8. Lekovi Vo Endokrinologijata

8 ЛЕКОВИ ВО ЕНДОКРИНОЛОГИЈАТА

Одговорен уредник: проф.д-р Самуел Садикарио

Автори: проф.д-р Самуел Садикарио проф.д-р Борислав Каранфилски (Лекови против хипер и хипотироидизам и корекција на јоден дефицит) доц. д-р Кристина Младеновска (фармацевтски препарати) доц. д-р Зоран Кавраковски (фармацевтски препарати

СОДРЖИНА

1. ЛековипротивDiabetesmellitus 3022. Лековипротивхиперихипотироидизами корекцијанајодендефицит 3143. Кортикалнистероиди 3274. Сексуалнихормони 3325. Сексуалнидисфункции 3446. Хормонинахипоталамусотинахипофизата 3467. Паратироиднихормониирегулаторина метаболизмотнакалциумотинакоскениотсистем 3528. Средствапротивобезност(дебелина) 358

314 Фармакотераписки прирачник

1ЛЕКОВИ ПРОТИВ DIABE-TES MELLITUS

ВОВЕД Дијабетесотсејавувапринедостигнаинсу-линилизарадиотпорностконактивностанаинсулинот.Дијабетесот,клинички,седијаг-ностицирасомерењенаконцентрациитенаглукозавокрвтапогладување(иповременосо тестот на толерантност кон глукозата).Постојатдвеосновниврстинадијабетес:

ДИЈАБЕТЕС ТИП 1. Дијабетесоттип1,означеникакоинсулин-зависендијабетесмелитус(ИЗДМ),сејавувакакорезултатнанедостиготнаинсулинпоавтоимуно оштетување на панкреатичнитебетаклетки. Пациентите со дијабетес тип 1требадаселекуваатсоинсулин.

ДИЈАБЕТЕС ТИП 2. Дијабетесоттип2,означеникакоинсулин-независен дијабетес мелитус (ИНДМ), сејавува како резултат на намаленото лачењена инсулин или на зголемениот периференотпор кон активноста на инсулинот. Иакопациентитенивотонаглукозатаможатдагоконтролираат само со диететски мерки, кајповеќетооднивепотребнаприменанаорал-ни антидијабетични лековиилиинсулин задасеобезбедизадоволителнаконтрола.Третманот треба да биде насочен кон на-малување на симптомите и кон сведувањена ризикот од долготрајни компликациинаминималнониво, со соодветнаконтроланадијабетесот.Дијабетесотефакторсовисокризикзаразвојна кардиоваскуларни заболувања. Постојатдокази дека примената на инхибитори наангитоензинконвертирачкиотензимможедабидеодкористзапациентитесодијабетесисо висок ризик за кардиоваскулари заболу-вања.Значењетонаприменатанаинхибито-ритенаангитоензинконвертирачкиотензимкај пациенти со дијабетична нефропатија енаведеновопоглавјето:Лековипротивкар-диоваскуларниболести.

СПРЕЧУВАЊЕ НА ДИЈАБЕТИЧНИТЕ КОМПЛИКАЦИИ. Оптималната контрола на гликемијата кајдвата типа дијабетес, тип 1 и тип 2, го на-малува, долгорочно, ризикот од микрова-скуларни компликации, вклучително и ре-

тинопатијата, појава на албуминурија и, воодреденстепен,невропатијата.Одредувањето на вкупниот или гликозили-ран хемоглобин (HbA1) или на специфич-ната фракција (HbA1c) е добра индикацијаза долготрајна контрола на гликемијата.ИдеалнотонивонаHbA1cеоколу7%,иакотоа не може секогаш да се постигне, а кајпациентите лекувани со инсулин, постоизначајнозголеменризикодпојаванатешкахипогликемија.Строгатаконтроланакрвни-отпритисоккајпациентитесохипертензијаидијабетесзначајнојанамалувасмртностаигозаштитувавидот(намалувајќигоризикотод макулопатија и ретинална фотокоагула-ција(види:Лековивоофталмологијата).

А. – ИНСУЛИНИ (INSULINS)

Состав: инсулинот игра клучна улога вометаболизмотна јагленохидратите,маститеипротеините.Хуманиотинсулинемалпро-теин(полипептиденхормон)сокомплекснаструктураисомолекуларнамаса5808.Со-ставен е од 51 аминокиселина, во 2 веригиАиB, кои сеповрзани содведисулфидниврски.Тојсесинтетизиравобетаклеткитенапанкреасотвовиднапроинсулин,апотоавоГолџиевиотапаратсехидролизирадоинсу-линиCpeptide(connectingpeptideсврзувачкипептид),коиселачатеквимоларновоцирку-лацијата.Постојатразликивоаминокиселин-скатасеквенцијанаинсулинитеоданималноиодхуманопотекло,какоивоаналозитенахуманиот инсулин. Секвенцијата на хума-ниот инсулин може да биде произведена иполусинтетички,соензимскодотерувањенасвинскиотинсулинилибиосинтетичкисоре-комбинантнаДНКтехнологијаодбактерии(crb,prb)игаби(pyr).Сегареткосекористатнемодифицираниинсулиниодсвинскоиодговедско потекло. Инсулинските „аналози”сеартефицијалносинтетичкидобиени„скра-тени”молекулизаодделниаминокиселини,соштоседобиваатмодифициранидејства.Инсулинитесеинактивираатсодејствување-тонагастроинтестиналнитеензимии,отту-ка,сеприменуваатсоинјектирање;супкута-ниотначиннаприменаеидеалензанајголембројслучаи.

Постојаттрипараметрикоисеважнизасекојакатегоријанаинсулин:почетокнадејството,максимум(peak)итраењенадејството,штоеприкажанонанареднататабела.

315Лекови во ендокринологијата

Времетраењето на ефектот на одделнитетиповиинсулинвариразначајнопомеѓупа-циентитеитребадасеодредуваиндивиду-ално.

Бифазни инсулини или мешани инсу-лини

Тоа се комбинации на инсулин со кратко(илисоултракратко)исосредно(илидолго)дејство.Односитенаовиеинсулинисесеко-гашназначени.Инсулинотсократко(илисоултракратко)дејствоможедабидезастапенво10,15,20,25,30,40и50%,штонајчес-тофигуриравосамиотназивнапрепаратот.Сега постојат и комбинирани препарати наинсулинскианалози.

Инсулински аналози

Вопоследнитедецениисевоведенииинсу-линскипрепаратисолесноизменетасеквен-цијанааминокиселините,соштоседобиваатповолниефекти.Имаатпредностивоодноснагликорегулацијата(HbA1c)икомодитетотнапациентот,носéуштесескапии,воСАДнесеодобренизаупотребавобременост.За-сега,воупотребаседвекатегории:▪ аналози со ултракратко Дејство: аспарт,лиспро,▪аналозисодолгоДејство:гларгин.Инсулинот аспарт се добива со помош наSaccharomycescerevisiaeидосегаесонајбр-зо дејство (почетокот 5 минути, максимумпо40минути,завршнодејствопо2–4часа).ИнсулинотлиспроседобиваодE.coliиесонештопобавнодејство(почетокот5минути,максимумпо75минути...).Овиеинсулиниможеда секористатвоинсулинскипумпи.Претпазливост:припроменанаинсулинот(одлиспровоаспарт),дозататребадасена-мали за 10%, а тајмингот на пумпата да секоригира„конподоцна”.Сумарно,предноститенаовиепрепаратисеследни:▪брзпочеток,врвиелиминација–напрви-те▪континуиранотраење(безврвиваријации)

навторите▪пореткихипогликемии(половинавоодноснадругите)▪оброцитесесо„послободентајминг”▪ризикотодобезностепомал.

Дејство

Инсулинот дејствува на сите ткива, освеннаЦНС.Претежнодејствуванахепарот,намускулите и адипозното ткиво. Неговитедејствасеследни:▪ефективокрвта:намалувањенагликемија-та,намалувањенакалиумот,намалувањенанеорганскитефосфати,зголемувањеналак-татитеинапируватите;▪интернализацијана глукозатавоклетките(глукозаносачинсулинрецепторкомплекс);▪фосфорилацијанаглукозатаинтрацелулар-но;▪инхибицијанагликогенолизата;▪инхибицијанакетогенезатаодмасникисе-лини;▪стимулирањенагликогенезата;▪ стимулирање на синтезата на VLDL одтриглицеридиилипопротеини;▪ стимулирање на синтезата на протеини(транспортнааминокиселиниворибозоми-те);▪инхибирањенаекстернализацијатанаами-нокиселинитеодклетките;▪стимулирањенадепонирањетонатригли-церидивоадипознототкиво;▪ интернализација на калиумот и магнези-умотвоклетките.Повлегувањетовоциркулацијата,инсулинотбрзосеразградуванаAиBвериги.Ендоге-ниотинсулинсеразградува60%вохепароти40%вобубрезите,аегзогениотобратно.

Индикации

Главната индикација е во дефинирани сос-тојбинаdiabetesmellitus,ареткоикајдругиметаболнисостојбиштосенаведениподолу.Сумарно,инсулинотсекористивоследнивесостојби:▪тип1дијабет

Типнадејството Почетокнадејството

Макс.концент(„Peak”)

Траењенадејството

УЛТРАКРАТКО 5минути 1час 2–4часаКРАТКО 30минути 2–4часа 6–8часаСРЕДНО 2–4часа 4–12часа 12–18часаДОЛГО 6–10часа 18–28часа


▪тип2дијабет,кадештогликорегулацијатанеепостигнатасодиета,илисодругисред-ства▪дијабетичнакетоацидоза(ДКА)▪ дијабетична некетонска хиперосмоларнакома(ДНХК)▪бременостидијабет▪хиперкалемија(заедносоглукоза)▪ дијагностичка употреба (хипогликемискитествоендокринологијата)▪психотичнисостојби(денесретко).

Дозирање

Стандардизација: дозирањето се врши воинтернационални единици (IE). Една IE еколичинанаинсулинкојакајексперимента-лензајакод2kgпредизвикуванамалувањенагликемијатаод110mg/100mlна45mg/100ml.Кајпациентите, апликацијатаидозирањетогивршиисклучителнолекарсоискуствовотерапијатасоинсулин.Апликацијатавохро-ничнитетретманиесупкутана,авоакутнитесостојби интравенозна (само кристален ин-сулин).Режими на апликација: ▪вонеакутнисостојби,почетнататерапијаесо0.2–0.3IE/kg/дневно,ипостепеносепо-качувадо0.5–1IE/kg/дневно,воеднаиливоповеќедози(в.подолу);▪ во акутни состојби (ДКА,ДНХК): интра-венозно преку инфузија или со инфузионапумпа, само кристален инсулин, 0.1 IE на1 kg телесна тежина на час (со следење нагликемијатаисомодификацијаодстрананалекар);▪интраоперативно:инсулинсобрзодејствоинтравенознопрекуинфузија(5%декстроза)илисопумпа:=0.5IE/часакогликемијатае<5mmol/l=2IE/часакогликемијатае5–15mmol/l=4IE/часакогликемијатае>15mmol/l

▪ интензифицирана инсулинска терапија:кајнестабилен(brittle)дијабетес,сотриилиповеќедозинабрзинсулин(супкутано)исоеднадозанаинсулинсосредноилисодолгодејство(супкутано);дозитесеменуваатспо-редгликемичнитепрофили;▪терапијасодведозинаинсулинсосреднодејствоиликомбинираниинсулини (супку-тано);засега,кајтип2дијабетот,најчестоеприменуванахроничнататерапија;дозитесеменуваат според гликемијата (гликемичнипрофили);▪терапијасоеднадозанаинсулинсосредноилисодолгодејствосегасéпомалкусепри-

менува; дозирање и модификација се вршиспоредгликемијата;▪применанаконтинуиранаинфузијасоин-сулински пумпи дозирање според алгори-тмитекоисевршатврзбазанаконтинуираномерењенагликемијатасоглукознисензори–релативночестосеприменувавобогатитеземји;▪ инхалационата и интраназалната аплика-цијанаинсулинсéуштесевофазанакли-ничкистудиииопсервации.Кајдијабетотпостојатсостојбикогасезго-леменипотребите заинсулин, каконапри-мер при: бременост, пубертет, пирексија,септикемија,менструација,психичкистрес,физички стрес, операција, цереброваскула-ренинсулт,инфаркт,кортикостероиди.Потребите за инсулин можат да бидат на-маленикајпациентисореналнозаболувањеилисохепаталнонарушувањеикајониесоендокрини нарушувања (пр.Адисонова бо-лест,хипопитуитаризам).Кајгравиднипациентки,потребитезаинсу-лин треба да бидат одредувани почесто одстрананаискусенлекар.

Начини на аплицирање

Постојатследнивеначининааплицирање:▪класично,соупотребанаинсулинскишпри-цевииигли;▪пенкала:заеднократнаупотребаилисопа-трони(картриџи);▪ помагала: автоинектори, магнификатори(солупи), ланцетнишприцеви,миниинфуз-искисетови;▪џетинектори:преноснакинетичкатаенер-гијаврзултратенокмлазнаинсулинкојвле-гувасупкутано.Имапсихолошкиефект;▪екстерниинсулинскипумпи:засупкутанаинсулинска апликација; две дози базалнаи болусдоза (според оброците или споредутврденитеваријации).Претходносеправатгликемичнипрофиликонтинуирано со сен-зори.▪ имплантабилни инсулински пумпи: сонадворешно програмирање (во фаза на ис-тражување);▪ инхалатори: со аеросолизација или со ре-спираторно активирање. Во фаза на истра-жување: за инсулини со кратко и со долгодејство.Проблеми:дозирање,иритабилност,респираторниболести.Пентерапијата – терапијата со инсулин вофоманапенкало,којасесостоиодсредствозаинјектирањекоегосодржиинсулинотвопатрон и ја мери дозата, станува сé почестначиннааплицирањеиепогодназарежимисоповеќедози.Постојатидополнителнипо-


магалазаслепиизахендикепиранилица.Кајситеваријанти,потребнаеспецијалнаедука-ција на пациентите и нивните најблиски, апожелнаеиможностзасамоконтрола(нај-често профили) со персонални глукометри,какоипериодичномерењенаHbA1c.Конвенционалните игли и шприцеви се сéуште преферирани методи на примена наинсулин и неопходни кога инсулинот не едостапенвоформанапенкало.Заинтензивенинсулинскирежимсепрепо-рачуваповеќекратнодневноинјектирање(3до 4 пати на ден); растворливиот инсулинможедасеприменисоконтинуиранасупку-тана инфузија, со користење на инфузискапумпа.Натојначинсеовозможуваконтину-иранабазалнаинфузијанаинсулинсопре-прандијалнаподдршкаобезбедена соболусдози.Оваатехникаимаограниченаприменаво третманот на дијабетесот и пациентитекои ја користатморадабидатмотивирани,секогашнарасполагање,способнидајасле-датконцентрацијатанаглукозавокрвтаидаимаатпостојанпристапдостручнатаекипа.Континуираната супкутана инфузија, поне-когаш,еодкористкајпациентисосериозенризикодпојаванахипогликемија.

Несакани ефекти и интеракции

Несаканите ефекти на инсулинот се во вр-скасонеговотодејствоврзгликемијата,врздругиметаболниефектииврзимуногенотодејство.Тоа се следнивереакции: хипогли-кемиска реакција или кома; хипокалемија(при акутните третмани); церебрален едем(наглосмалувањенагликемијатаинаосмо-ларностанакрвтаприДКАилиприДНХК);липоатрофија или липохипертрофија наместото на апликација; алергични реакции:уртикарија (најчесто), анафилакса, едеми(воденешновреме се ретки); болкаили ја-дежнаместотонаапликација;зголемувањенателеснататежина(обезност);инсулинскарезистенција.

ХИПОГЛИКЕМИЈА Хипогликемијата е потенцијален проблемкајситепациентикоисетретираатсоинсу-линитиетребадабидатпредупредениидадобијат соодветни совети за да го избегнатризикотодтаапојава,особенокогастанувазборзапациентивозачиизаониесопотен-цијалноопаснизанимања.Хипогликемијатасеманифестирасосимпто-миизнациодстранананевровегетативниотсистем (симпатикус), кардиоваскуларниотсистем иЦНС со следниве појави: чувствона истоштеност, „одземање на нозете”, га-

дење, повраќање, стомачна болка, псевдои-леус, глад (ретко), бледило, тресење, ладнапот, тахикардија, аритмија, психичко нару-шување – страв, агитација, некогаш психо-за и агресија, хипертензија, срцева слабост(пулмонален едем), аритмија, конвулзии,нарушенасвест,кома.Интервенција:веднаштреба да се даде блага напивка илишеќер,или хипертонична глукоза интравенозно сéдоцелосноосвестувањеизакрепнување.Посебнасклоностконхипогликемијапостоивоследнивесостојби:пуерпериум;гастроин-тестинални:гастропареза,илеус,повраќање,сонда,дијареја,малаапсорпција;дијабетич-нанефропатијаилиреналнаинсуфициенцијаод друга причина; хепатална инсуфициен-ција,фулминантенхепатит;панкреатит;хи-попротеинемија,хипоалбуминемија;прекиннакортикотерапија;хипокортицизам;хипо-питуитаризам;хипоталамичналезија;хипо-тироидизам; општа исцрпеност, кахексија,инаниција; интоксикација со алкохол, сохипогликемичнисредстваПотребна е строга контрола на концентра-циитенаглукозавокрвта,соцелдасеели-минира ризикот од појава на симптоми нахипогликемија; зголемената зачестеност наепизодите на хипогликемија ги намалувапредупредувачкитесимптоми.Бетаблокато-ритеможе,истотака,дагимаскираатпреду-предувачкитесимптоминахипогликемија(идагоодложатзаздравувањеоднеа).Посебнапретпазливостепотребнакајлицасонекритичност, соменталендефицит (це-реброваскуларна болест, стари лица), кајпациентивокомаилинареанимацијаикајлицасосуициднитенденции.Во случај на алергиски реакции, се вршатсупкутанитестовисоситевидовиинсулин,во многу мали дози (во специјализираниустанови). Десензибилизација се врши соспецијални китови од разни концентрациина инсулин.Во тешки случаи се користиисимултанакортикотерапија.

ВОЗЕЊЕВозачитетретиранисоинсулинилисоорал-ни антидијабетици треба да бидат особеновнимателнисоцелдајаизбегнатпојаватанахипогликемија и да бидат предупредени запроблемите.Тиередовнотребадајапрове-руваатконцентрацијатанаглукозавокрвтапредвозење, адоколкустанува збор запо-долгипатувања,тоатребадагоправатсекои2часа,ивоколатасекогашдаимаатрезервинашеќер.Доколкусејавихипогликемијавотекотна возењето, требада сеисклучат одсообраќајдодеканезаздрават,атоаможедатраенајмалку15минути.


Контраиндикации: хипогликемија, инсу-лином, хипокортицизам хипопитуитаризам,алергиинаинсулин,изразитаобезност(кон-сидерирањенадругиможности).Посебно внимание е потребно во однос наконцентрацијатанаинсулиноткојфабричкиможедабидеприготвенод40,100или500IEинсулинвомилилитар.Вниманиеприприменатанаследнивелеко-ви, средства и интервенции: орални анти-дијабетици,бетаблокатори(атенуираат„пре-дупредувачки”симптоминахипогликемија),хемодијализа (нагол пад на гликемијата),кортикотерапија: почеток и прекинување,пентамидин (ја зголемува инсулинската се-креција),постпартум,операции:дигестивни,хипофизни,хипоталамични,алкохол (јапо-тенцирахипогликемијата).Мерки на претпазливост:чувањена4С(вофрижидер),несмеедасезамрзнува(фризер,надворешнанискатемпература),несмеедабиденависокитемператури:насонце,вофи-окинаавтомобилислично,рокотнатраењесекогашдасепровери,инсулингларгиннесемешасокристаленисодругиинсулини.

СЛЕДЕЊЕ НА ТЕРАПИЈАТА/МОНИ-ТОРИНГМногу од пациентите концентрациите наглукозавокрвтагиследатсами.Бидејќитиеварираатвотекотнаденот,нормогликемијанеможесекогашдасепостигневотекотна24 часа без да се предизвикаштетна хипо-гликемија. Затоа е најдобро да се препора-чува концентрациите на глукоза во крвтада се одржуваат помеѓу 4 и 10 mmol/L вонајголемделодвремето;прифатливоекрат-котрајнозголемувањенадоваавредност,нотреба да се направат исклучителни напориза да се спречи нејзиниот пад под 4mmol/L.Пациентитетребадасесоветуваатдагиследат максималните концентрации и кон-центрациите непосредно пред апликацијатана следната доза („throgh“ концентрации),како и дозата на инсулин да ја дотеруваатсамоеднашилидвапатинеделно.ИдеалноедасепостигнатконцентрациинаHbA1cдо7%(нормаленинтервале4–6%)иликонцен-трациинаHbA1помалиод8.8%(нормаленинтервал 5–7.5%), иако ова не е секогашможнопреддасепредизвикаштетнахипо-гликемија.Фруктозаминотможе,истотака,дабидекористенкакоконтрола;постапкатае едноставнаипоекономична,номерењетонаHbA1cепочувствителенметод.

ДИЈАБЕТОТ И ХИРУШКИТЕ ЗАФАТИКогасеприменувахируршкизафаткајпаци-

ентисодијабетестип1,којбараинтравенскаинфузијанаинсулинвотекотна12часаилиподолго, се применува следниов режим надозирање:▪ноќтапредоперативниотзафатседававо-обичаенатаинјекцијанаинсулин,▪наденотнаоперацијата,раносезапочнувасоинтравенскаинфузијана5%или10%глу-козакојасодржикалиумхлорид10mmol/L(пациентотне треба да има хиперкалемија)исеинфундирасобрзинасоодветнанапот-ребите од течности (вообичаено 125 ml начас); притоа, треба да се направи раствород растворлив инсулин од 1 IE/ml во 0.9%раствороднатриумхлоридидасеинфунди-раинтравенски,сокористењенаинјекционапумпа приклучена на интравенската инфу-зија.Готови лекови

а. Инзулини со кратко дејство:

ACTRAPID HM 100 –АКТРАПИДХМ100(Novo Nordisk), шишенце 10 ml, 100 IE/mlхуманинсулин.ACTRAPID NOVOLET–АКТРАПИДНО-ВОЛЕТ(NovoNordisk),инјекцискипенкаласо3mlраствор,100IE/mlхуманинсулин.ACTRAPID INNOLET–АКТРАПИДИНО-ЛЕТ(NovoNordisk),медицинскишприцевисо3ml,100IE/mlхуманинзулин.ACTRAPID HM PENFILL –АКТРАПИДХМПЕНФИЛ(NovoNordisk),патрони3ml,100IE/mlхуманинсулин.ACTRAPID HM FLEXPEN –АКТРАПИДХМФЛЕКСПЕН (NovoNordisk), инјекци-скипенкаласо3mlраствор,100IE/mlхуманинсулин.NOVORAPID NOVOLET – НОВОРАПИДНОВОЛЕТ (Novo Nordisk), медицинскиинјекционишприцевисо3ml,100IE/ml,ин-сулинаспарт.NOVORAPID PENFILL – НОВОРАПИДПЕНФИЛ (NovoNordisk),патрониод3ml,100IE/mlинсулинаспарт.NOVORAPID – НОВОРАПИД (NovoNordisk),1вијаласо10mlраствор,100 IE/ml,инсулинаспарт.NOVORAPID FLEXPEN – НОВОРАПИДФЛЕКСПЕН(NovoNordisk), пенкала3ml,100IE/ml инсулинаспарт.NOVO MIX 30 PENFILL –НОВОМИКС30ПЕНФИЛ(NovoNordisk), патронисо3ml100IE/ml,инсулинаспарт. NOVOMIX 30 FLEXPEN–НОВОМИКС30ФЛЕКСПЕН(NovoNordisk)100IE/mlинсу-линаспарт.HUMALOG–PEN–ХУМАЛОГПЕН(Lilly),медицинскиинјекционишприцевиод3ml,


инјекцискипенкаласопо3mlраствор,100IE/mlинсулинлиспро. INSUMAN RAPID – ИНСУМАН РАПИД(Aventis Pharma Gmb), патрони со 3 mlраствор,100IE/mlхуманинсулин.INSUMAN RAPID OPTISEPT – ИНСУ-МАНРАПИДОПТИСЕПТ (AventisPharmaGmbH), пенкала, патрони со 3 ml раствор,100IE/mlхуманинсулин.

HUMULIN N PEN – ХУМУЛИН Н ПЕН(Lilly France S.A), пенкала опремени состакленипатрониод3mlсуспензија,100IE/mlхуманнсулин.

б. Инзулини со средно и долго дејство

MIXTARD (10, 20, 30) NOVOLET–МИКСТАРД(10,20,30) НОВОЛЕТ(NovoNordisk),медицинскиинјекционишприцевиод3ml,100IE/mlхуманинсулинMIXTARD (10, 20, 30) INNOLET –МИКСТАРД (10, 20, 30)ИНОЛЕТ (NovoNordisk),медицинскиинјекционишприцевиод3ml,100IE/mlхуманинсулин.MONOTARD HM 100 –МОНОТАРДХМ100(NovoNordisk),шишенцеод10ml,100IE/mlхуманинсулин.INSULATARD INNOLET–ИНСУЛАТАРДИНОЛЕТ (Novo Nordisk), патрони од 3 ml100IE/mlхуманинсулин.INSULATARD NOVOLET – ИНСУЛА-ТАРДНОВОЛЕТ(NovoNordisk),медицин-скиинјекционишприцевиод3ml100IE/mlизофанинсулин.INSUMAN COMB (15, 25, 50)–ИНСУМАНКОМБ(15,25,50)(AventisPharmaGmbH),вијаласо5mlсуспензија, патронисо3mlсуспензија,100IE/mlхуманинсулин.MIXTARD 30 FLEXPEN – МИКСТАРД30ФЛЕКСПЕН (NovoNordisk), инјекцискипенкаласо3mlсуспензија100IE/mlхуманинсулин.MIXTARD (10, 20, 30) HM PENFILL – МИКСТАРД (10, 20, 30) ХМ ПЕНФИЛ(Novo Nordisk), патрони од 3 ml 100 IE/mlхуманмонокомпонентенбиосинтетичкиин-сулин.INSULATARD HM PENFILL–ИНСУЛА-ТАРДХМПЕНФИЛ(NovoNordisk),патро-ниод3ml100IE/mlхуманмонокомпонентенбиосинтетичкиинсулин.INSULATARD FLEXPEN –ИНСУЛАТАРДФЛЕКСПЕН(NovoNordisk),инекцискипен-каласо3mlсуспензија,100IE/mlхуманин-сулин.MIXTARD 40 NOVOLET – МИКСТАРД40 НОВОЛЕТ (Novo Nordisk), инјекцискипенкаласо3mlсуспензија,100IE/mlхуман

инсулин.INSUMAN COMB (15, 25, 50) OPTISET –ИНСУМАНКОМБ(15,25,50)ОПТИСЕТ(AventisPharmaGmbH),патрониод3mlсус-пензија,100IE/mlхуманинсулин.INSUMAN BASAL – ИНСУМАН БАЗАЛ(AventisPharmaGmbH),патронисо3mlсус-пензија,100IE/ml хуманинсулин.INSUMAN BASAL OPTISET–ИНСУМАНБАЗАЛ ОПТИСЕТ (Aventis Pharma GmbH)пенкалахпатронисо3mlсуспензија,100IE/mlхуманинсулин.INSULATARD FLEXPEN–ИНСУЛАТАРДФЛЕКСПЕН (Novo Nordisk), инјекцискипенкаласо3mlсуспензија,100IE/mlхуманинсулин.LEVEMIR FLEXPEN–ЛЕВЕМИРФЛЕКС-ПЕН(NovoNordisk),инјекцискипенкаласо3mlраствор,100IE/mlинсулиндетемир.LANTUS–ЛАНТУС(AventisPharmaGmbH),патрониод3mlрастворзаинјектирање,100IE/ml.инсулингларгин.LANTUS OPTISET –ЛАНТУСОПТИСЕТ(Aventis Pharma GmbH), пенкала од 3 mlраствор за инјектирање, 100 IE/ml инсулингларгин.HUMULIN 70/30 –ХУМУЛИН70/30(Lilly),пенкалаопременисостакленипатрониод3mlсуспензија,100IE/mlхуманинсулин.

Б – ОРАЛНИ АНТИДИЈАБЕТИЧНИ ЛЕКОВИ

Оралните антидијабетици (ОА) се употре-буваатсамокајтип2дијабетот,воситуациикогасамосонамаленвнеснаенргијаијагле-хидрати и со зголемена физичка активностнајмалку 3 месеци не може да се постигнедобра гликорегулација, а инсулинската те-рапијанееземенапредвид(неприфатливостодстрананапациентот,високацена,обезенпациенткојможедасерегулирасотаблетиитн).Тиеможедасекомбинираатсоинсу-линскатерапија.Општи контраиндикации или висока пре-тпазливостзаситегрупи:бременостидоење;кетоацодиза, дехидратација; бубрежна ин-суфициенција; хепатална инсуфициенција;срцева болест (миокардна инсуфициенција,напредната коронарна болест, кардијалнахирургија);хиперсензитивностналекот.Воопштаупотребасе5групинаОА:дерива-тинасулфонилуреа;бигваниди;меглутини-ди; инхибитори на алфаглукозидаза; сензи-билизаторинадејствотонаинсулинот.


1. Деривати на сулфонилуреа

Дериватите на сулфонилуреа се соодветнизапациентикоинесеобезниизапациентикајкоиметформинотеконтраиндициранилиакосејавилатолерантностконнего.Постојатповеќедериватинасулфонилауреатаиизбо-ротгоодредуваатнесаканитеефектиивре-метраењето на ефектот, како и возраста напациентотиреналнатафункција.Нејзинитедеривати,хлорпропамидиглибенкламидпо-седуваатпоголемризикодхипогликемија.Когакомбинацијатанастрогадиетаитретмансодериватинасулфонилуреанедаваадеква-тенодговор,сеприменуваатдругипристапикоивклучуваат:▪комбинацијасометформин,(извештаитезазголеменоштетнодејствосооваакомбина-цијасенепотврдени)▪комбинацијасоакарбоза,штоможедаимамалкорисенефект,нофлатуленцијатаможедабидепроблем▪комбинацијасопиоглитазонилиросигли-тазон,▪комбинацијасоизофанинсулин(предспи-ење), но може да дојде до зголемување натежинатаихипогликемијата.Инсулинската терапија треба да се воведепривремено, ако постои дополнително за-болување (миокардијален инфаркт, кома,инфекцијаитраума).Дериватитенасулфо-нилуреататребадасеизбегнувааттоаутрокогасеизведувахируршкиотзафат;најчестоепотребенинсулин,порадипојаватанахи-пергликемијавотаквисостојби.Споредтоакогасеоткриени,дериватитенасулфонилуреатаседелатнадвегенерации:▪ прва генерација: хлорпропамид, толбута-мидитолазамид▪вторагенерација:глибенкламид,глипизид,гликлазид,гликвидониглимепиридИнсулинската секреција настанува когалекот се врзува за рецептор кој го блокиракалиумскиот канал, а го стимулира калци-умскиот канал сошто се ослободува и ин-сулин.Дејствотоепотенцираносоглукоза.Овиепрепаратинејазголемуваатсинтезатанаинсулин,аможеидајанамалат.Нивнотоврзувањезаинсулинскитерецепторинатар-гетцелнитеорганиедокажаноinvitro.Препаратите на сулфонилуреа дејствуваатсамо кога постои резидуална функција наендокриниотпанкреас (тоа е веќенаведенопогоре).Првагенерацијапрепаратинасулфонилуреа:Хлорпропамидот,порадисвоетоултрадолгодејство(36часа)ипорадистраничнитеефек-ти,постепеносеисклучуваодпримена(кајнастоаисклучувањеебавноиинертнопора-

ди„навиките”напациентитеиналекарите,ноипорадиценатанатерапијата).Толбутамидот е со пократко дејство (6–10часа)иепоадекватенлекзастарилица.Ре-ткосекористиизатолбутамидтествоендок-ринологијата.Втора генерација препарати на сулфонилу-реа:.Глибенкламидот има дејство до 24 часа и сéуштеевоширокаупотребакајнасивосветот.Глипизидот има кратко дејство (2–4 часа),порадиштоепогодензатерапијакајстарилица, во случаи на постпрандијална хипер-гликемија и кај лица со оштетени бубрези(семетаболизирапрекухепарот).Сличеннанеговотодејствоегликвидонот.Глимепиридотимаефект сонајмаладозаиможедасекористиеднашнаден(активене10часа),павослучаинакостбенефитфак-тор е поволен (фармакоекономичност), акосеотсутниопштитеконтраиндикации.Гликлазидот,заедносотолбутамидот,епо-годензаприменакајгеријатрискипациентикајкои,порадизголемениотризикодхипо-гликемија, не се препорчува примената наоралнитехипогликемицисодолгполупери-однаелиминација.Овие препарати може да се користат какосолитарна (моно) терапијаиливокомбина-цијасоинсулинисодругитетиповиоралниантидијабетици.

