerah kulit yang mengalami kerusakan,Melakukan perawatan luka secara aseptik.

8/9/2019 77333733-ASKEP-COB

24/26

EVALUASITGL DIAGNOSA EVALUASI

19-10-11 1. Perubahan perfusi jaringanserebral

berhubungandengan hemoragi/hematoma; edemacerebral.

S: -O : Klien masih tampak gelisah, GCS: 2 x 4 pupil

isokor reaksi cahaya +/+ TTV stabil TD berkisar antara 120/80 -

160/70, nadi:122x/menit, RR: 22 x/menit,suhu : 37,7 C.

A: masalah belum teratasiP : rencana tindakan dilanjutkan

19-10-11 2. Pola napas tidakefektif

berhubungandengan kerusakanneurovaskuler(cedera pada pusat

pernapasan otak).

S: -O : TTV stabil TD berkisar 160/70, nadi: 100 -

120 x/menit, RR: 22 x/menit. klien napasspontan, tidak tampak sianosis.

A: Masalah belum teratasiP : Rencana keperawatan dilanjutkan.

19-10-11 3. Resiko tinggiterhadap infeksi

berhubungandengan trauma

jaringan, kulitrusak, prosedurinvasif.

S:O: TTV stabil TD berkisar antara 160/70, nadi:

72 - 80 x/menit, RR: 22 x/menit. suhu :37,7 C.

Luka kepala sudah dibersihkan.A: masalah teratasi sebagian.P : rencana tindakan dilanjutkan

8/9/2019 77333733-ASKEP-COB

25/26

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.P. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan,Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaboratif. Ed.2. Jakarta : EGC.

Komite Keperawatan RSUD Dr. Soedono Madiun. (1999). Penatalaksanaan PadaKasus Trauma Kepala. Makalah Kegawat daruratan dalam bidang

bedah. Tidak dipublikasikan.

Long, B.C. (1996). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan ProsesKperawatan). Bandung : Yayasan Ikatan Alumni PendidikanKeperawatan Bandung.

Makalah Kuliah Medikal bedah PSIK FK Unair Surabaya. Tidak Dipublikasikan

Reksoprodjo, S. dkk. (1995). Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta : Bina rupaAksara.

Rothrock, J.C. (1999). Perencanaan Asuhan Keperawatan Perioperatif. Jakarta :EGC.

Tucker, S.M. (1998). Standart Perawatan Pasien : Proses Keperawatan, Diagnosisdan Evaluasi. Ed. 1 . Jakarta : ECG.

8/9/2019 77333733-ASKEP-COB

26/26

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

DIAGNOSA MEDIS CIDERA OTAK SEDANG

DI RSUD SIDOARJO

Kelompok 1 :

1. Masngut P278202090142. Peni Karuniawati P278203090203. Suharni P278203090344. Ariyani Irawan P278203090445. Dias Rizky P278203090506. Muhibbul Ariq P278203090627. Taufik Hidayat P278203090

POLTEKKES KEMENKES SURABAYAJURUSAN KEPERAWATAN

PRODI KAMPUS SUTOPO SURABAYATAHUN AJARAN 2011