CHLORPROPAMIDE (ХЛОРПРОПАМИД)Состав: дериват на арилсулфонилкарбама-тот. Добро се ресорбира од дигестивниоттракт,асеелиминирапрекубубрезите.Дејство:стимулирасекрецијанаинзулинотипорадитоаеефикасенсамокогапостоиод-реденарезидуалнаактивностнапанкреатич-ните бетаклетки. При долготрајна применаманифестираиекстрахепатичнаактивност.Индикации: тип 2 дијабетес, кој во текнанајмалку3месецинеерегулирансодиетаисофизичкаактивност.Дозирање:вопочетокотседава250mgнаденсопојадок,акајпостарипациенти100–125mg.Подоцна,дозитесе зголемуваатпопотреба,нонеповекеод500mgнаден.Несакани ефекти:најчестисегастроинтес-тиналните, како на пр.: наузеја, повракање,дијареја или опстипација. Понатаму, хипо-гликемија, хипонатремија и зголемено ла-чењенавазопресин.Леукопенија,агрануло-цитоза, тромбоцитопенија, апластична илихемолитична анемија. Уртикарија, едеми,еритеманодозум,ексфолијативендерматит,фотосензитивност.Контраиндикации:бременост,доење,хипо-


гликемични состојби, кетоацидоза, реналнаи хепатална инсуфициенција, конгениталнамиокардијална инсуфициенција, хиперсен-зитивност.Готови лековиDIABINESE – ДИАБИНЕЗЕ (Алкалоид),табл.250mgхлорпропамид.

GLIBENCLAMIDE (ГЛИБЕНКЛАМИД)Состав:дериватнаарилсулфонилкарбамат.Дејство:сличнонахлорпропамидот.Индикации:исти.Дозирање:почетноседава5mgнаден,кајпостарипациенти25mg..Подоцна,дозитесезголемуваатпопотреба,нонеповекеод15mgнаден.Несакани ефекти: сличникакоикајхлор-пропамидот.Контраиндикации:исти.Готови лековиGLIBEDAL–ГЛИБЕДАЛ(Алкалоид),табл.5mgглибенкламидDAONIL–ДАОНИЛ(Јugoremedija),табл.5mgглибенкламид

GLICLAZIDE (ГЛИКЛАЗИД)Состав:дериватнаарилсулфонилкарбама-тот.Дејство:исто.Индикации:исти.Дозирање:почетноседава40–80mgнаден,аподоцнадозитесезголемуваатпопотреба,нонеповекеод160–320mgнаден.Несакани ефекти:слични.Готови лековиGLIORAL–ГЛИОРАЛ(GalenikaAD),табл.80mgгликлазид GLIPIZIDE (ГЛИПИЗИД)Состав:дериватнаарилсулфонил–карбама-тот.Дејство:истоИнсидации:истиДозирање:почетноседава2.5–5mgнаден,аподоцнадозитесезголемуваат,нонепове-кеод15–20mgнаден.Несакани ефекти:истиКонтраиндикации:истиГотови лековиGLIBENESE–ГЛИБЕНЕЗЕ(Pfizer),табл.5mgглипизид.

GLIQUIDONE (ГЛИКВИДОН)Состав:дериватнаарилсулфонил–карбама-тот.Дејство:слично.Инсидации:истиДозирање:напочетокотседава15mg,по-доцна може 40–60 mg на ден, максимално180mgнаден.поделеново2–3дози.Несакани ефекти:сличниКонтраиндикации:истиГотови лековиBEGLYNOR–БЕГЛИНОР(Zdravlje),табл.30mgгликвидон.

TOLBUTAMIDE (ТОЛБУТАМИД)Состав:дериватнаарилсулфонил–карбама-тот.Дејство:истоИндикации:истиДозирање:почетно100–200mgнаден,по-доцноможеповеке,максимално1gнаден.Несакани ефекти:слични.Контраиндикации:истиГотови лекови:TOLBUSAL–ТОЛБУЗАЛ(Krka),табл.500mgтолбутамид.

2. Бигваниди

METFORMIN (МЕТФОРМИН)Состав: Бигванидите се деривати на гва-нидинот (откриен во 1918, но со токсичнодејство).Денесевоупотребасамометфор-минот.Другитебигваниди(фенформин,бу-формин)несевоупотребапорадиповисока-та токсичност.Метформинот има различенмеханизамнадејствовоодноснадериватитена сулфонилуреа и неможе да биде алтер-натива за нив. Неговите ефекти, главно, седолжатна намалувањена глуконеогенезатаиназголемувањенаперифернатаискорист-ливостнаглукозата;бидејќидејствувасамово присуство на ендогениот инсулин, тој еефикасен само доколку постои резидуалнафункцијанапанкреатичнитебетаклетки.Дејство: Метформинот се нарекува и „еу-гликемик”наместо„хипогликемик”,бидејќидејствуваглавнозастабилизацијанаглике-мијата и постпрандијално. Дејството му сепрепишувана4механизми:интернализацијана глукозатавоклетките (врзувањенамет-форминот со инсулинските рецептори); хе-пар: намалена глуконеогенеза и гликогено-


лиза;ГИТ:намаленаапсорпцијавотенкотоцрево;намаленонивонаглукагон.Полуживототимаксималнотодејствомусемеѓу1и4.5часа,нозацелоснаелиминацијасепотребни6–24часа.Губењетонатежинатаседолжи,секундарно,насмаленатаапсорпцијаианорексија.Многумалкусеврзувазапротеинскиносачисеелиминирапрекубубрезитеихепарот.

Индикации

Тип2дијабет, сообезностибезсистемскиболести (бубрези, хепар, срце, бели дробо-ви).Можедасекомбинирасо:инсулин,сулфо-нилуреаисензибилизаторинаинсулинот.Метформинотелекодпрвизборкајобезнипациенти,кајкоистрогатадиетанедаваре-зултати од аспектна контролана дијабете-сот.Доколкуесоодветно,можедасесметаи за лек од избор кај необезни пациенти.Се користи, исто така, кога дериватите насулфонилуреатанегоконтролираатдијабе-тесот. Кога комбинацијата на строга диетаи метформин не е успешна во контролатанадијабетесот,сепристапуваконследнивестратегиинатретман:▪комбинирањесоакарбоза,штоможедаимамалкорисенефект,нофлатуленцијатаможедабидепроблем;▪комбинирањесоинсулин,нозголемување-то на телесната тежина и хипогликемијатаможатдабидатпроблем(зголемувањетонателеснататежинаепомалкуизразено,докол-куинсулинотседаванавечер);▪комбинирањесодериватинасулфонилуреа,(извештаите за зголеменотоштетно дејствосооваакомбинацијасенепотврдени);▪комбинацијасопиоглитазонилиросигли-тазон;▪комбинацијасорепаглинидинатеглинид.Третманотсоинсулинскоросекогашепот-ребенвоитнислучаииприхируршкизафат;инсулиноттреба,истотака,даседавапредхируршкизафат(дасеизбегнуваметформинвечертапредхируршки–отзафат,аинсулиндаседадепопотреба).Сометформинотвообичаенонесејавувахи-погликемија;другипредностисенамаленатазачестеност на зголемување на тежината ипонискитеплазматскиконцентрациинаин-сулин.Непокажувахипогликемичнаактив-ност кај недијабетични лица, освен кога сепредозира.

Дозирање

Почетнатадозае250mgвотекнанеколку

дена,апотоасезголемувапостепено,макси-малнодо2500mg.Сеземапредоброк,илизавременаоброк(акопациентотсежалиналеснитегоби).Препаратитесодолгодејствосеземаатеднашдневно.Комбиниранипрепаратиседозираатспореддејствотонадветекомпоненти.Потребна е контрола на гликемијата, пре ипостпрандијално. Несакани ефекти и интеракции

Метформинотреткопредизвикуванесаканиефекти, а многу ретко опасни ефекти (лак-татнаацидоза).Тиеефектисеследниве:ГИТтегоби (до 20%): метален вкус, анорексија,гадење, повраќање, флатуленција, проливи,болка; дефицит на витамин В9 (анемија,срцева инсуфициенција, фетални дефекти);дефицитнавитаминВ12(анемија,психичкипромени,ЦНСпромени,карциномнаколо-нот);зголеменхомоцистеинкајкоронарнатаболест;лактичнатаацидоза(0–0.084на100годишновоСАД);хиперсензитивност.Гастроинтестиналните несакани ефекти севообичаени при третманот со метформин,особено кога се применуваатмногу високидози,каконапр.3gнаден.Лактичнатаацидозанајчестосејавувакајпа-циенти соренално заболување;не требадасе користи кај пациенти дури и со најмалореналнооштетување.Интеракции: со други лекови: потенци-рање на хипогликемичното Дејство: ами-ноглутетимид, ACE–inhибитори, алкохол,циметидин, МАО–инхибитори, октреотид,анаболичнистероиди(вклучителноитестос-терон); смаленхипогликемиченефект:кор-тикостероиди,тијазиди,литиум,дијазоксид,естрогениипрогестерон;тромбоцитопенија:кетотифен; зголемен ризик за лактичнатаацидоза:алкохол.Контраиндикациите:севоврскасоопаснос-таодвитаминскидефицити,хипогликемијаилактичнатаацидоза:бременост,доење,ке-тоацидоза,секоенамалувањенаpHвокрвтаивоурината,дехидратација,хипогликемич-нисостојбиипредиспозиции(в.воделотзаинсулин), ренална болест со или без мани-фестна ренална инсуфициенција, хепаталнаболест, срцева болест (инфаркт, намаленаутпут),цереброваскуларнаболест,респира-торна болест (акутна, хронична), сепса, из-разитаанемија,старост(>80години–многувнимателно),инаниција,кахексија,потешкаоперација,контрастнаурографија,алкохоли-зам,алергијанабигваниди,Предупредувачки и алармантни состојбисе:стомачнаболка,повраќање,тешкаисцр-


пеност, мускулни болки, диспнеја, фебрис,брадиаритмија,дехидратацијаираш.Готови лековиGLUCOPHAGE – ГЛУКОФАГ (Merck),табл.850mg,1000mgметформинGLUFORMIN–ГЛУФОРМИН(Pliva),табл.850mgметформинMELLINORM–МЕЛИНОРМ(РеплекфармАД),табл.500mgметформинGLUCOVANCE –ГЛУКОВАНСЕ (Merck).табл.500mgметформин+2.5mgглибенкла-мид.

3. Инхибитори на алфаглукозидаза

ACARBOSE (АКАРБОЗА)Состав: олигосахарид кој компетитивнодејствувасоприроднитејагленихидратинаензимоталфаглукозидазаијаспречуванив-натаапсорпцијавоцревата.Освенакарбоза,постоиимиглитол.Дејства:препаратитесесо1000патипого-лем афинитет за цревната дисахаридаза вооднос на природните комплексни шеќери.Тие ја спречуваатлизатанаполиидисаха-ридите, а ја пролонгираат апсорпцијата намоносахаридите. Со тоа може да се нама-ли гликемијата за 30–50%. Единствено недејствуваатналактазата.Препаратитегинамалуваатврвовите(пико-вите)нагликемијапооброци.Индикации: тип 2 дијабет. Кај деца не сепрепорачува.Може да се дадат какомоно-терапијаиливокомбинацијасодругианти-дијабетициисоинсулин.Миглитолотможеда се комбинира со сулфонилуреа, додекаакарбозата практично со сите. Погодни сезаобезнипациентиитамукадештодругитеоралнисредствасеконтраиндицирани.Дозирање: почетна терапија е 50 mg 1–3пати дневно пред оброк. Потоа постепено(неделни периоди) се зголемува на 100mgпредоброк,максималнодо300mgдневно.Несакани ефекти и интеракции: несака-нитеефектисепретежноодстрананаГИТ:флатуленција,проливи,болка,атранзиторноможедасезголематтрансаминазите.Контраиндикации: ГИТ синдроми и по-реметувања: улцеративен колит, Crohn–овaбилест, гастропареза, акутен абдомен илипарцијална обструкција, дигестивна опера-ција, дијароични синдроми, малабсорптив-ни синдроми; кетоацидоза, дехидратација;хепаталнаболест;реналнаинсуфициенција;инаниција и кахексија; хиперсензитивностналековите.Заприменавобременостипридоењенесе

доволноиспитаниизатоасеодбегнуваат.Готови лековиGLUCOBAY(50,100)–ГЛУКОБЕЈ(50,100)(Bayer Pharma), табл. 50mg, 100mg акар-боза.

4. Меглутиниди

REPAGLINIDE (РЕПАГЛИНИД)Состав:Репаглинидотепрвдериватнакар-бамоиметилбензоичнатакиселина.Дејства:делуванапанкреасот,зголемувајкија секрецијата на инзулинот индиректно,прекукалиумот.Индикации:тип2дијабет,кадепостојатре-зервинапанкреатичнототкивоитоавоком-бинацијасобигванидиисоинзулинот.Несепрепорачувакајдецапомладиод18години.икајпостарилицаод75години.Дозирање: 0.5 mg, 3 пати на ден пред ја-дење..Подоцнадозитеможатпопотребадасезголемуваатна4–16mgнаден.Несакани ефекти и интеракции:ГИТ:дија-реја,наузеа,повраќање,абдоминалнаболка,опстипација;хипогликемија(вокомбинацијасодругилековииливопредиспонирачкисо-стојби);хиперсензитивност:пруритус,урти-карија,раш.Контраиндикации:бременостидоење,ке-тоацидоза,хипогликемија,хепаталналезија,ЦНСлезијаикома,хиперсензитивност.Претпазливост: бубрежна болест, миокар-ден инфаркт, хируршка интервенција, ин-фекција,малнутриција.Готови лековиNOVONORM – НОВОНОРМ (Boehringer),табл.0.5mg,1mg,2mgрепаглинид.

NATEGLINIDE (НАТЕГЛИНИД)Состав:сличеннарепаглинидот.Дејство:сличноИндикации: тип 2 дијабетес, каде штопостојатрезервинапанкреасот,вокомбина-цијасометформинкогаметформинотсамнедејствува.Добразаменаезапрепаратитенасулфонилуреа,кадештопостоиалергијананивилидруганесаканапојава.Мерки на претпазливост: се заменува соинсулин при појава на дополнително забо-лување (како миокардиен инфаркт, кома,инфекцијаитраума)изавременахируршкаинтервенција, малнутриција, умерено нару-шувањенафункцијатанацрниотдроб(дасеизбехнувадоколкунарушувањетоетешко).Контраиндикации:дијабетичнакетоацидо-


за,бременост,доење.Несакани дејства: хипогликемија, хипер-сензитивни реакции, вклучително и прури-тус,рашиуртикарија.Дозирање:иницијално60mg3патинаден,30минпредјадење,споредодговорот;макс.180mg3патинаден;задецаизаадолесцен-типод18год.несепрепорачува.Готови лековиSTARLIX–СТАРЛИКС(Novartis),табл.60mg,120mg,180mgнатеглинид.

5. Сензибилизатори на дејството на инсулинот

ROSIGLITAZONE (РОСИГЛИТАЗОН)Состав:дериватнатијазолидинедионите.Дејство: јазголемуваинтернализацијатанаглукозатавомускулнитеивомаснитеклет-ки, односно ја намалува резистенцијата наинсулин.Опишанисеиантихиперлипемич-ноиантиатероматознодејство.Механизам: дејствува на нуклеарен рецеп-тор PPARy (peroxisome proliferatoractivatedreceptorgamma) кој ја потенцира транскри-пцијата на инсулинсензитивните гени законтроланаглукозенотиналипидниотме-таболизам.Индикации: тип 2 дијабет во комбинацијасо други орални антидијабетици. Порадитоксичните ефекти, неговата примена сепрепорачувакако„третизбор”,побигвани-дите и сулфонилуреата: во комбинација сометформин–кајобезни;вокомбинацијасосулфонилуреа – при интолеранција намет-формин.Несепрепоеачуваатследнивеваријанти:мо-нотерапија;тројнатерапија;комбинацијасоинсулин(кардијалникомпликации).Троглитазонот(Resulin,Propulsid)воUSAеповлеченодFDAпорадихепатотоксичнитеефекти.Дозирање:пиоглитазон:почетнатадозае30mgнаден,апотоаеможнаредукцијадо15mgнаден;росиглитазон:почетнатадозае4mgнаден,авокомбинацијасометформинпотоа,можедасезголемидо8mgнаден.Несакани ефекти и интеракции:ретенцијана водаи едеми, зголемена телесна тежина(околу5%),хепатотоксичност(троглитазон),миокардна инсуфициенција (пулмоналенедем).Контраиндикации:хепаталнаболест,срце-ваболест,бубрежнаинсуфициенција,бреме-ностилактација,едеми,хиперсензитивностналекот.

Строго мораат да се мониторираат (на 2–3месеци): хепатоцелуларен статус (ензими),срцевафункцијаГотови лековиGLUROS–ГЛУРОС(Алкалоид),табл.4mgросиглитазон.

PIOGLITAZONE (ПИОГЛИТАЗОН)Состав:сличеннаросиглитазонот.Дејство:истоИндикации:исти.Дозирање:почетноседава30mgнаден,аподоцнапопотребадозитеможатдасесма-луваатна15mgили10mgнаден.Несакани ефекти:исти.Готови лековиACTOS–АКТОС (Takeda), табл. 15 mg, 30mg,45mgпиоглитазон.

АНТИХИПОГЛИКЕМИЦИ (ИЛИ ТРЕТМАН НА ХИПОГЛИКЕМИЈА)

Иницијалноглукозавоколичествоод10до20gседавапрекууста,вотечнаформаиликакогранулираншеќер.Двекафенилажич-ки,200mlмлекои90mlCocaCola®содржат10gглукоза.Хипогликемијатакојапредизвикуванесвес-тица се смета за итна состојба. Антихипо-гликемициилихипергликемицисесредствасокоисезголемувагликемијатаислужатзаургентнаинтервенцијавослучајнахипогли-кемија.Воклиничкатапрактикасекористат:хипертоничнаглукозаиглукагон.Глукагонот може да биде даден за акутнаинсулинскииндуциранахипогликемија;неесоодветен захроничнахипогликемија.Глу-кагонотеполипептиденхормонкојселачиодалфаклеткитенаЛангерхансовитеостро-ви.Јазголемуваконцентрацијатанаглукозавокрвтамобилизирајќигогликогенотскла-диранвоцрниотдроб.Восостојбикоионе-возможуваатприменанаинтравенскаинјек-ција на глукоза може да биде применет поинтрамускуларен,супкутанилиинтравенскипатводозаод1mg(1IE).Можедагоприме-нуваатиблискитенапациентот.Сесоветувасекогашдабидепропишан,попотреба, за-едносоинсулинскататерапија.Доколкунееефикасенвопрвите10мин,требадаседадеинтравенскаглукоза.Алтернативно, треба да се даде во големавенасоголемаигла50mlинтравенскаинфу-зија на 20% глукоза; потребно е внимание,бидејќи оваа концентрација е иритирачка,


особено ако се појави екстравазација. Ал-тернативно,можедаседадат25mlна50%глукозакакоинтравенскаинфузија,нопови-сокатаконцентрација епоиритирачкаипо-вискозна,штојаотежнувапримената.Интра-венскаинфузијана10%глукозаможе,истотака,дасепримени,нопотребнисепоголе-миволумени.Потребноестрогоследењенатерапијатавослучајнапредозирањесоин-сулинсодолгодејство,порадипотребатаодпродолженатерапијасоглукоза.Пациентитекај кои хипогликемијата е предизвикана сооралниантидијабетици,требадасехоспита-лизираат, бидејќи хипогликемичниот ефектможедаопстојуванеколкучасови.

GLUCOSUM (ГЛУКОЗА)Состав: во употреба се хипертоничнираствориод35%и50%гликоза.Дејства:дадениинтравенозно,брзодоведу-ваатдозголемувањенагликемијатаидопо-влекувањенасимптомитеодхипогликемија(од страна наЦНСи вегетативниот нервенсистем).Индикации: тешка хипогликемична реак-ција (од инсулин, орални антидијабетици,инсулином),коганееможендругначиннакорекција, поради нарушена свест или гас-троинтестиналнинарушувања.Дозирање: се аплицира исклучително ин-травенозносéдопојаваназнацизаотстра-нување на хипогликемијата (пациентот сеосвестува, станува контактибилен, може дапродолжисотерапијаperos,непостоиопас-ностодкардиоваскуларнаинсуфициенција).Несакани ефекти и интеракции: хипер-гликемијата е единственнесакан ефект, којскоросекогашсепојавувапоовааинтервен-ција.Контраиндикација: утврдена хиперглике-мија.Готови лековиDEXTROSE VIOSER –ДЕКСТРОЗАВИ-ОСЕР(Vioser),лаг.5%,10%растворнаглу-коза.GLUKOZA–ГЛУКОЗА(Pliva),лаг.иPVCкеса5%,10%растворнаглукоза.GLUCOSI INFUNDIBILE – ГЛУКОЗИИНФУНДИБИЛЕ(Balkanpharma,Hemofarm,Zdravlje),лаг.5%,10%растворнаглукоза.GLUCOSUM 25% (37%, 50%) – ГЛУКО-ЗУМ25%(37%,50%)(Lek),амп.25%,37%,50%растворнаглукоза. GLUCOSE 5 (10) BRAUN – ГЛУКОЗЕ 5(10) БРАУН (B. BraunMelsungen), лаг. 5%10%растворнаглукоза.

GLUCAGON (ГЛУКАГОН)Состав:полипептид,од29аминокиселини,синтетизиранодендокриниотпанкреас.Дејство:глукагонотдејствувапрекуGпроте-инреактивнитерецепторииаденилциклаза-танахепарот,срцетоиадреналнитежлезди(медула),соштосеманифестираатследнивеефекти:хипергликемија(гликогенолиза,ин-сулинантагонизам);кетогенеза;протеинскикатаболизам;зголеменакардијалнаконтрак-тилност (без аритмија); хипертензија (кате-холамини).Индикации: хипогликемија (кома или не-можна друга терапија во даден момент);кардиоген шок; интоксикација со бетабло-катори; глукагонски тест: стимулативентестнапанкреасотистимулативентесткајфеохромоцитом.Дозирање: се аплицира супкутано, интра-мускулно или интравенозно во доза од 0.5до1mg.Можедасеповторина20минути.Возрасниидецанад25kg1mg;децапод25kg,500μg,доколкунесејавиодговорпо10мин.требадаседадеглукозаинтравенски.Забелешка:1IEглукагон=1mgглукагон.Несакани дејства:ГИТ:наузеја,повраќање,дијареја; анафилакса; КВС: хипертензија(кајфеохромоцитом–хипертензивнакриза),врелина (flushing), коронарна инсуфициен-ција,венскатромбоза;хиперкалемија,хипо-калемија;хипокалцемија;хиперлипидемија;дизурија.Претпазливостепотребнаприпостоењена:глукагоном, инсулином, иктерус, реналнаинсуфициенција, артериска хипертензија,коронарна артериска болест (неефикасен екајхроничнахипогликемија,пригладувањеиприадреналнаинсуфициенција).Контраиндикации:кајфеохромоцитом(те-раписки).Готови лековиGLUCAGEN Hypo kit –ГЛУКАГЕНхипокит(NovoNordisk),лаг.1mgглукагон.


2ЛЕКОВИ ПРОТИВ ХИПЕР И ХИПОТИРОИДИЗАМИ КОРЕКЦИЈА НА ЈОДНИОТ ДЕФИЦИТ

(проф.д-рБориславКаранфилски)

A. – ХИПЕРТИРОИДИЗАМ

Тиреотоксикозата е клинички синдром којнастанува поради високото ниво на тиро-идни хормони во крвта. Најчесто, тиреото-ксикозатаепоследицанахипертироидизам,термин кој означува зголемена продукцијанахормонивотироиднатажлезда.Меѓутоа,тиреотоксикозатаможедабидепредизвика-наиоддругипричини,каконапр.:1. хипертироидизам, односно состојби созголемена продукција на хормони во ти-роиднатажлезда: токсична дифузна струма(Graves–оваболест),токсичнамултинодознаструма, токсичен аденом, аденом на хипо-физатасозасиленапродукцијанаТЅН,тро-фобластичен тумор што продуцира хуман,horionic gonadotropin, од јод предизвикан,хипертироидизам, хипофизарна резистен-ција на тироидните хормони со зголеменолачење на ТЅН и вроден хипертироидизампредизвиканодмутацијанаТЅНрецептор;2.состојбипредизвиканиодекстратироидназголеменапродукцијанатироиднихормони:оваријалнаструмаиметастазиодфункцио-налендиференциранкарциномнатироидна-тажлезда;3.состојбипредизвиканиоддеструкцијанатироидно ткиво: субакутен тироидит, пост-партусен тироидит и тироидитис предизви-кан од амиодарон (кордерон) Amiodarone(Corderone);4.состојбипредизвиканиодвишокнаегзо-генитироиднихормони.Најчести причини за хипертироидизам– Токсична дифузна струма (Graves–оваболест) е автоимуна болест која се карак-теризира со хипертироидизам, струма, оф-талмопатија и, ретко, претибијален едем.Нарушувањето воимунитетот резултира сопродукцијанаантителазаTSHрецепторнамембрананатироцитите,штоепроследеносо нивна стимулација. Преваленцијата наболестакајопштатапопулацијаерелативночеста, 1–2%, а половата застапеност жени/мажие7:1.Сејавувавоситевозраснигру-пи, но најчеста е помеѓу 30 и 40–годишнавозраст.–Кајтоксичнатамултинодознаструмахипер-тироидизмотсепредизвикуваодприсуство-

тонаавтономнофункционирачкифоликуливотироиднатажлезда.Болестанастанувакајлица кои долго време имаат мултинодознаструма.Почестаекајпопулацијатавообла-стидефицитарнисојод.Воовиерегиони,натоксичната мултинодозна струма отпаѓаатнајмалку10%одситеслучаисохипертиро-идизамкај болните во средна возрасти кајпостарите.–Третапричиназахипертироидизаметок-сичниот аденом или нодус кој продуциравишокнатироиднихормони,сосупресијанасекрецијатанаTSHисосупресијанафунк-цијатавоостатокотнатироиднатажлездасонормално ткиво. Состојбата настанува по-радиприсуствонаавтономно(независноодTSH) функционирачки тироидни фоликулиилибенигнанеоплазмасосоматскамутацијана TSH–рецептор, која условува континуи-рана активација на аденил циклазата, неза-висноодTSH.

Терапија

Антитироидните лекови се користат вотретманотнахипертироидизмотилизадагоподготватпациентотзатироидектомијаилизадолготраентретман. Лекувањето на хипертироидизмот има зацелдајанамализголеменатапродукцијанатироиднитехормони,намалувајкијанивна-тасинтезаиослободувањетоодтироиднатажлезда, или да предизвика аблација на ти-роиднототкивосорадиоактивен јодилисохируршкаинтервенција.Болните треба да бидат информирани заможните алтернативи во лекувањето и даучествуваат во донесување на одлуката накој начин ке бидат лекувани.На нареднататабеласеприкажаниможнитеформинале-кувањенахипертироидизмот.


а) ТИОНАМИДИ: –METHIMAZOLE(МЕТИМАЗОЛ)–CARBIMAZOLE(КАРБИМАЗОЛ)–PROPYLTHIOURACIL(ПРОПИЛТИО-УРАЦИЛ)Дејство: основен ефект на тионамидите еда ја блокираат органификацијата на јодотикуплувањетонајодотирозините,соштојаблокиратсинтезатанатироиднитехормини.

Бидејкикарбимазолотвоорганизмотсекон-вертирацелосновометимазол,нивнитеефек-ти се идентични. Пропилтиоурацилот имауштеедендополнителенефектинхибицијанаконверзијатанатироксинвотријодотиронинвоперифернитеткива,порадиштоможепо-брзодагонормализиранивотонатироксинотитријодотиронинотвокрвта.Вотабелатаседаденинапореднофармаколошките каракте-ристикинатионамидите.

1.ЛековиштогиинхибираатсинтезатаиослободувањетонахормонитеодтироиднатажлездаиликонверзијатанатироксинвотријодотиронинТионамиди:метимазол(methimazole),карбимазол(carbimazole)ипропилтиоурацил(propylthiouracil).

Инхибиција на органификацијата и на куплувањето најодотиронинииинхибицијанаконверзијатанатироксинвотријодотиронин(пропилтиоурацил).

Јодид(iodide) Инхибиција на оксидацијата и органификацијата на јодидот,инхибиција на ослободувањето на тироидни хормони одтироидната жлезда, намалување на васкуларизацијата нажлездата.

Калиумперхлорат(Kaliumperchloratum)

Компетитивнаинхибицијанајоднатапумпа(концентрацијанајодотвотироиднатажлезда)

Гликокортикоиди Инхибиција на периферната конверзија на тироксин вотријодотиронин.

2.ЛековиштогоинхибираатефектотнатироиднитехормониврзперифернитеткиваБета–адренергичниантагонисти(propranolol)

Инхибиција на адренергичните ефекти на тироиднитехормони,инхибицијанаперифернатаконверзијанатироксинвотријодотиронин.

Калциум–антагонисти Антиаритмични ефекти и намалување нафреквенцијата напулсот.

3.АблативнаформаналекувањеРадиоактивенјод131 Деструкцијанатироиднитефоликуларниклеткисобета

ирадијација.

Операција Отстранувањенаткивотоодговорнозазголеменасекрецијанатироиднихормони.

Карактеристики Метимазол ПропилтиоурацилРелативнатерапискаефикасностНачинназемањеРесорпцијаВрзувањенасерумскипротеиниСерумскиТ½ВременадејствувањеТрансплацентаренпреминПрисуствовомајчинотомлеко

10–50оралноскорокомплетнанезначително4–6часа24часаиповеќемалниско

1 оралноскорокомплетна75%1–2часа12–24часауштепомалуштепониско

Индикации: и метимазолот и пропилтиоу-рацилотсевонредноефикасниволекување-тонахипертироидизмот.Порадитоаизборотпомеѓу овие два лека се остава на лекарот,неговотоискуствоиприсуствотоналекови-тенапазарот.Дозирање:почетнитедозисокоисепостиг-нувакомплетнаблокаданасоздавањетоти-

роиднихормонизаметимазолсе30–60mg,а за пропилтиоурацил 300–600 mg дневно.Дози за одржување на еутиреотична сос-тојбасе:заметимазолот5–20mg,азапро-пилтиоурацилот50–200mgдневно.Кајдецаиницијалнитедневнидозисе0.3–0.5mgнакилограмтелеснатежина.Бидејки двата лека дејствуваат на созда-


Агранулоцитозата(гранулоцитипомалкуод500наcmm)можеданастанеикајметимазоликајпропилтиоурацил.Сејавувакајболниод сите возрасти, но почесто кај повозрас-ните.Можедасеразвиерано,вопочетокотна лекувањето, но најчесто по 3–4 месеци.Агранулоцитозатаепридруженасотемпера-тураисодругизнацинаинфекција.Поради тоа, болните треба да бидат ин-формирани, при појава на овие симптоми,веднашдагоизвестатлекаротштојаорди-ниралтерапијата.Вотаковслучај,терапија-та требаведнашда сепрекине, да седадатантибиотици и средства за стимулирањеобнова на коскената срцевина. Болните об-ичнозакрепнуваатза2–3недели,новолите-ратурата се регистрирании смртни случаи.Хепатитис, васкулитис и lupuslike синдромсереткикомпликациинобараат,истотака,заменаналекот.Blagite nesakani efekti na terapijata mo`at dapominat spontano,bezprekinna terapijata,nopo`elno e eden tionamid da bide zamenet sodrug.Готови лековиTHYROZOL 5 (20) – ТИРОЗОЛ 5 (20)(Merck),табл.5mg,20mgтијамазол(мети-мазол).STRUMEX–СТРУМЕКС(Bosnalijek),табл.20mgтијамазол(метимазол).TIAMAZOL 10 (20) –ТИАМАЗОЛ10 (20)(Jaka80),табл.10mg,20mgтијамазол(ме-тимазол).NEO–MERCAZOLE – НЕО МЕРКАЗОЛ(LaRoche),табл.5mg,20mgкарбимазол.PROPILTIOURACIL–ПРОПИЛТИОУРА-

ЦИЛ(Aлкалоид), табл.50mg,100mgпро-пилтиоурацил.

б. БЕТА–АДРЕНЕРГИЧНИ БЛОКАТО-РИ

Овиелековисеинтеграленделодтерапијатанахипертироидизам.Соблокаданабетаадре-нергичнитерецепториведнашсенамалуваатнекоиод клиничкитеманифестациинабо-леста,какоштосетреморот,тахикардијатаивознемиреноста.Бидејќиовиелековинемаатвлијание врз синтезата на тироидните хор-мони,неможатдасеупотребуваатсамиволекувањетонаболеста.Пропранололотекорисензабрзоотстрану-вањенатиротоксичнитесимптомииможедасекористи заедносо антитироиднителеко-викакодополнениенарадиоактивниот јод.Бета–блокаторитесекориснивонеонатална-татиротоксикозаивосуправентрикуларнатааритмија предизвикана од хипертироидиз-мот. Пропранололот се користи, заедно сојодот,заподготовканапациентитесослабатиротоксикозазаоперативензафат,носепре-тпочитапациентотдаседоведевоеутироид-насостојбасокарбимазол.Лабораторискитетестови на функцијата на тироидеата не семенуваатсоприменатанабета–блокатори.Надололсекористизаистатаиндикација.Тиротоксичните кризибараатитен третмансо интравенска примена на течности, про-пранолол (5 mg) и хидрокортизон (100 mgсекои6часакаконатриумсукцинат),какоисо ораленрастворна јоди карбимазолилипропилтиоурацил,коинајчестосепримену-

Сериознинесаканиефекти(помалкуод1%)ретки агранулоцитозапосебноретки васкулитис и lupuslike синдром, холестатичен иктерус, токсичен хепатит,

апластичнаанемија,тромбоцитопенија.Полеснинесаканиефекти(1–5%)почести кожнипромени(исип,уртикарија,чешање)ипреоднагранулоцитопенија;поретки грозницаиартралгијаретки гастроинтестиналниманифестацииигубењенаосетотзавкус.

вањетохормони, ане гоблокираатослобо-дувањето на веќе создадените хормони вожлездата пред почетокот на терапијата, занормализирање на нивото на тироиднитехормонисепотребни4до6недели,зависнооднивнитепочетнивредности.Лекувањетосоантитироиднителековитребадатраедол-говреме,бидејкиодтоазависичестотатанарецидивитенаболеста.Аколекувањетотраекратко, подолготрајна ремисија на болеста

се постигнува кај 25% од болните, додекаприподолготрајнолекувањеод18до24ме-сециилиподолго,овојпроцентезначителнопоголем.НесаканиефектиНесаканитеефектинаантитироиднителеко-виштосеприкажанивотабелатасејавувааткајоколу3од1000лекуваниболни.Несаканиефектинатерапијатасотионами-ди.


ваатпрекуназогастричнатуба.Контраиндикација за бета–адренергичнитеантагонистиеастмата.Дозирање:видиЛековипротивкардиовас-куларниболести.

в. ЈОД И ЈОДИДИ

Јодот се користикакодополнениена анти-тироидните лекови во текотна 10–14дена,предпарцијалнататироидектомија;меѓутоа,постојат малку докази за корисниот ефект.Јодотне требада секористи задолготраентретман,бидејќинеговатаантитироиднаак-тивностисчезнува.Радиоактивниот раствор на натриум јодид(131I) се користи за третман на тиротокси-коза кај ситепациенти, без огледна возра-ста, особено таму каде што медицинскататерапија, односно редовната примена намедикаментознататерапијаепроблем,потоакајпациентисокардијалнозаболувањеикајпациентисорецидивпотироидектомија.Анорганскиотјодиддаденвофармаколошкидози какоLugol–ов раствор (5 g J2 и 10 gKJ на 100ml алкохол) или како сатуриранзаситен раствор на калиумјодид, ќе го на-мали сопствениот транспорт во тироиднатажлезда, ќе ја блокира органификацијата најодот(Wolff–Chaikoffефект)иќегоблоки-ра ослободувањето на тироидните хормониодтироиднатажлезда.Меѓутоа,понеколкуденовиилинедели,овој ефектќепрестане,а хипертиреозата ќе се возобнови или ќесе влоши. Вообичаената доза за Lugol–оврастворсе3–5капки,трипатидневно,азазаситенрастворнакулиумјодидтрипатинаденпоеднакапка.Краткотрајнатерапијасојодидможедасекористивоподготовкатанаболниот за хируршка интервенција, заедносотионамиди.Јодидотсекористи,истотака,кајтиротоксичнакризабидејкиможеведнашдагозапреотпуштањетонатироиднитехор-мониоджлездата.

г. РАДИОАКТИВЕН ЈОД (ЈОД131)

Одповекеторадиоактивниизотопинајодот,јод131еизборволекувањетонахипертиро-идизмот.Дејство: по оралната апликација, радиоак-тивниотјодкомплетносересорбира,секон-центрира,сеоксидираисеорганифициравотироиднатажлезда.Деструкцијанатироид-нитефоликуларниклеткинастанувапорадијонизирачкиот ефект на бета–зраците штогиемитуварадиоактивниотјод131,коипе-нетрират1–2mmвоткивото,шторезултираво некроза нафоликуларните клетки, скра-

тувањенанивниотвекнапреживување,ош-тетувањенарепликацијатанапреживеанитеклетки и васкуларна оклузија. Долгорочнонастанува атрофија и фиброза, како после-дицанахроничнаинфламација,штоможедадоведедофункционалнаинсуфициенцијанатироиднатажлезда.Цел на терапијата со радиоактивниот јод едасепредизвикадеструкцијанатироиднототкиво, доволно зада сенормализирафунк-цијата на тироидната злезда, односно да сеотстранихипертироидизмот.Дозирање:воеденделодинституциитештојаприменуватовааметоданатерапија,доза-танарадиоактивниотјодштоќесеаплицирасе калкулира од големината на жлездата ипроцентотнафиксацијатана јод131,одре-дена претходниот ден. Во други установи,даваатфиксни,општоутврденидозинара-диоактивенјод.НајчестокористенидозизалекувањенаGraves–оватаболестсе5–15mC(185–555 MBq), зависно од големината нажлездата. Токсичните аденоми и мултино-дозни струми вообичаено бараат поголемидозинајод131бидејкисепорезистентни.Болниот,предтерапијасо јод131,требадабиде доведен во еутире–отична состојба соантитироидни лекови (тионамиди), со чиеземањетребадапрестане7денапредапли-кацијатанарадиоактивниотјод.Ефектите од терапијата со радиојод и кон-трола на хипертироидизмот настануваат понеколку месеци.Поради тоа, 7 дена по да-вањето на радиоактивниот јод треба да сепродолжисоземањетонатионамидите.НесаканиефектиЕднаодможнителошипоследициод тера-пијата со радиоактивен јод е хипотироиди-змот. Во првите неколку месеци по апли-кацијата на радиојодот може да настанетаканаречен ран хипотироидизам кој спон-таноможе да се излекува.Ако настане по-доцнатогашхипотироидизмотетраен.АковредноститенаTSHостанатвисокиподолгооддвамесеца,требадасесметадекахипоти-роидизмотќебидеперманентен.Инциденцијатанахипотироидизмотпотера-пијасорадиоактивен јод,дуриивоцентрикоикористаттаканареченималидозинара-диојиод, е висока.Најчесто, хипотироидиз-мотнастанувавотекотнапрватагодина–до30%,вопрвите5годинисеискачувана50%,аза10годинидостигнува70%,односнохи-потироидизмот, по првата, се јавува секојагодинакај2–3%одлекуванитеиимакуму-лативенефект.Кај 70% од сите болни, за лекување е по-требнаеднадозанарадиојод,кај25%сепо-требнидведози,ареткосепотребнитриили


повеќедози.Засекојанареднадозанаради-ојодтребадасепочекадапоминатнајмалку6месециодпретходната.Споредтоа,тиро-иднатафункцијакајсителекуваниболнисорадиојод треба постојано да се следи.Когаеднашќесеутврдипостоењенахипотирои-дизам,болниоттребадабидеставеннапер-манентнадоживотнатерапијасотироксин.Готови лековиРАДИОАКТИВЕНЈОД131Можат да го нарачаат од странство самоовластени институции во Републиката:Ин-ститутот за патофизиологија и нуклеарнамедицина на Медицинскиот факултет воСкопје и Службата за нуклеарна медицинанаМедицинскиотцентарвоБитола.

д. ПЕРХЛОРАТ

Перхлоратотинтерферирасоакумулацијата(фиксацијата) на јодот вожлездата. Заедносо антитироидните лекови (тионамидите),може да се користи во лекувањето на хи-пертироидизмотпредизвиканод амиодарон(Corderone). Гастричната иритација, а осо-бено токсичното оштетување на коскенатасрцевина(апластичнаанемија),јаограничу-ваатнеговатаупотребазаподолголекувањенахипертироидизам.

ѓ. ГЛИКОКОРТИКОИДИ

Гликокортикоидитевоголемидозијаинхи-бират периферната конверзија на тироксинвотријодотиронин.КајGraves–оватаболестгликокортикоидите можат да го намалатотпуштањето на тироидните хормони оджлездата,новреметраењетонаовојефектнеможе да се предвиди.Кај тешки случаи наболеста,краткотрајнодавањенагликокорти-коидиможедасекористикакододатнате-рапија.Таковеслучајотсотиреотоксичнатакриза.Имуносупресивниот ефект на глико-кортикоидитевоголемидозивообичаеносекористи за лекување на офталмопатијата идермопатијатакајGraves–оватаболест.

е. ТИРОИДЕКТОМИЈА

Сооперацијатребадасеотстраниеденделодтироиднатажлездаисотоадасенамалиексцесивната секреција на тироидните хор-мони.КајGraves–оватаболестикајтоксичнамултинодозна струма се прави суптоталнатироидектомија, а токсичниот аденом хи-руршкисеотстранува.Предоперација,бол-ниоттребадаседоведевоеутиреотичнасос-тојбасотионамиди,апредоперативнодесет

денатребадаземајодидбездасепрекинаттионамидите.Негативнипојави:похируршкатаинтервен-ција.Можникомпликацииодхируршкатаинтер-венцијасе:тиреотоксичнакриза,штоемно-гуретко,крвавење,оштетувањенаn.recurensи хипопаратироидизам. Овие последици несе присутнипри отстранувањена токсиченаденом.Постоперативно,тироиднатафункцијамно-гуќезависиодобемотнатироидектомијатаиодвреметонаследењетонаболниот.Недо-волнотоотстранувањенатироиднототкивосо операцијата ќе резултира во хипертиро-идизам, односно операцијата нема да имапозитивни ефекти, или наскоро ќе настапирецидивнаболеста.Тоасеслучувакај5–10%одболнитевопрвите5годинипоопера-цијатаисеискачувадо40%за30годинипооперацијата.Вторатаоперацијаепосложенаи носипоголемиризици.Отстранувањенапоголем дел од тироидната жлезда ќе ре-зултира со хипотироидизам, кој во прватагодинапооперацијатасе јавувакај5до60%,содополнителни1до3%секојанареднагодина.Порадиситеовиенегативниефекти,индика-циите за тироидектомија во последните го-диниселимитиранисамонапосебнислучаинаGraves–оваболест:големаструмасоком-пресивнифеномени,сомнениезамалигнитетсоцитолошкисуспектеннаодиодбивањенаболниот да се лекува со радиоактивен јод.Посебнореткииндикациизатироидектомијасе: бремена жена или доилка алергична натионамиди.

Хипертироидизмот и офталмопатија-та

Офталмопатијата е една од најсериознитекомпликации кај Graves–овата болест. Сéуштеимаразликивомислењатадалилеку-вањето со тионамиди, со радиоактивен јодили оперативното лекување имаат некоезначењезанастанувањенаGraves–оватаоф-талмопатијаинејзиниоттек,односнопрог-нозата.Познати се неколку ставови: дека влошу-вањето, односно појавата на рецидив наболестаиманеповолниефектинаофталмо-патијата,декатааимаподобартекакобол-ниотсеодржувапостојановоеутиреотичнасостојба, дека терапијата со радиоактивенјодилитироидектомијатаможатдапредиз-викаатпреоднаегзацербацијанаофталмопа-тијата,штоможедасепревенирасодавањенагликокортикоиди.Логичноедасеочекува


декаелиминацијатанатироиднитеантигенинарадикаленначинсорадиојодилиопера-тивнокепредизвикаремисијанаавтоимуна-тареакцијапротиворбиталнитеантигени.Засега,најприфатливаалтернативавотера-пијатанаофталмопатијатаебрзодоведувањенаболниотвоеутиреотичнасостојбасотио-намиди и потоа радикална тироидектомијаилидавањеголемидозинарадиојод,заедносогликокортикоиди,воеденпократокпери-од. Кај тешкиформи на офталмопатија сеприменуварадикалнолекувањеиорбиталнаирадијација,соистовременодавањеголемидозинагликокортикоиди.

Хипертироидизам за време на грави-дитет

Хипертироидизмот за време на гравидитетнебарадасенаправиабортус,номорабргуиефикаснодаселекува,бидејкиболестачес-томожедапредизвикаабортус,предвременораѓање,малателеснатежинанановородено-тоиповисокморталитет.Ситеовиекомпликацииможатдасеодбегнатакохипертироидизмотсеоткриеиселекувапред,анезавременагравидитетот.Лекувањетосотионамидиеметоднаизборнахипертироидизмотзавременагравидите-тот.Терапијасорадиојодеконтраиндицира-навотојпериод,аоперативнотолекувањееограниченосамонапосебнислучаи.Со тионамиди еутиреотична состојба можедасепостигнеза4до6недели.Иметима-золот и пропилтиоурацилот ја преминуватплацентатаи,даванивоголемидози,можатда предизвикаат хипотироидизам и струмакајфетусотикајновороденото.Бидејкипро-пилтиоурацилот е помалку липосолубилениповеќе се врзува запротеините, неговотопреминувањенизплацентатаепомало,штомудавапредноствотерапијатакајбремени-те.Меѓутоа,истражувањатапокажуваатдеканемаразликапомеѓуметимазолотипропил-тиоурацилот во супресијата на феталнататироиднафункција.Тионамидитетребадаседаваатвонајмалиможнидози,непоголемиод10mgметимазоли100mgпропилтиоурацилдневнодонорма-лизација на слободниот тироксин во крвта.Порадифизиолошкипроменинасекреција-та на TSH за време на гравидитет, TSH неможе да биде показател за ефикасноста натерапијатазавременагравидитет,новисокивредности на TSH ќе бараат смалување надозите на користениот лек. Поради имуно-супресивниот ефект на гравидитетот, можеданастаневременаремисијанаболеста,паеутиреотична состојба може да се одржува

сомалидозиналековитеилибезнив,воне-колкуте последни месеци од гравидитетот.Меѓутоа,честонастануварецидивнаболес-тапопораѓањето.Тионамидитепреоѓаатвомлекотонамајката,итоаповекеметимазо-лот.Дозинаметимазолпомалиод15mgинапропилтиоурацилпомалиод150mgдневно,давани на мајката за време на лактацијата,немадаимаатвлијаниенатироиднатафунк-цијанановороденото.Кај хипертироидни нелекувани бремениженипроцентотнафеталнианомалииепо-висок.Кајгравидниженилекуванисомети-мазол, многу ретко, новороденото може дасеродисоaplasiocutis.Инаку,немазаоста-нувањевопсихичкиотразвојкајдецататаро-дениодмајкикоизавременагравидитетотбилелекуванисотионамиди.Бета–адренергичниантагонистинеседаваатзавременагравидитет,порадиможностаодфизичкаретардацијанаплодотипостнатал-набрадикардијаихипогликемија.Хируршко лекување може да се применисамовореткислучаинаалергијанатиона-мидите,големаструмаипотребаодголемидозиналековитезадасепостигнееутирое-тичнасостојба.

Фетален и неонатален хипертироиди-зам

Неонаталенхипертироидизамнастанува кајмајки со Graves–ова болест поради транс-плацентарниот премин на стимулирачкиантитела за TSH рецептори на мембранатана тиреоцитите. Неонаталниот хипертиро-идизам бара рано лекување со тиоамините.Метимазол 0.5 до 1mg или пропилтиоура-цил5до10mgнакилограмтелеснатежинадневно,требадаседавасекои8часа,заедносомали дози на пропранолол и јод (еднакапка Lugol–ов раствор што одговара на 8mgјод)секои8часа.Нахипертироидизам inutero сугерирапулснад160воминута,по22–ратанеделанагес-тацијата.Во таков случај, тионамиди требадаседаваатнамајката,адозатаналековитетреба да се одредува според пулсот на фе-тусот, кој треба да опадне на околу 140 воминута.

Хипертироидизам кај деца и кај адо-лесценти

Graves–овата болест е најчеста причина захипертироидизам кај децата и кај адолес-центите.Најчестаинциденцијанаболестаепомеѓу 11и 15 години, номожеда се јавиикајдецапод5години.Изборналекување


сетионамидите,коитребадаседаваатдолговреме (3–4 години). Во случај на рецидив,терапијата со тионамиди, треба да се пов-торува, се до завршување на растот и сек-суалниотразвој,односнодо18–19годишнавозраст.Примногуголемаструмаиприслабиефек-ти на терапијата со тионамиди,може да сесоветувахируршколекување.

Токсичен аденом

Хипертироидимот поради токсичен аденомуспешноселекувасорадиоактивенјод,пришто треба да се употребат големи дози од200µC(7.40MBq)награмткивоодадено-мот.Вослучајнаболенсонагласенхипер-тироидизам поради аденомот, потребен епретретман со тионамиди до постигнувањееутиреотична состојба, прекин на терапија-таза7денаидавањерадиоактивенјод.Акоаденомотепоголемод5cm,подобаризборе хируршко отстранување на аденомот, поштоненастапувахипотироидизам.

Тиреотоксикоза предизвикана од јод

Може да настане по давање на лекови коисодржатјодиликонтрастиштосекористатворадиографијата.Овојтиптиреотоксикозасејавувакајболникоипретходноималене-коезаболувањенатироиднатажлезда,какоштосеендемскаилинеендемскаеутиреотич-наструма,Graves–оваболестилиавтономентироиденаденом.Предсé,кајболниоттребадасезапрепона-тамошнотовнесувањена јодвоорганизмотиведнашдасепочнетерапијасотионами-диво големидози, заеднособета адренер-гични антагонисти, сé до нормализација натироксинемијата, за што во овие случаи епотребно подолго време (2 до 4 месеци),поради големитеколичининахормоникоивеке се создадени во зголемената тироиднажлезда.

Тиреотоксикоза предизвикана од амиодарон (corderone)

Честотатанатиреотоксикозатапредизвиканаодамиодаронмногуварирапомеѓуодделнисерии,од0.003до11%одлекуванитеболнисотиреотопксикоза.Тиреотоксикозата предизвикана од амиода-рон (кордерон) има две форми: една какопоследицана јоденексцес (вишок), адругаозначена како посебна форма на тироидиткојможеданастанеакутно,сослабеењенаболниот,миопатијаинарушувањенафунк-

цијатанасрцето,какодоминантниклинич-ки појави. Оваа форма на тиреотоксикозанастанувапорадидиректнотоцитотоксичнодејствувањенакордеронинеговитедерива-тиврзтироиднитеклетки,штопредизвикувадеструктивен тироидит, со раскинување нафоликулите и ослободување на веке созда-дени тироиднихормонипорадипротеолизана тироглобулинот. Со колор доплерултра-сонографијаможедасенаправиразликапо-меѓуовиедвеформинатиреотоксикоза.Кај тиреотоксикозата од првиот тип, којанастанувапорадијоденексцес,крвниотпро-токвожлездата е зголемени тионамидите,заедносокалиумперхлорат,сесредстванаизбор во лекувањето. Калиум перхлоратоткомпетитивно го инхибира навлегување-то (акумулацијата) на јодот во тироиднатажлездаигоистеруваонојјодштоеприсутенвожлездата,асéуштенееорганифициран.Дозатанакалиумперхлорате600до1.200mgдневно,вотекнапрвите6недели.Кај вториот тип тиреотоксикоза се наоѓанагласенонамаленкрвенпроток, а за тера-пија треба да се користат гликокортикоидивопочетнидозиод40mgдневно,вотекна1до2недели,коганастануванормализацијана тироксинемијата. Тиреотоксикозата пре-дизвиканаодамиодарон(corderone)претста-вува посебен проблем бидејки настануванајчесто кај срцевиболни, со аритмијаилисоисхемичнаболест.Corderoneседепониравомаснототкиво,папорадитоајодотќесеослободуваодткивотобавно,вотекнапо-веќемесеципопрестанувањетонанеговотоземање.Кајмногутешкислучаи,заотстранувањенавишокоттироиднихормониодплазмата,до-бриефектидаваплазмаферезата.

Тироидна криза

Тироидната криза е најтешка компликацијана хипертироидизмот, што се манифестирасо грозница предизвикана од хипермета-болизам, тахиаритмија, конфузија, немир,страв и профузно потење. Со натамошновлошување, болеста предизвикува ступор,комаиваскуларенколапс,штоможедапре-дизвикасмртнаболниот.Тироидна криза може да настане кај бо-лен со тиреотоксикоза, кај кој болестане едијагностицирана или адекватно лекувана.Инфекции,трауми,хируршкаинтервенција,метаболнинарушувања,кардиоваскуларниидругизаболувањаможатдајапреципитира-аттироиднатакриза.При терапијана тироидната криза требадасепрезематследнивемерки:


–соодветнолекувањенапридружнотонети-роиднозаболувањесоспецифичнимеркиилекови антибиотици, инфузии, кардиотони-ци,диуретициидр.;– нормализација на телесната температурасоладењеилисофармаколошкисредства;–запирањенасоздавањетоиослободувањетонатироиднихормонисотионамидиијодид;–инхибицијанаперифернатаконверзијанатироксинвотријодотиронинсогликокорти-коиди;–блокирањенаперифернитеефектинати-роидните хормони со бета–адренергичниантагонисти.– отстранување на вишокот на тироиднитехормониодкрвтасоплазмафереза.Ситеспоменатилековитребадаседаваатвомаксимални дози : метимазол 40 mg секои12 часа, Lugol–ов раствор 20 капки оралносекои6часа,пропранолол40mgоралносе-кои4часа,дексаметазон2mgинтравенозносекои6часа.Овиелековисенамалуваатсоподобрувањетонасостојбатанаболниот.Болниотимапотребаодконтинуиранмони-торингнаработатанасрцето.Лековитемо-жат,когаепотребно,даседаваатвоинфузииилипрекугастричнасонда.

Б. – ХИПОТИРОИДИЗАМ

Хипотироидизмотесостојбакојанастанувапорадинамаленапродукцијанатироиднитехормониили,ретко,порадинивнонамаленодејствувањенаткивата.Хипотироидизмотможедабидестекнатиливроден (конгенитален), времен или перма-нентен. Хипотироидизмот е примарен когапричинитезанеговотонастанувањесевоти-роидната жлезда, а секундарен (централен)когапричините се во аденохипофизатаиливохипоталамусот.

Стекнат примарен хипотироидизам

1.Спонтанхипотироидизам:а. перманентен: автоимун тироидитис,инфилтративни заболувања на тироиднатажлезда,нагласенјодендефицит,б.времен:субакутентироидит(DeQuervain),постпартусентироидит,безболентирои-дит,

2.Јатрогенхипотироидизам:а.перманентен:полекувањесорадиоакти-венјод,похируршколекување,поекстернаирадијација;б. времени форми на хипотироидизам:поради ексцес на јод, земање амиодарон

(corderone),терапијасолитиум,лекувањесоантитироиднилекови.

Автоимун тироидитис

Хроничниотавтоимунтироидитисенајчес-та причина за примарен хипотироидизам.Постојатнеколкуформинаболеста,зависноод морфологијата на тироидната жлезда :Hashimoto–овтироидитсострума,атрофич-на форма (примарен микседем), јувенилнаформа(сострумавопериодотнаадолесцен-ција), постпартусен тироидит, мирен (тих)тироидитисифокалентироидитис.НајчестимеѓуовиеформисеHasimoto–ови-оттироидитисипримарниотмикседем.Hashimoto–овиоттироидитиссеманифести-ракакодегенеративеницитолитиченпроцеснастанаткакорезултатнаинтензивнаинфил-трацијанатироиднатажлездасолимфоцити,плазмаиинфламаторниклетки.Фиброзатаидеструкцијата на фоликуларните клетки сезастапени со различен интензитет. Кај делодболните,совреме,настануваатрофијанаструмата.Оштетувањетонатироиднототки-воимахумораленицелуларенимунмехани-зам,соприсуствонаантитиреоглобулинскии антипероксидазни антитела, ретко анти–TSHрецепторскиантителаиавтореактивниактивираниТ–клетки.

Инфилтративни заболувања на тиро-идната жлезда

Во ретки случаи, системски заболувањаможеда ја зафатати тироиднатажлезда сооштетување на нејзината функција, какоштосеRiedel–овиоттироидит,саркоидозата,амилоидозата,хемохроматозатаисклеродер-мијата.Цистинозатакајдецачестотаепри-друженасохипотироидизам.КајRiedel–ови-от тироидитис е присутна струма со тврдаконзистенција,порадинагласенатафиброза.

Нагласен јоден дефицит

Вообластисонаглесенјодендефицит,големделодпопулацијатаимаструма,сопокаченивредности на TSH, намалени вредности натироксининормалниилипокаченивреднос-тинатријодотиронинвокрвта,коисепакнесе доволни да обезбедат еутиреотична сос-тојбавомозокот.

Субакутен тироидитис

СубакутенилиDeQuervain–овтироидитис,означеникакогрануломатозен,еинфлама-торнаболестпредизвиканаодвирус.Болка-


тавотироиднатажлезда,покаченататемпе-ратура,општитеклиничкиилабораторискизнацинаинфламацијасетипичнизаболеста.Хипотироидизамобичнонастанувапоини-цијалнатафазанаболеставокојанастанувадеструктивенхипертироидизам,трае1до3месеци,соспонтанооздравување.Траенхи-потироидизамретконастанува.

Постпартусен тироидитис

Оваа форма на автоимун тироидитис на-станува кај 2–7% од бремените, 2 до 12месеципопородувањето. Заовааформаналимфоцитен тироидитис постои генетскапредиспозиција, како и присуство на анти-пероксидазни антитела пред или во текотнагравидитетот,кај50%одзаболените.Ак-тивацијана автоимуниотпроцеснастанувапоради обновувањето на имунолошката ак-тивност (имунитетот) по породувањето, поимуносупресијата која е присутна за временагравидитетот.Хипотироидизмотимабла-гаформа, сопокаченивредностинаTSHисо лесно намалени вредности на тироксинво крвта. Хипотироидизмот има најчестовременкарактер,аперманентенхипотирои-дизамнастанувакајоколу20%одзаболени-те.Најчесто, хипотироидизам настанува поиницијална фаза на деструктивен хиперти-роидизамкајбезболентироидит,исејавува2–4месеципопородувањето.

Јатрогени перманентни форми на хипотироидизам

Оваа форма на хипотироидизам често на-станува како последица на радикално ле-кувањенаGraves–овата болест со радиојодилиоперативно.Непосреднопосуптоталнатироидектомија, хипотироидизамнастанувакај10–60%одопериранитеипотоакумула-тивнокајуште1–3%одопериранитесекојагодина. Честотата на хипотироидизмот есличнаикајлекуванитесорадиоактивенјод.Акохипотироидизмотсејавирано,неколкумесеци по давањето на радиоактивен јод,може да има времен карактер и да поминеспонтано. Хипотироидизам може да наста-не и по екстерна (надворешно) ирадијација(зрачење)навратнатарегијапорадималигнизаболувања какошто се лимфом,Hodgkin–оваболестиликарциномналаринксот.

Времени јатрогени форми на хипоти-роидизам

Пролонгирано земање големи количини напрепаратикоисодржатјодкакоштоеами-

одаронот (corderone), може да предизвикахипотироидизам, со појава на струма и по-качени вредности наTSH во крвта, порадиблокаданасинтезатанатироиднитехормони(Wolff–Chaikoffефект).Овојфеноменсеја-вувапочестокајболнисоавтоимунаболестнатироиднатажлездаилисопретходноле-кувањеодGraves–оватаболест.Блокадатавосинтезатанатироиднитехормониереверзи-билнаакосепрестанесоземањетонајодот.Приземањенаамиодарон(corderone)хипо-тироидизамотможедапотраедолговремеибарасупституцијасотироиднихормони.Земањетолитиуминесоодветнотолекување(предозирање)соантитироиднилековиможедабидепричиназахипотироидизам.

Стекнат секундарен (централен) тип хипотироидизам

Секундарниот или централен тип хипоти-роидизамемногуредок,застапенсо1%воодноснапримарниот.Често е делодопштили парцијален хипопитуитаризам порадиаденом, краниофарингеом, интраселаренменингеом, метастатски тумори, автоимунхипофизитис, Sheehan–ов синдром, саркои-доза,хемохроматозаилиинфекции.

Конгенитален хипотироидизам

Конгениталенхипотироидизамсејавувакаједенслучајодоколу4.000раѓања.Причинизаовојтипхипотироидизамимаповеќе.1.Перманентен конгенитален хипотироиди-замА.Примарен:– тироиднидисгенезии : атиреоза, ектопијанатироиднатажлезда–вродениензиматскидефективосинтезаисекрецијанатироиднихормони (дисхормо-ногенеза)–намаленаосетливостнаTSH–нагласенјодендефицит.Б.Секундарен (централен) тип хипотиро-идизам:–хипофизарнаихипоталамичнадефициен-ција.

2.Времен конгенитален хипотироидизам:блокирачки антитела за TSH–рецептор, ан-титироиднатерапијанамајката,временахи-потироксинемија.

3.Синдромнатироиднахормонскарезистен-ција.


Тироидни дизгенезии

Наслучаитесотироиднидизгенезииотпаѓа-ат75%одконгениталниотхипотироидизам.Етиологијатанеепозната.Интензитетотнахипотироидизмотеразличен,зависноодос-татокотнафункционалнотироидноткивоикајектопијатаимапоблагаформа.

Дисхормогенези

Надисхормоногенезитеотпаѓаат10–15%одконгениталниот хипотироидизам. Хипоти-роидизмотерезултатнавродениензиматскидефекти,одговорнизасинтезаисекрецијанатироиднитехормони.Присуствонаструмаекарактеристично за оваа група заболувања,вокојаспаѓаат:1.дефектвотранспортот(акумулација,фик-сација)најодотвотироиднатажлезда;2.дефектвоорганификацијатанајодот,по-радиотсуствонапероксидазаилинасистемзасоздавањенаH2O2,сонеможностзаорга-нификацијанајодот.Овојдефектпридруженсо глувост од различен степен, се означувакакоPendred–овсиндром;3.дефектвоструктуратанатиреоглобулинотсонарушувањевокуплувањетонајодотиро-зинивојодотиронини(хормони);4. дехалогеназа дефект со неможност да седејодираатMITиDITсонивнаелиминацијапрекубубрегот,штопредизвикувагубењенајодинеговдефицитвоорганизмот.

Намалена осетливост на TSH

СеработизамутацијанаTSHрецепторотнамембранатанатиреоцитите.Компензаторнонастанува зголемена секреција на TSH, соштоболнитеможатдабидатеутироетични.

Нагласен јоден дефицит

Нагласениот јоден дефицит е причина затешка форма на хипотироидизам, означенкако ендемски кретенизам.Овој дефицит епричиназахипотироксинемијаикајмајкатаикајфетусот,сосериознипречкивонормал-ниотразвојнамозокотнафетусот.Централен (секундарен) тип конгениталенхипотироидизамНаовојтипотпаѓаат5%одслучаитесокон-гениталенхипотироидизам.Настанувапора-дидефицитнаTSHилихипоталамиченTRH,порадивроденималформациивоценралниотнервенсистем,тумориилицистивохипота-ламохипофизарната регија или трауми припородувањето.

Времен конгенитален хипотироидизам

Наовааформаотпаѓаат10%одслучаитесоконгенитален хипотироидизам. Настанувапоради трансплацентарен премин на бло-кирачки антитела за TSH–рецептор. Овиеантитела се присутни кај мајката во текотна гравидитетот, предизвикуваат хипотиро-идизам и можат да се докажат во крвта нановороденото.Втора причина за времен конгенитален хи-потироидизам е земањето антитироиднилекови од мајката кои преминуват прекуплацентата.Поради тоа, во текот на грави-дитетоттребадаседаваатминималнидозинаовиелекови,доволнидајаодржуваатти-роксинемијатанамајкатанагорнатаграницананормалнитевредности.Давањето големи дози на јод на новороде-нитеможедапредизвикаистотака,временхипотироидизам.ВременахипотироксинемијабезпокачувањенавредноститенаTSHвокрвтаечестопри-сутнакајпредвременородените,порадихи-поталамичнанедозреаност. Синдром на тироидна хормонска резистенција

Резистенцијата на тироидни хормони секарактеризира со намалена осетливост нахипофизата и на ткивата кон тироиднитехормони.Кај заболените се покачени вред-ностите на серумскиот слободен тироксинитријодотиронин,носенамаленивреднос-тите на TSH. Давањето супрафизиолошкидозинатироиднихормонинепредизвикувасупресијавосекрецијатанаTSH.Сеработизамутацијанагенотзатироидниотхормон-скирецептор.Постојатдватипарезистенција:општа(гене-рализирана)и,многупоретко,хипофизарна(селективна).Кај генерализираната форма постои висо-ко ниво на тироидни хормони со намаленаосетливостнаткиватаконнив,паболниотевоеутиреотичнасостојба.Меѓутоа,неситеткива се еднакво резистентни на тироиднихормони, па состојбата на хипо и хиперти-роидизамможедабидатприсутникајистиотболен.Такахипофизата,мозокотикоскитесе многу помалку осетливи на тироиднитехормониотколкуцрниотдроб,срцетоиба-залниотметаболизам.Селективнатаформанахипофизарнарезис-тенција предизвикува хипертироидизам по-радисилнатаTSHстимулацијакојанеможеда се супримира од вишокот на тироиднихормони.


Лекување на хипотироидизмот кај возрасните

LEVOTHYROXINE (ЛЕВОТИРОКСИН)Состав: кај која и да било форма на хи-потироидизам лек на избор е lтироксин(levothyroxinnatrium),којимапредностипредситедругилекови,какоштоетријодотиро-нинот,смесанатироксинитријодотиронинилиекстрактодтироиднатажлезда.Лекувањетосотироксинјаимитирапредоми-нантнатасекрецијанатироксинвотироидна-тажлезда,соекстратироиднаконверзијанатироксинотвотријодотиронин.СтабилностанатироксинотвокрвтаирелативнодолгиотТ ½ дозволува дневната тераписка доза натироксинотдасеземаеднашдневно.Целатадозаналекоттребадасеземанаеднаш,на-утро,најмалку30минутипредјадење.Дејство: ресорпцијата на тироксин, земенвоформанатаблети,средноизнесуваоколу75%.Намалена ресорпција на тироксин ре-ткоможедабидеприсутна,итоакајцирозана црниот дроб, кај синдромот на „кратко”цревоиликогатироксинотсеземазаедносодругилекови,какоштосеcholestyramine–хо-лестирамин, colestipol–колестипол, алуми-ниумхидроксид,sucralfate–сукралфат,feroussulfate–железосулфат,какоикајновороде-нитехранетисосоја–формула.Дозирање:кајнајголемделодболнитедо-затанатироксине100до200µgилиоколу1.68µgнакилограмтелеснатежина.Постоипозитивна корелација помеѓу тежината нахипотироидизмот, оценета преку вреднос-титенаTSHвокрвта,идозатанатироксинсо којаможе да се постигне еутироетичнасостојбакајболниот.Како ќе ја почнеме терапијата зависи одвозрастаиодсостојбатанаболниот,одвре-метраењето и тежината на хипотироидиз-мот.Кајмладииндивидуитерапијатасепочнувасо50–75µgтироксиндневно,апрвиоткон-троленпрегледсезакажувапо6до8недели.Дозите можат да се зголемуваат секои 4–6неделиза50µg,додеканесепостигнееути-роетичнасостојбаврзоснованаклиничкитеибиохемискитекритериуми.Кога ќе се надминат потребните дози натироксин за лекување, опаѓаат вредноститенаTSH (супресија), а слободниоттироксинможедабидеинагорнатаграницананор-малните вредности. Оваа состојба треба дасеодбегнува,аакосе јави,дозитетребадасенамалат.Когаеднашќесепостигнатоптималнитера-пискидози,контролнипреглединаболниот

требадасеправатнасекои6–12месеци.Дозите на тироксин кај болни кои веќе гоземааттребадасезголематакотиепочнатдаземаатлековиштогозголемуваатклирен-сот на тироксинот (Phenobarbitonфенобар-битон, Phenytoinфенитоин, Carbamazepin–карбамазепин, Rifampicin–рифампицин,Sertaline–серталин, Chloroquine–хлорокин),кај состојби и лекови што ја зголемуваатконцентрацијата на TBG (тироксин врзу-вачки глобулин), какошто се гравидитетоти естрогенската терапија, при намалувањена секрецијата на тироидните хормони соизминувањенавреме,какоштоеслучајсохируршкотолекувањенахипертироидизмотилисолекувањетосорадиоактивенјод,какоикајхроничнацревнаресорпционаинсуфи-циенција.Терапискитедозинатироксинќетребадасенамалатсостареењето,бидејќикајпостари-теболнисенамалуваклиренсотнатироксин;или ако кај болните се развие Graves–оваболест,штоможеданастанеаковооргани-змот создавањето на блокирачки антителасезаменисостимулирачкиантителазаTSHрецепторотнамембранатанатиреоцитот.Кајхипотироидизамштонастануванагло,вослучаикакоштосетоталнатироидектомија,јатроген хипотироидизам и др., терапијатасотироксинтребадапочнесополнадневнатерапискадоза.Кај болни со исхемична болест на срцето,почнувањетонатерапијатасотироксинбарапосебно внимание. Треба да се почне сомногумаладневнадозаод25µg, собавнозголемување.Кајовиеболнинетребадасенастојувадасепостигнеапсолутнооптимал-надоза,сéдодеканесенаправикоронарнареваскуларизација,акоеиндицирана.Кајвозраснитеболниоптималнататерапис-кадозанатироксинепонисказаоколу10%отколку кај помладите болни, бидејќи про-дукцијатанатироксинитријодотиронинсенамалувасовозраста.

Лекување на бремените

Завременагравидитетдневнитепотребиодтироксинсезголемуваатза50–100µgдневно.Порадизначењетонатироиднитехормонизаразвојотирастотнамозокот,вопрвитене-делинагравидитетотдозитенатироксиноттребадасеодредувааттакаштовредноститенаслободниоттироксинвокрвтанамајкатадабидатнагорнатаграницананормалните,авредноститенаTSHвонормалниграници.Овиеправилавотерапијатасотироксинтре-бадасепочитуваатдокрајотнабременоста.Акосоултрасонографијасеконстатирастру-


макајфетусоткакорезултатнахипотирои-дизам,болестатребадаселекувасоинтра-амнионска инјекција на тироксин 250–500µgнеделно.

Лекување на конгенитален хипотиро-идизам

Кајконгениталниотхипотироидизам,соте-рапијататребабрзодасепостигненормали-зацијанасерумскиоттироксин,најдоцназа3недели,авредноститенатироксинемијатадасеодржуваатпостојановогорнатаполовинана нормалните вредности. Почетна доза натироксинот треба да биде 10–15 µg на ки-лограмтелеснатежинадневновопрвите 6месеци,потоа,соконтроли,дозататребадаседотерувасекои4–6неделивонаредните6месеци,апотоаконтролитребадасеправатсекои2–3месеци.

Лекување на супклинички хипотиро-идизам

Денеска постои консензус дека супклинич-киотхипотироидизам(благаформанахипо-тироидизам) со нормални концентрации натироксин,носозголеменивредностинаTSHвосерумот, требадабиделекувансотиро-ксин.Терапијатаепотребна,бидејќисонеаболнитесечувствуваатподобро,аоддругастранаепотврденодекаоколу5%одболни-те со супклиничка форма на хипотироиди-зам, кај кои во крвта се присутни антителапротивтироиднапероксидаза,секојагодинапреминуваатвоклиничкиманифестенхипо-тироидизам.

Лекување на привремен хипотирои-дизам

Познато е дека хипотироидизмот може дабиде и времена состојба. Таква состојбаможе да настане во фазата на оздравувањеодсубакутентироидит,когаболнитеимаатасимптоматична или блага форма на хипо-тироидизамво текотнанеколкунедели, сопокаченивредностинасерумскиотTSH,инебарааттретмансотироксин.Времено,хипотироидизмоткајболнитеможеданастаневопрвите6месеципосуптоталнатироидектомијаилипотерапијасорадиоак-тивенјодпорадихиертироидизам.Акоепо-требно,овиеболниможатдабидатлекуванисорелативномалидозинатироксиндо75µgдневно.ОдредувањетонатироксинотиTSHнакрајотнашестиотмесецќепокажедалисотерапијататребадасепрестанеилиќеби-датпотребнипоголемидозинатироксинза

перманентнатерапија.

Микседематозна кома

Микседематознатакома,иакоретка,потен-цијалноносилеталенризик.Требадаселе-кувавоединицазаинтензивнолекување,итоасо:300–400µgтироксиндаденсоинтра-венска инјекција или преку назогастричнасонда,штотребадасеповторипо24часаакосопрватанесепостигнекаквобилоподоб-рувањенаклиничкатасостојба,апотоа по100µg тироксин секојдневно, какои бавноивнимателнозагревањенателото,100–300mg кортизол, мониторинг на кардиопулмо-налните функции, на тензијата, гликемијаи натриемијата.И покрај адекватната тера-пија,смртностакајмикседематознатакомаеоколу40%одслучаите.

Супресија на струма

Тироксинводозидоволнидагисупримира-атвредноститенасерумскиотTSHенеопхо-дензадасепостигнемаксималносмалувањенаструматакајболнисоHashimot–овтиро-идитис.Често,тироксинотсеординиракајболнисодифузнаилисонодознаструма,соцелдасенамали нејзината големина или да се пре-вениранејзинотоповторнорастењепоопе-рација. Ефектите од лекувањето се контра-дикторни поради различните причини коиможатдапредизвикаатпојаванаструма.Бидејкиприродниоттекнамултинодознатаструмаебавенпреминвохипертироидизамвопериододоколу20години,приштоав-тономно функционирачките нодуси се зго-лемуваат по број и по големина, кај секојболенсонодознаструмасонискисерумскиконцентрациинаTSHнесепрепорачувате-рапијасотироксин.

Комбинирана терапија со тироксин и антитироидни лекови

Иако, најчесто, болните со Graves–оватаболест треба да се лекуваат само со анти-тироиднилекови,кајделоднивможедасеприменуватерапијанаречена„блокадаина-доместување”сометимазолитироксин.Тоасеониеболникајкои,иакоредовноземаатантитироиднилекови,тироиднатафункцијаповремено флуктуира од хипер до хипоти-роидизам, зависно од концентрациите настимулирачкитеилиблокирачкитеантителазаTSHрецепторитенамембранатанатиро-иднитеклетки.Кај болните со потешка форма на офтал-


мопатија, посебно е значајно, во текот натерапијата со антитироидни лекови, да сеодржувапостојанодобраконтроланатиро-иднатафункција,штоможедасепостигнесо„блокадаинадоместување”,коиимаатуштеедна предност поради имуносупресивнотодејствонависокитедозинаметамизолот.

Нетироидните заболувања и гладу-вањето

Ниските вредности на серумскиот TSH ина тријодотиронинот, кај нетироидните за-болувањаи гладувањето, се толкувааткакоадаптацијанаорганизмотсоцелдасенама-липотрошувачкатанапротеиниикалории.Мислењатадаливоовиесостојбитребадаседаватироксинсеконтрадикторни. Несакани ефекти

Тироксинот нема несакани дејства, освенприпредозирање,когасејавуваатсимптомитипичнизахипертироидизам.Воваковслу-чајтребадасенамалатдневнитедозиилизакратковремедасепрекинетерапијата.

Индикации:хипотироидизам.Мерки на претпазливост: панхипопитуи-таризам или предиспозиција на адреналнаинсуфициенција (да се почне со кортикос-тероидна терапија пред терапијата со лево-тироксин),постарилица,кардиоваскуларнинарушувања (миокардијална инсуфициен-цијаилимиокардијаленинфаркт,дасевидиподолупочетнатадоза),долготраенхипоти-роидизам, дијабетес инсипидус, дијабетесмелитус (дозата на антидијабетичните ле-кови, вклучителноинаинсулинот,можебиќетребадасезголеми);бременостидоење;интеракции(видиводелотзатироиднихор-мони).Иницијално дозирање: треба да се напра-випретерапевтскиЕКГ,бидејќипроменитепредизвиканисохипотироидизмотможедабидатзаменетисознацинаисхемија.Докол-ку метаболизмот се зголеми пребрзо (пре-дизвикувајќипролив,нервоза,забрзанпулс,несоница, тремор и понекогаш ангинознаболка, кога има латентна миокардијалнаисхемија),дозатасенамалуваилисепреста-нува со терапија во текот на 1–2 дена и сепочнуваповторносопонискадоза.Контраиндикации:тиротоксикозаНесакани дејства: вообичаено при пови-сокидози(дасевидиводелотзадозирање)вклучуваат:ангиналнаболка,аритмии,пал-питации, мускулноскелетни грчеви, тахи-кардија, пролив, повраќање, тремор, замор,

ексцитабилност,несоница, главоболка, вре-лина,потење,треска,нетолерантностконто-плина,загубавотелеснатамасаимускулнаслабост.Дозирање:возрасни,иницијално50–100μg(50μgзалицапостариод50години)наден,сепретпочитапредјадење,седотеруватакаштоседаваатпо50μgсекои3–4неделидонормализирањенаметаболизмот(вообичае-но100–200μgнаден);воприсуствонакар-дијалнозаболување,иницијално25μgнаденили50μgсекојвторден,дотеранотакаштоседаваат25μgсекои4недели.Конгенитален хипотироидизам и јувениленмикседем, ДОЕНЧИЊА стари до 1 месец,иницијално5–10μg/kgнаден,ДЕЦАпостариод1месец,иницијално5μg/кгнадендотера-нотакаштоседаваатпо25μgнасекои2–4неделидодеканесепојаватслабитоксичнисимптоми,потоадозатаполекасенамалува.Готови лековиVIPAL –ВИПАЛ(Алкалоид), табл.100µgлевотироксин.EUTHYROX 25 (50, 75, 100)–ЕУТИРОКС25(50,75,100)(Merck),табл.25µg,50µg,75µg,100µgлевотироксин.VOBENOL–ВОБЕНОЛ(Lek),табл.100μgлевотироксин.

В. – ЛЕКОВИ КОИ СЕ КОРИСТАТ ЗА КОРЕКЦИЈА НА ЈОДНИОТ ДЕФИЦИТ

МногудокументиизаписијасноукажуваатдекаМакедонијавоминатотобилајоддефи-цитарноподрачје,сочестапојаванаструмакоја во одделни региони имала ендемскикарактер. Според податоци од литература-та, во педесеттите години на минатит век,воМакедонијаималооколу200.000луѓесострума.Порадисличнасостојбаиводруги-терепубликинабившаЈугославија,во1956годинабешедонесензакон,сокојситепро-изводители во земјата беа задолжени сетасолзахуманаизаанималнаупотребада јајодираат со 10милиграмиКЈ (7mg јод) накилограм сол. Спроведувањето на оваа за-конска обврска доведе до подобрување насостојбатаидонамалувањеначестотатанаструмакајнаселението.Меѓутоа,ипомногугодининавакаспрове-дувана јодна профилактика, струмата бешедоста често присутна и кај популацијатароденапововедувањетона јодната профи-лактика.Водеведесеттите годиниодмина-тиот век, во Македонија секоја година серегистрираанад1.000новиболнисострума.Тоаукажанапотребатадасенаправиедна


сериозна студија на територијата на цела-таРепублика,задасеутврдисостојбатасојодниотдефицит.Воистражувањата,напра-вени во 1995/96 година се користенимето-дите, стандардите и критериумите на SZO,UNICEFиICCIDD:палпацијанатироиднатажлезда, ултрасонографско одредување наволуменотнатироиднатажлездаиуринарнајоднаекскреција.Резултатитеодистражувањатапокажаадекаструмата е присутна кај 18,7% од прегле-даните школски деца, дека волумените натироидната жлезда кај децата се поголемиоднормитезајодсуфицитниобласти,адекавредностите на медијаната за уринарнатајоднаекскреција,зацелатаземја,е117µg/L,авоосумодвкупно30општиниепод100µg/L.Врз основа на овие резултати заклучивмедека во Македонија, во умерена форма, сéуште е присутен јодниот дефицит.Предло-живмезначителнодасезголемиколичинатанајодзајодирањенасолта.Новитепрописи,сокоиепредвиденаобврскасетасолзаху-манаупотреба,вклучувајќи јаипрехранбе-натаиндустрија,дасејодирасо20–30mgјодна килограм сол, и тоа само со стабилниоткалиум јодат, се донесени во 1999 година.Испитувањаташтобеанаправениедна,две,триичетиригодиниподонесувањетонано-вите прописи, покажаа дека воМакедонијаепостигнатакорекцијанајодниотдефицит.Во 2001–та година честотата на струматакај школските деца опадна на 5%, во 2002на 5.8%, а во 2003 на 4.7%. Значително сенамалијавредноситенаволуменотнатиро-идната жлезда, одреден со ултрасонограф-скатаметода,авредноститенамедијанатанауринарнатајоднаекскреција,во2000годинапораснаана154µg/L,во2001годинана164µg/L,во2002на198µg/L,аво2003годинана191µg/L.Меѓутоа,испитувањатанабременитежениинадоилкитенаправениво2001 година,по-кажаадекавредноститенауринарнатајоднаекскрецијакај25%одиспитуванитесепо-малиод100µg/L, а кајуште51%сепома-лиод200µg/L.Овиерезултатипокажуваатдека,ивоусловинановрежимнајодирањенасолта,со20–30mg јоднакилограмсол,несезадоволенизголеменитепотребиодјодкајбременитеикајдоилките,коииснесуватнајмалку200mgдневно,заразликаоддруга-тавозраснапопулација,чиипотребисе150mgдневно.Порадитоа,препораканаНационалниотко-митетзајодендефицитинаЗдружениетонагинеколозите и опстетричарите наМакедо-нијаебременитеидоилките,зацеловреме

на бременоста и лактацијата, да земаат поеднатаблетаод100микрограмијоддневно.Ваквитаблети,поеднадневно,требадазе-маатисителицакоипорадикојабилопри-чинасенарестриктивнадиетабезсол.Активнасупстанцијанатаблетитеекалиумјодидот. Таблетите се земаат по јадење, сомалаколичинанатечност,анемаатникаквинесаканиефекти,освен,вомногуреткислу-чаи,преосетливостнајод.Готови лековиJODID 100 –ЈОДИД100(Merck),табл.100µgкалиумјодид.

3КОРТИКАЛНИ СТЕРОИДИ

Супрареналниот кортекс продуцира: глуко-кортикоиди (хидрокортизон), минералокор-тикоиди (алдостерон), андрогени (DHEA),прикажани во друго поглавие) и естрогени(другопоглавие).Адренокортико стимулативниот хормон(ACTH)дејствуванасинтезаилачењенаглу-кокортикоидите (повеќе) и минералокорти-коидите(помалку),прекуакцијанаcAMPPKимитохондријалниотензимP450scc,регули-ранод„акутенстероиденрегулаторенпроте-ин”(StAR).

А. ГЛУКОКОРТИКОИДИ

Природен глукокортикоид е кортизолот(хидрокортизон). Се синтетизира и се лачиподдејствонаACTH,прекуfeedbackмеха-низам (механизам на негативна повратнаспрега) и преку хипоталамусот (CRF). Затераписка примена денес се користат самоглукокортикоидите,додекаACTHиCRFсекористатзаендокринитестови(ACTHиCRFстимулативентест).Модифицирани форми на глукокортикоидисе добиени за да се подобри антиинфлама-торнотодејствосоцел:▪зголеменајачинанадејството▪траењенадејството:кратко,средно,долго▪начиннаапликација:орална,парентерална,инхалациона,топична(локална)(кожа,нос,очи,ректум).Состав:стерол,дериватнахолестеролот.


Структурни позиции важни за активноста:позиција 11: за егзистенција на функција;позиција 17: ОН или СО зголемува корти-коидно дејство; позиција 6 и 9: зголемуваактивност;позиција6и16:алкилзголемувакортикоиднодејство;двојниврски1,2: зго-лемувакортикоиднодејство.Дејство: наведените дејства се однесуваатнаситеглукокортикоиди,носоразличнаја-чинаивреме.Молекуларна база на дејствата на глуко-кортикоидите: брзи дејства: намембранскирецептори (не се утврдени); бавни дејства:на нуклеарни рецептори (идентификувании клонирани) кои се членови на суперфа-милија рецептори за хидрофилнимолекули(стероиди,тироиднихормони,витаминDиретиноиди).ПрекуZn–носечкидоменреаги-раатсоспецифичнатаДНКсеквенција,кадештогопрезентираатсвојотефект.Општитеефектикоисеодклиничкозначењесеследните:(1) Метаболни и ендокрини: негативенfeed–backсоCRFиACTH;хипергликемија(стимулира глуконеогенеза, инсулинска ре-зистенција), дијабет; протеини: зголеменадеградацијавомускулитеиводругиткива,намалена синтеза на колаген, фибриноген,антитела, хипопротеинемија, зголемениамино киселини во крвта; електролити: хи-покалемија, хиперкалиурија, алкалоза, хи-пернатремија; витамин D: антагонизирачкинанивонаГИТ(2)Системски:кардиоваскуларни:хипертен-зија,вазоконстрикцијагозголемуваефектотна норадреналин), миокардиопатија, атеро-матоза, миокардна инсуфициенција, коро-нарнаболест;миолиза(мускулнаатрофија);остеолиза; масти: редистрибуција на масноткивоиCushingоиденизглед:месечестолице,тенки екстремитети, обезност (на трупот),бафалогрба;липолиза(фацилитираефектнадругихормони врз лизатана триглицериди– на пример катехоламини); кожа (намаленколаген): тенка, сјајна, транспарентна, кр-вавења, стрии (ливидни, ливидноцрвени);крвни садови: фрагилност, намалена про-пустливост; ГИТ: хиперсекреција на HCl,гастрит,ерозии,улкуснаболест,хеморагија;хематолошки: зголемена хемоглобинскасинтеза, полицитемија, тромбоцитемија,неутрофилија,лимфоцитопенија,еозинопе-нија, моноцитопенија; ЦНС:, анксиозност,иритабилност, еуфорија, депресија, суицид;можнаегзистенцијана„невростероиди”(хи-покампус,амигдала).(3) Антиинфламаторни(имунолошки):▪гиинхибираатранитеидоцните,целулар-ниинецелуларнипроцеси:

ранипроцеси доцнипроцесиедем ангиогенезафибриндепозитфибробластна пролифера-цијакапиларнадилатација депозитнаколагенлеукоцитнахемотаксијафагоцитоза▪ ја намалуваат (ја превенираат) реакцијатанамултиплинокси(топлина,механичка,хе-миска,инфективна,имунолошка);▪ ендотел: ги инхибираат дејството наELAM–1, ICAM–1 (важни за леукоцитнаталокализација),реактантитенаакутнатафаза,арахидонскатакиселинаидериватите;▪ макрофаги и моноцити: ги инхибираатпродукцијата и дејството на арахидонскатакиселинаинаметаболитите(простагланди-ни, леукотриени), цитокините (IL–1, IL–6,TNFalfa), комплементот, макрофагниот ин-хибицискифактор,колагеназата,еластазата;▪ базофили: го инхибираат ослободувањетона хистамин (IgE–зависно), леукотриени(C4);▪ фибробласти: ги инхибираат пролифера-цијата(пролиферативенфактор–врзДНК),арахидонскатакиселинаиметаболитите;▪ лимфоцити: ги инхибираат цитокинитеIL–1, IL–2, IL–3, IL–6, TNF–alfa, GM–CSF,интерферонот гама, како и блокирањето намиграциониотинхибицискифактор;▪ ткива: ја инхибираат циклооксигеназата(COX 2), ги смалуваат капиларната дила-тација и пропустливоста, плазминогениотактиватор,растотнановикапилари,лачење-тонахистамин,кининиидругиензими(вопоголемидози). Го стимулираат липомоду-линот (инхибиторнафосфолипазатаАкојадејствува за ослободување на арахидонскакиселина),асотоаинапростагландинотD2,којебронхоконстрикторАнтиинфламаторната и минералокортико-идната јачина на одделни глукокортикоидиеследна:

Кортикоид Јачина Na–РетенцијаХидрокортизонКортизонФлудрокортизонПреднизонПреднизолон6u–метилпреднизолонТриамцинолонБетаметазонДексаметазон

10.81044552525

10.81250.80.80.5000


Индикации

Генерално, кортикостероидите се примену-ваатакутноихронично,подвепатогенетскиоснови:супституцискаиантиинфламаторна(имунолошка)терапија.Вопринцип,акутна-таприменанееспорнаилимитирачка,освенворекурентниидолготрајнисостојби (рев-матолошки,астма).(1)Супституциона терапија: акутна: адре-нална криза („адисонска криза”) порадиM.Addisoni, адреналектомија, токсични ефек-ти (кетоконазол, DDD, аминоглутетимид),хипофизектомија, хипоталамична опера-цијаилиповреда,sySheehan,менингококнасепса, недоволна супституција (стрес, ин-фекција, операција кај болен соАдисоноваболест)илинаглопрестанувањенатерапија-та со кортикостероиди; хронична: терапијанаодржувањекајхипокортицизамодкорти-калноилиодцентрално(хипофизно,хипота-ламично)потекло(2)Антиинфламаторна терапија: алергииопшто: анафилактичен шок, ангионеврот-скиедем,медикаментозни,серумскаболест,убододинсекти,едемнајазикот,епиглотисигласнижици,уртикарија,атопиченринит;нервенсистем:мозоченедем,мултипласкле-роза,енцефалити(имунолошки),васкулити,мијастенијагравис,паранеопластичнисинд-роми, полиневритиси (имунолошки); кар-диоваскуларни: ревматски ендокардит, ми-окардит и перикардит, лупусен миокардит;респираторни: бронхијална астма, дистрессиндром, аспирациона пневмонија, COPD(посебниодреденислучаи),саркоидоза,пла-нинскаболест;▪ ревматолошки: колаген васкуларни бо-лести: системски lupus eritematodes (SLE),periarteritis nodoza, системска склероза, по-лимиозитис, реуматоиден артритис, febrisrevmatika, Behcet–ова болест, Sjogren–оваболест, потоа полимијалгија, остеоартри-тис, тендинитис, теносиновитис, бурзитис,темпорален артритис, purpura reumatika;хематолошки:хемолитичкианемии(имуни,стечени),леукемија,лимфом,мултиплимие-лом,ITP,алергискапурпура,хипопластичнаиапластичнаанемија,агранулоцитоза,тром-боцитопенија; ГИТ: инфламаторна болестнаколонот(улцерозенколит,Crohn–овабо-лест), акутна хепатална некроза, нетропскиspru; ендокрини: супституција (в. погоре),субакутентироидит, тежокегзофталмускајGraves–овата болест, хиперкалцемија; не-фролошки: гломерулопатии (одредени гло-мерулонефрити, лупус нефритис); дермато-лошки:уртикарија,пемфигусипемфигоиди,хрониченлихенсимплекс,mikozisfungioides,

ксероза,себороичендерматит,атопискидер-матит, дерматози (в. посебнопоглавје); ин-фекции:грамнегативнасепса,септиченшок;грануломи:еозинофиленгранулом,мидлајн-синдроми;очи:кератоконјунктивитис,алер-гиски конјунктивитис, оптички невритис,хориоидитис,васкулитиси,егзофталмус(M.Graves); трансплантациона медицина: про-тивотфрлањенаграфт,GVHреакција;емезакајмалигнизаболувања.За дијагностички цели, во ендокриноло-гијата (хипоталамо, хипофизно–кортикалнаоска) се користат следниве тестови: декса-метазонски,CRF,ACTH(илисинактенски),хипогликемискииметирапонскитест.

Индикации во одредени ситуации

Супституција: хидрокортизон, преднизон,флудрокортизон.Антиинфламаторни: бетаметазон, будезо-нид,кортизон,дексаметазон,хидрокортизон,метилпреднизолон,преднизон,преднизолон,триамцинолон.Имуносупресија: бетаметазон, кортизон,дексаметазон,хидрокортизон,метилпредни-золон,преднизон,преднизолон,триамцино-лон,флунизолид.Дијагностички: Cushing–ов синдром/бо-лест:дексаметазон.Церебрален едем:дексаметазон.Антиеметски, кај карцином:дексаметазон,хидрокортизон,преднизон.

Дозирање

(1) За супституциона терапија: акутни:хидрокортизон 50–100 mg 4 пати дневно(i.v.,i.m.),сопостепенонамалувањеследни-теденови;хронични:хидрокортизон30mgдневно(поделенадоза)соевентуалномине-ралокортикоид(флудрокортизон).(2)Антиинфламаторнатерапија:затопичналокална примена (дерматологија, пулмоло-гија,ОРЛ)–видигисоодветнипоглавја.Корисноедасеимапретставаза„релатив-натајачина”помеѓукортикостероидите,из-разенавоmg:

Кортикоид ЕквивалентнадозаКортизолКортизонПреднизонПреднизолон6u–метилпреднизолонТриамцинолонБетаметазонДексаметазон

202555440.60.75



Системскитенесаканиефектисемногуброј-нииприхронична терапијапрактично,на-станувајатрогенCushing–овсиндром.Можните несакани ефекти: метаболни/ен-докрини: стероиден дијабет, значителнозголемување на гликемијата, ДКА, хипе-росмоларна состојба, хипокалемија, алка-лоза, остеопороза, патолошки фрактури,Cushingоиден хабитус, менструални нару-шувања, flushing, намален раст кај децата;кардиоваскуларни:хипертензија,миокарднаинсуфициенција, аритмија; имунодефицит:инфекции, сепсис, системски микози; гас-троинтестинални:глад(пореткоанорексија),гастричнаболкаипирозис,пептиченулкус,гастроинтестиналнокрвавење(можедабидепрофузно);психогени:иритабилност,главо-болка, психоза (депресија, делириум, суи-цид),еуфоричнисостојби;очи:замагленвид,намаленвизус,зацрвенетиочи,фотофобија,катаракта, глауком; кожа: стрии (ливидни,ливидноцрвени), хематоми, инфекции, пиг-ментации, акне, влакнавост (кај жените налицето), алопеција, микотични дерматози,инфекции; мускули и екстремитети: болки,атрофија,грчеви,слабост,едемиНагол прекин на хронична терапија дове-дува до манифестација на хипокортицизамкој може да премине во адренална криза.Тој требада сепрепознае сопојавана:ма-лаксаност, изразита слабост, хипотензија,гастроинтестинални тегоби (анорексија, на-узеа,повраќање,стомачнаболка),слабеење,главоболка,болкивомускулите.Контраиндикации: (апсолутни и релатив-ни):пептиченулкус;дијабет,ДКА;миокард-наинсуфициенција,хипертензија;имуноде-фицит:малигноми,HIVинфекција,вродени;инфекции:општо,херпессимплекс,туберку-лоза.микотични;психоза,депресивенсинд-ромИнтеракции:содругилекови:лековикоигозабрзуваатметаболизмотнаглукокортикои-дите: фенобарбитон, фенитоин, рифампи-цин;лековикоигозабаваатметаболизмотнаглукокортикоидите: еритромицин, естроге-ни;антациди–јасмалуваатГИТапсорбција;лековичиидозитребадасезголемат:анти-дијабетични,оралниантикоагуланси.

CORTISONE ACETATE (КОРТИЗОНАЦЕТАТ)Состав:природенкортикостероид.Дејство:видигоопштиотделзагликокор-тикоиди.Индикации:исти.Дозирање:peros,25–50mgнаден.

Несакани ефекти:исти.Готови лекови:CORTISONE ACETATE–КОРТИЗОНАЦЕТАТ(Незаштитено),табл.25mgкорти-зонацетат.

HYDROCORTISONE (ХИДРОКОРТИЗОН)Состав:природенкортикостероид.Дејство:видигоопштиотделзагликокор-тикоиди.Индикации:исти.Дозирање:peros,10–30mgнаден.Паренте-рално50–100–200mgнаден.Несакани ефекти: слични како и другитекортикостероиди.Готови лекови:HYDROCORTISON–ХИДРОКОРТИЗОН(Galenika),табл.20mgхидрокортизон,лаг.25mg/mlхидрокортизон.

PREDNISOLONE (ПРЕДНИЗОЛОН)Состав:полусинтетскикортикостероид.Дејство:видигоопштиотделзагликокор-тикоиди.Индикации:исто.Дозирање:перос,вообичаено10–20mgнаден,максимално100–200mgнаден.Несакани ефекти: види гоопштиотдел закликокортикоиди.Готови лековиPREDNIZON–ПРЕДНИЗОН(Jaka80),табл.5mg,20mgпреднизон.PRONIZON–PRONIZON(Galenika),табл.20mgпреднизон. DECORTIN H 5 (20, 50)–ДЕКОРТИНХ5(20,50)(Merck),табл.5mg,20mg,50mgпреднизолон. SOLU–DECORTIN H 25 (250)–СОЛУДЕ-КОРТИНХ25(250)(Merck),лаг.25mg,250mgпреднизолон NIZON–НИЗОН(Bosnalijek),табл.5mgпреднизон.

METHYLPREDNIZOLON (МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН)Состав:синтетскикортикостероид.Дејство:видигоопштиотделнагликокор-тикоиди,носоподолготрајнодејство.Индикации:исти.Дозирање:peros,2–10–40mgнаден.Парен-терално,50–100–200mgнаден.Несакани ефекти:исти.Готови лековиNYRIPAN–НИРИПАН(JugoremedijaAD),


амп. 20mg, 40mg, табл. 4mg, 8mgмети-преднизолон.LEMOD–SOLU–ЛЕМОДСОЛУ(HemofarmKoncern),амп.20mg,40mg,500mg/mlме-типреднизолон.LEMOD – ЛЕМОД (Hemofarm Koncern),табл4mgметипреднизолон. LEMOD DEPO–ЛЕМОДДЕПО(HemofarmKoncern),фл.40mg/mlметипреднизолон.PREDNOL–L–ПРЕДНОЛЛ(MustafaNevzatIlacSanayIIA.S.),амп.20mg,40mgметилп-реднизолон.

DEFLAZACORT (ДЕФЛАЗАКОРТ)Состав:синтетскикортикостероид.Дејство:исто.Индикации:истиДозирање:напочетокотседаватвисокидози,60–120mgнаден,апотоа3–18mgнаден.Несакани ефекти:исти.Готови лекови:CALCORT–КАЛКОРТ(Shire),табл.1mg,6mg,30mgдефлазакорт.

DEXAMETHASONE (ДЕКСАМЕТАЗОН)Состав:синтетскикортикостероид.Дејство: исто какоостаналите кликокорти-коиди,ноподолготрајно.Индикации:исти.Дозирање:peros0.5–5mgнаден.Паренте-рално5–10–20mgнаден.Несакани ефекти: слични на другите кор-тикостероиди.Готови лековиDEXAFAR – ДЕКСАФАР (Demo S.A. zaFaranSA),амп.4mg/mlдексаметазон.DEXAMETHASON KRKA–ДЕКСАМЕ-ТАЗОНКРКА(Krka),табл.0.5mg,амп.4mg/mlдексаметазон.DEXAZON – ДЕКСАЗОН (Galenika AD),табл.0.5mg,амп.4mg/mlдексаметазон.

BETAMETHASONE (БЕТАМЕТАЗОН)Состав:синтетскикортикостероид.Дејство:истокакоидругитекортикостерои-ди,носоподолготрајноделго.Индикации:исти.Дозирање:парентерално,4–20mgнаден.Несакани ефекти:исти.Готови лекови:FLOSTERON –ФЛОСТЕРОН (Krka), амп.2/5mg/mlбетаметазоннатриумфосфат/про-пионат.

TRIAMCINOLONE(ТРИАМЦИНОЛОН)Состав:синтетскикортикостероид.Дејство:истокакоидругитегликокортико-иди.Индикации:исти.Дозирање:перос4–10–20mgнаден.Парен-терално40–100mgнаден.Готови лековиKENALOG (40) – КЕНАЛОГ (40) (Krka ),табл.4mg,амп.40mg/mlтриамцинолон.

Б. МИНЕРАЛОКОРТИКОИДИ

Природенминералкортикоидеалдостеронот, а во клиничката практика се користатфлу-дрокортизон и DOCA(деоксикортико сте-рон ацетат). Алдостеронот се лачи поддејство на ренинангиотензин стимулација(дехидратација, смален минутен волумен,ренална болест, ренином) и парцијално одACTH. Спиронолактоните се антагонистина алдостеронот. Супрареналните тумори(алдостероном)и адреналнатахиперплазијаможе неконтролирано да продуцираат ал-достерон. Минералокортикоиден дефицитпостоикај:Addison–оватаболест,аможедабидепостхируршки(адреналектомија,хипо-физектомија)иидиопатски,потоакајхипо-ренинемична нефропатија, медикаментозна(спиронолактон,ACE–инхибитори).

DESOXYCORTICOSTERONE(ДЕЗОКСИКОРТИКОСТЕРОН)Состав:Стероид,дериватнахолестеролот,добиенсинтетички.DOCA(деоксикортикостеронацетат):dioxo–3,20pregnene–4yle–21acetateДејство: DOCA има силно минералокор-тикоидно и делумно глукокортикоиднодејство,пришто се јавува:Na: ретенцијаихипернатремија; K: екскреција и хипокале-мија;бикарбонати:ретенција,алкалоза;кал-циумифосфор:ретенција;воднаретенција;хипертензија.Исто како кортикостероидите, добро се ре-сорбиравоГИТ,асеелиминирапрекухепа-рот.Индикации:супституционатерапија акут-наилихронична,кајслучаисоадреналнаин-суфициенција:адреналнакриза;M.Addisoni;ендокринипостхируршкисостојбитоталнаадреналектомија, хипофизектомија (ретко);хипоалдостеронизам (примарен, секунда-рен);конгениталнасупрареналнахиперпла-зија.


Дозирање:–заакутнисостојби(адреналнакриза):DOCA5mg1–2патиi.m.МожедасекористиDOCA5–10mg,2–3патинеделнозахроничнисостојби.Несакани ефекти и интеракции: Na ре-тенција, едеми, хипертензија, конгестивнамиокардна инсуфициенција, хипокалемија,алкалоза, ГИТ: улкусна перфорација, хемо-рагија,панкреатит,интестиналнадистензија,улцерозенезофагит.Контраиндикации: миокардна инсуфици-енција, ренална инсуфициенција, хипертен-зија,хипернатремија.Готови лековиCORTIRON–КОРТИРОН(Schering),амп.5mg,10mgДОКА.

FLUDROCORTISONE(ФЛУДРОКОРТИЗОН)Состав:дериватнахолестеролот,сличеннаДОКА.Дејство:сличнонаДОКА,носопоизразеногликокортикоиднодејство.Индикации:исти.Дозирање:peros,0.05–0.4mgнаден.Несакани ефекти:исти.Готови лековиASTONIN H–АСТОНИНХ(Merck),табл.0.1mgфлудрокортизон.

4СЕКСУАЛНИ ХОРМОНИ

Во сексуални хормони спаѓаат женскитесексуални хормони и машките сексуалнихормони. Тие се синтетизираат претежновополовитежлезди,аминималноивонад-бубрежните жлезди. Сите се деривати нахолестеролот(стероли).Служатзаразвојнапримарните и на секундарните полови ка-рактеристики,асеприменуваатикакокон-трацептиви,антитуморски(канцер)средстваиантиостеопеничнисредства.Регулацијатасеодвивапоfeedbackмехани-зам(механизамнанегативнаповратнаспре-га)прекухипоталамусот(GnRH–дасенаве-деиметона хормонот) и хипофизата (FSH,LH–дасенаведатимињата).

А. ЖЕНСКИ СЕКСУАЛНИ ХОРМОНИ

Женскитесексуалнихормонисеестрогените

игестагените.

а. ЕСТРОГЕНИ

Естрогените може да бидат природни (ес-традиол, естрон и естриол) и синтетички(диетилстилбестрол,хексестрол,метестрол).Синтетичкитенесеразградуваатвохепарот,зарадиштосепогоднизапероралнаупотре-ба. Природните имаат посоодветен профилза хормонска супституција; профилот наконјунгиранитеестрогенигоимитирасоод-ветниотнаприроднитеестрогени.Околу петтиот ден од циклусот почнуваатдасезголемуваатестрогените,аначетири-наесеттиотден(овулација)сесоздаважолтотело(corpusluteum),когасесоздавапрогес-терон и тие заедно се високи, со плато дорегресијанажолтототело.Завременагра-видитетот,естрадиолселачивофетусотивоплацентата.Доминантен е естрадиолот (Е2), а вомено-паузатаестроноткојселачиодсупраренал-нитежлезди.Естрогенската терапија се дава цикличноиликонтинуиранозанизагинеколошкисо-сотојби. Доколку е потребна долготрајнатерапија,седаваипрогестагензадасена-мали ризикот од цистична хиперплазија наендометриумотипотенцијалнататрансфор-мација во рак. Ова дополнение со гестагенне е неопходно, доколку пациентката имахистеректомија или доколку терапијата сесостоиодтиболон.Естрогенитенесекористатповеќезасупре-сијаналактацијата,порадиризикотодтром-боемболија.

ESTRADIOL (ЕСТРАДИОЛ)Состав: естрадиолот е дихидрокси–3бета,17бетаестротриен–1,3,5(10),дериватнахо-лестеролоткојсесинтетизиравоовариумитеивонадбубрежнитежлезди.Најчестокорис-тениформисебензоатипропионат,авале-ријанатот има протрахирано (продолжено)дејство.Дејство: естрадиолот (Е2) во плазмата севрзува за алфа–2–глобулинот, во хепаротсепретворавоестрионивоестриол,коисеизлачуваат преку урината. Биолошкото по-лувремее50минути.Севрзуваатсоносачи:61%соалбумин,37%со SHBG (sex hormone binding globuline) и1–2%сеслободни.Воклеткитеестрадиолотвлегувасодифузија,потоасеврзувавојадротозаестрогенскитерецептори.Рецепторитесеврзанизат.н.„heatshock proteins”. Комплексот хормонрецеп-


тор(хомодимер)севрзувазаестрогенскиотелементнагенот,реагирајќисоспецифичнипротеини, и дејствуваат на транскрипција-танаспецифичнатамесенџер–РНК.Е2имасистемско, но и паракрино дејство. Естро-генскитерецепторесенајмногуприсутнивовагината,градите,утерусот, јајцеводотивотуморскиметастазиодкарциномнадојка.Ефектинаестрогените:инхибицијанаGnRH,LHиFSH,освенвосрединатанациклусот,кога предизвикува нивен скок (midcyclesurge),задапредизвикаовулација;развојнапримарни сексуални карактеристики: растиразвојнаовариумите,вагината,утерусот,Falopi–евите туби и на градите; инхибираимплантацијанаовум;задебелувањенацер-викалниотмукус–госпречувавлегувањетона сперматозоиди; психогено Дејство: пу-бертет, раст и затворање на епифизите накоските;пролиферацијанавагиналниот(по-веќеслоен плочест) епител; зголемување насекрецијатанацервикалнитежлезди;редокибистарсекрет;пролиферацијанаутериниотендометриум;зголементургорнамиоцититенаутерусот;вазоконстрикцијанаендометри-умот; антиинфламаторно дејство; зголему-вањенатрепчестиотепителинамускулитена јајцеводот;зголемувањенадвижењетоиексцитабилностна јајцеводот;антиостеоли-тично Дејство: инхибира интерлеукинскодејство IL1 кое ја намалува стимулацијатанаостеогенезата;инхибираTNF–alfaодмо-ноцититекојестимулаторнаостеокластите;одржување нормална структура на кожата;прокоагулационо Дејство: зголемувањенафакторите II,VII, IX,X, намалување наантитромбин III, плазминогенактиваторин-хибитор; намалување на холестеринот вокрвта;зголемувањенапротеинскатасинтезана: транскортинот, тироидносечкиот глобу-лин (TBG), носачот на сексуални хормони(SHBG), трансферинот, церулоплазминот,алфа1–антитрипсинот, ренинскиот супстрати фибриногенот; зголемување на концен-трацијата на вкупниот тироксин, на другиестрогени, на тестостеронот, железото ибакарот; антиартериосклеротично Дејство: јаинхибиракаптажатанаLDLвоспонгиоз-нитеклеткинакрвнитесадови;јастимулирасинтеза на ApoA1 – конституент на HDL,зголемувањенаHDLиHDL–2,намалувањенаLDL–холестерол,зголемувањенатригли-церидите.Јачинатанадејствотоеразличнакајодделниестрогении е индивидуална.Таа не зависиодафинитетотконрецепторите.Ориентаци-оно, според дејството врз гонадотропинитеипротеинскатасинтеза,изведенаеследнавакомпарација:

Хормон РелативнајачинаЕ2естриолестронсулфатконјунгираниестрогениеквилинетинилестрадиол

10030

90–150120–500600

12000–35000

Индикации:вопринцип,естрогените(при-родниилисинтетички)седаваатза:супсти-туција (хипогонадизам,менопауза);контра-цепција;метаболниефекти(остеопороза).Сумарно,индикациитесеследните:хипогона-дизам(примарен,секундарен,постоператив-но овариуми,хипофизаилидиенцефалон);постменопаузен синдром; остеопороза кајжените(brittlebonedisease);контрацепција;менструалнинарушување:примарнаамено-реја,секундарнааменореја,пременструаленсиндром, метрорагија; хипоплазија на уте-русот; субакутен ендометритис; вагиналнаатрофија;супресијаналактација;коронарнаинсуфициенција(менопауза);депресија(ме-нопауза);вазомоторниманифестации(мено-пауза).Препорачани препарати според индикации-те:конјунгираниестрогени,диетилстилбес-трол,естерифицираниестрогени,естрадиол,естрадиол валерат, естрон, етинил естради-ол; остеопороза: конјунгирани естрогени,естерифицирани естрогени, естрадиол, ес-тропипат; оваријална дисфункција/инсуфи-циенција: конјунгирани естрогени, естери-фицираниестрогени,естрадиол,естропипат.

Дозирање

Апликацијатаможедабидеperos,перкута-но(абдомен)ипарентерално.Кајжените,восекојаситуацијасепреферабилникомбини-раните препарати (со прогестерон), со штовисокосигнификантносенамалуваризикотодгениталенмалигном.Вообичаенидозинаестрадиолотсеследниве:▪менопауза,кожнипромени,вагиналнипро-мени:0.3–1.25mgдневно;▪остеопороза:0.625mgдневно;▪оваријалнаинсуфициенција:–адолесценти,возрасни2.5–7.5mg/ден–овариектомија:1.25mg/ден–супституција:1mg/ден25дена/месец▪крвавења:25mgпарентералноеднократно.▪ контрацепција: видиЛекови во гинеколо-гијаиакушерствоЧувањена:собнатемпература,безвлага.



Порадифреквентнатаупотребанаовиесред-ства во последно време, потребно е позна-вањенаситеможнинесаканидејства.Регистриранисеследнивенесаканиефекти:ГИТ:анорексија,наузејаиповраќање,проли-ви.абдоминалнаболка,интестиналнатром-боза, панкреатит, зголемени концентрациина амилаза; тромбоемболични: тромбофле-битис, цереброваскуларна болест, коронар-наболест,ретиналнатромбоза,пулмоналнаемболија; едеми на нозете; хипертензија;холестаза; кожа: хиперпигментација, јадеж,клоазма, мелазма, eritema nodozum, eritemamultiforme, хеморагија, хирзутизам, раш;CNS:(insomnia)несоница,мигрена(почестинапади), анксиозност, ексцитабилност, не-врастенија, променето либидо – зголеменоилинамалено,силниглавоболки,хореа;кан-церогени: можна е зголемена инциденцијана карцином на дојка, на ендометриумот,утерусот, вагината, хепарот; кај мажите– тестикуларен карцином (студии: неком-бинирана терапија – 14.6%, комбинирана–0.4%;соалкохол–зголеменаинциденцијанакарциномнаколонот);менструалнитего-би,ендометријалнахиперплазија;леукореа;мастодинија, зголемени гради; метаболни:порфирија, хиперкалцемија (особеносоме-тастази),хиперлипидемија(в.посебно),деп-лецијанафолнакиселина,витаминиB2,B6,B12,C,цинк,магнезиум;зголемувањенате-лесната тежина;кајмажите: гинекомастија,тестикуларнаатрофија,азооспермија,импо-тенција; психолошки: ексцитабиолност, не-врастенија,намаленолибидо;респираторни:почести инфекции, синузитис; наглувост;болка: артралгија, мијалгија, грбна болка;очи: намален визус, проптоза, диплопија,папиледем, васкуларни лезии, интолеран-цијанаконтактнилеќи;ефективрзфетусот:деформации,вагиналнадисплазија;подоцнавоживотот:урогениталенкарцином, тести-куларенкарцином.Потребнаеособенапретпазливостприанам-незаилинаод(кајпациенткатаилифамилија-та)за:малигном,преканцероза,тромбоембо-лија, хиперлипидемија, дијабет, психогенипромени,пушењеикајалкохолизам.Контраиндикации: карциногенеза: карци-номнадојките,наженскитеполниоргани;преканцерозни состојби; бременост, лакта-ција;ендометриоза;хепаталналезија;тром-боемболиски состојби: КВС, CNS, очни;порфирија;конективитис;фибромнаутеру-сот; мастопатија; хипофизен тумор; хипер-сензитивностналекот.Интеракции со други лекови: зголемување

на токсичните ефекти на: ацетаминофен,амиодарон, анаболици, тестостерон, анти-тироидни лекови, карбамаземин, клорокин,даунорубицин, дисулфирам, дивелпрокс,етретинат,златнисоли,изонијазид,меркап-топурин,метотрексат,калтрексон,фенитоин,фенотијазин, пликамицин, валпоична кисе-лина,циклоспорин;намалувањенадејствотонаЕ2можедапредизвикаат:циклоспоринот,протеазаинхибиторите.Готови лековиCLIMARA (FORTE) –КЛИМАРА(ФОР-ТЕ (Schering), фластер од по 12.5 cm2 3.92mg,25cm27.8mgестрадиолхемихидрат.RISEQUENS –РИСЕКВЕНС (Schering), 28таблети со естрадиол хемихидрат, норетис-терон ацетат, со календарски водач за упо-треба.KLIANE–КЛИЈАН(Schering),табл.2/1mgестрадиол хемихидрат, норетистерон аце-тат. NOVOFEM – НОВОФЕМ (Novo Nordisk),табл.1/1mgестрадиолхемихидрат,норетис-теронацетат.CYCLO–PROGYNOVA–ЦИКЛОПРОГ-ИНОВА(Schering),обложенитабл.2mg/2mg+0.5mgестрадиолвалерат,норгестрел.ACTIVELLE – АКТИВЕЛ (Novo Nordisk),филмобложенитабл.1mg+0.5mgестради-ол,норетистерон.GYNODIAN depot – ГИНОДИЈАН депо(Schering), амп. (4/200 mg)/ml естрадиол,прастерон.LUTESTROL–ЛУТЕСТРОЛ(GalenikaAD),aмп.(20/2mg)/mlпрогестерон,естрадиол.CLIMEN –КЛИМЕН (Schering), обложенитабл.2mg/2mg+1mgестрадиол,ципроте-рон.KLIMODIEN – КЛИМОДИЕН (Schering),дражеи2/2mgдиеногест,естрадиолестра-диол.FEM 7 –ФЕМ7(MerckKgaA),фластери1.5mgестрадиол.ESTROFEM–ЕСТРОФЕМ(NovoNordisk),табл.1mgестрадиол.VAGIFEM–ВАГИФЕМ(NovoNordisk),ва-гиналнитабл.25μgестрадиол.

ETHINYLESTRADIOL (ЕТИНИЛЕСТРАДИОЛ)Состав:полусинтетскидериватнаестради-олот.Дејство:сличнонаестрадиолот.Индикации:исти.Дозирање:перос,10–20μgнаден.Несакани ефекти:сличниГотови лекови:DIANE 35 – ДИЈАНА 35 (Schering), драж.


2/0.035mgципротерон,етинилестрадиол.STEDIRIL–M –СТЕДИРИЛМ(WyethMedi-cal Ireland), драж. 0.15/0.03 mg левонор-гестрел,етинилестрадиол.MICROGYNON–МИКРОГИНОН(Schering),обложенитабл.0.15+0.03mgле-воноргестрел,етинилестрадиол.TRI STEDIRIL – ТРИСТЕДИРИЛ (Krka),драж.левоноргестрел,етинилестрадиол.STEDIRIL–D –СТЕДИРИЛД(WyethMedi-cal Ireland), драж. 0.25/0.05 mg левонор-гестрел,етинилестрадиол.STEDIRIL – СТЕДИРИЛ (Wyeth MedicalIreland), драж. 0. 5/0.05mgлевоноргестрел,етинилестрадиол.MERCILON–МЕРСИЛОН(Organon),табл.150/20μgдезогестрел,етинилестрадиолMIRELLE–МИРЕЛ(Schering),табл.15/60mgетинилестрадиол,гестоден.LOGEST – ЛОГЕСТ (Schering.), oбложенитабл.0.075/0.02mgетинилестрадиол,гесто-ден.YARINA–ЈАРИНА(Schering),филмобло-женитабл.3/0.03mgдроспиренон,етини-лестрадиол.

RALOXIFENE (РАЛОКСИФЕН)Состав:синтетсказаменазаестрадиол.Дејство:сличнонаестрадиолот.Индикации: превенција на вертебралнифрактурикајпостменопаузалниженисозго-леменризикодостеопороза.Мерки на претпазливост: ризикфактор затромбоемболизам.Контраиндикации: историја на венскитромбоемболизам, недијагностицирано уте-ринокрвавење,ракнадојкаилиендометри-оза,оштетувањенацрниотдроб,холестаза,тешко ренално оштетување; бременост идоење.Несакани дејства: венски тромбоемболи-зам, тромбофлебитис, црвенило, грчеви воекстремитетите,периференедем.Дозирање:60mgеднашнаден.Готови лековиEVISTA–EВИСТА(Lilly),табл.60mgрало-ксифен.

TIBOLONE (ТИБОЛОН)Состав:синтетсказаменазаестрадиол.Дејство:сличнонаестрадиолот,нопоседу-ваипрогестагенскаактивност.Индикации: краткотраентретманнасимп-томина естрогенскидефицит (вклучителноиженитретиранисоаналозинагонадотро-пинослободувачкиотхормон);профилактика

наостеопорозакајженисоризикодфракту-ра(вторред).Дозирање:peros,2.5mgнаден.Несакани дејства: промени во тежината,едем, слабост, себореичен дерматитис, ва-гинално крвавење, леукореа, главоболка,абдоминалнаболка,гастроинтестиналнина-рушувања,зголеменавлакнавост,депресија,артралгија,мијалгија,мигрена,ракнадојка,визуелни халуцинации, промени во функ-цијатанацрниотдроб,раш,пруритус.Готови лековиLIVIAL–ЛИВИАЛ(Organon),табл.2.5mgтиболон. б. ГЕСТАГЕНИ

Гестагените се супстанции кои дејствуваатна „подготовката” на утерусот за нидацијанаоплоденотојајце.Можедабидатприрод-ни (прогестерон) и синтетички (линестрол,етистерон, норетистерон, медроксипрогес-терон).Прогестеронотсесинтетизиравоовариуми-те (жолто тело), во тестисите, во плацентаивосупрареналнижлезди.Тој епрекурзорнаестрогените,андрогенитеикортикалнитестероиди.Кајмажитеикајженитевофоли-куларната фаза тој се произведува 1–5 mgдневно,новолутеалнатафазапродукцијатаемногуповисока.БрзосеапсорбиравоГИТ,нобрзосеконјунгиравохепарот(затоапри-роднитепрепаратисесамозапарентералнапримена). Во хепарот се метаболизира вопрегнендиолиипрегнанолони,коипотоасеконјунгираат(глукуронатисулфат)вомета-болитикоисеекскретираатпрекужолчкатаипрекуурината. PROGESTERONE (ПРОГЕСТЕРОН)Состав:стероид,дериватнахолесатеролот.Дејство:механизмотесличенкакокајдру-гите стероиди: прогестеронот се врзува зарецептор (меѓу јадрото и цитоплазмата) вокомплекскојсеврзувазареактивноместонаспецифичниотген,апотоасетранскрибиравомесенџерРНК.Прогестеронот се врзува за носачи: 50% заалбумин,48%затранскортин,асамо1–2%еслободен.Т–максе1.5–2часа.Ефектите се следни: утерус: смалена кон-трактилност; ендометриум: продолжена се-креторнафаза(занидација);гради:алвеоту-буларнапролиферација;овариум:супресијанаовулацијата,лутеомиметично;системски:зголеменателеснатемпература,натриуреза,антиалдостеронски; липиди: го зголемува


HDL–CигонамалуваLDL–C.Индикации: Се применува како монотера-пија или (почесто) комбинирана терапијавослучаина:хипогонадизам(примарен,се-кундарен, постоперативен); контрацепција;лутеинска инсуфициенција; функционалнинарушувања: дисменореа, ирегуларна мен-струација, ендометриоза, крвавења, секун-дарна аменореа; пременопаузален синдром;менопауза со тегоби (со естрогени); гради:мастодинија, бенигна мастопатија; превен-цијанаендометријалнахиперплазија(мено-пауза);ранпубертет;стерилитет;иминентенабортус;иминентенпрематурус;кожа:акне,алопеција, хирзутизам; карцином: ендоме-триум; епилепсија (рефрактерна темпорал-на);прогестеронскитест.Дозирање: средна доза 200 mg дневно, 12дена во циклусот; перорално: 200–300 mg,на17–25ден;интрамускулно:25mgна2–3дена,16–25–тиотден.Несакани ефекти и интеракции: CNS:главоболка, инсомнија, сомноленција, вр-тоглавица,депресија,астенија,анксиозност,намаленолибидо,деконцентрација,конфуз-ност, нарушена личност, говорни дефекти;автономеннервенсистем:сувауста,потење,вртоглавица;општо:фебрис,болки–гради,стомак,мускулноскелетни,зголеменателес-на тежина, едеми; КВС: хипертензија, пал-питации, ангинапекторис;ГИТ:анорексијаили зголемен апетит, наузеја, повраќање,гастроентерит,абдоминалнаболкаидистен-зија,опстипација, влошенахијатусхернија,ректално крвавење, транзиторен токсиченхепатит, зголемени трансаминази, иктерус;респираторни и ОРЛ: кашлање, инфекции,бронхитис,пневмонитис,синузитис,назалнаконгестија, фарингитис, увоболка; мускул-носкелетни: артрит, грчеви, мијалгија, хи-пертонија;гениталии:леукореја,вагинитис,микотичен вагинитис, сува вагина, утерус–фиброид,spotting,аменореа;гради:зголе-мување,ригидност;хематолошки:лимфаде-нопатија;кожа:акни,алопеција,хирзутизам,мелазма,клоазма,веруки,рана–дебридман,алергија;имунитет:инфекции–респиратор-ни, синузитис, уринарни, херпес симплекс,другивирусниинфекции,хиперреактивностанафилакса,раш,пирексија.Контраиндикации: хепатална инсуфици-енција; тромбоемболија (белодробно,ЦНС,КВС); тромбофлебитис;бременостилакта-ција; генитален карцином; генитално крва-рењеоднепознатопотекло;порфирија.Интеракциикоисерегистрирани:храна:зго-леменодејство;естрогени:зголеменонивоидејство; инхибиторноДејство: кетоконазолидругикоидејствуваатнацитохромотp40

3A4.Интерференција и нарушување на лабора-ториските анализи кај комбинирани про-гестеронестрогенски терапии: хепаталнафункција:нарушување(ензими,билирубин);хемостаза: зголемени–протромбин,факто-ри VII, VIII, X; метирапон тест; нивоа напрегнендиолот;тироиднитестови:зголеменвкупенТ3иТ4,зголеменPBI,иT3–uptake.Готови лековиPROGESTERON DEPO–ПРОГЕСТЕРОНДЕПО(Galenika),амп.250mg/mlхидрок-сипрогестерон.

DYDROGESTERONE (ДИДРОГЕСТЕРОН)Состав:синтетсказаменазапрогестерон.Дејство:сличнонапрогестеронот.Индикации:исти.Мерки на претпазливост:исти.Контраиндикации:исти.Несакани дејства:исти.Дозирање:ендометриоза,10mg2–3патинаденод5–тиотдо25–тиотденодциклусот,иликонтинуирано.Инфертилност,нерегуларнициклуси,10mgдвапатинаденод11–тиотдо25–тиотдензанајмалку6циклуси(но,несепрепорачува).Повторувачкипометнувања,10mgдвапатинаденод11–тиотдо25–тиотден–докон-цепција, потоа континуирано до 20–татанеделаодбременоста,сопостепенонамалу-вање(но,несепрепорачува).Дисфункционалноутеруснокрвавење,10mgдвапатинаден(заедносоестроген)вотекотна5–7дена,задасеспречикрвавењето;10:mgдвапатинаден(заедносоестроген)од11–тиотдо25–тиотденодциклусот,задасеспречикрвавењето.Дисменореа (види погоре), 10mg два патина ден (заедно со естроген) од 5–тиот до25–тиотденодциклусот.Аменореа,10mgдвапатинаден(заедносоестроген)од11–тиотдо25–тиотденодци-клусот,соестрогенскатерапијаод1–тиотдо25–тиотденодциклусот.Пременструаленсиндром,10mgдвапатинаденод12–тиотдо26–тиотденодциклусот;се зголемувадоколкуепотребно (но,не сепрепорачува).Хормонскасупституционатерапија,сокон-тинуиранаестрогенскатерапија.Готови лековиDABROSTON – ДАБРОСТОН (Belupo),табл.10mgдидрогестерон.


MEDROXYPROGESTERONE ACETATE (МЕДРОКСИПРОГЕСТЕРОНАЦЕТАТ)Состав:синтетсказаменазапрогестерон.Дејство:сличнонапрогестеронот.Индикации:исти.Мерки на претпазливост:слични..Контраиндикации:исти.Несакани дејства:слични.Дозирање:перос,2.5–10mgнаденвоте-котна5–10денапочнувајќиод16–тиотдендо21–виотденодциклусот,сеповторува2циклусакајдисфункционалноутеринокрва-вењеи3циклусакајсекундарнааменореа.Благадоумеренаендометриоза,10mg3патинаденвотекотна90последователнидена,почнувајќиодпрвиотденнациклусот.Прогестогенаопозицијанаестрогенскахор-монсупституциска терапија, 10 mg на деннајмалку14дена,од28–теденанаестроген-хормонскисуптитуцискиотциклус.Готови лековиDEPO–PROVERA–ДЕПОПРОВЕРА(Pharmacia &Upjohn), лаг. 500 mg/3.3 ml;1000mg/6.7ml,150mg/mlмедроксипрогес-терон.NORETHISTERONE (НОРЕТИСТЕРОН)Состав:синтетсказаменазапрогестерон.Дејство:истокакоипрогестеронот.Индикации:слични.Мерки на претпазливост:исти.Контраиндикации:исти.Дозирање: ендометриоза, 10–15mg на денвотекотна4–6месециилиподолго,почну-вајќиод5–тиотденнациклусот(доколкусејавикрвавењевообликнаточки,дасезголе-мидозатана20–25mgнаден,идасенамалиоткакоќепрестанекрвавењето).Дисфунционалнокрвавењевоутерусот,ме-норагија(дасевидипогоре),5mg3патинаденвотекотна10деназадасеспречикрва-вењето5mgдвапатинаденод19–тиотдо26–тиотден.Дисменореа(дасевидипогоре),5mg3патинаденод5–тиотдо24–тиотденза3–4ци-клуси.Пременструаленсиндром,5mg,2–3патинаден од 19–тиот до 26–тиот ден за неколкуциклуси (но,не сепрепорачува,да се видипогоре).Одложувањенаменстрауцијата,5mg,3патинаден,започнувајќи3денапредпредвиде-ната појава (менструацијата започнува 2–3денапозапирањето).Прогестагена опозиција на менопаузалниотестроген за супституциска терапија (да севидипогоре).

Готови лековиPRIMOLUT–NOR–ПРИМОЛУТНОР(Schering),табл.5mgноретистерон. LINESTRENOL (ЛИНЕСТРЕНОЛ)Состав:синтетсказаменазапрогестеронот.Дејство:сличнонапрогестеронот.Индикации:исти.Дозирање:перос,1–2пати5mgнаден.Несакани ефекти:слични.Готови лековиENDOMETRIL–ЕНДОМЕТРИЛ(HemofarmKoncernZorkaFarma),табл.5mgлинестре-нол.

LEVONORGESTREL(ЛЕВОНОРГЕСТРЕЛ)Состав:синтетсказаменазапрогестеронот.Дејство:сличнонапрогестеронот.Индикации:исти.Дозирање:перос,1–2пати0.75mgнаден.Несакани ефекти:слични.–Готови лековиMIRENA–МИРЕНА (Schering), интрауте-рин левоноргестрел, ослободувачки систем52mgлевоноргестрелNORLEVO–НОРЛЕВО(Krka),табл.0.750mgлевоноргестрел.

АНТАГОНИСТИ НА ЕСТРОГЕНИТЕ, ПРОГЕСТЕРОН И ГОНАДОТРОПИНИ

Антагониститенахормоните(антихормони)кајженитенаоѓаатширокаприменавосос-тојбикакоштосемалигноми,инфертилитетили ановулација. Често пати дејствата семултиплиинеможестрогодасекатегоризи-раат.Секојимаспецифичнапримена.

а. – АНТИЕСТРОГЕНИ

Најчестосекористаттакосифеникломифенитоазатретманнаженскиинфертилитетна-станатпорадиолигоменорејаилисекундар-на аменореја. Се врзуваат за естрогенскитерецепторивохипоталамусотинатојначинго стимулират ослободувањето на гонадот-рофинот, а инхибирање нафидбекмехани-змот.

TAMOXIFEN (ТАМОКСИФЕН)Состав: N,N–dymethyl [(diphenil–1,2 butene–1yle–1)–phenxy]2–ethylamine–(Z)cytrate


Тоа се од групата на триметилетилени, вокојаспаѓааттамоксифенот,кломифенцитра-тотихлоротријанизенот.Дејство:вокрвталекотсеврзувазаалбуми-нот(99%),асеелиминирапрекубилијарни-от систем.Полуживототму е7–14часа, сомаксималнодејствово4–тиотдо7–миотчас.Елиминацијатаебилијарна.Сумарно, дејствата се следниве: антиестро-гени:блокирањенарецепторите,инхибицијанасинтезатанаРНКвотуморскиклетки;ин-хибицијанапротеинкиназатаC;инхибиицијана калциумзависната калмодулин киназа;кардиопротективно: вазорелаксација, зголе-менасекрецијанаазотенмоноксид;намалу-вањенахолестеринот,фибриногенотипро-теинот–C;зголемувањенаHDL–холестерол(HDL–2,HDL–3);инхибицијанапростаглан-дините(D,F,E).Индикации: карцином на дојка (жени,мажи),итоаза:лекување,превенцијаиме-тастази;малигенмеланом;карциномнахе-парот; карцином на панкреасот; карциномнапростатата;карциноиденсиндром;gliomamalignum;дезмоидом;мастодинија;гинеко-мастија; ретроперитонеална фиброза; осте-опороза (постменопаузална); склерозантенхолангитис.Дозирање:20–40mgдневноводведози.Несакани ефекти и интеракции:вазомотор-ни: главоболка, вертиго, врелина (flushing);наузеја,повраќање;хиперкалцемија;вулвар-ни:пруритус,сувост,кандидијаза,крвавење;тромбоемболични: тромбофлебит, флебот-ромбоза, пулмонална емболија; миокарднаинсуфициенција, продолжен QT–синдром;хематолошки:тромбоцитопенија,леукопенија,агранулоцитоза,апластичнаанемија,мие-лобластналеукемија,намалениантитромбинIII и протромбин; хиперхолестеринемија,хипертриглицеридемија;панкреатитис;оку-ларни: катаракта, ретинопатија, оптичкиневрит; карциногенеза: карцином на коло-нот, на ректумот, на желудникот, на хепа-рот, леукемија, леомиосарком; карциномнаутерусот(ендометриум)инаовариумот;оваријалнациста;хепатални:токсиченхепа-тит,пелиозис,цироза,стеатоза(соалкохол);сексуалнитегоби:диспареунија,пријапизам,импотенција, зголемен либидо; нефротскисиндром; едеми; гангрена на екстремитети-те;бременост:малформациинафетусот.Контраиндикации:бременост,хепатоцелу-ларна инсуфициенција, миокардна инсуфи-циенција, хиперлипидемија (многу висока),алергијаналекот.Готови лекови TAMOXIFEN LACHEMA – ТАМОКСИ-ФЕНЛАХЕМА(PlivaLachema),табл.10mg

тамоксифен. TAMOXIFEN – ТАМОКСИФЕН (Ebewe,RemedicaLTD), табл.10mg,20mgтамок-сифен.RETAXIM – РЕТАКСИМ (Krka), табл. 10mgтамоксифен.

CLOMIPHENE (КЛОМИФЕН)Состав: дериват на дифенил –винил фено-кситриетиламин.Дејство: стимулира ослободување на гона-дотрофинотодхипоталамусот,инхибирајкигонатојначинфидбекмеханизмот.Индикации: ановулаторен инфертилитет–дасевидатзабелешките.Мерки на претпазливост: полицистиченоваријален синдром (цистите можат да сезголемат за време на третманот), оварија-лен хиперстимулативен синдром, утеринифиброиди, ектопична бременост, зголеменазачестеност на мултипла бременост (да севрши испитување со ултразвук), визуелнисимптоми (да се прекине и да се спроведеофталмолошкоиспитување).ЦСМ совет: ЦСМ пропорчува кломифенотданесеземаповеќеод6циклуси(зголеменризикзаракнаовариумитекајпациентитре-тираниподолгоодпрепорачаниотпериод).Контраиндикации: заболување на црниотдроб,оваријалницисти,хормонскизависнитумори или абнормално утерино крвавењесонедефиниранопотекло,бременост.Несакани дејства: визуелни нарушувања(да се прекине), оваријална хиперстимула-ција(дасепрекине),врелина,црвенило,аб-доминален дискомфорт, повремено гадење,повраќање, депресија, несоница, мекост наградите,главоболка,интерменструалнипет-на, менорагија, ендометриоза, конвулзии,растнатежината,раш,губењенакосата.Дозирање:50mgнаденвотекотна5дена,почнувајќи на 5 дена од појавата на мен-струацијата(сепретпочита2–риотден)иливо кое било време (нормално претходи напрогестеронски–индуцирано крвавење попрекин на терапијата) ако престанале ци-клусите;можедаседадевторциклусод100mgнаденвотекотна5дена,воотсуствонаовулација;повеќетопациентикоиодговара-атнатерапијата,одговоротгоимаатуштевопрвиотциклус;соодветентерапевтскиобидсе3циклуса;долготрајнацикличнатерапијанесепрепорачува.Готови лековиKLOMIFEN–КЛОМИФЕН(Belupo),табл.50mgкломифен.CLOMIFENE – КЛОМИФЕН (Remedica


LTD),табл.50mgкломифен. б. – АНТИПРОГЕСТЕРОНИ

MIFEPRISTONE (МИФЕПРИСТОН)Состав: 11 beta–((–p– (dimethyl–amino)phenyl)) –17 beta–hydroxy–17– (1–propynil)estro–4,9–dien–3–one.Дејство: антипрогестеронско, антигеста-циско, антагонист на интрацелуларните ре-цептори:прогестеронски,глукокортикоиднии андрогени (слабо), зголемена синтеза напростагландини(утеротонично).Метаболизам: се исфрла фекално (хепато-ентераленциклус).Полувременаживот:18часа.Индикации:прекиннабременост(абортус),посткоиталнаконтрацепција,стимулацијанараѓање, дилатација на утериното грло, кар-циномнаовариумот.Дозирање: перорално: 600 mg дневно, апотоа по 36 или 48 часа да се аплицирапростагландин Е1 (вагинално или паренте-рално).Несакани ефекти и интеракции: метро-рагија, пелвична болка, наузеја, повраќање,раш,синдромотнаLyell.Контраиндикации: алергија на лекот,екстраутеринабременост,супрареналнаин-суфициенција,бременост.Потребнаеособенапретпазливостприслед-ниве случаи: дијабет, ренална инсуфициен-ција, хепатална инсуфициенција и холеста-за.Готови лековиMIFEGYNE–МИФЕГИН (Exelgyn), табл.200mgмифепристон.

в. – АНТИГОНАДОТРОПИНИ Најчесто се користат за антогонадотропин-ско дејство даназол, цетрореликс, ганире-ликсигестринон.

DANAZOL (ДАНАЗОЛ)Состав: 17–alpha–ethynyl–17–beta–hydroxy–4–androsteno[2,3–d]isoxasole.Дејство: антигонадотропно, андрогено ианаболично.Овиедејствасеизразуваатпре-куинхибицијанасинтезатаисекрецијатанаFSHиLH.Индикации: ендометриоза;фиброцистичнамастопатија;гинекомастија;менорагија;ан-гионевротски едем; тромбоцитопенија (ав-тоимуна), идиопатска тромбоцитопенична

пурпура(ITP);дефицитнаантитромбинIII;хемолитична автоимуна анемија; премен-струаленсиндром.Дозирање:завозрасни800mgдневново2–3дози;задеца500mgдневно(кајангионевро-тичниотедем–самоеднократно).Несакани ефекти и интеракции: едеми;полови: аменореа, намалено либидо, акне,хирзутизам, груб глас, хипертрофија наклиторисот, намаленмамарен волумен;ме-трорагија; вегетативни: топлина (flushing);CNS: инсомнија, главоболка, зголемен ин-тракранијален притисок, енцефалопатија;ГИТ: епигастрична болка, билирубинемија,иктерус, хепатален аденом, peliozis hepatis,опстипација, панкреатитис; акутна порфи-рија; КВС: хипертензија, зголемена CPK;хиперинсулинизам, хипогликемија, дијабет;хематолошки: тромбоцитопенија, тромбо-тичнамикроангиопатија.Неопходна претпазливост кај: бременост,деца, кардијална инсуфициенција, реналнаинсуфициенција, хепатална инсуфициен-ција,хемофилија.Контраиндикации:порфирија.Готови лековиDANOVAL–ДАНОВАЛ(Krka),капс.100mgданазол.

CETRORELIX (ЦЕТРОРЕЛИКС)Состав:аналогнагонадорелин(GnRH).Дејство:компетитивносеврзувасогонадо-релинот,соштогоблокиранеговотодејство.Сотоасепролонгираовулаторниотилуте-алниотциклус,особеносепролонгираврвотнаLH, соштосеовозможувасозревањенафоликулотиовумот.Индикации:сеприменувавослучаинажен-ски инфертилитет: овулациски детермини-ран инфертилитет, оваријална (фоликулар-на)стимулација,вопротоколнаасистиранафертилизација.Дозирање: апликацијата е парентерална(супкутана).Најпрвинседават3mg,апотоа,по96часа,попотреба,0.25mgдневносéдоовулацијата.Несакани ефекти и интеракции: оварија-лен хиперстимулациски синдром (абдоми-нална болка, наузеја, повраќање, зголеменателесна тежина); CNS: главоболка, наузеја;раш; хипотензија; кашлање; локални реак-циинаапликацијата:свраб,црвенило;алер-гија(налекотиконституентите).Контраиндикации:хепаталнаинсуфициен-ција; ренална инсуфициенција; бременост,доење;постменопауза; алергија (налекотиконституентите).


Готови лековиCETROTIDE–ЦЕТРОТИД (Serono), лаг.0.25mg,3mgцетрореликс.

Б. МАШКИ СЕКСУАЛНИ ХОРМОНИ (АНДРОГЕНИ)

Андрогените хормони се одговорни за раз-војот на примарните и на секундарнитеполови карактеристики кај мажите. Тие сепродуцираатвоLeydig–овитеклеткикајма-жите(поддејствонаLH),воовариумитеивоадреналниоткортекскајжените.Нивотокајнормалните жени е 10 пати пониско. При-родниоттестостероннеможедасепримену-ваперорално(разградбавохепарот),нотоаеможносополусинтетичкитеисосинтетич-китепрепаратикоинајчестосевопримена.Синдромисврзанисонарушувањетоколиче-ствоилифункцијанаполовитехормонисе:хипогонадизам,хипергонадизам(феминиза-ција), андрогена инсензитивност, хиперан-дрогенизам (кај жените), хромозомопатии(XXY,XXXY,XXXXY), хермафродитизам,интерсексуалност, хиперсексуалност, хи-посексуалност (намалено либидо, импотен-ција),крипторхидизам,инфертилност,анор-хија.Хипогонадизмот е состојба на намаленапродукцијанаандрогени,порадицентралналезија (хипогонадотропен) или тестикулар-на лезија (хипергонадотропен).Причини запојавата на хипогонадотропен хипогонади-замсе:лезиинахипоталамусотихипофиза-та, вклучително тумори, инфилтрации, ин-фекции(енцефалит,апсцес),цисти,повреди,хируршки зафати, ирадијација, васкуларни(васкулит,цереброваскуларнаболест),иму-нолошки, Kallman–ов синдром, антигона-дотропини, антигонадорелини, естрогени иандрогени.Причини за појавата на хипергонадотропенхипогонадизамсе:кастрација,хромозомопа-тија,цитотоксичнатерапија,орхитис,апсцес,ирадијација,неоткриенкрипторхидизам,ан-дрогенаинсензитивност,антиандрогени,ес-трогени(дејствуваатинагонадотропините).

TESTOSTERONE (ТЕСТОСТЕРОН)Состав:основниотхемискисоставе:(17beta)–17–hydroxyandrost–4–en–3–oneacetate.17–бета естри на тестостеронот со вишимасни киселини (тестостерон капронат,енантат,ундецилат)бавносеразградуваатинивнотодејствотрае2–6недели(депопрепа-рати:тестостероненантат>капронат>унде-

цилат>циприонат>пропионат>ацетат).Дејство: делува на рецептор формирајќикомплекскојсеврзувазапосебноместонаДНК(DNAbindingsite).ОвојновкомплекссеврзувазаТ.факторнарибозомалнатаРНКкојапонатамувршитранскрипцијанапроте-ините.Под дејство на 5–алфа редуктазата 1 и 2,тестостеронот се конвертира во дихидро-кситестостерон, кој исто така се врзува заандрогениотрецептор(сопоголемафинитетидејство).Тестостеронотдејствуваviaаро-матизацијавоЕ2.Овадејствоеспреченокајженитеодстрананаалфафетопротеинот.Тестостеронотеслободенвокрвта2%,40%еврзан заABP (androgenbindingprotein), аостанатиотделзаалбумин.Дејство: андрогено, антигонадотропинско,хематопоезно стимулирачко, анаболично иантидепресивно. На целуларно ниво: раст,пролиферацијаиклеточнасмрт.Поединечнитедејствасумарносеследниве:развој на примарни машки полови карак-теристики: генитален репродуктивен тракт(тестиси, пенис, простата, канален систем);развој на секундарни машки полови карак-теристики: кожа, влакнавост, редистрибу-цијанавлакнавостаинапоткожнотомасноткиво,глас,психогенипромени,мускулхос-келетнипромени;метаболизам: анаболизамна протеините, позитивен биланс на азот,натриум,калиум,фосфор,зголеменволуменнамускулите, количината на РНКи коске-ниот матрикс; хематопоеза: стимулација;антикортикостероидно: антикатаболизам напротеините; атрофија на тестиси; атрофијанаовариуми;психогено:либидо,антидепре-сивно.Метаболизам:конјугација–вохепарот,ен-терохепатиченциклус,аелиминацијапрекубубрезите.Индикации:Примената на андрогените есупституциона,антитуморскаианаболична.Поединечнииндикациисеследниве:машкихипогонадизам (хипо и хипергонадотро-пен); апластична анемија, панцитопенија;остеопороза;општаслабостидепресијакајстарост(адропауза);карциномнадојка;екс-тремна кахексија и исцрпеност (на пример,терминалниболни).Дозирање: вообичаена доза: 100–400mg. месечно, интрамускулно. Флуоксимес-терон10–20mgдневно(перорално).Несакани ефекти и интеракции:хиперан-дрогенизам кај жени: акне, алопеција, хи-пертрофијанаклиторис,променивогласот,хирзутизам, мускулна хипертрофија; едем;нарушенпубертет:машки–ранпсевдопубер-тет,женскипрематурнахетеросексуалност;


завршување на растењето; аменореа, ову-лационен арест, метрорагија; лактационенарест;гинекомастија;олигоиазооспермија;атрофијанатестисите;пријапизам;полигло-булија; тромбоза; хиперкалцемија; хепар:peliozis hepatis, цироза, иктерус, хиперби-лирубинемија, токсичен хепатит. зголеменаалкална фосфатаза, ангиосарком; психомо-торни:иритабилност,ексцитабилност.Претпазливостепотребнакај:срцеваболест,хипертензија,хепаталнаболест,реналнабо-лест.Контраиндикации: хормонзависни карци-номи, карцином на простата, карцином натестис,аденомнапростата,гравидитет,лак-тација,деца<15години,хепаталнаинсуф-ициенција,реналнаинсуфициенција,хипер-калцемија,агресивност,полиглобулија.Готови лековиANDRIOL–АНДРИОЛ(Organon),капс.40mgтестостерон.TESTOSTERON DEPO–ТЕСТОСТЕРОН–ДЕПО(GalenikaAD),амп.250mg/mlтестостерон.

MESTEROLONE (МЕСТЕРОЛОН)Состав:синтетскитестостерон.Дејство:сличнонатестостеронот.Индикации:исти.Мерки на претпазливост:исти.Контраиндикации:исти.Несакани дејства:слични.Дозирање: андрогенски дефицит и инфер-тилност кај мажи придружени со хипого-надизам,дозаод25mg3–4патинаденвотекотнанеколкумесеци,намаленана50–75mgдневновоподеленидозизаодржување;ДЕЦА,несепрепорачува.Готови лековиPRO–VIRON–ПРО–ВИРОН (Schering),табл.25mgместеролон.

АНТИАНДРОГЕНИ

Антиандрогенитесредствасепрепаратикоидејствуваатантагонистичкинаандрогените,прекухипоталамохипофизнатаоска,илинаандрогениотрецептор.Наменетисезаандро-генсензитивни тумори, со што се заменувахируршката орхиектомија (медикаментознакастрација).Кајжениможедасеприменатзахиперандрогенизам,алопецијаиполицисти-ченовариумсиндром(PCOS).Вопрометсесреќаваатследнивепрепарати:1.аналози на GnRH: леупролид, гозерелин,

бусерелин, леупрорелин, нафарелин, трип-торелин;2.инхибиторина5–алфаредуктаза:финасте-рид;3.антиандрогени – нестероидни: бикалута-мид,флутамид,нилутамид;4.антиандрогени – стероидни: ципротеронацетат,прогестерон,спиронолактон.

а. Аналози на гонадорелин ослободу-вачкиот хормон (GnRH)

Состав:краткипептиди.Дејство: инхибитори на GnRH, со што занеколкуденасенамалуваатнивоатанаLHитестостерон,какоинаFSH.Индикации: карциномна простата; карци-номнадојка;реналенкарцином,сометаста-зи;заinvitroфертилизација(бусерелин).Дозирање:дозатаналекотеиндивидуалназа секој препарат. Апликацијата е назална,парентерална,оралнаилисоимплантат.Несакани ефекти и интеракции: болки –торакални,грбни,коскени;фебрис;потење;дизурија; генитална хеморагија; хипертен-зија;ГИТ:наузеја,повраќање,епигастричнаболка;CNS:главоболка,вертиго,хиперсен-зитивност, намален либидо, импотенција;мускулна слабост; диспнеја; тромбоцитопе-нија;дијабет;хипофизнанекроза.Контраиндикации: бременост, лактација,алергијанапрепаратот.

BUSERELIN (БУСЕРЕЛИН)Состав:аналогнаGnRH.Дејство: инхибицијанаGnRH,порадиштосенамалувасекрецијатанаLHитестостеро-нот.Индикации: карцином на простатата, ен-дометриоза, питуитарна десензибилизација,карциномнадојка.Мерки на претпазливост: полицистичнооваријалнозаболување,депресија,хипертен-зија,дијабетес.Контраиндикации: хормонски зависни ту-мори.Несакани дејства:дасевидатзабелешките;иницијалнокрвавењесоотфрлањеипосле-дователнокрвавењеприпрекин,оваријалницисти(можебиќетребаотфрлање),леукореа;гадење, повраќање, опстипација, пролив;страв,нарушувањенапамтењетоиконцен-трацијата, проблеми со спиењето, нервоза,лошење;мекоствоградите,лактација;абдо-минална болка; замор; зголеменажед, про-менивоапетитот,палпитации,влошувањенакрвниотпритисок;акни,сувакожа,сувиочи,болкивогрботивоекстремитетите;промени


вотестовитенафункцијатанацрниотдроб,промени во крвните липиди, леукопенија,тромбоцитопенија; нарушување на слухот;намаленатолерантностнаглукозата.Дозирање:ендометриоза,интраназално,300μg (еднаш 150 μg вшприцување во секојаноздра)3патинаден(почнувајќиодпрвиотили вториот ден од менструацијата); макс.времетраењенатретманот6месеци(данесеповторува).Питуитарнадесензитизацијапрединдукцијанаовулацијатасогонадотропиниза invitroфертилизација (под специјалистички над-зор),сосупкутанаинјекција,200–500μgнаден како единична инјекција (во одреденислучаипотребнисе500μgдвапатинаден),почнувајќиворанатафоликуларнафаза(1–виотден)илипоисклучувањенагравидитет;восреднаталутеалнафаза (21–виотден)сепродолжува додекане се постигненадолнарегулација(вообичаено1–3недели);сеодр-жувазавременаприменатанагонадотропин(дасепрекинатгонадотропинотибусерели-нотприприменанахорионскигонадотропинвосоодветнафазаодразвојотнафоликули-те).Интраназално,150μg(едновшприцувањевоеднаноздра)4патинаденвовремекога епациентотбуден(воодреденислучаидо300μg4патинаден),почнувајќиворанатафо-ликуларнафаза (1–виотден)илипоисклу-чувањенагравидитет;восреднаталутеалнафаза(21–виотден)сепродолжувадодеканесепостигненадолнарегулација(вообичаено2–3недели);сеодржувазавременаприме-ната на гонадотропин (да се прекине гона-дотропинот и бусерелинот при примена нахорионскигонадотропинвосоодветнафазаодразвојотнафоликулите).Готови лековиSUPREFACT–СУПРЕФАКТ(AventisPhar-ma),амп.1mg/ml,назаленспреј100μg/спрејбусерелин.

GOSERELIN (ГОСЕРЕЛИН)Состав:аналогнаGnRH.Дејство:истокакоибусерелинот.Индикации:исти.Мерки на претпазливост: полицистичнооваријалнозаболување.Контраиндикации:исти..Несакани дејства: крвавење со отфрлање,фиброидна дегенерација, оваријални цисти,преоднипроменивокрвниотпритисок.Дозирање:сосупкутанаинјекцијавоантери-орниот абдоминален ѕид, ендометриоза, 3.6mgсекои28дена,максималновреметраење

натретманот6месеци(данесеповторува);ендометријално истенчување пред интрау-терин хируршки зафат, 3.6mg (може да сеповторипо28денаакоутерусотеголемилидозволувафлексибилновремезахируршки-от зафат);предхируршкиот зафаткајженикоиимаатанемијапорадиутеринифиброи-ди,3.6mgсекои28дена(содополнувањесожелезо); макс. времетраење на третманот 3месеци.Питуитарнадесензитизацијапрединдукцијанаовулацијатасогонадотропиниза invitroфертилизација(подспецијалистичкинадзор),поисклучувањенабременост,3.6mgзапо-стигнувањепитуитарнанадолнарегулација,вообичаено1–3недели;потоасеприменувагонадотропин(сепрекинувагонадотропинотприприменанахорионскигонадотропинвосоодветнатафазанаразвојнафоликулите).Готови лековиZOLADEX – ЗОЛАДЕКС (Astra Zeneka),имплантвошприцзасупкутаноинјектирање3.6mgгосерелин.

LEUPRORELIN ACETATE(ЛЕУПРОРЕЛИНАЦЕТАТ)Состав:аналогнаGnRH.Дејство:исто.Индикации:исти.Мерки на претпазливост:исти.Контраиндикации:исти.Несакани дејства: мекост на градите; га-дење;нарушувањана спиењето; вртоглави-ца,замор.Дозирање: со супкутана или интрамуску-ларнаинјекција,ендометриоза, 3.75mgсе-кои4недели,почнувајќивопрвите5денаодменструалниот циклус; макс. времетраењенатретманот6месеци(данесеповторува);ендометријално истенчување пред интрау-теринхируршки зафат, 3.75mgдадени5–6неделипредхируршкиот зафат, почнувајќи3–тиоти5–тиотденодменструални–отци-клус.Готови лековиPROSTAP 3 – ПРОСТАР 3 (Wyeth), лаг.11.25mgлеупрорелин.

NAFARELIN (НАФАРЕЛИН)Состав:аналогнаGnRH.Дејство:исто.Индикации:исти.Дозирање:интраназаленспреј2патинаден200–400μg.Мерки на претпазливост:исти.Контраиндикации:исти.


Несакани дејства:слични.Готови лековиSYNAREL–СИНАРЕЛ(Pharmacia),назаленспреј200μg/спрејнафарелин.

TRIPTORELIN (ТРИПТОРЕЛИН)Состав:аналогнаGnRH.Дејство:исто.Индикации:исти.Дозирање: со интрамускуларна инјекција,ендометриоза,3mgсекои4недели,почну-вајќивотекотнапрвите5денаодменстру-алниотциклус,макс.времетраење6месеци(данесеповторува).Мерки на претпазливост:исти.Контраиндикации:исти.Несакани дејства:слични.Готови лековиDECAPEPTYL (CR)–ДЕКАПЕПТИЛ(ЦР)(Ferring),лаг.0.1mg/ml,3.75mg/mlтрипто-релин.

б. Инхибитори на 5–алфа редуктаза

FINASTERIDE (ФИНАСТЕРИД)Состав:дериватнакарбоксамидот.Дејство: финастеридот ја инхибира 6–алфаредуктазата, ензимодговорен за конверзијана тестостеронот на уште поактивниот ан-дроген – дихидротестостерон. Поради тоанастануваредукцијанапростататаиподобарпротокнаурината.Тоаедобраалтернативазаалфа–блокаторикајлицасомногузголе-менапростата.Индикации:бенигнахипертрофијанапрос-татата.Дозирање:5mgнаден,повекемесеци.Несакани ефекти:намаленолибидо,болкивотестисите,пречкивоејакулацијата,импо-тенција.Можнисехиперсензитивниреакции(раш,јадеж,отокналицето).PROSCAR–ПРОСКАР (MSD), табл. 5 mgфинастерид.

в. Нестероидни антиандрогени

Тоа се средства кои дејствуваат на андро-гените рецептори и го намалуваат нивнотодејство,соштосенамалуварастотнаандро-генсензитивнитетумори.

BIKALUTAMIDE (БИКАЛУТАМИД)Состав:(RS)–N–(4–cyano–3–(triflu–romethyl)

phenyl] –3– [(4–fluorophenyl) sulfonyl] –2–hydroxy–2–methylpropionate.Дејство:блокаданаандрогенскитерецепто-ри.Индикации: карцином на простатата, кар-циномнахепарот (флутамид),карциномнапанкреасот(флутамид).Дозирање (препаратите се даваат перорал-но):бикалутимид:50mgдневно;флутамид:250mgна8часа;нилутамид150mgдневно;ципротеронацетат100mgдневно.Несакани ефекти:ГИТ:сувауста,наузеја,повраќање, хепатална лезија, опстипација,гасови, индигестија, абдоминална болка,зголемени трансаминази; CNS: главоболка,исцрпеност, инсомнија, депресија, замор,несигурност, синкопа, врелина (flushing);болки:мускули,зглобови,грб,гради;кожа:јадеж, потење, пожолтување, раш, алопе-ција;фебрис;респираторни:кашлање,тешкодишење,диспнеа,ринореа,гребењевогрло-то, суви пискави шумови, крвава столица,модри усни, интерстицијална пневмонија;темна урина; крвавења; визуелни: колорнинарушувања;гинекомастија;едем.Контраиндикации: бременост, лактација;хепатоцелуларна лезија; алергија на препа-ратот.Готови лековиCASODEX – КАСОДЕКС (Astra Zeneca),табл.50mg,150mgбикалутамид.

FLUTAMIDE (ФЛУТАМИД)Состав:дериватнаанилидот.Дејство:блокаданаандрогенскитерецепто-ри.Индикации:исти.Дозирање:перос,3пати250mgнаден.Несакани ефекти:слични.Готови лековиFLUTAMIDE–ФЛУТАМИД(Merck),табл.250mgфлутамид.PROSTANDRIL – ПРОСТАНДРИЛ (Pliva),табл.250mgфлутамид. г.СтероидниантиандрогениCIPROTERONE(ЦИПРОТЕРОН)Состав:chloro–6hydroxy–17alphamethylene– 1 alpha, 2 alpha pregnandiene – 4,6 dione–3,20acetate.Дејство:блокаданаандрогенитерецептори.Индикации: хемискакастрација, карциномна простата, парафилија (машки сексуалнидевијантности),акне,полицистиченовариум(PCOS).Дозирање:перорално:100–200mg.дневно,поделеново2–3дози.Кајкарциномнапростататаможедасезго-


лемидо400mgдневно.Несакани ефекти: машки стерилитет; ги-некомастија; галактореја; CNS: депресија,главоболка, сомноленција; ГИТ: наузеја,повраќање, епигастрична болка, зголеменитрансаминази, токсичен хепатит, фулми-нантен хепатит, хепатална енцефалопатија,хепаталенкарцином; хипертензија; тромбо-за;очи:акутнаредукцијанавизусот;респи-раторни:пневмонија;кожа:ерупции;фетус:феминизација.Контраиндикации: бременост, лактација;туберкулоза; депресивен синдром; тромбо-емболија;порфирија;деца;алергија.Готови лековиCYPROTERONE ACETATE–ЦИПРОТЕ-РОНАЦЕТАТ(Merck),табл.50mgципро-терон. ANDROCUR–АНДРОКУР(Schering),табл.50mgципротерон.

5СЕКСУАЛНИ ДИСФУНКЦИИ

А. СЕКСУАЛНИ ДИСФУНКЦИИ КАЈ МАЖИТЕ

Терапиите на сексуалните дисфункции до-биваат висок рејтинг поради зголемувачки-от интерес кај пациентите, но и од странанапазарните елементи.Во сексуалностанамажите,штоеодинтересизафармакотера-пијата,важноеодржувањеиинтеграцијана4 физиолошки компоненти: желба, постиг-нувањенаерекција,одржувањенаерекција,ејакулација.Вторатаитретатаевообичаеносоедноимеда се нарекуваат „еректилни дисфункции”(ЕД). Термините ЕД и импотенција не севистинскисинонимииакопонекогашсеко-ристаткакотакви.

1. Сексуална хиперфункција

Зголемено либидо. Причини за сексуалнахиперактивносткајмажите:пубертет,манијаи биполарна психоза, дементен синдром,медикаменти:тестостерон,хориогонадотро-пин,амфетамин,хероин,парафилија.Ејакулаторни нарушувања (рани или одло-жени):психогени,дијабет,невропатии(иму-

нолошки, токсични, инфективни, физичкинокси, алкохол), возраст, медикаменти.Прематурна ејакулација: ран оргазам и еја-кулација поради хиперсензибилност – пси-хогенаипенилна.Терапија:психогенаиме-дикаментозна:топикаленлокаленанестетик,SSCream,системски:Prozac,Zoloft,Anafranil.Ретрограднаејакулација(обратнапропулзијавоvezikaurinaria):причини–дијабет,повре-да (уринарна или простатична хирургија),лекови (антихипертензиви, антидепресиви).Лекување: медикаментозно (псевдоепине-фрин,имипрамин)ихируршко.Пријапизам. Причини: медикаменти: тес-тостерон,силденафил,тадалафил,тразодон,дезирел,торазин,марихуана,кокаин,инток-сикација со јагленмоноксид, убододпајак(black widow), канцер во пенилната регија,пенилна венска тромбоза, невропатија, хи-перкоагулација: леукемија, полицитемија,sicle cell синдром, маларија, повреда спи-нална, генитална. Терапија: отстранувањена причините (медикамент), локална апли-кација на ладно (мраз) и деконгестиви, соинвазивниметодизадекомпресија,акотраеповеќеод4–6часа(аспирација,хирургија).Парафилија (нарушена насоченост и ин-тензитет на сексуалноста). Причини: хро-мозомопатија, генетски, транссексуализам,манијакодепресивна психоза, дементнисиндроми. Терапија: ципротерон ацетат,трипторелин.

2. Сексуална хипофункција

Етиологијата суперпонираи е заедничка заситепогоренаведеникомпоненти.Главнитефакторисеприкажанинаследнаватабела:ТерапијатанаЕД(импотенција):•психолошка:поддршка, антистрес,психо-терапија,антидепресивна,бихевиористичка,терапијанапсихоза;▪ медикаментозна хормонска: супституцијасо деривати на тестостеронот во случај нахипогонадизам (примарен, секундарен, тер-цијерен), или со антиестрогени (ретко, кајхиперестрогенизам);▪ медикаментозна несупституциона: видитабелаподолу;▪хируршка:корективна (аномалијаилипо-вреда на ‘рбетот, на генитален орган), вас-куларна (аорта,илијачни,пенисниартерии,вени – смалување на одлив), протези (фле-ксибилни,инфлатабилни).Медикаментите кои се употребуваат за ЕДнадвор од хормонската супституција се вопостојан пораст поради зголемениот инте-рес.Ониекоисегасевоупотребаседадени


ИНХИБИТОРИ НА ФОСФОДИЕСТЕРАЗА 5

До почетокот на 2004 година на пазаротпостојаттрипрепаратиодоваагрупа,коисерегистрираникајнасисепотврдениодFDA(USA):–SILDENAFIL(СИЛДЕНАФИЛ)–TADALAFIL(ТАДАЛАФИЛ)–VARDELAFIL(ВАРДЕЛАФИЛ)Состав: инхибитори на фосфодиестераза,супстрати на цитохром P450 3A4 и P4502C9.Хемискиот состав на силденафилот, кој епрв откриен, е: 1– [[4–etoxy–3– [1–methyl–7–oxo–3–propyl–6,7–dihydro–1H–pyrazolo[4,3–d] pyrimidine–5–yl] phenyl] –4–methylpiperazone.Дејство: (досега утврдени локални и сис-темски дејства): селективна инхибиција нафосфодиестераза тип 5, која го деградирацикличниотGMP(cGMP),штопредизвикуваглаткамиорелаксацијанаkorporakavernozaипенилнаерекција;ослободувањенаазотенмоноксид(NO)одендотелнитеклеткикојгостимулираcGMP;инхибицијаинафосфоди-естераза тип 6 (визуелни нарушувања); кајженитејазголемувавагиналнатаивезикал-ната васкуларизација; го зголемува креати-нинклиренсотдо20%кај ренален графт; јазголемуваокуларнатаперфузија.Новитегенерации(тадалафил)имаатпобрзо

иподолготрајнодејство.Индикации: импотенција – при постојнапсихостимулација, вклучително кај дијабе-тес,spinabifida,простатектомија,паркинсо-низамимедикаментозна;нарушенолибидопри употреба на серотонински инхибитори(кај жени); идиопатски мегаезофагус; пул-моналнахипертензија.Дозирање:силденафил:10–100mg(почетнадоза10mg)1часпрекоитално.Тадалафил:5–20mg.Варденафил:5–20mg.Несаканиефектииинтереакции:вазомотор-ни: главоболка, врелина (flushing),фацијал-на болка, вртоглавица; КВС: миокарденинфаркт, синдром на ненадејна смрт, вен-трикуларна тахикардија, атријална фибри-лација; ГИТ: диспепсија, наузеја; визуелнинарушувања,влошувањенаретинопатијата;респираторни: назална конгестија, пулмо-налнахеморагија,синузитис;урогенитални:пријапизам, акутна ренална инсуфициен-ција.Претпазливост кај случаи со: ренална илихепатална лезија; визуелни нарушувања икај возачи; хипертензија, хипотензија; це-реброваскуларна болест; Peyroniева болест;ретинопатии; протромботични состојби:sicle–cellанемија,леукемија.Контраиндикации:бременостилактација;срцевизаболувања:коронарни,аритмии,ми-окарднаинсуфициенција;нитропрепарати.Интеракции и потенцирање на несаканите

нанареднататабела.

Апликација МедикаментПЕРОРАЛНА СИЛДЕНАФИЛ(Viagra,Veega,Pfizer)

ТАДАЛАФИЛ(Cialis,Lilly)ВАРДЕНАФИЛ(Levitra,Bayer)ЈОХИМБИН(Yobinol,Yohimbin,Yocoral)ДОПАМИНСКИАГОНИСТИСЕРОТОНИНСКИАГОНИСТИТРАЗЕДОНФЕНТОЛАМИН(Vasomax)АПОМОРФИН(UprimaAbbot,ApomorphinePharma)АМИНЕПТИН(Survecor)МУКЛОБЕМИДТЕСТОСТЕРОН(ДЕРИВАТИ)

ТОПИКАЛНАЛОКАЛНА(ГЕЛ) НИТРОГЛИЦЕРИНАЛПРОСТАДИЛ(Topiglan)ТРЕТИНОИН(TretinoineGel,Vesanoid,Aberel,Cordes,RetinA

КАВЕРНОЗНА АЛПРОСТАДИЛ(Caverject,Edex,Muse,Liple,Minprog,ProstinVR,Viridal)

ХИРУРШКА ПАПАВЕРИН

Вопродолжениеќебидатприкажанисамоониекоисенајчестовоупотребакајнас.


дејствасерегистриранисоследнивепрепа-рати:нитрити:нитроглицерин,нитропрусид,изосорбдинитрат;циметидин;еритромицин;азоли–антифунгиди;рифампицин;антихи-пертензиви.Готови лековиVIAGRA – ВИЈАГРА (Pfizer), обложенитабл.25mg,50mg,100mgсилденафил.CIALIS–ЦИЈАЛИС(Lilly),табл.10mg,20mgтадалафил.LEVITRA–ЛЕВИТРА(Bayer),табл.5mg,10mg,20mgварделафил.

Б. – СЕКСУАЛНИ ДИСФУНКЦИИ КАЈ ЖЕНИ

Постојатмалбројстудиизасексуалнидис-функции кај жените, но студијата NHSLSпокажува дека тие се присутни кај 43% однив.Тукаспаѓаат:недостигнаинтерес(нај-често),оргазмиченнедостиг(28%),сексбеззадоволство(25%),лубрикационитешкотии(23%),болказавременаперформанса(19%),анксиозност(15%),ранаекстаза(11%).

1. Сексуална хипофункција Намаленолибидо.Причини:хипогонадизам,дијабет, алкохолизам, хипотироидизам, хи-покортицизам, стрес, депресивен синдром,ISD (inhibited sex desire), негативен став,апатија, досада, смалена блискост, комуни-кацискипроблеми,мено–пауза,хистеректо-мија,оофоректомија,медикаменти:тамокси-фен,андрогени.Терапија:основнапричина,супституциона терапија со естрогени, пси-хотерапијаисоветување,медикаменти:ми-напринхидрохлорид,тиболон(Livial).Аноргазмија:33–50%одженитеимаатсек-суална дисатисфакција или SOD (sexualorgasmic dysfunction). Причини: психогени–чувствонавина,стрес,недостигнаемоци-оналнарелација,самообвинување,религиоз-ниставови,ISD,SAD(sexaversiondisorder),негативен став, „фалсификуван” оргазам,инхибирана сексуална ексцитација, пора-нешни трауми – силување, проституција,парафилија; органскинарушувања:дијабет,мултипла склероза, повреди, малигном, ал-кохол;лекови:SSRI,пероксетин,сертралин,диспареунија(болкапорадиинфекција,пси-хогена–фобија,негативенстав,вагинизам).Терапија: психотерапија, секстерапија (по-себницентри,советувалишта),отстранувањенапричина,применанатопикалнилокалнисредства(гел).

2. Сексуална хиперфункција

Зголемено либидо. Причини: пубертет, хи-перандрогенизам,хипертироидизам,манија,дементнисиндроми,медикаменти естроге-ни,тестостерон,антидепресиви,парафилија.

6ХОРМОНИ НА ХИПОТАЛАМУСОТ И НА ХИПОФИЗАТА

Структури на невроендокриниот системсе следниве: кортекс, риненцефалон, giruscinguli, амигдала, хипокампус, supstancijanigra, nucleus ruber, supstancija reticularis,хипоталамични нуклеуси. Сите заедно гиодржуваат следниве функции: свест/сон,емоции,менталенинтегритет, терморегула-ција,воденоелектролитнарегулацијаижед,глад/ситост,метаболизамнамастиијагленихидрати, крвен притисок, агресивност/па-сивност,хотмонскарегулација: хормони на неврохипофизата, регула-цијанахормонитенааденохипофизата,раст,хабитус, полов развој, пубертет, деноноќнаритмика.Скоро ситефармаколошки препа-ратикоисеупотребуваатвопсихијатријата,неврологијата, ендокринологијата и карди-ологијатаимаатдејствоврзовие структури(примарноилинесаканидејства).Хормони на ендокриниот хипоталамус(eminentiamediana) кои дејствуваат на аде-нохипофизатасеследниве:

Хормон Дејствонахипофизата

GHRH(growthhormonereleasinghormone)

гостимулирахормо-нотнараст

Somatostatine гоинхибирахормонотнараст

CRF (corticotropine releasing factor)

стимулираACTH

PIF (prolactine inhibiting factor, dopamine)

гоинхибирапролак-тинот

GnRH (gonadotropine releasing hormone)

стимулираFSHиLH

TRH (thyrotropine releasing hormone)

стимулираTSH


Основниневротрансмитери кои се создава-ат во невроендокриниот систем се: ацетил-холин, допамин, норадреналин, серотонин,GABA, опиоиди (енкефалини, ендорфини,динорфини,морфини),супстанцијаP,CRF, VIP, CCK,бомбезин,невротензин,лептини,мелатонин, калмодулин, некои аминокисе-лини.Хормонинааденохипофизатасе:FSH(фоликулостимулативенхормон),LH(лутеинизирачкихормон),ACTH(адренокортикотропенхормон),MSH(меланостимулативенхормон),GH(хормоннараст),PRL(пролактин)иTSH(тиростимулативенхормон).Хормонинаневрохипофизатасе:окситоцинивазопресин(антидиуретскихормон).

А. ХИПОТАЛАМИЧНИ ХОРМОНСКИ ПРЕПАРАТИ

Аналозите и/или рекомбинантно добиени-те хипоталамични хормони се користат задијагностичкицели(TRH,CRF,GHRH)илидвојно–изадијагностичкиизатерапевтскицели(GnRH,соматостатин,допаминскиаго-нисти).

THYROTROPINE RELEASING HORMONE, TRH (ТИРЕОТРОПИНРИЛИЗИНГХОРМОН)Состав–трипептид:oxo–5L–prolyl–histidyl–prolinamide.Дејство. Познати се следниве дејства врзаденохипофизата: стимулира создавање илачењенаTSH(тиростимулативенхормон);стимулирасоздавањеилачењенапролактин;стимулирасоздавањеилачењенаGH(growthhormone)самокајGH–секретирачкитумори;ја намалува транскрипцијата на Kv1.5 ген(калиумканален, за GH); има аналептичнодејство (холинергично и допаминергично,воексперименталнафаза).Индикации. Се користи во дијагностичкицелинаследнивесостојби:хипопитуитари-зам(питуитарнаилихипоталамичналезија),супклинички хипертироидизам, супклинич-кихипотироидизам,контроланатерапијатасо Т4 (треба: нормален врв), пролактином,GHсекретирачки аденом (акромегалија), те-рапевтски:рефрактернаепилепсија(вофазанаистражување).Мерки на претпазливост и контраинди-кации: акутен коронарен синдром, тешкасрцеваболест,астма,COPD,тежокхипопи-туитаризам,бременост,доење.

Несакани дејства:Опишанисенизанесака-ниефектикои се транзиторни:КВС:хиперилихипотензија,синкопа,тахикардија,пал-питации;CNS:главоболка,вртоглавица,на-узеја,нагонзауринирање,врелина,нарушенвкус,транзиторнаамауроза,конвулзии,анк-сиозност,брмчењевоушите;бронхоспазам;зголемени гради, галактореја; питуитарнаапоплексија;алергија.Дозирање:заTRH–тест200–500µgсеапли-цираатинтравенозно.Кајдецадозатае7µg/kgтелеснатежина.Готови лекови:воР.Македонијанеереги-стриранпрепарат.PROTIRELIN–ПРОТИРЕЛИН(LaRoche),амп.0.1mg/mlTRH.

CORTICOTROPINE RELEASING FACTOR, CRF (КОРТИКОРЕЛИН)Состав:пептид.Дејство:дејствувапрекуG–протеинзависнирецептори и аденилат циклаза на мозокот,хипофизата, лиенот, макрофагите, со штосеоткриениендокрини,бихевиористичкииимунорегулаторниефекти.Јастимулирасекрецијатанаадренокортико-тропниотхормон(ACTH).Индикации: Се наведуваат дијагностичкиитерапевтскиапликациикоисесéуштевофазанаклиничкииспитувања:дијагнозанахипокортицизам (хипоталамичен, хипофи-зен) и панхипопитуитаризам; терапија нацеребраленедем(мозочентумор).Несакани дејства: не се регистрирани вофазанакраткотрајнаапликација.Дозирање:терапевтски:1mg.Готови лекови:воР.Македонијанеереги-стриран.XERECEPT – КСЕРЕСЕПТ (NTI ), амп. 1mgкортикорелин.

GROWTH HORMONE RELEASING HORMONE, GHRH (СОМАТОРЕЛИН,СЕРМОРЕЛИН)Состав:полипептид.Дејство:јастимулирасекрецијатанахормо-нотнараст(GH).Индикации:Дијагностички,засимулативенGHRH–тестзадијагнозана:наносомија(пи-туитарна,хипоталамична);панхипопитуита-ризам.Контраиндикации:бременост,доењеихи-персензитивност.Несакани дејства:регистриранисеследни-венесаканидејства:врелина,локалнареак-ција(наместотонаапликација).


Претпазливост кај: епилепсија, хипотирои-дизам, антитироидни лекови, хиперглике-мија,зголеменимасникиселини.Регистрирана е интерференција со лековикоидејствуваатнахормонотнараст (сома-тостатин,инсулин)исоциклооксигеназаин-хибитори(аспиринианалози).Дозирање: Задијагностички тест:интраве-нозенболусод1μg,/kgтелеснатежина.Готови лекови:воР.Македонијанеереги-стриран.GEREF 50–ГЕРЕФ50(Serono),прашокзаинјекции,50μgсерморелин.

GONADOTROPIC RELEASING HORMONE, GnRH (ГОНАДОРЕЛИН)Состав:декапептид.Дејство:стимулацијанасекрецијатанаFSHиLH(задејстватанаовиехормонивидиАн-тиандрогени,АналозинаGnRH).Индикации:претежносекористизадијаг-ностички цели, но, во поединечни случаиилистудии,изатерапијанаинфертилитет.Дијагностички индикации: инфертилитеткајжени;инфертилитеткајмажи;хипогона-дизам(диференцирањемеѓухипоталамиченихипофизенхипогонадизамкајмажиикајжени);олигоастеноспермија;Turner–овсинд-ром;панхипопитуитаризам(заедносодругитестови);ранпубертет(pubertasprecox).Терапискииндикации:машкииженскиин-фертилитет(сопумпиилиназално).Терапискииндикациинааналозите:nafarelin(спреј):ендометриоза,ранпубертет(центра-лен); леупролид: ендометриоза, утеруснифиброиди, карциномна простата и ран пу-бертет (централен); goserelin (имплантабил-ни цилиндри): ендометриоза, карцином надојка, карцином на простата, дисменореа иметрорагија.Контраиндикации:бременост,лактацијаипреосетливост.Несакани дејства: CNS: главоболка, нау-зеја,врелина,намаленолибидо;абдоминалнаболка, повраќање; менорагија; анафилакса,кожнаиритација;гинекомастија.Дозирање: апликацијата е интравенозна(инфузијаилипрограмабилнапумпа),супку-танаиинтраназална.Кајвозрасни:50–500μg,завременатестот(90мин).Кајдеца:100μg,/m2телеснаповршина.Готови лекови:воР.Македонијанеереги-стриран.HRF–ХРФ (Intrapharm, EU), прашок заинјекции,100μgгонадорелин.

Аналози на GnRH: види Антиандроге-ни – аналози на GnRH.

SOMATOSTATIN (СОМАТОСТАТИН)Состав: пептид со 14 аминокиселини. Сесоздава во хипоталамусот, во други деловинаCNS,вопанкреасотивоГИТ.Дејство.Дејството се реализирапрекуG1–зависен рецептор и аденил циклаза. Другмеханизам:калиумскиканал– ја зголемуваполаризацијата на клеточната мембрана.Ефект:сесмалуваинтрацелуларниоткалци-умпотребензасекрецијата.Ендокрини дејства: хипофиза: инхибицијана лачење на GH (хормон на раст), TSH;панкреас и ГИТ: инхибиција на секрецијана инсулин, глукагон, гастрин, секретин,VIP, CCK, хлороводородна киселина, пан-креатични ензими, пепсин, мотилин; другихормони – инхибиција: Т3, Т4, серотонин,калцитонин,ренин,алдостерон,катехолами-ни, ектопични неоплазми; намален крвотокна дигестивниот тракт (спланхична регија,желудник, хепар и лиен); вазоконстрикција(неедетерминиранаодNO).Индикации. Секористивотерапевтскицели,поединечноивоклиничкистудиикајследнивесостојби:хипофизни тумори: акромегалија, гиган-тизам (GH–детерминиран), пролактином,ACTH–секретирачки, TSH–секретирачки;панкреатичнитуморскисиндроми:Zollinger–Ellison–овсиндром,инсулином,глукагоном,секретином, VIP–ом, Wermer–ов синдром,карциноидентумор;другиендокринитумо-ри:хипералдостеронизам,ренином,ектопи-чен ACTH–синдром; ГИТ крвавења: вари-цес,гастрином,пептиченулкус;другиГИТ:Menetrier–оваболест,порталнахипертензија,angorintestinalis,дигестивникарциноми(ен-докрини), хепатален карцином, хеликобак-теринфекција,акутенпанкреатит,хрониченпанкреатит,панкреатичнафистула,панкреа-тичнапсевдоциста,хепатореналенсиндром;ERCP:превенцијаодпанкреатит;дијароичнисиндромикај:дијабет,фистули,илеостомија;болка кај карцином (интратекално); наузејаиповраќањеприхемотерапија;карциномнапанкреас (ланреотид); метастатски генита-ленкарциномкајжени;колера;хиперкалце-мија:малигна,VIP–ома;sleepapneaсиндром;Stein–Leventhal–ов синдром; интракранија-ленпритисок;хидроторакс;очи:макуларенедем (идиопатски), дијабетична ретинопа-тија (ланреотид);GVH (графт–верзус–хост)содијареја;остеоартрит.Контраиндикации:бременостилактација,алергичниреакциинапрепаратот.


Несакани дејства:ГИТ:грчеви,болка,коли-ка,наузеја,гастрит,стеатореја,малапсорпти-венсиндром,холелитијаза,тенезми(колон),зголеменитрансаминази,цитолитиченхепа-тит,Stevens–Johnson–овсиндром;хиперсен-зитивитет; хипергликемија, хипогликемија;тромбоцитопенија; КВС: брадикардија,миокардна инсуфициенција (влошување);кожа: раш, алопеција; респираторна депре-сија;фацијалнаваскуларнаболка.Регистриранисеинтереакциисо:циклоспо-рин,циметидиниинсулин.Претпазливостепотребнакај:хепаталнабо-лест,реналнаболест.Дозирање: природниот хормон: интравен-ски (инфузија, пумпа): 3 μg,/kg/час; анало-зи: субкутано50–150μg,2–3патидневно,интраартикуларно–Ланреотид:30mgна14дена.Готови лековиSOMAROSTATIN – СОМАРОСТАТИН(UCB),амп.0.25mg,3mgсоматостатин.

OCTREOTIDE (ОКТРЕОТИД)Состав:синтетскисоматостатин.Дејство:сличнонасоматостатинот.Индикации:исти.Дозирање:парентерално,1–2хнаден50μg,подоцнадозитеможатдасезголематпопот-реба,нонеповекеод3хнаден200μg.Несакани ефекти:слични.Готови лековиSANDOSTATIN –САНДОСТАТИН(Novartis),ампули0.05mg/ml,0.1mg/ml,0.5mg/mlоктреотид.SANDOSTATINE LP – САНДОСТАТИНЛП(Novartis),амп.10mg/2ml,20mg/2ml,30mg/2ml,октреотид.

LANREOTIDE (ЛАНРЕОТИД)Состав: синтетска замена за соматостати-нот.Дејство:сличноИндикации:исти.Дозирање: парентерално, 30 mg секои 14дена.Несакани ефекти:слични.Готови лековиSOMATULINE LP –СОМАТУЛИНЛП(IpsenBiotech),сусп.заинјекции30mgланреотид.

Б. АДЕНОХИПОФИЗНИ ХОРМОНСКИ ПРЕПАРАТИ

FOLLICLE STIMULATING HOMONE, FSH (ФОЛИКУЛОСТИМУЛИРАЧКИХОРМОН)LUTEINISING HORMONE, LH(ЛУТЕ-ИНИЗИРАЧКИХОРМОН)

Називи: гонадотропини, фоликулостиму-лативен хормон (FSH) и лутеинизирачкихормон(LH).Бидејќидоскоротехнологиитезаиздвојувањенаовиехормониодхипофи-затабеамошнесложени,секористеапрепа-ратите: HCG (хорионски гонадотропин, сесоздава во хуманата плацента со претежнодејствонаLH,асеекстрахираодуринатавотекнабременост)иHMG(хуманменопаузенгонадотропин,претежносодејствонаFSH,екстрахиранодуринавотекнаменопауза,соприсуствонаFSHиLHвооднос1:1).Сеупотребуваатследнивегенеричкипрепа-рати:FSH–фолитропин(рекомбинантенFSH).HMG – хуман менопаузен гонадотропин(добиенодурина,соодносиFSH:LH=1:1).LH–лутропиналфа(рекомбинантенLH).HCG – хуман хорионски гонадотропин(добиенодуринавотекнабременост;содр-жиLH).Состав:гликопротеини.ДејствоFSH: кај мажи: стимулатор на спермато-генезата; кај жени: стимулатор на фолику-логенезата и на создавањето естрогени, сомаксимална концентрација на 14–тиот денодциклусот(заедносоLH).LH:кајмажи:продукцијаисекрецијанатес-тостерон; кајжени: продукцијаи секрецијана прогестерон и одржување на жолтототело;максимумна14–тиотденодциклусот,потоаопаѓабавно.HMG: сооднос1:1 за горнитехормони,сосумиранодејствонаобатаииндикацииистикакозаFSH.HCG:содејствонаLHииндикациизанего.ИндикацииЗа FSH и HMG: овулаторна индукција,стерилитет, олигозооспермија, аменореа,ChiariFrommel–овсиндром,IVF.ЗаLHиHCG:индукцијанаовулација,ано-вулаторни циклуси, стерилитет, аменореа,крипторхидизам,олигозооспермија,pubertastarda.Мерки на претпазливост:инфертилностодхипотироидизам, адренокортикална инсу-фициенција, хиперпролактинемија, туморина хипофизата, хипоталамусот, простатата,


гонадите.Контраиндикации: овариуми: зголемени,цисти; ектопична бременост (склоност);тромбоемболија (активна); карцином на:хипоталамусот,хипофизата,надојка,наова-риумите, тестисите, утерусот, простатата;бременостидоење.Несакани дејства: CNS: главоболка, про-мена на расположениете, замор, депресија,иритабилност; ГИТ: наузеја, повраќање,флатуленција, абдоминалнаболка, дијареја,икање; едеми, хиповолемија; тромбоембо-лија;аритмија,нагласмрт(SDS);гинекомас-тија,болкавоградите;локалнареакцијанаместото на апликација; хиперсензитивност;мултипла бременост, ектопична бременост,оваријална торзија, вагинално крвавење,интерменструално крвврење, цервикаленкарцином; абортус; инфекција: уринарна,респираторна,вагинитис,херпес;артралгии;фебрис;хидроторакс;акне;зголеменателес-на тежина; парестезии; OHSS (оваријаленхиперстимулаторен синдром): абдоминалнаигрбнаболка,наглозголемениовариуми,соибезбелодробенваскулит.ДозирањеHCG:жени:секојдневно5001500IE;мажи500IEна2–3ден.HMG:500IEдневноинтрамускулно.Готови лековиa.Препаратинафолитропиналфаибета(FSH,рекомбинантен):GONAL F–ГОНАЛФ(SeronoS.A),лиоам-пула75IEфолитропиналфа.PUREGON–ПУРЕГОН(N.V.Organon),прашокзаинјекции50,100IEфолитропинбета.б.Препаратиналутропиналфа(LH,реком-бинантен):LUVERIS–ЛУВЕРИС(Serono),прашокзаинјекции75IEлутропиналфа.в.ПрепаратинаHMG:MENOPUR–МЕНОПУР(Ferring),прашокзаинјекции75IEHMG.HUMEGON–ХУМЕГОН(Organon),пра-шокзаинјекции75IEHMG.г.ПрепаратинаHCG:OVIDREL–ОВИДРЕЛ(SeronoS.A.),пра-шокзаинјектирање250μgHCG.

THYROID STIMULATING HORMONE, TSH (ТИРОИДОСТИМУЛАТИВЕНХОРМОН)Состав:глукопротеинсоалфаибета–вери-га, аналогно на гонадотропините. Тиротро-пиналфаесинтетички(рекомбинантен)ана-логнаTSH,којсеврзуваизакарциномскитеклеточнирецептори.Дејство: ефектотнаTSHе зголемувањена

Т3иТ4вокрвта.Гозголемуваоксидативни-отметаболизамнатироиднатажлезда,кон-центрацијатанајодихормонскатасинтезаилачењето.Индикации: терапевтската употреба денесе ограничена поради изразените несаканидејства.Практичнатаупотребаеза:терапијанаметастатскитироиденкарцином(совисо-кидозинарадиоактивенјод);дијагностички:заоткривањенаметастази;тестзаинсензи-тивностнаTSH.Меркинапретпазливаст:коронарнаинсуф-ициенција, миокардна инсуфициенција, су-прареналнаинсуфициенција.Несакани дејства:наузеја,повраќање;гла-воболка;астенија;уртикарија,анафилакса.Дозирање: за тест: 100mgинтрамускулно.Затретман:500–700mgнеделно.Готови лекови:воР.Македонијанеереги-стриран.THYREOSTIMULINE 100–ТИРЕОСТИ-МУЛИН100(незаштитено),амп.100mgTSH.

CORTICOTROPIN, ACTH(АДРЕНОКОРТИКОТРОПЕНХОРМОН,КОРТИКОТРОПИН)Состав: полипептид со 39 аминокиселини.Сесоздаваодпрохормон(POMC)соензим-скопроцесирање.ОдPOMCсе создаваат 4групипептиди:ACTH,ендорфини,MSH(ме-ланостимулативенхормон)илипотропини.Дејство: G–протеински детерминирани ре-цепторииcAMP,претварањенахолестеролво прегненолон, биосинтеза на кортизол иалдостерон (помалку), инхибиција на CRF,активаторналипаза(зголеменимасникисе-линивокрвта).Индикации: диференцирање на примаренод секундарен хипокортицизам; откривањенадискретенкортикалендефицит,кадештоепотребнатерапијавостреснисостојби.Несакани дејства: алергија: уртикарија,анафилакса; меланодермија; пептичен ул-кус; глауком; други несакани дејства: истокакокајкортикостероиди.Дозирање: за тест: 1 mg интрамускуларно(еднадоза).Готови лековиACTH–АЦТХ(Choay),амп.1mgACTH.

TETRACOSACTIDE (ТЕТРАКОСАКТИД)Состав:синтетсказаменазаACTH.Дејство:исто.Индикации:исти.Дозирање:парентерално,1mgнаден.


Несакани ефекти:слични.Готови лековиSYNACTHEN–СИНАКТЕН(Alliance),амп.0.25mgтетракосактид.

GROWTH HORMONE, GH (ХОРМОНЗАРАСТ)Називи: Други називи за хормонот за раст(GH – growth hormone), се: STH (соматот-ропенхормон),соматотропинисоматропин(рекомбинантен).Состав:полипептидсо191аминокиселина.Се добива со рекомбинантни техники (E.coli).Дејство: зголемен раст во целина (препу-бертално); зголемена хондрогенеза (посеб-но кај епифизите) и остеогенеза; зголеменапротеинска синтеза; хипергликемија: анти-инсулински, глуконеогенеза, глигогеноли-за; зголеменалипогенезаислободнимасникиселинивокрвта;зголеменагломеруларнафилтрација и воден губиток; стимулацијанакатехолеминиихипертензија; зголеменакалциурија.Индикации: хипофизарна наносомија(хипоталамична, питуитарна, изолиран де-фицит, комбиниран дефицит); синдром наTurner; синдром на Prader–Willi; хроничнабубрежна инсуфициенција (ХБИ); задоцнетраст; опструктивна миокардиопатија; обез-ност(воистражување).Несакани дејства: инсулинска резистен-ција со хипергликемија и хипогликемија,кетоацидоза; дислипопротеинемија; акутенпанкреатит; Jacob–Creutzfeldt–ова болест(натурален GH); калциурија, уролитијаза;мегалоцитен невус; интракранијален при-тисок: главоболка, повраќање, папиледем;антитела и резистенција; артралгија, кар-палтунел синдром, парестезии, мијалгија;флуидна ретенција и едеми; гинекомастија;ретинопатија; леукемија; хипотироидизам;локалнареакција; зголеменморталитетприреанимација(статистички).ДозирањеСпоред клиничкиот ентитет дозирањето наGHеследно:Turner–овсиндром:45–50μg/kg дневно; Prader–Willi–ев синдром: 23–39μg/kg дневно; ХБИ: 45–50 μg/kg дневно;адултенGHдефицит:150–300μgдневно.Готови лековиGENOTROPIN–ГЕНОТРОПИН (Pharmacia&UpjohnAB), лиофилизат, 4 IE, 16 IE со-матропинхуман.NORDITROPIN – НОРДИТРОПИН (NovoNordisk),инјекцископенкалосопатрони,5mg/1.5ml,10mg/1.5ml,15mg/1.5mlсомат-ропинхуман.

SAIZEN–САИЗЕН (Serono), шишенце сопрашок,8mgсоматропинхуман.

В. НЕВРОХИПОФИЗАРНИ ХОРМОНИ

Задниот дел на хипофизата (хеврохипофи-за)ебазазасторнирањенахормоникоисесоздаваатвохипоталамусот(супраоптичкиипаравентрикуларнинуклеуси).Тоасехормо-ните:вазопресиниокситоцин

VASOPRESSIN (ВАЗОПРЕСИН,АНТИДИУРЕТИЧЕНХОРМОН,АДХ)Состав:– пептид: природниот се состои од деветаминокиселини–аналозисоподолготрајно,посилноипоспе-цифичнодејствосеследниве:–DESMOPRESSIN(ДЕСМОПРЕСИН)–TERLIPRESSIN(ТЕРЛИПРЕСИН)–FEMPRESSIN(ФЕМПРЕСИН)–LIPRESSIN(ЛИПРЕСИН)Дејство. Дејствата се манифестираат пре-куV1 иV2–рецепторите: вазоконстрикција(V1) и хипертензија; вазодилатација (V2) ихипотензија;воденареапсорпцијавотубули-те (V2);стимулацијанапрокоагулациониотфакторVIII(V2);стимулацијанаACTH.Регулација на создавањето и лачењето навазопресинотсевршипрекуосморецептори-те,барорецепторитеицентритезажед.Факторикоивлијаатврзсекрецијатанавазо-пресинсеследниве:

Стимулатори Иинхибиторихиперосмоларностхиповолемијаболканаузејаникотин

хипоосмоларностхиперволемијаемоции,стресладноалкохол

Индикации:дијагнозаитерапијанаинсипи-дендијабет,дијагнозанахиперкортицизам,руптуранаезофагеалниварици,хемофилијаА,ноктурнаенуреза,стоматит(фемпресин),хипотензија(липресин),нарушувањенаме-моријата (липресин), хепаторенален синд-ром(терлипресин).Мерки на претпазливост: срцеви заболу-вања, хипертензија; ренална инсуфициен-ција;астма;епилепсија,мигрена;бременост.Контраиндикации: миокарден инфаркт,септиченшок.Несакани дејства: флуидна ретенција; хи-


понатремија, хипокалемија; вегетативни:палор, тремор, потење; CNS: главоболка,вертиго;ГИТ:наузеја,повраќање,подригну-вање,абдоминалнаболка,тенезми,дијареја;КВС: коронарна вазоконстрикција, миокар-ден инфаркт, периферна вазоконстрикција,хипертензија,хипотензија,аритмија–тахи-аритмија, брадиаритмија, torsades de points,тромбоемболија; хиперсензитивност: урти-карија,анафилакса;кожа:акроцијаноза,ку-тананекроза; акутнареспираторнаинсуфи-циенција.Дозирање–задијагностичкицели(инсипидендијабет):2μgi.m.(дезмопресин)–заруптуранаезофагеалниварикси:инфу-зијасо20единицивотекна15минути.Натуралниот вазопресин се дозира: 5–20единици/ден.Готови лековиMINIRIN–МИНИРИН(FerringAB),табле-ти0.2mg,растворвошише0.1mg/mlдес-мопресин.PITRESSIN–ПИТРЕСИН(Goldshield), 20IU/ml,синтетскивазопресин(артипресин).

OXYTOCIN (ОКСИТОЦИН)Состав:полипептид.Дејство: индукција на утерусните контрак-цииипородилнитрудови.Индикации:индукцијанапороѓај,превени-рањенапостпарталнахеморагија.

Дозирање:парентерално,5–10IE.Несакани ефекти:утерусниспазми,асфик-сија на плодот, хипотензија, наузеја, арит-мии,повракање.Готови лековиSYNTOCINON–СИНТОЦИНОН (Alliance),лаг. 5 IE/ml, 10 IE/ml синтетски окситоцинсинтоцинон.

7ПАРАТИРОИДНИ ХОРМОНИ И РЕГУЛАТОРИ НА МЕТАБОЛИЗМОТ НА КАЛЦИУМОТ И НА КОСКЕНИОТ СИСТЕМ

Функции на калциумот се: регулација наневротрансмисијата,нахемостазатаинаме-таболизмотнакоските.Системикоисевклу-ченивонеговиотметаболизамседигестив-ниот тракт, ендокриниот систем, коскениотсистем и бубрезите. Калциумот се внесувапрекухраната,асеисфрлапрекубубрезитеи дигестивниот тракт. Фаворизирачки фак-тори на ресорпцијата се: паратхормонот,витаминотD,аминокиселинитеилактозата.Инхибитори на ресорпцијата сефосфатите,фитатитеиоксалатите.Клиничкисиндромикоисеодинтерессехи-перкалцемијата,хипокалцемијатаиостеопе-нијата(остеопорозаиостеомалација).

Причинизахиперкалцемија:

Категорија/систем ПричиниЕНДОКРИНИ хиперпаратироидизам(примарен,секундарен,терцијарен);

хипертироидизам,хипотироидизам,хипокортицизам,MEN–синдроми,ектопичнитуморипаратхормонсекретирачки;акромегалија,феохромоцитом,VIP–ом,

МАЛИГНИ коскениметастази,примарни:ГИТ,ренален,ипулмоналенкарцином,мултиплимиелом,леукемија,лимфом

ЛЕКОВИ витаминD,витаминА,тијазиди,естрогени,антиестрогени,LiПУЛМОНАЛНИ саркоидоза,туберкулоза,кокцидиомикозаДРУГИ акутнареналнаинсуфициенција,саркоидоза,milkalkaliсиндром,идиопатска

инфантилнахиперкалцемија,имобилизација,Paget–оваболест,берилиоза,хипофосфатемија,инфантилна


Причинизахипокалцемија:

Категорија/систем ПричиниЕНДОКРИНИ хипопаратироидизам,псевдохипопаратироидизам,тироидектомија,

медуларентироиденкарциномРЕНАЛНИ хроничнареналнаинсуфициенција,реналнатубулнаацидозаГИТ малпсорптивнисиндроми,стеатореја,малнутриција,постоперативно,

билијарнацироза,хепаталнаинсуфициенција,хрониченпанкреатитис,катартици

ВИТАМИНD дефицит,инсензитивност,рахитЛЕКОВИ афосфати,EDTA,цитрат,фитат,антиконвулзиви,гентамицинмитрамицин,

магнезиумсулфат,флуорид,калцитонинДРУГИ акутенпанкреатитис,хипоалбуминемија,неонаталнахипокалцемија,

хипофосфатемија,хипомагнеземија,хиперфосфатемија,хипомагнеземија,токсиченшок

Причинизаостеопороза:

Категорија/систем ПричиниПРИМАРНА постменопаузална,сенилнаСЕКУНДАРНА ендокрина:хиперпаратироидизам,Cushing–овсиндром,хипертироидизам,

тестостеронскитироидизам,тестостеронскидефицит,дијабет,хиперпролактинемија,акромегалија,оофоректомија,ранаменопауза

ЛЕКОВИ,НАВИКИ кортикостероиди,хепарин,циклоспорин,алкохол,пушење,седентаренживотМАЛИГНИТЕТИ мултиплимиелом,лимфом,леукемијаГЕНЕТСКИФАКТОР

фамилијарност

ГИТ Crohn–оваболест,целијакија,примарнабилијарнацирозаДИЕТАРЕНФАКТОР

малнутриција,намаленвнеснакалциум,високвнеснанатриум,фосфат,кофеин

ДРУГИ имобилизација,системскамастоцитоза,хепаталнаинсуфициенција,ревматоиденартритис,гравидитет,мултипара

РИЗИК–ФАКТОРИ женскипол,нискакоскенамаса,фрактурапо50–годишнавозраст,фрактуракаједнароднина,возраст,фамилнаанамнеза,естрогенскидефицит,абнормалнааменореа,анорексија,нервоза,витаминD–дефицит,инактивност,пушење,алкохол.


Причинизаостеомалацијасеследните:

Категорија/систем ПричиниВИТАМИНDКОРЕЛИРАНИНУТРИЦИЈАЛЕН малнутриција,смаленвнеснакалциумМАЛАПСОРПЦИЈА панкреатичнаинсуфициенција,тенкоцревниболести,билијарна

депресија,гастректомијаМЕТАБОЛНИ синтезана25(OH)2D:хепаталнаболест,антиконвулзиви,синтезана

25(ОН)2D:хепаталнаболест,антиконвулзиви,синтезана1,25(OH)2D,хроничнареналнаинсуфициенција,тип1рахит,таргеторганрезистенцијана1,25(OH)2D,тип2рахит

ФОСФАТ–КОРЕЛИРАНИРЕНАЛНАЗАГУБА фамилијаренхипофосфатемиченрахит,Fanconi–синдром,онкогена

остеомалацијаМАЛНУТРИЦИЈААНТАЦИДИДРУГИ бифосфонати,ацидоза,тоталнапарентералнанутриција

Принципи на терапијата кај наведените синдроми: 1. Хипокалцемија: калциумски препарати,витаминDианалози;2. Хиперкалцемија: рехидратација, фуросе-мид,дифосфонат,преднизон,натриумфитат,динатриум–EDTA,митрамицин,калцитонин,хемодијализа(реналнаинсуфициенција);3. Остеопороза: физичка активност, дви-жење; внес на калциум: диета (1200–1500mg),препарати;витаминD(600–800IE);ес-трогени;бифосфонати;калцитонин;SERMs(модулатори на естрогенски рецептори);пациенти со кортикостероидна терапија (>3месеци):индициранисепогоренаведенитепрепарати.

CALCIUM (КАЛЦИУМ)Состав.Воупотребасеследнитепрепарати:за парентерална апликација: калциум хло-рид и глуконат; за перорална апликација:калциумхлорид,глуконат,лактат,карбонат,ацетат, фосфат, глуцептат, хидроксиапатит,трибазик.Дејство.Физиолошкитеулогинакалциумотво организмот се: градивен конституент накоскениот систем; трансдукција: централеннервен систем, периферен нервен систем,глатка мускулатура, кардиоваскуларен сис-тем,ендокрининевроендокринсистем;хе-

мостаза(активација).Индикации: хиперацидитет; хипокалце-мија: третман и превенција; магнезиумскаинтоксикација;хиперкалемија;кардиоваску-ларнаресусцитација;остеопороза.Мерки на претпазливост: пациенти коипримаатдигиталис,склоностконкардијалнасинкопа.Контраиндикации: ресусцитација на вен-трикуларна фибрилација, дигиталисна ин-токсикација.Несакани дејства: ГИТ: дискомфорт, на-узеја; врелина, вазодилатација, иритација;хипотензија, синкопа, аритмија; локалнаинфилтрација; при екстравазација: некроза,апсцес.Дозирање: За интравенозна употреба: 500mg, бавно, може да се повтори, или: 10ml10% калциум глуконат (2.25 mmol) интра-венозноидасепродолжисоконтинуиранаинфузијаод40mlдневноодистиотраствор.Запероралнаупотреба:500mg–1gдневно.Заинтракардијалнаупотреба:200–800mg.Калциум хлоридот има интравенозна и ин-тракардијална примена (во критични слу-чаи), калциум глуконатот интравенозна иинтрамускулнаупотреба,акалциумлактатотсе аплицира перорално кај полесни случаинахипокалцемија.Дневнитепотребизакалциумотспоредкате-гориите,сеследни:


Категорија Дневно(mg)0–3години4–6години7–10годиниадолесцентии

возраснибремениженипридоење

400–800800800

800–1200

12001200

Готови лековиCaC–500 Sandoz–СаЦ–500 Сандоз (Krka),шумливитабл.500/375/1000mgкалциум.CALCIUM SANDOZ forte – КАЛЦИУМСАНДОЗ форте (Krka), шумливи таблети500mgкалциум.CALCIUM VITA C–КАЛЦИУМВИТАЦ(Krka),шумливитаблети500mgкалциум.LEKOVIT C–Ca –ЛЕКОВИТЦ–Ца (Lek),шумливитаблети500mgкалциум.CALCIUM GLUCONAT – КАЛЦИУМГЛУКОНАТ(AguettantS.A.S),ампули10ml,10%калциум.KALCIUM KARBONAT – КАЛЦИУМКАРБОНАТ(Алкалоид,Реплекфарм,Krka),таблети1gкалциум.

CALCIFEROL (ВИТАМИНD)ERGOCALCIFEROL (ЕРГОКАЛЦИФЕРОЛ)COLECALCIFEROL (КОЛЕКАЛЦИФЕРОЛ)CALCITRIOL (КАЛЦИТРИОЛ)ALFACALCIDOL (АЛФАКАЛЦИДОЛ)DIHYDROTACHYSTEROL (ДИХИДРОТАХИСТЕРОЛ)Состав: Во составот на витаминот D севклучени следниве супстанции: ергокалци-ферол, колекалциферол, дихиротахистерол,алфакалцидоликалцитриол.Хемиски, активната супстанцапретставува:9,10–seco(5Z,7E)–5,7, 10(19)–cholestatriene–1alfa,3beta,25–triol.Транспортотговршиалфаглобулинскиви-таминD–носечкипротеин. Дејство:Активнатаколичинавоорганизмотзависи од: внесот, апсорпцијата, експози-цијатанаултравиолетовизраци,хепаталнатаи реналната хидроксилаза. Екскреција: би-лијарна.Дејства лоцирани на ГИТ: мукоза,бубрезитеипаратироиднитежлезди,рецеп-торносечкипротеини:▪ стимулирање на интестиналната апсорп-

цијанакалциум,▪покачувањенакалциумотвокрвта,▪редукцијанаалкалнатафосфатаза,▪смалувањенаактивностанапаратироидни-тежлездиинапаратхормонотвокрвта,▪стимулацијанаформирањетонакоските,▪ подобрување на хистолошкиот наод кајosteitiscistikafibroza.Аналозите (калцитриол) немаат детериори-рачкодејствонабубрезитеинаектопичнитекалцификати.Индикации: коскена метаболна болест кајсекундарен хиперпаратироидизам (калци-триол, пред и на дијализа); хипокалцемијакај хронична ренална инсуфициенција(калцитриол); хипокалцемија кај примаренхипопаратироидизами кај псевдохипопара-тироидизам; постменопаузна остеопороза(калцитриол);витаминDдефицит:остеома-лација, рахитис; причини за витаминD де-фицит:малапсорптивнисиндроми,хроничнадијареја,стеатореја.Контраиндикации:хиперкалцемија,хипер-фосфатемија,нефрокалциноза,[CaxP]>70,знацизавитаминD–интоксикација.Несакани дејства:(знацизаинтоксикацијасо витамин D): CNS: главоболка, слабост,сомноленција, на смалено либидо, верти-го, хипертермија, потење, психоза; ГИТ:анорексија, наузеја, повраќање, сува уста,опстипација, металичен вкус, зголеменитрансаминази;мускулнаболка,коскенабол-ка;КВС:хипертензија,аритмија;губењенатежината; урогенитални: полидипсија, по-лиурија, ноктурија, покачена уреа, албуми-нурија;конјунктивитис;пруритус,алергија,eritema nodozum; ринореа; хиперхолестеро-лемија; хиперкалцемија, хиперкалциурија,хиперфосфатемија; ектопични калцифика-ции (мускули, бубрези, CNS), нефрокалци-ноза;холестирамин,фенобарбитон:гонама-луваат дејството; тијазиди: ги зголемуваат(хиперкалцемија); магнезиумски антациди:хипермагнеземија.ДозирањеАналозите(калцитриол)седаваатвоследни-ведози:Децапод3години:10–15ng/kg/дневно.Превенцијанавитаминскидефицит:со10μgдневноергокалциферол.Прималапсорптивенсиндром:до1mgднев-но(40.000IE).Хипокалцемијакајхипопаратироидизам:до2.5mgдневно(100.000IE).Готови лековиROCALTROL – РОКАЛТРОЛ (Scherer–HoffmanLaRoche),капсули0.25μg,0.50μgкалцитрол.


PLIVIT D3 –ПЛИВИТД3 (Pliva), раствор4.000IE/ml,табл.10.000IEколекалциферол.

PARATHORMONE (ПАРАТХОРМОН)TERIPARATIDE (ТЕРИПАРАТИД)Состав:Паратхормонотеполипептидод84аминоки-селиникојгосинтетизираатпаратироиднитежлезди. Терипаратидот е рекомбинантен(rDNA)пептидод34N–терминалниамино-киселиникоисеактивниотделнапаратхор-монот.ДејствоПаратхормонот е примарен регулатор наметаболизмот на калциумот и нафосфоротвоорганизмот,штосеизразувапрекуслед-ниве дејства: зголемување на калциум вокрвта; хипофосфатемија со хиперфосфату-рија;регулацијанакоскениотметаболизам:преференцијална стимулација на остеобла-стивоодноснаостеокластисоистовременоразградувањеноиремоделирањенакоскитеиформирањенатрабекуларниикортикалниповршини; зголемување на коскена маса ијачина; зголемувањенамаркеринакоскенаформација и ресорпција; тубуларна реап-сорбцијанакалциумифосфор;интестиналнареапсорбцијанакалциумифосфор;кај хи-перпаратироидизам:поголемаересорбција-танакоскитеотколкуформацијата.Индикации:женисопостменопаузалнаос-теопороза со висок ризик за фрактури илиактуелни фрактури (особено вертебрални);мажисохипогонадалнаилисопримарнаос-теопороза.МеркинапретпазливостПрипостоењенакаковидабилоризикодкоскени тумори, лекот не треба да се дава,вклучувајќигиследнивекатегории:пациен-тисооваPaget–оваболест;метаболнакоске-на болест надвор од остеопороза; деца; па-циентинаирадијација;пациентисокоскениметастази.Контраиндикации: хиперкалцемија, ризикоднеопластичнагенеза(погореенаведено).Несакани дејства: транзиторна хиперкал-цемијаихиперкалциурија;хиперурикемија;туморогенеза (остеом, остеосарком и осте-областом – експериментално); слабост, не-сигурност, синкопа, главоболка, наузеја (сепредупредува и на хиперкалцемија); орто-статскахипотензија;депресија;транзиторнапојаванаантипаратхормонскиантитела.Дозирање. Се аплицира парентерално(супкутаносопенкало)20mikrogramIеднашдневно. Пациентот треба да ги проучи ин-

струкциитезаупотребанапенкалото.Дозата емоделирана за употреба во тек на28дена.Готови лекови: Природниот паратхормоннесекористиу,тукунеговатарекомбинант-наформа.FORESTEO–ФОРЕСТЕО(Lilly),амп.0.25mg/mlтерипаратид. CALCITONIN (КАЛЦИТОНИН)Состав:калцитонинотсесоздававотироид-ната жлезда (парафоликуларни клетки). Секористипаратхормонодсалмонкојеполи-пептидсонизаод32аминокиселини,иимапосилноиподолготрајнодејство.Дејство:Калцитонинотдејствуванакоски-те, бубрезите иГИТ: на коските: инхибираапсорпција; го намалува бројот на осте-окластитеинивнатаактивност;јазголемуваостеобластнатаактивност;јазголемувакос-кената маса; на бубрезите: стимулира кал-циуријаифосфатурија;наГИТ:јанамалуваресорпцијата на калциум; ниво на калциумифосфор(краенрезултат):јанамалувакон-центрацијата; ја зголемува екскрецијата нанатриуми вода (транзиторно); го намалувагастричниот ацидитет; ја намалува количи-натанапанкреатичентрипсиниамилаза.Индикации:Paget–оваболест;хиперкалце-мија:кајмалигноми(подобро),кајхиперпа-ратироидизам(послабодејство);остеопороза(стероидна,постменопаузална).Несакани дејства:ГИТ:анорексија,диспеп-сија,наузеја,повраќање,абдоминалнаболка,опстипација, дијареја, флатуленција, гас-тритис,нарушенвкус, сувауста, зголеменателесна тежина, холелитијаза, хепатитис;кожа: локална реакција, раш, пруритус,улцерации, екцем, алопеција; хиперсензи-тивност: бронхоспазам, кашлица, ринит,едем на јазикот и грлото, анафилакса; ве-гетативни (flushing): на лицето и рацете;главоболка, потење; КВС: хипертензија,блок на гранка, палпитации, тахикардија,миокарден инфаркт, тромбофлебит; CNS:вертиго, несигурност, парестезии, мигрена,невралгија,иритација,депресија,инсомнија,анксиозност; мускулноскелетни: мускулнаи коскена болка, ригидност; хематолошки:лимфаденопатија, имунодефицит, анемија;слух:намален, вестибуларнипромени; очи:абнормална лакримација, конјунктивит,заматен вид; назална апликација: ринитис,улцерација, синузитис, епистакса, еритем,јадеж,инфекција, сензации;ендокрини:хи-пертироидизам, струма; уринарни: цистит,пиелонефрит,уролитијаза;други:ноктурија,


треска,очнаболка,едеми,артралгија,пери-орбиталенедем.ДозирањеСеаплицира супкутаноилиинтрамускулново следниве дози: кај остеопороза: 100 IEдневно; коскена болка кај малигнитет: 200IEна6часа;Paget–оваболест:50–100 IE3патинеделноилисекојдневно;хиперкалце-мија:5–10IEнакилограм,воеднаиливодведози; екстремна хиперкалцемија: 400 IE на6–8часа.Назален спреј се употребува во следниведози:постменопаузалнаостеопороза200 IEдневно (посебен канал алтернативно прекуден).Готови лековиMIACALCIC – МИАКАЛЦИК (Novartis),ампули100IE/ml,200IE/mlкалцитонинло-сосовсинтетички.REKALCITON–РЕКАЛЦИТОН(Replekfarm), стаклено шише 100 IE/дозакалцитонинлососовсинтетички.

BIPHOSPHONATES (БИФОСФОНАТИ)ALENDRONIC ACID (АЛЕНДРОНСКАКИСЕЛИНА)DISODIUM ETIDRONATE (ДИНАТРИУМЕТИДРОНАТ)DISODIUM PAMIDRONATE (ДИНАТРИ-УМПАМИДРОНАТ)IBADRONIC ACID (ИБАДРОНСКАКИСЕЛИНА)SODIUM BISEDRONATE (НАТРИУМБИСЕДРОНАТ)SODIUM ODRONATE (НАТРИУМОДРОНАТ)TILUDRONIC ACID (ТИЛУДРОНСКАКИСЕЛИНА)Состав: бифосфонатите се синтетичкианалози на пирофосфатите. Хемиски, на-триум алендронат е: acidum (4–amino–1–hydroxybuthyldene)biphosphonicum.Во оваа група спаѓаат препаратите: аленд-ронскакиселина,динатриуметидронат,ди-натриумпамидронат,ибандронскакиселина,натриумбиседронат,натриумодронат,тилу-дронскакиселинаизоледронскакиселина.Дејство:Бифосфонатитесеинкорпорираатвохидро-ксиапатитот на коските и спречуваат раз-градбаиформирањена коските, т.е. го на-малувааткоскениоттурновер:инхибицијанаостеокласти(преференцијално);инхибицијана остеобласти (10 пати послаб афинитет);инкорпорација во матрикс, а нова коска се

формираврзнего;редуциракоскентурновер;ремоделирањетоепоголемоодредуцирање-тонакоската.Индикации: остеопороза: постменопауза-лна,кортикостероидна;превенцијанаосте-опороза; Paget–ова болест (симптоматска,двојновисокаалкалнафосфатаза);хиперкал-цемија(особенокајмалигноми).Контраиндикации:езофагеалналезијаилидисфункција; бременост, лактација; хипо-калцемија;реналнаинсуфициенција;хипер-сензитивност.Несакани ефекти и интеракции: ГИТ:абдоминална болка, езофагеална ерозија,наузеја, повраќање, пептичен улкус, абдо-миналнадистензија,дијареја,констипација,флатуленција;невролошки:мускулнаболка,главоболка; кожа: еритем, раш, фотосензи-тивност,уртикарија,ангиоедем;транзиторнахипофосфатемија;увеитис.Дозирање:–кајпостменопаузнаимаскулинаостеопо-роза:10mgдневноили70mgодеднашне-делно;–превенцијанапостменопаузалнаостеопо-роза:5–10mgдневно;–кајPaget–оваболест:40mgдневно(6ме-сеци).Готови лековиFOSAMAX –ФОСАМАКС (MSD), табл. 5mg,10mgалендронскакис.FOSAMAX ONCE WEEKLY – ФОСА-МАКСЕДНАШНЕДЕЛНО(MSD),табл.70mgалендронскакис.DIDRONEL–ДИДРОНЕЛ(Procter&GamblePharm.),табл.200mgетидронат.DIDRONEL PMO – ДИДРОНЕЛ ПМО(Procter & Gamble Pharm.). табл. 400 mgетидронат.AREDIA DRY POWDER –АРЕДИЈАСУВПРАШОК (Novartis), лаг. 15mg, 30mg, 90mgпамидронат.BONDRONAT–БОНДРОНАТ(Roche),амп.1mg/mlибандронскакис.ACTONEL – АКТОНЕЛ (Procter&GamblePharm.),табл.5mg,30mgриседронат.ACTONEL ONCE A WEEK –АКТОНЕЛЕД-НАШНЕДЕЛНО (Procter&GamblePharm),табл.35mgриседронат.BONEFOS – БОНЕФОС (BoehringerIngelheim),табл.400mg,капс.800mg,амп.60mg/mlклодронат.LORON – ЛОРОН (Roche), капс. 400 mg,табл.520mgклодронат.SKELID – СКЕЛИД (Sandofi–Synthelobo),табл.200mgтилудронскакис.ZOMETA–ЗОМЕТА(Novartis),амп.4mgзоледронскакис.


СЕЛЕКТИВНИ ЕСТРОГЕНСКИ РЕЦЕПТОРНИ МОДУЛАТОРИ (СЕРМ)

Назив:селективниестрогенскирецепторскимодулатори(SERMs).Опишани се и во поглавјето за естрогени,залекувањенакарциномнадојка(тамокси-фен).ВоР.Македонијанесерегистрирани,азате-рапијасеприменуваатследнивепрепарати:–тамоксифен(одобренодFDAзакарциномнадојка)–торемифен–ралоксифен(одобренодFDAзапостмено-паузалнаостеопороза)

RALOXIFEN (РАЛОКСИФЕН)Состав:хемискилекотспаѓавогрупатанабензотиофен, соСостав: [6–hydroxy–2– (4–hydroxyphenyl)–benzo[b]thiophen–3–yl[4– [2–piperidinoethoxy]phenyl]cetonechlor–hydratum.Дејство. Преку врзување на естрогенскитерецепторивршиселективнаактивација–сеактивираатсаморецепторитевокоските,бу-брезите,липоцититеихепарот,аводругитесистемисеблокираат(ендометриум,гради).Ефектиодтиедејствасе:смаленаресорпцијана коските, хипохолестеролемија, антикан-церозно.Индикации: остеопороза – менопаузална;постменопаузална хиперлипидемија (LDL);постменопаузалнахиперфибриногенемија.Контраиндикации: бременост, лактација;тромбоемболија (анамнеза, миокардна ин-суфициенција,ризик);реналнаинсуфициен-ција;холестаза.Несакани дејства: КВС: венска тромбоза,пулмонална емболија, врелина, периференедем, пулмонална конгестија; невролошки:главоболка, дизартрија, дискоординација,мигренозеннапад,крампи,болкипотелото,инсомнија;респираторни:хемоптизија,дис-пнеа (необјаснета), кашлање;ГИТ: абдоми-налнаболка,дијареја,повраќање,зголеменателесна тежина; урогенитални: дизурија,хематурија,вагиналнасекреција;тромбоци-топенија; зголеменитрансаминази,микстенхепатит; визуелни нарушувања; холестира-мин го намалува дејството на ралоксифен;естрогени (антагонисти); намалено дејствонаварфарин.Дозирање:дневно60mgперорално.Готови лековиEVISTA–ЕВИСТА(Lilly),табл.60mgрало-ксифен.

8СРЕДСТВА ПРОТИВ ОБЕЗНОСТ (ДЕБЕЛИНА)

Дефиниција:телеснатежинанад20%одиде-алната,BMI>30,масноткиво>25%.

КласификацијаBMI Категорија<2020–2525–3030–3535–40>40

потхранетинормалнинатхранети

обезникласаIобезникласаII

„морбидна”обезносткласаIII

Етиолошки фактори на обезност: генет-ски: полигенски, регулатори на хормони,реактибилност, синдром X, CNS, лептини,невротрансмитери, апетит; неодамна е от-криензаедничкигензаобезностизаанкси-озен синдром; околина: навики, стандард,култура и начин на живот кои водат конвисококалорискаисхранаималкудвижење;ендокрини: хиперкортицизам, хиперинсу-линемија, хипотироидизам, хипоталамич-ни синдроми, менопауза, лептини (апетити катаболизам регулатори); CNS: односотстресзадоволствоанксиозност, здодевност,агресивност,депресија,диенцефалналезија;медикаменти: инсулин, сулфонилуреа, сте-роиди, антитироидни, антидепресиви, алко-хол.Обезностаесигнификантенризикфакторзапојавана:дијабетес;хипертензија;КВСзабо-лување; цереброваскуларна болест; канцер:града, простата, колон, езофагус, панкреас,хепар,утерус,овариум,лимфом;хиперлипи-демија; холелитијаза; респираторна болест:респираторна инсуфициенција, Pickwick–овсиндром,sleepapneaсиндром;артритис;бре-меност:почестикомпликации.Обезноста е растечки епидемиолошки про-блемсоследнитепоказатели:над25години,8 од 10 лица се обезни; 63% мажи и 63%жени (UK) се обезни; 78% од населениетоеслабоподвижно;обезнисе:80%одтип2дијабет,70%одКВСзаболени,42%одлицасоканцернаградаинаколон,30%холецис-тектомирани, 26% хипертоничари; 100.000смртни случаи од канцер годишно се свр-занисообезност;трошоцивкупно:над100милијарди долари годишно; вкупен морта-литет:12патипоголемкајобезните.Принципииредоследнатерапиинаобезност


се: отстранување на патолошката причина:ендокринопатија, медикамент; диета: кало-рискарестрикција (различнирежими), стилна живеење, алкохол; физичка активност;психолошки:антистресрежими,психијатри-ска консултација;медикаменти (одинтересза ова поглавје); хируршки: „морбидна”обезност,кардиоваскуларенидругкоморби-дитет.

Медикаментозна терапија на обезност

Медикаментозната терапија се применуваако се задоволени следниве предуслови ипринципи:неуспехсодруги,„побенигни”те-рапии(диета,антистрес,физичкаактивност);коморбидитетиливисокризикодасоцирана

болест;условизадобраедукација(најдоброекспертскитим);краткотрајнишеми (освензаорлистат).ВАЖНА ЗАБЕЛЕШКА:ќебидатнаведенибројни препарати кои се многу широко воупотреба, дури и во слободна продажба воЕУивоСевернаАмерика,носеисклучениодрегистрацијанаFDA(USA)иBNF,пора-дитоксичнитедејстваврзКВСиCNS.Медикаментите за губење на телесната те-жинаможедасеподелатвоследнитегрупи:централни: аноректогени, периферни: анти-апсорпциони,хормонски:воекспериментал-нафаза.

Групи ПрепаратиЦЕНТРАЛНИ амфепенторекс–малеатнакиселина,амфепрамонхлорхидрат,амфетамин

битартарат,амфетаминцитрат,амфетаминсулфат,бензфетаминхлорхидрат,хлорфетераминхлорхидрат,клобензорекс,дексамфетаминтартарат,дексфенфлураминхлорхидрат,дифемеоксидинхлорхидрат,фенбутразатхлорхидрат,фенфлураминхлорхидрат,фенпропорексдифенилацетат,флуоксетин,фурфенорексцикламат,левофацетоперанхлорхидрат,лизидиндинитрофенат,мазиндол,мефенорексхлорхидрат,метамфепрамонхлорхидрат,метамфетаминхлорхидрат,N–етиламфетаминхлорхидрат,налоксонхлорхидрат,пенторексхидрогенотартарат,фендиметразинембонат,фенметразинтеоклат,фентерминкатјорезинсулфонат,пипрадролхлорхидрат,сибутрамид

ПЕРИФЕРНИ орлистат,акарбоза,натриум–алгинат,ацидумалгиникум,циметидин,диазоксид,метформинхлорхидрат,метформинхлорофеноксиацет,метформинембонат,фенформин

ХОРМОНИ HCG,хормоннараст,тироксин,лептини,нискомолекуларнипротеини,C–75,CCK,GIP,ACC2(ензим),бета–3адренергичнистимулатори.

ЗАБЕЛЕШКА: на пазарот постојат ситенаведени препарати, меѓутоа FDA и BNFпризнаваат само два: орлистат и сибутра-мид,иакосегаизавториотпостојатнајавизависокапретпазливостоднесаканиефекти.Популарните “Fen/Phen” (фенфлурамин софентермин) и „Fen/Pro” (фенфлурамин сопрозак)се,истотака,исклучениодстрананаFDA.Во70–титегодининаминатиотвексепродавале2милијардитаблетиамфетамин-скидериватигодишнозаоваанамена.

ORLISTAT (ОРЛИСТАТ)Состав:првинхибиторнапанкреатичнали-паза.Дејство:редукцијанаапсорпцијатанамастиво дигестивниот тракт; редукција на телес-ната тежина; секундарниефекти:редукцијанахолестеролот,артерискатахипертензијаи

хипергликемијата.Индикации. Примарна индикација е редук-ција на телесната тежина ако е BMI > 30.Ако BMI < 30, индикации може да бидатредукцијанахолестеролотиподобрувањенагликорегулацијатакајдијабетот.Контраиндикации: бременост, лактација;холестаза;малапсорпција; дигестивни тего-би;алергијанапрепаратот;деца(<18годи-ни)истарилица(>75години).НесаканидејстваНесаканите дејства може да бидат диском-фортзапациентот,ареткопосериознаком-пликација: ГИТ: стеатореја, дијареја, фла-туленција,инконтиненција,ректалнаболка,абдоминална болка, хепатит; менструалнинарушувања;CNS: главоболки, исцрпеност,анксиозност,астенија,депресија.Дозирање:предоброк:120mg,максималнодо3патидневно


Готови лековиXENICAL–КСЕНИКАЛ (Roche), капс. 120mgорлистат.

SIBUTRAMINE (СИБУТРАМИН)Состав:група:блокаторинасеротонинскиикатехоламинскиреаптејк.Дејство:соинхибицијанакатехоламинскиот(норадреналин и допамин) и на серотонин-скиотреаптејксезголемуваатколичинатаидејствотонаовиеневротрансмитеривоCNS.Дејствуваат на центарот за зголемување наапетитот.Индикации: примарна индикација е обез-ност(BMI>30)ирегулацијанапридружни-теманифестации:хиперлипидемија,нерегу-лирандијабет.Контраиндикации:бременостилактација;КВС:хипертензија,аритмија,срцеваболест;пулмоналнахипертензија;CNS:епилепсија,Tourette синдром,моторни вокални тикови,цереброваскуларна болест; хепатална инсу-фициенција;реналнаинсуфициенција;ендо-крини: хипертироидизам, феохромоцитом;хипертрофија на простата; алкохолизам;другипрепаратизагубењенатежината;деца(<18години)истарилица(>75години);Ре-гистрирани се интеракции со други лековиинесаканиCNSиКВС–ефекти со: антиде-пресиви (трициклични, норадреналин реап-тејкинхибитори, SSRI), МАО инхибитори,антипсихотици,моклобемид,триптофен.Несакани дејства: ГИТ: опстипација, сувауста, анорексија, променет вкус;КВС:пал-питации, аритмија, хипертензија, вазодила-тација;CNS:главоболка,парестезии,анкси-озност,пот;визуелнинарушувања.Дозирање:почетнадоза10mgдневно,апо-тоа15mg.Готови лековиREDUCTIL–РЕДУКТИЛ(Abbott),kaps.10mg,15mgsibutramin

Documents

8. Lekovi Vo Endokrinologijata